Pacientul Anatol, 8 ani, h = 130 cm, m= 30 kgPacientul are criză de dispnee expiratorie, care a apărut în timpul somnului, însoţită de

şuierături în piept şi tuse uscată. Temperatura corpului este 36,6°C. Se consideră bolnav de o lună.

Debut insidios cu apariţia strănutului la contactul cu papagalul. Apoi, apariţia tusei uscate zilnic şi pe

parcursul nopţii, care se intensifică la domiciliu. La administrarea salbutamolului inhalator

(medicamentul care-i ameliorează respiraţia bunelului) strănutul şi tusa disparea. Este la evidenţa CMF

cu dese infecţii respiratorii cu caracter obstructiv de la vârsta de 3 ani de când a început să frecventeze

grădiniţa. 6 luni în urmă a suportat adenotomie (vegetaţii adenoide).

Toracele este emfizematos la inspecţie. Percutor se transmite sunet timpanic bilateral pe toată

aria pulmonară. Auscultativ este o respiraţie aspră, raluri uscate sibilante expiratorii difuze, bilateral. A

fost efectuată PEF-metrie cu test farmacodinamic (PEF1 = 150 l/min, PEF2 = 200 l/min), valorile

optime conform vârstei PEF1 = 183 l/min.

Întrebări1. Diagnosticul prezumptiv şi argumentarea lui2. Concluzii conform rezultatelor examinărilor efectuate3. Diagnosticul diferenţial4. Numiţi criteriile de apreciere a nivelului de control al maladiei5. Indicaţi programul de diagnostic paraclinic şi instrumental6. Indicaţi tactica medicului de familie7. Prognosticul

1

Diagnosticul prezumptiv şi argumentarea luiD-ul: Astm bronşic persistent uşor, necontrolat Pacientul face un acces de wheezing, confirmat prin: dispnee expiratorie pe parcursul nopţii; tuse după expunerea la alergene (pană de pasăre); simptomele pacientului sunt ameliorate de un tratament bronhodilatator. Infecţiile respiratorii (la copilul mare şi adult - rinovirusurile) reprezintă un trigger important al exacerbărilor astmatice, ce explică dese “răceli” cu character obstructiv suportate de pacient. Antecedentele familiale alergice sunt prezente la 80% copii cu AB (bunelul foloseşte salbutamolul). Vegetaţiile adenoide des sunt precursorii AB la copii.

Astmul bronşic persistent uşor este confirmat în cazul când avem simptome diurne mai mult de o dată pe săptămâna, dar mai puţin de o dată pe zi, crizele pot afecta activitatea. Accese nocturne mai mult de 2 ori pe lună. PEF sau FEV1 ≥ 80%, iar variabilitatea PEF = 20-30% după testul farmacodinamic

1. Concluzii conform rezultatelor examinărilor efectuateMăsurarea debitului expirator maxim (Peak Expiratory Flow -PEF) cu ajutorul unui peakflowmetru constituie o metodă alternativă, recomandată in absenţa spirometriei, de evaluare a limitării fluxului aerian în astm. Creşterea PEF cu peste 60 l/min sau peste 20%, (PEFmax-PEFmin)/PEFmax, din valoarea prebronhodilatatorie la 15 minute după administrarea a 200-400 μg salbutamol inhalator, reprezintă pragul de semnificaţie pentru diagnosticul de astm.

Prezenţa sensibilizării la un anumit allergen (pană de pasăre) este demonstrată prin declanşarea simptomelor bronhoobstructive după expunerea la acel alergen. Diagnosticul statusului atopic la acest copil poate fi apreciat prin testare cutanată, de obicei prin metoda prick sau scarificare

2. Diagnosticul diferenţial al astmului bronşic la copiii peste 5 ani se face cu aceleaşi afecţiuni ca la copilul mare sau la adult: Patologie cardiovasculară Obstrucţie de căi aeriene superioare, corpi străini S-m de hiperventilaţie, panică, disfuncţie corzi vocale

Patologie interstiţială pulmonară Reflux gastroesofagian Patologie rino-sinuzală Fibroza chistică

3. Numiţi criteriile de apreciere a nivelului de control al maladiei Crize de astm Limitarea activităţii Accese nodturne

Necesitatea tratamentului de urgenţă Funcţia pulmonară Exacerbările

4. Indicaţi programul de diagnostic paraclinic şi instrumental Analiza generală a sângelui, IgE totale şi specifice, CIC, teste cutanate cu alergeni Analiza citologică a expectoraţiilor bronşice Pulsoximetria, PEF metria, spirometria cu test bronhodilatator Electrocardiograma, radiografia cutiei toracice

5. Indicaţi tactica medicului de familie La acest nivel pot fi abordate exacerbările uşoare sau moderate: Creşterea dozei de bronhodilatatoare: administrare repetată de β2-agonist cu acţiune rapidă inhalator (2-

4 pufuri la fiecare 20 minute in prima oră) Mod de administrare: inhalator, de preferinţă cu un “spacer” (camera de expansiune) Monitorizare: PEF, clinic Răspuns bun: PEF revine la > 80% din prezis, răspunsul se menţine 3-4 ore; clinic: ameliorarea

dispneei, dispariţia ralurilor sibilante, a wheezing-ului. Corticoizi oral, doză 0,5-1 mg/kgc pentru 24 ore, mai ales dacă exacerbarea apare după o augmentare

recentă a tratamentului de control Răspuns absent sau considerat insuficient: trimiterea pacientului la un serviciu de urgenţă Recomandarea consultaţiei medicului alergolog pentru investigarea suplimentară şi confirmarea

diagnosticului 6. Prognosticul

Favorabil în astm bronşic controlat

2