SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR

AMT, vol. II, nr. 3, 2013, pag. 17

ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE - PROBLEM DE SNTATE PUBLIC

MARIANA-ALIS NEAGOE1

1Universitatea Titu Maiorescu Bucureti

Cuvinte cheie: accident vascular cerebral, morbiditate, mortalitate, incidena, prevalena

Rezumat: Accidentele vasculare cerebrale reprezint o problem major de sntate a populaiei la nivel mondial i una dintre cele mai mari ameninri la adresa societii umane n prezent, dar i n viitor. Accidentul vascular cerebral (AVC) implic importante probleme financiare i bio-psiho-sociale. Totui, atacul cerebral este una din afeciunile cu cel mai mare grad de prevenire pentru c are muli factori de risc modificabili, comuni cu ai altor boli cardiovasculare i intervenii bine studiate care ofer o oportunitate de prevenire.

Keywords: cerebrovascular accident, morbidity, mortality, incidence, prevalence

Abstract: Cerebrovascular accidents represent a major public health problem of the population at the global level and one of the most threats addressed to the human society at present but also in the future. The cerebrovascular accident (CVA) involves important financial and bio-psycho- social problems. However, the cerebrovascular accident is one of the disorders with the greatest prevention degree because it has many changeable risk factors, common to those of other cardiovascular diseases and well studied interventions which offer a prevention opportunity.

1Autor corespondent: Mariana-Alis Neagoe, Str. Gheorghe Ptracu, Nr. 67A, Sector 3, Bucureti, Romnia, E-mail: dr.alisneagoe@k.ro, Tel: +021 324301 Articol intrat n redacie n 03.05.2013 i acceptat spre publicare n 05.08.2013 ACTA MEDICA TRANSILVANICA Septembrie 2013;2(3):17-20

Accidentele vasculare cerebrale (AVC) reprezint a treia cauz de morbiditate i mortalitate n Europa i S.U.A. (dup boala cardiac ischemic i cancer), iar n Romnia conform statisticilor O.M.S., se situeaz pe primul loc, att n ce privete mortalitatea ct i invaliditatea major.(1) Aceast categorie de boli rezult din tulburri ale circulaiei arteriale cerebrale, avnd trei forme clinice principale: tromboza i embolia cerebral care genereaz ischemie-infarct i hemoragia cerebral.(2) Cele mai multe boli cerebro-vasculare prezint debut brutal, cu deficit neurologic focal. Deficitul poate rmne fix, se poate ameliora rapid sau se poate agrava progresiv. Acest debut brusc al unui deficit neurologic neconvulsivant este cunoscut ca atac, accident vascular cerebral sau apoplexie.(6,7) Ischemia i infarctul cerebral constituie 85-90% dintre atacuri, n timp ce 10-15% sunt hemoragii intracraniene.(2) Bolile cerebro-vasculare predomin n perioada de mijloc i trzie a vieii. Din nefericire ns, tulburrile vasculare apar din ce n ce mai timpuriu aparinnd mai degrab vrstei mijlocii i, uneori, chiar celei tinere.(3) n rile dezvoltate, numrul cazurilor de boal vascular este n continu cretere, aceasta pe de o parte datorit frecvenei mari a aterosclerozei i hipertensiunii arteriale (principalele cauze generatoare ale suferinei vasculare cerebrale), ct i pe de alt parte, a prelungirii duratei medii de via a omului societii moderne, favorizndu-se apariia unui AVC pe fondul de scleroz vascular accentuat de vrst. Incidena anual a AVC i mortalitatea, au sczut considerabil n ultimii ani datorit, mai ales, recunoaterii si tratamentului bolilor arteriale i cardiace incriminate, inclusiv al hipertensiunii precum i a eforturilor fcute pentru controlul factorilor de risc.(3,4,5)

Prin studiul morbiditii AVC sunt evideniate unele aspecte cu privire la implicaiile patologiei cerebrovasculare i relaia acesteia cu structura morbiditii generale pe cauze.(8) n evaluarea morbiditii prin AVC se folosesc indicatorii de inciden i prevalen, considerai ca parametrii epidemiometrici cei mai importani n cercetrile medicale i sociale ale acestor mbolnviri. Sursele de informaie necesare n studiul morbiditii sunt reprezentate de rezultatele nregistrate la consultaiile curente, efectuate n condiii de ambulatoriu sau spitalizare, raportrile periodice i buletinele statistice, anchetele medicale complexe. Pentru cunoaterea real a strii de sntate a populaiei i creterea actului medical acordat este important ca toate datele s fie nregistrate n fia medical unic.(9) Totui aceste surse informaionale nu reflect pe deplin realitatea (10), deoarece pe de o parte, caracteristicile biologico-medicale ale acestor boli sunt dominate de o evoluie insidioas cu o simptomatologie subiectiv absent sau frust i necaracteristic, iar pe de alt parte de deficienele din sistemul sanitar. Incidena este definit (11) ca frecvena cazurilor noi de AVC nregistrate ntr-un anumit teritoriu i o anumit perioad de timp (lun, trimestru, an) de ctre toate unitile medicale. Din 1987 este obligatorie declararea att de ctre spital, ct i de unitile ambulatorii a bolilor nou confirmate prin fia de declarare (comunicare a bolilor cronice). n calculul incidenei, AVC apare o singur dat ca i caz nou - la diagnosticare. n literatura de specialitate se consider c incidena sau frecvena cazurilor noi de mbolnvire prin AVC n populaie este influenat de trei elemente: accesibilitate, adresabilitate i calitatea diagnosticului.(13) Dac aceste trei condiii sunt optime, OMS consider c ponderea din

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR

AMT, vol. II, nr. 3, 2013, pag. 18

morbiditate ce rmne necunoscut prin studiul incidenei poate fi de la 10% pn la 25%.(13) Studiul incidenei este deosebit de important n cazul n care nu se ateapt informaii ce depesc limitele metodei de studiu pentru care a fost creat. El servete ca instrument de lucru pentru medicul care pune diagnosticul i instituie tratamentul individualizat, acord concedii medicale pentru incapacitate temporar de munc, i ca studiu dinamic al cazurilor n vederea instituirii de msuri adecvate, n cazul unei dinamici necorespunztoare.(14,15) La nivel de sistem de ngrijiri de sntate, studiul comparativ al unitilor similar ncadrate, cu populaie similar, ca i comparaia n timp a incidenei AVC, reprezint o metod important n cunoaterea eficienei activitii serviciilor de sntate. La nivel mondial, exist diferene nete n incidena mortalitii prin AVC ntre Japonia i America, ntre Europa de Est i Europa de Vest.(15) De asemenea, incidena AVC i ratele de mortalitate variaz ntre grupurile rasiale. Comparativ cu albii, negrii sunt mai mult de dou ori mai predispui s moar de AVC.(16) Asiaticii, n special chinezii i japonezii, au rate ridicate de inciden a AVC.(17) n cea mai mare parte a acestui secol, incidena AVC i ratele de mortalitate din Japonia au fost foarte mari, depindu-le pe cele pentru boli de inim. Ca i n SUA, ratele de deces prin AVC n Japonia au sczut dramatic dup al doilea rzboi mondial. n ultimii ani, ratele de inciden a AVC la brbaii japonezi din Hawaii au fost similare cu cele ale americanilor albi ca i ratele brbailor japonezi din Japonia comparativ cu ale celor din California.(18) n Europa, incidena AVC variaz de la ar la ar, fiind estimate ntre 100 i 200 de accidente vasculare cerebrale noi la 100.000 de locuitori anual, ceea ce reprezint o imens povar economic. Romnia se afl n primele zece locuri n lume n ceea ce privete incidena accidentului vascular cerebral (AVC). Referitor la vrst, studiile statistice demonstreaz faptul c incidena maxim a accidentelor vasculare apare n 75% din cazuri dup vrsta de 65 de ani (19,20), vrst asociat i cu o recuperare mult mai dificil post accident vascular.(21,22,23) Prevalena morbiditii AVC (frecvena global) definete totalitatea pacienilor cu diferite tipuri de AVC care exist la un anumit moment critic (ultima zi a trimestrului, semestrului, anului) sau ntr-o anumit perioad (trimestru, semestru, an) (8). Prevalena se refer la toate mbolnvirile existente la un moment dat, sau ntr-o anumit perioad, indiferent de data depistrii. Prevalena se calculeaz separat pe boli reprezentnd totalitatea cazurilor noi i vechi de mbolnvire. Calculul prevalenei are valoare mult mai mare dect calculul incidenei deoarece aceasta din urm poate prezenta variaii foarte mari n momente diferite i din cauze diferite. Pentru cunoaterea prevalenei AVC se combin surse diferite (consultaii, anchete medicale complexe, fie de declarare, etc.) (9). n cazul prevalenei AVC calculul trebuie fcut i pe grupe de vrst, deoarece aceste boli apar n general la aduli, i se accentueaz la vrstnici. Cunoaterea exact a prevalenei necesit un examen medical de mas. Date mai recente asupra prevalenei AVC n Romnia apar ntr-un studiu elaborat de un colectiv de autori din Bucureti.(24) Acetia arat c prevalena AVC este de 0,1% pentru grupa de vrst sub 40 ani, 1,8% pentru grupa de vrst 40-55 ani, 4,3% pentru grupa de vrst 55-70 ani i 13,9% la vrsta peste 70 de ani. Nu s-au semnalat diferene semnificative ntre mediul urban i rural.

AVC implic importante i mari probleme financiare i bio-psiho-sociale, fiind una din cele mai serioase probleme de sntate din lume. Dei comparativ cu bolile cardiovasculare prevalena AVC este cu mult mai mic, gravitatea este dat de faptul c pacienii care supravieuiesc unui accident vascular prezint adesea simptome persistente ca: paralizia unor funcii motorii, deficite senzoriale, deficite de percepie, de echilibru, afazie, depresie, demen sau alte deteriorri ale funciilor cognitive.(25,26,27) Accidentele vasculare reprezint principalul factor etiologic al instalrii disabilitilor pe termen lung constituind n rile dezvoltate a treia cauz de deces dup afeciunile cardiace i diferitele tipuri de neoplasme.(25,28) De asemenea, AVC reprezint a doua cauz de apariie a demenei i cea mai frecvent cauz de epilepsie la vrstnici, precum i o cauz frecvent de depresie.(20,29) Anii de adaptare la viaa cu dizabilitate (DALY) pot fi definii ca suma anilor pierdui n faa morii premature i anii trii cu dizabilitate adaptat.(31). Atacul cerebral este a patra cauz a DALY n toat lumea, i se preconizeaz o cretere de la 50,8 n 2005 la 60,9 n 2030.(32) Bilanul DALY poate fi mai ridicat n zonele lumii aflate n dezvoltare. De exemplu, rata AVC n rndul celor cu vrste cuprinse ntre 30 i 69 de ani poate fi de 5 pn la 10 ori mai ridicat n ri precum Rusia, India, China, Pakistan, sau Brazilia, comparativ cu Marea Britanie sau SUA. O reducere de 2% a ratei mortalitii cauzate de bolile cronice ar putea duce la evitarea a aproximativ 6,5 milioane decese din cauza atacului cerebral pn n 2015.(33) Accidentul vascular cerebral este scump. Durata medie de spitalizare este de 28 de zile, dar exist o variaie considerabil. Unul din cinci paturi acute i unul din patru paturi de cronici sunt ocupate la un moment dat de ctre pacieni cu AVC, iar odat cu mbtrnirea populaiei se presupune c aceste cifre vor crete. Pe mapamond se estimeaz c atacul cerebral absoarbe 2-4% din costurile serviciilor de sntate, n zonele dezvoltate costurile directe depind 4%.(32) Costurile estimate pentru atacurile cerebrale variaz n funcie de ri. n Marea Britanie majoritatea ngrijrilor pentru AVC sunt furnizate de geriatrii n uniti de stroke, secii de geriatrie, ambulatorii sau case de ngrijiri. Dezvoltarea unei supraspecialiti separate pentru AVC a fost un aspect important n creterea gradului de contientizare a bolii n rndul profesionitilor din domeniul sntii. Raportul Naional al Oficiului de Audit din Marea Britanie, publicat n 2005, a artat c pentru societate, costul global al AVC este de aproximativ 7 miliarde lire sterline pe an, dintre care 2.8 miliarde sunt costurile directe de asisten medical n comparaie cu numai 1.9 miliarde pentru boala coronarian. n cea mai mare, parte banii sunt cheltuii pentru diagnostic i internare, 590 milioane lire, costurile pentru ambulatoriu fiind de doar 46 milioane. Costurile cu medicamentele n ambulatoriu sunt foarte mari, 507 milioane, fiind ns mult depite de costurile cu ngrijirile comunitare, inclusiv ngrijirile instituionale care se ridic la 1.7 miliarde lire. Costul ngrijirilor informale a fost estimat la 2,4 miliarde lire, iar costurile indirecte (pierderea veniturilor i a plii beneficiilor) la 1,8 miliarde lire sterline.(34) O comparaie ntre cteva ri dezvoltate a artat, pe baza preurilor de la mijlocul anilor 90, c n Marea Britanie s-au cheltuit 7,6 miliarde lire sterline, Australia a cheltuit 1,3 miliarde de dolari australieni i SUA a cheltuit 40,9 miliarde de dolari, ceea ce nseamn aproximativ 100 dolari pe locuitor pe an.(31) Mai mult, estimrile mai recente din SUA ridicau n 2008 costurile totale directe i indirecte legate de AVC la aproximativ 65,5 miliarde dolari.(35) n ceea ce privete mortalitatea, se estimeaz c atacul cerebral reprezint cauza a 9% din decese i este a doua cauz

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR

AMT, vol. II, nr. 3, 2013, pag. 19

ca importan n mortalitatea mondial.(31,32) Exist variaii geografice n ceea ce privete rata mortalitii prin AVC. Aceste diferene sunt de la o ar la alta, dar i n cadrul aceleai ri, de la o regiune la alta. Momentan exist un numr estimat de 5,7 milioane de decese survenite n urma atacului cerebral, numr care se ateapt s creasc la 7,8 milioane pn n anul 2030.(32) Cea mai mare parte a mortalitii cauzate de atac cerebral (87%) este prognozat s apar n rile cu venit mic i mediu. O cretere n decesele cauzate de atac cerebral n zonele aflate n dezvoltare indic o cretere a mortalitii cauzate de atac cerebral la aproape 50% din totalul deceselor din ultima decad.(32) Aceste tendine pot fi puse pe seama mbtrnirii populaiei i a schimbrilor n profilul factorilor de risc ai bolilor cardiovasculare care conduc la decese premature. La cei cu vrsta cuprins ntre 45 i 55 de ani, ratele de mortalitate sunt de patru-cinci ori mai mari pentru afro-americani dect pentru albi; diferena scznd odat cu creterea vrstei.(36) Cu toate acestea, n anumite condiii, riscul de AVC legat de ras poate fi corelat cu factori de mediu sau factori de risc motenii, alii dect rasa. n Studiul Naional de Evaluare a Sntii i Nutriiei, SUA, rata de mortalitate pentru negrii fa de albi, a sczut de la 2,3 la 1,9 atunci cnd a fost ajustat pentru ase factori de risc bine stabilii i a sczut de la 1,9 la 1,4 atunci cnd a fost ajustat n continuare pentru veniturile familiale.(37) Astfel, cei 38% mortalitate mai mare prin AVC la negrii ar putea fi explicat de ase factori de risc i de veniturile familiei. Studiile epidemiologice ale hispanicilor din SUA sunt prejudiciate din start de diversitatea i eterogenitatea originii grupurilor. Cu toate acestea, ratele de mortalitate prin AVC au fost similare la hispanici i albi mai tineri de 65 ani i mai mici la cei peste 65 de ani. Acest lucru poate fi n schimbare: n New Mexico, ntre 1958 i 1987, hispanicii au avut rate mai mici de mortalitate prin AVC dect albii, dar n ultimii 5 ani ratele au crescut.(16) ntr-un studiu de cohort efectuat n spital i comunitate pe toate cazurile de AVC primar, n nordul Manhattan, negrii i hispanicii au avut o pondere global ajustat cu vrsta a ratei de inciden AVC de 2,4 ori i respectiv 1,6 ori mai mare, fa de cea a albilor.(38) AVC a fost o cauz de deces n rndul americanilor nativi n 1990, dar ratele de deces au fost mai mici dect la albi.(39) Din 1988 pn n 1990, rata de mortalitate prin AVC a fost similar la amerindienii i albii mai tineri de 65 de ani, i, la fel ca la hispanici, mai mic dect la albii peste 65 de ani. n ultimii ani s-a nregistrat creterea consumului de tutun, utilizarea de regimuri alimentare nesntoase care conduc la obezitate i scderea activitii fizice n rndul populaiilor n general, tendine ngrijortoare ce au condus la un apel ctre un scop global de a reduce mortalitatea prin AVC.(32) Se estimeaz c alte dou procente de reducere a deceselor anuale care au la baz atacul cerebral pot fi atinse n fiecare an printr-un tratament i un management mai bun al cazurilor. n condiiile intensificrii urbanizrii i industrializrii, a unei modernizri rapide, a creterii nivelului de trai i a mririi speranei de via este de ateptat ca morbiditatea i mortalitatea prin boli cardiovasculare, respectiv cerebrovasculare s i menin, n continuare, valorile crescute. Atacul cerebral nu este totui un accident, aa cum ne-ar putea face s credem termenul arhaic de accident vascular cerebral. Dimpotriv, exist factori de risc definii i o inducie sau o perioad latent care de obicei preced majoritatea atacurilor cerebrale. n plus, sechelele atacului cerebral nu sunt lipsite de importan, deoarece moartea sau afectarea neurologic permanent sunt un lucru obinuit, iar costurile sunt considerabile. n USA de exemplu, se estimeaz c apar circa 150 000 de decese cauzate de atac cerebral n fiecare an; 26%

din supravieuitorii atacurilor cerebrale ajung n instituii specializate la 6 luni dup atac; 15-30% sunt afectai permanent, i se cheltuiesc cam 65,5 milioane de dolari pentru aceast boal, n mod direct sau indirect.(35) Totui, atacul cerebral este una din afeciunile cu cel mai mare grad de prevenire pentru c are muli factori de risc modificabili, comuni cu ai altor boli cardiovasculare, i intervenii bine studiate care ofer o oportunitate de prevenire.(40)

REFERINE 1. Popescu BO, Bajenaru O. Elemente eseniale de neurologie

clinic - Editura Medical Amaltea; 2009. 2. Doina L, Armean P. Structura organizatoric a sistemelor

de sntate i evoluia bolilor cardiovasculare n Romnia -Management n sntate. 2004;8(3).

3. Ion V, Tudoran C, Lupescu I. Neurologie clinic - Editura AII, Bucureti; 1999.

4. Chalmers J. WHO-ISH Hypertension Guidelines Committe. World Health Organization International Society of Hypertension Guidelines for the management of hypertension. J. Hypertension; 1999.

5. Gherasim L. Medicina interna, volumul II - Editura Medical; 1996.

6. Gherasim L. Probleme actuale n tratamentul fibrilaiei atriale in Actualiti n cardiologie - sub redacia Gherasim L, Apetrei E. Editura Amaltea, Bucureti; 1998.

7. Taune D, Jack M. Body Fat Distribution and Long Term Risk of Stroke Mortality, Stroke; 2005.

8. Borzan C, Mocean F. Sntate Public, Ed. Medical Universitar Iuliu Haieganu, Cluj Napoca; 2002. p. 16-18, 38-43,121-137,191-250.

9. Marcu A, i colab. Metode utilizate Tn monitorizarea strii de sntate public, Institutul de Sntate Public, Bucureti; 2002, p. 108-133,156-187.

10. Murean P. Manual de metode matematice n analiza strii de sntate, Ed. Medical, Bucureti; 1989. p. 31-45,273-308.

11. Rosamond WD, Chambless LE, Folsom A, et al. Trends in the incidence of myocardial infarction and mortality due to coronary heart disease, 1987 to 1994. N Engl J Med; 1998. p. 861-867.

12. Armean P. Management sanitar. Noiuni fundamentale de sntate public, Ed. CNI Coresi, Bucureti; 2004. p. 21-34,179-193.

13. O.M.S. Les buts de la Sante pour tous. La politique de sante de lEurope. Version actualise. Copenhagen; 1991. p. 159-163.

14. From CDC Morbidity and Mortality Weekly Report-Alcohol Use Among Adolescents and Adults-New Hampshire,1991-2003 JAMA. 2004;291:2423-2424.

15. Journal of Epidemiology and Community Health, http://jech.bmjjournals.com/.

16. Howard G, Anderson R, Sorlie P, Andrews V, Backlund E, Burke GL. Ethnic differences in stroke mortality between non-Hispanic whites, Hispanic whites, and blacks: the National Longitudinal Mortality Study. Stroke. 1994;25:2120-2125.

17. He J, Klag MJ, Wu Z, Whelton PK. Stroke in the People's Republic of China, I: geographic variations in incidence and risk factors. Stroke. 1995;26:2222-2227.

18. Reed DM. The paradox of high risk of stroke in populations with low risk of coronary heart disease. Am J Epidemiol. 1990;131:579-588.

19. Barnett HJ. Stroke prevention in the elderly. Clin Exp Hypertens. 2002 Oct-Nov;24(7-8):563-71.

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR

AMT, vol. II, nr. 3, 2013, pag. 20

20. Rothwell PM, Coull AJ, Silver LE, Fairhead JF, Giles MF, Lovelock CE, Redgrave JN, Bull LM, Welch SJ, Cuthbertson FC, Binney LE, Gutnikov SA, Anslow P, Banning AP, Mant D, Mehta Z; Oxford Vascular Study, Population-based study of event-rate, incidence, case fatality, and mortality for all acute vascular events in all arterial territories (Oxford Vascular Study), Lancet. 2005 Nov 19;366(9499):1773-83.

21. Brown AW, et al. Long-term survival after traumatic brain injury: a population based analysis. NeuroRehabilitation 2004;19:37-43.

22. Badan I, Buchhold B, Hamm A, Gratz M, Walker LC, Platt D, Kessler Ch, Popa-Wagner A, Accelerated glial reactivity to stroke in aged rats correlates with reduced functional recovery, J Cereb Blood Flow Metab. 2003 Jul;23(7):845-54.

23. Markus TM, Tsai SY, Bollnow MR, Farrer RG, O'Brien TE, Kindler-Baumann DR, Rausch M, Rudin M, Wiessner C, Mir AK, Schwab ME, Kartje GL, Recovery and brain reorganization after stroke in adult and aged rats, Ann Neurol. 2005 Dec;58(6):950-3.

24. Cinteza M, Pana B, Cochino E, et al. Prevalence and control of cardiovascular risk factors in Romania cardio-zone national study. Maedica A Journal of Clinical Medicine, 2007;2(4):277-88.

25. Asplund K, Stegmayr B, Peltonen M. From the twentieth to the twenty-first century: A public health perspective on stroke. In: Ginsberg MD, Bogousslavsky J. (eds.) Cerebrovascular Disease: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Blackwell Science, Malden, MA; 1998. p. 901-918.

26. Brown AW, Marlowe KJ, Bjelke B. Age effect on motor recovery in a postacute animal stroke model. Neurobiol Aging. 2003;24:607-614.

27. Zhu L, Fratiglioni L, Guo Z, Aguero-Torres H, Winblad B, Viitanen M. Association of stroke with dementia, cognitive impairment, and functional disability in the very old: a population-based study. Stroke. 1998;29:2094-2099.

28. Warlow C, Sudlow C, Dennis M, Wardlaw J, Sandercock P - Stroke. Lancet. 2003;362:1211-1224.

29. O'Brien JT, Erkinjuntti T, Reisberg B, Roman G, Sawada T, Pantoni L, Bowler JV, Ballard C, DeCarli C, Gorelick PB, Rockwood K, Burns A, Gauthier S, DeKosky ST. Vascular cognitive impairment. Lancet Neurol. 2003;2:89-98.

30. Young DR, Haskell WL, et al. Associations between changes in physical activity and risk factirs for coronary heart disease in comminity- based sample of men and women; the Stanford Five - City Project Am J Epidemiol; 1993.

31. Donnan GA, Fisher M, Macleod M, Davis SM: Stroke. Lancet. 2008;371:1612-1623.

32. Strong K, Mathers C, Bonita R. Preventing stroke: saving lives around the world. Lancet Neurol. 2007;6:182-187.

33. Bonita R, Beaglehole R. Stroke prevention in poor countries. Time for action. Stroke. 2007;38:2871-2872.

34. Dr T Rudd for British Geriatrics Society, Policy Committee; 2010.

35. Rosamond W, Flegal K, Fur ie K, Go A, Greenlund K, Haase N, Hailpern SM, Ho M, Howard V, Kissela B, Kittner S, Lloyd-Jones K, McDermott M, Meigs J, Moy C, Nichol G, O'Donnell C, Roger V, Sorlie P, Steinberger J, Thorn T, Wilson M, Hong Y for the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2008;117:e25-el46.

36. Gillum RF. Stroke in blacks. Stroke. 1988;19:1-9.

37. Otten MW Jr, Teutsch SM, Williamson DF, Marks JS. The effect of known risk factors on the excess mortality of black adults in the United States. JAMA. 1990;263:845-850.

38. Boden-Ablala B, Gu Q, Kargman DE, Lipset C, Shea S, Hauser WA, Paik M, Sacco RL. Increased stroke incidence in Blacks and Hispanics: the Northern Manhattan Stroke Study. Neurology. 1995;45(suppl 4):A300.

39. Gillum RF. The epidemiology of stroke in Native Americans. Stroke. 1995;26:514-521.

40. Gorelick PB: Primary prevention of stroke. Impact of healthy lifestyle. Circulation. 2008;118:904-906.