ANEXA 1

SSR/CR ...

Nr../

CERERE CHESTIONAR PENTRU AVIZ DE AMPLASAMENT

CONSUMATOR CASNIC IACOB GHEORGHE,domiciliat in localitatea Baia Mare, cod postal ,strada Grnicerilor, nr. 110/23, judetul Maramure, telefon 0737182364. Solicit eliberarea unui aviz de amplasament pentru

obiectivul: CAS DE LOCUIT P I MPREJMUIRE TEREN cu destinatia: CAS DE LOCUITsituat in localitatea: SCLENI, com. SCLENI, str. Florilor, nr.1A, judeul: Maramure Anexez in copie xerox:

planul de incadrare in zona (2 exemplare)

planul de situatie (2 exemplare)

certificatul de urbanism nr. 33 / 26.09.2014 (1 exemplar copie)

studiu de coexistenta

Planurile sunt vizate ca definitive de emitentul certificatului de urbanism.

Avizul de amplasament solicitat imi este necesar pentru obtinerea autorizatiei de construire la :

Primaria Comunei SCLENI Consiliul Judetean ........................................... Mentionez ca obiectivul va necesita / nu va necesita alimentarea cu energie electrica

cu puterea instalat = ................ kW/kVA si puterea maxim simultan absorbit = ................ kW/kVA.

Data: ................

Solicitant (semnatura)Achitat tarif de emitere aviz amplasament, in valoare de ........................................... lei, cu chitanta nr. .........................................../...........................................Formular cod: PCMSMEMOD-59F01