UNIVERSITATEA TRANSILVANIA BRAŞOV FACULTATEA DE MEDICINĂ CLINICA DE UROLOGIE

CANCERUL DE PROSTATĂ

Şef lucrări Dr. Ioan Scârneciu

• cel mai frecvent cancer al bărbatului• cancerul bărbatului vârstnic• diagnostic rar sub 50 de ani• agresivitate invers proporţională cu vârsta• 95% din cazuri sunt adenocarcinoame

GENERALITĂŢI

ETIOLOGIE

• factori genetici• vârsta (prevalenţa creşte cu vârsta)• istoric familial• rasa (negrii au incidenţă mult mai mare comparativ cu

albii)• factori hormonali (testosteronul): hormonii androgeni

reprezintă promotorul indispensabil în geneza cancerului de prostată

• factori infecţioşi: infecţii veneriene (gonococ, HPV)• factori chimici (mediu toxic, cadmiu, fum de ţigară)• factori alimentari (dieta bogată în grăsimi, deficitul de

vitamina D etc.)

ANATOMIE PATOLOGICĂ

Macroscopic• focare de culoare alb-gălbuie sau cenuşie• consistenţă fermă, omogenă• duritate• perforează capsula prostatică şi se extinde la structurile

învecinateMicroscopic

• adenocarcinoame (peste 95%): din celulele acinare prostatice din zona periferică a prostatei

• carcinoame tranziţionale: la nivelul ductelor prostato-uretrale; sunt hormono-independente

• sarcoamele etc.

GRADING ŞI STADING TUMORAL

Clasificarea UICC – în funcţie de gradul de diferenţiere celulară (G)

G 1 – bine diferenţiate

G 2 – mediu diferenţiate

G 3 – slab diferenţiate

G 4 – nediferenţiate

GRADING ŞI STADING TUMORAL

Clasificarea Gleason – gradul de diferenţiere şi modul de creştere al tumorii

G 1 – adenocarcinom foarte bine diferenţiatG 2 – adenocarcinom bine diferenţiatG 3 – adenocarcinom mediu diferenţiatG 4 – adenocarcinom slab diferenţiatG 5 – adenocarcinom foarte slab diferenţiat (anaplazic)

Scorul Gleason (suma aspectelor primar şi secundar)Gleason 2-4: adenocarcinoame bine diferenţiateGleason 5-7: adenocarcinoame mediu diferenţiateGleason 8-10: adenocarcinoame slab diferenţiate

GRADING ŞI STADING TUMORALClasificarea TNM în cancerul de prostată (UICC/AJCC

2002)

T – tumora primară

Tx – tumora nu a fost evaluatăT0 – nu există evidenţa tumorii primareTis – tumoră in situ (PIN-neoplasm prostatic

intraductal)

GRADING ŞI STADING TUMORAL

T1 – tumoră inaparentă clinic şi imagistic

T1a – tumoră descoperită incidental histologic, interesând max. 5% din ţesutul rezecat

T1b – tumoră descoperită incidental histologic, interesând mai mult de 5% din ţesutul rezecat

T1c – tumoră descoperită prin puncţie-biopsie prostatică efectuată datorită unor valori crescute a markerilor (PSA); tuşeu rectal normal

GRADING ŞI STADING TUMORAL

T2 – tumoră limitată la prostată

T2a – tumora interesează mai puţin de jumătate dintr-un lob prostatic

T2b – tumora interesează mai mult de jumătate dintr-un lob prostatic, dar nu ambii lobi

T2c – tumora interesează ambii lobi prostatici

GRADING ŞI STADING TUMORAL

T3 – tumora se extinde extracapsularT3a – extensie extracapsulară unilaterală sau bilateralăT3b – tumora invadează veziculele seminale

GRADING ŞI STADING TUMORALT4 – tumora este fixată sau invadează structurile adiacente, altele

decât veziculele seminale(colul vezical, sfincterul extern, rectul, muşchii ridicători anali şi/sau

este fixată la peretele pelvin)

GRADING ŞI STADING TUMORALClasificarea TNM în cancerul de prostată (UICC/AJCC

2002)

N – ganglioni limfatici regionali (grupurile hipogastric, obturator, iliac intern, iliac extern, sacrat)

Nx – nu au putut fi evaluaţiN0 – nu există adenopatie regională malignăN1 – metastaze la nivelul ganglionilor limfatici

regionali

GRADING ŞI STADING TUMORALClasificarea TNM în cancerul de prostată (UICC/AJCC

2002)

M – metastaze la distanţă (M +)

Mx – nu au fost evaluate metastazele la distanţăM0 – nu există metastaze la distanţăM1 – metastaze la distanţă prezente

M1a – metastaze în ganglionii limfatici extraregionali (aortici, iliaci comuni, inghinali, supraclaviculari, cervicali)

M1b – metastaze osoaseM1c – metastaze la distanţă cu diferite

localizări

EXTENSIA TUMORALĂ extensia locală

• se face în sens centrifug• sunt invadate: parenchim prostatic, capsula, vezicule

seminale, col vezical, trigon, uretere• invazia rectului este rară (protecţie a aponevrozei

Denonvilliers)• stadiul final al extensiei: carcinomatoza prostato-pelvină

extensia limfatică: ganglioni obturatori, hipogastrici, iliaci, aortolombari, mediastinali, supraclaviculari

metastazele• prin intermediul căilor limfatice perineurale sau

anastomozelor Batson• cele mai frecvente osoase (bazin, vertebre, femur etc.)• pulmonare, hepatice, renale etc.

SIMPTOMATOLOGIE

• polakiurie: predominant nocturnă, în special spre dimineaţa• disurie: progresivă, fără remisiuni• hematurie: necaracteristică• retenţie incompletă de urină: manifestă ca falsă incontinenţă

(„micţiune prin prea plin”) şi semne de glob vezical moale• retenţie completă de urină: cea mai severă complicaţie

obstructivă, cu apariţia globului vezical tare• dureri loco-regionale: prin extensie tumorală, în fazele

tardive• dureri osoase: metastaze• hemospermie: invazia veziculelor seminale• fatigabilitate

EXAMENUL CLINIC tuşeul rectal (examen esenţial); aspecte posibile:

– carcinomul in situ şi T1: fără modificări– nodul canceros, dur, diferite dimensiuni, unic sau multiplu, în acelaşi lob

sau în ambii lobi prostatici– prostată mărită de volum, dură, neregulată, şanţ median şters– bloc tumoral dur, bombat în ampula rectală, cu prelungiri tumorale spre

veziculele seminale („cap de taur”)– carcinomatoza prostato-pelvină: masa tumorală cuprinde întreg pelvisul,

aderentă la pereţii osoşi, fixată; degetul aproape nu mai poate penetra rectal

examen clinic complet– semne de insuficienţă renală– dureri osoase sau fracturi pe „os patologic”– semne neurologice– adenopatie inghinală– metastaze decelabile clinic (penis, ficat, piele)– afecţiuni asociate

DIAGNOSTIC POZITIVdiagnosticul de certitudine este histopatologic!puncţia-biopsie prostatică transrectală (PBP) ecoghidată

– cea mai bună metodă de recoltare a specimenului– se efectuează 2, 4, 6 sau 8 puncţii prostatice– nu necesită anestezie– rată foarte scăzută a complicaţiilor

aspiraţia prostatică cu ac fin– înţeparea zonei prostatice suspecte şi aspirarea produsului cu

seringa– incidente şi complicaţii minime– fără anestezie

uneori piesa operatorie după rezecţia endoscopică a prostatei (TURp) efectuată pentru deblocarea cervico-prostatică impusă de obstrucţia subvezicală

INVESTIGAŢII DE LABORATOR

• nu sunt caracteristice• arată grade diferite de afectare la nivelul aparatului

urinar şi sistemic

INVESTIGAŢII DE LABORATORMARKERII TUMORALI

antigenul specific prostatic (PSA)– glicoproteină secretată de celulele prostatice– specifică ţesutului prostatic, dar nu neoplasmului– normal 0 – 4 ng/ml; creşte proporţional cu mărimea prostatei– valori peste 6 ng/ml suspiciune de cancer– utilitate pentru monitorizare terapeutică şi predicţia evoluţiei– parametri ajutători: PSA density, PSA velocity, formele moleculare ale

PSA fosfataza acidă prostatică (PAP)

– nu este specifică prostatei– valoare normală 1 – 5 unităţi King-Armstrong– utilă pentru monitorizarea terapiei

ploidia ADN– cancerele cu grad mic de anaplazie sunt asociate cu diploidie– adenocarcinoamele anaplazice sunt asociate cu aneuploidie

detecţia celulelor tumorale circulante antigenul specific membranar prostatic (PSMA)

INVESTIGAŢII IMAGISTICE ecografia pe cale abdominală, perineală, transuretrală

– cea mai eficientă – ecografia transrectală– mijloc de diagnostic, puncţie-biopsie, stadializare locoregională– nodulii tumorali: ⅔ hipoecogeni, ⅓ izoecogeni– echo hepatică: metastaze

CT: pentru stadializare şi evaluarea adenopatiilor pelviene, retroperitoneale, metastazelor viscerale

RMN: în special transrectal, permite studiul anatomiei intraprostatice examenul radiologic simplu

– depistarea metastazelor osoase (osteocondensate)– metastaze pulmonare, ganglionare mediastinale, litiaza

urografia i.v.– consecinţele obstrucţiei neoplazice asupra vezicii şi căilor excretorii– dislocarea bazei vezicii urinare cu apariţia lacunei vezicale „în dom”– distensie vezicală şi reziduu vezical– ureterohidronefroză unilaterală, distensie asimetrică (semnul Couvelaire)

scintigrafia osoasă cu 99Tc-metilen difosfonat: cea mai bună investigaţie pentru detectarea metastazelor osoase

cistoscopia: obligatorie pentru diagnostic şi stadializare

LIMFADENECTOMIA PELVINĂ

• pentru aprecierea adenopatiei neoplazice pelvine• obligatorie pentru stadializare• se extirpă ganglionii staţiilor 1 şi 2 (obturatori şi iliaci)• se efectuează, de obicei, în acelaşi timp cu

prostatectomia radicală

SCREENING

TRIADA EXPLORATORIE• tuşeu rectal• PSA seric• ecografie transrectală (± biopsie prostatică)

este obligatorie la bărbaţii de peste 45 ani!

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL adenomul de prostată

– glandă mărită de volum, simetrică, bine delimitată, ferm-elastică, – orice suspiciune: biopsie

prostatita acută– evoluţie rapidă spre retenţie completă de urină şi stare septică– TR: prostată mărită, caldă, foarte sensibilă, fluctuentă

prostatita cronică– antecedente de uretrite sau prostatite– diagnostic diferenţial greu de realizat– confirmare sau infirmare histopatologică

tuberculoza prostatică– antecedente de tuberculoză– decelarea BK

litiaza prostatică– TR: caracter rugos al contactului dintre calculi şi crepitaţii (semnul „sacului cu

nuci”). – diagnostic uşor radiografic şi ecografic

prostatita granulomatoasă: diagnostic diferenţial prin examen histopatologic

TRATAMENTPRINCIPII GENERALE

• baza tratamentului acestui tip de cancer este hormonodependenţa

• tratamentul chirurgical (prostatectomia radicală) şi, în cazuri selecţionate, radioterapia sunt singurele metode care pot vindeca pacientul

• tratamentul medical nu vindecă boala, ci face doar ca aceasta să se amelioreze temporar şi să se controleze evoluţia cancerului

• tratamentul cu viză paliativă este multiplu: hormonal, chirurgical, radio şi chimioterapic

• indiferent de vârstă, stadiu, prognostic, se va asigura confortul micţional al pacientului

TRATAMENT

ALEGEREA TRATAMENTULUI

Tratamentul se va începe numai după ce diagnosticul a fost certificat (anatomopatologic).

Se va ţine seama de stadiul tumorii şi gradul de diferenţiere (stading şi grading), de vârsta

pacientului, de dorinţa acestuia de a-şi conserva activitatea sexuală, de patologia asociată existentă

etc.

TRATAMENTCANCERUL DE PROSTATĂ LOCALIZAT

- formaţiune tumorală strict la nivelul glandei- fără adenopatie tumorală- fără diseminări la distanţă• tratament de elecţie: prostatectomia radicală

– intervenţie cu intenţie de radicalitate– retropubian transperitoneal, perineal sau laparoscopic – se extirpă prostata, veziculele seminale, ţesutul grăsos periprostato-seminal– precedată de limfadenectomie pelvină (ilio-obturatorie)– complicaţii tardive mai frecvente: incontinenţă urinară, disfuncţii erectile

• radioterapia– teleterapie sau brahiterapie– alternativă la prostatectomia radicală– indicată când intervenţia chirurgicală este contraindicată sau refuzată de pacient– complicaţii digestive, urologice, edeme etc.

• crioterapia– sub ghidaj ecografic transrectal– complicaţii: disfuncţii erectile, incontinenţa urinară, fistule

TRATAMENTCANCERUL DE PROSTATĂ ÎN FAZA LOCAL AVANSATĂ

- tumoră ce depăşeşte capsula prostatică

- fără adenopatie tumorală

- fără diseminări la distanţă

• tratament de elecţie: radioterapia

• eventual blocadă androgenică– chirurgicală: orhidectomie bilaterală

– chimică: analogi de LH-RH şi antiandrogeni

• asocieri:– radioterapie + blocadă androgenică sau

– prostatectomie radicală + blocadă androgenică

TRATAMENTCANCERUL DE PROSTATĂ ÎN FAZA METASTATICĂ

Terapia antiandrogenică (medicală sau chirurgicală)

funcţia normală a testiculelor este absolut necesară pentru creşterea, dezvoltarea şi funcţionarea prostatei

forma activă a testosteronului este dihidrotestosteronul (DHT) DHT rezultă din acţiunea locală a 5-alfa reductazei celulele tumorale prostatice sunt hormono-sensibile şi hormono-

rezistente orhidectomia bilaterală

- cea mai eficientă metodă de ablaţie androgenică pentru testosteronul de origine testiculară

- rezultate rapide, prin scăderea masivă a nivelului testosteronului seric- efecte adverse: scăderea sau absenţa libidoului, disfuncţii erectile, scăderea

masei musculare, tulburări în metabolismul colesterolului şi apariţia de flash-uri (bufeuri)

TRATAMENTCANCERUL DE PROSTATĂ ÎN FAZA METASTATICĂ

Terapia antiandrogenică (medicală sau chirurgicală) tratamentul hormonal

- manipularea hormonilor de-a lungul axului hipotalamo-hipofizo-gonadal

- estrogeni: etinilestradiol, dietilstilbestrol (DES), estradurin, estracyt, clorotrianisen. Complicaţii: cardiovasculare, pulmonare, hepatice, trombo-embolice

- antiandrogeni: steroidieni (cyproterone acetat, megestrol acetat) sau puri (Casodex, Flutamida, Nilutamida)

- analogii de LH-RH: compuşi like; determină suprastimularea hipofizei, cu apariţia fenomemului de down-regulation (down-reglare) la nivelul receptorilor celulari hipofizari („castrare chimică”):

- Leuprolide acetat

- Goserelina

- Buserelina

- antagoniştii receptorilor GnRH

TRATAMENTCANCERUL DE PROSTATĂ ÎN FAZA METASTATICĂ

Chimioterapia

• rezultate slabe datorită ratei lente de creştere a tumorii, cu indice mitotic scăzut

• se pot utiliza: 5-FU, adriamicin, ciclofosfamidă, cisplatin, doxorubicin

TRATAMENTUL PALIATIV ÎN CANCERUL DE PROSTATĂ

• obstrucţie urinară determinată de tumora prostatică: electrorezecţia endoscopică a prostatei tumorale (TURP), alături de tratament hormonal

• pacienţi foarte taraţi cu obstrucţie urinară: sondă uretrovezicală permanentă

• dureri osoase: antialgice majore (opioide), hormonoterapie, antiinflamatorii, iradierea metastazelor

• anemie cu simptomatologie evidentă sau scăderea hemoglobinei sub 8 g/dl: sânge sau masă eritrocitară

• invazie pelvină şi obstrucţie rectală, ureterală sau uretrală: colostomii, cistostomii, ureterostomii

Determinări secundare osoase în ADKp

Evoluţia metastazelor osoase la 2 ani după efectuarea orhidectomiei bilaterale pentru ADKp

Urografie i.v. – ADKp

Adenopatie paraaortică în ADKp

ADKp cu dimensiuni mici (localizare periferică)

Prostatectomia radicală robotică (DaVinci)

Vă mulţumesc !