UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE CAROL DAVILA

CARCINOMUL DE PROSTATA SARCINA ECTOPICA

Profesor coordonator : Dr. Pop Florinel

Student: Nedelcu Ruxandra Ioana Seria IV Grupa 62

CUPRINS : 1. INTRODUCERE ................................................................................2. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA PROSTATEI ..............................................3. METODE IMAGISTICE UTILIZATE IN PATOLOGIA PROSTATEI ...............4. ASPECTE IMAGISTICE NORMALE ALE PROSTATEI ...............................5. CARCINOMUL DE PROSTATA ............................................................A. EPIDEMIOLOGIE ..............................................................................B. ETIOLOGIE .......................................................................................C. ANATOMIE PATOLOGICA..................................................................C1. ASPECTE IMUNO-HISTOCHIMICE IN CARCINOMUL PROSTATIC...........C2. EXAMENUL HISTOPATOLOGIC..........................................................C3. FACTORI DE PROGNOSTIC IN CARCINOMUL PROSTATIC.....................D. MANIFESTARI CLINICE IN ADENOCARCINOMUL PROSTATIC...............E. DIAGNOSTICUL CANCERULUI DE PROSTATA .....................................F. EVOLUTIA NATURALA A BOLII .........................................................G. TRATAMENT ..................................................................................

CARCINOMUL DE PROSTATA

INTRODUCERE

Patologia malign este n prezent principala cauz de mortalitate n lumea ntreag.Carcinomul de prostat reprezint cea mai frecvent neoplazie malign la brbat, dup cancerul bronhopulmonar.Carcinomul de prostat cuprinde multiple argumente n favoarea unei atenii deosebite din partea sistemului sanitar. Amintim o inciden semnificativ crescut a leziunilor maligne de prostat, dar n acelai timp i a leziunilor premaligne de prostat.Informaia paraclinic reprezentat prin investigarea nivelului seric al antigenului specific prostatic, aduce un aport important n depistarea precoce a acestei boli.Este de remarcat faptul c n multe ri dezvoltate, dei incidena adenocarcinomului de prostat este crescut, acesta este diagnosticat ntr-un stadiu precoce, datorit screening-ului existent pentru antigenul specific prostatic.n lume,carcinomul de prostat reprezint cea mai frecvent cauz de malignitate la brbat, fiind considerat a doua dup cancerul pulmonar (Ferlay i colab. 2004.), cu un numr ntre 22.000 i 230.000 de noi cazuri diagnosticate n Canada i respectiv SUA n 2007. (Srigley i Montironi 2007.) Extinderea mortalitii prin adenocarcinom de prostat poate fi redus prin screening-ul PSA, conducnd astfel la diagnosticarea precoce a bolii i la mbuntirea managementului terapeutic al acestei boli.

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA PROSTATEI

Prostata este un organ fibromusculos si grandular, situat sub vezica urinara in lojaprostatica si anterior de rect. Are o greutate normala de 20 g. Este in raport direct cu uretra,care strabate glanda pe o lungime de 2,5 cm. Posterior prostata este traversata oblic decanalele ejaculatoare care se deschid in peretele posterior al uretrei.Segmentul uretral care traverseaza prostata poarta numele de uretra prostatica sicontine un strat propriu de fibre musculare longitudinale, acestea fiind continuarea stratuluisimilar a1 peretelui muscular vezical numit detrusorul vezical. In masa prostatei sunt inglobatefibre musculare netede, care provin din stratul extern al detrusorului, strat muscular careformeaza sfincterul neted al uretrei. Glandei prostatei i se pot recunoaste doua portiuni: caudala si craniala. Limita dintreacestea ar fi un plan care trece prin orificiile canalelor ejaculatorii.Prostata caudala formata din doi lobi postero-laterali uniti printr-o comisura posterioara,iar anterior prin lobul intermediar, va forma o palnie cu axul in jos si in spate, in care estecuprinsa prostata craniala. Aceasta are forma de prisma, cu baza in sus si inconjoara uretrasupramontanala. Este formata din trei grupe glandulare, unele situate intrasfincterian (formandlobul prespermatic), si a treia categorie situata in jurul canalelor ejaculatoare (lobulintermediar).Anatomia clasic lobar este mai puin util, din punct de vedere clinic i patologic fiind mai utilizat anatomia zonal. Din punct de vedere histologic sunt descrise trei zone: central, tranziional i periferic . Fascia prostatei sau capsula periprostatic nu trebuie confundat cu capsula proprie a glandei, care face parte din stroma conjunctivo-muscular.

Metode imagistice utilizate n patologia prostatei

Examinarea imagistic a prostatei include urografia intravenoas i cisto-uretrografia, ultrasonografia (US), tomografia computerizat (CT) i imagistica prin rezonan magnetic (IRM). Urografia intravenoas poate evalua obstrucia uretral i modificrile vezicii urinare determinate de patologia prostatic . Ultrasonografia transrectal este indicat n examinarea prostatei i a veziculelor seminale cnd s-au depistat modificri sugestive pentru cancer de prostat la tueul rectal i/sau valori crescute ale PSA seric, efectuarea biopsiei prostatice, periprostatice sau a veziculelor seminale, prin puncie, sub ghidaj ecografic, efectuarea biopsiei jonciunii uretro-vezicale n cazul suspiciunii recidivei locale dup operaia de prostatectomie radical, explorarea unor cazuri de hiperplazie benign a prostatei, explorarea unor infecii urinare complicate, evaluarea anumitor tipuri de infertilitate, la brbai cu simptomatologie pelvin cu etiologie neclar. Ecografia transabdominal este indicat, n plus, n evaluarea invaziei ganglionare i detectarea eventualelor determinri secundare i monitorizarea rspunsului la tratament. Tomografia computerizat este indicat n detectarea leziunilor prostatice, estimarea volumului prostatic prin reconstrucii multiplanare, diagnosticul diferenial al cancerului de prostat extins de cancerul trigonului vezical i de cancerul rectal extins la prostat, evaluarea stadiului cancerului de prostat prin detectarea invaziei esutului adipos periprostatic, a veziculelor seminale, vezicii urinare sau rectului, evaluarea metastazelor ganglionare i a celor la distan, urmrirea cazurilor cu cancer de prostat, pentru detectarea recurenelor locale sau a metastazelor. Principalele indicaii ale imagisticii prin rezonan magnetic constau din evaluarea leziunilor prostatice, diagnosticul diferenial dintre leziunile benigne i cele maligne ale prostatei, precum i cel dintre tumorile maligne ale prostatei extinse la vezica urinar sau rect i cele ale trigonului vezical sau rectului extinse la prostat [7], stadializarea pacienilor cu cancer de prostat confirmat histopatologic prin puncie-biopsie [4], detectarea invaziei pericapsulare, evidenierea modificrilor veziculelor seminale, evaluarea metastazelor ganglionare i a celor la distan.

Aspecte imagistice normale ale prostatei

Prostata nu poate fi direct vizualizat pe urografia intravenoas sau cisto-uretrografie, dei prin aceste metode poate fi detectat amprenta sa pe planeul vezicii urinare. n cazul cisto-uretrografiei micionale sau al celei retrograde, substana de contrast opacifiaz uretra, conturnd astfel traiectul su intraprostatic. n cazul ecografiei transrectale delimitarea dintre prostat i grsimea periprostatic poate fi net, dar n cazul zonelor aflate la periferia imaginii sau departe de transductor poate fi mai puin bine definit. Zona periferic i central au ecostructur izoecogen, relativ omogen, determinat de distribuia uniform a glandelor. Zona de tranziie este frecvent hipoecogen n raport cu zona periferic. La examinarea computer tomografic prostata apare ca o structur tisular ovalar, omogen, fin delimitat. Zonele prostatei nu pot fi individualizate. Prostata este separat de muchii obturatori interni printr-un plan grsos. Veziculele seminale apar ca structuri tisulare, n form de papion, ntre baza vezicii urinare i prostat. Unghiul dintre vezica urinar i veziculele seminale de fiecare parte este ocupat de esut adipos, care este traversat de uretere n traiectul lor spre trigonul vezical. Obliterarea acestui unghi poate fi un semn al invaziei tumorale .

La examinarea IRM, secvenele n ponderaie T2 evideniaz anatomia zonal a prostatei. Zona periferic capteaz mai intens substana de contrast comparativ cu zona central, periuretral. Veziculele seminale au acelai comportament post contrast ca i poriunea periferic a prostatei .

Carcinomul de prostataCarcinomul de prostat apare n glandele periferice prostatice i este compus din tubi delimitai de 1 rnd de celule cubice, cu nuclei de dimensiuni mici, neregulai, neuniformi; glandele maligne nu au stratul de celule bazale (care se mai pstreaz n adenom).Carcinomul prostatic d metastaze n vertebrele lombare i n pelvis de tip osteoblastic (osteoformator).Clinico-biologic, carcinomul de prostat se mparte n 3 tipuri : carcinom prostatic invaziv, carcinom prostatic latent carcinom prostatic ocult.Testosteronul n prezena 5 alfa-reductazei se transform in dihidroxi-testosteron (DHT), ce acioneaz pe receptori nucleari, crescnd activitatea mitotic glandular i stromal i determinnd astfel apariia unui adenom de prostat.In evoluia de la adenom la carcinom de prostat apar o serie de rearanjamente ale genei PTEN (pseudogena ce codifica fosfotensina).Gradarea histologica carcinomului de prostat se face dupgradul Gleasonce reprezint o sum ntre pattern-ul dominant gradul principal (scor : 1-5) i pattern-ul subdominant gradul secundar (scor : 1-5):Scor 1: glande regulate, omogene, aglomerateScor 2: glande neregulate, dispersateScor 3: fuziunea glandulara cu formare de microaciniScor 4: insule compacte sau cu aspect cribriformScor 5:necroza centrala (comedo) sau celule izolate sau in sir indian in stromaCANCERUL DE PROSTATA1. EpidemiologieCancerul de prostata, reprezentat in principal de adenocarcinomul de prostata este astazirecunoscut ca fiind una din principalele probleme de sanatate cu care se confrunta populatia de sexmasculin. In Europa sunt diagnosticate anual un numar de aproximativ 2,6 milioane de noi cazuri decancer prostatic.2. EtiologieEtiologia cancerului de prostata a ramas inca neelucidata insa exista dovezi de necontestat in0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%50%IUusoaraIUseveraStatistica EAUStatistica CUOceea ce priveste rolul factorului genetic si al celui de mediu in aparitia si evolutia bolii. Suntincriminati factori genetici, hormonali, alimentari, respectiv comportamentali.3. Anatomie patologicaCancerul prostatic se poate extinde din aproape in aproape, pe cale limfatica si pe calehematogena. De cele mai multe ori, extensia locala precede cu destul de mult timp pe cea ladistanta. Local, cancerul prostatic tinde sa invadeze capsula prostatica, baza vezicii si veziculeleseminale pe cand extensia spre rect sau uretra este mai tardiva.Sistemul de grading acceptat pentru carcinoamele prostatice este cel al lui Gleason siVACURG (Veterans Administration Cooperative Urology Research Group). Are o reproductibilitatede 80-90%, este usor de aplicat si necesita un timp redus de evaluare.Patternul predominant de crestere, denumit primar este gradat de la 1 la 5 (grad Gleasonsimplu variaza de la 1 la 5); daca exista un al doilea pattern de crestere, denumit secundar, segradeaza in mod similar. Daca tumora prezinta acelasi pattern, acesta este multiplicat cu 2 pentru aobtine scorul histologic Gleason (variaza de la 2 la 10).3.1 Aspecte imuno-histochimice in carcinomul prostaticMarkerii imunohistochimici utilizati cu precadere pentru evidentierea epiteliului prostaticsunt fosfataza acida prostatica (PAP) si antigenul specific prostatic (PSA), ultimul avand ospecificitate superioara primului, in special daca se folosesc anticorpi monoclonali.Este de notat faptul ca specificitatea acestor anticorpi nu este una absoluta, PSA putand fidecelat in tumori ale glandelor salivare, unele carcinoame mamare in timp de PAP poate fi prezentin insulele pancreatice, granulocite, carcinoide rectale, carcinoame renale etc.3.2 Examenul histopatologicMaterialul tisular obtinut prin punctia biopsie prostatica (PBP) trebuie sectionat seriat siexaminat la cel putin 3 niveluri per fragment, sectiuni aditionale efectuandu-se atunci cand suntidentificate aspecte atipice dar nu diagnostice. In 4-6% din cazuri se identifica focare de glande miciatipice suspecte pentru malignitate, dar fara a putea fi etichetate cu certitudine intr-o categoriebenigna sau mligna. Se recomanda in asemenea situatii formularea diagnosticului de glande atipicesuspecte pentru malignitate sau proliferare de acini mici atipici (atypical small acinarproliferation -ASAP) urmate de repetarea PBP.3.3 Factori de prognostic in carcinomul prostaticMortalitatea prin carcinom prostatic este de doua ori mai ridicata la rasa neagra decat la ceaalba, aspect datorat in special stadiului avansat al bolii in momentul diagnosticului. Pacientiidiagnosticati prin TUR-P par sa prezinte o rata mai inalta de diseminare tumorala decat ceidiagnosticati prin PBP.4. Manifestarile clinice in adenocarcinomul prostaticSimtomatologia clinica apare de obicei tardiv in evolutia naturala a adenocarcinomului deprostata, datorita faptului ca majoritatea adenocarcinoamelor au ca punct de plecare periferiaglandei. Prezenta semnelor si a simtomelor tradeaza deja stadiul local avansat al bolii si uneori chiarstadiul metastatic. Exista doua tipuri de manifestari clinice: locale si generale.Exista manifestari clinice locale (simtomatologie obstructiva, iritativa, hematuria,hemospermia, durerea locoregionala) respectiv generale (manifestari osoase, hepatice, limfatice,cerebrale).5. Diagnosticul cancerului de prostataPrincipalele instrumente clinice diagnostice in cancerul de prostata sunt reprezentate de:- tuseul rectal- nivelul seric al antigenului specific prostatic (PSA)- ecografia transrectala (transrectal ultrasonography-TRUSDiagnosticul pozitiv de certitudine nu poate fi pus insa decat in prezenta rezultatului obtinutla examenul histopatologic efectuat prin examinarea piesei de rezectie endoscopica, punctie biopsieprostatica (PBP) sau citologie aspirativa.Tuseul rectal.Tuseul rectal, mijloc de investigatie inofensiv, trebuie sa fie o obligatie pentru oriceconsultatie a unui pacient de sex masculin de peste 50 de ani. Este o metoda de screening care, celputin din punct de vedere economic, nu poate fi comparata cu testarea PSA sau cu efectuarea uneiecografii prostatice transrectale.Cancerul de prostata se localizeaza in mod obisnuit in zona periferica, fiind accesibilexamenului clinic. Tuseul rectal detecteaza clinic aproximativ 50% din tumorile prostatice cu volummai mare de 0,2 ml. Pe de alta parte, Brawer si colab. au aratat ca doar 39% din punctiile biopsieprostatica efectuate pe baza informatiilor furnizate de tuseul rectal au avut rezultate histologicpozitive.Antigenul specific prostatic (PSA)Raportat pentru prima oara in 1979 de catre Wang, antigenul specific prostatic (PSA) arevolutionat diagnosticul cancerului de prostata. PSA este o glicoprotein-serin-proteaza produsaexclusiv de catre celulele epiteliale prostatice ce se elimina in sange si sperma. Markerul are ospecificitate de organ, nefiind insa cancer specific, putand avea deci nivele ridicate si hipertrofiabenigna de prostata (PBH), prostatite sau in alte conditii benigne (dupa instrumentari uretrale, tuseurectal etc). Nivelul PSA depinde de volumul tumorii prostatice (Stamey 1987) dar este influentat side alti factori.Clasic, valorile PSA sunt:- 0-4 ng/ml normale- 4-10 ng/ml zona gri , suspiciune de cancer prostatic (valoare predictiva 25-35%)- >10 ng/ml valori patologice, cancer prostatic probabil (valoare predictiva 50-80%)Urmatorii indici PSA seric sunt introdusi pentru imbunatatirea specificitatii PSA indiagnosticul precoce si monitorizarea terapeutica: densitatea PSA, indicele de velocitate al PSA,nivelele de referinta ale PSA ajustate cu varsta, forme moleculare ale PSA.Ecografia transrectala TRUSEcografia transrectala (TRUS) are doua roluri esentiale in diagnosticul cancerului de prostata:1. Identificarea imagistica a leziunilor suspecte2. Imbunatatirea acuratetii PBP.Punctia biopsie prostatica (PBP)Desi cancerul de prostata este suspicionat prin tuseul rectal, PSA si ecografia transrectala(TRUS), diagnosticul de certitudine este furnizat de examenul anatomo-patologic, acesta fiindobligatoriu in vederea obiectivarii bolii inaintea inceperii tratamentului.Se utilizeaza punctia citologica aspirativa cu ac fin, punctia biopsie prostatica sauexaminarea piesei de rezectie endoscopica a prostatei (TUR-P).Protocolul clasic descris de Hodge punctioneaza prostata in apex, median si la baza pe liniamediosagitala intre limita laterala si linia mediana a prostatei (sextant biopsy).Metodele noi utilizeaza sase biopsii orientate lateral in zona periferica prostatica, cuimbunatatirea ratei de obtinere a diagnosticului pozitiv.Modelul cel mai folosit astazi pentru precizarea numarului maxim de punctii, pe baza varsteipacientului si a volumului prostatic, la pacienti cu valori ale PSA intre 2-10 ng/ml este nomogramaViena (NV). Astfel, folosirea NV ar trebui sa aiba ca rezultat rate mai mari de detectare acancerului prostatic, in special la pacientii mai tineri si cu prostate mai mari, si in acelasi timp,evitarea detectarii unor cancere nesemnificative clinic, in special la pacientii varstnici. In cazul incare primul set de biopsii este negativ, la pacientii cu indicatie persistenta sau depistarehistopatologica PIN, se utilizeaza rebiopsie dupa protocol standard sau numar crescut de punctiibiopsie prostatice (10-12).Volumulprostatei< 50 ani 51-60 ani 61-70 ani >70 ani0-30 8 8 8 631-40 12 10 8 641-50 14 12 10 851-60 16 14 12 1061-70 18 16 14 12>70 18 18 16 14Nomograma Viena (NV)6. Stadializarea cancerului de prostataDiagnosticul si stadializarea corecta a cancerului de prostata sunt aspecte esentiale inselectarea corecta a arsenalului terapeutic functie de extensia bolii, respectiv in vederea precizariicat mai exacte a prognosticului si evolutiei.Documentarea clinica a cancerului de prostata include initial triada tuseu rectal (TR),masurarea PSA si ecografie prostatica transrectala (TRUS).Clasificarea TNM a tumorilor prostaticeSe recomanda folosirea sistemului de stadializare TNM AJCC/UICC 2002 (vezi tabelul 1).Tumora reziduala identificata pe piesele de rezectie la pacientii care au urmat tratament neoadjuvantpreoperator va fi codificata utilizand prefixul y pentru a indica statusul postterapeutic al tumorii(ex. ypT2). Tumora restanta dupa o terapie cu intentie curativa este inclusa in clasificarea R (tabelul2) iar cea cu recurente locale va fi desemnata conform categoriilor TNM utilizand prefixul r. (ex.rpT2)Clasificarea clinica (cTNM) este distincta de cea patologica (pTNM), bazata pe examenulmicro si macroscopic al tumorii (pT), limfoganglionilor loco-regionali (pN) respectiv al leziunilorla distanta (pM).TtumoraprimaraClinic (cT)Tx: tumora primara nu poate fi evaluataTo: fara evidente de tumora primaraT1: tumora clinic inaparenta, nepalpabila sau identificabila prin tehniciimagisticeT1a: focar/focare ce reprezinta mai putin de 5 % din tesutulobtinut prin rezectie transuretrala sau enucleere pentru hiperplazienodularaT1b: focar/focare ce reprezinta mai mult de 5 % din tesutulobtinut prin rezectie transuretrala sau enucleere pentru hiperplazienodularaT1c: tumora identificata in unul sau in ambii lobi prostatici prinPBP efectuata pentru PSA crescutT2: tumora palpabila localizata la nivelul prostateiT2a: tumora afecteaza mai putin de dintr-un lob prostaticT2b: tumora afecteaza mai mult de dintr-un lob prostaticT2c: tumora intereseaza ambii lobi prostaticiT3: tumora cu extensie extracapsulara, dar clinic inca localizataT3a: extensie extracapsulara uni sau bilateralaT3b: tumora invadeaza veziculele seminaleT4: tumora este fixata sau invadeaza structuri invecinate, altele decatveziculele seminale: colul vezical, sfincterul extern, rectul, muschiulridicator anal si/sau peretele pelvinPatologic (pT)pT2: tumora localizata la nivelul prostateipT2a: unilaterala afectand mai putin de dintr-un lobpT2b: unilaterala afectand mai mult de dintr-un lobpT2c: boala bilateralapT3: extensie extraprostaticapT3a: extensie extraprostaticapT3b: invazia veziculelor seminalepT4: invazia vezicii urinare si a rectuluiNlimfoganglioniregionaliClinic (cN)Nx: limfoganglionii regionali nu au fost evaluatiN0: fara metastaze in limfoganglionii regionaliN1: cu metastaze in limfoganglionii regionaliPatologic (pN)pNx: limfoganglioni regionali neevaluatipN0: limfoganglioni regionali negativipn1: limfoganglioni regionali pozitiviMmetastaze ladistantaMx: metastazele la distanta nu pot fi evaluateM0: fara metastaze la distantaM1: metastaze la distanta:M1a: metastaze in limfoganglioni non-regionaliM1b: metastaze osoaseM1c: alte localizariGGradingulhistologicGx: gradul nu poate fi evaluatG1: bine diferentiat (anaplazie usoara cu scor Gleason 2-4)G2: moderat diferentiat (anaplazie moderata cu scor Gleason 5-6)G3-4: slab diferentiat/nediferentiat (anaplazie severa cu scor Gleason 7-10Tabel 1Rx Prezenta tumorii reziduale nu poate fi evidentiataR0 Fara tumora rezidualaR1 Tumora rezuduala microscopicaR2 Tumora reziduala macroscopica7. Evolutia naturala a boliiIn ciuda frecventei cu care este diagnosticat, cancerul de prostata este prezent la barbatiivarstnici mult mai frecvent decat in proportia in care este identificat clinic, frecventa ce creste odatacu varsta.Istoria naturala a cancerului trebuie sa tina seama insa de istoria naturala a gazdei bolii.Acest fapt a facut sa fie luata in considerara varianta watchful waiting in managementul acestei boli.Astfel, descoperirea incidentala a bolii in timpul interventiilor chirurgicale pentru adenomul deprostata (TURP sau adenomectomie transvezicala) nu impune obligatoriu instituirea tratamentuluiactiv pentru cancer.Pentru urmarirea progresiei bolii, factorul cel mai la indemana s-a dovedit a fi PSA-ul.Totusi, din cauza componentei adenomatoase, variabilitatea PSA seric nu permite o masurare aactivitatii cancerului la pacientii aflati in watchful waiting. PSA ramane cu toate acestea unimportant mod de supraveghere acelor tratati radical (radioterapie sau prostatectomie radicala).Supravegherea activa trebuie sa fie diferentiata de expectativa vigilenta, care timp de deceniia descris o politica de observare cu utilizarea de tratament paleativ pentru progresia simtomatica. Intimp ce expectativa vigilenta implica doar observare si tratamente paleative pentru cazurile caredezvolta simtome de boala progresiva, supravegherea activa presupune o monitorizare atenta cuintentie de tratament curativ precoce la cei cu semne de progresie biochimica sau histologica.

+ TRATAMENT !!+ CONCLUZIE