I. Istoric, etiopatogenie, epidemiologie

ADHD este un sindrom definit clinic, caracterizat prin limitarea inadecvata pentru vârsta a atentiei sustinute, asociata de obicei cu impulsivitate si hiperactivitate. Are o înalta prevalenta, puternic impact personal si social si deseori este asociat cu alte tulburari de dezvoltare sau psihiatrice. Genetica joaca un rol important în originea ADHD, dar si factorii de mediu par a fi importanti în expresia acestui sindrom. Informatiile despre ADHD sunt importante pentru pediatru, care deseori joaca un rol central în identificarea, coordonarea si evaluarea tratamentului. 1. INTRODUCERE

Istoria medicinei arata ca termenul de biologie apare abia la începutul secolului al XIX-lea, în încercarea de a întelege conceptul de afectiune (boala) altfel decât prin prisma teoriilor filozofice de pâna atunci. Tot atunci încep si copiii sa fie luati în evidenta din punct de vedere medical. În 1776, un binecunoscut tratat european la acea vreme, lega ideea de boala de faptul ca „la copil, nervii sunt iritabili (spre deosebire de adulti), mult mai mici si, de asemenea, acoperiti cu membrane foarte fine“ (Von Rosenstein, 1776). În 1837, bolile la copil erau legate de casatoria si sarcina din perioada de adolescenta (J. Eberle). Abia în 1869, un patolog din Ohio (John Scudder) ajunge la concluzia ca „exista suficiente diferente în modul de actiune al remediilor la copil si adult, pentru ca subiectul sa impuna un studiu“. El arata cum copiii sunt mult mai impresionabili decât adultii si cum sunt capabili sa primeasca impresii mentale care sa îi influenteze în mod placut sau dureros.

În secolele al XIX-lea si al XX-lea au existat o serie de teorii asupra dezvoltarii copilului: modelul evolutionist (Charles Darwin), modelul organic (G. Stanley Hall si Jean Piaget), modelul psihoanalitic (Sigmund Freud), modelul mecanicist (BF Skinner), modelul contextual (Williams James). Epoca pediatriei comportamentale începe o data cu afirmatia „copiii nu sunt mici adulti“ (sec. XIXXX), cu dezvoltarea pedopsihiatriei (anii ‘20-’30) si a terapiei familiale ca modalitate de tratament (anii ’50) si cu rezultatele cercetarilor în psihofarmacologie (ultima parte a sec. XX).

O data cu succesul programelor de imunizare în masa si cu productia de antibiotice, atentia pediatrilor se abate de la patologia infectioasa catre problemele de sanatate mentala la copil si adolescent, ca si la adult. Termenul de pediatrie comportamentala a fost folosit pentru prima oara la începutul anilor ’70 de catre dr. Robert J. Haggerty si colegii de la Universitatea Rochester pentru a studia problemele comportamentale ale copilului dintr-o perspectiva pediatrica, nu numai din cea a pedopsihiatrilor. Acesta defineste pediatria comportamentala ca „arie a pediatriei care se concentreaza asupra problemelor psihologice, sociale si de învatare ale copilului si adolescentului“, ca si asupra a „ceea ce fac clinicienii pentru a diagnostica, trata si, cel mai important, pentru a preveni afectiunile mentale la copil si adolescent“.

Desi exista o oarecare suprapunere între pediatria comportamentala si pedopsihiatrie, lipsa atât a psihiatrilor cât si a pediatrilor comportamentali a încurajat medicii de familie sa preia din ce în ce mai mult aceste probleme. Conceptul de pediatrie comportamentala devine un subiect extrem de important pentru pediatrii practicieni, indiferent daca acestia au o pregatire adecvata. Într-adevar, copiii, adolescentii si familiile lor se prezinta la medic cu probleme variate rezultate din înfruntarea provocarilor secolului XXI. Copilul trece prin schimbari importante, traversând perioada copilariei si adolescenta pâna sa ajunga adult. Cercetarea din diverse domenii asupra copilului si adolescentului (psihiatrie, pediatrie, psihologie, stiinte comportamentale, terapie individuala, a familiei si alte domenii înrudite) a adus date noi si interesante. Psihofarmacologia

ofera si ea numeroase medicamente pentru utilizarea într-o paleta de tulburari mentale. Neurobiologia atât de complexa cât si modificarile neurocomportamentale care apar la copil sunt întelese astazi ca adaptari la stimulii din mediu pe care sistemul nervos central (SNC) îi primeste de-a lungul anilor. În ziua de azi, familia asteapta ca medicul sa priveasca la ambele aspecte ale afectarii copilului, atât cel medical, cât si cel comportamental. Or, aceste cunostinte noi ne ajuta sa întelegem ce se petrece si sa ajutam procesul dezvoltarii copilului într-o maniera pozitiva. În concluzie, granita între biologie si comportament este arbitrara si în continua schimbare. Ea a fost impusa nu de catre limitele naturale ale disciplinelor medicale, ci de lipsa cunostintelor în domeniu (ER Kandel).

2. ISTORIC

Un numar mare de copii scolari are probleme comportamentale, jumatate dintre ei prezentând probleme legate de hiperactivitate sau atentie. Deseori, medicii sunt rugati sa evalueze si sa trateze copii care merg mai greu la scoala, au relatii necorespunzatoare cu colegii sau sfideaza disciplina impusa de parinti. De fapt, înca din 1902, doctorul britanic George H. Still descrie 43 de copii agresivi, sfidatori, emotivi, dezinhibati, care aveau o atentie limitata si tulburari de comportament. La acel moment, acest comportament s-a considerat a fi un defect la nivel moral (morbid failure of self-control), cu limitarea capacitatii individuale de autoreglare pe baza a ceea ce este corect, mentionând ca poate aparea la indivizi cu sau fara tulburari cognitive si afectiuni neurologice. Întrun fel, acest comportament era legat de deficitul de atentie si avea o baza neurologica.

Kahu si Cohen descriu în 1934 copii si adolescenti cu istoric de encefalopatie dobândita dupa pandemia de encefalita Von Economo (encefalita letargica) care prezentau un sindrom comportamental postencefalitic caracterizat prin hiperactivitate, incoordonare, tulburari de învatare, impulsivitate si agresiune, reprezentând un sindrom de „agitatie organica“. Astfel, în anii ’30, accentul este pus pe relatia dintre simptome si afectarea cerebrala (infectii toxice, traumatisme craniene, hipoxie), inclusiv neonatala, facându-se asemanarea cu simptomele observate la animale sau oameni cu leziuni cerebrale la nivel frontal. În anii ’40-’50, Strauss si Lehtinen extind conceptul si includ si copiii fara afectare cerebrala, dar care prezentau impulsivitate si comportament hiperactiv. Ei descriu acesti copii ca având o leziune cerebrala minima, sugerând nu numai ca modelul comportamental este dovada directa a implicarii SNC, dar si ca numai semnele clinice, singure, sunt dovezi suficiente pentru a diagnostica o afectare cerebrala minima.

Ulterior (anii ’60), termenul de „leziune cerebrala minima“ este înlocuit de „disfunctie cerebrala minima“ (minimal brain dysfunction, MBD), întrucât, în majoritatea cazurilor, nu exista dovada de leziune. Abia la sfârsitul anilor ’50 hiperactivitatea începe sa joace rolul central în ipotezele de diagnostic si etiologice. Tot acum sunt recunoscute si rolurile cortexului, talamusului si ganglionilor bazali în reglarea comportamentului motor. Începe sa se foloseasca termenul de „reactie hiperkinetica a copilului“ si, în absent a patologiei organice, se iau în considerare mecanisme bazate pe factori neurologici, dar si de mediu. Medicatia stimulanta e recunoscuta ca benefica de la sfârsitul anilor ’30, dar utilitatea ei se extinde mai mult în anii 1960. Tot atunci se elaboreaza si sustine conceptul de tratament multimodal. În anii ’70 cercetatorii recunosc din nou rolul central al deficitului de atentie, care pâna atunci fusese considerat doar ca fenomen asociat

si se schimba din nou denumirea în „tulburarea cu deficit de atentie“ (attention deficit disorder, ADD). Sunt recunoscute si alte trasaturi ale sindromului ca impulsivitatea, dificultat ile de modulare a comportamentului.

În anii ’70, atentia s-a centralizat asupra separarii în subtipuri pe baza prezentei sau absentei impulsivitat ii si hiperactivitatii.

Între anii ’80-’90, rolul central al neatentiei este pus sub semnul întrebarii; multi cercetatori considera ca deficitul central ar putea fi la nivelul prelucrarii informatiilor primite si elaborarea raspunsului sau în incapacitatea blocarii raspunsului adecvat pâna la prelucrarea tuturor informatiilor primite.

3. NOSOLOGIE

Unul dintre primii termeni, înca utilizat, este „hyperkinesis“ sau sindrom hiperkinetic, adaptat pentru diagnosticul „reactiei hiperkinetice“ din a doua editie a Manualului de diagnostic si statistica a tulburarilor mentale (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-II). Hiperkinetic provine din greceste si are întelesul de prea activ, care are echivalentul latin de superactiv. De aici a rezultat un termen hibrid, hiperactiv, care devine uzual în anii ’70 si înlocuie ste termenii, initial pe cel în uz, ulterior chiar din DSM. Totusi, termenul hiperkinetic a ramas în uz în Clasificarea Internationala a Maladiilor (International Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD). Termenii sunt în esenta sinonimi si subliniaza simptomele evidente de activitate anormala, neliniste, neastâmpar, alergare permanenta, catarare si vorbire fara rost.

Schimbarile majore în terminologia sindromului au aparut în DSM-III, publicat în 1980. Aici apare termenul de „tulburarea cu deficit de atentie“ (Attention- Deficit Disorder, ADD), subliniind importanta acordata deficitului de atentie. Acesta se putea diagnostica „cu sau fara hiperactivitate“, adica cu câteva simptome de neatentie si câteva de impulsivitate, si eventual si câteva de hiperactivitate. Editia a treia revizuita, DSM-III-R, publicata în 1987, se reîntoarce pentru a accentua hiperactivitatea, lucru reflectat prin adaugarea termenului de hiperactivitate la denumirea oficiala „tulburarea hiperactivitate/ deficit de atentie“ (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder), adica ADHD. În loc de 3 categorii de simptome, DSM-III-R oferea o lista de 14 simptome destul de ambigue care se suprapuneau usor, din care pacientul avea nevoie de 8 pentru a fi diagnosticat.

O data cu publicarea DSM-IV în 1994, pendulul se întoarce la conceptul din DSM-III, cu separarea neatentiei de celelalte simptome. Totusi, simptomele de impulsivitate si hiperactivitate ramân în aceeasi lista, desi sunt identificate separat. Celor 2 liste li se ofera importanta egala, rezultând astfel 3 (sub) tipuri.

Tipul predominant neatent are 6 dintre cele 9 simptome de neatentie din lista, tipul predominant hiperactiv-impulsiv are 6 dintre cele 9 simptome de hiperactivitate si impulsivitate, iar tipul combinat are 6 simptome din fiecare lista. Toate cele 3 tipuri se numesc ADHD chiar daca 2 dintre ele nu prezinta ambele caractere reflectate de nume; ele sunt considerate ca facând parte din spectrul ADHD. Interesant este ca tipul predominant hiperactiv-impulsiv si tipul combinat au

acelasi cod, în timp ce tipul predominant tulburari de atentie are propriul cod. În contrast cu DSM-IV, a 10-a revizuire a ICD (ICD-10) ofera un diagnostic de sindrom hiperkinetic caracterizat de agitatie motorie, impulsivitate, agresivitate, neatentie si deseori un istoric de afectare peri sau neonatala. Acest set de simptome este aproape de conceptul de MBD, fiind în general mai restrictiv decât ADHD.

Daca ADHD este termenul anglosaxon pentru tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie, echivalentul acestuia în Europa este „troubles hyperkinetique avec deficite d’attention“, adica THADA, termen mai putin folosit.

ADHD este un subiect care genereaza trairi intense si numeroase controverse. Este o afectiune definita absolut prin comportament, fara sa aiba un marker biologic specific, si caracteristici care sunt distribuite în mod continuu în mijlocul populatiei. Poate aparea asociat sau nu cu anumite situatii mai neobisnuite. Nu e de mirare ca ADHD reprezinta o provocare pentru copil, familie, educatori, clinicieni, ca si pentru

cercetatori.

ADHD este în mod obisnuit considerat o grupare de comportamente care reprezinta calea finala pentru o serie de probleme psihosociale si procese de dezvoltare cerebrala heterogene. Din cauza acestei heterogenitat i, nu exista un singur factor care sa fie considerat cauza si nu exista un test biologic sau psihosocial care sa ofere validitate asupra comportamentului descris la copiii cu ADHD. Criteriile de diagnostic si prevalent a estimata s-au modificat periodic, iar simptomatologia centrala a sindromului s-a schimbat în timp.

Din anii ’70, gratie cercetarilor efectuate de oamenii de stiinta, precum neuropsihologul Virginia Douglas, simptomele centrale ale ADHD sunt considerate a fi atentia, controlul impulsului si hiperactivitatea.

4. ETIOLOGIE

ADHD ramâne un diagnostic comportamental. S-au propus numeroase etiologii, dar, din cauza heterogenitat ii afectiuniii, este putin probabil sa se gaseasca o singura etiologie care sa se aplice în mod satisfacator la toate cazurile. Când etiologia este mai bine înteleasa, este posibil sa fie considerata multipla (multifactoriala), fie între cazuri, fie în cadrul aceluiasi caz sau ambele, adica un caz poate fi determinat de un alt factor decât alt caz, si chiar în acelasi caz pot exista mai multe cauze.

4.1. Teoria disfunctiei cerebrale

În anii ’60, a evoluat conceptul de MBD, asociind tulburare de perceptie, conceptualizare, limbaj, memorie si control al atentiei, impulsurilor si al activitat ilor motorii cu probleme functionale ale SNC. Meritul acestui concept a fost acela ca a atras atentia asupra mecanismelor si functiilor cerebrale si s-a îndepartat de ideea prevalenta pâna atunci cum ca ADHD s-ar datora proastei cresteri a copilului de catre parinti.

4.2. Teoria leziunilor anatomice

Este sustinuta de o serie de studii imagistice care dovedesc diferente între copiii cu ADHD si cei din lotul de control. Diferentele sunt localizate în special în regiunea anterioara a creierului si la nivelul striatului. Masuratori ale diferitelor regiuni specifice se pot obtine prin rezonanta magnetica cu scanarea imaginii. S-au efectuat câteva studii folosind analiza volumetrica a unor regiuni specifice ale creierului obtinute prin metoda de mai sus. Au fost incluse cortexul frontal, ganglionii bazali (caudat, putamen, globus palidus), cerebelul si corpul calos. Rezultatele difera de la un studiu la altul, dar în toate se observa ca lobul frontal sau cortexul prefrontal drept erau mai mici. Alte studii arata corpul calos anterior sau posterior mai mic sau pierderea asimetriei normale a lobului caudat (stângul mai mare ca dreptul), cu un globus palidus drept sau stâng mai mic. Acestea sugereaza implicarea circuitelor fronto-striate si posibil si a conexiunilor intracorticale, via corpul calos, în neuropsihologia deficien- telor asociate cu ADHD. Alte studii recente, folosind imagistica prin rezonanta magnetica (MRI) la copiii cu ADHD, gasesc volume mai mici ale creierului în toate regiunile.

Tomografia cu emisie de pozitroni (Positron Emission Tomography, PET), care utilizeaza un trasor radioactiv pentru evaluarea activitatii metabolice a unor regiuni cerebrale specifice, a adus rezultate neconcordante, dar SPECT (Single-Photon Computed Tomography) a aratat hipoperfuzie cerebrala la nivelul striatului si hiperperfuzie în ariile senzoriale si senzorio- motorii.

MRI functionala neinvaziva (fMRI) ofera o cale mai putin invaziva de masurare a activitatii cerebrale regionale si furnizeaza date utile despre ADHD datorita usurintei de a se repeta scanarea în diferite situatii si conditii. Aceasta tehnica are posibilitatea de a mari întelegerea problemei, oferind date din timpul testelor de performanta. Studiile preliminare au aratat ca grupul experimental prezinta reducerea activitatii în anumite arii ale emisferei drepte, inclusiv regiunea frontala dreapta si activitate mai intensa în arii subcorticale, în special în insula dreapta si nucleul caudat stâng.

Tehnologia axata pe electroencefalograma (EEG) cantitativa se bazeaza pe cuantificarea undelor tradi- tionale (alfa, beta, delta si teta) în situatii controlate, cum ar fi în timpul unui test de performanta. Este tot o metoda neinvaziva si de aceea poate fi repetata. Studiile preliminare arata activitate EEG alterata în timpul unei sarcini legate de atentie, cu cresterea activitatii corticale lente (în special în ariile frontale) si scaderea activitatii corticale rapide. Aceste modele indica un nivel de alerta diferit la copiii cu ADHD si sugereaza o întârziere în maturarea corticala functionala. Totusi, sunt necesare studii ulterioare pentru a trage o concluzie asupra acestui instrument clinic.

4.3. Teoria genetica

De mult timp se cunoaste ca ADHD apare grupat în familii. Studiile pe gemeni sau copii adoptati au dovedit ca aceasta agregare familiala este de cauza genetica si nu dobândita. Rudele de gradul I si II ale pacientilor cu ADHD au riscul cel mai mare pentru ADHD (de 5 ori mai mare pentru rudele de gradul I fata de rudele celor din grupul de control). De asemenea, acestia au risc mai mare pentru tulburarile antisociale, depresie majora, dependenta de droguri si anxietate. Alte

dovezi sunt sugerate de sindromul Tourette, care se crede a fi determinat de o gena dominanta cu penetranta variabila. Jumatate dintre pacientii cu sindrom Tourette au si ADHD, dar asocierea genetica specifica nu este clara.

Nu s-a descoperit un model genetic înnascut pentru ADHD, desi cercetatorii studiaza genele pacientilor. Analizele genetice sunt complicate însa de înalta comorbiditate si de varietatea de simptome din cadrul populatiei. Deocamdata, prin studii de biologie moleculara, sindromului ADHD i-au fost asociate 3 gene. În 1993, Hauser si colab arata ca aproximativ 40% dintre adultii si 70% dintre tinerii cu rezistenta generalizata la hormonii tiroidieni (generalized resistance to thyroid hormone, GRTH), o boala rara, autozomal dominanta, determinata de o mutatie la nivelul genei de pe cromozomul 3 pentru receptorul tinta tisular B, au un profil simptomatic si comportamental compatibil cu diagnosticul de ADHD. Totusi, aceasta este o cauza rara de ADHD (2-3%).

În 1995, Cook si colab raporteaza asocierea între ADHD si o forma specifica a genei transportorului de dopamina (perechea de baze alele DAT1 480), fapt întarit si de Gill si colab (1997). Transportorul de dopamina detine un rol important în ADHD întrucât este locul celei mai importante actiuni farmacologice a metilfenidatului sau a altor agenti blocanti ai recaptarii dopaminei, eficace în ADHD. În câteva studii s-a asociat ADHD cu o forma particulara a receptorului dopaminergic tip 4 (DRD4-7), care contine un segment particular de ADN repetat de 7 ori (Lahoste, 1996; Swanson, 1998). Aproximativ 30% din indivizii cu ADHD prezinta alela repetata în timp ce în populatia generala se întâlneste aproape la jumatate din frecventa mentionata. La adult, aceasta se asociaza cu un comportament de cautare a noului si determina un raspuns intracelular slab la dopamina. Acesta a fost socotit model pentru o posibila legatura între comportamentul asociat ADHD (cercetarea noului) si mecanismele dopaminergice de neurotransmitere.

Recent, cercetatorii au crescut soareci carora le lipsesc unul dintre cei 5 receptori dopaminergici (D1 sau D3) sau transportorul dopaminergic responsabil de recaptarea dopaminei. Acesti soareci au un exces de dopamina la nivelul sinapsei si prezinta activitate motorie crescuta. ªoarecii carora le lipsesc receptorii D2 sau D4 au avut o diminuare a activitatii motorii. Waldman (1997) a raportat o asociere diferentiata între gene si domeniul simptomelor, simptomele de neatentie fiind mai puternic prezise de asocierea cu gena DRD4 si simptomele de hiperactivitate- impulsivitate asociate cu gena DAT.

De asemenea, domeniul tulburarilor de atentie este puternic predictiv pentru afectare academica si în familie, independent de problemele hiperactivitateimpulsivitate. Se pare ca exista mai multe forme de ADHD, independente din punct de vedere genetic, care difera în severitatea domeniului simptomelor definite de DSM-IV si în modelul de comorbiditate. Aceasta sugereaza ca folosirea criteriilor de diagnostic DSM-IV pentru studii genetice poate fi problematica. Probabil folosirea altor definitii pentru fenotip va permite identificarea mai multor subtipuri omogene din punct de vedere genetic pentru studiu. Mai mult, aceste rezultate pot aduce o explicatie pentru raspunsul diferit la tratament al diferitilor copii. Formele de boala genetic diferite s-ar putea sa raspunda la variate interventii.

În ciuda puternicelor dovezi în favoarea unei etiologii genetice, exista si cazuri sporadice fara istoric familial al simptomelor.

4.4. Teoria biochimica

Cea mai recenta abordare a neurobiologiei ADHD se concentreaza asupra neurochimiei. Cercetarea fundamentala efectuata pe animale implica catecolaminele, dopamina (DA) si noradrenalina (NA) drept componente ale patofiziologiei ADHD (Soltano, 2002). Ele joaca un rol si în raspunsul clinic la medicatia stimulanta care actioneaza ca agonisti ai DA si NA în SNC si periferic. Rezultatele sunt însa contradictorii. Masurarea nivelelor catecolaminelor si a metabolitilor lor în sânge, urina si lichidul cefalorahidian, pe perioade scurte de timp, ca raspuns la sarcini specifice, sugereaza ca acesti copii cu ADHD au o activitate a NA mai mare si nivele de adrenalina mai scazute ca cei din grupul de control. Mai mult, par a fi diferente între subgrupele de copii cu ADHD bazate pe caracteristici clinice. Cercetatorii au sugerat ca o activitate marcata în locus ceruleus (mic nucleu alcatuit din corpurile neuronilor de tip NA, localizat la nivel medular în tegmentul pontin, de la care se extind prelungiri spre numeroase regiuni ale creierului si în special spre cortex) poate duce la hiperactivitate si iritabilitate urmate consecutiv de slaba reglare a receptorilor alfa 2a din lobul frontal care determina o slaba concentrare si deficite ale memoriei functionale.

La animal, distrugerea experimentala precoce a neuronilor DA duce la un comportament hiperactiv si, ulterior, la deficit de învatare, ambele simptome ameliorându-se cu agonisti DA, sustinând astfel ipoteza deficitului DA în ADHD.

Desi unele studii arata ca serotonina joaca un rol în impulsivitate, mai ales în impulsivitatea cu agresivitate, aceasta nu pare sa joace un rol central în simptomatologia ADHD, desi inhibitorii receptarii serotoninei s-au dovedit a fi eficienti în trialurile desfasurate.

Atât rolul geneticii cât si al neurotransmitatorilor în etiologia ADHD trebuie sa fie în continuare cercetat pe modele animale.

4.5. Teoria deficitului functiei neuropsihologice

Exista 2 structuri cu importanta majora în întelegerea neuropsihologiei ADHD: memoria lucrativa si functiile executive. Prima este comparata cu un fisier de calculator, deschis; este locul unde informatiile utilizate sunt ulterior prelucrate în scopul efectuarii unei sarcini. Ea este o componenta mica a celei de-a 2-a constructii, functia executiva. Aceasta reprezinta un set de functii cerebrale unice la om, care implica autocontrolul, succedarea comportamentelor, flexibilitatea, oprirea raspunsurilor, planificarea si organizarea comportamentului. Pe scurt, este centrul executiv de control al creierului care ne permite sa gândim despre noi însine, despre ce se va întâmpla în viitor si cum putem sa îl influentam. Functiile executive se maturizeaza asa cum un copil creste si devine adult si sunt alterate într-o serie de afectiuni neurologice.

Cele mai importante substraturi anatomice ale acestora sunt cortexul frontal, mai ales prefrontal si legaturile sale cu corpul striat. Copiii cu ADHD au probleme similare cu acei indivizi cu deficite de lob frontal. Nu exista un test definitiv pentru functia executiva. Nu s-a gasit un set sau

o baterie de teste neuropsihologice care sa valideze criteriile de diagnostic ADHD, care sa diferentieze clar între copiii si adolescent ii cu diferite subtipuri de ADHD sau între copiii cu ADHD si cei cu afectiuni înrudite. Componentele atentiei, memoria lucrativa si functiile executive se masoara printr-o serie de teste de laborator, complexe si variate. Acestea sunt testele de performanta continua (continous performance tests, CPTs), care evalueaza functia lobului frontal. Masurarea atentiei sugereaza ca, în general, copiii cu ADHD nu întâmpina greutatea cea mai mare în receptarea informatiei, ceea ce în mod gresit este considerata de majoritatea ca fiind atentia, ci în procesarea ulterioara a informatiei si selectarea raspunsului adecvat. Se poate spune ca ei nu sunt atenti întrucât actioneaza ca si cum nu ar acorda atentie.

4.6. Teoria inhibitiei comportamentale

Teoriile noi în neuropsihologia ADHD se concentreaza asupra disfunctiei de emisie (procesare incorecta a informatiilor) ca fiind opusa disfunctiei de perceptie (neatentia). ADHD ar fi trebuit sa se numeasca deficit de intentie. Intentia reflecta pregatirea pentru actiune, adica ce se petrece între detectarea semnalului si raspuns. Ca si memoria activa, intentia este parte componenta a functiei executive. Studiile neuropsihologice demonstreaza deficienta pacientului în inhibarea raspunsurilor ca si în programarea si reglarea acestora. Barkley (1997) a propus un model etiologic în care ADHD este în mod primar un deficit în dezvoltarea raspunsului inhibitor al comportamentului. Abilitatea de a inhiba comportamentul include a nu raspunde imediat la un stimul, capacitatea de a întrerupe raspunsurile în desfasurare si de a ramâne concentrat pe un gând sau actiune în prezenta unui factor de distragere. Se considera ca aceasta inhibare are efect direct de blocare a raspunsurilor motorii imediate, furnizând timp pentru ca cele 4 functii executive majore sa opereze eficient. Acestea includ memoria lucrativa non-verbala (capacitatea de a reprezenta vizual informatia în memorie, constientizarea timpului, pregatirea pentru evenimente ulterioare, rezolvarea decalata a componentelor unei sarcini), memoria lucrativa verbala (abilitatea de a vorbi cu sine însusi în timpul rezolvarii unei probleme, întelegerea textului citit), autoreglarea (stapânirea reactiilor emotionale, obiectivitatea si autoreglarea actiunilor directionate catre o tinta/scop) si reconstituirea (analiza, sinteza, sintaxa si fluenta comportamentului, creativitatea dirrectionata spre o tinta). În acest model, cele 4 functii executive moduleaza controlul motor, fluenta si sintaxa.

Totusi, acest model nu poate fi urmarit prin structuri neuroanatomice specifice sau validat de teste neuropsihologice ale functiei executive (Pliszka, 1999).

4.7. Teoria factorilor de mediu si dobânditi

În ciuda gradului mare de transmitere ereditara a ADHD, si factorii de mediu pot influenta expresia acestuia. Aceasta idee e sustinuta de faptul ca, nici între gemenii monozigoti, ereditatea ADHD nu e de 100%. Rezultatele studiilor arata influenta mai mare a factorilor de mediu individuali în determinarea ADHD decât a celor comuni. Factorii de mediu comuni includ factori biologici sau sociali, iar factorii de mediu individuali ar fi categoria sociala si caracterele parintilor. Nu este clar daca factorii de mediu pot fi determinati în anumite circumstante specifice sau daca actioneaza doar ca al 2-lea atac asupra unui individ deja predispus.

O serie de injurii cerebrale asociaza un risc crescut de ADHD, dar nu s-a putut demonstra în mod cert acest fapt la majoritatea copiilor cu ADHD si, invers, nu toti copiii care au suferit insulte de acest fel au dezvoltat ulterior ADHD. Acesti factori includ hipoxia peri si neonatala si alte traume obstetricale, rubeola congenitala si alte infectii sau boli parazitare, encefalita si meningita postnatala, traumatismele craniene.

Toxicele, inclusiv plumbul, alcoolul si fumul de tigara par a fi capabile sa contribuie la simptomatologia ADHD. Dieta a fost considerata un alt tip de insulta cerebrala, mult mai subtila. Aceasta ar interveni fie prin componentele sale toxice, fie prin deficient e subclinice subtile. Ipoteza cea mai populara a fost elaborata de Benjamin Feingold, în anii ’70, care considera ca unii copii erau sensibili sau alergici la salicilatii sau aditivii alimentari, cum ar fi colorantii, conservantii si aromele artificiale. La majoritatea copiilor cu ADHD, studiile controlate nu au aratat ca aceasta ar fi o problema importanta, dar asemenea studii sunt foarte greu de condus.

Cea mai populara ipoteza legata de dieta a fost cea a deficitului ortomolecular, care considera ca persoanele cu ADHD au un necesar constitutional mult mai mare pentru vitamine si alte elemente nutritive, dar rezultatele studiilor asupra deficitelor de fier, acizi grasi esentiali, zinc sau alte minerale si legatura între comportament si continutul în proteine si hidrati de carbon din dieta sugereaza ca sunt necesare cercetari ulterioare în aceasta directie.

O mentiune merita acordata fierului, care este coenzima în productia catecolaminelor si care s-a dovedit a fi util în ameliorarea comportamentului când a fost administrat suplimentar în cazurile cu deficit usor. Mediul psihosocial poate fi important. Copiii care au suferit pierderi sau separare la vârste mici au prezentat simptome ADHD. Hiperactivitatea a fost considerata ca una dintre posibilele sechele ale deprivarii materne. Intuitia clinica sugereaza ca asemenea factori de stress social trebuie sa contribuie într-un fel la dezvoltarea sau severitatea simptomelor. Studiile au aratat ca un comportament matern negativ este mai degraba rezultatul si nu cauza dificultatilor în comportamentul copilului, desi anumite interac- tiuni specifice parinte-copil pot fi utile sau daunatoare pentru exprimarea simptomelor. De aceea, aceasta este o arie importanta pentru tratament.

Prezenta simptomelor ADHD la populatia cu nivel socio-economic scazut, deprivata, neglijata sau abuzata poate fi considerata dovada care sustine aproape oricare ipoteza etiologica: pe lânga socializare, modelare si stress psihodinamic, poate sustine ipoteza genetica, traumatica (mediu înconjurator mai periculos), a pierderilor legate de nastere (sanatate si îngrijire perinatala slaba), a infectiilor SNC (expunere mai mare o data ce sistemul imun este stresat socio-economic), toxica (de exemplu, expunere mai mare la plumb) si a dezvoltarii cerebrale.

4.8. Teoria tulburarii de adaptare

Aceasta ipoteza sugereaza ca ADHD ar putea fi vazuta ca un set de raspunsuri adaptative care cauzeaza unele probleme în anumite medii. La începutul vietii, în epoca preistorica, supravietuiau aceia care erau impulsivi, foarte vigilenti, activi, rapizi, în cautare de noi stimuli, capabili sa-si comute atentia si sa raspunda. Acest model nu mai este adaptativ, mai ales la stilul de viata, inclusiv situatiile scolare. Aceleasi calitati pot face o persoana mult mai vulnerabila la stress-ul societatii moderne. Astfel, cu cât mediul înconjurator devine mai complex si cere din ce

în ce mai mult, cu atât mai multi copii vor prezenta simptomele si vor îndeplini criteriile ADHD, nu neaparat din cauza unor modificari biologice, ci din cauza ca atentia este din ce în ce mai solicitata în societatea moderna. Acest model sugereaza ca unii indivizi pot pastra aceste trasaturi din cauza ramânerii în urma a remodelarii genomului.

4.9. Teoria mediului suprastimulant

Este posibil, de asemenea, ca mediul înconjurator actual, complex, sa fie suprastimulant. Copiii care primesc o portie zilnica de jocuri video, televizor, numeroase activitati extrascolare sau au parinti grabit i si schimba frecvent persoanele care îi îngrijesc pot avea sistemul atentional reglat la un nivel mai jos, ca un mod de a reduce zgomotul. Ei se pot obis- nui cu avalansa de noutati, stimuli complecsi si pot sa nu raspunda la stimuli de nivel inferior implicati în activitatea academica.

4.10. Modelul etiologic interactiv-aditiv

Din cauza ca nici una dintre ipotezele etiologice nu poate explica toate cazurile de ADHD, poate fi utila crearea unui model etiologic sintetic, cu care sa se lucreze temporar, în scopuri clinice. Simptomele ADHD sunt exacerbate de obicei de stress, de situatii dezorganizate si de cererile complexe în scopul performant ei. Un adult care ofera un mediu organizat, suportiv, poate adesea sa suprime manifestarile exagerate la un copil. Dar un copil cu o predispozitie genetica este posibil sa aiba parinti care sa nu poata organiza o asemenea structura sau sa nu fie eficienti din cauza propriei lor încarcaturi genetice. Casa poate fi haotica în ciuda bunelor intentii ale parintilor. De aceea, majoritatea copiilor care au nevoie de structuri suportive nu le obtin, iar mediul psihosocial scoate la iveala predispozitia genetica. Alti factori de stress sau insulte cum ar fi alergiile, intoxicatiile subclinice cu plumb, nutritie sub nivelul optim, traumatismele sau abuzul, pot creste nivelul simptomelor pâna la punctul la care sa fie diagnosticate ca boala prin afectarea aditionala a functionalitatii unui SNC de granita din punct d evedere genetic. Este posibil ca într-un astfel de model sa fie suficient stress si insulte care sa creasca nivelul simptomelor peste nivelul de diagnostic, chiar fara o predispozitie genetica. Un copil cu o oarecare predispozit ie genetica ar fi mai susceptibil la stress, în timp ce altul cu încarcatura genetica severa ar manifesta boala chiar în cel mai suportiv mediu.

5. EPIDEMIOLOGIE

Rata prevalentei poate fi modificata prin schimbarea numarului de simptome care alcatuiesc pragul peste care se considera boala. De fapt, unul dintre motivele pentru care s-a decis considerarea a 6 în loc de 5 simptome din cele 9 pe lista de hiperactivitateimpulsivitate a fost reducerea prevalentei. Chiar si asa, prevalenta afirmata în DSM-IV de 3-5% la prescolari este mult mai mare decât cea raportata în Europa. Acest numar reprezinta o prevalenta extrapolata care compara copiii îndrumati catre centrele medicale tertiare si clinici psihiatrice, cu numarul copiilor îndrumati din populatia generala.

În contrast cu aceasta, studiile epidemiologice care s-au bazat pe loturi din populatia generala, cu copii evaluati în sistemul scolar sau în teritoriu, la cabinete de pediatrie, au gasit o prevalenta de 4-12%, majoritatea indicând 6-9%.

Multi s-au întrebat daca ADHD este un fenomen care predomina în SUA. Comorbiditatea mare cu tulburarile de conduita a dus la o speculatie legata de faptul ca expertii europeni nu au gasit aceeasi prevalent a înalta a sindromului hipekinetic ca americanii pentru ADHD. Ei au sugerat ca DSM eticheteaza gresit numerosi copii care nu au decât tulburari de conduita. Totusi, cele mai bune dovezi par sa sustina existenta a doua sindroame separate, legate printr-o caracteristica comuna: impulsivitatea.

S-au grupat datele de prevalenta din întreaga lume care arata astfel: Germania – 10,9% (desi erau subtipul predominant cu tulburari de atentie, facând astfel ca rata lui sa fie ca cel din SUA), China – 6,1% (ceea ce sugereaza ca ADHD nu este neaparat o afectiune a statelor dezvoltate, industrializate), Noua Zeelanda – 2,6% (desi este în majoritate rurala), Marea Britanie – sub 1%, Suedia – 1,2-2,1%. Studiile americane cel mai bine controlate sugereaza rate între 2,5 si 8%, în functie de ce criterii DSM folosesc, daca este inclus ADHD fara hiperactivitate (subtipul predominant cu tulburari de atentie), de componenta lotului din punct de vedere al statutului socio-economic sau functie de cum sunt clasificati copiii cu ADHD si tulburari de conduita.

Diferentele interculturale în prevalenta se datoreaza mai mult diferentelor în criteriile de diagnostic si în modul de aplicare a acestora decât diferentelor în gradul de prezentare si reala prevalenta.

5.1. Sex ratio

Ideea ca ADHD este mai întâlnit la baieti decât la fete este general acceptata, dar raportul este greu de determinat deoarece perspectivele culturale diferite si rata mai mare a tulburarilor de conduita întâlnite la baieti pot sa determine adresarea în numar mai mare a acestora la clinica. O alta complicatie este faptul ca o mare parte a informatiilor necesare diagnosticului se bazeaza pe rapoartele profesorilor, iar acestia se pare ca tind sa aprecieze copiii agresivi (care mai probabil sunt baieti) ca fiind atât agresivi cât si neatenti, chiar daca de fapt ei nu sunt si neatenti. Semnificative sunt si metoda de selectie a cazurilor si cadrul în care au fost testati acesti copii. Normele scalelor de evaluare în loturi din populatia generala difera ca scor mediu în functie de sex.

În testarile efectuate pe grupuri din populatia generala, predominanta baietilor a fost aproape de 3:1, uneori 2:1, ceea ce concorda cu studiile anterioare, iar în loturile din clinica, de la 3:1 la 9:1. În general, cu cât sunt mai atent selectate cazurile, cu atât raportul scade. Totusi, e putin probabil ca adevaratul raport sa se apropie de unitate (1:1).

Diferenta în functie de sex are o mare importanta.

Criteriile ADHD cautate în populatia generala au fost prezente la 9,2% (5,8-13,6%) dintre baieti si 2,9% (1,9- 4,5%) dintre fete. Fetele cu diagnosticul clinic de ADHD pot fi afectate mai mult din punct de vedere cognitiv sau al atentiei decât baietii. În ceea ce priveste afectarea cognitiva, rezultatele sunt neconcordante.

Deloc surprinzator, fetele de vârsta scolara sunt diagnosticate de obicei mai des cu subtipul predominant cu tulburari de atentie fata de baieti, subtip care nu exista în versiunile DSM mai vechi.

ADHD pare sa apara mai probabil în unele grupuri de copii, în special cele aflate într-un program educa- tional special, iar medicii trebuie sa fie informati asupra acestui fapt.

Trialurile DSM si alte studii clinice ulterioare arata ca tipul combinat predomina fata de tipul predominant cu tulburari de atentie, în medie 2,4:1. Totusi, din cauza ca subtipul cu tulburari de atentie are cea mai mare probabilitate de a fi subdiagnosticat, prevalent a acestuia nu poate fi dedusa din loturi clinice.

În studiile efectuate pe grupuri din comunitate, subtipul cu tulburari de atentie de ADHD a fost cel mai întâlnit dintre cele 3 subtipuri ADHD, de 1,5 ori mai întâlnit decât tipul combinat si de aproape 2 ori decât cel hiperactiv-impulsiv.

II. Diagnostic pozitiv. Diagnostic diferential. Comorbiditati

Pentru evaluarea copilului cu comportament sugestiv pentru ADHD, este necesara o abordare medicala comprehensiva. În mod obisnuit, aceasta cuprinde un istoric detaliat, un examen fizic complet, o evaluare a dezvoltarii neurologice si efectuarea unor teste selectionate dintr-o larga varietate de proceduri biomedicale. Aceasta evaluare ajuta la confirmarea diagnosticului de ADHD sau identifica alte afectiuni care mimeaza afectiunea. Studiile efectuate la copiii cu ADHD au dovedit o rata înalta a comorbiditatii cu afectiuni de natura psihiatrica, inclusiv tulburari de conduita, depresie si alte tulburari afective, tulburari anxioase si ticuri. În acest articol, care vede ADHD ca una dintre numeroasele expresii clinice ale unei tulburari a prelucrarii neurologice mult mai generalizate, se înfatiseaza o abordare a diagnosticului.

1. DIAGNOSTIC

Atunci când copiii se prezinta la medicul de familie sau la pediatru cu un comportament sugestiv pentru ADHD – tulburari de atentie, impulsivitate si hiperactivitate – este necesara o evaluare medicala cuprinzatoare care sa confirme diagnosticul sau sa identifice alte situatii care mimeaza un sindrom de acest fel. În mod obisnuit, abordarea cuprinde un istoric în detaliu, un examen fizic foarte atent, o evaluare a dezvoltarii neurologice si efectuarea unor teste selectate dintr-o larga varietate de proceduri biomedicale. La început pare ca o asemenea evaluare medicala nu poate fi efectuata decât de un specialist cum ar fi neurologul sau pedopsihiatrul, care sa nu aiba timpul limitat si sa aiba autoritatea de a evalua o baterie larga de proceduri. Într-adevar, deseori parintele se asteapta ca medicul sa recomande teste specifice – serologice, electrofiziologice sau radiologice – pentru a confirma un diagnostic medical. Aceasta este o perceptie necorespunzatoare a practicii medicale, destul de întâlnita. Diagnosticul de ADHD, ca majoritatea diagnosticelor construite pe baza unor tulburari de comportament, nu concorda cu modelul medical obisnuit de abordare.

Aceasta abordare este reductionista, adica ia un numar de simptome si le distileaza pâna la un singur diagnostic categoric care separa clar indivizii cu acel diagnostic de cei care nu au diagnosticul (normali) si de cei cu alte diagnostice similare dar discrete. Pentru a mentine un diagnostic pe modelul medical, simptomele ce definesc afectiunea trebuie sa fie verificate de un set de comportamente sau teste de laborator care sa fie exclusiv valabile pentru acel diagnostic.

Studiile recente arata ca ADHD reprezinta capatul extrem al unei distributii continue de comportamente similare, deci este un diagnostic dimensional si nu un diagnostic categoric discret. Diagnosticul ADHD trebuie gândit ca un diagnostic dimensional, ca HTA si cefaleea, la care nivelul severitatii si afectarii func- tionale acasa, la scoala sau în diverse situatii sociale determina cine este diagnosticat si tratat. Daca un pediatru îsi asuma provocarea evaluarii unui copil cu ADHD, este datoria lui de a educa familia cu privire la inutilitatea (deseori absenta) oricarui test de laborator pentru confirmare. În general, majoritatea copiilor cu ADHD pot fi diagnosticati cu precizie si tratati optim fara efectuarea vreunui test sau proceduri biomedicale.

Majoritatea cercetatorilor si numerosi clinicieni folosesc schema DSM-IV ca punct de plecare în abordarea diagnosticului. Aceasta considera tulburarea de atentie si hiperactivitatea/impulsivitatea ca dimensiuni centrale ale ADHD.

Diagnosticul pus pe baza criteriilor DSM necesita ca:

• debutul simptomelor sa aiba loc înainte de vârsta de 7 ani;

• simptomele sa fie prezente de cel putin 6 luni de zile;

• simptomele sa fie pervazive si sa se manifeste în cel putin 2 locuri diferite (scoala sau serviciu si acasa);

• frecventa si severitatea simptomelor sa fie mai mari decât cele de la copiii cu acelasi nivel de dezvoltare;

• simptomele sa determine o afectare semnificativa a functionalitatii la nivel social, academic sau ocupational;

• simptomele sa nu apara exclusiv în cursul unor afectiuni de dezvoltare, schizofrenie sau alte psihoze si sa nu se explice mai bine prin alte tulburari mentale (de exemplu afective, anxioase, de personalitate).

Diagnosticul include o lista de comportamente si caracteristici operationale care par legate de neatentie, hiperactivitate sau impulsivitate.

Tulburari de atentie:

a. deseori esueaza în a acorda atentie detaliilor sau face greseli din neatentie la temele de la scoala, în munca sau alte activitati;

b. deseori are dificultati în sustinerea atentiei la sarcinile date sau la joaca;

c. deseori nu pare sa asculte când i se vorbeste direct;

d. deseori nu urmeaza instructiunile si esueaza în a-si termina temele la scoala, treburile sau îndatoririle la locul de munca (nedatorându-se unui comportament opozitional sau neîntelegerii instruct iunilor);

e. deseori are dificultati în organizarea sarcinilor si activitatilor;

f. deseori evita, nu îi place sau e refractar la angajarea în sarcini care necesita efort mental sustinut (cum ar fi temele de la scoala sau de acasa);

g. deseori pierde lucrurile necesare pentru sarcini si activitati (de exemplu jucarii, notitele de la scoala, creioane, carti sau unelte);

h. deseori este usor de distras de stimuli externi;

i. deseori este uituc în activitatile zilnice.

Hiperactivitate:

a. deseori agita mâinile sau picioarele sau se rasuce ste pe scaun;

b. deseori paraseste locul în clasa sau în alte situatii în care ar trebui sa stea asezat;

c. deseori umbla dintr-un loc în altul (încoace si-ncolo) sau se catara excesiv în situatii în care nu este adecvat (la adolescent sau adult poate fi limitata la senzatia subiectiva de neliniste);

d. deseori are dificultati la joaca sau în angajarea în activitati libere în liniste;

e. deseori este pe picior de plecare sau actioneaza ca si cum ar fi împins de un motor;

f. deseori vorbeste excesiv.

Impulsivitate:

a. deseori raspunde grabit, înainte de a se încheia întrebarea;

b. deseori are dificultati în a-si astepta rândul;

c. deseori întrerupe sau deranjeaza pe ceilalti (de exemplu se baga în conversatie sau jocuri).

Desi cei mai multi pacienti au atât simptome de neatentie cât si de hiperactivitate-impulsivitate, exista unii indivizi la care predomina unul din acestea. Subtipul corespunzator trebuie indicat pe baza pattern-ului simptomatic predominant în ultimele 6 luni. Subcategoriile includ tipul ADHD predominant neatent (daca prezinta 6 sau mai multe simptome de neatentie), tipul predominant hiperactiv-impulsiv (daca întruneste 6 sau mai multe criterii din listele de hiperactivitate si impulsivitate), tipul combinat (cu 6 sau mai multe simptome în ambele categorii) si un ADHD fara alta specificatie (valabil la copiii cu probleme semnificative care nu întrunesc în întregime

criteriile de diagnostic) în functie de modelul comportamental. Exista si o categorie ADHD în remisiune partiala (de obicei la adolescent sau adult) care poate sa nu întruneasca numarul de simptome cerut, dar care prezinta tulburari functionale semnificative.

DSM a fost conceput ca un set de criterii, servind mai degraba drept ghid de diagnostic decât ca manual bazat pe dovezi precise, ceea ce aduce câteva limitari în utilizarea lui. El se bazeaza pe estimari cantitative ale severitatii simptomului, nepotrivirea cu nivelul de dezvoltare a copilului si diagnosticul diferential.

Criteriile sunt lipsite de perspectiva dezvoltarii, întrucât sunt aceleasi si la copil si la adolescent si la adult, ignorând faptul ca limitele de încadrare pentru simptomele comportamentale variaza cu vârsta si sexul. Desi neatentia pare a ramâne stabila pâna la adolescenta, hiperactivitatea si impulsivitatea tind sa se diminueze dupa aceasta vârsta. Exista un DSM – PC (for primary care) care ofera recomandari legate de comportamentul fiecarei categorii de vârsta (sugar, copil mic, copilarie medie si adolescenta). S-au adus argumente importante împotriva criteriului „vârsta de debut“ care nu este validat empiric; probabil ca editiile viitoare DSM vor elimina acest criteriu care nu s-a dovedit a avea vreo contributie la diagnostic.

DSM este o schema generala lipsita de recomandari specifice pentru clinician privind definitia a ceea ce constituie „dovezi clare ale afectarii“, stabilirea faptului ca simptomele „se manifesta în 2 sau mai multe locuri“ sau ca simptomele sunt „nepotrivite cu nivelul de dezvoltare“. Exista doar câteva instrumente de masura obiective utile clinic.

Pentru verificarea simptomelor din liste sunt necesare rapoarte de la mai multe persoane. Se poate ca între parinti si profesori sa nu existe concordanta. Aceasta situatie poate reflecta limitele criteriilor DSM pentru ADHD, caracteristicile individuale ale profesorilor si parintilor care completeaza raportul sau chiar diferentele reale între comportamentul copilului în clasa si acasa. Daca se pune diagnosticul de ADHD pe baza doar a unui raport (de la parinte sau profesor) apare deseori subtipul hiperactiv-impulsiv sau neatent, în timp ce, daca se iau în considerare ambele evaluari, majoritatea cazurilor întrunesc criteriile tipului combinat.

Criteriul aditional cu privire la diagnosticul diferent ial implica o buna cunoastere a diagnosticelor psihiatrice dincolo de ADHD. Criteriile DSM-IV pentru aceste diagnostice sunt departe de scopul majoritat ii pediatrilor de a conduce un interviu psihiatric amanuntit pentru a pune diagnosticul de ADHD.

DSM-IV a fost criticat si pentru lipsa de consistent a interna. Criteriile de neatentie nu se potrivesc cu constructiile neuropsihologice pentru atentie. De aici slaba corelatie între simptomele clinice si masuratorile neuropsihologice pentru atentie, iar criteriile hiperactivitate-impulsivitate contin un amestec de influente genetice (caracterizând nivelul de activitate generala) cu elemente ale stilului temperamental normal (ridicarea de pe scaun în clasa când tema este nedorita).

Diagnosticul ADHD trebuie sa raspunda la întrebarea pusa de critici: „Atâta timp cât numerosi copii normali prezinta unele dintre aceste caractere, cum pot specialistii sa puna diagnosticul de ADHD la un copil?“ Într-adevar, copilul cu un model comportamental foarte apropiat de

diagnostic, dar care nu întruneste în întregime criteriile DSM, este foarte greu de diagnosticat. Acestia par mai apropiati de copiii de deasupra pragului, diagnosticati cu ADHD, din punct de vedere al situatiei psihosociale si afectarii functionale decât de cei fara simptome. De aceea, este important sa se evalueze în cadrul procesului de diagnostic si afectarea functionalitatii. Este esential sa se evidentieze ariile afectate de boala, pentru a se întelege impactul asupra copilului sau adolescentului. În felul acesta se previne supradiagnosticarea ADHD si se coboara prevalenta la valori reale. ADHD se pare ca afecteaza relatiile intrafamiliale, statusul între colegi si abilitatile sociale, achizitiile academice, parerea si perceptia despre sine si injuriile accidentale.

Relatiile intrafamiliale

Parintii copiilor cu ADHD traiesc un stress mai mare, sunt epuizati si frustrati, se adapteaza mai greu la situatie, au un comportament rigid sau chiar primitiv fata de copil. Familia este deseori dezorganizata, cu mai multe probleme maritale decât familiile fara copii cu ADHD.

Statusul între colegi si abilitatile sociale

Copiii cu ADHD intra rapid în conflict cu colegii care îi dezaproba, fiind respinsi de acestia si exclusi din grup. Aceasta respingere este semnificativa pentru clinica si prognostic, putând prezice abandonul scolar, delincventa si problemele mentale din perioada de adult.

Achizitiile teoretice

Performantele teoretice ale acestor copii sunt mai scazute decât cele asteptate si decât ale colegilor lor, mai ales la cei cu ADHD subtipul neatent sau combinat. Ei au note mai slabe, repeta clasele, sunt suspendati sau chiar exmatriculati din scoala. De asemenea, acesti copii se vor folosi mult mai mult de resursele de educatie speciala.

Parerea si perceptia despre sine

Copilul hiperactiv, care face gafe, greseli, este obtuz din punct de vedere emotional, poate sa scada mult în propriii sai ochi din cauza modului în care simptomatologia lor îi afecteaza pe prieteni sau profesori. Astfel, au o slaba parere de sine. Ei tind sa minimalizeze problemele de comportament si conduita si sa exagereze capacitatile lor scolare.

Injurii accidentale

O serie de studii au aratat ca pacientii cu ADHD prezinta o rata mai mare de injurii accidentale decât ceilalti, când sunt copii, pentru ca în perioada de adolescent a si adult sa fie implicati în mai multe accidente de masina sau de conducere. Injuria fizica devine astfel arie relevanta, din punct de vedere clinic pentru tulburarea functionala. Totusi, exista si studii care nu au confirmat aceasta, aratând ca ADHD nu este factor de risc pentru expunerea la traumatisme.

1.1. Istoric

Diagnosticul de ADHD se bazeaza pe un istoric de la parinti, profesori si alti apartinatori. Cea mai mare parte a timpului alocat de un specialist pentru evaluarea copilului cu ADHD se consuma pentru obtinerea informatiilor de baza care trebuie sa constituie baza cunostintelor pediatrului despre copil si familia lui. Daca în locul medicului din spital este pediatrul care a urmarit copilul înca de la nasterea acestuia, majoritatea elementelor ar trebui obtinute pe parcursul controalelor efectuate în prealabil. Semnalele de alarma precoce si factorii de risc trebuie cunoscut i înca din perioada de supraveghere a copilului sanatos de catre medicul de familie. Istoricul trebuie structurat pe mai multe directii: medical, familial si al dezvoltarii copilului.

1.1.1. Istoricul medical

Istoricul medical global este necesar pentru a identifica factorii de risc pentru ADHD sau alte afectiuni si pentru a exclude orice alta problema de sanatate care ar putea mima ADHD sau ar putea influenta comportamentul. Orice problema pre, peri sau postnatala care se poate însoti de afectare cerebrala poate constitui factor de risc pentru ADHD. Acestea nu se refera la scoruri Apgar usor scazute, ci doar la acele evenimente perinatale care pot fi catalogate ca sindrom asfixic. S-a demonstrat ca prematuritatea, expunerea fetala la alcool, hemoragia cerebrala, traumatismele craniocerebrale severe (scor Glasgow 3-8), meningita, hidrocefalia, chirurgia cerebrala sau alte proceduri neurochirurgicale plaseaza copilul în categoria cu un risc crescut pentru ADHD. Studiile au demonstrat ADHD si tulburari de învatare la 10-20% dintre copiii cu greutate la nastere sub 1500 g. Riscul de afectare „minima“ este si mai mare pentru greutatea sub 750 g (37%), iar pentru hemoragie cerebrala intraventriculara este de 32%.

Bolile cronice si tratamentul lor trebuie explorate si din cauza potentialului lor impact asupra comportamentului.

Deseori, o boala cronica (malformatie cardiaca congenitala, astmul bronsic, drepanocitoza, insuficienta renala cronica, distrofia musculara Duchenne, convulsiile) se însoteste de tulburari de comportament. Deficitul de auz neobservat se poate însoti de probleme de comportament care pot mima în parte ADHD. Alergiile sau un istoric de atopie sunt importante nu pentru ca ar determina ADHD, ci din cauza congestiei nazale cronice care poate duce la tulburari de somn, odihna proasta, slabind copilul si lasându-l cu prea putina energie pentru a compensa un deficit de comportament simultan.

Medicamentele care determina sedare sau agitatie sunt decongestionantele, antihistaminicele, anticonvulsivantele, în special fenobarbitalul. Parintii copiilor prescolari hiperactivi raporteaza un procent mai mare de acuze fizice (respiratie dificila, obstructie nazala si rinoree, crampe ale musculaturii membrelor inferioare) fata de parintii copiilor fara ADHD. Copiii scolari, cu dificultati la scoala, pot sa se prezinte cu acuze somatice ca cefalee cronica/recurenta, dureri abdominale sau ale membrelor inferioare. Acestea sunt mai intense în zilele de scoala si dispar în vacant e. Deseori se întâlneste un istoric familial cu tulburari similare.

Epilepsia tip absenta ar putea fi o cauza de deficit atentional la prescolari. Parintii si profesorii interpreteaza gresit perioadele de privire fixa care deseori sunt perioade de visare ale copilului cu

ADHD. Ele dureaza mai mult si cedeaza rapid la stimuli externi. Ticurile sunt confundate deseori cu ADHD. Un istoric familial de ticuri nu exclude ADHD, dar creste riscul pentru asocierea lor.

Copiii cu ADHD dorm mai putin înca de la vârste mai mici. Ei nu se mai culca dupa-amiaza, se duc târziu la culcare si se scoala mai devreme decât copiii normali. În timpul somnului sunt nelinistiti, se misca mult sau chiar cad din pat. Unii dintre ei sforaie sau au o respiratie pe cale orala. Totusi, Kaplan si colab nu au remarcat diferente în timpul total de somn sau în perioada de latenta a somnului la prescolarii agitati, desi exista o frecventa mai mare a trezirilor în cursul noptii la cei hiperactivi. Aceste treziri peste noapte tulbura somnul parintilor care pot raporta ca dorm mai putin. În mod surprinzator, copiii nu arata a fi obositi sau lipsiti de energie a doua zi.

1.1.2. Istoricul familial

Uneori, obtinerea istoricului familial de ADHD si tulburari de învatare sau alte afectari minime asociate este foarte dificila. Deseori parintii se feresc sa dezvaluie aceste informatii. Acest lucru poate fi rezolvat daca s-a stabilit deja o legatura cu ocazia altor vizite la cabinetul medical. Un istoric pozitiv poate fi identificat la interviurile anterioare daca se noteaza o discrepanta semnificativa între nivelul de educatie al parintilor, istoricul serviciilor lor si cooperarea mamei la tratamentul copilului bolnav. Adultii cu probleme nediagnosticate legate de atentie si învatare par mai inteligenti si mai capabili decât o sugereaza gradul lor de scolarizare si ocupatia sau invers, pot atinge un nivel înalt de educatie, dar sunt incapabili sa aplice cu succes aceste lucruri la serviciu sau în viata de zi cu zi. Este nevoie de tact pentru a evita reactia defensiva a parintilor legata de admiterea unor experiente personale similare în perioada lor de copilarie. Uneori, întrebarea directa despre ADHD, hiperactivitate, tulburari de învatare nu este cea mai buna metoda; pot fi de folos întrebarile subtile despre servicii speciale de educare, medicatie, abilitatea de a citi si slaba coordonare motorie. Parintii trebuie încurajati sa stea de vorba cu rudele lor despre aceste probleme în cazul în care nu cunosc raspunsul la întrebarile legate de parintii lor sau alti membri din familie.

Medicii de familie au avantajul de a cunoaste bine mediul în care traiesc copiii. Sunt tot mai frecvente divorturile, familiile neomogene, parinti vitregi sau variate structuri alternative ale familiei care cresc stress-ul familial, violenta, si afecteaza situatia financiara.

Teoretic nu este posibil ca simptomatologia ADHD sa reflecte prin ea însasi asemenea schimbari în structura familiei. Stress-ul emotional nu determina niciodata doar deficit atentional, ci si tulburari de conduita, depresive, anxioase, de opozitie. În cazul în care hiperactivitatea si deficitul atentional, se instaleaza la vârsta scolara, la un copil fara factori de risc, trebuie banuit un eventual abuz asupra copilului, inclusiv sexual.

1.1.3. Istoricul dezvoltarii

Majoritatea copiilor cu ADHD prezinta dezvoltare normala pe etape de vârsta. Exista însa diferente calitative ale etapelor de dezvoltare la acesti copii, care pot sa ridice suspiciunea de ADHD. Înca din perioada intrauterina, mamele amintesc de o marcata hiperactivitate a copilului în ultimul trimestru de sarcina, putând mentiona un adevarat disconfort. Ulterior, ca sugari, sunt foarte iritabili, agitatia si felul lor pretentios de a fi diferind de colicile sugarului. Acestia

necesita în mod deosebit sa li se acorde aten- tie. Se spune ca numerosi copii hiperactivi încep sa fuga înainte de a merge. Exista cercetatori (Morgan, 1996), care sustin ca hipotonia la sugarul mic ar fi un semn precoce de afectare motorie, iar anomaliile tonusului muscular semne ale afectarii procesarii motorii.

Hipotonia presupune modele anormale de dezvoltare cum ar fi imposibilitatea de a-si sustine capul, cap balant, abductia exagerata a coapselor si imposibilitatea de a-si sustine greutatea corpului în ortostatism. Un studiu de urmarire a sugarilor cu risc înalt (Morgan si Lee, 1992) a aratat o incidenta de 29% a ADHD la vârsta de 5-7 ani la copiii cu semne clinice de hipotonie în perioada de sugar. Autorii acestui studiu sustin ca urmarirea generala a coordonarii motorii si a abilitatilor atletice poate demonstra deficite motorii functionale. Inabilitatea de a sari pe loc la 5 ani sau peste un obstacol la 6 ani sau de a merge cu bicicleta fara roti suplimentare la 7 ani poate însemna o performant a motorie anormala pentru vârsta. O proba grafologica cu un scris de mâna extrem de putin lizibil ar fi de asemenea un semn de slaba coordonare motorie fina.

Totdeauna trebuie obtinut un istoric complet si exact al dezvoltarii limbajului. O întârziere în aparit ia si dezvoltarea limbajului cu sau fara deficit auditiv poate determina un comportament similar ADHD, dar de obicei se însoteste si de alte probleme severe de comportament.

Parintii trebuie ajutati sa faca distinctie între percept ia copilului (auzul) si modul în care acesta asculta. O mare parte a informatiilor se pot obtine înainte de evaluarea medicala, utilizând chestionare destinate în mod special acestui scop.

1.2. Examenul fizic

Desi examenul fizic complet nu este o componenta a criteriilor de diagnostic pentru un copil cu ADHD, este fara îndoiala o parte importanta a oricarei evaluari pediatrice. Examenul fizic trebuie sa excluda diagnostice care pot fi importante pentru tulburarea de comportament. De cele mai multe ori, examenul fizic poate evidentia rezultate surprinzatoare, afec- tiuni particulare asociate simptomatologiei ADHD – like. Examenul poate scoate în evidenta afectiuni cronice existente, dar neobservate.

Parametrii cresterii reprezinta un marker sensibil pentru afectiunile asociate cu ADHD. Greutatea mica la nastere, care se reflecta ulterior printr-o crestere necorespunzatoare, poate sugera impactul negativ al unor factori intrauterini asupra dezvoltarii creierului fetal (alcool, sindroame genetice, insuficienta placentara, infectii intrauterine). Microcefalia, ca si macrocefalia sunt semne ale implicarii SNC. Statura mica poate reflecta efectul intrauterin al unui proces cronic cu impact negativ asupra necesarului energetic util dezvoltarii optime. Modalitatea de instalare a simptomelor ADHD orienteaza oarecum atitudinea medicala. La un debut acut, examenul fizic este necesar pentru a exclude patologia altor sisteme si organe. În cazul în care debutul e gradat (cel mai tipic), o data cu aparitia situatiilor ce solicita mai mult capacitat ile de adaptare ale copilului, în absenta altor semne, simptome sau afectiuni cronice, e putin probabil sa existe o alta cauza în afara implicarii SNC în mod static. ADHD nu apare în alte afectiuni din afara SNC cu exceptia celor care afecteaza si creierul, indirect. Exista boli cronice care scad energia copilului si dau manifestari de neatentie, dar cu siguranta se însotesc si de alte semne si simptome.

Prezenta trasaturilor dismorfice poate sugera fie o boala genetica, fie influenta prenatala asupra dezvoltarii fetale. Sindroamele genetice care determina retard mental (RM) sau alte tulburari de dezvoltare sunt primele care contribuie la ADHD. Prezenta acestora trebuie sa alerteze clinicianul în legatura cu ADHD. Orice sindrom genetic sau metabolic care se asociaza cu RM sau autism se poate prezenta si cu tablou clinic de ADHD. Comportamentul ADHD se remarca mai bine la copilul cu RM sau autism. Severitatea acestuia trebuie însa comparata cu a unui copil cu vârsta mentala similara. În practica, se poate întreba profesorul daca remarca influente ale simptomelor asupra vietii sociale si scolare.

Totusi, majoritatea copiilor cu ADHD nu prezinta RM si nici un sindrom genetic specific, ci anumite trasaturi dismorfice asa zis minore, evidentiate la examenul fizic, afectând parul, ochii, urechile, degetele, limba, pliurile palmare (tabelul 1).

Un numar mare de trasaturi dismorfice înseamna debut prenatal si risc pentru asociere cu tulburari de învatare. Doua dintre sindroamele cel mai frecvent asociate cu ADHD sunt sindromul X-fragil si sindromul alcoolic fetal. Amândoua prezinta RM si un spectru larg de deficite de dezvoltare.

Se recomanda o lista simplificata cu 6 itemi pentru obiectivitatea indicatiei de testare pentru sindromul X-fragil, notati cu 0 (absent), 1 (la limita) si 2 (prezent). Acesti itemi sunt reprezentati de RM la copil, istoric familial de RM, urechi mari sau proeminente, fata alungita, ADHD si comportament autist-like. ADHD este un criteriu, dar insuficient pentru a indica testarea genetica. Dupa Pasquale, este nevoie de un scor de peste 5 puncte pentru testare.

Sindromul alcoolic fetal necesita pe lânga anumite trasaturi distincte (retardul cresterii si microcefalie, fante palpebrale înguste, filtru nazal sters sau absent, nas mic, micrognatie) si un istoric pozitiv de consum matern de alcool în timpul sarcinii. De obicei, asemenea familii sunt dezorganizate si au un nivel socio-economic scazut, iar simptomatologia ADHD la acesti copii se agraveaza o data cu cresterea. Cocaina este considerata agent teratogen cu impact pe termen lung asupra fatului, fara sa fie necesara dependenta cronica pentru a determina afectarea neurologica semnificativa. Uneori, singurul martor fizic pentru expunerea la cocaina in utero poate fi o usoara microcefalie.

Identificarea sindroamelor genetice care pot fi acompaniate de ADHD are rareori impact asupra tratamentului. Importanta sa vine din imposibilitatea de a acorda sfat genetic si a recunoaste anomaliile fizice si de dezvoltare asociate, cu risc pentru copil. Se stie ca anumite afectiuni genetice care se însotesc cu ADHD au probabilitate mai mare de a asocia alte afectiuni neurocomportamentale. Înca nu este clar daca copilul cu afectiune genetica specifica pentru ADHD difera ca raspuns la tratamentul cu stimulante sau de alt gen.

1.3. Evaluarea paraclinica

Cel mai des, parintii se plâng de faptul ca evaluarea copilului lor este superficiala si prea sumara pentru a sta la baza unui diagnostic de ADHD si pentru a începe tratamentul medicamentos.

Nu exista o evaluare biomedicala de rutina a copilului cu ADHD. Acest sindrom în sine nu este un argument pentru a solicita investigatii serologice, radiologice, electrofiziologice sau alte proceduri de laborator. Daca sunt necesare, indicatiile sunt acelea si ca la copilul fara ADHD. Sindromul este un marker în plus pentru afectarea neurologica.

Testele de laborator care s-au dovedit a nu fi utile în evaluarea copilului cu ADHD includ hematocritul, dozarea nivelului plumbului în sânge, nivelul hormonilor tiroidieni, studiile imagistice cerebrale, EEG si testele de performanta continua (CPTs). Pediatrii stiu ca pacientii cu nivelele crescute ale plumbului în sânge în perioada de prescolar au probabilitate mare de simptome comportamentale consecutive si probleme de învatare. Nivelul plumbului se va normaliza la vârsta de scolar.

CPTs ofera date despre neatentie si vigilenta, fiind generate pe calculator. Ele au fost cele mai studiate teste de laborator în ADHD. Alaturi de testele neuropsihologice, care evalueaza functia lobului frontal, CPTs, care evalueaza raspunsul motor, masoara aten- tia, prelucrarea informatiilor si modul de raspuns.

Experimental, ele evalueaza diferentele de performant a între copiii ADHD si cei din grupul de control.

Totusi, aceste teste nu sunt suficient de sensibile sau specifice pentru a fi utilizate în diagnostic. CPTs implica o lunga perioada de cercetare, monitorizând numarul de raspunsuri corecte sau incorecte, numarul de ratari (erori prin omisiune si prin comitere), timpul de reactie pentru raspunsurile corecte si variabilitatea timpului de reactie la o sarcina pe calculator.

Se considera ca omisiunile ar reflecta neatentia, cele prin comitere (tastare gresita din cauza grabei) raspunsul impulsiv, iar numarul total de raspunsuri corecte reflecta gradul de sustinere a atentiei. Exista câteva teste neuropsihologice care se adreseaza func- tiei lobului frontal care au fost utilizate la evaluarea copiilor cu ADHD. Exista studii asupra acestor teste si variabilelor legate de vârsta, astfel ca nu pot fi utile ca metoda de baza pentru diagnostic.

Activitatea electrica a creierului sustine diferenta între copiii cu ADHD si cei fara, dar nu are rol în evaluarea medicala de rutina, indicatiile EEG fiind datele din istoricul medical care sugereaza un episod convulsivant. Se desfasoara studii pe EEG cantitativa, dar doar la nivel experimental.

Radiografia de craniu si tomografia computerizata cerebrala sunt indicate doar în caz de istoric de traumatism cranian (TC) semnificativ cu sau fara fractura, care constituie factor de risc pentru ADHD, altfel nu sunt necesare în evaluarea de rutina. Se stie ca cea mai obisnuita sechela pe termen lung a TC sever este ADHD.

MRI, în studii experimentale, arata asimetria creierului, iar PET evidentiaza hipo- sau hiperperfuzia anumitor zone din creier. În ciuda interesului în vederea localizarii leziunii SNC în ADHD, aceste metode nu sunt necesare pentru diagnostic în mod curent si nu trebuie folosite pentru a confirma diagnosticul clinic.

În ADHD nu exista nici screening genetic de rutina, în ciuda descoperirii unor anumite gene si situsuri specifice. Indicatiile efectuarii studiilor cromozomiale se bazeaza pe dismorfii, istoric familial pozitiv pentru sindroame specifice sau alti factori de risc. La fel, screening-ul pentru boli de metabolism necesita indicatii clinice (varsaturi recurente, convulsii cu debut brusc). Nici screening-ul tiroidian nu se recomanda de rutina, în ciuda asocierii ADHD cu GRTH, în afara unui istoric familial, a unor semne obiective de hipotiroidism (crestere în greutate, încetinirea cresterii în înaltime, piele uscata si rece, bradicardie, hiporeflexie, intoleranta la rece, constipatie si bradipsihie, care poate fi gresit interpretata ca neatentie) sau hipertiroidism (scadere în greutate, tahicardie, intoleranta la caldura, nervozitate, anxietate, tremor, care pot fi gresit interpretate ca hiperactivitate).

Accardo Pasquale (1999) sustine ca aparitia simptomelor tulburarilor afective, cum ar fi depresia sau anxietatea copilului, fara istoric familial sau alte evenimente precipitante, indiferent de prezenta ADHD, poate fi considerata ca indicatie de efectuare a unui screening tiroidian. Hormonii tiroidieni nu sunt utili în tratamentul ADHD fara GRTH. Acelasi autor considera ca cel mai sensibil indicator pentru efectuarea testelor tiroidiene ar fi probabil un set de curbe de evaluare a cresterii.

1.4. Evaluarea comportamentului

Problemele de comportament reprezinta principalul motiv de prezentare la medic. Cuantificarea si caracterizarea tipului de comportament se fac folosind istoricul, observatia si scalele de evaluare. Istoricul noteaza de obicei momentul de debut, caracteristicile de baza (comportamentul ADHD este legat mai mult de neatentie si slabul control al impulsurilor decât de noncomplianta sau rea intentie) si situatiile în care se manifesta. De obicei, se noteaza un comportament alert care deseori debuteaza precoce, o data cu achizitia mersului. Copiii care se încadreaza în subtipul predominant cu tulburari de atentie (de obicei fete) pot sa se prezinte mai târziu la cabinet pentru ca ei nu sunt în mod tipic „împras- tiati“ si rareori atrag atentia asupra lor.

Chestionarele de obtinere a datelor legate de comportament se bazeaza pe criteriile DSM-IV si ghideaza clinicianul în problemele care necesita clarificari suplimentare.

Cea mai buna si utila metoda de evaluare a copilului este observarea. Copilul îsi poate controla comportamentul într-o situatie „unu la unu“, în cabinet sau într-un mediu structurat, organizat, nefamiliar.

Absenta unei hiperactivitati sau distractibilitati notabile în cabinetul medical nu exclude ADHD. De aceea, observarea copilului în camera de asteptare poate fi mai relevanta. Un copil care se catara frenetic pe mobila, închide si deschide continuu lumina si robinetele, apasa pe toate butoanele în mod repetat dupa ce i s-a spus de nenumarate ori sa nu faca acest lucru, atrage atentia si ridica suspiciuni. Copiii cu cel mai accentuat comportament disruptiv în cabinet sunt de obicei în mod voluntar necomplianti, cu sau fara ADHD comorbid, fiind diagnosticati drept tulburare de opozitie sau tulburare de conduita dupa criteriile DSM-IV. De aceea, chestionarele de rutina trebuie sa faca screening-ul afectiunilor comorbide, neexcluzând posibilitatea de a fi nevoie de un instrument mai detaliat, care sa cuprinda screening-ul pentru anxietate si depresie, când sunt necesare. Întrucât majoritatea pediatrilor nu sunt în largul lor când pun un diagnostic psihiatric, poate fi necesara îndrumarea catre specialist atunci când se identifica afectiuni comorbide.

Interviul cu copilul poate fi cel mai frustrant si mai dificil, pentru ca numerosi copii neaga sau minimalizeaza problemele lor si par neinteresati de dificultat ile pe care le creeaza altora. Modul în care e structurata sedinta depinde de vârsta copilului; la un copil foarte mic, parintele trebuie sa stea în camera probabil pe toata perioada, în timp ce, la copiii de vârsta scolara, poate fi util sa iasa parintele o perioada de timp, ocazie cu care se testeaza si anxietatea de separare. Acest lucru poate permite copilului sa descrie agitatia de acasa sau carentele în cresterea lui de catre parinti, lucruri pe care parintele ar putea evita sa le recunoasca. Conversatia cu copilul, pentru a obtine o proba de limbaj este de real ajutor pentru a aprecia capacitatea de comunicare. Tulburarile de limbaj, reprezinta un important diagnostic diferential în prezenta simptomelor legate de atentie. În putinul timp disponibil la cabinetul medical, poate fi destul de dificila stabilirea unor raporturi cu acesta. Totusi, pentru medic poate fi extrem de important sa aloce o perioada scurta de timp pentru a confirma prezenta problemelor de atentie. Totodata, acest lucru vine în sprijinul stabilirii ulterioare a medicatiei. O tehnica de intervievare mai lenta, înceata, în mod deliberat, poate de asemenea scoate la iveala nelinistea si distractibilitatea copilului, ca si provocarea copilului printr-o sarcina. Aceasta este mai putin importanta decât modul în care copilul o abordeaza. Frecvent, copiii cu ADHD se grabesc sa o îndeplineasca pentru a termina mai repede,

facând o treaba proasta sau cu greseli din neglijenta. În mod uzual, copilul este pus sa deseneze ceva: casa, pomi, persoana, în general familia sa facând ceva (kinetic family drawing), apoi este rugat sa spuna o poveste despre desen. Avantajele unei astfel de sarcini sunt atât reducerea stress-ului vizitei la medic (copilul deseneaza în timp ce medicul continua discutia cu parintii), cât si evaluarea abilitatilor motorii fine si a celor vizual-perceptive.

De asemenea, aduce date despre sentimentele copilului sau grijile sale. Totusi, desenele nu trebuie suprainterpretate, ele fiind folosite cel mai bine drept sursa alternativa pentru comunicare.

La copiii mai mari se pot folosi de asemenea chestionare standard de autoevaluare, pentru obtinerea în mod eficient a unor informatii. Întrebarile vizeaza date despre familie si problemele acesteia, despre scoala, despre ce îl face sa se simta vesel, fericit, îngrijorat sau suparat, despre prieteni si relatiile lui cu ei. Deseori, acestea pot fi mai sugestive decât încecarea de a stabili o conversatie.

1.4.1. Scalele de evaluare

Responsabilitatea diagnosticului de ADHD îi revine tot clinicianului, dar scalele de evaluare pot ajuta la realizarea unei abordari bazate pe date concrete care sa întruneasca toate cele 5 criterii aditionale ale DSMIV.

Enormele diferente care exista în diagnosticarea practica a sindromului si controversele cu privire la exactitatea si acuratetea diagnosticului de ADHD se datoreaza cu siguranta indicatiilor prea generale ale DSM-IV. De fapt, ADHD poate fi corect diagnosticat daca se aplica cu rigurozitate criteriile de diagnostic si daca se folosesc date cantitative pentru suplimentarea interviului de diagnostic al clinicianului si sintetizarea generala a informatiilor. Scalele de evaluare pot servi ca ajutor important în aceasta sarcina, întrucât metodologia lor precisa respecta standardele riguroase ale testelor paraclinice.

Scalele de evaluare au început cu trasaturi, simptome, comportamente, care au alcatuit o simpla lista de bifat cu acuzele pacientilor, aparute cu ocazia unor consulturi psihiatrice ambulatorii. S-a dovedit ca metodele stiintifice de concretizare a acestor acuze, precise si valide, ecologice, dar si costisitoare si consumatoare de timp, care nu surprind decât evenimente fara sa tina cont si de contextul în care au loc, se coreleaza slab cu clinica, întrucât ele masoara de fapt lucruri diferite. Asa cum afirma Bayley, multe dintre masuratorile sau testele folosite sunt de mica utilitate fata de ce se obtine de la interviul cu parintii sau profesorii si câteva scale de evaluare a comportamentului la copil.

În alcatuirea unei scale de evaluare, trebuie gasiti itemi care masoara structuri relevante din punct de vedere social, care apar suficient de des pentru a fi semnificativi, formeaza modele comportamentale coerente, sunt consecventi si concordanti si masurati cu încredere de-a lungul timpului.

Scalele de evaluare sunt descrise de mai multi factori, care seamana mult cu sindroamele medicale, adica un set de semne sau simptome care tind sa se adune împreuna si semnifica ceva important pentru clinician. Asa se explica de ce unii itemi se coreleaza între ei în timp ce altii

sunt incompatibili. Scorurile pentru o scala de evaluare se obtin prin adunarea valorilor itemilor fiecarui factor, similar cu procedura medicala de a aduna simptome sau factori de risc pentru a obtine un scor sau un total cu implicatii în tratament. Aceste totaluri ale factorilor sunt standardizate (se foloseste un singur sistem de masura) pentru diferite grupe de vârsta, sex si rasa. Întrucât diferiti factori au numar diferit de itemi, rezultatele obtinute se exprima în unitati de variabilitate (de exemplu, unitati de deviatii standard) care se transfera apoi pe o scala sub forma scorului T. Aceste scoruri pot varia între 0 si 100, cu o medie stabilita la 50 si DS (deviatia standard) la 10. În felul acesta se pot stabili pragurile factorilor care contin un numar diferit de itemi. Se foloseste o decizie arbitrara cum ca scorurile cu 1,5- 2 DS deasupra mediei sunt de interes clinic (pentru o curba normala, un scor T de 70 corespunde percentilei p98). Desi aceste praguri sunt arbitrare (ca si la înaltime si greutate), scorurile care se înscriu în afara acestor praguri identifica indivizii care nu se încadreaza în valorile expectate si prezise pentru vârsta si sex. Ele nu reprezinta obligatoriu anormalul, ci factori de risc pentru o varietate de afectari. Acest risc creste cu atât mai mult cu cât scorul variaza mai mult fata de medie, la fel cum la TA valorile extreme cresc riscul de IMA (infarct miocardic acut) sau AVC (accident vascular cerebral). De exemplu, între factorii de risc asociati cu scoruri mari pentru hiperactivitate- impulsivitate se numara numarul mic de prietenii cu persoane de aceeasi vârsta, abuzul suferit în copilarie, esecul academic si vocational.

Scala de evaluare e utila doar ca baza de date normative sustinuta de itemi. Datorita schimbarii demografice rapide din societatea moderna, normele trebuie aduse la zi cu loturi mai recente.

Clinicienii se întreaba de ce trebuie utilizate întotdeauna scalele de evaluare daca tot trebuie realizat interviul plictisitor, necesar obtinerii informatiilor relevante pentru un diagnostic corect. Ca în toate specialitatile, masuratorile din ADHD nu substituie intuitia si experienta clinica sau istoricul bolii. Totu- si, scalele de evaluare sunt ajutoare secundare în stabilirea diagnosticului si conducerea tratamentului.

Utilitatea clinica a acestor scale a fost examinata cu atentie pe baza unor indici utilizati în mod obisnuit în evaluarea medicala a testelor cum ar fi sensibilitatea, specificitatea, capacitatea predictiva pozitiva si negativa, rezultatele fals pozitive si negative si puterea predictiva globala. Rezultatele arata ca scalele de evaluare pot furniza o baza solida pentru procesul de diagnostic.

Exista pe piata variate tipuri de scale de evaluare, cu mici diferente între ele din punct de vedere al con- tinutului sau metodologiei (Scale de evaluare Connors pentru parinti, profesori sau de autoevaluare a copilului; Scala de evaluare comprehensiva Teacher’s – Ullmann si colab; Lista de verificare a comportamentului copilului – Achenbach si Edlebrock; Scala de evaluare a deficitului de atentie – McCarney; Scala de evaluare ADHD – Du Paul; Scala de evaluare pentru problemele de atentie – Edelbroch si altele).

Scalele de evaluare aduc informatii cu cost relativ mic si au valoare deosebita mai ales în pediatrie unde numarul pacientilor e mare, iar timpul acordat stabilirii diagnosticului e limitat. Folosite adecvat, ele împiedica excesele de diagnostic ale sindromului ADHD ca si controversele.

În concluzie, evaluarea calitativa si cantitativa a comportamentului înseamna evidentierea unui comportament legat mai mult de neatentie si impulsivitate decât de noncomplianta, un comportament activ, energic, care persista în timp si care apare în mai multe locuri sau situatii. În anumite situatii copilul poate sa se comporte diferit, daca nu i se cere sau interzice nimic, ocazii care ar precipita simptomatologia de baza (de exemplu, parinti versus bunici, activitati organizate – cum ar fi scoala versus jocul liber la cresa sau gradinit a, permisivitate versus disciplina rigida). Contextul specific al simptomelor constituie o linie de plecare utila în evaluarile viitoare legate de aprecierea efectelor tratamentului. Este mult mai corect sa se noteze la interviul din start situatia specifica în care apare sindromul.

1.5. Profesorii – scoala

Deoarece în criteriile de diagnostic e inclusa condi- tia ca simptomele sa se manifeste în 2 sau mai multe locuri diferite, datele directe de la scoala sunt esentiale. Desi parintii pot sa asigure o parte importanta din istoricul scolar, este necesara validarea de catre profesori sau obtinerea de date din registrele scolii. Observa- tiile profesorilor nu trebuie obtinute în întregime filtrate prin perceptia parintilor.

Deseori, copilul vine la medic însotit de parintii care spun: „profesorul copilului meu crede ca ar putea fi hipekinetic“. Cel mai important moment de prezentare a copilului la medic este în perioada primilor ani de scoala (4-11 ani). Frecvent, profesorul este cel care pune prima oara parintilor problema, din cauza ca elevul are dificultati la axarea pe o tema sau pur si simplu deranjeaza clasa. Performantele academice ale acestor copii sunt de obicei mai scazute decât cele asteptate. Desi copilul nu pare a fi îngrijorat de situatia aceasta, parintii însa sunt.

Majoritatea copiilor sunt foarte dificili în clasa, de aceea profesorii sunt bucurosi sa coopereze cu parintii pentru a ajuta copilul. Acest lucru este usor în cazul în care copilul este în scoala primara, când are 1 sau 2 profesori principali. O strategie obisnuita, dar mai complicata, pentru copiii din clasele mai mari este aceea de a cere informatii de la 2-3 profesori unul dintre ei fiind de la specialitatea la care copilul se descurca destul de bine.

Aceasta abordare aduce o imagine de perspectiva asupra comportamentului copilului, deoarece deseori ei raspund destul de diferit la profesori si stiluri de predare diferite. Chiar daca un profesor este considerat „rau“ de catre parinti, poate fi de folos sa aflam cum se descurca copilul la aceste ore. Parerea copiilor cu ADHD despre profesorii rigizi si severi este în general nefavorabila. La fel si despre cei inconsecventi si slab organizati.

Informatiile obtinute de la profesori sunt utile nu numai pentru ca întregesc observatia comportamentului copilului, ci si pentru evaluarea nivelului cognitiv al acestuia. Desi afectarea procesului de învatare este cel mai bun indicator al disfunctiei cognitive, pot fi prezente si alte semne. La început, aceasta poate fi evidenta ca o întârziere în dezvoltarea limbajului, care se rezolva de obicei cu timpul, dar pot persista probleme de articulare, fonologie si care afecteaza semnificativ comunicarea, putând prin ea însasi sa determine comportament tipic de ADHD sau prin frustrarea legata de comunicare sau afectarea procesului auditiv.

Înregistrarile de la scoala si relatarile profesorilor pot furniza dovezi directe asupra acestui fapt. Notele de la scoala pot reflecta variati factori, inclusiv obiceiuri comportamentale si de studiu, dar deseori sunt un bun punct de plecare în evaluarea performantelor academice. Daca informatiile nu sunt suficiente, medicul poate sa ceara teste oficiale de la scoala, lucru pe care îl poate face atât înainte cât si dupa evaluarea diagnosticata initiala. Medicul poate evalua abilitatile academice ale copilului si la cabinet.

Daca se constata o discrepanta evidenta si semnificativa între nivelul scolar (clasa) al copilului si performant ele academice, acest lucru sugereaza un grad de disfunctie cognitiva. Diagnosticul oficial al tulburarii de învatare trebuie totusi lasat în seama psihologului care utilizeaza teste specifice. Acestea sunt prea complicate si necesita prea mult timp pentru a fi efectuate la cabinet de catre pediatru. Uneori, copiii nu prezinta o afectare curenta a proceselor de învatare, dar profilul lor psihometric aduce dovezi asupra unei prelucrari cognitive neomogene. Autorii anglosaxoni (Morgan) recomanda folosirea scalelor Wechsler ca teste psihometrice pe care le considera standardul de aur (gold standard). Pe baza acestor scale se obtine un QI verbal (de limbaj), un QI de performanta (care evalueaza perceptia vizuala) si un QI complet (de compozit ie). Primele doua scale (verbala si de performant a) contin 10 subteste separate, fiecare cu scoruri de la 1 la 19. Ele reflecta diferite aspecte ale limbajului si abilitatii perceptuale. Morgan considera ca aceste teste trebuie cerute neaparat, întrucât ele pot lipsi din raportarile obisnuite ale profesorilor. O diferenta de 15 puncte între scale si alterarea semnificativa a subtestelor comparativ cu scorul mediu confirma o tulburare a procesarii cognitive, dar nu e o dovada a afectarii procesului de învatare. Aceste sugestii sunt numai directii orientative si nu trebuie utilizate sub nici o forma drept criterii de diagnostic pentru afec- tiuni specifice, dar permit medicului sa interpreteze neoficial testele psihometrice. Analiza oficiala este pe larg efectuata de un examinator cu experienta. Problema tulburarilor de învatare întâlnite la copiii cu ADHD va fi pe larg dezbatuta la capitolul comorbiditati.

II. Diagnostic pozitiv. Diagnostic diferential. Comorbiditati (continuare)

Pentru evaluarea copilului cu comportament sugestiv pentru ADHD, este necesara o abordare medicala comprehensiva. În mod obisnuit, aceasta cuprinde un istoric detaliat, un examen fizic complet, o evaluare a dezvoltarii neurologice si efectuarea unor teste selectionate dintr-o larga varietate de proceduri biomedicale. Aceasta evaluare ajuta la confirmarea diagnosticului de ADHD sau identifica alte afectiuni care mimeaza afectiunea. Studiile efectuate la copiii cu ADHD au dovedit o rata înalta a comorbiditatii cu afectiuni de natura psihiatrica, inclusiv tulburari de conduita, depresie si alte tulburari afective, tulburari anxioase si ticuri. În acest articol, care vede ADHD ca una dintre numeroasele expresii clinice ale unei tulburari a prelucrarii neurologice mult mai generalizate, se înfatiseaza o abordare a diagnosticului. 2. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL – COMORBIDITATI

Evaluarea copilului cu ADHD trebuie sa includa evaluarea afectiunilor coexistente. Acestea se refera la diagnosticele clinice specifice cu simptome care pot mima sau se pot asocia cu ADHD (tabelul 2). Afectiunile coexistente includ tulburari de dezvoltare, tulburari mentale sau alte afectiuni medicale (tabelele 3 si 4).

Afectiunile cel mai des întâlnite la copilul cu ADHD sunt tulburarile mentale si tulburarile de învatare. Cel putin una dintre aceste afectiuni se întâlneste în 1/3 dintre cazurile de copii scolari cu ADHD.

Cercetari recente arata importanta comorbiditatii de natura psihiatrica în ADHD. Când vreuna dintre aceste afectiuni apare la copilul mic, diagnosticul diferential nu este complicat întrucât aceste boli sunt mult mai rare la aceasta vârsta. Ele devin importante la adolescent, mai ales la tinerii care nu au fost diagnosticat i sau tratati adecvat în prealabil. Multe dintre modificarile de comportament asemanatoare cu tulburarile de conduita si de opozitie sunt adesea simple reflectari ale unui ADHD nediagnosticat si netratat.

Exista diferente între simptomele specifice pentru atentie si hiperactivitate si alte simptome distincte obisnuite pentru afectiuni cu comportament dezorganizat, disruptiv. Aceasta ultima categorie include tulburarea de opozitie (ODD) si tulburarea de conduita (CD). ADHD si ODD/CD se suprapun în 30- 40% dintre cazuri atât în studiile epidemiologice cât si în cele clinice. ODD se caracterizeaza printr-un model de comportament negativist, ostil si sfidator.

Desi ODD coexista deseori cu ADHD, copiii care au doar ODD pot fi incorect diagnosticati cu ADHD. Un motiv ar fi acela ca profesorii considera mult mai usor ca hiperactiv copilul sfidator, provocator, comparativ cu observatorii instruiti. Totusi, ODD nu a stârnit atât de mult interesul public. ADHD are un impact public mult mai mare si atât parintii cât si profesorii au tendint a de a considera orice copil greu de stapânit ca având ADHD. ODD este foarte greu de tratat, si se stie ca exista o înclinatie naturala de a identifica afec- tiunile tratabile în ciuda altor boli care nu sunt usor de tratat.

În aceeasi categorie intra si CD, dar aceasta este o afectiune mai severa, cu „spargerea“ tiparelor regulilor habituale, definita printr-un model de agresiune, distrugere, minciuna, furt, chiul. Copiii cu CD pot sa se bata sau sa spuna lucruri jignitoare si sa para la prima vedere impulsivi. La o cercetare mai atenta, acesti copii par a fi plini de vointa si chiar constienti de consecintele actiunilor lor. Copiii cu CD se concentreaza pentru a nu fi prinsi si acuza pe altii pentru orice problema. Acesti copii se disting prin lipsa totala a oricarei remuscari. Copiii cu ADHD fara ODD/CD pot sa aiba un comportament antisocial rezultat întâmplator din problemele interrelatiilor sociale. De exemplu, se pot bate frecvent din cauza ca hiperactivitatea lor, asociata cu tulburari de atentie, deranjeaza activitatea sau spatiul celorlalti copii. Interesant ca, într-un studiu, s-a aratat ca profesorii considera copilul agresiv nonhiperactiv ca hiperactiv chiar daca ei nu apreciaza copilul hiperactiv nonagresiv ca fiind agresiv (efect de halo unidirectional).

Debutul tipic pentru ambele afectiuni este prepubertar, deci e foarte importanta diagnosticarea precoce si tratarea lor pentru a preveni cronicizarea sau agravarea progresiva spre declin social si delincventa.

Se considera ca ADHD si CD constituie dimensiuni înrudite, dar independente. Comportamentul CD-like persista de-a lungul copilariei si adolescentei, indiferent de ADHD. ADHD pur nu se însoteste de comportament antisocial si delicventa în adolescenta ca CD, ceea ce sugereaza ca CD e mai sever si mai persistent în contextul ADHD. Hinshaw si colab sugereaza ca ADHD si CD prezinta un debut mai precoce al problemelor legate de conduita si tulburari de comportament mai persistente decât cei doar cu CD. Pacientii cu ADHD si ODD pot constitui un grup intermediar între cei doar cu ADHD si cei cu ADHD si CD.

Faraone si colab arata ca cei cu ADHD si ODD au o rata mai mare a tulburarilor la scoala decât cei doar cu ADHD, dar mai mica decât cei cu ADHD si CD. De aici ipoteza ca ODD ar putea fi o manifestare sindromala a CD. Suprapunerea ODD si CD este asimetrica. În timp ce CD este aproape totdeauna comorbid si precedat de ODD, ODD în momentul initial este slab predictor pentru un nou debut de CD în adolescent a. CD era puternic factor predictiv pentru abuzul de substante în timp ce ODD fara CD nu era.

Se trage concluzia ca ODD, în absenta CD nu progreseaza în mod necesar spre CD si nu se caracterizeaza prin aceleasi „rezultate slabe“ ca CD.

La copiii cu ADHD si CD s-au observat cazuri de personalitate antisociala la rude sau chiar ADHD asociat cu personalitate antisociala. Aceasta sugereaza ca ADHD cu CD ar putea alcatui un subtip genetic pentru ADHD. ªi ODD singur este familial (Faraone si Biedermann). Riscul pentru ODD la rudele pacien- tilor cu ADHD si ODD este de 3 ori mai mare decât la rudele copiilor cu ADHD fara ODD si de aproape 10 ori mai mare fata de rudele copiilor din grupul de control.

Tulburarile afective juvenile. Sunt considerate unipolare, pe baza depresiei, sau bipolare, când exista si episoade maniacale. Ele pot coincide în episoade mixte de manie disforica si pot varia ca expresie de la subsindromala la fulminanta. În comparatie cu tulburarile afective de la adult, la copil tind sa fie cronice si nu cu caracter predominant episodic.

Copilul cu depresie majora are o dispozitie trista sau iritabila, cu pierderea aproape permanenta a interesului sau placerii fata de activitatile favorite. Alte semne sau simptome includ tulburari fiziologice cum ar fi modificari de apetit (în sensul reducerii sau cresterii) si corespunzator de greutate (de obicei incapacitatea de a lua în greutate plusul asteptat), perturbari de somn (insomnie sau hipersomnie, mai rar), anomalii psihomotorii (agitatie sau lentoare), oboseala, fatigabilitate, eficienta redusa, scaderea capacitatii de a gândi, de a se concentra sau a lua decizii, sentimentul de inutilitate sau de vinovatie si preocupari de suicid (copiii cu ADHD pur, fara tulburari afective, prezinta idei suicidale, dar absenta lor nu exclude depresia).

Unele stari depresive sunt severe si includ simptome psihotice. Alte trasaturi ale depresiei la copil includ dificultati scolare, refuzul de a mai merge la scoala, rezultate slabe la învatatura, retragere sociala, acuze somatice, negativism, agresivitate si comportament antisocial. La copiii

mai mari si adolescenti, CD si abuzul de droguri coexista de obicei cu depresia. O forma mai usoara, cronica, de depresie, distimia, se întâlneste atât la copil si adolescent cât si la adult, fiind un bun indicator pentru episoadele ulterioare (mai frecvente) de depresie si dificultati psihosociale pe termen lung.

O caracteristica neobisnuita a depresiei la copil este procentul cu care se transforma în manie. Unele studii arata ca aceasta se întâmpla la 20-37% dintre copiii diagnosticati initial ca unipolari. Factori predictivi pentru manie sunt istoricul familial de manie, debutul acut al simptomelor, retardul psihomotor, psihozele si raspunsul slab sau hipomaniacal la antidepresive.

Mania clasica la adult se caracterizeaza prin euforie, încântare, grandoare si cresterea energiei.

Totusi, la multi adulti si la majoritatea copiilor, mania se manifesta obisnuit prin iritabilitate extrema sau dispozitie exploziva si se asociaza cu functie psihosociala redusa.

Simptomele aditionale pot reflecta o energie debordanta nemodulata, cu reducerea somnului, logoree, fuga de idei, îndepartarea atentiei si intensificarea activitatii orientate catre un scop anume (social, munca, scoala, sex) sau scaderea marcata a judecat ii, cu implicare imprudenta în activitati prin care sa obtina trairi intense sau emotii. Deseori este greu de diferentiat din cauza suprapunerii trasaturilor. Pe lânga acestea, toate aceste afectiuni coexista de obicei cu mania juvenila. Evolutia clinica a maniei juvenile este deseori cronica si de obicei interfera cu caractere depresive coexistente. În mania întâlnita la adolescent, exista de obicei un debut precoce caracteristic afectiunilor debutate în copilarie (cum ar fi ADHD cu debut sub 7 ani) ale caror simptome evolueaza mai curând cronic decât episodic, cu absent a unui debut si sfârsit clar si absenta unei dispozit ii expansive, ori a elementelor psihotice. Se mentine astfel o prevalenta în timp, spre deosebire de depresie majora si manie a caror prevalenta creste cu vârsta (depresia majora afecteaza 0,3% prescolari, 1,2% scolari în clasele I-VIII si 5% adolescenti, în timp ce prevalenta maniei de-a lungul vietii este estimata la 1%). Vârsta medie la debut pentru primul episod maniacal se situeaza la începutul anilor 20, dar în unele cazuri debutul are loc în adolescenta (15-30% dintre cazuri pâna la 19 ani). Se pare ca ADHD si tulburarile afective coexista la copil si adolescent în proportie de 15-75% atât în studii epidemiologice cât si clinice. Nu numai indivizii cu ADHD au o rata mai mare de asociere comorbida, dar si la rudele de gradul I ale acestora depresia se întâlneste în proportie mai mare si invers, copiii parintilor cu tulburari afective prezinta rate mai mari de ADHD.

Studiile epidemiologice cât si cele realizate la copii evaluati în clinici de pediatrie se suprapun din punct de vedere al incidentei afectiunilor psihiatrice (depresie, manie) la copiii cu ADHD. Evaluarea într-o clinica psihiatrica a copiilor cu diagnostic prezumptiv de ADHD pus la pediatru, comparativ cu cei îndrumatI pentru evaluare psihiatrica generala fara ADHD, a aratat ca 38% dintre copiii trimisi de pediatri prezentau depresie comorbida.

Scalele de evaluare pentru depresie, completate atât de parinti cât si de clinicieni, au aratat scoruri egale atât la copiii cu ADHD cât si la cei fara ADHD. Deci, comorbiditatea ADHD cu tulburari afective nu pare a fi legata de pregatirea si cunostintele examinatorului. Totusi, medicii pot sa subaprecieze rata importanta a depresiei la copiii cu ADHD daca nu evalueaza sistematic si tulburarile afective.

Studii prospective asupra ratei depresiei la copiii cu ADHD (conduse de un grup de cercetatori din Massachusetts) arata o comorbiditate de 29% la vârsta de 11 ani (37% la copiii cu ADHD îndrumati de psihologi si 20% la cei evaluati de pediatri), fata de 5% în grupul de control, crescând la 45% la vârsta de 15 ani. Diagnosticul de plecare de depresie majora prezice o functionalitate psiho-sociala scazuta, perioade mai mari de spitalizare si afectarea relatiilor familiale si interpersonale.

Diagnosticul de manie la copil este greu de stabilit. Acesti copii prezinta mai degraba o iritabilitate extrema, „furtuni“ afective, izbucniri agresive si prelungite decât dispozitie euforica patognomonica. Distractibilitatea, impulsivitatea, hiperactivitatea si labilitatea emotionala se suprapun pe simptomatologia ADHD. Doua elemente sunt caracteristice debutului maniei la copil (prepubertar): iritabilitatea severa, inclusiv o reactie exploziva cu violenta fata de persoane sau proprietat i (dar furia este întâlnita si la copiii cu ADHD), iar din punct de vedere al evolutiei comportamentului, tendinta de evolutie cronica si continua si nu episodic si acut ca la adult. Acelasi studiu din Massachusetts arata un procent de 11% de comorbiditate ADHD si manie la vârsta de 11 ani si de 12% la 15 ani, fata de lotul de control cu 0% si respectiv 1,8%. Comorbiditatea cu mania asocia si alte probleme specifice cum ar fi functia psiho-sociala redusa, durata de spitalizare mai mare (ca si la depresie), tulburari psihopatologice aditionale si un istoric pozitiv pentru tulburari afective mai frecvent.

Tulburarilor anxioase. Se exprima în general în 4 domenii: cognitiv, afectiv, fizic si comportamental. DSM-IV recunoaste doar doua diagnostice pentru tulburarile anxioase în copilarie: anxietatea de separare si mutismul selectiv. Celelalte sindroame anxioase apar de obicei în copilarie si adolescenta si pot fi diagnosticate atunci. Acestea includ panica cu sau fara agorafobie, fobia sociala, fobia specifica, tulburarea obsesiv-compulsiva (OCD), stress-ul posttraumatic si acut, anxietatea generalizata si cea atipica (fara alta specificatie). Recent, literatura de specialitate arata ca se poate pune diagnosticul de panica la copil. Un studiu efectuat pe pacienti psihiatrici, copii si adolescenti, arata procente de 6% pentru panica si 15% pentru agorafobie (evitarea de locuri sau situatii din care scaparea poate fi dificila sau în care ajutorul poate sa nu fie accesibil în eventualitatea unui atac de panica), ca si comorbiditatea OCD cu tulburari afective sau alte tulburari anxioase, ADHD (25%) sau alte tulburari de comportament disruptiv (ODD, CD). De asemenea, se constata incidenta mai mare a ADHD la copii proveniti din parinti cu tulburari anxioase. Lahey si colab remarca prezenta mai mare a tulburarilor anxioase la copiii cu ADHD fara hiperactivitate decât la cei cu hiperactivitate.

Chiar în absenta ADHD, anxietatea poate afecta capacitatea de concentrare, rezultând un tablou comportamental care sa mimeze tulburarea de atentie specifica ADHD, dar poate determina si o oarecare neliniste anxioasa, agitatie, violenta crescuta sau neastâmpar care sa mimeze hiperactivitatea si poate chiar sa dea aparenta unei impulsivitati. Multi dintre acesti copii au tulburari de somn ceea ce complica greutatea lor de a fi atenti în timpul zilei. Acesti copii tind sa fie complianti si mai nerabdatori de a fi pe placul parin- tilor. Anxietatea poate începe cu o trauma specifica sau alt eveniment, poate debuta înainte sau dupa 7 ani si se poate accentua sau reduce o data cu reamintirea (rememorarea) unei griji sau proximitatea unui loc sau eveniment de care se teme, cum ar fi o examinare medicala. Anxietatea se diagnosticheaza sau se exclude cel mai bine printr-un interviu clinic corect cu copilul, spre deosebire de ADHD, unde copilul poate sa nu-si dea seama de simptome. Tulburarile de anxietate sunt rareori suspectate la un copil

hiperactiv, asa cum ADHD e rar suspectat la un copil inhibat. Comorbiditatea ADHD cu tulburarile anxioase poate înrautati substan- tial starea copilului, ducând la disfunctie sociala, comportamentala si academica.

Ca si la depresie, comorbiditatea ADHD cu anxietatea nu tine de pregatirea evaluatorului. Copiii cu ADHD trimisi de catre pediatru prezentau în proportie de 28% anxietate comorbida.

Acelasi studiu prospectiv descris mai sus, desfa- surat de grupul de specialisti din Massachusetts, gases- te anxietatea comorbida multipla (cel putin 2 tulburari anxioase) la 27% dintre copiii cu ADHD la momentul de debut si la 35% dupa 4 ani, spre deosebire de copiii din grupul de control cu 5% si respectiv 9%. În momentul initial (11 ani), copiii prezentau mai frecvent agorafobie, tulburare cu hiperanxietate, fobie simpla si anxietate de separare, ca dupa 4 ani sa se adauge si fobie sociala si OCD. Ca si în cazul tulburarilor afective, comorbiditatea ADHD – tulburari anxioase a explicat si afectarea psihopatologica aditionala, reducerea functionalitatii psihosociale, tratamente psihia trice mai intense si istoric familial pozitiv pentru tulburari anxioase.

Copiii cu tulburari de învatare si atentie au de obicei probleme la scoala si acasa, care implica atât deficiente teoretice cât si dificultati comportamentale care pot duce la, sau pot rezulta din problemele scolare. Numerosi copii care se prezinta la medic pentru tulburarea procesului de învatare sau a atentiei prezinta de fapt ambele simptome. Desi suntem tentati sa facem diagnosticul diferential pentru a le izola una de alta, realitatea este ca frecventa comorbiditatii este atât de mare încât diagnosticul oricarei dintre cele doua afectiuni trebuie întotdeauna sa implice evaluarea ambelor posibilitati si invers, dovezile prezentei uneia dintre afectiuni impune evaluarea imediata si a celeilalte.

Datorita prevalentei relativ înalte, îngrijorarii crescânde asupra acestor probleme cât si importantei pentru recomandarile de tratament, este necesara o implicare mai mare a medicilor de familie si pediatrilor în diagnosticarea si tratarea acestor copii. Tratamentul implica deseori interventie directa condusa de medici, personalul didactic, specialisti si organizatii comunitare, fiind mult mai eficient daca sunt abordate toate afectiunile pe care le prezinta copilul. De exemplu, multi copii cu ADHD învata prost la scoala. Aceasta se poate datora tulburarilor de comportament, de atentie sau si de autocontrol slab sau unei afectari cognitive care sa implice capacitatea academica a copilului cu ADHD. Simplul tratament al ADHD ar avea un beneficiu mic daca nu s-ar adresa si problemelor legate de scoala, iar terapia educationala singura, la copilul cu afectarea cititului, care este si impulsiv si împrastiat, va avea eficienta scazuta daca nu se ia în calcul si componenta comportamentala afectata.

În acest context, simpla îndrumare a pacientului catre un specialist de copii sau catre scoala pentru evaluarea acestuia nu mai este considerata o solutie viabila în absenta unei evaluari initiale complete pentru diagnostic.

3. ISTORICUL CONCEPTULUI DE ADHD

Înca de la aparitia conceptelor, afectiunile au fost evaluate global, iar distinctia lor s-a facut abia în ultimii 30 de ani. În 1950, conceptul de injurie cerebrala minima (Strauss si Lehtien) se

extinde si include si copiii cu slabe achizitii scolare si cu probleme perceptuale motorii. În anii ’60, apare o definitie oficiala a sindromului MBD, descris ca o afectare a învatarii si comportamentului la copiii cu inteligenta medie si fara vreo tulburare senzoriala, afectiune dobândita a SNC, probleme emotionale sau deprivare culturala. Ulterior, definitia MBD a fost transformata în „tulburare specifica de învatare“ de catre Ministerul Educatiei al SUA, reflectând interesul asupra esecului neasteptat al înva- tarii. Desi în anii ’70 notiunea de MBD predomina, treptat e abandonata în favoarea numirii separate a copiilor cu „incapacitate de învatare“ si a acelora cu „deficit de atentie“, în special cu descrierea DSM III.

Aceasta înseamna recunoasterea faptului ca afectarea învatarii si atentiei sunt comorbide si ca ceea ce medicul diagnostica drept MBD era vazut deseori ca o incapacitate de învatare. Conceptul de tulburare comportamentala cu baza organica, transformat ulterior în MBD si apoi în ADHD a mascat probleme importante legate de definirea tulburarilor de învatare si aten- tie. O mare parte din confuzie se datoreaza comorbiditat ii.

Cele doua afectiuni nu sunt privite totdeauna ca fiind entitati separate. În 1988, McGee si Share au sugerat ca ADHD ar fi de fapt consecinta tulburarii de învatare care ar determina dificultati academice ce ar scadea motivatia si interesul fata de scoala. Acest concept este sustinut de studiul lui Pennington si colab (1993) care compara 3 grupuri diferite de copii (unii doar cu ADHD, altii cu ADHD si tulburare de citit si altii doar cu tulburare de citit) si constata ca modelul comportamental asociat cu ADHD nu se întâlnea la copiii cu ambele afectiuni, iar cei din urma prezentau caractere cognitive mai apropiate de cei doar cu tulburare de citit decât de cei cu ADHD, tragând concluzia ca aceasta asociere nu reprezinta o comorbiditate adevarata.

Cu toate acestea, majoritatea cercetatorilor sustin ca cei care prezinta ambele afectiuni au o simptomatologie similara celei gasite la fiecare afectiune în parte. Desi multi copii cu ADHD prezinta si tulburari specifice de învatare, cele doua afectiuni nu se includ reciproc. Ele sunt separabile, dar comorbide. S-au studiat comparativ aceleasi grupe de copii ca în trialul descris mai sus efectuând o serie de masuratori cognitive, dar evaluând si comportamentul pe baza scalelor pentru parinti si profesori si perceperea succeselor academice. Pentru tulburarile de citit s-au considerat relevanti urmatorii parametri: procesarea fonologica, (de)numirea rapida, lexicul/vocabularul si învatarea verbala, în timp ce pentru ADHD s-a considerat definitorie rezolvarea problemelor. Concluzia a fost ca pacient ii doar cu tulburare de citit fara ADHD au doar probleme de limbaj, copiii cu ADHD au doar dificultati de rezolvare a problemelor, iar copiii cu ambele afec- tiuni au probleme în toate ariile cognitive. Deci cele doua afectiuni par a avea caracteristici distincte când sunt izolate, dar au caracterele ambelor afectiuni când se întâlnesc.

Conform conceptiilor actuale, tulburarile de aten- tie sunt incluse în capitolul ADHD. Este interesant de remarcat ca aceste criterii de diagnostic nu se bazeaza pe evaluarea oficiala a capacitatii cognitive; ADHD e considerat o tulburare comportamentala cu implicatii asupra functiei cognitive.

În domeniul tulburarilor de învatare, problemele de definitie se studiaza de multi ani. În 1968, în SUA, s-a adoptat o definitie care este înca de baza în legislatia tulburarilor de învatare si care subliniaza clar important a proceselor cognitive, dar nu face nici o referire la inteligenta.

În 1977, se adopta o noua definitie care arata ca tulburarile de învatare constituie o severa discrepanta între achizitiile academice si capacitatea intelectuala a copilului, în una sau mai multe arii: exprimare orala; întelegerea vorbirii; exprimare scrisa; capacitatea de a citi; întelegerea cuvintelor scrise; calcule matematice; rationament matematic.

Aceasta discrepanta nu trebuie sa se datoreze: unui handicap vizual, auditiv, motor; unui retard mental; unei instabilitati emotionale sau conditiilor nefavorabile de mediu, culturale sau economice.

Cercetarile recente pun serios sub semnul întrebarii validitatea clasificarii tulburarilor de învatare pe baza modelului discrepantei QI din definitia din ’77. Într-adevar, exista putine dovezi ca QI joaca un rol major în identificarea copiilor cu tulburari de învatare.

Stanovich si Siegel (1994) enunta ca „daca exista un grup special de copii cu tulburare de citit care sunt diferiti din punct de vedere al comportamentului, cognitiv, genetic sau neurologic, este putin probabil sa fie usor identificati folosind discrepanta QI.

De aceea, presupunerea care a stat decade la baza cercetarilor si practicii educationale legate de tulburarea de citit devine tot mai putin credibila“. Nu s-au obtinut dovezi despre validitatea acestui fel de clasificare nici pentru alte tulburari de învatare.

Totusi, majoritatea statelor din SUA cer testarea QI pentru identificarea copilului cu tulburari de învat are si peste 2/3 cer diferenta între QI si achizitii (care în majoritatea statelor este de aproximativ 1 DS, adica 15 puncte), mentinând ideea ca tulburarea de învatare poate fi diagnosticata doar prin teste psihometrice pentru QI si achizitiile academice.

Date recente arata ca majoritatea copiilor cu tulburare de citit prezinta deficite la nivelul cuvântului simplu, adica incapacitatea de a recunoaste cuvântul si nu de a prelucra textul (comprehensiune). Cauza acestui deficit se afla în tulburarile de limbaj ale copilului, în special în ariile care implica capacitatea de prelucrare fonologica. Aceasta afectare corespunde conceptiei actuale de dislexie, care nu are legatura cu sistemul vizual sau teoriile mai vechi despre inversarea literelor. Pe lânga dislexie, exista si un grup mai mic de copii care au intacta capacitatea de a recunoaste cuvântul dar au afectata abilitatea de a prelucra textul citit, cu alte cuvinte comprehensiunea, cu slaba întelegere a textului. Acesti copii au deseori un istoric de tulburari ale limbajului oral, cu afectarea celui receptiv. Afectarea întelegerii textului poate leza si memoria de scurta durata si atentia. Aceste probleme sunt obisnuite si la copiii cu diagnostic primar de ADHD, reflectând dificultatile atentionale.

Unii copii prezinta o tulburare a învatarii nonverbale, cu conservarea formei si continutului limbajului vorbit, dar cu afectarea calculului aritmetic (discalculia). Acesti copii prezinta de obicei tulburari ale abilitat ilor motorii si spatiale, organizatorice si sociale. Acest tip de tulburare de învatare este întâlnit în special la copiii cu afectare cerebrala precoce (spina bifida, mielomeningocel si alte etiologii pentru hidrocefalie precoce). ªi acest tip de probleme se întâlneste în mod obisnuit la copiii cu ADHD.

Problemele legate de matematica implica totusi dificultati la nivelul atentiei, cum ar fi abilitatea de a orienta si sustine atentia. Ele se întâlnesc la numerosi copii cu tulburare de citit, în special când limbajul este mai sever afectat, dar si izolat de tulburarea de citit, deseori în asociere cu tulburare de acest fel anterioara, care s-a rezolvat sau ca parte a problemelor legate de scris (disgrafia).

În final, numerosi copii cu afectarea limbajului vorbit au probleme si cu limbajul scris (citit si silabisit) ca si cu matematica, manifestare directa a tulburarii de limbaj. Fata de copiii care au doar dislexie, acesti copii au o afectare mai severa a limbajului care afecteaza mai multe arii ale dezvoltarii academice.

De aici rezulta importanta unei evaluari atente a capacitatii academice si a abilitatilor cognitive asociate pentru diagnosticul tulburarilor de învatare.

Nivelul cognitiv, ca si tratamentul, variaza în functie de natura afectarii capacitatii academice, recomandarile terapeutice trebuind sa corespunda capacitatii academice afectate si celor cognitive subiacente.

Functiile cognitive pot fi afectate si la copilul care are doar ADHD, reflectând abilitatile sub nivelul modelului functiei atentiei si a celor executive. Ele sunt greu de apreciat si de aceea sunt de obicei de mic ajutor în evaluarea individuala a copilului cu ADHD. Rezultatele testelor pentru masurarea atentiei nu corespund întru totul cu evaluarea comportamentului, care ramâne criteriul principal de diagnostic. Copiii cu comorbiditate ADHD si tulburare de învatare pot avea rezultate slabe din cauza problemelor asociate tulburarii de învatare. Deci, toti copiii cu ADHD necesita evaluare psihometrica pentru a evalua prezenta tulburarilor de învatare, si invers, toti copiii cu tulburare de învatare necesita evaluarea comportamentului pentru un posibil ADHD.

4. PREVALENTA

Cea mai întâlnita forma a tulburarilor de învatare este tulburarea de citit (explica 80% dintre tulburarile de învatare). Aceasta are o prevalenta de aproximativ 15%, în timp ce tulburarea de atentie este de 3-7%.

Aceste valori cresc când apar comorbiditati. Gradul de suprapunere a celor doua afectiuni este foarte variat în literatura, variind de la 10% pâna la 92%. Incident a ADHD la copiii cu tulburari de citit se înscrie între 9% si 92%, iar la copiii cu ADHD estimarea tulburarii de învatare variaza de la 20 la 80%.

Studiile efectuate pe copii din clinica sunt în mod particular înselatoare. Într-un studiu epidemiologic, aproximativ 17% dintre copii au fost diagnosticati cu tulburari de învatare si 7% cu tulburare de atentie. Legat de comorbiditate, 46% dintre copiii cu tulburare de citit au îndeplinit criteriile pentru afectarea atentiei, în timp ce 35% dintre copiii cu tulburare de atentie au îndeplinit criteriile pentru tulburare de citit. Desigur ca diferenta mare dintre valori se datoreaza mai degraba criteriilor de selectie a grupurilor si metodelor de masurare, ca si inconsecventei criteriilor utilizate pentru definirea ADHD si tulburarilor de învatare în diferitele studii.

5. PROGNOSTIC

Comorbiditatea aceasta trebuie privita si din punct de vedere al prognosticului, datorita faptului ca aceste afectiuni ale copilariei sunt cronice si persistente si vor influenta viata pacientului si când acesta va deveni adult. Se stie ca cei diagnosticati cu ADHD pâna la 60-80% vor mentine simptomatologia si în perioada adolescentei, iar 30-50% si în perioada de adult. S-a facut legatura între debutul în copilarie al ADHD si scolarizarea mai slaba, cu reducerea anilor de liceu si facultate absolviti, dar fara influente specifice în dezvoltarea abilitatilor de citit.

Tot acelasi studiu arata si persistenta tulburarilor de citit în stadiul de adult, fapt confirmat si de alte studii. Într-un studiu longitudinal efectuat în Connecticut, 74% dintre copiii cu tulburare de citit în clasa a III-a citeau prost si în clasa a IX-a. Cei care prezentau atât tulburare de citit cât si ADHD au avut rezultate similare cu ale fiecarei boli luate separat, astfel ca prezenta comorbiditatii nu a dus la rezultate mai proaste în nici un domeniu. Totusi, au existat si rezultate diferite, care au aratat prezenta mai degraba a 2 afec- tiuni decât a uneia singure.

Copilul suspectat cu ADHD si tulburari de înva- tare necesita evaluare metodica si comprehensiva, neîntelegând prin aceasta ca el trebuie neaparat supus unei evaluari interdisciplinare, ci ca examenul trebuie sa fie suficient de amanuntit ca sa cuprinda screening- ul pentru tulburari de atentie si învatare. Evaluarea unei singure afectiuni înseamna o insuficienta întelegere a comorbiditatii acestor boli. Medicul de cabinet joaca rol de coordonator al evaluarii ADHD, dar poate participa si la evaluarea copilului cu tulburari de învatare.El poate obtine date despre copil folosind teste screening pentru dislexie, dar si prin scalele de evaluare trimise de profesori. Conditia este ca aceste chestionare sa fie efectuate local, tintind asupra eventualelor evaluari scolare, servicii de educare speciala si programe de recuperare.

Evaluarea psihometrica trebuie sa includa câteva masuratori de baza. Un copil cu scoruri academice sub percentila 25 trebuie evaluat mai atent. Datorita comorbiditatii, copiii suspectati cu tulburari de atentie si învatare necesita o evaluare multidisciplinara.

Medicul de cabinet si specialistul pediatru trebuie sa cunoasca suficient despre subiect pentru a putea efectua evaluarea si interactiunea cu un pediatru din alta disciplina. Aceasta este particularitatea si elementul de baza care asigura dezvoltarea planurilor terapeutice la copilul cu aceasta comorbiditate. În concluzie, comorbiditatea ADHD cu alte afec- tiuni psihiatrice sau de dezvoltare influenteaza diagnosticul, prognosticul, tratamentul si furnizorii serviciilor speciale. Prezenta unei afectiuni nu exclude automat pe alta: de fapt, creste probabilitatea prezen- tei si a alteia.

Faraone si colab arata cum comorbiditatea psihiatrica nu influenteaza deficitele cognitive si academice ale copiilor cu ADHD. La pacientii cu ADHD, comorbiditatea cu afectiuni psihiatrice (conduita, depresie majora, tulburari anxioase) impune plasarea copiilor în clase speciale, dar nu impune necesitatea efectuarii de meditatii, repetentiei sau tulburarilor de învatare. Comorbiditatile psihiatrice au influenta redusa asupra scorului QI.

Tulburarile de dezvoltare pervaziva. Acestea prezinta deseori întreaga simptomatologie ADHD ca parte a afectiunii. Copiii cu autism pot de asemenea sa para hiperactivi si au deficit semnificativ de atentie si distractibilitate marcata. Acesti copii pot fi diagnosticat i în mod

evident. Un debut precoce al tulburarii pervazive de dezvoltare nu poate fi comorbid, el pune clar diagnosticul. E putin probabil sa fie omis la examinarea copilului din cauza afectarii semnificative si cronice a limbajului, comportamentului social si dezvoltarii cognitive. În majoritatea cazurilor, copilul va fi diagnosticat în perioada micii copilarii sau în anii prescolari. Formele mai usoare însa, cum ar fi sindromul Asperger, pot fi mai greu de diferentiat de alte afectiuni, inclusiv ADHD.

Tulburarile psihotice (schizofrenia). Diagnosticul tulburarilor psihotice e putin probabil sa se puna în perioada de prescolar si, rareori, în perioada de scoala primara, ci în special în adolescenta; pot sa se prezinte initial ca o deteriorare progresiva a abilita- tilor copilului de a se concentra asupra materialelor teoretice si de a rezolva sarcini. Totusi, la o evaluare mai minutioasa si cu un istoric atent, preocuparile neobisnuite si dificultatile la testarile reale diferentiaza acesti copii de cei cu ADHD.

Ticurile. Impactul ticurilor asupra ADHD a fost evaluat în mod sistematic în studii prospective de urmarire. La baietii cu ADHD, ticurile au fost mult mai des întâlnite decât la cei din grupul de control. Se pare ca ADHD si ticurile sunt independente ca evolut ie; fata de procentul scazut de remisiuni al ADHD, în majoritatea cazurilor ticurile dispar. În contrast cu consecintele severe ale altor tulburari ca cele de conduita, afective si anxioase, ticurile au un impact mai mic în evolutia ADHD.

Prezenta ticurilor pare sa nu agraveze disfunc- tionalitatea copiilor cu ADHD mai mult decât prin distragere si integrare sociala atribuite direct miscarilor si vocalizarii lor. Studii recente au aratat ca aceasta comorbiditate are efecte limitate asupra tânarului cu ADHD. În mod specific, ticurile au efect mic asupra altor comorbiditati si asupra indicatorilor functiei psihosociale în multiple domenii (scoala, cognitiv, social si familial). Mai mult, tratamentele stimulante nu s-au asociat cu cresterea severitatii sau persistenta ticurilor. Simptomele ADHD pot sa fie mimate de afectiuni si comportamente care nu apartin tulburarilor mentale. Deseori este greu de diferentiat comportamentul normal al copiilor mici de simptomele ADHD la copiii mai mari.

Retardul mental. În retardul mental, abilitatile mentale ale pacientului, inclusiv atentia, sunt în general afectate. ADHD trebuie diagnosticat numai daca simptomele sunt exagerate fata de vârsta mentala.

Tulburarile primare de somn. Acestea pot determina probleme semnificative de atentie în timpul zilei.

Tulburarile endocrine. Acestea, în special hipo sau hipertiroidismul pot ocazional mima sau pot contribui la simptomatologia ADHD.

Intoxicatia cu plumb si anemia. Se pot manifesta initial prin atentie scazuta si scaderea performant elor academice.

Unele anticonvulsivante si bronhodilatatoare. Pot determina simptome de ADHD, care apoi trebuie diagnosticate ca alta afectiune legata de o substanta medicamentoasa.

Stimularea inadecvata. Uneori, o stimulare inadecvata, în clasa a unui copil destept poate determina plictiseala si neatentie.

Mediul haotic. Un mediu haotic, care nu reuseste sa modeleze sau sa sustina comportamentul orientat catre un scop anume, poate determina un copil sa fie dezorganizat, iar simptomele de ADHD pot sa devieze când se asigura structura corespunzatoare. Pe de alta parte, daca mediul haotic se mentine pe parcursul perioadelor critice ale dezvoltarii cerebrale si de consolidare a sistemului atentional, poate determina ADHD permanent.

Copiii din familii disfunctionale. Acestia pot avea un comportament similar cu ADHD. Agitatia constanta a familiei determina hiperexcitabilitatea copiilor, astfel încât ei par neatenti si impulsivi când încearca sa se manifeste în alte locuri, cum ar fi scoala. Acesti copii au discernamânt slab si pot sa se implice mai des decât altii în conflicte si batai, certuri sau alte altercatii cu colegii. Desi schimbarile sunt graduale, multi dintre acesti copii se amelioreaza considerabil când sunt plasati într-un camin bine organizat sau când parintii îsi schimba destul atitudinea si modul de abordare a copilului.

Hipomania. O nota particulara este conceptul controversat de hipomanie disforica persistenta la copil. Wozniak si colab au definit o forma de tulburare bipolara în care copilul prezinta hipomanie sustinuta care mimeaza ADHD, în special tipul hiperactiv-impulsiv. Daca poate fi demonstrata ca entitate clinica valida, va impune cu siguranta o abordare diferita a tratamentului la copilul cu ADHD. Acesta nu este bine stabilit în afara grupului Wozniak, de aceea acest concept clinic trebuie considerat înca neclar.

III. Recomandarile Academiei Americane de Pediatrie privind evaluarea copilului scolar cu ADHD (2001)ADHD este cea mai obisnuita afectiune neurocomportamentala a copilariei. Este una dintre cele mai frecvente afectiuni cronice pe care le poate întâlni pediatrul. Grija pentru documentarea corecta a comportamentelor, a tulburarilor de învatare si a altor tulburari mentale coexistente asigura evaluarea corespunzatoare si comprehensiva a copilului. Scopul acestui articol este de a trece în revista recomandarile bazate pe dovezi pentru ADHD si implicatiile lor clinice. Recomandarile practice ale Academiei Americane de Pediatrie (AAP) pentru evaluarea si diagnosticarea copiilor scolari cu ADHD ofera medicilor de familie si pediatrilor o baza stiintifica pentru evaluarea copiilor cu probleme de comportament si învatare.

Academia Americana de Pediatrie (AAP), în asociatie cu Academia Americana de Psihiatrie pentru Copil si Adolescent (AACAP) au formulat în 2001 un ghid practic de recomandari pentru diagnosticul si evaluarea copilului scolar cu ADHD. Pentru organizarea acestui ghid practic, autorii s-au condus dupa 4 principii:

1. abordarea multidisciplinara, care a inclus medici de familie, specialisti pediatri, psihologi si educatori;

2. focalizare pe metode specifice de evaluare si diagnostic în cabinetul medicilor din teritoriu;

3. folosirea celor mai bune dovezi disponibile (din studii controlate, randomizate, când au fost disponibile);

4. aplicarea recomandarilor care ar ameliora practica primara.

O evaluare detaliata poate constitui o provocare pentru medicul de familie, care mai întâi afla dificultat ile copilului la o vizita de rutina la cabinet.

Aceasta vizita ofera timp pentru a asculta îngrijorarea si plângerile parintilor, pentru a le explica necesitatea unei evaluari complete si modul în care se vor obtine urmatoarele date. O abordare sistematica a diagnosticului poate ajuta medicul sa evite tentatia unei evaluari comprehensive care ar parea eficienta, sa scrie o reteta si sa monitorizeze progresul la o vizita ulterioara.

Parintii si profesorii trebuie sa înteleaga ca o evaluare completa si îngrijita va necesita câteva vizite la cabinet si se vor impune testari speciale sau consultat ii. Acestia accepta mai bine amânarea tratamentului imediat daca medicul arata ca întelege comportamentele care îi îngrijoreaza, prezinta o implicare serioasa în a face ce e mai bine pentru copil si explica pasii acestei evaluari necesare unui diagnostic corect pentru problemele copilului.

Recomandarea 1

Medicii trebuie sa initieze evaluarea ADHD la copilul cu vârsta între 6-12 ani care prezinta tulburari de atentie, hiperactivitate, impulsivitate, achizitii teoretice slabe sau probleme de comportament. Chiar daca simptomele centrale ale ADHD nu sunt prezente, evaluarea va avea loc chiar daca plângerile parintilor se refera doar la probleme de comportament sau rezultate slabe la scoala. AAP considera ca screening-ul pentru simptomele de baza ale ADHD trebuie facut cu ocazia unor vizite anterioare de control la cabinet si recomanda unele întrebari utile:

1. Cum se descurca copilul dumneavoastra la scoala?

2. Ati remarcat, dumneavoastra sau profesorii, vreo problema legata de învatare?

3. Copilul dumneavoastra este fericit la scoala?

4. Sunteti îngrijorat de vreo problema de comportament la scoala, acasa sau când copilul dumneavoastra se joaca cu prietenii?

5. Copilul dumneavoastra are probleme legate de rezolvarea temelor în clasa sau acasa?

Unii clinicieni considera util un chestionar cu aceste întrebari, oferit parintilor înainte de vizita de evaluare. Altii prefera interviul clinic. Pentru a ob- tine mai multe date de la parinti sunt utile materiale de popularizare (postere, fluturasi, carti) oferite în sala de asteptare.

Recomandarea 2

Diagnosticul de ADHD impune ca un copil sa întruneasca criteriile DSM-IV. Una dintre partile importante ale procesului de diagnosticare este aceea când medicul trebuie sa întrebe parintii sau sa îi puna pe acestia sa verifice o lista cu 18 comportamente similare pe care un copil scolar poate sa le aiba, dar fara sa îi determine probleme în activitatea de zi cu zi, AAP recomanda DSM-PC (for primary care). Comportamentele trebuie sa întruneasca criteriile aditionale legate de frecventa, durata, locul si vârsta de aparitie ca si gradul alterarii functionalitatii. Atunci când

simptomele apar ca raspuns la o schimbare survenita în viata copilului (neîntelegeri între parinti, divort, stress economic, mutarea familiei, o noua scoala, o boala la un membru al familiei) sau ca reactie la un abuz sau neglijare sau în primele stadii ale unei boli (encefalopatie posttraumatica, convulsii tip absenta, pierdere de auz dobândita) sau când simptomele sunt explicate de alte diagnostice comportamentale (tulburari anxioase, de atasament, stress posttraumatic), pot dura de obicei

Evaluarea gradului de afectare a functionalitatii în cabinetul medical se bazeaza în principal pe judecata clinica, întrebând parintii despre achizitiile teoretice, performantele de la scoala, abilitatile familiale si sociale, functionalitatea în independenta a copilului, parerea de sine, activitatile din timpul liber si autoîngrijirea. Un exemplu de întrebare utila ar fi: „Considerati ca neatentia si hiperactivitatea lui … îl fac sa aiba rezultate slabe la scoala sau probleme sociale?“

Recomandarea 3

Evaluarea ADHD impune date direct de la parinti sau persoane care au grija de copil. AAP recomanda utilizarea scalelor de evaluare pentru ADHD si nu pe cele care efectueaza screening-ul pentru multiple probleme comportamentale si de dezvoltare. Acestea din urma sunt utile în alte scopuri. Medicii trebuie sa documenteze comportamentele specifice pe care parintii le raporteaza în fisa medicala a copilului.

În acest scop se folosesc mai multe modalitati de obtinere a informatiilor:

1. scale comportamentale pentru parinti, specifice pentru ADHD;2. pe lânga acestea, se pot folosi întrebari deschise ca: “Care sunt îngrijorarile

dumneavoastra cu privire la comportamentul copilului la scoala … în situatii sociale?“;3. întrebari focalizate asupra comportamentelor specifice;4. traditionalul interviu clinic cu copilul si parintele (separat si împreuna) este o sursa bogata

de informatii. Desi scalele de evaluare compara copilul cu un grup normat, unii clinicieni prefera interviul clinic.

În SUA exista trusa AAP care contine o scala specifica pentru comportamentul ADHD si o scala pentru afectiuni coexistente (psihologice, de învatare si stress-uri din mediu) care pot fi copiate de medici la cabinet si folosite.

Recomandarea 4

Evaluarea ADHD impune date obtinute direct (AAP recomanda contact direct) de la profesori sau alti profesionisti de la scoala care observa copilul în clasa.

Ghidul practic recomanda:

1. relatare verbala;

2. telefon direct – greu de realizat în conditiile unui cabinet medical aglomerat, desi alti clinicieni îl prefera;

3. relatare scrisa – are avantajul ca aduce date despre comportamentul particular al copilului, stilul de învatat, comportamentul în clasa;

4. scale de evaluare care, ca si la parinti, este bine sa fie specifice pentru ADHD, în timp ce scalele mai globale, mai putin sensibile si specifice, nu trebuie folosite în acest scop. Aceste scale evalueaza toate cele 18 comportamente.

Majoritatea profesorilor sunt entuziasti când sunt rugati sa comenteze câteva întrebari despre copil. Exemplu de întrebare pusa profesorului: „Spuneti-mi câte ceva despre … din clasa dumneavoastra. Spuneti-mi despre stilul sau de învatat si comportament. Unul sau doua paragrafe sunt suficiente.“

AAP ofera si un exemplu de relatare scrisa despre un baiat în vârsta de 7 ani.

„Billy este un copil în continua miscare, indiferent daca este asezat, în timpul predarii sau lucrului în clasa, sau se joaca. Ochii lui fug de la un factor de distragere la altul si deseori îsi exprima propriile gânduri. Uneori va recurge la rezolvarea rapida a temei, ceea ce înseamna ca va trebui sa o refaca, proces care nu îi place. Billy nu poate sta linistit sa-si faca treaba. El va îngenuchea, se va ridica, va sta pe marginea scaunului în timpul lucrului. Pe lânga acestea, Billy atinge tot timpul obiecte si oameni. În perioadele de odihna nu poate sta linistit fara sa se miste sau sa atinga obiecte din jur; continua sa se miste constant în orice pozitie.

Billy e capabil sa-si aminteasca conexiuni de simboluri sau sunete si începe sa descifreze cuvinte. Poate sa spuna povesti pe baza desenelor folosite. Are mai multe dificultati de pronuntare atunci când nu se folosesc indicatii vizuale. Abilitatiile sale la matematica sunt bune pentru denumiri, formare de grupuri si numarat. Din ariile lui cele mai slabe fac parte scrisul literelor si numerelor.“

Ocazional pot aparea diferente între raportarile parintilor si ale profesorilor (din cauza tolerantei individuale, temperamentelor si conditiilor de mediu sau limitarii capacitatii de observatie individuala), moment în care se recomanda sa se foloseasca mai multe surse de informare (listele de comportamente, relatarile profesorilor si interviul clinic cu parintele si copilul).

Daca incertitudinea persista se poate da un telefon la profesor sau se cauta o alta sursa de informatii (antrenor, profesor de religie).

Recomandarea 5

Evaluarea copilului cu ADHD trebuie sa includa evaluarea pentru afectiuni coexistente. Aceasta se refera la diagnosticele clinice specifice cu simptome care mimeaza sau se asociaza cu ADHD (tabelul 1). Afectiunile coexistente includ tulburari de comportament, tulburari mentale si alte afectiuni medicale. Cel mai des, la copilul cu ADHD se întâlnesc tulburarile mentale si tulburarile de învatare. Într-o 1/3 dintre cazurile de ADHD se întâlnesc cel putin una din aceste afectiuni.

Acest screening se poate face pe mai multe cai:

1. interviu cu parintele si copilul2. întrebari screening specifice (*)3. chestionare validate:- CBCL(Child Behaviour Checklist)- BASC (Behaviour Assessment System for Children)- Connors Global Problem Index4. scale de autoevaluare pentru afectiuni comorbide:- R-CMAS (Revised Children’s Manifest Anxiety Scale)

– CDI (Children’s Depression Inventory).

Desi pediatrul de la cabinet poate sa nu efectueze o evaluare completa pentru afectiuni coexistente, semnalele de alarma pentru prezenta lor trebuie identificate dupa o evaluare initiala

pentru ADHD. Ocazional, e greu de spus daca tipul de comportament este reflectarea unei afectiuni mentale (de exemplu ODD, tulburari anxioase) sau face parte din ADHD.

În general, când comportamentul are o intensitate usoara spre moderata si apare în situatii specifice, face parte probabil din ADHD. Comportamentul moderat spre sever, care este mai pervaziv, este asociat mai probabil cu una dintre afectiunile coexistente. Când se descopera o tulburare mentala coexistenta se recomanda consult la un psiholog clinician pediatru. La fel se recomanda si în cazul unei diferente între abilitatile si achizitiile copilului, care indica o tulburare de învatare; psihologul trebuie sa clarifice daca problema performantelor scolare se datoreaza ADHD sau tulburarii de înva- tare.

În SUA, în ambele tulburari coexistente descrise, legislatia recunoaste dreptul copilului la o evaluare corespunzatoare la scoala (Individuals with Disabilities Education Act). Decizia îndrumarii copilului va fi luata pe baza evaluarii în detaliu din cabinetul medical. Medicii din teritoriu nu trebuie sa se simta depasiti de evaluarea pentru afectiunile coexistente.

Folosind întrebarile screening focalizate se vor evalua în mod adecvat tulburarile de învatare sau mentale. În final, decizia trimiterii copilului pentru o evaluare ulterioara se bazeaza pe severitatea si gradul afectarii.

Recomandarea 6

Nu se indica folosirea de rutina a altor teste în stabilirea diagnosticului de ADHD. AAP recomanda un examen fizic complet care sa includa determinarea acuitatii vizuale, audiograma, masurarea taliei, a greutatii, a perimetrului cranian si a TA. Examenul neurologic trebuie sa includa semne neurologice de focar sau semne de hipertensiune intracraniana. Trebuie cautate trasaturi dismorfice si, de asemenea, sa se observe trasaturile de baza ale ADHD (neatentia, hiperactivitatea si impulsivitatea) în timpul vizitei la cabinet, desi majoritatea copiilor nu le prezinta în mod evident în acele momente.

Numerosi pediatri vor include sarcini neurodevelopmentale în examinarea lor, desi nu sunt cerute pentru un diagnostic de ADHD. Acestea evalueaza o serie de componente ale functionalitatii neurologice asociate cu învatarea si atentia. Utilitatea lor consta în oferirea unor date despre posibile tulburari de învatare, probleme motorii sau de limbaj si în impunerea unui stress copilului care poate evidentia comportamente specifice ADHD. Exemple de teste de acest fel sunt oferite de AAP, alaturi de functiile evidentiate de acestea:

1. Rugati copilul sa scrie o propozitie.

Exprimare în scris si controlul motor grafic

2. Rugati copilul sa va vorbeasca despre un film sau desen animat vazut recent.

Exprimare orala, memorie, secventializare

3. Rugati copilul sa citeasca un paragraf corespunzator vârstei.

Fluenta cititului

4. Cititi copilului un paragraf si rugati-l sa va faca un rezumat.

Întelegerea (comprehensiunea) propozitiilor si fluenta exprimarii

5. Rugati copilul sa copieze o figura geometrica sau faceti testul „deseneaza o persoana“.

Abilitatile motorii fine si vizuo-spatiale

6. Rugati copilul sa repete o serie de numere alese la întâmplare [cel putin (vârsta – 1) de la 5 la 10 ani].

Memoria de scurta durata si secventialitatea

7. Rugati copilul sa execute o sarcina complexa (mai multi pasi) în ordinea data [(vârsta – 1) sarcina de la 5 la 10 ani].

Comprehensiunea propozitiei si sintaxa

8. Rugati copilul sa faca o propozitie din 3-4 cuvinte.

Semantica, fluenta exprimarii si sintaxa

Exista baterii neurodevelopmentale perfectionate si mai amanuntite care impun însa o vizita mai lunga la medic. Nu sunt necesare de rutina la un cabinet medical.

AAP recomanda sa se puna copilul sa-si deseneze familia în activitate (kinetic family drawing) si sa raspunda la întrebarea „Povesteste-mi despre desen. Ce se întâmpla acolo? Unde este…?“ (de exemplu, o persoana care lipseste), apoi sa se ofere si parintelui posibilitatea de a comenta desenul.

Problema timpului disponibil pentru o asemenea evaluare a fost îndelung dezbatuta. O singura vizita la medic, deseori limitata la 10-15 minute, nu este suficienta pentru a afla comportamentul copilului la scoala, acasa si fata de colegi. Din acest motiv s-au elaborat câteva strategii aplicabile în practica clinica ce permit un model de evaluare a copilului pentru ADHD.

1. Alegeti o persoana din personalul cabinetului medical pentru a coordona informatiile si instrui parintii care solicita un consult pentru ADHD. Aceasta persoana poate fi o asistenta medicala.

2. Când un parinte solicita o evaluare, coordonatorul îl informeaza pe acesta despre tipul informatiilor necesare pentru evaluarea copilului. În acest moment, se trimit prin posta o lista de verificat comportamentele pentru parinte si profesor. Parintele este învatat cum sa obtina informatiile de la profesor. Poate fi inclusa si rugamintea catre profesor pentru o relatare în scris despre copil si o scala de evaluare pentru profesor. Setul AAP include un model de scrisoare pentru profesor, în care se descrie scopul cererii acelor informatii. De asemenea, parintele poate fi rugat sa obtina copii ale testelor standard ale achizitiilor copilului, rapoarte sau exemple din temele copilului la scoala. Unii clinicieni au elaborat modele de istoric cu întrebari deschise pentru a fi completate de parinte înainte de prima

prezentare la medic. Aceasta permite medicului sa treaca în revista raspunsurile înainte de începerea vizitei, astfel ca majoritatea timpului poate fi folosit pentru clarificarea unor probleme în loc de a face istoricul.

3. Aranjati ca vizita initiala sa dureze cel putin 20 de minute. Este util mai mult timp dar, din pacate, greu de realizat. Daca se aloca 20 de minute se considera ca o evaluare pe larg pentru majoritatea copiilor va dura 3 asemenea vizite. Nu va grabiti. ADHD este o afectiune cronica care necesita achizitionare de date suficiente de la copil, parinti si profesor. O alternativa la vizita de 20 de minute ar fi 2 vizite de 30 de minute.

4. Folositi interviul clinic si o lista standard de verificat comportamentele pentru a obtine informatii în mod organizat. În felul acesta va veti asigura ca prezenta si intensitatea criteriilor DSM-IV pentru ADHD este certa. În setul AAP pentru ADHD exista o scala de evaluare pentru parinti si profesori utila pentru ghidarea interviului.

5. Pe perioada procesului de evaluare în 3 vizite, încurajati coordonatorul sa ia legatura cu parintele si sa întrebe despre raspunsurile la întrebari, sa descopere eventuale bariere în cooperarea cu profesorul sau personalul din scoli sau sa ajute la organizarea vizitei urmatoare.

Ghidul practic al AAP ofera medicilor pediatri o baza stiintifica pentru evaluarea copilului cu probleme de comportament si de învatare.

BIBLIOGRAFIE

1. Accardo P – A rational approach to the medical assessment of the child with attention deficit/hyperactivity disorder. Pediatr Clin North Am, 1999, 46, 845-856.

2. American Psychiatric Association – Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed Revised, Washington DC, American Psychiatric Association.

3. Barrickman L – Disruptive behavioural disorders. Pediatr Clin North Am, 2003, 50, 1005-1011.

4. Biederman J, Faraone SV, Monuteaux MC et al – Growth deficits and attention-deficit/hyperactivity disorder Revisted: impact of gender, development and treatment. Pediatrics, 2003, 111, 554-563.

5. Blondis TA – Motor disorders and attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatr Clin North Am, 1999, 46, 899-913.

6. Chervin RD, Hedger Archbold K, Dillon JE et al – Inattention, hyperactivity and symptoms of sleep-disordered breathing. Pediatrics, 2001, 108, 883-892.

7. Conners CK – Clinical use of rating scales in diagnosis and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatr Clin North Am, 1999, 46, 857-870.

8. Fletcher JM, Shaywitz SE, Shaywitz BA – Comorbidity of learning and attention disorders. Pediatr Clin North Am, 1999, 46, 885-897.

9. Gerring JP, Brady KD, Chen A et al – Premorbid prevalence of ADHD and development of secondary ADHD after close head injury. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1998, 37, 647-654.

10. Greydanus DE, Patel DR, Pratt HD – Behavioural pediatrics, part II. Pediatr Clin North Am, 2003, 50, XIII-XVII.

11. Greydanus DE, Pratt HD, Sloane MA et al – Attention-deficit/ hyperactivity disorder in children and adolescents: interventions for a complex costly clinical conundrum. Pediatr Clin North Am, 2003, 50, 1049-1092.

12. Guevara J, Lozano P, Wickizer T et al – Utilization and cost of health care services for children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics, 2001, 108, 71-78.

13. Hudziak J, Heath AC, Madden PF et al – Latent class and factor analysis of DSM-IV ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1998, 37, 848-857.

14. Iancu M, Popescu V, Dragomir D et al – Probleme de diagnostic într-un caz de convulsii recurente. Poster, Congres National de Pediatrie, Iasi, 2000 (vezi carte rezumate).

15. Iancu M, Popescu V, Dragomir D et al – ADHD si afectiuni comorbide. Poster, Congres National de Pediatrie, Mamaia, 2003 (vezi carte rezumate).

16. Leibson CL, Katusic SK, Barbaresi WJ et al – Use and costs of medical care for children and adolescents with and without attention-deficit/hyperactivity disorder. JAMA, 2001, 285 (1), 60-66.

17. Mercugliano M – What is attention-deficit/hyperactivity disorder? Pediatr Clin North Am, 1999, 46, 831-843.

18. Morgan AM – Diagnosis of attention-deficit/hyperactivity disorder in the office. Pediatr Clin North Am, 1999, 46, 871-884.

19. Neuman RJ, Todd RD, Heath AC et al – Evaluation of ADHD typology in three contrasting samples. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1999, 38, 25-33.

20. Nopoulos P, Brg S, Castellenos FX et al – Developmental brain anomalies in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of Child Neurology, 2000, 15, 102-108.

21. Popescu V – Copilul cu sindrom THADA (ADHD). In: Popescu V (ed): Algoritm diagnostic si terapeutic în pediatrie, Bucuresti, Ed. Amaltea, 2003, 40, 464-467.

22. Popescu V – Copilul cu tulburari hiperkinetice si deficit de atentie (sindromul THADA). Viata Medicala, 1999, 20, 2.

23. Popescu V – Copilul cu tulburari hiperkinetice si deficit de atentie (sindromul THADA sau ADHD). Pediatrie, 2000, XLIX (2), 217-222.

24. Reiff MI, Stein MT – Attention-deficit/hyperactivity disorder evaluation and diagnosis. A practical approach in office practice. Pediatr Clin North Am, 2003, 50, 1019-1048.

25. Smucker WD, Hedayat M – Evaluation and treatment of ADHD. American Family Physician, 2001, 64, 817-829.

26. Spencer T, Biederman J, Wilens T – Attention-deficit/hyperactivity disorder and comorbidity. Pediatr Clin North Am, 1999, 46, 915-927.

27. Sprich S, Biederman J, Harding Crawfort M et al – Adoptive and biological families of children and adolescents with ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2000, 39, 48-55.

28. Sunohara GA, Roberts W, Malone M et al – Linkage of the Dopamine D4 receptor gene and attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2000, 39, 1537-1542.

29. Todd RD – Genetics of childhood disorders: XXI. ADHD, Part 5: A behavioural genetic perspective. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2000, 39, 1571-1573.

30. Willoughby MT, Curran PJ, Costello EJ et al – Implications of early versus late onset of attentio-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2000, 39, 1512-1519.

31. Wozniak J, Harding Crawfort M, Biederman J et al – Antecedents and complications of trauma in boys with ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1999, 38, 48-55.