Abcesul pulmonar

Abcesul pulmonar reprezinta inflamatia acuta sau cronica netuberculoasa a parenchimului care duce la distrugerea acestuia prin supuratie (abces) sau sfacelare (gangrena). Pneumonie necrotizanta sau gangrena pulmonara sunt termeni ce definesc multiple leziuni mici, spre deosebire de o cavitate mare (termenii sunt de fapt ai unui proces continuu).Abcesul pulmonar poate fi primitiv sau secundar.

Fiziopatologie

1. .Evolutia unei pneumonii de aspiratie Anaerobi mucoasa bucala gingivala Predispozitie la aspirare- alcoolici, toxicomani, anestezia generala, disfagia Germenii trebuie sa ajunga in cai aeriene inferioare Pneumonita si la 7-14 zile- necroza tisulara si abcedare(de obicei, asociere germeni)2. Sindromul Lemierre - tromboflebita supurativa vena jugulara punct de pornire la nivelul amigdalei faringiene sau periamigdalian invazie vase gat tromboflebita septica = embol septic pulmonar.3. Endocardita Tricuspida- (Stafilococ auriu) determinari secundare in ambii plamani.

Etiologie

Etiologic sunt incriminati germenii anaerobi frecventi la pacientii afectiuni peridontale, germeni aerobi, fungi. In flora gingivala sunt incriminate: Peptostreptococi, Prevotella, Bacteroides, Fusobacterium spp. Germeni aerobi- Streptococcus millieri, streptococi microaerophili (sunt frecvent asociati cu anaerobi). Alti germeni: S.aureus, K. pneumoniae, Spcoc pyogenes, Burkholderia pseudomallei, Haemophilus influenzae tip B, Nocardia, Acrtynomyces.PARAZITI: Paragonimus westermani, Entamoeba hystoliticaFUNGI- Aspergillus, Cryptoccocus neoformans, Histoplasma Capsulatum, Blastomyces dermatidis, Coccidioides immitis).

In abcesul pulmonar primitiv flora microbiana izolata din sputa purulenta are in proportie de 80-90% din cazuri bacili anaerobi. Flora anaeroba este de obicei polimicrobiana asociind 2 sau mai multe specii. Flora poate fi si mixta, alcatuita din specii aerobe si anaerobe.Abcesele pulmonare secundare pot fi complicatii ale unor leziuni pulmonare preexistente: infarct pulmonar, cancer, chisturi hidatie, etc sau modalitati de evolutie ale unor pneumonii.Abcesele pulmonare pot fi unice in majoritatea cazurilor sau multiple cum e in infectia pumonara cu stafilococul auriu. Colectia din abces se poate drena prin bronhie, exteriorizata prin voma uneori cu extensia infectiei.

Leziuni cavitare pulmonare

1. .BACTERIENE - abcese anaerobi, abcese aerobi, bule infectate, infarct pulmonar infectat, empiem, tuberculoza2. Infectii fungice - Coccidioidomicoza, histoplasmoza, blastomicoza, aspergiloza3. Infestari parazitare - Echinococoza, Amibiaza, 4. Neoplazii carcinom bronsic, carcinom metastatic, limfom nonH, limfom H5. Leziuni inflamatorii pulmonare - granulomatoza Wegener, sarcoidoza

Tabloul clinicIn abcesul pulmonar primitiv debutul este relativ necaracteristic; acut sau insidios, la cateva zile de la aspirarea materialului infectant, ca o pneumonie acuta cu frison, febra, anorexie, junghi toracic. Semnele fizice sunt minime.Urmeaza apoi faza de constituire in care bolnavul prezinta febra si tuse. In aceasta faza se evidentiaza radiologic, opacitate difuza cu margini imprecise, neregulat, rotunda sau opacitati pneumonice.A treia faza sau faza de deschidere se caracterizeaza prin evacuarea secretiei purilente in bronsii, fiind uneori anuntata de exacerbarea tusei si mici hemoptizii. In aceasta faza colentia purulenta este frecvent - evacuata fractionat in cantitate de ordinul zecilor de ml sau foarte rar in cantitate mare (100-300 ml).Ultima faza de focar deschis se caracterizeaza prin expectoratie abundenta stratificata in 3 sau 4 straturi: spumos, mucos, purulent. In cel putin jumtate din cazuri este fetida. In aceasta faza se asociaza febra de tip oscilant, slabire, paloare, anorexie.La examenul obiectiv se pot exprima, mai mult sau mai putin semne ale sindromului cavitar: Respiratie suflanta, Raluri subcrepitante, Tuse cavernoasa.

Simptomatologia in functie de tipul florei

Flora anaerobaSimptomatologia este initial inceata, pentru saptamani, in special la anaerobi cu febra, tuse si expectoratie. Prezinta semne de boala cronica; transpiratii nocturne, scadere in greutate sau anemie, fara frisoane; posibil si hemoptizie sau pleurezie.Sputa are miros fetid (exceptie S millieri) sau gust neplacutBoala gingivala conditiile favorizante aspirare (tulb neurologice, disfagie, alcoolism, etc) febra sindrom condensare sau/si sindrom lichidian pleuralRadiografa arata infiltrat pulmonar cu cavitate in teritorii dependente de pozitia culcat - segment superiorlob inferior sau segment posterior lob superior.Germeni nonanaerobi (aerobi)Stafilococ auriu - boala cu tablou fulminant, la adulti tineri sau adolescenti cu infectie gripala subiacenta (pot fi tulpini MRS): soc, neutropenie, necroza pulmonara extensiva, mortalitate crescuta.Klebsiella Pneumoniae raspuns dificil la antibiotice, necroza , bacteriemie importantaNocardia- determina abces la imunocompromisi, corticosteroizi de durata

DiagnosticForma clinica clasicaDiagnostic bacteriologic pt anaerobi, aspirat transtraheal, sau transtoracic, sau pleural, sau hemoculturi (nu bronhoscopie).Confirmarea bacteriologica in infectii cu anaerobi este rareori posibila.Culturile din sputa, chiar daca au alti germeni-terapie antianaerobi in cazul prezentarii tipice.Diagnostic radiologic (Rx si CT)Radiologie1. Faza formare = apar opacitati neomogene, sferice, sau opacitati sistematizate uni sau plurisegmentare.2. Faza supuratie deschisa = imagine hidroaerica intrapulmonara sau imagine cavitara cu contur gros (+ complicatii-piotorax, piopneumotorax).Forma clinica neobisnuita dg diferential leziuni cu cavitare - atentie TBC/ neoplasm,Diagnostic diferential evidentiere conditii locale favorizante - corp strain, neoplasm pulmonar, bronhostenoza (bronhoscopie, BAL, biopsii).

Tratament anaerobi

Clindamicina 600 mg IV la 8h apoi 150 mg/300 mg de 4 ori/zi superioara Penicilinei(exista anaerobi ce secreta betalactamase). Combinatie inhibitor betalactamasa/betalactam (clavulanat, sulbactam, aztreonam cu ampicilina, ticarcilina, piperacilin)Ampicilia-sulbactam 3g iv la 6 ore CarbapenemMetronidazol in combinatie cu peniciline ( nu are actiune pe streptococi microaerofili)

Tratament pentru alti germeni

Gram negativi-functie de testare antibiograma,sunt sensibili la aceleasi regimuri Stafilococ MRS+ : Linezolid 600 mg iv la 12h, apoi oral cand este afebril, aceeasi dozaVancomicina- 15 mg/kgc/12ore -se determina concentratia plasmatica, 15-20 mcg/ml ajustat la creatinineTratamentul dureaza cel putin 3 saptamani pana la remiterea imaginii radiologice la leziune mica, stabila; poate dura luni.Tratamentul chirurgical este aplicat rareori doar in abcese cu anaerobi de peste 6 cm, in cazul in care exista lipsa de raspuns la tratment medical sau daca acestea produc complicatii locale.Prognostic: Vindecare, Recidivare Cronicizare chirurgie.