ECOGRAFIA IN MEDICINA DE URGENTA

PANCREASULSPATIUL RETROPERITONEAL

1.PANCREASUL1.1.ANATOMIE:=pancreasul este o structura glandulara tubuloacinara, cu multiplii pereti acinari fibrosi, puternic reflectogeni;=pancreasul este format din cap, istm, corp, coada si este strabatut de canalul Wirsung;=pancreasul este un organ retroperitoneal, dispus transversal, subhepatic, anterior de aorta, VCI si coloana vertebrala;=capul pancreatic este circumscris de potcoava duodenala, explicand astfel icterul mecanic in tumorile de cap de pancreas, fiind posterior de vasele mezenterice;=corpul pancreatic este situat anterior de artera si vena splenica;=coada pancreasului vine in raport cu hilul splenic.

1.PANCREASUL=vascularizatia este asigurata de trunchiul celiac prin artera hepatica comuna, artera splenica si AMS;=pancreasul are forma de virgula/ “S”/arcada/etc.;1.2.SEMIOLOGIE ECOGRAFICA:=pancreasul este cel mai hiperecogen organ abdominal, mai hiperecogen decat ficatul si splina;=pancreasul are ecografic:- structura omogena in ansamblu,

- fin neomogena, granulara in detaliu, - cu contur net, regulat;

=se evidentieaza bine ecografic capul si corpul pancreatic, fiind mai anterior situate;=coada pancreasului este greu vizibila ecografic, fiind mascata de unghiul splenic al colonului;

1.PANCREASUL

1.2.SEMIOLOGIE ECOGRAFICA:=ecogenitatea pancreasului creste cu varsta:

-copil, adolescent:pancreas hipoecogen comparabil cu ficatul / mai hipoecogen decat ficatul;hipoecogenitatea accentuata la copil pledeaza pentru mucoviscidoza;-la adult: pancreas hiperecogen;-ecogenitatea pancreasului creste cu varsta prin degenerescenta grasoasa;

=la tineri, pancreasul este foarte subtire, grosime = 5-10mm;=pancreasul are:-lungimea de 15-20 cm;

-inaltimea de 4-5 cm (la nivelul capului); -grosimea de 2 cm;

1.PANCREASUL1.2.SEMIOLOGIE ECOGRAFICA:=canalul Wirsung:-se evidentieaza pe segmente discontinui de

1,5-2 cm; -se observa in axul lung al pancreasului; -are diametrul de maxim 2 mm.

1.3.TEHNICA EXAMINARII ECOGRAFICE:=a jeun, cu ingestie de apa, +/- inspir profund blocat;=fereastra acustica = stomac (dupa ingestia de apa);=se examineaza cu sonda convexa de 3,5 MHz;=se examineaza in epigastru, sub apendicele xifoid, la 1 cm sub sectiunea epigastrica pentru LSH; =identificarea ecografica a pancreasului se face folosind reperele vasculare.

1.PANCREASUL

1.3.1.SECTIUNE TRANSVERSALA EPIGASTRICA DIRECTA:=pancreasul apare ca o virgula dispusa transversal pe coloana vertebrala;=dinspre anterior spre posterior se evidentieaza:

-tegument, tesut subcutan, stomac; lateral de cap, duodenul;-pancreasul, in axul lung orizontal, sub forma de virgula/arcada, etc., ca o structura tisulara hiperecogena, fin neomogena;-confluentul splenoportal:*la nivelul capului, v. porta;

*la nivelul corpului, v. splenica;-AMS; *la nivelul cozii, hilul splenic;-aorta abdominala, rotunda, pulsatila, nedepresibila si VCI ovalara, compresibila;-coloana vertebrala.

1.PANCREASUL=repere vasculare: -VS, AMS, VCI, AO;=trunchiul celiac nu este reper vascular pentru pancreas;=in aceasta sectiune se masoara dimensiunile pancreasului:

-diametrul AP cap = 2,5 - 3 cm ;-hipertrofie de cap > 3 cm;-diametrul AP corp = 2 cm;-diametrul canalului Wirsung = 2 mm;

1.3.2.SECTIUNEA LONGITUDINALA EPIGASTRICA DIRECTA:=repere vasculare: AO, AMS, VMS;=prin LSH, dinspre anterior spre posterior:LSH – antrul gastric, corpul pancreatic – VMS(sect. long.) – AO cu TC si AMS;=prin LDH, dinspre anterior spre posterior:LDH – LC, antrul gastric, capul pancreatic – VCI.

1.PANCREASUL1.4.PANCREATITA ACUTA:=PA este inflamatia tesutului pancreatic caracterizata prin edem, necroza, hemoragie;=PA este urgenta medico-chirurgicala;=cauza PA este cel mai frecvent litiaza biliara / consumul de

alcool;=necesita si explorarea ecografica a arborelui biliar;=aspectul ecografic depinde de forma anatomo-clinica a PA;1.4.1.PA USOARA:=pancreas normal / usor modificat cu tumefiere circumscrisa, de ansamblu, rar segmentara ( invers in PC);=pancreas usor marit de volum , hipoecogen, cu structura neomogena (prin inflamatie, edem);

1.PANCREASUL

1.4.2.PA MEDIE:=edem + mici arii de necroza parenchimatoasa;=pancreas marit de volum, cu contur difuz, neregulat, boselat, amprentand extrinsec stomacul; =ecostructura hipoecogena, neomogena, cu arii ecogene ce pot alterna cu ariide parenchim sanatos ;= +/- lama transonica / hipoecogena peripancreatic, tranzitorie in evolutia favorabila; =+/- dilatatii segmentare / globale ale ductului Wirsung.

1.PANCREASUL

1.4.3.PA SEVERA = PA NECROTICO-HEMORAGICA:=necroza parenchimatoasa masiva;=structura pancreatica total dezorganizata;=marirea de volum a lojei pancreatice, cu diametrul AP = 6-8 cm;=dizlocarea anterioara a stomacului;=contur difuz, neregulat, policiclic, amprentand organele vecine;=ecostructura heterogena, intens neomogena, hipoecogena, cu putine plaje de tesut pancreatic alternand cu plaje transonice / hipoecogene intraparenchimatoase (zone de necroza / abcese);=colectii transonice / hipoecogene peripancreatic,

retroperitoneal / fuzate pe flancuri in fundul de sac Douglas / in BO;

1.PANCREASUL1.4.3.PA NH:=staza gastrica in cantitate mare, cu lipsa peristalticii gastrice;=colectii pleurale, mai ales stangi +/- colectii pericardice;= +/- tromboza de VP / VS, in 10 – 25 % din cazuri;=foarte frecvent se complica, agravand prognosticul si evolutia;=PA se examineaza ecografic de doua ori pe zi.1.5.COMPLICATIILE PA:1.5.1.PSEUDOCHISTUL PANCREATIC:=PA NH se examineaza ecografic zilnic pentru ca, in evolutie, se autodelimiteaza printr-o membrana groasa, formand PSC;=PSC = infiltrate care premerg formarea chisturilor;=mai voluminoase decat chisturile adevarate;

1.PANCREASUL1.5.1 PSC PANCREATIC:=continut mixt (tulbure, lush);=colectie transonica / hipoecogena, bine delimitata, care deformeaza capsula pancreatica;=PSC este de obicei unilocular, rar septat;=PSC este produs prin celulita enzimatica;=peretele PSC > 3mm = oportunitatea interventiei chirurgicale;=PSC trece, in ani, in sechestru pancreatic, cu aparitia unor imagini hiperecogene , circumscrise in interiorulPSC;=diagnostic diferential cu:hematoame pancreatice posttraumatice, anevrisme vasculare posttraumatice, chistadenocarcinoame pancreatice;

1.PANCREASUL1.5.2.ABCESUL PANCREATIC:=formatiune hipoecogena, neomogena, imprecis delimitata, la nivelul lojei pancreatice;=+/- ecouri flotante intrachistice generate de fragmente de tesut necrozat, cheaguri de sange / aer;=poate fuza in loja pancreatica sau intre ansele intestinale;=diagnostic diferential cu PSC (CT).1.5.3.TROMBOZA DE VP / VS:=formatiune hipoecogena, flotanta in lumenul vascular;=+/- splenomegalie congestiva, hipoecogena, omogena, cu dilatatii venoase in hil;=in context sestic.

1.PANCREASUL1.5.4.INFARCTE SPLENICE / HEPATICE :=prin necroze la nivelul arterelor;=zone hipoecogene imprecis delimitate ce pot evolua spre colectii septice (CT);1.5.5.FISTULE ARTERIALE INTRAPARENCHIMATOASE:=zone transonice mici (1-2 cm) in parenchimul hepatic, cu semnal de tip arterial la examenul Doppler color si pulsat;1.5.6. CHISTUL PANCREATIC ADEVARAT:=prin retentie / dilatatie de canale alveolare;=congenitale:simple, solitare, prin fibroze congenitale / chiste embrionare / polichistoza pancreatica;=dobandite: inflamatorii (PA), traumatice, parazitare, neoplazice.

1.PANCREASUL1.6.PANCREATITA CRONICA:=fibroza lobulara heterogena si ireversibila a parenchimului pancreatic, cu stricturi si stenoze ale canalului Wirsung;=primitive (calcificante / necalcificante), secundare (ostructie pa Oddi / obstructie pe Wirsung), recidivante / recurente (etanolice);1.6.1.PC USOARA:=pancreas usor marit de volum, neomogen;=dilatatii moderate ale canalului Wirsung sinuos si neregulat.1.6.2.PC MEDIE:=diminuarea dimensiunilor pancreatice, structura neomogena,+/- nodulara;=dilatatii importante ale canalului Wirsung (4-6 mm);=calcificarimici diseminate intraparenchimatos.

1.PANCREASUL

1.6.3.PC SEVERA:=atrofia parenchimului pancreatic;=stricturi si dilatatii importante (8-10 mm) ale canalului Wirsung sinuos si neregulat;=calcificari s. f. de formatiuni hiperecogene, de dimensiuni variabile, izolate / grupate, intraparenchimatoase / intraductale;=chiste pancreatice (patognomonice pentru PC):formatiuni transonice, sub 3 cm, de obicei multiple, bine delimitate, mai frecvent la cap si coada, cu fenomene compresibile pe structurile vecine;

1. PANCREASUL

1.6.4.PC PSEUDOMEMBRANOASA:=hipertrofie circumscrisa pancreatica s.f. de formatiuni tisulare, nodulare, neomogene, relativ bine delimitate;=compresiuni ale organelor invecinate;=absenta adenopatiilor si a metastazelor hepatice;=diagnostic diferential cu tumorile pancreatice (punctie aspirativa ecoghidata).1.6.5.COMPLICATIILE PC:1.6.5.1.ICTERUL MECANIC:=prin compresiunea extrinseca data de chistele sau nodulii pancreatici asupra coledocului terminal;

1.PANCREASUL=colastaza extrahepatica cu dilatari de CBIH si CBEH ;=dilatarea importanta a coledocului, semnul “dublul canal” in hilul hepatic;=+ /- hidrops vezicular;=+/- tromboze venoase; tromboza VP cu HTP segmentara / tronculara, completa / incompleta.1.6.5.2.TRANSFORMAREA MALIGNA A PC:=formatiuni localizate, imprecis delimitate, ce deformeaza conturul, invadeaza structurile invecinate, cu adenopatii in hilul hepatic si lomboaortic;=in 5-20% din PC.

1.PANCREASUL

1.6.6.STIGMATE DE PC:=volumul crescut +/-, volum scazut;=nodulii pancreatici;=chisturi mici (<2 cm), multiple;=calcificari pancreatice;=canal Wirsung dilatat, sinuos, neregulat, >2mm :canal Wirsung si VS vizibile = semnul “binomului”.1.7.TUMORILE PANCREATICE:=tumefactie localizata a capului pancreatic cel mai frecvent, vizibila la diametrul > 3 cm, hipoecogena, cu contur neregulat, anfractuos, policiclic, imprecis delimitata;

1.PANCREASUL

=+/- calcificari in structura tumorala;=dilatarea in amonte de tumora a canalului Wirsung, coledocului, dilatarea progresiva a CBIH, +/- hidrops vezicular;=metastaze hepatice s.f. de cocarda.

&