Prevenirea escarelor si a efectelor acestora

Cauza directa a escarelor este presiunea. Escarele apar la mentinerea prelungita a pacientului in pat sau inscaunul cu rotile, datorita impiedicarii circulatiei normale in zonele supuse unei presi uni.

FACTORII IMPLICATI IN APARITIA ESCARELOR LA PACIENTII CU LEZIUNI ALE MADUVEISPINARII

Pierderea sensibilitatii si a miscarilor voluntare

Pierderea sensibilitatii impiedica pacientul sa primeasca avertismente in legatura cu expunerea la presiuneprelungita. Pacientul nu este numai incapabil sa simta disconfortul, ci din cauza imobilitatii este incapabil sa -si schimbe pozitia.

Pierderea controlului vasomotor

Tulburarile circulatorii produc o scadere a rezistentei tisulare la presiune. Presiunea impl ica ischemie, deaceea escarele apar cu usurinta. Desi sistemul vasomotor nu va fi niciodata normalizat, unele ameliorari potsa apara cand activitatea reflexa a maduvei isi revine.

EFECTUL POSTURILOR

Escarele apar in special la nivelul proeminentelor os oase care sunt supuse la presiune, in pozitie de d.d. sausezand. Cele mai vulnerabile zone sunt: sacrul, trohanterele, tuberozitatile ischiatice, genunchii, fibulele,maleolele, calcaiele, si metatarsienele 5. Occiputul si coatele sunt de asemenea implica te la pacientii culeziuni cervicale. Daca pacientul are aplicat un dispozitiv de imobilizare, escarele pot de asemenea sa sedezvolte la nivelul coastelor, apofizelor spinoase, si spinele iliace anterioare si posterioare. Escarele pot deasemenea sa apara cu usurinta sub alte dispozitive de imobilizare ca: orteze sau corsete aplicate pesegmentele paralizate.

PATOLOGIE

Primul stadiu

Se caracterizeaza prin tulburari tranzitorii ale circulatiei evidentiate prin eritem si edem. Daca presiunea esteindepartata, inflamatia dispare in 48 h.

Al doilea stadiu

Se caracterizeaza prin aparitia leziunilor la nivelul straturilor superficiale ale tesutului cutanat. Apare stazavasculara si eritemul si congestia nu dispar la exercitarea presiunii digitale. Leziunile pielii sau dezvoltareaunor flictene sunt urmate de necroza superficiala si ulceratii.

Al treilea stadiu

Se caracterizeazsa prin necroza profunda si adeseori intinsa cu distrugerea tesutului subcutanat, a fasciilor,muschilor si oaselor. Daca infectia se extinde la nivelul osului, va aparea periostita si osteomielita, avand caurmare distructia articulara si formarea de osificari ectopice. Netratate, aceste leziuni majore duc in generalla septicemie si deces.

Aparitia bursitelorO bursita poate sa apara la nivelul tuberozitatii ischiatice, datorita pozitiei prelungite in sezand. Tesuturileinconjuratoare sunt rapid implicate daca apare infectia, si o foarte mica solutie de continuitate poate fi adeseasingurul semn vizibil al unei cavitati care ajunge pa na la nivelul bursei inflamate, si de obicei pana la os.

PREVENIREA ESCARELOR

“Unde nu exista presiune, acolo nu vor aparea escare”Prevenirea escarelor consta prin urmare in eliberarea de sub presiune a proeminentelor osoase in asociere cucorecta pozitionare a pacientului.

INTOARCEREA PACIENTULUI

Pacientul este intors la fiecare 3 ore, atat in timpul zilei cat si noaptea, folosind pozitiile de d.d. si d.l.De asemenea alaturi de prevenirea efectelor presiunii prelungite, intoarcerea regulata previne s taza urinara.Cele mai susceptibile arii, acolo unde proeminentele osoase sunt superficiale, trebuie sa fie eliberate de subpresiune prin aranjarea pernelor. La fiecare intoarcere zonele de electie sunt inspectate, pielea este verificatasi toate cutele cearsafurilor sunt indreptate. Orice semn de presiune locala, chiar minor, este un avertismentimportant. Roseata care nu diminua la presiune, punctele septice, contuziile, tumefactiile, indurarile, exprimapericolul aparitiei unor escare. Orice presiune tr ebuie indepartata de pe zonele implicate, pana cand acesteasunt vindecate.De exemplu, daca la nivelul sacrului exista semne de roseata, se va folosi pozitia de decubit lateral pana ladisparitia semnelor.La ”National Spinal Injuries Centre” sunt utiliza te paturile Egerton, manevrabile electric, pentru a usuraintoarcerea la 3 ore a pacientilor. Aceste paturi sunt divizate longitudinal in trei segmente. Apasand pe unbuton, doua din aceste segmente se ridica la 70 . Cel de-al treilea segment poate fi ridi cat usor pentru amentine pacientul in pozitie. Capetele patului vor fi inclinate la 15 . Dispozitivul de tractiune Guttman se vaaplica atunci cand este indicata tractiunea cervicala. Acest dispozitiv permite mentinerea unei tractiunicervicale continue in timpul intoarcerii pacientului. O piesa frontala asigura sprijinul capului in pozitia de d.l.Asistenta sefa este responsabila de fiecare intoarcere si de mentinerea aliniamentului corect al coloanei intimpul intoarcerii.Daca paturile Egerton nu sunt disponibile, pacientul poate fi asezat pe paturi cu saltele segmentate dincauciuc spongios. Spatiile dintre segmente sunt modificate in functie de statura pacientului astfel incatproeminentele osoase sa nu fie supuse la presiune. Pozitia de d.v. este in mod special indicata atunci candescarele sunt prezente in regiunile trohanterice, pe ischioane sau sacru. In aceasta pozitie trebuie sa neasiguram ca degetele de la picioare, genunchii,crestele iliace si zona genitala nu sunt supuse lapresiune.Daca nu exista nici saltele de cauciuc, se pot folosisuluri din 5-6 paturi rulate impreuna strans. Sistemulde aparare al organismului este astfel conceput incatsa faciliteze vindecarea escarelor. Diversele tipuri depaturi folosite vor fi adaptate in functie d e nevoilefiecarui pacient.

Fig. 6.1

INGRIJIREA TEGUMENTELOR

Este important ca tegumentele sa fie mentinute c urate si uscate. Pielea intacta va fi mentinuta curata utilizandapa si sapunul. Nu se vor folosi aplicatii locale de alcool metilic,etc. Celulele epiteliale descuamate care autendinta sa se depoziteze la nivelul palmelor si talpilor vor fi indepartate pr in stergere cu prosopul, apoiaceste zone se vor unge cu lanolina.

POSTURAREA SI ASEZAREA

Asezarea corecta a pacientului in scaunul cu rotile si alegerea corecta a pernei de sprijin sunt esentiale pentrua preveni aparitia escarelor. Se poate utiliza un sistem traductor pentru a masura presiunea exercitata inpozitia sezand, asupra zonelor de contact. Ocluzia capilarelor si necroza tisulara apare la exercitarea de 13 -14mmHg. Timpul in care un pacient poate suporta presiunea variaza de la individ la indiv id. Procesul denecroza este accelerat daca prin pozitionarea incorecta fortele de presiune sunt aplicate pe directie verticala.Pernele de sprijin trebuie sa distribuie presiunile pe o arie cat mai larga posibil, pentru a impiedicadeformarea tesuturilor si trebuie adaptate la contururile corpului pacientilor. Cand alege o perna de sprijin,terapeutul trebuie sa examineze si sa evalueze nu numai postura pacientului dar sin capacitatea acestuia de aindeparta presiunile nedorite, tonusul muscular si metodel e de transfer. Balansul si stabilitatea in sezand,gradul sau de independenta si stilul sau de viata vor fi de asemenea luate in considerare. Unele perne desprijin, de exemplu, pot fi foarte grele pentru pacienti sau insotitori, provocand dificultati la t ransferuri. Pot finecesare perioade de experienta cu una sau mai multe perne de sprijin.Cu un sprijin adecvat, multi pacienti cu leziuni medulare recente pot sa adopte o pozitie corecta in scaunul curotile, cu trunchiul si capul in pozitie simetrica si toate membrele in pozitie normala. Greutatea corpulitrebuie distribuita pe o suprafata cat mai mare si curburile normale ale coloanei trebuie mentinute. Exceptiede la aceasta regula fac acei pacienti care au probleme neurologice ce implica asimetrii ale corpului si ceicare au avut escare.Pacientii care sunt capabili sa se ridice singuri se vor aseza in carucior pe o pernuta de cauciuc de 10 cm.grosime. Elasticitatea acestor perne poate sa scada in timp, de aceea pacientii trebuie sa le schimbe periodi c.Pacientii incapabili sa se ridice singuri vor avea nevoie de perne de sprijin speciale.Exista mai multe tipuri de perne de sprijin si din aceasta varietate vor fi alese acele tipuri adecvate fiecaruipacient pentru a-i asigura confortul si stabilitatea . Pernele sunt confectionate din diferite materiale,incluzand; spuma, gel si”flolite” (un fluid care se adapteaza la forma corpului). O perna sau captuseala serecomanda a fi asezata in regiunea lombara, pentru a mentine lordoza normala.Posturarile si transferurile sunt parte integranta a programului de recuperare. Pacientii vor fi examinatiperiodic dupa externare. Eforturile vor trebui concentrate pentru a evalua calitatea vietii fiecarui pacient,factorii sociali si psihici ce influenteaza comportament ul avand un mare impact asupra frecventei de aparitiea escarelor.

CONSTIENTIZAREA PRESIUNILOR. REEDUCAREA PENTRU AUTOINGRIJIRE A ARIILORDESENSIBILIZATE

In timpul imobilizarii la pat, responsabilitatea pentru prevenirea escarelor ii revine personalulu i medical.Odata ce pacientul se poate mobiliza singur, aceasta responsabilitate ii este transferata.

RIDICAREA

Pentru a mentine o circulatie adecvata in zonele expuse la presiune, ameliorarea presiunii la intervaleregulate de timp este esentiala. In po zitia sezand, cea mai mare parte a greutatii este suportata detuberozitatile ischiatice. De aceea, cat de curand de la trecerea in scaunul cu rotile terapeutul va trebui sa -linvete pe pacient sa se ridice pentru a ameliora presiunea de la nivelul feselor .

Abilitatea de a se ridica depinde in primul rand de nivelul leziunii, dar exista si alti factori casupraponderabilitatea sau existenta unor fracturi asociate la nivelul bratelor.Variate metode de ridicare pentr pacienti cu leziuni la nivele diferit e sunt aratate in figura 6.2.

Pozitia mainilor si trunchiului precum si folosirea extremitatii cefalice este considerabil modificata lapacientii cu leziuni cervicale.Ridicarea simpla se realizeaza impingand cu mainile pe rezematorile laterale si extinza nd coatele (Fig 6.2g-h). Ridicarea si repozitionarea trebuie facuta incet si cu grija. Pacientii cu leziuni cervicale trebuie sa fiecapabili sa-si ridice o singura parte a corpului in acelasi timp, si cei cu tricepsul denervat trebuie sa -si extindacoatele. Unele ameliorari ale presiunilor pot fi obtinute prin aplecarea trunchiului spre anterior, pe genunchi,sau inclinarea laterala, desi aceste schimbari nu elibereaza in totalitate ischioanele de sub presiune.

Fig. 6.2Totii pacientii sunt instruiti sa se ridice pentru cel putin 10 sec. la fiecare 10min. incluzand momentele incare sunt la masa sau desfasoara activitati sociale: cinema, vizite, etc. Aceasta trebuie sa d evina gradat o adoua natura si pacientii se vor ridica automat. Pana atunci li se va reaminti frecvent si vor fi incurajati sa facaacest lucru. Uneori se indica folosirea unor etaloane de presiune prevazute cu sisteme de alarma care sa lereaminteasca pacientilor sa se ridice.In functie de nivelul leziunii pacientul va fi capabil sa se ridice de la prima sedinta sau vor fi necesaresaptamani de antrenament, sau pacientul nu va fi capabil niciodata sa se ridice singur. Acestia din urma vor firidicati de catre insotitori la cel putin ½ ora.

Ridicarea unui pacient pentru a elibera presiunea

1. Terapeutul in ortostatism in spatele scaunului cu rotile; pacientul este asezat in scaun cu spatele sprijinit.2. Pacientul flecteaza coatele si isi incruciseaza anteb ratele la nivelul coastelor inferioare.3. Terapeutul apuca antebratele pacientului (fig. 6.3a)4. Terapeutul ridica pacientul si in acelasi timp strange cu antebratele cutia toracica inferioara si extinde

soldurile.5. Sustine greutatea pacientului pe coapsa care este pozitionata anterior (fig. 6.3b)6. Dupa 30 sec. pacientul este asezat jos incet.

Fig. 6.3 a si bINTOARCEREA IN TIMPUL NOPTII

Pacientul trebuie sa devina responsabil de preveni rea escarelor ce pot sa apara in timpul noptii. El trebuie sainvete sa se intoarca singur in pat odata la 3 ore, sa -si rearanjeze perna intre picioare si sa se asigure calenjeria de pat nu prezinta cute.

INSPECTIA PIELII

Ingrijirea zonelor paralizate s i desensibilizate ale corpului trebuie sa formeze o parte integranta a vietiizilnice a pacientului. El trebuie sa invete sa -si inspecteze pielea in timpul noptii si dimineata pentru semne depresiune, zgarieturi si puncte infectate. O atentie speciala va acorda zonelor cele mai vulnerabile: zonelesacrate, trohanterice si ischiatice, plus genunchii, maleolele si degetele de la picioare. Va folosi o oglindapentru a inspecta partile corpului care nu sunt vizibile direct. Acei pacienti care nu -si pot inspecta singuritegumentele trebuie sa stie cum sa -I invete pe altii sa o faca.

MEMBRELE PARALIZATE

O mare grija trebuie avuta la ridicarea si transferul pacientului. O contuzie aparuta in urma ciocniriimaleolelor de pedalele scaunului poate sa se transforme intr-o escara grava necesitand saptamani sau chiar

luni pentru a se vindeca. Contuziile devitalizeaza tegumentele si trebie trtate ca si semnele unor escare. Estenecesar ca zonele desensibilizate sa fie protejate fata de temperaturile extreme.

CE TREBUIE SI CE NU TREBUIE FACUT

Pacientul trebuie sa invete o lista simpla de lucruri pe care are sau nu voie sa le faca atunci cand se da jos dinpat.

DA:Se ridica din scaun la fiecare 10 minute;Ridica membrele paralizate in timpul transferurilor;Foloseste o oglinda pentru a detecta semnele de presiune, flictene, eritem pe fese, spatele picioarelor simaleolele;Inspecteaza zona genitala pentru a detecta semne de presiune lasate de condom;Isi protejeaza membrele impotriva caldurii excesiveCand face baie, cada trebuie sa fie plina cu apa inainte ca pacientul sa intre in cada, si apa sa nu fie fierbinte.

NU:Nu deschide robinetul de apa calda in timpul imbaierii;Nu tine sticle cu apa calda in pat;Nu isi expune corpul la radiatii solare puternice; tetraplegi cii trebuie sa se protejeze cu palarie de soare;Nu isi loveste membrele paralizate cu corpuri dure;Nu tine in poala bauturi fierbinti;Isi fereste membrele inferioare de surse de caldura ca: radiatoare, calorifere,etc;Nu se va aseza niciodata foarte aproape de surse de foc deschis;Nu isi va lasa niciodata picioarele neprotejate impotriva radiatoarelor din automobile.