URGENTE ONCOLOGICE

URGENTE ONCOLOGICEURGENTE ONCOLOGIE Urgente determinate de leziuni ocupatoare de spatiu

Urgente determinate de anomalii ale sangelui si vaselor de sange

Urgente metabolice Urgente secundare tratamentului oncologicUrgente determinate de leziuni ocupatoare de spatiu Sindromul de vena cava superioara

Sd. de compresie spinala

Sd. de hipertensiune intracraniana

Urgente determinate de anomalii ale sangelui si vaselor de sange Hiperleucocitoza

Coagulopatii

Anemia

Accidente cerebrovasculare

Hiperleucocitoza

Coagulopatii

Anemia

Accidente cerebrovasculare

Urgente metabolice Sd. de liza tumorala

Hipercalcemia

Urgente structurale si obstructiveSindromul de vena cava superioara Cauza: -tumori mediastin superior, invazie, tromboza

(LNH a doua cauza, LH, Leucemii acute, neuroblastom, sarcoame, timoame, tumori cu cellule germinale, tumori pulmonare)

-Metastaze limfatice mediastinale cancer mamar, testicul, pulmonar

Cancerele pulmonare (celule mici si epidermoid) determina >85% locul 1(pulmonare,limfoame,metastaze)LNH locul 2

Tumori primare mediastinale locul 3

Cauze nemaligne(rare) gusa retrosternala, sarcoidoza, TBC, fibroza mediastinala postiradiere.

-Utilizarea cateterelor venoase central la bolnavi neoplazici.

Simptomatologie:

Ortopnee, cefalee, tumefactie faciala, vertij, lipotimii, paloare brusc instalata.

Obiectiv:

Facies pletoric, edemul fetei si al gatului, distensia venelor jugulare, puls paradoxal, modificari ale tensiunii arteriale, paloare, circulatie colaterala prin deviatia catre sistemul azygos. +/- Compresie traheala: tuse, dispnee, wheezing Rar pune viata in pericol, doar atunci cand se asociaza cu edem cerebralDiagnostic

Diagnosticul trebuie stabilit cu metode cat mai putin invazive (colaps circulator si respirator - in cazul unai anestezii generale) RMN/CT, Rx toracica Opacitate paratraheala dreapta Biopsie medulara, biopsie ganglionara ( cu anestezie locala), pleuro/pericardocenteza

Daca pacientul nu poate tolera anestezia generala se aplica tratament empiric Toracotomie, toracoscopie, bronhoscopieDd. Dif. IC Congestiva Absenta pulsatiilor jugulare, absenta tahicardiei si a galopuluiTratament:

Radioterapie tratamentul de electie in cancerul pulmonar cu celule mari NSCC paliativ- curativ in limfoame, seminoame mediastinale

- Ameliorare in 70-90% din cazuri

- Doze intre 20 Gy/5 fractii (1 sapt) si 40Gy/20fractii (3 sapt)

Chimioterapie paliativ incancere cu cel mici, in asociere cu radioterapia Curativ in Limfoame mediastinale, seminoameTumori mediastinale cu celule germinale- se folosesc protocoalele

BEP (bleomicina,etopsid,cisplatin) tumora germinala

CHOP (ciclofosfamida,doxorubicin,vincristina,prednison) limfom mediastinal

EP (etoposid,cisplatin) sau CAV (ciclofosfamida,doxorubicina,vincristina) cancer cu cel mici

Dupa 3 cicluri se evalueaza cazul. Daca s-a obtinut remisie, se continua inca 3 cicluri. Daca nu, se va utiliza alt protocol.

Simptomatic: Oxigenoterapie pt dispnee

Diuretice Furosemid 20-40 mg/zi

Corticoterapie Dexametazona 16 mg/zi mai ales in limfoame, hidrocortizon 100-500 mg/zi pt reducerea inflamatiei.Antitrombotice streptokinaza, urokinaza

Anticoagulante heparina, warfarinaCorticoterapie, radioterpaia. Chimioterapia fac neinterpretabil ex. AnatomopatologicSd.de compresie spinala 5-10% din cancerele adultului

2-3% din cancerele copilului 1-5% din pacientii oncologici Adult: cancere mamare, plaman, prostata, renale, LNH, melanom, sarcom Ewing

Copil: Sarcom Ewing, LNH, neuroblastom, T. cu celule germinale, RMS, sarcoame de tesuturi moi

Patogeneza: extensie/ invazie a tumorilor paravertebrale:

- obstructie venoasa

- edem al substantei albe

- leziuni mielinice

- scaderea fluxului sanguin la nivelul compresiei si caudal

Determina leziuni nervoase ireversibile: paralizii, anestezii, incontinente sfincteriene localizare-70%-toracica

-20%-lombosacrata

-10% cervicala

10-40%-multifocala

Clinic:

-Precoce - Durere de spate localizata sau radiculara 90%. Precede cu saptamani, luni aparitia simptomelor neurologice. E accentuata de miscare, stranut, tuse, incordare.

Intermediar- deficite senzoriale

Tardiv - Incontinente sfincteriene, globus vezical, constipatie, tonus rectal diminuat

- Tulburari de mers

- Paralizie ireversibila in cateva ore/zile

Examen neurologic modificat, spasticitate, astenieDiagnostic: RMN cu gadoliniu dg.dif. cu abcesele epidurale care capteaza gadoliniulRx. plana-modificari in 30% din cazuri; scintigrafia osoasa, LCR nu aduc date elocventeCT

Mielografie

Tratament: Corticoterapie: Dexametazona 1mg/kgc pana la 10 mg/kgc (100 mg) Laminectomie ( indepartarea arcului posterior al canalului spinal)

- in cazul tumorilor nediagnosticate anterior

- cifoza progresiva si leziuni neurologice sechelare

- conduce la instabilitate spinala Radioterapie:

- in tumori radiosensibile, cunoscute

- camp plus 2 vertepbre deasupra si 2 dedesubt Chimioterapie:

- in tumorile chimiosensibile: limfoame, leucemii care determina meningita carcinomatoasa secundara Remisiune completa a simptomatologiei 50% din cazuri

Instituirea precoce (48 ore) a tratamentului este esentiala.

Hipertensiunea intracraniana Cauza: tumori cerebrale, metastaze (pulmonare, mamare, colorectale, melanom, renale)Clinic :

Sugar:

- cresterea perimetrului cranian, modificarea comportamentului, pierderea achizitiilor neurologice anterioare, convulsii, letargie

Copilul mare, adult

- cefalee, varsaturi, +/- sd. neurologic (diplopie, ataxie, hemipareza, tulburari de vorbire, letargie, coma

- hernierea cerebrala (bulb rahidian si amigdale cerebrale)

Diagnostic CT/RMN + Ex. Neurologic

NU SE EFECTUEAZA PUNCTIA LOMBARA!

Diagnostic diferential cu cauzele nemaligne abces,hematom subduralTratament - HIC Aport hidric redus ( 75% )

Dexamethasone: 0,5- 1 mg/kg efect inhibitor asupra factorilor de vasodilatatie, cresterea permeabilitatii vasculare produse de celula tumorala. Stabilizeaza vasele cerebrale si reduce edemul.CT craniu pentru diagnosticul cauzei

Diuretic: manitol 20%: 1-2g/kg

Acetazolamida: 5 mg/kg reduce producerea LCR

Tratament anticonvulsivant

Excizia chirurgicala a tumorii - metastaze unice- tumori primitive

hiperventilatie mecanica pentru reducerea CO2 (mentine ritmul respirator) si scaderea presiunii

radioterapia metastaze multiple

- tumori cerebrale primitiveHiperleucocitoza Clinic manifesta la :

> 200 000/mm3 in ALL;

> 300 000/mm3 in LAM;

> 600 000/mm3 in LGC

L agrega si formeaza trombi in venele mici :

-cerebrale: cefalee, convulsii, edem papilar

- pulmonare: dispnee, hipoxemie, IVD

- Altele: insuficienta renala, priapism

Tratament Hidratare

Alcalinizare

Leucafereza

Tratament specific antileucemic

CoagulopatiiLeucemii, limfoame, CID- sd. paraneoplazic

Trombocitopenia : Sd. hemoragic: petesii, echimoze, hematoame, epistaxis, hemoragii interne

Consumul sau alterarea producerii factorilor de coagulare: sangerari la locurile de punctie , accidente cerebrovasculare

Hipercoagulabilitate: tromboze venoase profunde si accidente vasculare cerebrale

Tratament:

Transfuzii trombocite + tratamentul cauzei

Plasma, crioprecipitat (fibrinogen),vit K, Concentrat plachetar, heparina

Heparina

Boala tromboembolica BTECuprinde: Tromboza venoasa acuta (cea mai frecv.), tromboza venoasa profunda (cea mai severa), TEP.

20% au cauza maligna iar incidenta la pacientii onco este de 15% fiind a 2-a cauza de deces.

Posibilitatea dg. Cancerului e crescuta in primii 2 ani dupa un prim episod de TV

Etiologie: factor procoagulant eliberat de tumora

Cauze: maligne: tumori cerebrale, ovariene, pancreatice, prostatice,pulmonare, renale, scazut in sfera ORL si san.

Factori de risc: - endogeni:

- activitatea tumorala procoagulanta: factori tisulari, t. tumoral

- raspuns inflamator: TNF,IL-1

- anomalii de coagulare: trombocitoza, activare plachetara, fibrinogen crescut, activarea coagularii

- exogeni:

- citotoxine: - talidomida, - terapia hormonala (tamoxifen=blocant receptori estrogenici in tumorile de san, medroxiprogesteron pt metroragii) - factori de crestere hematopoietici

- radioterapia risc 8%

- staza venoasa

- traumatism venos, arterial (catetere)

- chirurgie

- citostatice: L-asparaginaza scade activitatea AT III, etc.

Diagnostic: - cancerul este risc mediu pt. BTE

TVA edem moale,cald,cianotic dar pot imita obstr. Limfatica,compresia extrinseca sau adenopatiile.

- Doppler

TVP masurarea D-dimerilorEP- Rx,clinic si lab

Tratament: pacientii sunt des rezistenti la antitrombotice si au si risc de sangerare, neputandu-se admin anticoagulante. AC sunt contraindicate in metastazele in SNC

- AINS

- anticoagulante: heparinele cresc activitatea AT III, inhiband f X si II si elibereaza factorul tisular inhibitor.

Administrare heparina clasica 10.000 UI la 4-6 h. La copii, 100 UI/kgc + monitorizarea TC, THowell, APTT, TT la 1 h si 6 h de la admin.

Administrare heparina GM terapie cronica: admin. La 12h 5.000 -12.000 UI/zi + monitorizarea APTT saptamanalWarfarina (antivitamina K)1 mg/zi trat cronic limitat de chimioterapie din cauza reactiilor ei secundare (emeza, trombopenie), monitorizare dificila, asociaza purpura fulminans in CID.

Agenti antiagreganti Aspirin, paracetamol (scade metab. Warfarinei)Fibrinoliticele sunt contraindicate in neoplaziile sistemice

Tromboliticele nu se admin in hemoragiile si trombozele neoplazice. Dupa se adm anticoagulante cu heparina

Se adm strepto si urokinaza, activator de plasminogen recombinant rtPASd. de liza tumorala Complicatie metabolica determinata ( spontan sau terapeutic) de necroza tumorala sau apoptoza fulminanta in

leucemii acute, limfoame high-grade, tumori mari (volum celular mare),

carcinoame bronho-pulmonare microcel., tumori germinale (rata mare de diviziune), IRA preexistenta Liza acuta a celulelor tumorale determina eliberarea rapida in circulatie de potasiu, fosfati, acizi nucleici

Hiper K, hipo- Ca, acidoza, hiperuricemie, insuf. renala

Determina insuficiente multiple de organ si exitus.

Limfom Burkitt, LLA cu celule T, hepatoblaston, neuroblastom

TRATAMENT

In cazul tumorilor mari, tratament citostatiac sau radioterapie cu doze mici, care cresc progresiv

Preventiv, cand incepe tratamentul citostatic

- hidratare

- alcalinizarea urinii pentru mentinerea diurezei normale cu bicarbonat de Na sau acetazolamida Corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice

Reducerea ac. uric allopurinol

Diuretice: furosemid, manitol

Dializa: hemodializa, dializa peritoneala, hemofiltrare continuaHIPERFOSFATEMIA

Dezvolta IRA prin depunere in parenchim a fosfatului de calciu si calcificari ale vaselor si valvelor,ale articulatiilo si pielii determinand prurit uremic.

Tratament cu Al(OH)3

HIPOCALCEMIA aritmii ventriculare

Tratament:

calciu elemental 100-200 mg sau calciu gluconic 1-2g in 10 min. Corectare peste 2-3h.

CaCl2 10% (272mg in fiola 10 ml) cu adm in 100 ml glucoza sau ser

Calcitriol cand hipocalcemia persista

Hemodializa

Hipercalcemia Asociata metastazelor osoase (cancerele mamare 50%, prostata, pulmonare, colorectale, renale,etc)-prin liza osoasa Asociata secretiei inadecvate de catre celulele tumorale a unor substante peptidice de tip PTH like-cancerele pulmonare (carcinoame epidermoide, mai rar-cancerele sferei ORL,col uterin) -activarea osteoclastelor

-activarea citokinelor cu activitate osteolitica

-activarea prostaglandinelor

Sdr.paraneoplazicSe corecteaza calciul total in functie de albumine prin formula

Ca corectat[mmoli/l]=Ca masurat +0,22x (42-alb[g/l] pentru ca in hipoalb Ca poate fi fals normal.DIAGNOSTIC

-simptomatologie corelata cu afectiunea oncological dar nu mereu cu nivelul calcemiei: Usoara - oboseala, letargie, slabiciune, anorexie, constipatie, poliurie si polidipsie rar. Severa- varsaturi, ileus cu deshidratare si colaps cardio-vascular, delir, coma.

Foarte severa letala fara tratament prin IRenA si aritmii cardiace. Semne neuro: Sdr. De neuron motor superior, scotoame, ataxie, exacerbarea durerii.

-date de laborator (hipercalcemie)

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

-hiperparatiroidismul primar care e insotit de acidoza- sdr. Lapte Alcalin (sdr. Burnett)=hipercalcemie, alcaloza, IRA prin ingestie de lactate si antiacide carbonate

- hipervitaminoza DTRATAMENT

-rehidratarea si diureza salina-SF - 4-6 l in primele 24h, apoi 2-3 l/24h

-diuretice-furosemid 20 mg iv/la 4 ore

-bifosfonatii-inhiba activitatea osteoclastica (clodronat,pamidronat, acid zoledronic)

-calcitonina restabileste calcemia la 1/3 din pacienti-fosfatul actiune rapida,poate determina hTA si IRA.-inhibitori prostaglandinici-mitramicina citostatic osteoclaste

-cortozol- inhiba resorbtia osoasa in limfoame NH si mielom multiplu. Scade lent calcemia

-octreotid=analog SStatina-in tumori neuroendocrine rezistente.

-nitrat de galiu 100mg/m2 in perfuzie continua 5 zile, inhiba direct osteoclaste fara efecte toxice osoase

-inhibitori PG AINS in cazurile rare de metastaze de cancer renal si carcinom epidermoid pulmonar

hemodializa