UNIVERSITATEA POLITEHNICA BUCURESTI FACULTATEA DE INGINERIE MEDICALA

CERERE DE ÎNSCRIERE LA CONCURSUL DE SELECŢIE PENTRU MOBILITĂŢI ÎN CADRUL PROGRAMULUI ERASMUS

ÎN ANUL UNIVERSITAR 2014-2015

Nr…………………. din………………………

Subsemnatul(a): nume……………………………...prenume………………………………născut(ă) în data de (ZZ/LL/AA)………..………în oraşul (comuna)……………………judeţul…………..., cu domiciliul stabil în oraşul (comuna)………………….cod…………….strada……………………. nr……..bloc……scara……ap…..judeţ………………..telefon (inclusiv prefix)…………………….. şi cu domiciliul flotant în ……………………………………………………………………………... telefon……………………..solicit înscrierea la concursul de selecţie în vederea obţinerii unei burse de mobilităţi în cadrul Programului LLP/ERASMUS, în anul universitar 2010-2011. e-mail: ……………………………..…

SITUAŢIA PROFESIONALĂ: Absolvent al liceului………………………………………din localitatea…………………………. în anul………………cu media la bacalaureat………………. Student în anul……………….la secţia……………………………a Facultăţii de ………………..…….. Medii obţinute pe parcursul anilor de studiu (pentru anii nefinalizaţi se va indica media pe semestrul I): Anul I………………………………. Anul III…………………………………. Anul II……………………………… Anul IV…………………………………. Examene/colocvii restante sau creditate la disciplinele:…………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………..……

ACTIVITATE ŞTIINŢIFICĂ (se vor menţiona eventualele participări la concursurile studenţeşti pe discipline, la cercurile de cercetare ştiinţifică studenţească, la rezolvarea unor contracte de cercetare): ……………………………………………………………………………………..……..……………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ALTE ACTIVITĂŢI (culturale, sportive, pasiuni etc.): …………………………………………… ……………………………………………………………………………..……………………………… LIMBI STRĂINE CUNOSCUTE: Limba……………………………. Foarte bine Bine Satisfăcător Limba……………………………. Foarte bine Bine Satisfăcător Limba……………………………. Foarte bine Bine Satisfăcător Limba……………………………. Foarte bine Bine Satisfăcător

CUNOŞTINŢE DE OPERARE PC ŞI PROGRAMARE:………………………………………… …………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………..…………………

ALTE PARTICIPĂRI LA PROGRAME DE INTEGRARE EUROPEANĂ (ţara, anul, luna, programul, tipul activităţii): …………………………………………………………………...……… ……………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………… PREFERINŢE PRIVIND UNIVERSITĂŢILE STRĂINE PENTRU EFECTUAREA MOBILITĂŢILOR (în ordinea priorităţilor): (se consulta avizierul ERASMUS al facultăţii sau coordonatorul) ………………………………………………...…………………………….………….………………… ………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………….………… Declar că am luat la cunoştinţă de aspectele financiare legate de organizarea mobilităţilor studenţeşti în cadrul Programului ERASMUS şi, în cazul reuşitei la examen, voi căuta soluţii pentru completarea fondurilor.

DATA:…………………………… SEMNĂTURA