ADENOMUL DE PROSTATA

Adenomul de prostataANATOMIA SI FIZIOLOGIA PROSTATEIProstata este un organ fibromusculos si grandular, situat sub vezica urinara in loja prostatica si anterior de rect. Are o greutate normala de 20 g. Este in raport direct cu uretra, care strabate glanda pe o lungime de 2,5 cm. Posterior prostata este traversata oblic de canalele ejaculatoare care se deschid in peretele posterior al uretrei, la nivelul veru montanum.Orificiile canalelor ejaculatoare si veru montanum sunt situate imediat deasupra sfincterului striat al uretrei.Segmentul uretral care traverseaza prostata poarta numele de uretra prostatica si contine un strat propriu de fibre musculare longitudinale, acestea fiind continuarea stratului similar a1 peretelui muscular vezical numit detrusorul vezical. In masa prostatei sunt inglobate fibre musculare netede, care provin din stratul extern al detrusorului, strat muscular care formeaza sfincterul neted al uretrei.

Glandei prostatei i se pot recunoaste doua portiuni: caudala si craniala. Limita dintre acestea ar fi un plan care trece prin orificiile canalelor ejaculatorii.Prostata caudala formata din doi lobi postero-laterali uniti printr-o comisura posterioara, iar anterior prin lobul intermediar, va forma o palnie cu axul in jos si in spate, in care este cuprinsa prostata craniala. Aceasta are forma de prisma, cu baza in sus si inconjoara uretra supramontanala. Este formata din trei grupe glandulare, unele situate intrasfincterian (formand lobul prespermatic), si a treia categorie situata in jurul canalelor ejaculatoare (lobul intermediar).DEFINITIEAdenomul de prostata, cunoscut si sub denumirea de adenom periuretral sau supertrofic de prostata, este definit clasic ca o tumora benigna, dezvoltata din glandele periuretrale situate submucos si intrasfincterian.Adenomul de prostata este cea mai frecventa tumora benigna a barbatului. Apare in general dupa varsta de 50 de ani si se manifesta clinic la cel trecut de 60 de ani. Reprezinta cauza cea mai frecventa de obstructie subvezicala, punand in pericol viata bolnavului prin insuficienta renala consecutiva. ETIOPATOGENIE

Nu se cunoaste in mod precis cauza hipertrofiei portiunii craniale a prostatei. Au fost invocati mai multi factori:congestia venoasa pelviana;ateroscleroza;inflamatiile cronice ale prostatei;excesele sau absenta sexuala.In cazul aterosclerozei s-a crezut ca arterele prostatei caudale fiind afectate, procesul va avea ca urmare atrofia acesteia, in timp ce prostata craniala, mai bine vascularizata, se va dezvolta mai amplu, ducand la hipertrofie.Mai plauzibila este ipoteza adenomului de perturbarile hormonale, legate de varsta. Conform teoriei hormonale, adenomul de prostata este considerat o adevarata endocrinopatien in principal un dismetabolism al hormonilor androgeni, survenit pe fondul dezechilibrului androgeno-estrogenic.Cresterea adenomului nu este posibila in directia caudala din cauza musculaturii perineale. Ea se realizeaza de obicei in sens dorsal, dar mai ales superior (col si trigon vezical).Dezvoltarea craniala este hotaratoare pentru instalarea simptomatologiei clinice si a suferintei aparatului urinal supraiacent. Astfel, adenomul de prostata reprezinta o entitate morbida numai in masura in careantreneaza obstructia colului si altereaza functia sa normala de deschidere, disectazie de col vezical. Exista purtatori de adenom si bolnavi de adenom. Gradul de disectazie este dependent in parte si de structura histologica a hiperplaziei, preponderent fibroasa (consistenta ferma), fiind mult mai disectaziata decat cea miomatoasa (consistenta moale).Obstructia cervico-prostatica se traduce din punct de vedere fiziopatologic prin lupta dintre vezica urinara, care tinde sa-si expulzeze continutul, si segmentul cervixo-prostatic a1 uretrei, care ii opune rezistenta progresiva (rezistenta uretrala). In actul mictional normal colul se deschide la 25-40 cm3apa, pe cand in caz de adenom, aceste valori pot ajunge la 50-100 cm3apa.Vezica, organ musculos cavitar, identic colului, reactioneaza initial la aceasta suprasolicitare prin hipertrofiere (faza compensata), iar in faza de decompensare prin dilatare si subtiere.Hipertrofia constituie primul semn al suferintei vezicale, detrusorul reusind in acest fel sa se opuna temporar obstacolului cervical, daca acesta nu este indepartat la timp.Se instaleaza treptat decompensarea vezicala, caracterizata prin aparitia reziduului vezical - bolnavul nu mai reuseste sa-si goleasca complet vezica, aparand retentia cronica incompleta. Aceasta stagnare vezicala reprezinta cauza principala a tuturor complicatiilor vezicoureteropielorenale aparute in cursul evolutiei adenomului de prostata.Cand decompensarea vezicala progreseaza si reziduul vezical depaseste 200 ml - capacitatea fiziologica a vezicii, apare retentia cronica incompleta cu distensie vezicala.Persistenta in continuare a obstacolului vezical determina aparitia si a complicatiilor evolutive (diverticuli vezicali, reflux vezico-renal. infectii, litiaza vezicala, etc.) ca in final detrusorul sa-si piarda complet capacitatea de contractie si sa intre in asistolie - retentie cronica completa de urina.Aparatul urinal inalt suferamodificari paralele si identice cu vezica: ureterul, bazinetul si sistemul caliceal se hipertrofiaza. Functia renala este cu atat mai periclitata cu cat durata si gradul hiperpresiunii sunt mai importante.Alterarea functiei renale este in parte si consecinta altor doua mecanisme: ischemia si infectia. Orice staza renala se infecteaza mai repede sau mai tarziu, contribuind la instalarea mai rapida a insuficientei renale si agravand prognosticul adenomului. Daca leziunile renale initiale sunt reversibile, cele avansate nu au sanse revenirii lor.Rezumand modificarile patologice ale aparatului urinar., date de un adenom, acestea sunt: pentru uretra prostatica - odata cu cresterea volumetrica a prostatei, uretra supramontanala se alungeste, se incurbeaza si se turteste transversal (scade diametrul latero-lateral, pe cand cel anteroposterior se mareste). Uretra ia forma de iatagan. SIMPTOMATOLOGIE Clinic, adenomul de prostata evolueaza in trei faze:faza de prostatism;faza de retentie cronica incompleta fara distensie;faza de retentie cronica incompleta cu distensie.a) Faza de prostatism, se caracterizeaza prin manifestari premonitorii. In mod obisnuit suferinta clinica este legata de evolutia unui adenom ce apare in jurul varstei de 60 de ani si mult mai rar inainte de aceasta, cunoscandu-se cazuri operate in jurul varstei de 40 de ani.Polakiuria nocturna, in a doua jumatate a noptii, disuria, diminuarea fortei jetului urinar marcheaza debutul afectiunii. Dupa predominanta si intensitatea uneia din manifestarile simptomatologice, se pot cunoaste trei forme clasice:-polakiuria moderata nocturna (1-2 mictiuni), ce apare in a doua jumatate a noptii, insotita de diminuarea fortei de proiectie a jetului. Durata mictiunii este mai prelungita. Dimineata dupa trezire apar doua mictiuni apropiate, apoi in cursul zilei tulburarile mictionale dispar. Acest aspect corespunde de obicei unui adenom ferm, de consistenta unei mingi de tenis.-evolutia clinica se caracterizeaza prin perioade de exacerbari ale polakiuriei nocturne (4-5 mictiuni) de durata variabila, legate mai ales de excesele alimentare, de ingestia de bauturi alcoolice, de pastrarea indelungata a pozitiei sezand, la suprimarea carora totul intra in normal. De cele mai multe ori la acesti bolnavi se gaseste un adenom de volum mare, edematos, moale.-evolutia clinica este dominata de disurie. Controlul rectal arata de cele mai multe ori un adenom mic, si deseori explorarile evidentiaza un lob median. In faza de prostatism, pe langa simptomele enuntate se mai pot observa senzatia de corp strain in rect, erectii si polutii nocturne.b)Faza de retentie cronica incompleta fara distensie sau stadiul II se caracterizeaza prin aparitia reziduului vezical care nu va depasii capacitatea normala a vezicii urinare. Clinic, pe langa manifestarile din prima faza apare polakiuria diurna, iar ureea sanguina va incepe sa creasca ajungand pana la 10g.Din momentul aparitiei stazei urinare si a reziduului vezical, functia renala va fi afectata. In afara de manifestarile urinare se pot observa inapetenta, anemie, cefalee. Vezica urinara nu se palpeaza suprapubian, dar poate fi perceputa prin tact rectal bimanual.Cantitatea de urina restanta dupa mictiune poate fi evaluata prin sondaj vezical sau poate fi pusa in evidenta prin cistografie urografica post-mictionala.c) Faza de retentie cronica incompleta cu distensie,in care reziduul vezical depaseste 300 ml, putand ajunge capacitatea anatomica maxima a rezervorului. Pe langa manifestarile urinare apar si cele de ordin general.Manifestarile urinare:polakiuria si disuria se accentueaza atat ziua cat si noaptea. Bolnavul poate deveni incontinent datorita cresterii reziduului vezical. Falsa incontinenta este datorata mictiunii prin prea plin. Aceasta este mai intai nocturna si apoi diurna. Nu apare la toti bolnavii din acest stadiu. La examenul regiunii hipogastrice se palpeaza globul vezical. Urina daca nu este infectata are aspect palid, datorita pierderii puterii rinichiului. Aceasta este explicatia si a unui grad mai mare sau mai mic de poliurie.Manifestarile de ordin general:sunt legate de insuficienta renala. Se poate observa paloare, sete, uneori edeme ale membrelor inferioare. Nu rareori se observa apatie, somnolenta (forma nervoasa) sau inapetenta, greata, limba uscata. Ureea sanguina poate fi cuprinsa intre 10-30 gr%sau mai mult.Initialapar o serie de asa-zise semne minore:greutate perineala sau rectala;dureri sacrate;erectii matinale si falsa impresie de revenire a virilitatii;polakiurie discreta (survenita dupa mese copioase, consum de alcool sau variatii de temperatura);scurgeri ureterale spontane sau provocate de defecatie.Prima tulburare urinara caracteristica este polakiuria nocturna urmata de disurie.Odata cu aparitia reziduului vezical polakiuria devine si diurna iar disuria totala.Daca polakiuria are preponderenta diurna, se explica prin litiaza vezicala, daca este insotita de dureri si urina tulbure,este data de infectia supraadaugata.In faza de distensie vezicala polakiuria devine extrema si apare falsa incontinenta de urina; bolnavul scade in greutate, este palid, are greturi si varsaturi, limba uscata. TRATAMENTTratamentul adenomului de prostata este chirurgical (adenomectomie), si se realizeaza fie pe cale operatorie deschisa, fie prin rezectia sa transuretrala.Indicatiile adenomectomieiAdenomectomia este indicata in urmatoarele cazuri:retentii acute repetate de urina;rezidiu limpede mai mare de 100 ml;rezidiu tulbure, indiferent de cantitate;prezenta calculilor si a diverticulilor;hemoragii repetatetulburari urinare foarte suparatoare pentru bolnav;dilatatie marcata a cailor urinare superioare, fara rezidiu vezical (uretre in forma de carlig de undita).Interventia nu este intotdeauna practicabila de la inceput, fiind necesara foarte adesea tratarea prealabila a accidentelor sau complicatiilor evolutive ale adenomului.Infectia urinara necesita un tratament antibiotic.Hemoragia grava, daca determina o retentie completa de urina, prin cheaguri, va fi rezolvata astfel: prin sonda uretrovezicala, decaiotare-spalaturi cu apa calda sterila, aspiratii cu seringa Guyon.Retentia completa de urina va fi tratata tinand cont de rolul major care ii revine sondei uretrovezicale in generarea infectiilor urinare.Evacuarea urinilor neinfectate (limpezi) se va face prin punctie suprapubiana; daca situatia de retentie se repeta, se va efectua cistostomia.