Borrelioza Lyme

Borelioza Lyme

o boala considerata «recenta», ale carei

manifestari clinice au început sa fie

recunoscute de la începutul secolului XX

Istoric (1)

1909 Afzelius (Suedia): eritem migrator (EM); 1913 Lipschutz (Austria): ECM, rolul capuselor; 1922 Garin si Boujadoux (Franta): manifestari

neurologice dupa EM; 1930 Hellerstrom (Suedia); 1883 Buchwald (Germania), 1902 Herxheimer si

Hartman : acrodermatita cronica atrofianta (ACA); 1936 Askani (Germania): EM este cauzat de o

toxina/germen continut în glandele salivare ale capusei;

Istoric (2)

1941 Bannwarth: meningopolinevrita post întepatura de capusa;

1948 Lennhoff (Suedia): spirochete în EM, '51 Hollstrom trateaza EM cu Penicilina G;

1955 Binder transmite EM (transplant piele); 1975 în Lyme (SUA) "epidemie" de artrita la copii;

Istoric (3)

1977 Steere (SUA): descrie boala Lyme (BL);

1982 Burgdorfer (SUA): evidentiaza în capusa I.dammini spirocheta ce va fi încadrata în genul Borrelia, identica cu cea izolata în 1983 de la pacienti cu BL;

1984 spirocheta este denumita B.burgdorferi ; 1982 Ackermann (Germania): prezenta

spirochetelor în capusa I.ricinus;

Borelioza Lyme

• cea mai frecventa infectie transmisa de artropode, atât în Europa cât si în SUA;

• zoonoza cu focalitate naturala, produsa de bacterii din genul Borrelia;

• caracterizata clinic prin manifestari multisistemice (cutanate, cardiace, articulare si neurologice), cu evolutie stadiala.

Agent patogen

Borrelia burgdorferi sensu lato

Subspecii deBorrelia

Afectareapredominenta

Localizareageografica

B.burgdorferisensu stricto

EM, articulara Europa,America

B.garinii EM, neurologica Europa, Asia

B.afzelii EM, ACA Europa, Asia

Agent patogen

• Morfologie• germen Gram negativ, spirocheta• difera de treponeme

• Caractere culturale• necesita medii lichide complexe, Kelly-Barbour-

Stoenner, eventual îmbogatite si cu adaos de antibiotice;

• crestere lenta 7-21 zile, la 30-37°C.

Borrelia burgdorferi

Microscopie electronica Coloratie flurescenta acridin oranj

Borrelioza Lyme -o infectie cu focalitate naturala

Modalitati de transmitere ale infectiei cu Borrelia burgdorferi

gazde accidentale gazde obisnuite

OM, animale salbatice,

animale domestice, pasari, reptile

vector

capusa Ixodes,

alte capuse?

TI

TD?

Epidemiologie

Animal rezervor mamifere salbatice, domestice, pasari, reptile

Vector specific Agentul patogen capuse Ixodes B. burgdorferi

Epidemiologie

Agentul vector

Agentul vector

Transmiterea infectiei-in timp ce capusa se hraneste

Boli transmise de capusa în Europa

• arboviroze: encefalita (de capusa, scotiana -looping-ill, de taiga, Bhanja, Thogoto), boli febrile generalizate (Eyach, Kemerovo), febra hemoragica de Crimeea-Congo;

• rickettsioze: febra butonoasa mediteraneeana si alte tifosuri de capusa, febra Q;

• boli bacteriene: borrelioza Lyme, tularemia, ehrlichioza;

• protozoonoze: babesioza;

Epidemiologie

Populatia receptiva

evolutie endemica/cazuri sporadice;

sezonalitate pentru manifestarile precoce (mai-octombrie), în timp ce manifestarile tardive pot apare în orice moment.

Diagnostic de laborator

Metode directe:• cultura

• randament scazut datorita unui numar mic de spirochete în prelevatele folosite pentru diagnostic 40-80% EM, 30-40% ACA, 6-20% sânge, 7-10% LCR

• lunga, 2-4 saptamâni;

IF in serul unui pacient cu Ac

Metode indirecte:Metode serologice:•cu Ag celular total (IFI, ELISA, HAP), •cu Ag purificat (ELISA), Western blot;

Diagnostic de laboratorDiagnostic de laborator

Diagnostic serologicPrecautii în interpretarea rezultatelor serologice

• Rezultate negative:• în stadiul precoce al bolii, tratament antibiotic precoce,

sechestrare de Ac în complexe imune;

• Rezultate pozitive:• boli spirochetozice (sifilis, febra recurenta, pinta,

leptospiroza, Treponema denticola), alte boli infectioase: E.coli, Herpesviridae, HIV, Ehrlichia, MNI;

• artrita reumatoida, LED, sarcoidoza.

Diagnosticul de laborator

Diagnostic serologicSemnificatia detectarii Ac antiB.burgdorferi pentru

clinician • mari variatii inter si intralaboratoare si

reproductibilitate redusa a tehnicilor serologice;• valoare predictiva pozitiva (VPP) mica datorita

utilizarii excesive, lipsita de critica.• recomandarile actuale privind diagnosticul

serologic: folosirea succesiva a 2 teste, ELISA/IFI, urmata de «confirmarea» în Westernblot;

Diagnostic

date dateCLINICE EPIDEMIOLOGICE

LABORATOR(serologie)

Diagnostic de laborator

Diagnostic serologicDinamica raspunsului imun

• jumatate din pacientii cu EM au serologie negativa (raspunsul umoral: S1-3, maxim S3-6);

• anticorpii persista uneori ani de zile, deci serologia nu poate fi folosita în supravegherea eficacitatii tratamentului antibiotic (25% din cei tratati corespunzator au anticorpi dupa 1 an);

• la 20% din pacientii tratati precoce raspunsul imun este inhibat.

Manifestari cutanate ale BL

• eritemul migrator solitar/multiplu;• limfocitom boreliozic;• acrodermatita cronica atrofica;

Eritem migrator

EM: leziune cutanata ce începe ca o macula/papula eritematoasa ce se extinde timp de zile/saptamâni, cu diametru>5cm;

A B C DEritem migrator multiplu

A La nivelul feţei; B. La nivelul feţei posterioare a coapsei stângi; C. La nivelul feţei laterale a coapsei stângi; D. La nivelul trunchiului

Limfocitom borreliozic

limfocitom boreliozic

Acrodermatita cronica atrofica

Manifestari neurologice ale BL

• precoce:• SNC:

• meningita (meningita+nevrita craniana VII+radiculonevrita=sindrom Bannwarth);

• encefalita;• mielita.

• SNP:• nevrita craniana (faciala, optica);• radiculonevrita (senzitiva>motorie).

• tardiva• SNC: encefalomielita boreliozica progresiva;• SNP: polineuropatie tardiva si neuropatie asociata leziunilor

sclerotice.

Manifestari articulare

Manifestari osteoarticulare:

atacuri scurte recurentiale durând saptamâni sau luni interesând una/mai multe articulatii, posibil urmate de artrita cronica (PR like);

Manifestari cardiace în BL

• Tulburari de conducere:• bloc AV (grad I, II, sau III);• blocuri majore sau minore de ramura;• bloc SA.

• Tahiaritmii:• ventriculare: rare, datorate miocarditei;• atriale: datorate pericarditei.

• Miopericardita;• Insuficienta cardiaca usoara de obicei;• Cardiomiopatie congestiva cronica (uneori).

Tratamentul BL: premise teoretice

• Studiul sensibilitatii B.b la AB in vitro este dificil si nu este bine codificat

• Rezultatele testelor in vitro nu sunt în mod necesar predictive pentru rezultatele in vivo.

• Modele animale imperfecte ce nu permit aprecierea eficacitatii pe termen lung, în special la nivelul SNC.

• Studiile clinice riguroase sunt greu de realizat

Activitatea antimicrobiana in vitro si pe modele animale

(modificat dup.a Wormser GP Lab Med 21:316, 1990)(modificat dup.a Wormser GP Lab Med 21:316, 1990)

Antibiotic Activitate in vitro Activitate pe modele animale

Penicilina + + Amoxicilina ++ ++ Cefuroxim ++ ++ Ceftriaxon +++ ++ Cefotaxim +++ ++

Eritromicina (azitro, claritro) ++ +

Tetraciclina (doxi, mino) ++ ++

Evolutia post-terapeutica a BL BL persistenta

Boala este tratabila în majoritatea cazurilor Sigal, 1993: BL persistenta - 1/3 din pacienti

• Adevarata BL persistenta: reluarea tratamentului;• Alterari tisulare ireversibile (atrofia din ACA, neuropatii

perif. cr. paral.VII, encefalomielita cr.);

• BL lent remisiva (luni, ani)• Fenomene «post Lyme disease» (fibromialgia, artrita

reactiva/reumatica, astenia cronica);

• Diagnostic incorect

Profilaxia borreliozei Lyme

• Antibioticoterapia sistematica dupa întepatura de capusa nu este recomandata (ar putea fi considerata administrarea de doxiciclina in zonele de endemie)

• Masuri nespecifice de evitare a întepaturii de capusa, sau îndepartarea cât mai rapida a acesteia din plaga

• Vaccin-retras