INGRIJIREA BONLAVULUI CU CANCER DE PROSTATAScopul ProiectuluiProiect de absolvire a elevei Prodan Roxana Mihaela, cu titlul Ingrijirea bolnavului cu cancer de prostata ,analizeaza un domeniu de actualitate urologiei moderne ,reprezentat de terapia paleativa complexa a acestei afectiuni , in cadru careia nursing-ul adecvat joaca un rol important .Lucrarea este structurata in doua parti distincte :partea generala ,care cuprinde date referitoare la anatomia si fiziologia prostatei , urmate de elemente estntiale de diagnostic si tratament in cancerul de prostata si partea personala ,care include prezentarea planului general de ingri jire a pacientului ,aplicat apoi cazului clinic specifice internate in Cinica Urologica Iasi.Capitolul de anatomiea prostatei cuprinde elemente clasice , cat si unele relativ noi din literatura de specialitate , dintre care se remarca anatomia zonala. Urmeaza o prezentare a notiunilor de etiopatogenie , anatomie patologica , clasificare stadiala , dupa care sunt trecute in revista manifestarile clinice , explorarile paraclinice diagnosticul diferential si tratamentul stadial al acestei afectiuniPartea personalace reprezinta peste jumatate din volumul lucrari , debuteaza cu prezentarea obiectivului principal , reprezentat de de elaborarea si implementarea unui plan de ingrijire a pacientului cu cancer de prostate. Planul de asistenta medicala cuprinde identificarea si evaloarea problemelor pacientului, urmate de prezentarea amanuntita a ingrijirilor pre- si postoperatorii si a evaluari rezultatelor asteptate .Luand in considerare cele mentionate consider ca proictul delimiteaza prcis rolul important al ingrijirilor pre- si postoperatorii ale pacentuluiINTRODUCERE''Teama de boala si de moarte,promovarea stari de sanatate si prevenirea imbolnavirilor suntdintotdeaunain atentia oamenilor.In acest contest profesia de asistenta medicala -sub diferitele ei denumiri , nascuta dintr-o initiativa particulara de inspiratie caritabila,-s-a dezvoltat prin ea insasi.''Acesta profesie pretinde o larga implicatie sociala pentru ca ingrijirile de sanatate sunt o componenta esentiala a societatii care evoluiaza o data cu ea .Asistenta medicala realizeaza un proces de nursing specializat si are in vedere ingrijirea problemelor pacientului .Procesul de nursing este un proces organizat si planificat,o metoda rationala de planificare si promovare a interventiilor individualizate in scopul obtinerii unei mai bune stari de sanatate pentru individ,familie ,comunitate.Deoarece in centrul atentiei se gaseste pacientul,procesul de nursing reprezinta o metoda stiintifica de rezolvare a problemelor actuale si potentiale ale acestuia in functie de nevoile sale bio-fiziologice ,psihologice,socio-culturale si spirituale.Planul de nursing implica etapele procesului de nursing cu ajutorul caruia se transmit fiecarei asistente date referitoare la pacient si la interventile efectuate .Acest plan constituie un mijloc de comunicarea informatiilor pentru toate persoanele implicate in ingrijirea pacientului,o documentatie referitoare la interventiile planificate pentru pacient .Orce plan trebuie sa cuprinda un diagnostic de nursing ,obiective, interventii si evaluare .Actiunile de nursing sunt strans legate de cunostiintele si priceperile asistentei .Pentru siguranta pacientului, ele trebuie sa aiba un scop si baze stiintifice si vor fi adaptate in mod individual,pacientul fiind privit in totalitate:varsta,credinta,stare de sanatate simediul inconjurator,sant factori care pot afecta interventiile de nursing .Interventiile de nursing trebuie sa fie inofensive pentru pacient,asistenta va lua masuri de prevenirea accidentelor.Nu se vor efectua interventii fara cunoasterea rationamentului stiintific si in orce interventie se va urmari raspunsul pacientului .Daca raspunsul acest nu este pozitiv se va alege o alta interventie si se va respecta protocolul stabilit .Actiunile de nursing trebuie sa respecte demnitatea pacientului,el va fi implicat in luarea decizilor referitoare la starea lui de sanatate .Procesul de nursing bine realizat ofera satisfactii atat asistenei cat si pacientului,ceea ce incurajeaza promovarae asnatatii si educarea pacientului pentru sanatate .CAP.1Date privind anatomia si fiziologia cancerului de prostate1Notiuni deanatomieAparatul genital masculin e reprezentat de:testicul,cordonul spermatic,penis,vezicule seminale si prostata .TESTICULULeste o formatiune pereche exocrina,(producator de spermatozoizi)si in acelas timp o glanda enocrina,(secreta testeron) .Este situat in mod normal in bursa scrotala,de care este atasat prin ligamentulscrotal si are forma unui ovoid turtit .CORDONUL SPERMATICcuprinde conducte excreatoare ale spermatozoizilor si lichidului spermatic . Ele se impart in :intra testiculare (tubi drepti si reteaua testiculara)extratesticulare (canalele eferente,canalul epididimar,canalul deferent si canalul ejaculator) .PENISULeste organul genital extern cu dubla functie :genitala si urinara .El este constituit din doi corpi cavernosi si corpul spongios, care inconjura complet uretra.VEZCULA SEMINALAeste un organ pereche situat lateral de ampula canalui deferent .Are forma ovoidala si secreta un lichid care participa la formarea lichidului spermaticPROSTAeste un organ glandular si fibromuscular .Are forma unei 'trefle ''cu baza superior si varful inferior ,are lungimea de 3-4 cm ,latimea 4-4,4 cm ,grosimea 2,6 cm si o greutate de aproximativ 20 grame .Prostata prezinta o tunica fibromusculara periferica ,cu septuri trimise interior,ce o separa in lobuli .Lobulii se grupeaza intr-un numar variabil si prin hiperplazie pot forma :-lobul anterior ,situant inaintea uretrei,dezvoltat foarte rar in hipertofiliie adenomatoase , contine putine elemente glandulare-lobul median,se dezvolta in partea superioara ,sprea colul vezical, ceea ce determina o intindere mai mare de tesutglandular si actioneazaca o veritabila clapeta la nivelu acestuia-lobul posterior, situat in spatele lobului median :formeaza tot peretele posterior care se palpeaza la tuseul rectal-doi lobi lateral, ce grupund glandele periuretrale si formeaza o mare cantitae de tesutin hiperplaziile de prostata care vor determina compresiunea uretrei prin aparitia :hiperplaziei benigne va produce o condesare periferica'capsula chirurgicala'ce reprezinta un veritabil plan de clivaj ininterventiile operatorii pentru adenomul de prostata .Raporturi anatomice:Prostata este inconjurata de fascia endopelvine care ,prin condesare formeaza capsula prostatica .Anterior se remarca ligamentele puboprostatice iar posterior ,fascia recto-vezicala Denonviliers reprezentata de doua foite :una anterioara,care tapeteaza intim prostata si veziculele seminalesi una posterioara,rezultata din condesarae fasciei pelvine care o separa de rect .Intre cele doua foite avem apatiul retroprostatic Proust ,unde se patrunde in prostactetomiaradicala . Vasele sangvine ,linfaticele si nervii trec in grosimea tesutilui gonjuctiv al fasciei pelvine ,intre capsula prostatei si muschii ridicatori anali .Raporturi extrinseciale prostatei1. Baza prostatei ,vine in raport cu :vezica urinara,veziculele seminale ,ampulele canalelor deferentesi canalele ejaculatoare .2. Varful prostatei ,vine in raport cu : diafragmaurogenitala ,muschiul ridicator anal siuretra membra3.Fata anterioara ,prezinta raporturi cu simfiza pubiana ,separat prinspatiul retropubian Retzius si in care se afla plexul venos Santorini.4.Fata posterioara ,prezinta santul median care separacei doi lobi ,si vine in raport cu rectul pe care este separatprin fascia lui Denonvilliers .5.Fetele infero-laterale ,vin in raport cu muschii ridicatori anali ,condensareade fibre conjuctive elastice ,vase si nervicu directie longitudinalanumita aponevroza sacro-rectro-genito-pubiana (Ombredanne ).Prostata este strabatuta de uretra prostatica avand pe peretele posterior vero-montanumsi deschiderea canalelor ejacularoare .Vascularizatia :Artera prostatica principala provine din artera vezicala inferioara ,ram din artera iliaca interna .Acesta patrunde lateral ,la nivelul bazei prostatei si prezinta un ram ascendent care merge spre colul vezical si portiunea periuretrala ,un ram descendent capsular ce se distribuie la periferia glandei .Arterele prostatice accesorii sunt ,mai mici ,ramuri aditionale din artera hemoroidala mijlocie si artera rusinoasa interna ,distribuindu-se portiuni inferioare a glandei .Veneleformeaza un plex anterior si lateral ce comunica anterior cu plexul Santorini ,cu vena dorsalaa penisului si plexul rusinos .In cancerul de prostata se stabilesccomunicari cu vena hemoroidalasi reprezintacalea unormetastazein ficat iar comunicarae cu veneleparavertrebrale (plex Baston )explica frecventametastazelorosoase sacrate si vertebralein aceeasi afectiunea prostatei .Linfaticeleporovin de la nivelul fiecarei unitati acenoase si dreneazaintr-un plex periprostatic .Limfaticele din portiunea posterioara si laterala dreneaza ganglionii iliaci externi,iliaci interni,obturatori ,presacrati precum si cei de la bifurcatiaarterei iliace comune .De la aceste grupe ganglionare drenajul limfaticse face spre ganglionii lomboartici .Inervatiaeste data de fibresecretorii si motorii ce provin din plexul hipogastric si fibre somatice din S1 -S3 ale plexului sacrat2.Etiopatogenia cancerului de prosataCancerul de prostataeste cel mai frecvent cancer al barbatului ,depasind incidenta neoplasmelor pulmonare ,colonice si rectale .Exista un numar apreciabil de neoplasme fara expresie clinica :acesti pacienti vor deceda cucancer de prostata ,dar nu din cauza cancerului de prostata .Cancerul de prostata este o boala a varstnicului ,incidenta fiind foarte scazuta la barbatul sub 50 ani .Descoperirea precoce a cancerului de prostata implica un rol important din partea medicului de familie care isi poate aduce contributia prin examinarea periodica a pacintilor peste 50 ani .Acestea cuprind:-examenul digital rectal sistematic-determinarea periodica aPSAExista o paleta larga de optiuni terapeutice pornind de la simpla supraveghere pana la ablatia chirurgicalaradicala a prostatei .Optiunile terapeuticedepind de varsta si conditia fizica a pacientului,de stadiul si gradul canceruluisi de conditile existente in societatea in care traieste bolnavul .3.Etiologia cancerului prostaticIn urma studiilor epidemiologice s-au sugerat urmatorii posibili factori cauzali in cancerul de prostata,urmatoarele:a.predispozitia genetica -cancerele de prostata sunt mai frecvente la barbatiicare au in ascendenta ereditara cazuri similare .Exista si diferente rasiale .Negrii au o incidenta de cancer prostatic cu 50% mai mare decat albib.influente hormonale-influenta hormonilor androgenii asupra cancerului de prostat este sugeratade cateva observatii-cancerul de prostata nu apare niciodata laeunuci-castrarea produce o regresie dramatica a masei tumorale prostaticeCancerul de prostatacreste rapid sub influienta androgenilor .In 1941 ,Huggins a demonstrat experimental ca testosteronul stimuleaza dezvoltarea cancerului iar castratia sau estrogenii o inhiba .c.dieta si factori de mediuImportanta dietei si factorilor de mediu este sugerata de incidenta diferita a cancerului de prostata la grupuri rasiale similare care locuiesc in arii geografice diferite .4. Diagnosticul cancerului de prostataa.Diagnosticul pozitivAcesta este sugerat de EDRsi / sau PSA ,posibil de TRUS iar confirmarae se face prin exemenul histopatologic.Se recolteaza fragmente tisulare fie prin rezectieendoscopicafie prin punctiebiopsie.Punctia biopsiei prostatice se practica ghidata digital sau ecografic dupa o prelabila pregatire mecanica a rectului si sub antibioprofilaxie. Se vor recolta cel putin cate trei fragmentepentru fiecare lobprostatic.Un rezultat histopatologic negativ nu exclude cancerul su daca exista suspiciune clinica bine motivatapunctia va fi repetata .Cand se impune deblocarae colului vezicalse va face rezectia endoscopicasi fragmentele rezecatevor fi examinate microscopicRezectia endoscopicaeste cea mai in masura sa certifice prin examenul histologic al fragmentelor rezecate, extensia cancerului de prostata la vezica urinara (col,trigon )Etapele initiale ale diagnosticului de cancerde prostata pot fi figuarte astfel :

b.Diagnosticul diferentialSe face cu urmatoarele afectiuni:-HIPERPLAZIABENIGNAa prostatei este de obicei asociata cu o perioadalunga de simptomatologie obsrtuctiva,cu exacerbari si ameliorari periodice ,iar la EDR prostata este mai lamre in volum decat in cancere .Exista si cancere care determina doar hipertrofia glandei .-TUBERCULOZA PROSTATEIpoate face parte di tabloul complex al tuberculozei urogenitale (piurie acida si amicrobiana,epididimita)si se inregistreza antecedente patologice sugestive (TBCpulmonara ) .-PROSTATITACRONICA,tabloul cliniceste de lunga durata iar in urina si secretiile prostatice se identifica numeroasele leucocite iat culturile microbiene pot fi pozitive .-LITIAZA PROSTATICA :~~Prostata marita de volum sau relativa normala,de consistenta dura la nivelul calculilor care determina crepitati (semnul 'Sacului de nuci ')~~Ecografia si radiografia simpla (opacitati de dimensiuni reduse,proiectate retrosimfizar)sugereaza diagnosticul .-Pentru cu pacientii cu durerii osoase, fracturi patologice si simdroame compresive medulare (lombosciatica ,paraplegie),determinarea PSA ,efectuarea EDR si a punctie biopsieivor contribui la identficarea leziunii primitive .-Boala PAGET (osteodistrofia cronica deformata progresiva )apare mai frecvent la barbatii intre 50 -60 ani :datorita sclerozei ,oaseel (bazin ,vertebre )aparvatuite ,iar fosfatazele acidesi alcaline sunt crescute in ser.Acesti pacienti vor avea EDR si PSA normale iar pe radiografie se observa o ingrosare sub periostica a corticalei osose.Valoare diagnostica pentru cancerul prostatic are numai rezultatul pozitiv,dar nici rezultatul negativ nu-l exclude .Stadierea,cancerului de prostata prezinta etapa finala a diagnosticului si presupune evaluarea extensiei locale T,a ganglionilor limfatici si a metastazelor M .Extensia extracapsulara a cancerului de prostata-evidentiata de EDR (aprecire subiectiva)cele mai sugestive informatii sunt furnizate de TRUS si IRM precum si evaluarea combinata a stadiului T clicic,scorului GLEASONsi PSA -ului seric(tabelele Partin ).-evaluarea adenopatiei regionale N are importanta numai in cazul unui tratament curativ .Cea mai buna metoda este limfadenectomia laparoscopica sau chirurgicala .Prostato -vezilectomia radicala va fi realizata in urma rezultatului dat de examenul histopatologic care va infirma adenopatia neoplazica .-evaluarea metastazelor osoase M se face cu ajutorul scintigrafiei osoase indicata pentru pacientii cu PSA >_10ng/ml +_ scor GLEASON >_8 .Radiografiile osoase identifica metastazeleosoase cu intarziere fata de scintigrafie .5.Tratamentul cancerului de prostataDecizia terapeutica are in vedere :-stadiul clinic al bolii-gradul histologic al tumorii (scor GLEASON )-nivelul seric al PSA-speranta de viata-informarae corecta a pacientului asupra diagnosticuluisi optiunilor terapeutice :curative /paleative,riscuri,complicatii posibile-consimtamantul pacientului asupra decizilor terapeuticePosibilitati terapeutice :a.hormonoterapia(baza tratamentului cancerulului de prostata ) b.tratament chirurgical (vindecare definitive )c.tratament simtomaticd.tratamentul cancerului de prostata cu viza paleativa este multiplu si asociat :hormonal,radioterapic,chimioterpic,etc.e.confortul mictional al pacientului cu cancer de prostata va fi asigurat la orice caz de orice varsta si orice stadiu a neoplasmuluiTRATAMENTUL CANCERULUI DE PROSTATA LOCALIZATCancerul de prostata localizat prezinta leziuni neoplazice dezvoltate in glanda :-fara depasirea capsulei-fara adenopatie regionala tumoprala(No)-fara metastaze la distanta (Mo)Tratamentul de electie :-chirurgical -prostatectomia radicala-radioterapiaProstatectomia radicalaconsta in extirparea prostateisi a veziculelor seminale,prin abordretropubian sau perineal urmata de anastomozavezicii urinarei la uretra membranoasa.Este recomandat pentru pacientii cu speranta de viata mai mare de 10 ani .Prin abord retropubian se asiguraaccesul la ganglioniipelvinii iar limfadenectomia si examenul histologoic vor decide daca prostatectomia va fi continuata (No)sau (N+).Abordul perneal nu permite controlulganglionilor ,dar este mai putin hemoragic si asigura condii mai bunede anastomoza vezico-uretrala ,fiind recomandatapentru obezi si pentru cei cu probabilitatea redusa de adenopatie neoplazica .Complicatii intraoperatorii:hemoragii(cel mai frecvent ),leziuni ale nervilor obturatori,ureterelor si rectului.Complicatii postoperatorii imediate :trombozevenoase profunde ,embolie pulmonara ,limfocel pelvin simptomatic si infectie urinaraComplicatii postoperatorii tardive :incontinenta urinara (prin lezarea sfintecterului striat ),impotenta sexuala (frecvent la varstnici )50% din cazuri.Disfunctia erectila poate fi evitata prin utilizarae unor tehnici de prezervare a nervilor cavernosi ,fara a incalca principiile oncologice de tratament.Radioterapiareprezinta alternativala tratamentul chirurgical pentru pacientii cu speranta de viatamai micade 10 ani , careacceptacomplicatiileposibileale tratamentuluisi aucontraindicatii pentru tratamentul chirurgical .Exista doua posibilitati de iradire :radioterapiaexternasi interstitiala .Complicatii ale aradioterapiei : rectita hemoragica (rect inflamat ) , stenoza rectului ,vezica radicala (polakiurie )si impotentaDeterminarea periodica a PSA este un testimportantde evaluare a raspunsuluila radioterapie .Cresterea PSA este un semn foarte evident de persistenta sau recurenta a bolii.Expectativa si supravegherea (PSA ,EDR) este indicata pentru pacientii asimptomatici ,cu tumori bine sau moderat diferentiale ,cu o speranta de viata mai mica de 10 ani,pentru cancerele T1 precum si pentrupacientii care nuacceptacomplicatiileprostatectomieisi radioterapiei .Pentru cancerele T1b-T2b existasi alteoptiuniterapeuticecare asiguraun control local mai bun, fara beneficiisigurein ceea ceprivestesupra vietuireade durata :-tratamentul hormonal pentrupacientii simptomatici nepotriviti pentru tratamentul chirurgical-tratamentul combinat :tratamentul hormonal neoadjuvant asociatcu prostatectomia radicala sau cu radioterapia .O varianta este reprezentatade tratamentul hormonal (3 ani) +radioterapie ,mai buna decat radioterapia singura ,pentru pacientii cu cancer prostatic slab diferentiat .TRATAMENTULPENTRU CANCERUL DE PROSTATA IN FAZA AVANSATA ESTEREPREZENTAT DE RADIOTERAPIE .Dupa prostatectomie se inregistreaza o incidenta mai mare a diseminarilor sistemicesi este recomandat si tratament hormonalsau combonatia-radioterapie + orhiectomie-orhiectomi + prostatectomie totala cu limfadenectomie pelvinaPentru pacientii cu retentie de urina este necesara rezectia endoscopica asociata,de deblocareTRATAMENTUL PACIENTILOR CU CANCER DE PROSTATA IN FAZA DISEMINATA(N+M+)-tratamentul standard al cancerului de prostata este hormonal-adenocarcinomul prostatic cuprinde celule hormono-sensibile si hormono-rezistentehormonosensibile au un spectru suficient de larg ,asigurand astfel raspunsul initial favorabil la privirea andogenica.Androgenii au doua surse:-testicule 95%-suprarenele 5%Activ la nivelul prostatei este dihidrotestosteronul (DHT),rezultat din conversia testosteronului.DHT stimuleaza proliferareacelulelor prostatice ,inclusiv a celor neoplazice .In cazul unui tratament continuu poate avea loc dezvoltarea unei forme de rezistenta si speranta de viata a pacientilor este mult mai redusa .O alta alternativa a tratamentului hormonal este prevazuta de :1. Orhidectomia,suprima sursa majora de testosteron .Interventia chirurgicala se realizeazasub rahianestezie .(efecte secundare :trauma psihica si valurile de caldura)2. Analogii LHRH similari , stimuleaza secretia hipovizara de LH si FSH . Dupa cresterea testosteronuluim seric de origine testiculara (3-4 saptamani),se realizeazascaderea acestuia la valori similare castrarii chirurgicale .(efecte secundare:greturi,ginecomastie dureroasa si diminuarea a libidoului ).LHRH-se administreazasubcutanat la nivelul peretelui abdominal anterior la un interval de28 zilesau 3 luni .3. Antiandrogenii,inhiba sinteza androgenilor sai implica actiuneaacestorala nivelulprostatei .Ketoconazol-inhiba sinteza androgenilor in testicul si suprarenala (recomandat pacientilor cu dureri osoase)Flutamide - creste si calitatea vietii datorita unei tolerante mai bune .Se administreaza 250mg de 3 ori pe zi in monoterapie.4. Estrogeni,folositi sub forma de dietilsilbestrol(DES),doza =3mg /ziEfecte secundare ale DES :edeme periferice,accidente tromboembolice si ginecomastiedureroasa .5.Blocarea androgenicamaxima,combina un antiandrogen cu un analog LHRH sau cu orhidectomia .6.Chimioterapia citotoxica -este rareori utilizata,avand eficacitate redusa .In cazul pacientilor cu retentie urinara,va fi necesara rezectia endoscopica de deblocare pentru a evitasondauretrala a 'demeuresi infectia urinara asociata.Rezectia endoscopica se combina cu orhidectomia asociata de obicei cu un antiandrogen (Flucinom) .Este foarte utila monitorizarea acestor pacienti la 3-6 luni:PSA,EDR,evaluarea simptomelor si a raspunsului la tratament precum si alegerea unei forme de tratament paleativ in situatiilede progresie a bolii .Pacientii cu metastazehormonorezistente vor fi tratati simptomatic cu antialgice chiar majore (fortral ,mialgin,morfina).Scopul tratamentului de ingrijire a pacientilor cu cancer de prostata :-imbunatatirea sau prelungirea calitatii- asigurarea indepedentei maxim posibila a pacientului-inlaturarea durerii-sprijinul in situatiile fara solutieCAP 2.Date privind supravegherea bolnavului cu cancer de prostata de la internare la externare1.Generalitati asupra studiului1.1.Motivarea lucrarii: prin lucrarea de fata voi prezenta aspectele esentiale precum si principiile actuale pentru'Ingrijirea pacientului cu cancer de prostata'Aceste probleme implica realizarea unuiconfort fizicsi psihic optim,astfel incat sa asigure starea de bine a pacientului .Asistenta medicala are un rol esential prin initierea si mentinerea unuiprocesde nursingadecvatsi sustinutcare sa ajute la conduitaterapeutica efectuatade medic .1.2.Plan de ingrijire a pacientului cu prostatectomie radicala ,rezectie tranuretrala de deblocare si orhiectomie bilateralain cancerul de prostata .1.Evaluarea:Asistenta trebuiesa se asigure ca pacientul intelege starea in care se afla,ploblemele urianare pe care le are si cum le ii afecteaza acesta abilitatea sa de a se ingriji, care este stilul sau de viata si cum isi rezolva acesta problemele ,inclusiv relatiile sale cu asistenta medicala si familia .Vor fi evaluate bolile asociate,disconforturile sau alte situatii care limiteaza activitatea pacientului .Evaluarea initiala cuprinde:tensiunea arteriala fregventacardiaca, fregventa respiratorie,temperatura,analize de urina ,apetit,mobilitate,starea tegumentelor .2.Identificarea problemelor pacientului:Acestea au la baza istoricul si datele evaluarii uzuale.Problemele majore ale pacientului sunt :a.Preoperator:anxietatea in relatie cu dificultatea deaurina si lipsa ce cunostinte in relatie cu problemele sale si planul de tratamentb.Postoperator:dezechilibre ale fluidelor si electrolitilor datoritamodoficarii functieirenale,pierderilor de lichid si posibilelor sangerariintra si postoperatorii,dureri datorate inciziei sau manevrelor endoscopice,cateterului uretral si spasmelor vezicii urinare precum si riscul potential de infectie in relatie cu contaminarea bacteriana a trecutului urinar sau a plagii operatoriisi foarte posibil lipsa cunostintelor privind ingrijirile postoperatorii si dupa externare .3. Elaborarea planului de ingrijire si implimentarea luiIn perioada preoperatorie rezultatele majore ale implementarii planului de ingrijire vor includereducerea anxietatii si informarea asupra afectiunii pe care o are .In perioada postoperator este foarte importanta corectarea tulburarilorvolumului fluidelor,remiterea durerii si a disconfortului ,preventia infectiei si reluarea activitatiiobisnuite .A . Ingrijiri preoperatorii :a. Reducerea anxietatii-Asistenta va familariza pacientul cu atmosfera de spital,ii va aduce la cunostiinta regulamentul,initiind astfel primele masuri ed reducere a anxietatii .Comunicarea cu pacientul are la baza intelegerea de catre pacient a problemei pe care o aresi a informatiilor pe care acestale-a obtinut de la urolog .Pacientul se poate jena sa discute probleme legate de zona sa genitala .Asistenta ii va asigura intimitatea ,ii va conferiincredere atunci cand pacientul simte nevoia ingrijorarea in ceea ce priveste activitatea sa sexuala dupa operatie .Uneori pacientul poate avea un sentiment de vinovatie creind faalse relatii intre activitatea sexuala precoce si problemele urologicepe care le are in momemtul de fata .P acientul va fi incurajat sa-si exprime grijile si neintelegerileb. Educarea pacientuluiPacientul va fi ajutat sa inteleaga (asigurandu-i-se intimitatea)cateva notiuni simple de anatomie ale partilor afectate si cum functioneaza acesteain sistemul urinar si reproducator .Asistenta va educa pacientului in ceeae priveste pregatireapentru anumite investigati si in ce constau ele ,va descrie in mare operatia ,tipulde anexteziesi procedurile de recuperare postoperatorie .Informatile vor fi simple, limitate la gradul de intelegerea pacientului si exprimate astfel incat sa-i reduca ingrijorarea .Toate procedurile preoperatorii vor fi explicate ,se va raspunde pe cat posibil la toate intrebarile si va fi acordat sprijin psihologic.c.Asigurarea confortului-Daca pacientul prezinta semne si simptome de disconfort, el va fi asezat in pat,se vor lua masuri de reducere a anxietatii si se vor administra sedativele prescrise .Monitorizarea consta in urmarirea felului in care pacientul urineaza ,observarea distensieivezicii urinare si asistarea cateterizarii uretrale in caz de retentie .Se vaun cateter a'demeure daka pacientul continua sa fie in retentie sau daka prezinta semne de retentie azotata .Daca pacientul este in varsta ,hipertensiv ,prezinta o diminuare a functiei renale sau o retentie urinara cronica incompleta de mai multe saptamani este utilareechilibrarea pacientului inainte de operatie.Tensiune arteriala poate varia iar functia renala se poate altera in primele zile de la instituirea drenajului vezical .Daca pcientul nu tolereazacateterul uretral sau daca uretra nu poate fi cateterizata ,atunci pacientul va fi pregatitpentru instituirea unei cistostomii suprapubiene .4.Pregatirea preoperatorie propriu-zisa-inainte de orice interventie operatorie ,pacientul trebuie sa semnezeconsimtamantul informat,act medico-legal ce permite medicului sa efectueze interventia .Acest act va fi semnat de catre pacient sau familia acestuia .-in preziua operatiei (seara )se va face o clismaiar in dimineata operatie o alta clisma .-inaintea operatiei pacientul va face o baie generala ,acordand o deosebita atentie asupra pliurilor de flexie,ombilicului,Zonele vizate pentru interventie vor fi depilate cu doua ore inainte de operatie .-cand pacientul este programat pentru postatectomie se va acorda o atentie sporita prevenirii tromboemboliilor.B .Ingrijiri postoperatoriiDupa rezectia transuretralade deblocare este foarte important urmarirea pacientului pentru depistarea precoce a complicatiilor ce pot apare :hemoragie,infectie,tromboze,obstructia cateterului .1.Hemoragia -este datorata vascularizatiei importante a prostatei.Este periculoasa din doua motive:se poate insta soc hipovolemic sau se pot forma cheaguri ce obstrueaza flixul urinar.Drenajul incepe cu o hematurie franca caredevine dupa 24 de ore de culoare roz .2. Prevenirea infectiei -se realizeaza prin manipularea corectaa cateterului si tubulaturii pungii colectoare,respectand conditiile de asepsie,evitarea monitorizarea temperaturi intrarectal,toaleta meatului uretral de doua ori pezi sau de cate ori este necesar ,evitarea contactului pungii colectoare cu obiecte contaminate .3.Prevenirea trombozelor venoase si a tromboembolosmului pulmonar -se realizeaza pri administrarea profilactica de heparine fractionate si mobolizare precoce .4.Obstructia cateterului -poate duce la distensia capsulei prostatice si hemoragie .Daca pacientul prezinta durere,se va verificatubul de irigatie si se v corecta obstructia inaintea administrarii analgezicelor .Trebuie sa ne asiguram ca in punga colectoare exista cel putin acceasi cantitate de lichid cu cea de irigatie folosita .Tubul pungii urinare va fi legat cu o panglica de piciorul pacientului sau la pat,evitand tractiunea sondei .5. Educarea pacientului :Atunci cand pacientul este apt pentru mobilizare,va fi incurajat sa merga si sa evite mobilizarae la pat pe perioade lungi pentru a preveni alte complicatii (escare) .Dupa suprimarea sondei, la cateva zile postoperator,pacientul poate prezenta incontinenta urinara,ceea ce va duce la descurajarea si depresie,intrucat pacientul nu poate mentine controlul asupra vezicii.In acest sens va fi educat sa faca exercitii de gimnastica pentru recapatarea tonusului vezical.Aceste exercitii vor fi efectuate pana la recapatarea controlului vezical .Va fi evitat consumul de alcool,condimente,consumul ezcesiv de cafea.Pacientul va fi sfatuit sa consume cat mai multe lichide si sa se adresezemedicului in caz de hamaturie,disurie sau modificari ale jetului urinar.Evaluarea rezultatelor asteptatePreoperator :1.Pacientul nu mai este anxios :-isi exprima ingrijorarea si accepta solutiile oferite-solicita ajutorul in rezolvarea problemei urologice si pentru tratamentul ulterior al cancerului de prostate2.Relatarea neintelegerilor in privinta conduiteichirurgicale si ingrijirilor postoperatorii .-discuta despre operatie si ingrijirile postoperatorii-practica exercitii de tonifiere a musculaturii perineale si alte tehnici utile pentru facilitatea controlului functiei vezicalePostoperator :1.Mentinerea unui nivel acceptabil al eliminarilor urinare :-mentinerea unui drenaj optim pe cateterul urinar-verbalizarea ingrijorarii ca incontinenta urinara nu ar putea disparea2.Pacientul nu are dureri :-relateaza lipsa disconfortului-relateaza semne ca :disurie,jet urinar slab etc.3. Pacientul nu prezinta hemoragie sau infectie-mentinerea semnelor vitale in limitele normale-nu prezinta semne de inflamatie-pacientul stie ce semne sau simptome trebuie sa raporteze in caz de infectie4.Pacientul este apt se se autoingrijeasca-reia treptat activitatea si se mobilizeaza zilnic-si masoara diureza si isi adapteaza consumul de lichide-practica exercitii pentru musculatura perineala si de intrerupere a jetului urinar-evita eforturile fizice mariCAZ 1.F.O.7688I.CULEGEREA DATELORPacient:I.C.Varsta:66 aniSex:MasculinDomiciliul:UrbanPerioada internarii 04-03-2008/13-03-2008II.EVALUAREA PACIENTULUIMotivele internarii:Retentie acuta completa de urinaAntecedente personale patologice: -stenoza aortica valvulara operata-insuficienta cardiaca clasa III NYHA-extrasistole-neoplasmprostatic operatConditiide viata si munca :Pensionar,locuinta salubraComportamente:Fost fumator cronic 40 ani ,20 tigari pe ziMedicatie administrata inaintea internari:-cordarone 1tb/zi-tritace 1tb/zi-furosemid 1tb la 2 zile-digixin 1tb la 2 zile-spironolactona 25mg,1tb/zi-vasilip 1/2 tb /ziIstoricul boliiPacient in evidenta clinicii din 1988 cu neoplasmprostatic pentru care sa practicat electrorezectia trans uretralade deblocare si orhiectomie bilaterala,declara prezenta unui episod de hematurie macroscopica in urma cu 3 luni insotitde dezvoltarea si accentuarea simptomatologiei urinare joase,mixte.Este investigat in ambulatoriu clinicii prin examen cistoscopic care a evidentiat prezenta unor formatiuni tumorale in trigon si in jurul colului vezical (posibila invaziei prostatica) .In urma cu 24 de ore pacientul prezinta retentie acuta completa de urina ,motiv pentru care se insera sonda uretrala a 'demeure .Se interneaza pentru conduita diagnostica si terapeutica .Examen clinic general obiectivStarea generala - relativ bunaStare de nutritie - bunaStare de constienta pastrataFacies - normal conformataTegumente - normal colorateMucoase - normal colorateFanere - normal implantateTesut conjuctiv-adipos- bine reprezentatSistem ganglionar-nepalpabilSistem muscular - normonton,normotrofSistem osteo-articular - aparent integruAparat respirator - normal clinicAparat cardio-vascular - soc apexianin spatiul V intercostal pe linia medio -claviculara ,zgomote cardiaceritmice ,artere periferice pulsatileAparat digestiv - abdomenmarit de volum pe seama tesutului adipos,nedureros,dehiscenta de dreptiabdominalila palparea superficialasi profunda ; tranzit intestinal presentFicat,caii biliare,splina nepalpabileAparat uro-genital-rinichi drept/stang nepalpabili,loja renalenedureroase,retentie completade urina,sonda urinara a'demeure ,debit urinar 600ml/zi,absenta dobandita a testiculelor .Examen digital rectal= sfincter anal normoton,ampula rectala goala;prostata - formatiune tumorala pelvina care anvadeaza peretele vezical posterior ,relativ mobila pe planurile vecineConsistenta ferma ,neregulata nedureroasa .Sistemul nervos,endocrine , organe de simt-orientat temporo- spatialAlte examene : EKG, 4-03-2008Examene de specialitate:-radiografie toracica 4-03-2008-examen medicina interna (cord , pulmon)TA =160/90 mmhg-insuficienta cardiaca clasa a II a NYHA-diabet zaharat tip 2 cu necesitati de insulinaAlte investigatii:Cistoscopie-16 03 2008Formatiune tumorala infiltrativala nivelul trigonului si de jur imprejurului colului vezicalEcografie reno-vezico prostatica-4 05 2008Rinichi drept/rinichi stang fara distensie pielocalicealaVezica urinara formatiune situata pe peretele posteriorInveztigatii de laborator:4 03 2008-uree31,4 mg %-creatinina0,94mg%-ionograma-RA 23-CA2+1,29-NA 138,1 mEq/l-K 4,73 mEq/l-hemoleucograma-Ht 39,5 %-Hb 13,4 g%-GA 8200mm3-glicemie-232mg%-sumar urina: sediment urinar,hemati ,rare leucocite,rare epitelii plate, rara flora microbiana; pH=56 03 2008-uree32mg%-creatinina1,04mg%-ionograma-RA 31-CA2+1.25-NA 133,5 mEq/l-K 4,73 mEq/l-glicemie-201 mg%-profil glicemic ora 19.00=191mg%-ora 24 00=175%-ora 06 00=205 mg%7 03 2005-uree 26mg%-creatinina 1,12mg %ora 12 30 :-uree 30,9 mg %-creatinina1,00mg%-ionograma-RA 28-CA2+1,29-NA 134,7 mEq/l-K 4,55 mEq/l-hemoleucograma-Ht 36,5 %-Hb 12,2 g%-GA 7800mm3-glicemie-215mg%-profil glicemic-ora 20 00=235mg%-ora 06 00=167mg%9 03 2008-glicemie145mg %10 03 2008-uree50,9 mg%-creatinina1,49mg%-ionograma-RA 24-CA2+1.14-NA 134,5 mEq/l-K 4,02 mEq/l-glicemie-145 mg%-profil glicemic ora 14.00=166mg%-ora 18 00=133mg%-ora 23 00=121 mg%Diagnostic la externare :1.Retentie acuta completa de urina2.Infectie urinara joasa3.Stenoza aortica valvulara operata4.Angina pectorala la efort5.Insuficienta cardiaca cl.II.NYHA6.Diabet zaharat de tip 2

Nr artNevoi fundamentaleManifestati de independentaManifestari de dependentaSursa de dificultate

1Nevoia de a avea o buna posturaFregventa resp 22/minFregventapulsului 80/90mmHgDispnee usoara 22tahicardie 94 p/min-anxietate,sresul

2Nevoia de a bea si a mancaConsum de lichide in funcie de nevoie

3Nevoia de a eliminaAct fiziologic,constient de elimminare a urineiDificultate in a urinaDurere,usturime

4Nevoia de a se miscasi a avea o buna postura

5Nevoia de a a dormi si de ase odihniTeama nelinisteiPacientulprezinta insomniisursa e durerea si usturimea

6Nevoia de a se imbraca si dezbracanecesitate proprie de ase imbracainsuficienta de sine ,anxietate ,stres,tulburari de gandiredificultate de asi incheia descheia nasturi,incalta si descalta

7Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normaleTemperatura corporala 36 gC,transpiratie minima ,coloarea roz.

8Nevoia de asi mentine tegumentele curate si integreunghii curate ,taiate scurt,pele pigmentata normal ,par scurt curat

9Nwvoia de a evia pericolulstresul anxietateriscul de complicatii,durererespectarae tratamentului

10Nevoia de a comunicaexprimarae usoara a nevoilor si dorinteloranzietate surditateanxietate

11Nevoia de acomunica conform traditiei sio valoriasistarea la ceremonii relogioase

12N evoia de a fi ocupatsi realizattendinta dealua hotarari pe basa fortelor propii