7.1_icterul_obstructiv
-
Upload
oana-anghel -
Category
Documents
-
view
218 -
download
0
Transcript of 7.1_icterul_obstructiv
-
7/22/2019 7.1_icterul_obstructiv
1/19
1. Liza hematiilor duce la eliberareahemului. Prin degradarea hemuluise formeaza bilirubina.
2. Bilirubina neconjugata (insolubila)formeaza complexe cu albumina,care circula in sange.
3. Captarea bilirubinei.
4. Conjugarea hepatica cu acidglucuronic. Rezulta bilirubinaconjugata (solubila).
5. Flora intestinala deconjugabilirubina si o transforma inurobilinogen, stercobilinogen,stercobilina.
Metabolismul bilirubinei
-
7/22/2019 7.1_icterul_obstructiv
2/19
Icterul
d.p.d.v.fiziopatologic
d.p.d.v.semiologic
= un sindrom
caracterizat prinacumularea bilirubinei
in ser
si depunerea eiin tesutul subcutanat.
= un simptom / semn
coloratia galbenaa mucoaselor si tegumentului
datoritadepunerii bilirubinei
Cresterea hemolizei
(anemii hemolitice)
- acumularea de de bilirubinaindirecta (neconjugata)
Cauze si tipuri de icter
-
7/22/2019 7.1_icterul_obstructiv
3/19
Afectiuni hepatice (hepatitaacuta, ciroza)
interfereaza metabolismulhepatic al bilirubinei
acumularea de bilirubina directasi indirecta
Cauze si tipuri de icter
Ictere posthepatice
(obstructive, mecanice)
-obstructia biliara
-acumularea bilirubinei conjugate(directa, solubila)
Cauze si tipuri de icter
= ictere chirurgicale
-
7/22/2019 7.1_icterul_obstructiv
4/19
Litiaza coledociana
Cauze de icter obstructiv
Chistul hidaticrupt in caile biliare
Cauze de icter obstructiv
-
7/22/2019 7.1_icterul_obstructiv
5/19
Cancer al capuluipancreatic
Cauze de icter obstructiv
Cancer alcoledocului terminal
Cauze de icter obstructiv
-
7/22/2019 7.1_icterul_obstructiv
6/19
Ampulom vaterian
Cauze de icter obstructiv
Ampulom vaterian
Cauze de icter obstructiv
Cancer al capului
pancreatic
Cancer alcoledocului terminal
Tumori periampulare
-
7/22/2019 7.1_icterul_obstructiv
7/19
Cancer al canalului hepaticcomun, confluentului biliarsuperior, hilului hepatic
Tumora KlatskinCauze de icter obstructiv
Obstructia CBP
Cauze benigne Tumori(litiaza coledociana,
chist hidatic rupt in CB)(tumori periampulare,
tumora Klatskin)
Ictereobstructivebenigne
Ictereobstructivemaligne
Cauze de icter obstructiv
-
7/22/2019 7.1_icterul_obstructiv
8/19
-obstructia biliara distensia canalelor si canaliculelor biliare,proliferarea celulelor epiteliale ductulare, multiplicareacanaliculelor biliare
-necroza hepatocitara hepatita colestatica
-bilirubina conjugata trece in sange hiperbilirubinemie
-persistenta obstructiei dislocarea hepatocitelor lacurilebiliare se umplu cu detritusuri tisulare si pigmenti fibroza
Colestaza
-absenta bilei in intestin tulb. de absorbtie a vitaminelorliposolubile (A, D, K) hipocoagulabilitatea sangelui
-daca survine infectia (de ex. litiaza coledociana) angiocolita abcese hepatice
-necrozele hepatocitare extensive insuficienta hepatica
Colestaza
-
7/22/2019 7.1_icterul_obstructiv
9/19
In parenchimul hepatic:
hepatocite largi
spatiile canalicularedilatate
apoptoza
celulele Kupfer continpigmenti biliari
In spatiile portale:
(5) proliferarea ductelorbiliare
(6) edem, retentie depigmenti
(7) degenerarea
hepatocitelorinconjuratoare
+/- infiltrat inflamator
Colestaza
calcul,
tumora
obstructia
CBP
bila nu trece
in duoden
lipsa stercobilinei
in fecale
fecale
decolorate
bilirubina conjugata
se acumuleaza in sange
bilirubina conjugata
trece in urina
colurie
(urina inchisa, bruna)
bilirubina conjugata
se depune in tesutul in tegument icter
Tablou clinic
-
7/22/2019 7.1_icterul_obstructiv
10/19
Icter + scaune acolice + urini colurice
= icter mecanic
calcul,tumora
obstructiaCBP
bila nu trecein duoden
lipsa stercobilineiin fecale
fecaledecolorate
bilirubina conjugatase acumuleaza in sange
bilirubina conjugatatrece in urina
colurie(urina inchisa, bruna)
bilirubina conjugatase depune in tesutul in tegument
icter
Tablou clinic
Laborator
-sindrom de colestaza
cresterea bilirubinemiei totalebilirubinemiei directe (conjugata)
cresterea fosfatazei alcaline
cresterea gamma-glutamil-transpeptizaei
-hipocoagulabilitatea
prelungirea t. Quick
testul Coller: normalizarea TQ dupa administrarea
parenterala de vitamina K-sindrom de hepatocitoliza
ASAT, ALAT hepatita colestatica
-
7/22/2019 7.1_icterul_obstructiv
11/19
Ex. imagistice
Ecografia
-dilatarea CBP (normal
-
7/22/2019 7.1_icterul_obstructiv
12/19
Ex. imagisticeScintigrafia biliara
-indicata la pacientii cu episoade icterice/subicterice recurente
-acid iminodiacetic marcat cu Tc99; administrare i.v.;captarea scintilatiilor cu o gammacamera
-arata intarzierea eliminarii trasorului
-confirma cauze mai rare de obstructie biliara
-nu evidentiaza alte afectiuni abdominale
Ex. imagistice
Colangiografia transparieto-hepatica
-identificarea ecografica a unui canal intrahepatic dilatat
-punctia canalului; injectarea unei subst. de contrasthidrosolubila
-permite:
evidentierea dilatarii CBP
sediul si natura obstructiei
!!! drenajul biliar extern# temporar sau definitiv
# amelioreaza hepatita
colestatica
Componenta diagnostica
Componenta terapeutica(interventionala)
-
7/22/2019 7.1_icterul_obstructiv
13/19
Ex. imagistice
Colangio-pancreato-grafia retrograda endoscopica
-utilitate diagnostica dilatarea CBP
dilatarea cailor biliare intrahepatice
cauza si sediul obstructiei biliare
informatii despre ductul Wirsung
-utilitate terapeutica
sfinterotomia endoscopica
extragerea calculilor din CBP protezarea CBP
calcul,
tumora
obstructia
CBP
bila nu trece
in duoden
lipsa stercobilinei
in fecale
fecale
decolorate
bilirubina conjugata
se acumuleaza in sange
bilirubina conjugata
trece in urina
colurie
(urina inchisa, bruna)
bilirubina conjugata
se depune in tesutul in tegument icter
Tablou clinic
Icter + scaune acolice + urini colurice= icter mecanic
-
7/22/2019 7.1_icterul_obstructiv
14/19
Icterul obstructiv benign
spasmdurere
(colica)
obstructia
incompleta a CBP
icter ondulant
infectie biliara
(flora duodenala)
febra
(angiocolita)
bila nu trece
in duoden
lipsa stercobilinei
in fecale
fecale
decolorate
bilirubina conjugata
se acumuleaza in sange
bilirubina conjugata
trece in urina
colurie
(urina inchisa, bruna)
bilirubina conjugata
se depune in tesutul in tegumenticter
calculul obstrueaza
calea biliara principala
Tablou clinic
Icterul obstructiv benign
spasmdurere
(colica)
obstructiaincompleta a CBP
icter ondulant
infectie biliara(flora duodenala)
febra(angiocolita)
bila nu trecein duoden
lipsa stercobilineiin fecale
fecaledecolorate
bilirubina conjugatase acumuleaza in sange
bilirubina conjugatatrece in urina
colurie(urina inchisa, bruna)
bilirubina conjugata
se depune in tesutul in tegumenticter
calculul obstrueaza
calea biliara principala
Tablou clinic
Triada Charcot:durere febra icter
(apar in aceasta succesiune)
Icter obstructiv BENIGN (litiazic)
-
7/22/2019 7.1_icterul_obstructiv
15/19
Icterul obstructiv maligntumora invadeaza
calea biliara principala
absenta
spasmului
absenta
durerii
obstructiacompleta a CBP
icter progresiv
absentainfectiei biliare
afebrilitate
fecale
decolorate
colurie
(urina inchisa, bruna)
bilirubina conjugata
trece in urina
lipsa stercobilinei
in fecale
bila nu trece
in duoden
bilirubina conjugata
se acumuleaza in sange
bilirubina conjugatase depune in tesutul in tegument
icter
prurit
Tablou clinic
Icterul obstructiv maligntumora invadeaza
calea biliara principala
absenta
spasmului
absenta
durerii
obstructia
completa a CBP
icter progresivabsenta
infectiei biliare afebrilitate
fecale
decolorate
colurie
(urina inchisa, bruna)
bilirubina conjugata
trece in urina
lipsa stercobilinei
in fecale
bila nu trece
in duoden
bilirubina conjugata
se acumuleaza in sange
bilirubina conjugata
se depune in tesutul in tegument
icter
prurit
Tablou clinic
Icterul obstructiv MALIGN:progresiv, apiretic, nedureros, pruriginos
scaderea ponderala
-
7/22/2019 7.1_icterul_obstructiv
16/19
Tumora deasupra jonctiuniicistico-coledociene
colecist nepalpabil
Icterul obstructiv malign Tablou clinic
Tumora sub jonctiuneacistico-coledociene
colecist destins, palpabil(s. Courvoisier-Terrier)
Icter + colecist destins
Colecistul palpabil (destins) la un pacient cuicter mecanic malign (s. Courvoisier-Terrier):obstructie sub jonctiunea cistco-coledociana
= tumora periampulara
Icterul obstructiv malign Tablou clinic
-
7/22/2019 7.1_icterul_obstructiv
17/19
1. Diagnosticul de icter
-Inspectie
-Determinarea bilirubinei
Diagnostic
2. Diagnosticul tipului de icter
prehepatic
Debut in copilarie
Crize de deglobulizare
Anemie
Scaun, urina normale
Bilirubina indirecta
hepatic
Focar epidemiologic
Afectiuni hepaticecunoscute
Scaun normal
urina colurica
Bilirubina ambele fractiuni
posthepatic
Icter
Scaune acolice
Urini colurice
Blirubina fractiunea directa
Debut in copilarie
rize de deglobulizare
Anemie
Scaun, urina normale
Bilirubina indirecta
Diagnostic
-
7/22/2019 7.1_icterul_obstructiv
18/19
3. Diagnosticul tipului de icter obstructiv
Durere la debut
Febra
Icter ondulant
Fara prurit
Expl. imagistica
malign
Fara durere
Fara febra
Icter progresiv
Prurit
Expl. imagistica
Diagnostic
benign
In cazul icterului obstructiv malign
s. Courvoisier-Terrier
pozitiv
negativ
= tu. periampulara
= tu. Klatskin
Diagnostic
-
7/22/2019 7.1_icterul_obstructiv
19/19
Tratamentul endoscopic:
Poate fi
-tratament unic-pregatitor pentru interventia chirurgicala
-sfincterotomia endoscopica
-sfincterotomia cu extragerea calculilor
-protezarea coledociana (stent)
Tratament
Tratamentul chirurgical:
-pentru icterele benigne: rezolvarea obstructiei asigurarea unui drenaj biliar
-pentru icterele maligne: tratament radical
- rezectia tumorii- anastomoza bilio-digestiva
tratament paliativ- derivatia bilio-digestiva
Tratament