ABDOMENUL ACUT CHIRURGICALABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL

1. TRAUMATISMELE ABDOMINALE1. TRAUMATISMELE ABDOMINALE

2. PERITONITE ACUTE DIFUZE SI 2. PERITONITE ACUTE DIFUZE SI LOCALIZATELOCALIZATE

3. HEMORAGII ABDOMINALE3. HEMORAGII ABDOMINALE INTERNE (IN CAVITATEA PERITONEALA)INTERNE (IN CAVITATEA PERITONEALA) EXTERIORIZATE (IN TUBUL DIGESTIV: HDS, HDI)EXTERIORIZATE (IN TUBUL DIGESTIV: HDS, HDI)

4. OCLUZII INTESTINALE4. OCLUZII INTESTINALE

Etiologia contuziilor abdominale

• accidente rutiere (50-75%) – auto-auto, auto-pieton

• cauze frecvente – căzături, accidente industriale, accidente recreaționale

• cauze rare – leziuni iatrogene (resuscitare CP, manevra Heimlich)

Mechanism of Injury: Blunt vs. Mechanism of Injury: Blunt vs. PenetratingPenetrating

BluntBlunt: forces deform solid & hollow organs : forces deform solid & hollow organs leading to rupture/bleeding/peritonitisleading to rupture/bleeding/peritonitis

Shearing forces due to deceleration eg, Shearing forces due to deceleration eg, liver/spleen at sights of ligamentous attachmentliver/spleen at sights of ligamentous attachment

Spleen 55% > Liver 35%% > small bowel 10%Spleen 55% > Liver 35%% > small bowel 10%

& retroperitoneal hematoma 15%& retroperitoneal hematoma 15%

Mechanism of Injury: Blunt vs. Mechanism of Injury: Blunt vs. PenetratingPenetrating

PenetratingPenetrating: stab & low-velocity GSW inflict : stab & low-velocity GSW inflict trauma by laceration/cutting; high-velocity GSW trauma by laceration/cutting; high-velocity GSW also transfer Kinetic Energy leading to also transfer Kinetic Energy leading to cavitation/fragmentationcavitation/fragmentation

Stab wounds: Liver 40% > SB 30% > Diaphragm Stab wounds: Liver 40% > SB 30% > Diaphragm 20% > Colon 15%20% > Colon 15%

GSW: SB 50% > colon 40% > Liver 30% > GSW: SB 50% > colon 40% > Liver 30% > vascular structues 25%vascular structues 25%

1/00 5

PRIMARY SURVEY (ATLS)PRIMARY SURVEY (ATLS)

A :A : Airway with cervical spine protect.B :B : BreathingC : C : Circulation --control external bleeding.D :D : Disability or neurological statusE :E : Exposure (undress) & EEnvironment (temp control)

AssessmentAssessment Hypotension – ExpediteHypotension – Expedite Stable & no peritonitis – detailed evaluationStable & no peritonitis – detailed evaluation Detailed HistoryDetailed History PE: inspect EVERYWHERE; Percuss/PalpatePE: inspect EVERYWHERE; Percuss/Palpate

GSW 90% have significant intraperitoneal injuryGSW 90% have significant intraperitoneal injury Stab wounds 30% significant intraperitoneal injuryStab wounds 30% significant intraperitoneal injury Hypotension with GSW or stabbing with peritonitis = laparotomyHypotension with GSW or stabbing with peritonitis = laparotomy Pelvic Stability – compress ASIS with cautionPelvic Stability – compress ASIS with caution Genitalia – blood @ meatus or ecchymoses @ scrotum/perineum Genitalia – blood @ meatus or ecchymoses @ scrotum/perineum

suggests urethral tear suggests urethral tear Rectum – sphincter tone, prostate, blood (Bowel Perf)Rectum – sphincter tone, prostate, blood (Bowel Perf) Vagina – blood?Vagina – blood? Gluteal – penetrating injuries = 50% incidence of intraabdominal Gluteal – penetrating injuries = 50% incidence of intraabdominal

injuryinjury

What are the four modalities you What are the four modalities you can use to evaluate the abdomen?can use to evaluate the abdomen?

Plain FilmsPlain Films FASTFAST DPLDPL CT scanCT scan

• Lavajul peritoneal diagnostic (DPL)

sensibilitate, specificitate în jur de 98% pozitiv dacă: - se aspiră 5 ml (sau mai mult) de

sânge proaspăt - sunt prezente mai mult de

100.000 hematii/mm3

- sunt prezente mai mult de 500 leucocite/mm3

- se aspiră bilă, puroi sau resturi alimentare

- lichidul de lavaj se exteriorizează pe o sondă urinară sau o pleurostomă

nu precizează localizarea și gravitatea leziunii; nu evaluează leziunile retroperitoneale

este înlocuită din ce în ce mai mult de ultrasonografie

se poate realiza prin metoda închisă, semi-închisă sau deschisă

Ultrasonografia

FAST ( Focused Assessment with Sonography for Trauma)

o examinează spațiile perihepatic, perisplenic, pelvic și pericardico detectează lichidul liber în cavitatea peritoneală (minim 200 ml)o lichidul liber apare ca un spațiu transsonic liniar sau triunghiularo examinarea spațiului Morison are sensibilitatea cea mai mareo mai rapid decât DPLo nu poate evalua natura și proveniența lichidului

Ecografia organelor parenchimatoaseo în trauma hepatică se poate observa un pattern difuz hiperecogen

Ecografia cu substanță de contrasto metodă recentă; evaluează leziunile organelor parenchimatoaseo se folosește o suspensie sterilă, nepirogenă de microsfere de albumină umanăo produce imagini contrastante între sânge, viscere și țesuturi moio rolul în trauma abdominală nu a fost încă evaluat

Tomografia computerizată

• sensibilitate 92-97%, specificitate 98%

• vor fi evaluați prin CT doar pacienții stabili din punct de

vedere hemodinamic

• evaluează retroperitoneul

• detectează contuzii, plăgi, hematoame subcapsulare,

sângerare activă și leziuni vasculare – pseudoanevrisme,

fistule arteriovenoase traumatice

• valoarea predictivă negativă de 99,63% este suficient de

mare încât să permită externarea în siguranță a pacienților cu

un examen computer tomografic normal

• se poate folosi pentru urmărirea bolnavilor traumatizați

• oferă siguranță pentru efectuarea terapiei non-operatorii

1 2

3 4

5 6

1. Hemoragie activă, CT cu substanță de contrast

2. Hemoragie activă, arteriografie selectivă a. hepatică dreaptă

3. a) hematom subcapsular, b) hematom intraparenchimatos

4. săgeți – hematom subcapsular; capete de săgeată – hematom intraparenchimatos

5,6 . Plăgi hepatice, CT cu substanță de contrast

Evaluation of Injuries Evaluation of Injuries (SBI)(SBI)

FASTFAST sensitivity 40-50% for hollow viscous injurysensitivity 40-50% for hollow viscous injury33

DPLDPL sensitive for hemoperitoneumsensitive for hemoperitoneum when used alone to evaluate intra-abdominal when used alone to evaluate intra-abdominal

injury, it is associated with non-therapeutic injury, it is associated with non-therapeutic laparotomy rate of 20%laparotomy rate of 20%22

CT CT Good for detecting solid organ injury, Good for detecting solid organ injury,

hemoperitoneum, retroperitoneal hemorrhagehemoperitoneum, retroperitoneal hemorrhage55

Accuracy in diagnosing blunt abdominal trauma Accuracy in diagnosing blunt abdominal trauma 97.6%97.6%1 1

Advances in CT technology allow for acquisition of Advances in CT technology allow for acquisition of images with improved speed and resolutionimages with improved speed and resolution

CT techniqueCT technique Images obtained from Images obtained from

the diaphragm to the diaphragm to ischial tuberositiesischial tuberosities

IV contrastIV contrast Detection of solid organ Detection of solid organ

and vessel injuryand vessel injury Oral contrastOral contrast

Detection of bowel Detection of bowel injuryinjury

Can be administered Can be administered orally or via nasogastric orally or via nasogastric tubetube

Added benefit of Added benefit of imaging with oral imaging with oral contrast is currently contrast is currently debated in the debated in the literature.literature.

CT findingsCT findings2,52,5

DiagnosticDiagnostic Bowel discontinuityBowel discontinuity Extravasation of Extravasation of

oral contrast from oral contrast from bowel bowel

These findings have These findings have high specificity for high specificity for SBMI, but are SBMI, but are relatively relatively insensitive (insensitive (12%)12%)

Extraluminal oral contrast around a loop of small bowel (white arrows).6

Extraluminal AirExtraluminal Air2,62,6

Intraperitoneal AirIntraperitoneal Air Anterior parietal Anterior parietal

peritoneumperitoneum Perihepatic or Perihepatic or

perisplenic regionsperisplenic regions In the leaves of the In the leaves of the

mesenterymesentery Outlining retroperitoneal Outlining retroperitoneal

structuresstructures Sensitivity 50-75%Sensitivity 50-75% Other sources of free Other sources of free

air air barotrauma, mechanical barotrauma, mechanical

ventilation, DPL, ventilation, DPL, introduction of air introduction of air during CT cystography.during CT cystography.

View image with lung View image with lung window settingswindow settings

Free Air

Duodenal perforation: Extraluminal, retroperitoneal air abutting thick-walled duodenum(white arrowheads)

Intramural AirIntramural Air2,62,6

Air bubbles in thickened bowel wallAir bubbles in thickened bowel wall May indicate injury to full thickness of May indicate injury to full thickness of

bowel wall when intramural air is seen bowel wall when intramural air is seen with extraluminal airwith extraluminal air

Intramural air in the ileum (solid arrow) & adjacent interloop free fluid (open arrows)6

Bowel Wall Bowel Wall ThickeningThickening2,62,6

>3mm on at >3mm on at least 2 least 2 contiguous contiguous imagesimages However, However,

thickness is thickness is related to extent of related to extent of luminal distension.luminal distension.

Therefore, relative Therefore, relative thickening and thickening and circumferential circumferential involvement involvement should be should be compared to other compared to other segments of segments of bowel.bowel.

Seen in 61-75% of Seen in 61-75% of SBMI.SBMI.

Loops of jejunum with circumferential wall thickening (black arrows), hemoperitoneum (arrowhead), and extravasated contrast material (white arrows).6

Mesenteric Mesenteric InfiltrationInfiltration2,62,6

““Stranding”Stranding” Ill-defined increase in Ill-defined increase in

attenuation in the attenuation in the fatty mesenteric foldsfatty mesenteric folds

Caused by Caused by inflammation and inflammation and perivascular perivascular hemorrhagehemorrhage

More commonly More commonly seen when injury is seen when injury is on mesenteric on mesenteric borderborder

Can be seen with Can be seen with mesenteric tears ± mesenteric tears ± bowel injurybowel injury

Interloop fluid (white arrow) and mesenteric stranding (open arrow) without bowel-wall thickening, suggesting mesenteric injury.6

Intraperitoneal FluidIntraperitoneal Fluid2,62,6

Common sign in SBMICommon sign in SBMI FluidFluid

HemoperitoneumHemoperitoneum Succus entericusSuccus entericus

Can use attenuation to Can use attenuation to differentiate between differentiate between fluidsfluids Blood ~45 Hounsfield Blood ~45 Hounsfield

unitsunits Succus Entericus <20 Succus Entericus <20

HUHU Location of fluid Location of fluid

helpful in diagnosishelpful in diagnosis Fluid in mesentery Fluid in mesentery

unlikely due to unlikely due to hepatic/splenic injury, hepatic/splenic injury, and is more suggestive and is more suggestive of SBMIof SBMI

Large mesenteric laceration and hematoma. Blood in polygonal shape between loops of small bowel (arrowhead) and mesenteric folds (short arrow). Free fluid outlining colic gutters (long arrows).2

Focal HematomaFocal Hematoma2,62,6

High Specificity 88%High Specificity 88% Mesenteric Mesenteric

hematoma bordering hematoma bordering thickened bowel wall thickened bowel wall is suggestive of is suggestive of bowel injurybowel injury Retroperitoneal Retroperitoneal

hematoma with hematoma with duodenal bowel wall duodenal bowel wall thickening seen with thickening seen with duodenal injuryduodenal injury

Duodenal hematoma. Thick folds in third portion duodenum (arrowhead). Small amount of mesenteric (short arrow) and intraperitoneal fluid (long arrow).2

• Angiografia

• folosită pentru a localiza sângerarea activă• permite embolizarea• utilă la anumiți pacienți cu packing hepatic la care există dovezi de sângerare arterială• dificilă din punct de vedere logistic

• Laparoscopia

• permite vizualizarea directă, apreciază prezența penetrației, precizează calitatea și cantitatea lichidului peritoneal• are potențial terapeutic – hemostază electrică, laser, clipuri, adezivi biologici• reduce numărul laparotomiilor nenecesare pentru hemoperitoneu cu 25%• dezavantaje – cost, incidență crescută a rezultatelor fals negative, imposisbilitate de a evalua corect retroperitoneul• realizarea pneumoperitoneului în condițiile unei leziuni diafragmatice poate duce la pneumotorax în tensiune• sensibilitate de 96,2% și specificitate de 100% în determinarea nevoii unei laparotomii terapeutice

• Tratament conservator (management nonoperator)• criterii de selecție - pacient stabil hemodinamic; ≤ 4 unități de

sânge - absența semnelor de iritație peritoneală - hemoperitoneu ≤ 500 ml; absența leziunilor

asociate - selecția pacienților este cheia succesului

• aplicabil doar în cazul contuziilor abdominale, plăgile penetrante se explorează

• inițial folosit doar pentru leziunile până la gradul III, astăzi se poate folosi și în cazul leziunilor mai complexe

• înregistrări continue: tensiune arterială sistolică , hematocrit, diureză, numărul de unități transfuzate

• mijloace adjuvante: CT, angiografie, ERCP• rezultate: succes în 50-82%; 67% dintre cei care necesită chirurgie

au leziuni de gradul IV sau V• complicații: leziuni nerecunoscute de organ cavitar, hemoragie în

doi timpi, abces intra-abdominal

InterventionsInterventions

Gastric Tube: decompress stomach; Gastric Tube: decompress stomach; blood = possible esophagus/stomach blood = possible esophagus/stomach injuryinjury

Urinary Catheter: caution in Urinary Catheter: caution in unstable pelvic fx; blood at the unstable pelvic fx; blood at the meatus,; scrotal hematoma; perineal meatus,; scrotal hematoma; perineal ecchymoses [Retrograde ecchymoses [Retrograde urethrogram]urethrogram]

InterventionsInterventions

UrethrographyUrethrography: # 8 french catheter : # 8 french catheter secured at meatus, then 15-20 mL of secured at meatus, then 15-20 mL of undiluted contrast with gentle pressureundiluted contrast with gentle pressure

CystographyCystography: bulb syringe attached to a : bulb syringe attached to a foley cath held 40 cm above the patient; foley cath held 40 cm above the patient; 300mL of contrast infused until flow 300mL of contrast infused until flow stops/patient has discomfort; stops/patient has discomfort; AB/oblique/post drainage viewsAB/oblique/post drainage views

CT Cystogram CT Cystogram a better testa better test

• Tratamentul chirurgical

• principii: hemostază, îndepărtarea țesutului devitalizat, stabilirea unui drenaj adecvat• manevra Pringle - clamparea ligamentului hepatoduodenal

- sângerarea se oprește: leziuni de a. hepatică, tributare ale portei; sângerarea continuă: leziuni ale vv. hepatice sau ale VCI

- în condiții de normotermie se poate menține până la 60 min• ligatura directă a vaselor sau canalelor biliare• debridare – rezecția țesutului devitalizat; scade riscul sepsisului, hemoragiei ulterioare, biliragiei• packing cu epiploon (cu vascularizație păstrată sau nu); sursă de macrofage, umple ”spațiul mort”• ligatura selectivă a arterei hepatice; circulația colaterală bogată previne insuficiența hepatică• hepatorafie, folosirea unui adeziv pe bază de fibrină• rezecții anatomice; mortalitate mare, în prezent se preferă debridarea• packing perihepatic – aproximarea manuală a parenchimului urmată de plasarea de câmpuri uscate în jurul ficatului și direct deasupra leziunii (niciodată în interiorul leziunii); în 30% din cazuri se va dezvolta un abces perihepatic (prevenit prin antibioterapie și îndepărtarea rapidă a meșelor)• plăgi – meșarea traiectului, tamponamentul traiectului cu o sondă cu balon• ”damage control surgery” – intervenție terminată imediat după oprierea hemoragiei și contaminării, continuarea terapiei intensive și reintervenție pentru terapie definitivă; criterii – pH<7,3 , t<35o , intervenție>90 min, hemoragie nonmecanică, >10 unități sânge

HEMATOMUL RETROPERITONEAL TRAUMATIC

Indications for laparotomy (celiotomy Indications for laparotomy (celiotomy if you are a fancy surgeon)if you are a fancy surgeon)

Blunt trauma with hypotension & clinical evidence of bleedingBlunt trauma with hypotension & clinical evidence of bleeding Blunt trauma with positive DPL or FASTBlunt trauma with positive DPL or FAST Hypotension with penetrating abdominal woundHypotension with penetrating abdominal wound GSW traversing the peritoneal cavity or visceral/vascular GSW traversing the peritoneal cavity or visceral/vascular

retroperitoneumretroperitoneum EviscerationEvisceration Bleeding from stomach, rectum, genitourinary tract & Bleeding from stomach, rectum, genitourinary tract &

penetrating traumapenetrating trauma Presenting peritonitisPresenting peritonitis Free air, retroperitoneal air or ruptured hemidiaphragm in Free air, retroperitoneal air or ruptured hemidiaphragm in

blunt traumablunt trauma CT demonstrating ruptured GI tract, intraperitoneal bladder, CT demonstrating ruptured GI tract, intraperitoneal bladder,

renal pedicle injury, severe visceral parenchymal injury after renal pedicle injury, severe visceral parenchymal injury after traumatrauma

2. PERITONITELE ACUTE2. PERITONITELE ACUTEDEFINITIE:DEFINITIE: inflamatia peritoneului, in cea mai larga acceptiune de origine inflamatia peritoneului, in cea mai larga acceptiune de origine septica septica

GENERALITATI:GENERALITATI: suprafata peritoneului este de apsuprafata peritoneului este de aprroximativ 2 moximativ 2 m22 (peritoneul avand o foita (peritoneul avand o foita

parietala si una viscerala) parietala si una viscerala) histologic peritoneul este format din tesut conjunctiv dens acoperit de celule histologic peritoneul este format din tesut conjunctiv dens acoperit de celule

mezotelialemezoteliale cavitatea peritoneala (cavitatea peritoneala (““virtualavirtuala””) contine in mod normal 50-100 ml lichid seros ) contine in mod normal 50-100 ml lichid seros

(exista un echilibru intre secretie si absorbtie)(exista un echilibru intre secretie si absorbtie)

DATE DE FIZIOPATOLOGIE A PERITONITELOR:DATE DE FIZIOPATOLOGIE A PERITONITELOR:

Factori agravanti in cadrul peritonitelor:Factori agravanti in cadrul peritonitelor: septicitatea mare a germenilor digestivi (mai ales cei din colon septicitatea mare a germenilor digestivi (mai ales cei din colon peritonita peritonita

stercorala); stercorala); factori adjuvanti, care favorizeaza sepsisul: bila, mucusul, sangele;factori adjuvanti, care favorizeaza sepsisul: bila, mucusul, sangele; diseminare rapida prin miscarile imprimate de peristaltismul intestinal, diseminare rapida prin miscarile imprimate de peristaltismul intestinal,

miscarile peretelui abdominal si miscarile respiratorii); miscarile peretelui abdominal si miscarile respiratorii); rezorbtia de toxine microbiene. rezorbtia de toxine microbiene.

Mecanisme de aparare antrenateMecanisme de aparare antrenate: : activitatea fagocitara; activitatea fagocitara; tendinta de limitare a infectiei de catre epiploon, mezenter, ansele intestinale; tendinta de limitare a infectiei de catre epiploon, mezenter, ansele intestinale; ileusul dinamic = paralizia reflexului de motricitate intestinala indusa de iritatia ileusul dinamic = paralizia reflexului de motricitate intestinala indusa de iritatia

peritoneului visceral (pare a fi un alt mecanism de limitare a infectiei). peritoneului visceral (pare a fi un alt mecanism de limitare a infectiei).

NB: NB: ““Sectorul al 3-leaSectorul al 3-lea”” este constituit din: este constituit din: - cavitatea peritoneala; - cavitatea peritoneala; - tesutul conjunctiv retroperitoneal; - tesutul conjunctiv retroperitoneal; - lumenul intestinal dilatat. - lumenul intestinal dilatat.

CLASIFICAREA PERITONITELOR:CLASIFICAREA PERITONITELOR: * in functie de modalitatea de contaminare:* in functie de modalitatea de contaminare:

>> peritonite primitive>> peritonite primitive>> peritonite secundare>> peritonite secundare* in functie de extensie:* in functie de extensie:>> peritonite localizate>> peritonite localizate>> peritonite difuze>> peritonite difuze

ELEMENTELE DETERMINANTE ALE SOCULUI PERITONEAL

REDUCEREA INGESTIILORDE LICHIDEVARSATURI

ILEUS PARALITIC(LEGEA LUI STOKES)

HIPOVOLEMIE

EXTRAVAZAREA DE LICHIDE("SECTORUL AL 3-LEA")

VASODILATATIEPARALITICA

INHIBITIEMIOCARDICA

REZORBTIA TOXINELORMICROBIENE

INFECTIE PERITONEALAEXTENSIVA

A. PERITONITELE SECUNDARE:A. PERITONITELE SECUNDARE: mecanism de produceremecanism de producere: contaminare directa prin efractia peritoneului : contaminare directa prin efractia peritoneului

visceral (de ex. apendicite; perforatii ulceroase gastroduodenale; perforatii visceral (de ex. apendicite; perforatii ulceroase gastroduodenale; perforatii ale diverticulilor colici; piosalpinx netratat; ocluzii cu necroze de anse ale diverticulilor colici; piosalpinx netratat; ocluzii cu necroze de anse intestinale; strangulari intestinale; tumori complicate perforativ, etc.); mai intestinale; strangulari intestinale; tumori complicate perforativ, etc.); mai rar sunt descrise peritonite produse prin efractia peritoneului parietal rar sunt descrise peritonite produse prin efractia peritoneului parietal (plagi penetrante); (plagi penetrante);

au o frecventa mare, fiind constatate la 5-7% din necropsii; au o frecventa mare, fiind constatate la 5-7% din necropsii; bacteriologic:bacteriologic: > sunt constatate asocierile de germeni > sunt constatate asocierile de germeni

> colibacilul este aproape intotdeauna prezent, urmat de > colibacilul este aproape intotdeauna prezent, urmat de enterococi, enterococi, streptococi piogeni, stafilococi, streptococi piogeni, stafilococi, pneumococi, bacteroides fragilis, pneumococi, bacteroides fragilis, clostridii, coci anaerobi clostridii, coci anaerobi

CLINIC:CLINIC:

1. SIMPTOMATOLOGIE1. SIMPTOMATOLOGIE durerea: este simptomul cel mai constant (prezent aproape in toate durerea: este simptomul cel mai constant (prezent aproape in toate

cazurile)cazurile) varsaturile: la inceput reflexe, pot evolua catre caracterul fecaloid in varsaturile: la inceput reflexe, pot evolua catre caracterul fecaloid in

stadiul complet al ocluziei paraliticestadiul complet al ocluziei paralitice febra, tahicardie, puls slab, tahipnee, paloare, stare generala febra, tahicardie, puls slab, tahipnee, paloare, stare generala

alterata.alterata.

2. EX. CLINIC: 2. EX. CLINIC: A. LA INSPECTIE: > A. LA INSPECTIE: > ““faciesul peritonealfaciesul peritoneal””: ochi infundati in orbite, buze : ochi infundati in orbite, buze uscate, aripi uscate, aripi nazale pensate, pometi prabusiti nazale pensate, pometi prabusiti (deshidratare)(deshidratare)

> respiratii superficiale, atitudine antalgica > respiratii superficiale, atitudine antalgica ““in in cocos de puscacocos de pusca”” (bolnavul isi limiteaza miscarile (bolnavul isi limiteaza miscarile abdomenului)abdomenului)

> abdomen imobil, rigid sau destins (peritonita > abdomen imobil, rigid sau destins (peritonita veche)veche)

B. PERCUTIE: > timpanism difuz (ileus dinamic)B. PERCUTIE: > timpanism difuz (ileus dinamic)> disparitia matitatii hepatice in cazul > disparitia matitatii hepatice in cazul

pneumoperitoneuluipneumoperitoneului

C. PALPARE: > aparare parietala involuntara, localizata sau C. PALPARE: > aparare parietala involuntara, localizata sau generalizata generalizata

> durere la decompresiunea brusca (Bloomberg) > durere la decompresiunea brusca (Bloomberg) > contractura generalizata (abdomen de lemn); > contractura generalizata (abdomen de lemn);

dispare in peritoniteledispare in peritonitele vechivechi

D. AUSCULTATIE: lipsa zgomotelor intestinaleD. AUSCULTATIE: lipsa zgomotelor intestinale

E. TR/TV: bombarea dureroasa a fundului de sac DouglasE. TR/TV: bombarea dureroasa a fundului de sac Douglas

PARACLINIC: PARACLINIC:

1. RADIOGRAFIA ABDOMINALA SIMPLA (PE GOL): 1. RADIOGRAFIA ABDOMINALA SIMPLA (PE GOL):

> efectuata ideal in trei pozitii (de fata, in decubit dorsal si > efectuata ideal in trei pozitii (de fata, in decubit dorsal si lateral stang)lateral stang)

> argumente in favoarea ileusului dinamic: nivele hidroaerice > argumente in favoarea ileusului dinamic: nivele hidroaerice segmentare (peritonita localizata) sau difuze (peritonita segmentare (peritonita localizata) sau difuze (peritonita generalizata)generalizata)

> pneumoperitoneu> pneumoperitoneu

2. EXAMENELE DE LABORATOR: 2. EXAMENELE DE LABORATOR:

> putin utile in diagnosticul bolii, dar importante in urmarirea > putin utile in diagnosticul bolii, dar importante in urmarirea eficacitatii tratamentului (urmarirea in dinamica a eficacitatii tratamentului (urmarirea in dinamica a hematocritului, prot. totale, uree, electroliti)hematocritului, prot. totale, uree, electroliti)

> leucocitoza> leucocitoza

3. ECHOGRAFIA ABDOMINALA: 3. ECHOGRAFIA ABDOMINALA:

> prezenta revarsatului peritoneal> prezenta revarsatului peritoneal

TRATAMENT: TRATAMENT:

>>> Interventia chirurgicala este incadrata de >>> Interventia chirurgicala este incadrata de masurile de masurile de reechilibrare si terapie intensiva. reechilibrare si terapie intensiva.

Se urmareste: Se urmareste: punerea in repaus a tubului digestiv cu aport nutritional parenteral; punerea in repaus a tubului digestiv cu aport nutritional parenteral; decomprimarea tubului digestiv (sonda nazogastrica); decomprimarea tubului digestiv (sonda nazogastrica); combaterea insuficientei respiratorii (mentinerea bolnavului cu capul combaterea insuficientei respiratorii (mentinerea bolnavului cu capul

si trunchiul ridicate, oxigenoterapie, ventilatie asistata la nevoie); si trunchiul ridicate, oxigenoterapie, ventilatie asistata la nevoie); antibioterapia cu spectru larg; antibioterapia cu spectru larg; reechilibrare hidroelectrolitica, realizata partial conform calculelor de reechilibrare hidroelectrolitica, realizata partial conform calculelor de

necesitati, partial empiric, monitorizand diureza orara si rezultatele necesitati, partial empiric, monitorizand diureza orara si rezultatele paraclinice de etapa; paraclinice de etapa;

transfuzii de sange la nevoie;transfuzii de sange la nevoie; suport vasoactiv (dopamina, dobutamina, suport vasoactiv (dopamina, dobutamina, -adrenomimetice), suport -adrenomimetice), suport

renal; renal; tratament cortizonic, simptomatic (combaterea durerii intrerupe tratament cortizonic, simptomatic (combaterea durerii intrerupe

circuite reflexe socogene). circuite reflexe socogene).

>>> >>> Tratamentul chirurgical: Tratamentul chirurgical: alegerea momentului operator este problema cheie, legata de alegerea momentului operator este problema cheie, legata de

boala de baza, evolutia ei si varsta pacientului; boala de baza, evolutia ei si varsta pacientului; esentiala este intreruperea posibilitatii de contaminare a cavitatii esentiala este intreruperea posibilitatii de contaminare a cavitatii

peritoneale, fie prin indepartarea organului contaminant peritoneale, fie prin indepartarea organului contaminant (apendice, trompa), fie prin sutura solutiei de continuitate (apendice, trompa), fie prin sutura solutiei de continuitate existenta la nivelul peretelui unui organ cavitar (stomac, colon)existenta la nivelul peretelui unui organ cavitar (stomac, colon)

debridarea tuturor spatiilor si compartimentarilor peritoneale; debridarea tuturor spatiilor si compartimentarilor peritoneale; lavajul cavitatii (SF, Ringer)lavajul cavitatii (SF, Ringer)

drenaj peritoneal larg (tuburi de dren in zonele declive ale drenaj peritoneal larg (tuburi de dren in zonele declive ale cavitatii peritoneale)cavitatii peritoneale)

2. PERITONITELE PRIMITIVE (SPONTANE): 2. PERITONITELE PRIMITIVE (SPONTANE):

A. PERITONITELE INFECTIOASEA. PERITONITELE INFECTIOASE

DefinitieDefinitie: sunt peritonitele care au sursa de contaminare : sunt peritonitele care au sursa de contaminare extraperitoneala, calea de contaminare fiind probabil hematogena (au extraperitoneala, calea de contaminare fiind probabil hematogena (au mai fost presupuse: calea limfatica transdiafragmatica pornind de la mai fost presupuse: calea limfatica transdiafragmatica pornind de la afectiuni pleuropulmonare si calea ascendenta la tinerele fete pornind afectiuni pleuropulmonare si calea ascendenta la tinerele fete pornind de la vulvovaginite)de la vulvovaginite)

sunt rare, apar mai ales la copii cu sdr. nefrotic, fete tinere (<10 ani) si sunt rare, apar mai ales la copii cu sdr. nefrotic, fete tinere (<10 ani) si adulti cu ascita; adulti cu ascita;

sunt monomicrobiene, incriminati fiind streptococul hemolitic (66%) si sunt monomicrobiene, incriminati fiind streptococul hemolitic (66%) si pneumococul (33%); pneumococul (33%);

ClinicClinic: - infectia cu streptococ hemolitic are un debut brutal, precedat : - infectia cu streptococ hemolitic are un debut brutal, precedat de cele mai multe de cele mai multe ori de infectii de cai respiratorii superioare, ori de infectii de cai respiratorii superioare, cutanate sau chiar in cadrul unei septicemii, evolutia fiind fulminantacutanate sau chiar in cadrul unei septicemii, evolutia fiind fulminanta

- evolutie mai putin rapida in cazul peritonitelor - evolutie mai putin rapida in cazul peritonitelor pneumococice (copii cu nefroza)pneumococice (copii cu nefroza)

dureri abdominale foarte vii, periombilicale sau pe flancuri, dureri abdominale foarte vii, periombilicale sau pe flancuri, dar cel mai frecvent difuzedar cel mai frecvent difuze

frisoane, febra (de la debut), herpes labialfrisoane, febra (de la debut), herpes labial varsaturi precoce, scaune diareice, sanguinolentevarsaturi precoce, scaune diareice, sanguinolente semne de tip reumatismal, angina, cefaleesemne de tip reumatismal, angina, cefalee copil cianotic, agitat, cu semne de toxemie si fenomene copil cianotic, agitat, cu semne de toxemie si fenomene

nervoasenervoase abdomen destins, dar fara contractura veritabilaabdomen destins, dar fara contractura veritabila

ParaclinicParaclinic: > leucocitoza marcata (20-50.000/mmc) cu : > leucocitoza marcata (20-50.000/mmc) cu predominanta PMNpredominanta PMN

> lichidul peritoneal incolor, inodor, iar > lichidul peritoneal incolor, inodor, iar bacteriologic: germen unic, gram-pozitivbacteriologic: germen unic, gram-pozitiv TratamentTratament: medicamentos (antibiotic) - cu conditia excluderii : medicamentos (antibiotic) - cu conditia excluderii cu certitudine a unei peritonite secundarecu certitudine a unei peritonite secundare

B. PERITONITA TUBERCULOASA:B. PERITONITA TUBERCULOASA: survine mai ales la femei, intre 10 si 40 de anisurvine mai ales la femei, intre 10 si 40 de ani aproape intotdeauna este asociata unei tuberculoze evolutive cu alta aproape intotdeauna este asociata unei tuberculoze evolutive cu alta

localizare, calea de diseminare fiind hematogena in cea mai mare parte a localizare, calea de diseminare fiind hematogena in cea mai mare parte a cazurilor, alteori limfatica prin traversarea diafragmului sau canaliculara in cazurilor, alteori limfatica prin traversarea diafragmului sau canaliculara in cazurile cu salpingita tuberculoasa preexistentacazurile cu salpingita tuberculoasa preexistenta

histopatologic: prezenta granulomului tuberculos, albicios translucid, cu histopatologic: prezenta granulomului tuberculos, albicios translucid, cu constituirea tuberculomului clasicconstituirea tuberculomului clasic

se disting se disting doua forme evolutive: doua forme evolutive: forma ascitica: in aparenta primitiva, dar poate fi si secundara unei forma ascitica: in aparenta primitiva, dar poate fi si secundara unei

salpingite tuberculoase salpingite tuberculoase forma uscata: este fibrocazeoasa sau fibroadezivaforma uscata: este fibrocazeoasa sau fibroadeziva

CLINIC: dureri abdominale, rar violente, insotite de anorexie, varsaturi si diaree, CLINIC: dureri abdominale, rar violente, insotite de anorexie, varsaturi si diaree, febra moderata, pierdere in greutate, marirea de volum a abdomenului, febra moderata, pierdere in greutate, marirea de volum a abdomenului, adenopatie cervicalaadenopatie cervicala

PARACLINIC: > leucocitoza moderata, VSH usor crescutaPARACLINIC: > leucocitoza moderata, VSH usor crescuta

> inoculare la cobai, cultura pe medii speciale (rezultate fals > inoculare la cobai, cultura pe medii speciale (rezultate fals pozitive 30-50%)pozitive 30-50%)

> examen histopatologic: certitudinea diagnostica> examen histopatologic: certitudinea diagnostica

COMPLICATII: fistule intestinale, ocluzii pe bride sau aglutinari aderentialeCOMPLICATII: fistule intestinale, ocluzii pe bride sau aglutinari aderentiale

TratamentTratament: tuberculostatic ± interventie chirurgicala in cazul complicatiilor: tuberculostatic ± interventie chirurgicala in cazul complicatiilor

C. PERITONITE LOCALIZATE (ABCESUL INTRAPERITONEAL):C. PERITONITE LOCALIZATE (ABCESUL INTRAPERITONEAL): prin mecanismele de aparare infectia este circumscrisa, dar nu prin mecanismele de aparare infectia este circumscrisa, dar nu

indepartataindepartata complicatii grave: fistulizare, generalizare si diseminarea hematogena complicatii grave: fistulizare, generalizare si diseminarea hematogena

a infectiei (septicemii, flebite, pileflebite)a infectiei (septicemii, flebite, pileflebite) abcesele intraperitoneale pot aparea de la inceput in evolutia bolii abcesele intraperitoneale pot aparea de la inceput in evolutia bolii

(apendicita, colecistita, diverticulita, salpingita) sau corespund unor (apendicita, colecistita, diverticulita, salpingita) sau corespund unor localizari secundare in evolutia unei peritonite generalizatelocalizari secundare in evolutia unei peritonite generalizateLOCALIZARI PARTICULARE: LOCALIZARI PARTICULARE: 1. Abcesul pelvin:1. Abcesul pelvin:

urmarea unor supuratii ale organelor de vecinatate: sigmoid, trompa, urmarea unor supuratii ale organelor de vecinatate: sigmoid, trompa, apendice pelvin sau a unor exsudate care se aduna decliv in fundul de apendice pelvin sau a unor exsudate care se aduna decliv in fundul de sac Douglassac Douglas

semne generale (febra septica, anorexie, greata) si locale (diaree semne generale (febra septica, anorexie, greata) si locale (diaree mucoasa, tenesme rectale, disurie, polakiurie)mucoasa, tenesme rectale, disurie, polakiurie)

TR/TV: bombarea fundului de sac DouglasTR/TV: bombarea fundului de sac Douglas evolutie naturala: fistulizare in rectevolutie naturala: fistulizare in rect

2. Abcesul subfrenic2. Abcesul subfrenic= termen generic pentru colectiile situate intre mezocolonul transvers si = termen generic pentru colectiile situate intre mezocolonul transvers si

diafragmdiafragm mai frecvente la barbati intre 40-60 de animai frecvente la barbati intre 40-60 de ani mortalitate mare in lipsa tratamentului (90%)mortalitate mare in lipsa tratamentului (90%)

adevaratele colectii subfrenice: suprahepatice drepte (anterioare si adevaratele colectii subfrenice: suprahepatice drepte (anterioare si posterioare), suprahepatice stangi si intersplenofreniceposterioare), suprahepatice stangi si intersplenofrenice

se mai adauga supuratiile subhepatice drepte si stangi si cele de la nivelul se mai adauga supuratiile subhepatice drepte si stangi si cele de la nivelul bursei omentalebursei omentale

pleurezia bazala este frecventa (de reactie sau purulenta); se pot insoti de pleurezia bazala este frecventa (de reactie sau purulenta); se pot insoti de supuratii pulmonare (abces, gangrena pulmonara)supuratii pulmonare (abces, gangrena pulmonara)

mecanism: > cel mai frecvent secundare unor interventii chirurgicale in mecanism: > cel mai frecvent secundare unor interventii chirurgicale in etajul etajul supramezocolicsupramezocolic

> rar in cadrul unor septicemii (diseminare hematogena)> rar in cadrul unor septicemii (diseminare hematogena)

> alte cauze rare: abcese hepatice, chiste hidatice hepatice > alte cauze rare: abcese hepatice, chiste hidatice hepatice sau splenice sau splenice suprainfectate, pancreatite necroticesuprainfectate, pancreatite necrotice

semnele generale sunt mai frapante decat cele locale: tahicardie, frisoane, semnele generale sunt mai frapante decat cele locale: tahicardie, frisoane, febra, alterarea starii generale, deshidratare febra, alterarea starii generale, deshidratare

semne locale: dureri de intensitate variabila, aparare localizata, impastaresemne locale: dureri de intensitate variabila, aparare localizata, impastare semne pleuropulmonare: tuse, dispnee, matitate in baza hemitoracelui semne pleuropulmonare: tuse, dispnee, matitate in baza hemitoracelui

respectivrespectiv paraclinic: radiologie (inaltarea unui hemidiafragm, hipomotilitatea sa), paraclinic: radiologie (inaltarea unui hemidiafragm, hipomotilitatea sa),

ecografia abdominala, CT, punctia ghidataecografia abdominala, CT, punctia ghidata

TratamentTratament: : tratament antibiotic pana la localizarea colectiei (antibiotice cu spectru tratament antibiotic pana la localizarea colectiei (antibiotice cu spectru

larg)larg) chirurgical: evacuarea colectiei, lavajul chimic, drenajchirurgical: evacuarea colectiei, lavajul chimic, drenaj

Pneumoperitoneu unilateral – aspect radiologicPneumoperitoneu unilateral – aspect radiologic

Pneumoperitoneu bilateral – aspect radiologicPneumoperitoneu bilateral – aspect radiologic

Pneumoperitoneu – aspect CTPneumoperitoneu – aspect CT

Perforatie ulceroasă – aspect intraoperatorPerforatie ulceroasă – aspect intraoperator

Peritonita apendiculara generalizataPeritonita apendiculara generalizata

Peritonita apendiculara localizataPeritonita apendiculara localizata

Apendicita acuta gangrenoasaApendicita acuta gangrenoasa

3. HEMORAGIILE DIGESTIVE SI PERITONEALE3. HEMORAGIILE DIGESTIVE SI PERITONEALE

3.1. HEMORAGIILE DIGESTIVE (hemoragii exteriorizate)3.1. HEMORAGIILE DIGESTIVE (hemoragii exteriorizate)DefinitieDefinitie: reprezinta sangerarile produse la nivelul tubului digestiv si : reprezinta sangerarile produse la nivelul tubului digestiv si

exteriorizate fie pe cale superioara prin varsatura, fie inferioara pe cale anala. exteriorizate fie pe cale superioara prin varsatura, fie inferioara pe cale anala.

Au fost impartite in hemoragii digestive superioare (HDS) si inferioare (HDI). Au fost impartite in hemoragii digestive superioare (HDS) si inferioare (HDI). Clasic, limita anatomica de demarcatie este flexura duodenojejunala (Treitz). Clasic, limita anatomica de demarcatie este flexura duodenojejunala (Treitz).

O alta delimitare, mai practica, ar fi: O alta delimitare, mai practica, ar fi: HDS = hemoragii provenite din esofag, stomac, duoden si prima ansa jejunala HDS = hemoragii provenite din esofag, stomac, duoden si prima ansa jejunala

in caz de anastomoza gastrojejunala; este vorba de sangerari ce in caz de anastomoza gastrojejunala; este vorba de sangerari ce pot fipot fi exteriorizate prin varsatura. exteriorizate prin varsatura.

HDI (de multe ori denumite generic HDI (de multe ori denumite generic ““rectoragiirectoragii””) = cele produse sub acest ) = cele produse sub acest nivel (jejuno-ileon, colon, rect, anus). nivel (jejuno-ileon, colon, rect, anus).

Clinic, exteriorizarea unei hemoragii digestive se poate face in mai multe moduri: Clinic, exteriorizarea unei hemoragii digestive se poate face in mai multe moduri: hematemezahematemeza = varsatura cu sange proaspat (hemoragie abundenta) sau cu = varsatura cu sange proaspat (hemoragie abundenta) sau cu

aspect de aspect de ““zat de cafeazat de cafea”” (hemoglobina transformata de HCl in hematina) (hemoglobina transformata de HCl in hematina) melenamelena = exteriorizarea de sange digerat prin defecatie (scaun cu aspect de = exteriorizarea de sange digerat prin defecatie (scaun cu aspect de

““pacurapacura””: negru lucios, moale, semiformat, urat mirositor si : negru lucios, moale, semiformat, urat mirositor si repetibilrepetibil) ) hematocheziehematochezie = exteriorizarea de sange proaspat si cheaguri pe cale rectala, = exteriorizarea de sange proaspat si cheaguri pe cale rectala,

secundara unei sangerari superioare abundente, cu peristaltica accelerata secundara unei sangerari superioare abundente, cu peristaltica accelerata (sangele nu mai are timp sa fie digerat in TD)(sangele nu mai are timp sa fie digerat in TD)

rectoragii rectoragii = exteriorizarea de sange proaspat pe cale rectala ca rezultat al = exteriorizarea de sange proaspat pe cale rectala ca rezultat al unei HDIunei HDI

A. HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOAREA. HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE

Cauzele HDSCauzele HDS::

ESOFAGIENE Varice esofagiene, esofagite erozive, ulcer esofagian, tumori benigne si maligne, corpi straini, sdr. Mallory-Weiss, diverticuli, iatrogen (EDS, biopsii, dilatatii)

GASTRICE Ulcer gastric, gastrite acute sau cronice hemoragice, b. Menetrier, tumori benigne si maligne, hernie hiatala, angiodisplazii, corpi straini

DUODENALE Ulcer duodenal, duodenite, diverticuli, tumori (ampulom vaterian)

HEMOBILIA Traumatisme, anevrism rupt de artera hepatica, litiaza biliara, tumori de cai biliare

WIRSUNGORAGIA Pancreatita acuta si cronica, tumori pancreatice, tesut pancreatic sau gastric heterotopic

ALTE CAUZE Ciroza hepatica, splenopatii, tromboza venei porte, tromboza arterei splenice, obstructia vv. suprahepatice (sdr. Budd-Chiari), HDS postoperatorii (din transa de sutura,gastrita de reflux, ulcer), vasculopatii (anevrisme, b. Rendu-Osler, hemangioame, vasculite), hemopatii (hemofilii, PTI, policitemia vera, trombocitopenii, purpura Henoch-Schonlein), b. de sistem ( sarcoidoza, mielom multiplu, LES,

b. renale cu uremie

NB: ulcerele gastrice/duodenale + gastroduodenitele sunt raspunzatoare de NB: ulcerele gastrice/duodenale + gastroduodenitele sunt raspunzatoare de 50-60% din episoadele de HDS 50-60% din episoadele de HDS

DiagnosticDiagnostic::

Cuprinde: I. Diagnosticul de HDSCuprinde: I. Diagnosticul de HDS

II. Aprecierea gravitatii hemoragieiII. Aprecierea gravitatii hemoragiei

III. Diagnosticul etiologicIII. Diagnosticul etiologic

I. I. Diagnosticul de HDSDiagnosticul de HDS: este un diagnostic in principal clinic: este un diagnostic in principal clinic

A. Anamneza > bolnavul descrie aspectul varsaturii/scaunului ± lipotimieA. Anamneza > bolnavul descrie aspectul varsaturii/scaunului ± lipotimie

> APP: hepatita, ciroza, ulcer, b. hematologice> APP: hepatita, ciroza, ulcer, b. hematologice

> medicamente: aspirina, trombostop> medicamente: aspirina, trombostop

B. Ex. clinic: > semne de anemie acuta posthemoragica(…..)B. Ex. clinic: > semne de anemie acuta posthemoragica(…..)

> TR: scaun melenic (a se diferentia de falsele melene produse > TR: scaun melenic (a se diferentia de falsele melene produse de alimente: de alimente: spanac, urzici, afine, ficat; medicamente: fier, bismut, spanac, urzici, afine, ficat; medicamente: fier, bismut, carbune medicinal)carbune medicinal)

> aspiratia nazogastrica> aspiratia nazogastrica

> ex. de laborator: Hb, Ht, grup sangvin, profil al coagularii, > ex. de laborator: Hb, Ht, grup sangvin, profil al coagularii, ureeuree

II. II. Aprecierea gravitatii hemoragieiAprecierea gravitatii hemoragiei: :

PARAMETRII DE GRAVITATE: PARAMETRII DE GRAVITATE:

A. Clinici: paloarea sclerotegumentara, numarul, abundenta si aspectul A. Clinici: paloarea sclerotegumentara, numarul, abundenta si aspectul hematemezelor, melenelor si hematocheziilor, puls, TA, indice Algover hematemezelor, melenelor si hematocheziilor, puls, TA, indice Algover (AV/TA(AV/TAsistsist))

B. Paraclinici: Hb, Ht , B. Paraclinici: Hb, Ht , ureeaureea

C. Raspunsul la tratamentC. Raspunsul la tratament

D. Criterii endoscopice de gravitate: fistula vasculara cu sangerare in jet, vas D. Criterii endoscopice de gravitate: fistula vasculara cu sangerare in jet, vas vizibil in craterul ulceros, cheagvizibil in craterul ulceros, cheag

III. III. Diagnosticul etiologicDiagnosticul etiologic: :

A. Tranzitul baritat gastroduodenal: valoare relativa (poate evidentia o leziune A. Tranzitul baritat gastroduodenal: valoare relativa (poate evidentia o leziune care sa nu fie sursa reala a hemoragiei; craterul ulceros poate fi obstruat de un care sa nu fie sursa reala a hemoragiei; craterul ulceros poate fi obstruat de un cheag)cheag)

B. EDS: metoda cea mai fiabila (95%)B. EDS: metoda cea mai fiabila (95%)

C. Angiografia selectiva: C. Angiografia selectiva:

> in HDS angiografie selectiva de tr. celiac sau de a. mezenterica superioara > in HDS angiografie selectiva de tr. celiac sau de a. mezenterica superioara

> mai valoroasa ca metoda diagnostica in HDI> mai valoroasa ca metoda diagnostica in HDI

> poate detecta afectiuni rare (hemobilia, telangiectazia ereditara, diverticuli > poate detecta afectiuni rare (hemobilia, telangiectazia ereditara, diverticuli hemoragici) hemoragici)

D. Scanarea cu radioizotopi: administrarea i. v. de hematii sau albumina D. Scanarea cu radioizotopi: administrarea i. v. de hematii sau albumina marcate cu izotopi si detectarea lor in TD; determina localizarea sangerarii, marcate cu izotopi si detectarea lor in TD; determina localizarea sangerarii, dar nu tipul leziuniidar nu tipul leziunii

E. Alte investigatii: CT, scintigrama hepatica, splenoportografie E. Alte investigatii: CT, scintigrama hepatica, splenoportografie

F. Explorarea intraoperatorieF. Explorarea intraoperatorie

TratamentTratament::

A. Resuscitarea si reechilibrarea hidroelectrolitica: A. Resuscitarea si reechilibrarea hidroelectrolitica: resuscitarea, atunci cand este cazul, dupa protocolul clasic (BLS)resuscitarea, atunci cand este cazul, dupa protocolul clasic (BLS) determinarea si monitorizarea constantelor vitaledeterminarea si monitorizarea constantelor vitale cateterizarea a 1-2 vene, cu recoltarea imediata de grup sangvin, cateterizarea a 1-2 vene, cu recoltarea imediata de grup sangvin,

hemograma, timpi de coagularehemograma, timpi de coagulare

oxigenoterapieoxigenoterapie sonda nazogastrica sonda nazogastrica spalarea cu solutii reci si bicarbonat spalarea cu solutii reci si bicarbonat monitorizara diurezeimonitorizara diurezei reechilibrarea volemica: solutii cristaloide (SF, Ringer)reechilibrarea volemica: solutii cristaloide (SF, Ringer) transfuzii de sange: sangele integral aduce si factori ai coagulariitransfuzii de sange: sangele integral aduce si factori ai coagularii

B. Corectarea coagularii: plasma proaspata, masa trombocitara B. Corectarea coagularii: plasma proaspata, masa trombocitara (trombocitopenii), vitamina K, Ca gluconic, adrenostazin, etamsilat(trombocitopenii), vitamina K, Ca gluconic, adrenostazin, etamsilat

C. Antisecretorii/antiacide: * anti-HC. Antisecretorii/antiacide: * anti-H2 2 (ranitidina, famotidina, nizatidina) - (ranitidina, famotidina, nizatidina) - efect rapidefect rapid

* IPP (omeprazol): efect puternic, eficace * IPP (omeprazol): efect puternic, eficace dupa 24hdupa 24h

* antiacide: bicarbonat, sucralfat* antiacide: bicarbonat, sucralfat

D. Metode de hemostaza endoscopica: injectare de adrenalina, alcool D. Metode de hemostaza endoscopica: injectare de adrenalina, alcool absolut, electrocoagulare, termocoagulare, laserterapie. In caz de absolut, electrocoagulare, termocoagulare, laserterapie. In caz de varice esofagienevarice esofagiene: injectare perivariceala de substante sclerozante : injectare perivariceala de substante sclerozante (alcool, moruat de sodiu), ligatura cu benzi elastice (bandare)(alcool, moruat de sodiu), ligatura cu benzi elastice (bandare)

E. Hemostaza angiografica: embolizare (Gelfoam), injectare de E. Hemostaza angiografica: embolizare (Gelfoam), injectare de vasopresinavasopresina

F. In caz de varice esofagiene: tamponament cu sonda cu dublu balonas F. In caz de varice esofagiene: tamponament cu sonda cu dublu balonas (Sengstaken-Blakemore) (Sengstaken-Blakemore)

> complicatii: leziuni de decubit, rupturi esofagiene, sdr. Mendelson, > complicatii: leziuni de decubit, rupturi esofagiene, sdr. Mendelson, EPA, aritmiiEPA, aritmii

> resangerare la suprimarea sondei (20-50%)> resangerare la suprimarea sondei (20-50%)

Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical::

Indicatii: 1. Hemoragie cataclismica: bolnavul se exsanguineaza daca nu se Indicatii: 1. Hemoragie cataclismica: bolnavul se exsanguineaza daca nu se intervine intervine chirurgical de urgentachirurgical de urgenta

2. Hemoragie grava, pacient instabil hemodinamic (hipotensiune): 2. Hemoragie grava, pacient instabil hemodinamic (hipotensiune): pacient ce pacient ce necesita >1,5l sange in cursul resuscitarii initiale sau necesita >1,5l sange in cursul resuscitarii initiale sau >1U (400ml) la 8h >1U (400ml) la 8h

3. Hemoragie ce nu se opreste cu masurile maximale de terapie 3. Hemoragie ce nu se opreste cu masurile maximale de terapie medicalamedicala

4. Hemoragie ce se repeta pe parcursul aceleiasi internari4. Hemoragie ce se repeta pe parcursul aceleiasi internari

5. Criterii endoscopice de gravitate cu risc mare de resangerare5. Criterii endoscopice de gravitate cu risc mare de resangerare

6. Situatii particulare: pacienti ce refuza transfuziile, grupa de 6. Situatii particulare: pacienti ce refuza transfuziile, grupa de sange rara cu sange rara cu disponibilitati scazute de sange, masa eritorcitaradisponibilitati scazute de sange, masa eritorcitara

Pentru ulcerul gastroduodenal hemoragic > rezectie gastrica 2/3 cu GDA tip PeanPentru ulcerul gastroduodenal hemoragic > rezectie gastrica 2/3 cu GDA tip Pean

> bulbantrectomie cu vagotomie tronculara> bulbantrectomie cu vagotomie tronculara

> rezectie de excludere + hemostaza > rezectie de excludere + hemostaza ““in situin situ””

> pacienti tarati: hemostaza in situ> pacienti tarati: hemostaza in situ

Tumori gastrice > benigne: rezectii limitateTumori gastrice > benigne: rezectii limitate

> maligne: rezectie paleativa sau hemostaza in situ la tum. > maligne: rezectie paleativa sau hemostaza in situ la tum. nerezecabilenerezecabile

Varicele esofagiene rupte > ligatura directa a varicelor prin abord Varicele esofagiene rupte > ligatura directa a varicelor prin abord transgastric/toracictransgastric/toracic

> intreruperea surselor de vascularizatie care alimenteaza > intreruperea surselor de vascularizatie care alimenteaza varicele: transsectiune esofagiana/gastrica sup., esogastrectomie varicele: transsectiune esofagiana/gastrica sup., esogastrectomie

polara superiora polara superiora deconexiune azygoportaladeconexiune azygoportala

> suntul portocav in urgenta > suntul portocav in urgenta

B. HEMORAGIILE DIGESTIVE INFERIOAREB. HEMORAGIILE DIGESTIVE INFERIOARE

spre deosebire de HDS, marea majoritate a HDI (85%) sunt usoare, spre deosebire de HDS, marea majoritate a HDI (85%) sunt usoare, autolimitanteautolimitante

Cauzele HDICauzele HDI::

Diagnostic:

>>> in absenta urgentei majore in care primeaza masurile clasice de monitorizare si reechilibrare (rar in cazul HDI - cca 5%), problema principala este diagnosticul etiologic

>>> gesturi OBLIGATORII: TR, anuscopia, rectoscopia

COLONICE Polipi/polipoza, diverticuloza, RCUH, boala Crohn, colita de iradiere, corpi straini, tumori benigne sau maligne

RECTALE Rectite, tumori benigne sau maligne, RCUH, boala Crohn

ANALE Traumatisme, fisura anala, hemoroizi, cancer anal, melanom, boala Crohn, infectii (lues)

INTESTINALE Diverticul Meckel, telescopari (invaginatie intestinala), angiodisplazii, ulcere, corpi straini, tumori, infarct enteromezenteric

A. Anamneza este importanta pentru diagnostic:

sangerare fara durere: diverticulite, teleangiectazii, diverticulita Meckel

sangerare precedata de dureri abdominale: ischemie intestinala, boala sangerare precedata de dureri abdominale: ischemie intestinala, boala inflamatorieinflamatorie

antecedente de diaree, afte, artrita, anorexie, febra: boli inflamatorii antecedente de diaree, afte, artrita, anorexie, febra: boli inflamatorii intestinaleintestinale

ssâângerare cu sngerare cu sâânge proaspat ce apare dupa scaun, lasand urme pe vasul nge proaspat ce apare dupa scaun, lasand urme pe vasul de toaleta sau lenjerie: fisura anala, hemoroizide toaleta sau lenjerie: fisura anala, hemoroizi

ddâârrăă de s de sâânge pe fecale: neoplasm/polip la nivelul colonului stangnge pe fecale: neoplasm/polip la nivelul colonului stang

defecatie dureroasa, urmata de sangerare: fisura analadefecatie dureroasa, urmata de sangerare: fisura anala

B. B. Tuseul rectal Tuseul rectal confirma sindromul (sange pe degetul explorator)confirma sindromul (sange pe degetul explorator) inspectia regiunii ano-perianale: tumori, fistule, fisuri, hemoroiziinspectia regiunii ano-perianale: tumori, fistule, fisuri, hemoroizi hipertonie sfincteriana: fisura anala, hemoroizi trombozatihipertonie sfincteriana: fisura anala, hemoroizi trombozati identifica tumori situate la cel mult 10 cm de orificiul analidentifica tumori situate la cel mult 10 cm de orificiul anal

C. C. AnuscopiaAnuscopia: etapa obligatorie, care vizualizeaza leziuni de la : etapa obligatorie, care vizualizeaza leziuni de la nivelul canalului anal nivelul canalului anal

(pe o distanta de 10-12 cm de la linia anocutanata)(pe o distanta de 10-12 cm de la linia anocutanata)

D. D. RectoscopiaRectoscopia cu rectoscopul rigid vizualizeaza pana la 20-25 cm cu rectoscopul rigid vizualizeaza pana la 20-25 cm de orificiul anal; de orificiul anal;

are riscuri perforative, fiind inlocuita tot mai mult cu are riscuri perforative, fiind inlocuita tot mai mult cu fibrosigmoidoscopiafibrosigmoidoscopia (sigmoidoscop (sigmoidoscop

flexibil)flexibil)Daca aceste metode nu stabilesc diagnosticul se continua cu:Daca aceste metode nu stabilesc diagnosticul se continua cu:

E. E. Irigografia (Irigografia (dublu contrast)dublu contrast): metoda cu dublu contrast : metoda cu dublu contrast (insuflare cu aer - proba (insuflare cu aer - proba

Fischer) are acuratete de 90%Fischer) are acuratete de 90%..

F. F. ColonoscopiaColonoscopia: precizeaza sediul leziunii la 30-40% din bv. cu : precizeaza sediul leziunii la 30-40% din bv. cu irigografii negativeirigografii negative

G.G. Alte metode: Alte metode: angiografia selectiva, scintigrafia cu hematii angiografia selectiva, scintigrafia cu hematii marcatemarcate

TratamentTratament: : mmăăsuri de resuscitare (daca este cazul), reechilibrare, refacerea suri de resuscitare (daca este cazul), reechilibrare, refacerea

capitalului hematic, corectarea tulburarilor de coagulare (vezi capitalului hematic, corectarea tulburarilor de coagulare (vezi HDS)HDS)

vasopresina: mare succes in sangerarile diverticularevasopresina: mare succes in sangerarile diverticulare embolizarea arteriografica cu Gelfoam embolizarea arteriografica cu Gelfoam terapia endoscopica: electrocoagulare, laserterapia endoscopica: electrocoagulare, laser tratamentul chirurgical: daca sursa sangerarii nu poate fi tratamentul chirurgical: daca sursa sangerarii nu poate fi

identificata se apeleaza, in ultima instanta la colectomie totala identificata se apeleaza, in ultima instanta la colectomie totala ““oarbaoarba””

3.2. HEMORAGIILE INTRAPERITONEALE 3.2. HEMORAGIILE INTRAPERITONEALE (HEMORAGII INTERNE)(HEMORAGII INTERNE)

HemoperitoneulHemoperitoneul (sangerarea in marea cavitate peritoneala) are o (sangerarea in marea cavitate peritoneala) are o etiologie extrem de variata: etiologie extrem de variata:

A. TraumaticA. Traumatic: * pe organe parenchimatoase: splina (ruptura in unul : * pe organe parenchimatoase: splina (ruptura in unul sau doi sau doi timpi, plagi),timpi, plagi), ficat, rinichi, pancreasficat, rinichi, pancreas

* pe organe indemne: epiploon, mezouri, vase mari* pe organe indemne: epiploon, mezouri, vase mari

* pe organe patologice: splenomegalie, * pe organe patologice: splenomegalie, hepatomegalie, tumori hepatomegalie, tumori vavasculare,sculare, anevrismeanevrisme

* pe anomalii congenitale * pe anomalii congenitale

* traumatisme iatrogene: punctii, interventii * traumatisme iatrogene: punctii, interventii chirurgicalechirurgicale

B. NontraumaticB. Nontraumatic: * de origine genitala: sarcina ectopica (90%), chist : * de origine genitala: sarcina ectopica (90%), chist ovarian ovarian hematic rupt, hematosalpinx eclatathematic rupt, hematosalpinx eclatat

* alte cauze: ruptura de: anevrism, noduli de * alte cauze: ruptura de: anevrism, noduli de regenerare sau regenerare sau tumori hepatice (adenom), tumori hepatice (adenom), tumori abdominale, ruptura tumori abdominale, ruptura spontana de splina spontana de splina

DiagnosticDiagnostic:: diagnosticul pozitiv este o necesitate de urgentadiagnosticul pozitiv este o necesitate de urgenta in general aspectul clinic este rezultanta a doua sindroame: in general aspectul clinic este rezultanta a doua sindroame:

hemoragie interna hemoragie interna

iritatie peritonealairitatie peritoneala

1. 1. AnamnezaAnamneza:: > informatii asupra eventualului traumatism > informatii asupra eventualului traumatism > femeie in perioada de amenoree de 6-8 sapt., > femeie in perioada de amenoree de 6-8 sapt.,

urmata de pierderi sanguine urmata de pierderi sanguine neregulate de aspect negricios, neregulate de aspect negricios, insotite de dureri abdominale sugereaza insotite de dureri abdominale sugereaza SEU SEU ruptarupta

> modalitatea de debut: brusc sau insidios> modalitatea de debut: brusc sau insidios* dureri abdominale, localizate initial in zona viscerului implicat, * dureri abdominale, localizate initial in zona viscerului implicat, ulterior difuzeulterior difuze* greata, varsaturi, diaree, durere in umar (iritatie frenica)* greata, varsaturi, diaree, durere in umar (iritatie frenica)* astenie fizica, lipotimie* astenie fizica, lipotimie2. 2. Ex. clinicEx. clinic:: diagnosticul de sindrom: diagnosticul de sindrom: * ex. fizic general: paloare tegumentara, transpiratii, vertij, sete, puls * ex. fizic general: paloare tegumentara, transpiratii, vertij, sete, puls tahicardic si filiform, hipotensiunetahicardic si filiform, hipotensiune

* ex. local: abdomen moderat marit de volum, dureros difuz, cu semne * ex. local: abdomen moderat marit de volum, dureros difuz, cu semne modeste de aparare musculara si alte semne de iritatie peritoneala ce nu modeste de aparare musculara si alte semne de iritatie peritoneala ce nu ating amploarea celor din sdr. peritoniticating amploarea celor din sdr. peritonitic

* TR/TV: bombarea fundului de sac Douglas, care este sensibil la palpare* TR/TV: bombarea fundului de sac Douglas, care este sensibil la palpare

3. 3. Diagnosticul paraclinicDiagnosticul paraclinic::

a. a. Punctia abdominalaPunctia abdominala, sau la femei mai fiabila , sau la femei mai fiabila culdocentezaculdocenteza: pun : pun uneori diagnosticul de certitudineuneori diagnosticul de certitudine

> punctia abdominala se poate face in cele 4 cadrane, dar de obicei se face > punctia abdominala se poate face in cele 4 cadrane, dar de obicei se face in fosa iliaca stangain fosa iliaca stanga

> acuratetea metodei: 60-70%; punctia negativa nu exclude diagnosticul> acuratetea metodei: 60-70%; punctia negativa nu exclude diagnosticul

> des inlocuita de > des inlocuita de lavajul peritoneallavajul peritoneal: sensibilitate : sensibilitate 95% 95%

> plasarea intraabdominala, printr-o incizie minima mediana subombilicala > plasarea intraabdominala, printr-o incizie minima mediana subombilicala a unui cateter a unui cateter ““spionspion””

b. Investigatii imagistice: b. Investigatii imagistice: ecografia abdominala, CT ecografia abdominala, CT : prezenta : prezenta revarsatului peritoneal cu masurarea CT a densitatii lichidiene; revarsatului peritoneal cu masurarea CT a densitatii lichidiene; identificarea sursei sangerariiidentificarea sursei sangerarii

c. c. Laparoscopia diagnosticaLaparoscopia diagnostica: poate fi convertita, cand este posibil, in : poate fi convertita, cand este posibil, in scop terapeutic, evitand laparotomiascop terapeutic, evitand laparotomia

TratamentTratament: : medical: resuscitare, reechilibrare, corectarea coagulariimedical: resuscitare, reechilibrare, corectarea coagularii chirurgical: fie hemostaza prin sutura/ligatura zonei afectate chirurgical: fie hemostaza prin sutura/ligatura zonei afectate

(hepatorafie, sutura unor vase din mezouri) fie prin exereza organului (hepatorafie, sutura unor vase din mezouri) fie prin exereza organului afectat (splenectomie, anexectomie, enterectomie). afectat (splenectomie, anexectomie, enterectomie).

Varice esofagiene cu Varice esofagiene cu ““cherry spotcherry spot””

Gastrita acuta eroziv-hemoragicaGastrita acuta eroziv-hemoragica

Ulcer gastric acut hemoragic (Forrest IIa = Ulcer gastric acut hemoragic (Forrest IIa = cheag aderent)cheag aderent)

Angiodisplazie in antruAngiodisplazie in antru

Polipoza colonicaPolipoza colonica

Rectocolita ulcerohemoragicaRectocolita ulcerohemoragica

Hemoperitoneu prin ruptura de splinaHemoperitoneu prin ruptura de splina

Ruptura de splina – piesa operatorieRuptura de splina – piesa operatorie

4. OCLUZII INTESTINALE4. OCLUZII INTESTINALE

DefinitieDefinitie: ocluzia intestinala este un sindrom acut abdominal determinat : ocluzia intestinala este un sindrom acut abdominal determinat de oprirea completa si de durata a tranzitului intestinal pentru materii de oprirea completa si de durata a tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze. fecale si gaze.

Reprezinta cca 20% din cazurile de abdomen acut, afecteaza mai Reprezinta cca 20% din cazurile de abdomen acut, afecteaza mai frecvent bolnavii intre 40-70 de ani, cu incidenta barbati/femei frecvent bolnavii intre 40-70 de ani, cu incidenta barbati/femei aproximativ egalaaproximativ egala

ClasificareClasificare: in functie de natura obstacolului, se impart in: : in functie de natura obstacolului, se impart in:

1. Ocluzii mecanice; 1. Ocluzii mecanice;

2. Ocluzii functionale (dinamice). 2. Ocluzii functionale (dinamice).

1. OCLUZIILE MECANICE1. OCLUZIILE MECANICE

CauzaCauza: prezenta unui obstacol real in tranzitul digestiv : prezenta unui obstacol real in tranzitul digestiv

ClasificareClasificare::

A. in functie de evolutie:A. in functie de evolutie:

> ocluzie acuta: instalata brusc, in cateva zile, evolutia fara tratament > ocluzie acuta: instalata brusc, in cateva zile, evolutia fara tratament este spre exituseste spre exitus

> subocluzia: ocluzie incompleta ce poate duce in cateva zile la > subocluzia: ocluzie incompleta ce poate duce in cateva zile la instalarea unei ocluzii completeinstalarea unei ocluzii complete

B. in functie de localizare:B. in functie de localizare: > ocluzii ale intestinului subtire: inalte si joase> ocluzii ale intestinului subtire: inalte si joase> ocluzii ale intestinului gros > ocluzii ale intestinului gros

C. in functie de tipul obstructiei: C. in functie de tipul obstructiei: > obliterare simpla (obstructie fara afectarea vascularizatiei > obliterare simpla (obstructie fara afectarea vascularizatiei ansei) data de ansei) data de

corpi straini: calculi biliari (ileus biliar), fito- sau corpi straini: calculi biliari (ileus biliar), fito- sau trichobezoar, fecaloame, ghem parazitar (ascarizi) trichobezoar, fecaloame, ghem parazitar (ascarizi)

malformatii congenitale: atrezii si stenoze congenitale, malformatii congenitale: atrezii si stenoze congenitale, imperforatia anala, malrotatie, diverticul Meckel imperforatia anala, malrotatie, diverticul Meckel

tumori benigne sau maligne, stenoze inflamatorii (enterita tumori benigne sau maligne, stenoze inflamatorii (enterita regionala, tbc, colita ulceroasa), leziuni traumatice, regionala, tbc, colita ulceroasa), leziuni traumatice, iradiere, anastomoze digestive stenozanteiradiere, anastomoze digestive stenozante

compresiuni extrinseci: bride si aderente, tumori compresiuni extrinseci: bride si aderente, tumori extraintestinale, periviscerite, plastroaneextraintestinale, periviscerite, plastroane

NB: afecteaza mai frecvent colonulNB: afecteaza mai frecvent colonul

> strangularea: la obstructie se adauga din start un proces de > strangularea: la obstructie se adauga din start un proces de ischemie intestinala secundar constrictiei vaselor din mezou sau ischemie intestinala secundar constrictiei vaselor din mezou sau parietale, cu evolutie rapida (ore) spre necroza(staza parietale, cu evolutie rapida (ore) spre necroza(staza venoasa….ischemie arteriala….necroza)venoasa….ischemie arteriala….necroza)

VolvulusVolvulus

InvaginatieInvaginatie

EvisceratieEvisceratie

hernii externe sau interne strangulate hernii externe sau interne strangulate

NB: afecteaza cel mai frecvent intestinul subtireNB: afecteaza cel mai frecvent intestinul subtire

Ocluzia prin obstructieOcluzia prin obstructie:: apar modificari mai lente apar modificari mai lente

la nivelul obstacolului:la nivelul obstacolului: spasm + inflamatie parietala, iar in timp se spasm + inflamatie parietala, iar in timp se constituie necroza, cu pericolul perforarii in santul de compresiune constituie necroza, cu pericolul perforarii in santul de compresiune (seroasa cedeaza ultima); (seroasa cedeaza ultima);

deasupra obstacolului:deasupra obstacolului: anse dilatate (pe anumite segmente pot anse dilatate (pe anumite segmente pot aparea perforatii diastatice). Staza aerolichidiana si presiunea aparea perforatii diastatice). Staza aerolichidiana si presiunea intralumenala crescuta duc la scaderea fluxului sanguin intestinal, cu intralumenala crescuta duc la scaderea fluxului sanguin intestinal, cu staza venoasa si capilara, urmata de ischemie. Modificarile peretelui staza venoasa si capilara, urmata de ischemie. Modificarile peretelui intestinal depind de presiunea intralumenala: la presiuni mici apar intestinal depind de presiunea intralumenala: la presiuni mici apar petesii hemoragice (reversibile), urmate de cresterea permeabilitatii petesii hemoragice (reversibile), urmate de cresterea permeabilitatii parietale, apoi de necroza si gangrena. In peritoneu apare un exsudat parietale, apoi de necroza si gangrena. In peritoneu apare un exsudat serohemoragic (steril in primele ore) ce se suprainfecteaza ulterior serohemoragic (steril in primele ore) ce se suprainfecteaza ulterior prin migratia transparietala a florei microbiene; prin migratia transparietala a florei microbiene;

tardiv poate aparea perforatia ansei gangrenate, cu peritonita acuta tardiv poate aparea perforatia ansei gangrenate, cu peritonita acuta hiperseptica. hiperseptica.

Ocluzia prin strangulare:Ocluzia prin strangulare: modificari rapide (cateva ore)modificari rapide (cateva ore)

initial apare initial apare ischemia reversibilaischemia reversibila (staza venoasa si capilara), (staza venoasa si capilara), cu congestie pasiva prin compresiunea vaselor mezenterice; cu congestie pasiva prin compresiunea vaselor mezenterice; ansa strangulata este destinsa, rosu-bruna, cu edem parietal, ansa strangulata este destinsa, rosu-bruna, cu edem parietal, anse fara peristaltism spontan, cu pulsatii arteriale prezente; anse fara peristaltism spontan, cu pulsatii arteriale prezente; apare extravazat sanguinapare extravazat sanguin

ulterior apare ulterior apare faza ireversibila:faza ireversibila: ansa negru-verzuie, friabila, ansa negru-verzuie, friabila, cu zone de tromboza vasculara si infarctizari parietale, cu zone de tromboza vasculara si infarctizari parietale, seroasa fara luciu (seroasa fara luciu (““frunza vestedafrunza vesteda””), cu peristaltism si pulsatii ), cu peristaltism si pulsatii arteriale absente ireversibil; evolutia este spre perforatie. arteriale absente ireversibil; evolutia este spre perforatie.

NB: dintre straturile parietale, mucoasa este cea mai sensibila la NB: dintre straturile parietale, mucoasa este cea mai sensibila la ischemieischemie

Fiziopatologia ocluziilorFiziopatologia ocluziilor

Adaptarea intestinului la cresterea presiunii intralumenale se Adaptarea intestinului la cresterea presiunii intralumenale se realizeaza prin: realizeaza prin: scaderea tonusului musculaturiiscaderea tonusului musculaturii inversarea peristaltismului, cu varsaturi: inversarea peristaltismului, cu varsaturi:

obstacol sus situat: varsaturi eficace (evacueaza obstacol sus situat: varsaturi eficace (evacueaza intestinul - duoden sau primii 80 cm ai jejunului) intestinul - duoden sau primii 80 cm ai jejunului)

obstacol jos situat: varsaturi ineficace, se produce obstacol jos situat: varsaturi ineficace, se produce distensiadistensia

In ocluziile intestinului gros, trecerea continutului colic in In ocluziile intestinului gros, trecerea continutului colic in intestinul subtire depinde de comportamentul intestinul subtire depinde de comportamentul valvulei valvulei BauhinBauhin: :

valvula continenta (2/3 cazuri): impiedica refluxul in intestin, valvula continenta (2/3 cazuri): impiedica refluxul in intestin, creste f. mult presiunea in colon, realizandu-se o ocluzie de creste f. mult presiunea in colon, realizandu-se o ocluzie de tipul tipul ““bombei intestinalebombei intestinale”” (evolutie grava, lipsesc (evolutie grava, lipsesc varsaturile); vezi perf.diastazicavarsaturile); vezi perf.diastazica

valvula incontinenta: reflux in intestinul subtire, cu varsaturi valvula incontinenta: reflux in intestinul subtire, cu varsaturi fecaloidefecaloide

In primele ore ale instalarii ocluziei, continutul intestinal este format In primele ore ale instalarii ocluziei, continutul intestinal este format aproape numaiaproape numai

din din gazegaze, la care se adauga ulterior , la care se adauga ulterior lichidelelichidele..

GazeleGazele provin din: provin din: aerul atmosferic inghitit (65%) aerul atmosferic inghitit (65%) din metabolism (35%) prin :din metabolism (35%) prin :

difuzarea gazelor din sange, difuzarea gazelor din sange,

prin eliberarea de COprin eliberarea de CO22 din bicarbonatul sucului din bicarbonatul sucului pancreatic, pancreatic,

din actiunea bacteriilor asupra reziduurilor din actiunea bacteriilor asupra reziduurilor alimentare. alimentare.

Azotul reprezinta cam 70% din gaze (COAzotul reprezinta cam 70% din gaze (CO22, O, O22 se absorb). se absorb).

LichideleLichidele din ansa destinsa se acumuleaza mai tarziu prin hipersecretia din ansa destinsa se acumuleaza mai tarziu prin hipersecretia glandelorglandelor

digestive, transsudatia plasmatica si scaderea absorbtiei. Se pot digestive, transsudatia plasmatica si scaderea absorbtiei. Se pot acumula 8-10 l in 24acumula 8-10 l in 24

de ore. de ore.

Consecintele distensiei intestinale: Consecintele distensiei intestinale:

A. Locale:A. Locale: creste presiunea intralumenala in ansa din amonte pana la 40-50 cm creste presiunea intralumenala in ansa din amonte pana la 40-50 cm

apa (normal 2-4 cm apa) cu staza si ischemie;apa (normal 2-4 cm apa) cu staza si ischemie;

tulburari ale motilitatii intestinale: initial peristaltism accentuat, urmat tulburari ale motilitatii intestinale: initial peristaltism accentuat, urmat de epuizare cu distensie, iar in final atonia intestinala; de epuizare cu distensie, iar in final atonia intestinala;

tulburari secretorii intestinale: hipersecretietulburari secretorii intestinale: hipersecretie

cresterea permeabilitatii peretelui intestinal cu transmigrarea cresterea permeabilitatii peretelui intestinal cu transmigrarea

continutului; continutului;

scaderea absorbtiei pana la 10% din normal; scaderea absorbtiei pana la 10% din normal;

leziuni parietale: staza veno-capilara, edem, tromboze vasculare, leziuni parietale: staza veno-capilara, edem, tromboze vasculare, necroze ischemice. necroze ischemice.

. .

B. Generale:B. Generale:

pierderi de apa si electroliti: acumulare in anse, varsaturi (8-10 l) cu pierderi de apa si electroliti: acumulare in anse, varsaturi (8-10 l) cu reducerea volumului plasmatic si deshidratare hipotona (pierderi reducerea volumului plasmatic si deshidratare hipotona (pierderi mari de Na si K). Apar tulburari majore ale echilibrelor mari de Na si K). Apar tulburari majore ale echilibrelor hidroelectrolitic si acidobazic;hidroelectrolitic si acidobazic;

pierderi de masa sanguina si proteine: creste permeabilitatea pierderi de masa sanguina si proteine: creste permeabilitatea capilara. Volumul sangelui sechestrat intr-o ansa strangulata depinde capilara. Volumul sangelui sechestrat intr-o ansa strangulata depinde de lungimea ansei, in medie 10-30% din volumul sanguin total; de lungimea ansei, in medie 10-30% din volumul sanguin total;

absorbtia agentilor toxici, in special in ocluzia prin strangulare, unde absorbtia agentilor toxici, in special in ocluzia prin strangulare, unde in lumen exista conditii favorabile de exacerbare a florei microbiene in lumen exista conditii favorabile de exacerbare a florei microbiene (E. colli, Clostridium); (E. colli, Clostridium);

tulburari circulatorii: hipovolemie, hipotensiunetulburari circulatorii: hipovolemie, hipotensiune

tulburari respiratorii: hipoventilatie, tahipnee, complicatii tulburari respiratorii: hipoventilatie, tahipnee, complicatii (atelectazii, pneumonii); (atelectazii, pneumonii);

tulburari hepatorenale: insuficienta hepatica, rinichi de soc, oligurie, tulburari hepatorenale: insuficienta hepatica, rinichi de soc, oligurie, azotemie, IRAazotemie, IRA

DISTENSIA COLONICA

STAZA VENOASA SI CAPILARA

TULBURARI DE PERMEABILITATE (EXHEMIE PLASMATICA)

LICHID IN LUMEN (SPATIUL III)

EDEMPARIETAL ASCITA

HIPOVOLEMIE

HIPOTENSIUNE

TAHICARDIE

TULB. ELECTROLITICE, HIPOPROTEINEMIE

DESHIDRATARE

HIPERTONIEPLASMATICA

HEMOCONCENTRATIE

TULBURARI CIRCULATORII GENERALE

SOC + MSOF

Diagnosticul pozitivDiagnosticul pozitiv

Cuprinde mai multe etape si trebuie sa precizeze: Cuprinde mai multe etape si trebuie sa precizeze:

I. Existenta ocluziei; I. Existenta ocluziei;

II. Localizarea obstacolului;II. Localizarea obstacolului;

III. Existenta sau absenta strangularii; III. Existenta sau absenta strangularii;

IV. Cauza ocluziei. IV. Cauza ocluziei.

I. I. Existenta ocluzieiExistenta ocluziei

1. Clinic:1. Clinic:

A. Semne si simptomeA. Semne si simptome Durerea: de obicei primul si cel mai constant simptom al ocluziei Durerea: de obicei primul si cel mai constant simptom al ocluziei

(determinata de distensie, hiperperistaltism, tractiuni/compresiuni (determinata de distensie, hiperperistaltism, tractiuni/compresiuni ale mezenterului); in ocluziile pe IS iradiaza epigastric si ale mezenterului); in ocluziile pe IS iradiaza epigastric si periombilical, iar in cele ale IG in reg. subombilicalaperiombilical, iar in cele ale IG in reg. subombilicala

Varsaturile: apar de obicei precoce; initial reflexe, ulterior datorita Varsaturile: apar de obicei precoce; initial reflexe, ulterior datorita inversarii peristaltismului; abundente si persistente in ocluziile inversarii peristaltismului; abundente si persistente in ocluziile inalte, tardive si reduse in cele joase; la inceput alimentare, inalte, tardive si reduse in cele joase; la inceput alimentare, ulterior bilioase, apoi fecaloideulterior bilioase, apoi fecaloide

Oprirea tranzitului pentru materii fecale si gaze este semnul Oprirea tranzitului pentru materii fecale si gaze este semnul functional cel mai caracteristic; in prima faza bolnavul mai poate functional cel mai caracteristic; in prima faza bolnavul mai poate avea 1-2 scaune sau emisii de gaze din intestinul distal de ocluzieavea 1-2 scaune sau emisii de gaze din intestinul distal de ocluzie

B. Examenul obiectiv: B. Examenul obiectiv:

* Inspectia abdomenului:* Inspectia abdomenului:

- meteorismul initial localizat la nivelul ocluziei, ulterior - meteorismul initial localizat la nivelul ocluziei, ulterior generalizat. Au fost descrise doua tipuri de meteorism generalizat. Au fost descrise doua tipuri de meteorism generalizat: generalizat:

dilatatia abdominala dilatatia abdominala ““in cadruin cadru”” (flancuri+epigastru) ce (flancuri+epigastru) ce caracterizeaza un caracterizeaza un obstacol pe colonul terminal obstacol pe colonul terminal

dilatatia periombilicala in ocluziile IS. dilatatia periombilicala in ocluziile IS.

Mai sunt descrise: balonarea asimetrica, cu abdomen ovoid, Mai sunt descrise: balonarea asimetrica, cu abdomen ovoid, cu axa mare orientata dinspre FIS spre Hc. dr. in volvulusul cu axa mare orientata dinspre FIS spre Hc. dr. in volvulusul sigmoidului (sigmoidului (semn Bayersemn Bayer) si distensia marcata a cecului in ) si distensia marcata a cecului in ileusul colic (ileusul colic (semn Bouveretsemn Bouveret). ).

- miscari peristaltice vizibile, ce pot f i provocate prin - miscari peristaltice vizibile, ce pot f i provocate prin excitatia mecanica manuala a peretelui abominal; excitatia mecanica manuala a peretelui abominal;

* Palparea abdomenului:* Palparea abdomenului:

- cautarea punctelor herniare; - cautarea punctelor herniare;

- decelarea de puncte dureroase la nivelul ansei strangulate; - decelarea de puncte dureroase la nivelul ansei strangulate;

- rezistenta elastica a peretelui abdominal; - rezistenta elastica a peretelui abdominal;

- absenta contracturii abdominale in fazele initiale; poate fi prezenta in - absenta contracturii abdominale in fazele initiale; poate fi prezenta in infarctul enteromezenteric, volvulus, perforatia unei anse necrozate;infarctul enteromezenteric, volvulus, perforatia unei anse necrozate;

- provocarea clapotajului in balonarile localizate sau generalizate. - provocarea clapotajului in balonarile localizate sau generalizate.

* Percutia abdomenului: * Percutia abdomenului:

- timpanism generalizat; - timpanism generalizat;

- scaderea/disparitia matitatii hepatice prin distensia colonului; - scaderea/disparitia matitatii hepatice prin distensia colonului;

- matitate deplasabila pe flancuri in caz de revarsat peritoneal (fazele - matitate deplasabila pe flancuri in caz de revarsat peritoneal (fazele avansate ale ocluziei). avansate ale ocluziei).

* Auscultatia abdomenului:* Auscultatia abdomenului: hiperperistaltism (zgomote vii, frecvente - hiperperistaltism (zgomote vii, frecvente - semn Schlange) semn Schlange)

* TR:* TR: ampula rectala goala; poate decela o leziune rectala stenozanta, o ampula rectala goala; poate decela o leziune rectala stenozanta, o tumora de invaginatie sau un fecalom. tumora de invaginatie sau un fecalom.

* TV:* TV: afectiuni genitale (tumori ovariene torsionate, fibroame uterine afectiuni genitale (tumori ovariene torsionate, fibroame uterine compresive) compresive)

2. Radiologic:2. Radiologic:

- imagini hidroaerice (- imagini hidroaerice (““tuburi de orgatuburi de orga”” sau sau ““cuiburi de randunicacuiburi de randunica””) specifice; ) specifice;

in ocluzia ISin ocluzia IS imaginile hidroaerice sunt numeroase, de imaginile hidroaerice sunt numeroase, de dimensiuni mici si cu dimensiuni mici si cu sediul central; sediul central;

in ocluzia IGin ocluzia IG sunt mai reduse ca numar, inalte si dispuse sunt mai reduse ca numar, inalte si dispuse periferic periferic ““in in cadrucadru””; la cca 5% din bolnavii cu ; la cca 5% din bolnavii cu ocluzie examenul este negativ; ocluzie examenul este negativ;

- in ileusul biliar: aerobilie si prezenta calculului in intestin; - in ileusul biliar: aerobilie si prezenta calculului in intestin;

- in suspiciunea ocluziei de IG clisma baritata aduce informatii importante. - in suspiciunea ocluziei de IG clisma baritata aduce informatii importante.

3. Examenele de laborator: 3. Examenele de laborator:

- sunt utile: HG, proteinemia, ionograma, uree, pH sanguin, rezerva alcalina; - sunt utile: HG, proteinemia, ionograma, uree, pH sanguin, rezerva alcalina;

- leucocitoza: de obicei moderata in ocluziile prin obliterare, mare in - leucocitoza: de obicei moderata in ocluziile prin obliterare, mare in strangulari si foarte mare (25-40000/mmc) in infarctul intestinal. strangulari si foarte mare (25-40000/mmc) in infarctul intestinal.

II. II. Diagnosticul localizarii obstacoluluiDiagnosticul localizarii obstacolului

A. Ocluziile IS:A. Ocluziile IS: de obicei debut brusc, evolutie rapida (mai ales cele prin de obicei debut brusc, evolutie rapida (mai ales cele prin strangulare); dureri vii, colicative, sau continue, varsaturi frecvente, alterarea strangulare); dureri vii, colicative, sau continue, varsaturi frecvente, alterarea rapida a starii generale, meteorism absent sau moderat, localizat; Rx: rapida a starii generale, meteorism absent sau moderat, localizat; Rx: multiple imagini hidroaerice periombilicale; multiple imagini hidroaerice periombilicale;

B. Ocluziile IG:B. Ocluziile IG: debut insidios, dureri mai atenuate; varsaturile lipsesc sau debut insidios, dureri mai atenuate; varsaturile lipsesc sau apar tardiv, starea generala se mentine buna, meteorism accentuat; Rx: apar tardiv, starea generala se mentine buna, meteorism accentuat; Rx: dilatare dilatare ““in cadruin cadru””

III. III. Diagnosticul prezentei/absentei strangulariiDiagnosticul prezentei/absentei strangularii

Ocluzia prin strangulare:Ocluzia prin strangulare: debut brusc, durere vie, continua, cu debut brusc, durere vie, continua, cu paloare, transpiratii, tahicardie, stare de soc, varsaturi precoce; paloare, transpiratii, tahicardie, stare de soc, varsaturi precoce; abdomen dureros sau cu aparare localizata, meteorizat; semnele abdomen dureros sau cu aparare localizata, meteorizat; semnele Rx apar precoce, ansa destinsa Rx apar precoce, ansa destinsa ““in potcoavain potcoava””; leucocitoza marcata ; leucocitoza marcata (15-25000/mmc); acidoza(15-25000/mmc); acidoza

Ocluzia prin obliterare:Ocluzia prin obliterare: dureri colicative de intensitate dureri colicative de intensitate variabila, evolutie lenta, stare generala relativ buna, varsaturile variabila, evolutie lenta, stare generala relativ buna, varsaturile si distensia abdominala apar tardiv, fara aparare musc. si distensia abdominala apar tardiv, fara aparare musc.

IV. IV. Diagnosticul etiologicDiagnosticul etiologic in cazul herniilor externe strangulate, diagnosticul este in cazul herniilor externe strangulate, diagnosticul este

simplu; simplu; debutul brusc la copil cu prezenta unei formatiuni tumorale debutul brusc la copil cu prezenta unei formatiuni tumorale

dureroase, insotita de hemoragie digestiva pledeaza pentru dureroase, insotita de hemoragie digestiva pledeaza pentru invaginatie; invaginatie;

adulti cu interventii chirurgicale in antecedente si semne de adulti cu interventii chirurgicale in antecedente si semne de ocluzie a IS ocluzie a IS ocluzie pe brida; ocluzie pe brida;

varstnic, instalarea lenta a unei ocluzii cu distensie varstnic, instalarea lenta a unei ocluzii cu distensie abdominala marcata, fara varsaturi sau colici, cu imagini abdominala marcata, fara varsaturi sau colici, cu imagini hidroaerice dispuse hidroaerice dispuse ““in cadruin cadru”” neoplasm de colon. neoplasm de colon.

Diagnosticul diferentialDiagnosticul diferential

1. Ileusul paralitic; 1. Ileusul paralitic;

2. Pancreatita acuta - formele atipice, cu distensie abdominala 2. Pancreatita acuta - formele atipice, cu distensie abdominala marcata: durere marcata: durere ““in barain bara””, stare de soc, hTA, amilazemia si , stare de soc, hTA, amilazemia si amilazuria, lipazemia; amilazuria, lipazemia;

3. Ulcerul perforat - prezentarile tardive cu ileus dinamic: 3. Ulcerul perforat - prezentarile tardive cu ileus dinamic: antecedente, febra, pneumoperitoneu; antecedente, febra, pneumoperitoneu;

4. Apendicita acuta la batrani - cand predomina semne de ileus: 4. Apendicita acuta la batrani - cand predomina semne de ileus: aparare musculara in FID, febraaparare musculara in FID, febra

5. Colecistite acute: antecedente, localizarea si iradierea 5. Colecistite acute: antecedente, localizarea si iradierea durerii, aparare musc. in hc. dr. durerii, aparare musc. in hc. dr.

6. Infarctul intestinal: bolnavi cardiaci (FiA), debut brusc, 6. Infarctul intestinal: bolnavi cardiaci (FiA), debut brusc, dureri abdominale difuze, sensibilitate generalizata (uneori dureri abdominale difuze, sensibilitate generalizata (uneori aparare), melena, oprirea incompleta a tranzitului intestinal aparare), melena, oprirea incompleta a tranzitului intestinal

EvolutieEvolutieA. Debut: brusc/insidios; A. Debut: brusc/insidios;

B. Perioada de stare: varsaturi, durerile se intensifica, oprirea B. Perioada de stare: varsaturi, durerile se intensifica, oprirea definitiva a tranzitului pentru gaze si materiile fecale; starea definitiva a tranzitului pentru gaze si materiile fecale; starea generala este inca bunagenerala este inca buna

C. Faza terminala: durerile scad sau dispar (atonie intestinala), C. Faza terminala: durerile scad sau dispar (atonie intestinala), varsaturi fecaloide, distensie abdominala maxima, semne varsaturi fecaloide, distensie abdominala maxima, semne generale de toxemie, tahicardie cu hTA, oligurie, uremie. generale de toxemie, tahicardie cu hTA, oligurie, uremie.

ComplicatiiComplicatii

tulburari hidroelectrolitice majore; tulburari hidroelectrolitice majore;

insuficienta renala acuta (hipovolemie, soc); insuficienta renala acuta (hipovolemie, soc);

pneumonia de aspiratie (sdr. Mendelsohn), mai ales pneumonia de aspiratie (sdr. Mendelsohn), mai ales postoperator precoce; postoperator precoce;

peritonita: migrarea transparietala a germenilor, necroza peritonita: migrarea transparietala a germenilor, necroza parietala, perforatii diastatice; parietala, perforatii diastatice;

TratamentTratament

1. 1. Tratamentul medicalTratamentul medical Corectarea tulburarilor umorale (hipovolemia, dezechilibrele Corectarea tulburarilor umorale (hipovolemia, dezechilibrele

hidroelectrolitice si acidobazice), reducerea distensiei abdominale si hidroelectrolitice si acidobazice), reducerea distensiei abdominale si tratamentul bolilor asociate. tratamentul bolilor asociate.

Pregatirea preoperatorie de urgenta: Pregatirea preoperatorie de urgenta: a) aspiratie digestiva continuaa) aspiratie digestiva continua: evacueaza stomacul, reduce distansia : evacueaza stomacul, reduce distansia intestinala, previne pneumonia de aspiratie; intestinala, previne pneumonia de aspiratie; b) reechilibrarea volemica si electroliticab) reechilibrarea volemica si electrolitica se folosesc glucoza 10%, SF, sol. Ringer lactat, substituenti se folosesc glucoza 10%, SF, sol. Ringer lactat, substituenti plasmatici, sangeplasmatici, sange aprecierea pierderilor/reusitei reechilibrarii se face clinic: controlul aprecierea pierderilor/reusitei reechilibrarii se face clinic: controlul TA, pulsului, diurezei si paraclinic: monitorizarea PVC, Ht, ionograma, TA, pulsului, diurezei si paraclinic: monitorizarea PVC, Ht, ionograma, pOpO22 si pCO si pCO22 plasmatice. plasmatice. c) reechilibrarea acidobazicac) reechilibrarea acidobazica- in acidoza metabolica (mai frecventa) se administreaza bicarbonat - in acidoza metabolica (mai frecventa) se administreaza bicarbonat de sodiu; de sodiu; - in alcaloza metabolica (pierderi de suc gastric prin varsaturi, insotita - in alcaloza metabolica (pierderi de suc gastric prin varsaturi, insotita de hipopotasemie) se administreaza clorura de potasiu sau amoniu. de hipopotasemie) se administreaza clorura de potasiu sau amoniu. d) antibioterapied) antibioterapiee) oxigenoterapiae) oxigenoterapiaf) tratamentul bolilor asociatef) tratamentul bolilor asociate

2. 2. Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical

Are 2 obiective majore: Are 2 obiective majore: indepartarea/ocolirea obstacoluluiindepartarea/ocolirea obstacolului evacuarea continutului intestinal si a revarsatului peritoneal evacuarea continutului intestinal si a revarsatului peritoneal

Interventia Interventia de urgentade urgenta este indicata in: este indicata in: 1. ocluzia prin strangulare1. ocluzia prin strangulare2. durerile cresc in intensitate si sunt continue dupa trat. de 2. durerile cresc in intensitate si sunt continue dupa trat. de

reechilibrare + aspiratiereechilibrare + aspiratie3. ocluziile colice acute cu distensie marcata si risc de perforatie 3. ocluziile colice acute cu distensie marcata si risc de perforatie

diastatica cecaladiastatica cecala4. iritatie peritoneala4. iritatie peritoneala

Se admite ca, in ocluziile prin obturare perioada preoperatorie poate Se admite ca, in ocluziile prin obturare perioada preoperatorie poate dura 6-24 de dura 6-24 de

ore, iar in cea prin strangulare nu trebuie sa depaseasca 2-6 ore. ore, iar in cea prin strangulare nu trebuie sa depaseasca 2-6 ore.

Anestezie:Anestezie: preferata AG cu IOT (previne sdr. Mendelsohn) + preferata AG cu IOT (previne sdr. Mendelsohn) + novocainizarea mezourilor. novocainizarea mezourilor.

Atitudinea depinde de cauza ocluziei si viabilitatea ansei afectate: Atitudinea depinde de cauza ocluziei si viabilitatea ansei afectate: >> >> ansa viabila:ansa viabila: - eliberarea intestinului fara deschiderea sa (sectionarea - eliberarea intestinului fara deschiderea sa (sectionarea aderentelor, aderentelor, bridelor, devolvulare, dezinvaginare); bridelor, devolvulare, dezinvaginare);

- rezectie limitata sau extinsa in stenoze, tumori - rezectie limitata sau extinsa in stenoze, tumori stenozante; stenozante;

- enterotomie minima cu enterorafie (indepartarea unui - enterotomie minima cu enterorafie (indepartarea unui calcul biliar, corpcalcul biliar, corp strain); strain);

>> ansa neviabila>> ansa neviabila: se impune rezectia (daca starea generala : se impune rezectia (daca starea generala este grava se poate exterioriza ansa, urmand ca rezectia si restabilirea este grava se poate exterioriza ansa, urmand ca rezectia si restabilirea tranzitului sa se faca intr-un timp ulterior); tranzitului sa se faca intr-un timp ulterior);

>> viabilitate la limita>> viabilitate la limita: se infiltreaza mezenterul cu novocaina : se infiltreaza mezenterul cu novocaina 1% si se urmareste culoarea si peristaltica ansei1% si se urmareste culoarea si peristaltica ansei

In caz de obstacol ce nu poate fi indepartat (tumori inoperabile, In caz de obstacol ce nu poate fi indepartat (tumori inoperabile, stenoze multiple, bloc aderential intens) se impune ocolirea sa printr-o stenoze multiple, bloc aderential intens) se impune ocolirea sa printr-o derivatie externa (ileostomie, colostomie) sau interna. derivatie externa (ileostomie, colostomie) sau interna.

In cancerul de colon (cea mai frecventa cauza de ocluzie a IG) se poate In cancerul de colon (cea mai frecventa cauza de ocluzie a IG) se poate practica: colectomia segmentara; hemicolectomia dreapta sau stanga; practica: colectomia segmentara; hemicolectomia dreapta sau stanga; anus iliac drept sau stang definitiv. Tratamentul obisnuit consta in anus iliac drept sau stang definitiv. Tratamentul obisnuit consta in rezectie urmata de anastomoza TT. rezectie urmata de anastomoza TT.

3. 3. Tratamentul postoperatorTratamentul postoperator

- aspiratie gastrica pana la reluarea tranzitului intestinal; - aspiratie gastrica pana la reluarea tranzitului intestinal;

- reechilibrare volemica sustinuta, electrolitica si acidobazica; - reechilibrare volemica sustinuta, electrolitica si acidobazica;

- antibioterapie; - antibioterapie;

- tratamentul complicatiilor. - tratamentul complicatiilor.

Complicatiile postoperatoriiComplicatiile postoperatorii

1. Pulmonare: pneumania de aspiratie, embolii, bronhopneumonia, 1. Pulmonare: pneumania de aspiratie, embolii, bronhopneumonia, pleurezii (reprezinta 20-25% dintre cazuri); pleurezii (reprezinta 20-25% dintre cazuri);

2. Cardiovasculare: IC, aritmii, IMA, embolii si tromboze arteriale, 2. Cardiovasculare: IC, aritmii, IMA, embolii si tromboze arteriale, tromboflebite (8-10%)tromboflebite (8-10%)

3. AVC (4-5%); 3. AVC (4-5%);

4. Peritonitele, ocluziile intestinale postoperatorii precoce; 4. Peritonitele, ocluziile intestinale postoperatorii precoce;

5. Soc toxicoseptic ireversibil (cca 2-3%); 5. Soc toxicoseptic ireversibil (cca 2-3%);

6. Complicatii ale plagii operatorii: hematoame, infectii, dehiscente, 6. Complicatii ale plagii operatorii: hematoame, infectii, dehiscente, evisceratii (6-7%). evisceratii (6-7%).

MortalitateMortalitate

* timpul scurs de la debut la prezentare este un factor determinant; * timpul scurs de la debut la prezentare este un factor determinant;

* valorile sunt de 10-20% functie de varsta, prezenta/absenta strangularii * valorile sunt de 10-20% functie de varsta, prezenta/absenta strangularii (Mo 25-30% in strangulare), cauza ocluziei, bolile asociate. (Mo 25-30% in strangulare), cauza ocluziei, bolile asociate.

2. OCLUZIILE DINAMICE (FUNCTIONALE)2. OCLUZIILE DINAMICE (FUNCTIONALE)

DefinitieDefinitie: intreruperea tranzitului intestinal pentru materiile fecale si : intreruperea tranzitului intestinal pentru materiile fecale si gaze prin pierderea capacitatii intestinale de propulsie a continutului gaze prin pierderea capacitatii intestinale de propulsie a continutului intestinal, datorita unor tulburari functionale. intestinal, datorita unor tulburari functionale.

Ocluziile dinamice sunt de 2 feluri: Ocluziile dinamice sunt de 2 feluri:

>> ileus dinamic (spastic); >> ileus dinamic (spastic);

>> ileus adinamic (paralitic). >> ileus adinamic (paralitic).

A. A. Ileusul dinamic (spastic)Ileusul dinamic (spastic)

* foarte rar; * foarte rar;

* contractia persistenta a musculaturii netede intestinale; * contractia persistenta a musculaturii netede intestinale;

* cauze - locale: din intestin (corpi straini, alimente iritante, ulceratii * cauze - locale: din intestin (corpi straini, alimente iritante, ulceratii intestinale); intestinale);

- reflexe: leziuni de plex celiac, contuzii abdominale, ileus - reflexe: leziuni de plex celiac, contuzii abdominale, ileus postoperator; postoperator;

- SNC: tumori cerebrale, intoxicatia cu Pb, psihopatii; - SNC: tumori cerebrale, intoxicatia cu Pb, psihopatii;

- nedeterminate. - nedeterminate.

* zona cel mai frecvent afectata este ileonul terminal; * zona cel mai frecvent afectata este ileonul terminal;

* clinic se aseamana cu ocluzia mecanica. * clinic se aseamana cu ocluzia mecanica.

* tratament: spasmul poate ceda spontan dupa laparotomie; daca nu cedeaza se * tratament: spasmul poate ceda spontan dupa laparotomie; daca nu cedeaza se infiltreaza mezenterul cu novocaina 1% si se cauta factorii locali iritanti. infiltreaza mezenterul cu novocaina 1% si se cauta factorii locali iritanti.

B. B. Ileusul paraliticIleusul paralitic

* apare inhibitia musculaturii netede; * apare inhibitia musculaturii netede;

* cauze >> intraabdominale - iritatie peritoneala (chimica, microbiana); * cauze >> intraabdominale - iritatie peritoneala (chimica, microbiana);

- iritatie retroperitoneala (hemoragia, infectia); - iritatie retroperitoneala (hemoragia, infectia);

- tulburari vasculare (trombembolia vaselor - tulburari vasculare (trombembolia vaselor mezenterice); mezenterice);

- reflexe (colica renala, biliara, torsiune de viscere); - reflexe (colica renala, biliara, torsiune de viscere);

>> extraabdominale - neurogene; >> extraabdominale - neurogene;

- toxice (intox. cu Pb, uremia, pneumonia, empiemul). - toxice (intox. cu Pb, uremia, pneumonia, empiemul).

* clinic: distensie abdominala importanta, durere surda, continua, absenta * clinic: distensie abdominala importanta, durere surda, continua, absenta zgomotelor intestinalezgomotelor intestinale

* tratamentul medical* tratamentul medical - administrare de morfina (scade distensia), - administrare de morfina (scade distensia), solutii hipertone, clismesolutii hipertone, clisme

- blocarea nervilor splanhnici- blocarea nervilor splanhnici

- medicatie blocanta a receptorilor adrenergici - medicatie blocanta a receptorilor adrenergici (miostin)(miostin)

* tratamentul chirurgical* tratamentul chirurgical - cand ileusul este provocat de peritonita se - cand ileusul este provocat de peritonita se va trata afectiunea va trata afectiunea cauzalacauzala

- in iritatiile retroperitoneale cu ileus cu - in iritatiile retroperitoneale cu ileus cu distensie mare se poate distensie mare se poate practica enterostomie practica enterostomie sau colostomiesau colostomie

- in trombembolia mezenterica se trateaza - in trombembolia mezenterica se trateaza infarctul infarctul enteromezenteric.enteromezenteric.

Ocluzie pe brida (IS) – rgf. abdominala simplaOcluzie pe brida (IS) – rgf. abdominala simpla

Ocluzie colon – rgf. abdominala simplaOcluzie colon – rgf. abdominala simpla

Ocluzie IS – anse destinseOcluzie IS – anse destinse

Ocluzie pe brida – inel de strictiuneOcluzie pe brida – inel de strictiune

Neoplasm sigmoidian stenozantNeoplasm sigmoidian stenozant

Ileus biliar – rgf. abdominala simplaIleus biliar – rgf. abdominala simpla

Ileus biliar – extragerea calcululuiIleus biliar – extragerea calculului