8/9/2019 Abordul Chirurgical Al Marilor Vase

1/6

ABORDUL CHIRURGICAL AL MARILOR VASE

Anatomie chirurgicala La nivelul gatului: a. carotida si v.

jugulara interna impreuna cu n. vag formeaza pachetul vasculo-nervos al

gatului, ce are un traiect corespunzator unei drepte ce uneste articulatia

sterno-claviculara cu apoza mastoidiana. 1. Arterele carotide primitive,dreapta si stanga, se deosebesc prin 4 elemente origine de partea

dreapta ia nastere din trunchiul brahio-cefalic, dorsal si putin deasupra

articulatiei sterno-claviculare in partea stanga se desprinde direct din crosa

aortica intre a. subclaviculara stanga si trunchiul brahio-cefalic. Lungime in

dreapta este mai scurta, iar in stanga este mai lunga cu !-" cm. Directie a.

carotida dreapta urca vertical pe laturile conductului aero-digestiv, iar a.

carotida stanga are traiect oblic in sus si in afara in segmentul toracic,

devenind paralela cu cea dreapta in segmentul cervical. Rapoarte diferite

in segmentul toracic #stanga$ si comune in regiunea cervicala, prinintermediul pachetului vasculo-nervos al gatului #a. carotida primitiva, v.

jugulara si n. vag$, care ocupa canalul vascular cervical alcatuit din " pereti:

peretele dorsal reprezentat de planul vertebral #apozele transverse,

musculatura si fascia prevertebrala, a. carotida primitiva ocupand santul

dintre tuberculii anteriori ai apozelor transverse si corpii vertebrali la

nivelul vertebrei a %&-a cervicale se palpeaza 'tuberculul carotidian al lui

Chassaignac( dorsal de artera si )at pe aponevroza prevertebrala se a*a

lantul simpatic cervical$perete dorso-medial, visceral #laringele si faringele

in sus, traheea si esofagul in jos intre trahee si esofag in dreapta si pe fata

anterioara a esofagului in stanga se a*a nn. recurenti$perete ventro-lateral

#reprezentat de v. jugulara e)terna si m. sternocleidomastoidian$. +e la

origine artera urca pe planul posterior, pana la marginea superioara a

cartilajului tiroid si al apozei transverse a vertebrei 4, unde prezinta

sinusul si glomusul carotidian, unde se bifurca in a. carotida interna si

e)terna. !. Artera carotida e)terna incepe la marginea superioara a

cartilajului tiroid, unde trece oblic anterior si medial fata de a. carotida

interna, continua pe sub muschiul digastric, traverseaza diafragmul stilian,

strabate glanda parotida si se termina la nivelul colului condilului

mandibular, unde se bifurca in temporala superciala si ma)ilara interna. Are cm lungime si raporturi cu: crosa n. hipoglos, cornul mare al osului hioid,

ligamentul tiroidian lateral, colateralele mediale ale v. jugulare interne si

nodulii limfatici #anterior$ muschiul constrictor mijlociu al faringelui pe care

coboara n. laringeu superior si ramurile viscerale ale n. vag si urca a.

faringiana ascendenta #intern$, planul prevertebral #posterior$, planul

scalenic #e)tern$. &n segmentul dintre cartilajul tiroid si gatul condilului

1

8/9/2019 Abordul Chirurgical Al Marilor Vase

2/6

mandibular, a. carotida e)terna emite ramuri colaterale, grupate in "

grupuri: ventral#tiroidiana superioara, linguala si faciala$ dorsal#occipitala si

auriculara posterioara$ medial #faringiana inferioara$. /amurile terminale

sunt temporala superciala si ma)ilara interna. ". Artera carotida interna

continua traiectul carotidei primitive si are " portiuni: cervicala,

intrapietroasa si intracraniana. &n portiunea cervicala are urmatoarele

rapoarte: v. jugulara interna lateral nodulii limfatici jugulari interni

anterior si lateral n. vag coboara in unghiul dintre artera si v. jugulara n.

hipoglos intre vase. 4. %ena jugulara interna ia nastere din vv.

intracraniene, la nivelul gaurii rupte posterioare, unde se continua cu sinusul

lateral, dupa care coboara in raport cu fata posterioara a a. carotide interne

si apoi cu peretele anterior al a. carotide e)terne, pana la nivelul articulatiei

sternoclaviculare, unde se uneste cu v. subclavie, pentru a forma trunchiul

brahiocefalic venos. +e la nivelul marginii superioare a laringelui, v. jugulara

se a*a in rapoarte intime cu: a. carotida primitiva si n. vag.

La nivelul bratului 1. Artera humerala continua a. a)ilara, de la

marginea inferioara a marelui pectoral, imediat sub originea arterelor

circum*e)e, strabate santul bicipital intern si se termina la " cm sub plica

cotului, unde se divide in ramurile terminale: a. radiala si a. cubito-osoasa.

Are o lungime de 10-" cm, ocupa loja brahiala anterioara, in timp ce ramul

sau, a. brahiala profunda, ocupa loja brahiala posterioara. 2inia de proiectie

se a*a de-a lungul santului bicipital intern, de la varful a)ilei la jumatatea

plicii cotului. Rapoarte: la origine marginea inferioara a m. pectoral mare

#anterior$ marginea inferioara a marelui dorsal #posterior$ marginea internaa m. coracobrahial #lateral$ fascia brahiala. &n canalul brahial format astfel

posterior si superior, de septul intermuscular medial anterior, de marginea

interna a muschiului coraco-brahial, in partea superioara si de marginea

interna a bicepsului, in partea inferioara intern, canalul este format de fascia

brahiala lateral, canalul brahial este format de m. coraco-brahial si de

unghiul diedru dintre acesta si biceps. analul brahial adaposteste pachetul

vasculo-nervos al bratului format din: artera brahiala, ca element central

cele ! vene brahiale satelite nervul median.

La nivelul coa!"ei 1. Artera femurala continua a. iliaca e)terna,de la mijlocul arcadei crurale pana la nivelul celui de al "-lea inel al marelui

adductor, la cca 4 cm deasupra condilului intern al femurului, de unde se

continua cu a. poplitee. Are o lungime de !0-"0 cm de la origine, artera se

indreapta in jos, vertical in 13" superioara se a*a pe partea antero-interna a

coapsei si este superciala, dupa care se plaseaza profund pana la

terminare in santul a*at intre loja anterioara a muschilor e)tensori si loja

!

8/9/2019 Abordul Chirurgical Al Marilor Vase

3/6

mediala a adductorilor, pachetul vasculo-nervos al coapsei se a*a in teaca

vaselor femurale, ce are urmatoarele rapoarte: in 1/3 superioara, la baza

coapsei, in triunghiul carpa, delimitat de: arcada crurala #superior$ m.

croitor #lateral$ m. gracilis #intern$ pachetul vasculo-nervos are: artera in

afara, vena inauntru, iar intre aceste elemente, n. genito-femural si

ganglionii si vasele limfatice. In partea mijlocie a coapsei: artera se

indeparteaza de femur, este acoperita de croitor, vine in raport posterior cu

lungul adductor si intern cu vastul intern. In canalul adductorilor, delimitat

de: aponevroza vasto-adductorie #intern$ m. vast intern si septul

intermuscular intern #anterior$ m. lung adductor si adductorul mare

#posterior$, artera trece din anterior in planul intern si apoi in cel posterior. &n

portiunea terminala a arterei, la nivelul hiatusului marelui adductor, artera se

a*a in raport cu: vastul intern #anterior$ v. femurala si m. semimembranos

#posterior$ m. marele adductor #intern$ si linia aspra, acoperita de bre

musculare #e)tern$. !. %ena femurala continua v. poplitee, insoteste a.femurala si se continua cu v. iliaca e)terna, avand rapoarte comune cu

artera.

Obiective "i !rinci!ii obiectiv principal accesul nemijlocit asupra

vasului, in vederea unor actiuni chirurgicale asupra acestuia: refacerea

parietala in cazul unei solutii de continuitate limitate, restabilirea continuitatii

vasculare dupa e)tirpari de segmente, reimplantarea unui vas sau unui

grefon intr-un trunchi vascular, realizarea unor comunicari directe intre vase.

5rincipii cunoasterea caii de abord pentru ecare vas calea de abord

trebuie sa e cat mai directa, confortabila, oferind un camp operatorsucient de larg eliberarea vaselor pe o distanta convenabila, atat pro)imal

cat si distal, pentru a permite clamparile sau aplicarea de laturi in deplina

siguranta este necesara eliberarea circumferentiala, pe toata lungimea

segmentului descoperit. In#icatii "i contrain#icatii indicatii pentru

vasele mari traumatisme vasculare #contuzii sau plagi, leziuni

intraoperatorii$ malformatii congenitale #anevrisme, stenoze$ leziuni

dobandite #false anevrisme, stule arteriovenoase, arteriopatii, tromboze,

embolii, boala 2eriche$ chirurgia sinusului carotidian a glomusului

carotidian chirurgia vasculara restauratorie si reconstructiva#simpatectomie

periarteriala, endarteriectomie, trombarteriectomie, dezobstructii, grefoane

vasculare, b6-pass-uri diverse$ chirurgia de acces vascular #hemodializa,

dializa peritoneala, chimioterapie, nutritie parenterala$ cardiologia

interventionala #angioplastie, stenturi$. ontraindicatii starea precara a

subiectilor.

"

8/9/2019 Abordul Chirurgical Al Marilor Vase

4/6

$regatirea !reo!eratorie generala: pentru chirurgia traumatica

#asigurarea unui minim volemic, a unor vene bine cateterizate si stabilirea

compatibilitatii sanguine$ pentru interventiile programate #revizuirea

mecanismelor de coagulare, asigurarea unui minim volemic si a unor functii

viscerale compatibile$. 5regatirea locala toaleta regiunii, depasind cu mult

aria stricta a interventiei. Ane"te%ia este in raport cu zona afectata. e pot

folosi anestezia locala, de conducere si generala. In"trumentar comun

#tava pentru interventii mijlocii sau mari$ si special #pense vasculare ne,

pense in unghi drept, foarfeci ne 7etzembaum, clampe vasculare

atraumatice, bull-dogi, atins86, sonde 9ogart6 si elaton, snururi din

silastic, ace ne, portace speciale, lupa sau microscop operator, trusa de

microchirurgie, aspirator, sonde cu balonas, proteze vasculare, clipuri.

Di"!o%itiv o!erator 5entru vasele gatului bolnavul in decubit

dorsal cu membrele superioare in abductie pentru tensiometru si perfuzii

e)tremitatea cefalica usor de*ectata si rotita spre partea opusa zonei de

abord. ;peratorul de partea leziunii si ajutorul in fata. 5entru vasele bratului

bolnavul in decubit dorsal cu membrele superioare in abductie, sprijinite pe

suporti. ;peratorul de partea leziunii, sub membrul superior abdus si

ajutoarele de aceeasi parte cu leziunea, superior de membrul superior abdus.

5entru membrul inferior bolnavul in decubit dorsal, cu membrul inferior de

aceeasi parte in usoara rotatie e)terna. ;peratorul de partea leziunii si

ajutoarele in fata operatorului.

&ehnica De"co!erirea arterei caroti#e e'terne( in )*+ me#ie agatului. 2inia de proiectie se a*a pe linia dintre articulatia sterno-claviculara

si marginea interna a apozei mastoide reperul anatomic important este

marginea anterioara a muschiului sternocleidomastoidian. A. e practica o

incizie de ocher curba, fara dinti, se deschide cu atentie si se sectioneaza teaca

vasculara, pe distanta necesara. . e evidentiaza si se sectioneaza intre

ligaturi trunchiul venos tiro-linguo-facial. +. e evidentiaza si se disecacranial bifurcatia arterei carotide: prima artera a*ata medial si care emite

colaterale este artera carotida e)terna la cca 1 cm cranial se pune in

evidenta nervul hipoglos, care trece transversal si din care se desprinde,

caudal, ansa descendenta nervul hipoglos si carotida interna formeaza

triunghiul 9arabeuf. ?. &n timp ce ajutorul indeparteaza in afara muschiul

sternocleidomastoidian si intern tesuturile dinauntrul arterei, artera carotida

4

8/9/2019 Abordul Chirurgical Al Marilor Vase

5/6

e)terna se elibereaza pe distanta necesara, in vederea actiunilor asupra

acesteia #ligatura, e)tirpare, protezare$. 9. +upa terminarea interventiei

asupra arterei se sutureaza planurile in mod logic. De"co!erirea arterei

humerale in )*+ me#ie a bratului. 2inia de proiectie este de-a lungul

santului bicipital intern. A. e practica o incizie de cca cm de-a lungul

proeminentei bicepsului, la 1 cm in afara liniei de proiectie arteriala se

sectioneaza pielea si tesutul celular subcutanat. =. e sectioneaza teaca

anterioara a bicepsului, muschiul se reclina inauntru ceea ce permite

sectiunea tecii posterioare. . e pune in evidenta nervul median care

incruciseaza fata anterioara a arterei si se departeaza cu atentie. +. +isectia

tesutului celular in a)ul campului operator, pune in evidenta artera humerala

impreuna cu cele ! vene satelite. ?. /efacerea planurilor impune doar sutura

pielii. De"co!erirea arterei ,emurale in canalul Hunter- 2inia de

proiectie este intre mijlocul arcadei crurale si tuberculul adductorilor de pe

condilul intern al femurului. A. e practica o incizie de

8/9/2019 Abordul Chirurgical Al Marilor Vase

6/6

a muschiului croitor si sectiunea foitei posterioare a acestuia descopera

vasul$.

Inci#ente "i acci#ente abordul incorect asupra vasului obliga la

largirea campului operator leziunile elementelor anatomice insotitoare

hemoragii incontrolabile emboli grasoase sau cheag sanguin adevarat,format intraoperator, pot determina accidente pasagere sau chiar fatale.

Ingri.iri !o"to!eratorii asigurarea unei volemii corecte administrarea de

heparina timp de !-" zile postoperator sub controlul coagulogramei

de)tranul cu greutate moleculara mare are valoare de terapie antisludge

asigurarea unei o)igenari corecte evitarea scaderilor tensionale repaus

dublat de mobilizare activa si precoce. Com!licatii sangerare si hematom

inltrant tromboza vasculara este mai frecventa in cazul vaselor mai mici

supuratii locale embolii cu punct de plecare la nivelul vasului descoperit

gangrena distala prin embolizare sau tromboza, poate antrena amputatia

unui segment de membru. Sechele !o"to!eratorii tromboza locala si

supuratii. Re%ultate"i !rogno"tic in general bune.