7/22/2019 7.1_icterul_obstructiv

1/19

1. Liza hematiilor duce la eliberareahemului. Prin degradarea hemuluise formeaza bilirubina.

2. Bilirubina neconjugata (insolubila)formeaza complexe cu albumina,care circula in sange.

3. Captarea bilirubinei.

4. Conjugarea hepatica cu acidglucuronic. Rezulta bilirubinaconjugata (solubila).

5. Flora intestinala deconjugabilirubina si o transforma inurobilinogen, stercobilinogen,stercobilina.

Metabolismul bilirubinei

7/22/2019 7.1_icterul_obstructiv

2/19

Icterul

d.p.d.v.fiziopatologic

d.p.d.v.semiologic

= un sindrom

caracterizat prinacumularea bilirubinei

in ser

si depunerea eiin tesutul subcutanat.

= un simptom / semn

coloratia galbenaa mucoaselor si tegumentului

datoritadepunerii bilirubinei

Cresterea hemolizei

(anemii hemolitice)

- acumularea de de bilirubinaindirecta (neconjugata)

Cauze si tipuri de icter

7/22/2019 7.1_icterul_obstructiv

3/19

Afectiuni hepatice (hepatitaacuta, ciroza)

interfereaza metabolismulhepatic al bilirubinei

acumularea de bilirubina directasi indirecta

Cauze si tipuri de icter

Ictere posthepatice

(obstructive, mecanice)

-obstructia biliara

-acumularea bilirubinei conjugate(directa, solubila)

Cauze si tipuri de icter

= ictere chirurgicale

7/22/2019 7.1_icterul_obstructiv

4/19

Litiaza coledociana

Cauze de icter obstructiv

Chistul hidaticrupt in caile biliare

Cauze de icter obstructiv

7/22/2019 7.1_icterul_obstructiv

5/19

Cancer al capuluipancreatic

Cauze de icter obstructiv

Cancer alcoledocului terminal

Cauze de icter obstructiv

7/22/2019 7.1_icterul_obstructiv

6/19

Ampulom vaterian

Cauze de icter obstructiv

Ampulom vaterian

Cauze de icter obstructiv

Cancer al capului

pancreatic

Cancer alcoledocului terminal

Tumori periampulare

7/22/2019 7.1_icterul_obstructiv

7/19

Cancer al canalului hepaticcomun, confluentului biliarsuperior, hilului hepatic

Tumora KlatskinCauze de icter obstructiv

Obstructia CBP

Cauze benigne Tumori(litiaza coledociana,

chist hidatic rupt in CB)(tumori periampulare,

tumora Klatskin)

Ictereobstructivebenigne

Ictereobstructivemaligne

Cauze de icter obstructiv

7/22/2019 7.1_icterul_obstructiv

8/19

-obstructia biliara distensia canalelor si canaliculelor biliare,proliferarea celulelor epiteliale ductulare, multiplicareacanaliculelor biliare

-necroza hepatocitara hepatita colestatica

-bilirubina conjugata trece in sange hiperbilirubinemie

-persistenta obstructiei dislocarea hepatocitelor lacurilebiliare se umplu cu detritusuri tisulare si pigmenti fibroza

Colestaza

-absenta bilei in intestin tulb. de absorbtie a vitaminelorliposolubile (A, D, K) hipocoagulabilitatea sangelui

-daca survine infectia (de ex. litiaza coledociana) angiocolita abcese hepatice

-necrozele hepatocitare extensive insuficienta hepatica

Colestaza

7/22/2019 7.1_icterul_obstructiv

9/19

In parenchimul hepatic:

hepatocite largi

spatiile canalicularedilatate

apoptoza

celulele Kupfer continpigmenti biliari

In spatiile portale:

(5) proliferarea ductelorbiliare

(6) edem, retentie depigmenti

(7) degenerarea

hepatocitelorinconjuratoare

+/- infiltrat inflamator

Colestaza

calcul,

tumora

obstructia

CBP

bila nu trece

in duoden

lipsa stercobilinei

in fecale

fecale

decolorate

bilirubina conjugata

se acumuleaza in sange

bilirubina conjugata

trece in urina

colurie

(urina inchisa, bruna)

bilirubina conjugata

se depune in tesutul in tegument icter

Tablou clinic

7/22/2019 7.1_icterul_obstructiv

10/19

Icter + scaune acolice + urini colurice

= icter mecanic

calcul,tumora

obstructiaCBP

bila nu trecein duoden

lipsa stercobilineiin fecale

fecaledecolorate

bilirubina conjugatase acumuleaza in sange

bilirubina conjugatatrece in urina

colurie(urina inchisa, bruna)

bilirubina conjugatase depune in tesutul in tegument

icter

Tablou clinic

Laborator

-sindrom de colestaza

cresterea bilirubinemiei totalebilirubinemiei directe (conjugata)

cresterea fosfatazei alcaline

cresterea gamma-glutamil-transpeptizaei

-hipocoagulabilitatea

prelungirea t. Quick

testul Coller: normalizarea TQ dupa administrarea

parenterala de vitamina K-sindrom de hepatocitoliza

ASAT, ALAT hepatita colestatica

7/22/2019 7.1_icterul_obstructiv

11/19

Ex. imagistice

Ecografia

-dilatarea CBP (normal

7/22/2019 7.1_icterul_obstructiv

12/19

Ex. imagisticeScintigrafia biliara

-indicata la pacientii cu episoade icterice/subicterice recurente

-acid iminodiacetic marcat cu Tc99; administrare i.v.;captarea scintilatiilor cu o gammacamera

-arata intarzierea eliminarii trasorului

-confirma cauze mai rare de obstructie biliara

-nu evidentiaza alte afectiuni abdominale

Ex. imagistice

Colangiografia transparieto-hepatica

-identificarea ecografica a unui canal intrahepatic dilatat

-punctia canalului; injectarea unei subst. de contrasthidrosolubila

-permite:

evidentierea dilatarii CBP

sediul si natura obstructiei

!!! drenajul biliar extern# temporar sau definitiv

# amelioreaza hepatita

colestatica

Componenta diagnostica

Componenta terapeutica(interventionala)

7/22/2019 7.1_icterul_obstructiv

13/19

Ex. imagistice

Colangio-pancreato-grafia retrograda endoscopica

-utilitate diagnostica dilatarea CBP

dilatarea cailor biliare intrahepatice

cauza si sediul obstructiei biliare

informatii despre ductul Wirsung

-utilitate terapeutica

sfinterotomia endoscopica

extragerea calculilor din CBP protezarea CBP

calcul,

tumora

obstructia

CBP

bila nu trece

in duoden

lipsa stercobilinei

in fecale

fecale

decolorate

bilirubina conjugata

se acumuleaza in sange

bilirubina conjugata

trece in urina

colurie

(urina inchisa, bruna)

bilirubina conjugata

se depune in tesutul in tegument icter

Tablou clinic

Icter + scaune acolice + urini colurice= icter mecanic

7/22/2019 7.1_icterul_obstructiv

14/19

Icterul obstructiv benign

spasmdurere

(colica)

obstructia

incompleta a CBP

icter ondulant

infectie biliara

(flora duodenala)

febra

(angiocolita)

bila nu trece

in duoden

lipsa stercobilinei

in fecale

fecale

decolorate

bilirubina conjugata

se acumuleaza in sange

bilirubina conjugata

trece in urina

colurie

(urina inchisa, bruna)

bilirubina conjugata

se depune in tesutul in tegumenticter

calculul obstrueaza

calea biliara principala

Tablou clinic

Icterul obstructiv benign

spasmdurere

(colica)

obstructiaincompleta a CBP

icter ondulant

infectie biliara(flora duodenala)

febra(angiocolita)

bila nu trecein duoden

lipsa stercobilineiin fecale

fecaledecolorate

bilirubina conjugatase acumuleaza in sange

bilirubina conjugatatrece in urina

colurie(urina inchisa, bruna)

bilirubina conjugata

se depune in tesutul in tegumenticter

calculul obstrueaza

calea biliara principala

Tablou clinic

Triada Charcot:durere febra icter

(apar in aceasta succesiune)

Icter obstructiv BENIGN (litiazic)

7/22/2019 7.1_icterul_obstructiv

15/19

Icterul obstructiv maligntumora invadeaza

calea biliara principala

absenta

spasmului

absenta

durerii

obstructiacompleta a CBP

icter progresiv

absentainfectiei biliare

afebrilitate

fecale

decolorate

colurie

(urina inchisa, bruna)

bilirubina conjugata

trece in urina

lipsa stercobilinei

in fecale

bila nu trece

in duoden

bilirubina conjugata

se acumuleaza in sange

bilirubina conjugatase depune in tesutul in tegument

icter

prurit

Tablou clinic

Icterul obstructiv maligntumora invadeaza

calea biliara principala

absenta

spasmului

absenta

durerii

obstructia

completa a CBP

icter progresivabsenta

infectiei biliare afebrilitate

fecale

decolorate

colurie

(urina inchisa, bruna)

bilirubina conjugata

trece in urina

lipsa stercobilinei

in fecale

bila nu trece

in duoden

bilirubina conjugata

se acumuleaza in sange

bilirubina conjugata

se depune in tesutul in tegument

icter

prurit

Tablou clinic

Icterul obstructiv MALIGN:progresiv, apiretic, nedureros, pruriginos

scaderea ponderala

7/22/2019 7.1_icterul_obstructiv

16/19

Tumora deasupra jonctiuniicistico-coledociene

colecist nepalpabil

Icterul obstructiv malign Tablou clinic

Tumora sub jonctiuneacistico-coledociene

colecist destins, palpabil(s. Courvoisier-Terrier)

Icter + colecist destins

Colecistul palpabil (destins) la un pacient cuicter mecanic malign (s. Courvoisier-Terrier):obstructie sub jonctiunea cistco-coledociana

= tumora periampulara

Icterul obstructiv malign Tablou clinic

7/22/2019 7.1_icterul_obstructiv

17/19

1. Diagnosticul de icter

-Inspectie

-Determinarea bilirubinei

Diagnostic

2. Diagnosticul tipului de icter

prehepatic

Debut in copilarie

Crize de deglobulizare

Anemie

Scaun, urina normale

Bilirubina indirecta

hepatic

Focar epidemiologic

Afectiuni hepaticecunoscute

Scaun normal

urina colurica

Bilirubina ambele fractiuni

posthepatic

Icter

Scaune acolice

Urini colurice

Blirubina fractiunea directa

Debut in copilarie

rize de deglobulizare

Anemie

Scaun, urina normale

Bilirubina indirecta

Diagnostic

7/22/2019 7.1_icterul_obstructiv

18/19

3. Diagnosticul tipului de icter obstructiv

Durere la debut

Febra

Icter ondulant

Fara prurit

Expl. imagistica

malign

Fara durere

Fara febra

Icter progresiv

Prurit

Expl. imagistica

Diagnostic

benign

In cazul icterului obstructiv malign

s. Courvoisier-Terrier

pozitiv

negativ

= tu. periampulara

= tu. Klatskin

Diagnostic

7/22/2019 7.1_icterul_obstructiv

19/19

Tratamentul endoscopic:

Poate fi

-tratament unic-pregatitor pentru interventia chirurgicala

-sfincterotomia endoscopica

-sfincterotomia cu extragerea calculilor

-protezarea coledociana (stent)

Tratament

Tratamentul chirurgical:

-pentru icterele benigne: rezolvarea obstructiei asigurarea unui drenaj biliar

-pentru icterele maligne: tratament radical

- rezectia tumorii- anastomoza bilio-digestiva

tratament paliativ- derivatia bilio-digestiva

Tratament