UNIVERSITATEA DE MEDICINA I FARMACIE CRAIOVA

COALA DOCTORAL

TEZA DE DOCTORAT

PSEUDOCHISTUL DE PANCREAS

ACTUALITI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT

Rezumat

Conductor de doctorat

Prof. Dr. Ion Georgescu

Student - doctorand,

Sarmis Marian Sndulescu

Craiova

2013

CUPRINS

PARTEA GENERALA

1. Definiie ................................................................ 5

2. Istoric ........................................................................... 9

3. Anatomia chirurgicala a pancreasului .........................11

3.1. Conformaie exterioar. Raporturi .............................. 13

3.2. Structura pancreasului ................................................ 16

3.3. Vascularizaie ........................................................... 17

3.4. Inervaie ............................................................... 20

4. Anatomopatologia pseudochistului pancreatic .... 21

4.1. Peretele ..................................................................... 21

4.2. Coninutul ............................................................. 22

4.3. Dimensiuni. Forma. Numr. .................................... 23

4.4. Localizarea ...................................................... 23

5. Epidemiologie ....................................................... 24

6. Fiziopatologia pseudochistului pancreatic ............. 26

7. Clasificarea PP ...................................................... 29

8. Diagnosticul pseudochistului pancreatic ................... 32

8.1. Diagnosticul diferenial ...................................... 38

9. Evoluia .. 40

10. Complicaiile PP ............ 42

11. Tratamentul PP .................. 45

11.1. Tratamentul medical ....... 46

11.2. Tratamentul intervenional ...... 47

11.3. Tratamentul PP complicat ....... 60

PARTEA SPECIALA

12. Obiective. Material i metod ..................61

13. Elemente de etiopatogenie ................68

14. Elemente de diagnostic ...................78

15. Clasificarea PP ..............99

16. Evoluie i complicaii ................102

17. Tratamentul ....................106

18. Rezultate ............................................................................121

19. Discuii ................................................................................124

20. Concluzii ..............................................................................137

21. Bibliografie ..........................................................................139

Introducere

Pseudochistul pancreatic este una din cele mai frecvente complicaii ale pancreatitei

acute i cronice, al crui diagnostic i tratament a beneficiat n ultimul timp de aportul noilor

tehnici imagistice de diagnostic i tratament, ceea ce a modificat atitudinea terapeutic n

pseudochistul pancreatic.

Problema pancreatitelor acute i a pseudochistului de pancreas a reprezentat pentru

colectivul Clinicii I Chirurgie Craiova o preocupare permanent i continu timp de peste 40 ani,

ceea ce a permis pe de-o parte obinerea unor rezultate deosebite n tratamentul formelor severe

de pancreatit acut, iar pe de alt parte valorificarea acestei experiene ntr-o serie de lucrri

tiinifice de referin, comunicate la diverse manifestri tiinifice naionale i internaionale i

publicate n revistele de specialitate. Astfel, am cutat s valorific experiena Clinicii I Chirurgie

Craiova ntr-o lucrare care s reprezinte o evaluare ct mai obiectiv a posibilitilor de

mbuntire a prognosticului, tratamentului i rezultatelor n pseudochistul de pancreas.

Doresc s mulumesc i pe aceast cale Dl-ui Prof. Dr. Ion Georgescu, conductorul

tezei mele de doctorat, pentru sprijinul i nelegerea acordate pe parcursul redactrii acestei

lucrri de doctorat, ct i pentru ndrumarea competent i ncrederea acordat de-a lungul

perioadei mele de formare profesional ca i chirurg.

Nu n ultimul rnd, mulumesc i ntregului colectiv al Clinicii I Chirurgie, medici

specialiti si rezideni, care m-au ajutat n momentele dificile i cu care am avut plcerea de a

colabora.

Deasemenea, mulumirile i recunotiina mea se ndreapt n mod special ctre familia

mea.

1. Obiectivul lucrrii

Pancreatita acut reprezint una din urgenele abdominale acute majore, cu o inciden n

cretere la populaia activ cu vrsta cuprins ntre 20 i 70 ani i grevat de o rat ridicat a

morbiditii i mortalitii, determinate n special de complicaiile acesteia.

Obiectivele lucrrii de doctorat sunt:

1. Identificarea factorilor de risc n apariia pseudochistului pancreatic, n funcie

de etiologia i gravitatea pancreatitei acute

2. stabilirea unui algoritm de diagnostic n pseudochistul pancreatic

3. evaluarea rolului imagisticii medicale n diagnosticul i monitorizarea evoluiei

PP

4. stabilirea criteriilor ce stau la baza alegerii atitudinii terapeutice

5. dezvoltarea unui protocol terapeutic n scopul alegerii celei mai adecvate

modaliti terapeutice pentru fiecare caz n parte.

2. Material i metoda

Lucrarea reprezint un studiu prospectiv i retrospectiv efectuat pe un numr de 46

pacieni diagnosticai cu pseudochist de pancreas, internai i tratai n Clinica I Chirurgie a

Spitalului Clinic Judeean de Urgena Craiova, pe o perioad de 6 ani (ianuarie 2006 i

decembrie 2011). Aceti pacieni au fost selectai dintr-un numr de 284 pacieni internai i

diagnosticai cu pancreatit acut n aceeai perioad, reprezentnd o incidena de 16,19% a PP.

Evaluarea ecografic i ecoendoscopic au fost efectuate n Clinica Gastroenterologie a

Spitalului Clinic Judeean de Urgena Craiova.

Iniial lucrarea a avut un caracter retrospectiv, nsa odat cu acumularea datelor s-au pus

bazele unui protocol terapeutic, acest studiu dobndind i un caracter prospectiv.

Selecia pacienilor s-a efectuat pe baza unor criterii de includere i excludere. Astfel,

criteriile de includere au fost:

colecie pancreatic lichidian ce apare n evoluia pancreatitei acute, dup 3

sptmni de la debutul acesteia

colecie pancreatic diagnosticat palpator sau imagistic, cu perei definii,

individualizai ecografic sau CT

istoric recent de pancreatit acut

Au fost exclui din studiu pacienii cu:

colecii acute pancreatice, sub 3 sptmni de la debutul pancreatitei acute

colecii pancreatice difuze, fr perete evideniat ecografic sau CT

colecii pancreatice ce apar n evoluia pancreatitei cronice, fr episod de

acutizare

colecii pancreatice cu coninut predominant solid (WOPN, sechestre pancreatice,

necroza pancreatic delimitat)

Datele necesare acestui studiu au fost extrase din foile de observaie, buletinele de

investigaii imagistice, protocoale operatorii, endoscopice i de necropsie.

Au fost urmrii urmtorii parametri:

date de epidemiologie: incidena, vrsta, sex, mediu de provenien, profesie

date de etiopatogenie: comorbiditi, factori de risc, forma anatomoclinic, gravitatea

pancreatitei acute

elemente de diagnostic clinic: debut, semne clinice

investigaii biologice: amilazemie, leucocitoz, VSH, glicemie, transaminaze, bilirubin,

etc.

investigaii endoscopice i imagistice: ecografie abdominal, radiologie, tomografie

computerizat, ecoendoscopie, colangiografie endoscopic retrograd, etc.

indicaii i opiuni terapeutice: tratament conservator, tratament endoscopic, tratament

miniminvaziv, tratament chirurgical

rezultate imediate i la distan

Toate datele obinute au fost nscrise ntr-o fi de urmrire pentru fiecare caz n parte,

apoi centralizate i prelucrate statistic cu ajutorul programului Excel.

3. Distribuia pe ani a cazuisticii

In perioada ianuarie 2006 decembrie 2011, n Clinica I Chirurgie a Spitalului Clinic de

Urgen Craiova au fost internai 284 pacieni cu pancreatit acut. In aceeai perioad au fost

diagnosticate 46 cazuri de pseudochist de pancreas.

Figura nr. 1. Repartiia pe ani a pancreatitelor acute si a pseudochistului de pancreas.

Dintre cele 284 cazuri de pancreatit acut internate n aceast perioad, 190 cazuri

(66,90%) au fost stadializate ca pancreatite acute severe, conform criteriilor de clasificare ale

pancreatitelor acute. Am remarcat o uoar cretere a incidenei anuale a pancreatitelor acute ct

i a pseudochistului pancreatic (figura nr. 1), cu un vrf al incidenei n 2010 cnd au fost

nregistrate 68 cazuri de pancreatita acut ( 43 PA severe) i 11 cazuri de PP.

4. Forme etiologice i anatomoclinice ale pancreatitei acute

Formele etiologice ale pancreatitei acute ce au condus la apariia pseudochistului

pancreatic au fost pancreatita acuta etanolic n 19 cazuri (41,3%), PA biliar n 14 cazuri

(30,43%), PA idiopatic n 11 cazuri (23,91%) i PA metabolic n 2 cazuri (4.34%) (tabel nr. 1).

Tipul pancreatitei acute care s-a complicat n evoluie cu un pseudochist pancreatic a fost

reprezentat de:

Pancreatita acuta necrotic - 38 cazuri (82,60%)

Pancreatita acuta edematoas - 8 cazuri (17,39%)

Tabel nr. 1. Etiologia pancreatitei ce a evoluat ctre PP

Dei in literatura s-a citat faptul c PP apare numai dup pancreatitele acute necrotice, cu

colecii pancreatice consemnate la examenul computer tomografic, nu putem exclude apariia PP

dup pancreatitele acute edematoase (8 cazuri n lotul studiat)[100]. Aceasta se datoreaz fie

efecturii tomografiei n primele ore de debut ale PA naintea apariiei coleciilor pancreatice, fie

dezvoltrii PP ulterior n evoluia pancreatitei acute, la peste 3 sptmni de la debut. Acceptarea

faptului c PP se dezvolt doar dup pancreatitele acute necrotice, ar nsemna ca toate PP s

treac printr-o etap intermediar de colecie acut necrotic sau ca PP s se dezvolte prin

lichefacia focarelor de necroza pancreatic. Noua clasificare revizuit de la Atlanta [100],

sugereaz de fapt c PP se dezvolt dup pancreatitele acute edematoase, prin delimitarea

coleciilor acute peripancreatice printr-un pseudoperete inflamator, fibros, iar coleciile

delimitate dup pancreatitele acute necrotice sunt clasificate ca Walled-off necrosis, deoarece

conin i sfaceluri necrotice i detritusuri, neavnd un coninut clar, fluid ca n cazul PP. Nu

poate fi exclus totui, evoluia unei colecii pancreatice necrotice ce conine sfaceluri i

detritusuri, ctre un pseudochist pancreatic, prin lichefacia fragmentelor tisulare, i acesta s fie

diagnosticat i clasificat ca atare.

In 8 cazuri, investigaiile imagistice n special CT i ecoendoscopia, au evideniat leziuni

sugestive de pancreatit cronic (calcificri, stenoze i dilatri ductale pancreatice), dei iniial

aceste cazuri erau interpretate ca i caz nou de pancreatit acut. De fapt, pe un teren de

Etiologia PP Nr. cazuri Procent

etanolic 19 41,30%

biliar 14 30,43%

metabolic

idiopatic

2

11

4,34%

23,91%

pancreatit cronic se poate greva un episod de pancreatit acut cu evoluie similar unei

pancreatite acute de novo, dar cu evoluie ctre complicaii (PP).

5. Elemente de diagnostic al PP

In ceea ce privete momentul diagnosticului pseudochistului pancreatic raportat la

episodul acut de pancreatit acut, limitele au variat ntre 3 sptmni i 5 luni, cu o medie de 6

sptmni de la debut.

Momentul diagnosticului PP poate fi corelat cu remisia manifestrilor clinice ale

pancreatitei acute, dar n unele cazuri simptomatologia este greu de difereniat doar pe baza

semnelor clinice, n acest caz explorrile imagistice avnd o importan semnificativ. Astfel

coleciile acute postnecrotice ce apar n evoluia pancreatitelor acute necrotice trebuie s prezinte

anumite caractere pentru a fi clasificate ca PP i difereniate de celelalte colecii pancreatice:

- colecie rotund-ovalar, situat intra sau peripancreatic

- coninut predominant lichidian

- perete individualizat, vizibil ecografic, ecoendoscopic sau CT.

Manifestrile clinice ale PP nu sunt specifice acestuia, sunt polimorfe, dar n contextul

clinic al pancreatitei pot fi sugestive, diagnosticul fiind confirmat de explorrile imagistice.

- Ecografia transabdominal am efectuat-o la toate cele 46 cazuri, avnd o sensibilitate de

93,3%, comparabil cu datele din literatur, ea ne-a oferit suficiente date pentru diagnostic:

numr, mrime, structur, coninut, grosimea pereilor, etc., iar modul Doppler color difereniaz

PP de un pseudoanevrism. Acurateea ecografiei este mult diminuat de prezena meteorismului

spre deosebire de CT. Am pstrat-o n special ca principalul mijloc de urmrire n dinamic,

ecografia fiind i argumentul imagistic al succesului sau insuccesului operator.

- Tomografia computerizat cu substana de contrast, efectuat la 42 bolnavi (91,3%) ne-

a permis s stabilim cu precizie topografia, numrul, mrimea, structura, coninutul, grosimea

pereilor, raporturile cu structurile nconjurtoare i s difereniem pseudochistul de coleciile

lichidiene acute sau focare de necroz pancreatic (elemente cu conotaii terapeutice importante).

Deasemenea complicaiile PP au fost foarte bine evideniate de examenul CT (compresiune tub

digestiv sau structuri vasculare, abcedare). Explorarea este creditat cu o fidelitate de 95-100%,

fiind examinarea de baz pentru diagnosticul pozitiv al PP, singurul inconvenient fiind

imposibilitatea de a diferenia pseudochistul de tumorile chistice maligne. In 2 cazuri a contribuit

i la terapia de drenaj a PP prin drenajul extern ghidat CT.

- Ecoendoscopia (16 cazuri = 34,7%) i colangiopancreatografia retrograd endoscopic

(4 cazuri = 8,69%), le-am folosit deopotriv ca mijloace de diagnostic i ca procedee terapeutice

de drenaj a pseudochistului.

Ecoendoscopia a permis caracterizarea coninutului pseudochistului si diferenierea

acestuia de Walled-off necrosis i focarele de necroz pancreatic (ce nu se preteaz la drenaj

simplu endoscopic, ci doar cu eventual necrozectomie endoscopic), s difereniem coleciile

acute fluide de pseudochistul constituit (perei subiri n coleciile fluide i groi, cu calcificri

parietale n pseudochistul matur), evaluarea vascularizaiei pereilor, confirmarea

pseudoanevrismelor adiacente i a trombozelor venoase.

Puncia aspirativ cu ac fin permite recoltarea de material biologic pentru cultur si

antibiogram, ct i metod terapeutic pentru drenajul coleciei pancreatice, ns totodat poate

constitui calea de inoculare cu germeni de spital multirezisteni care cresc morbiditatea i

mortalitatea n pancreatitele acute. Deasemenea, materialul recoltat permite diagnosticul

diferenial cu tumorile chistice neoplazice.

Prin ERCP am putut obiectiva obstrucia parial sau total a Wirsungului i/sau efraciile

canalare, existena comunicrii pseudochistului cu sistemul canalicular pancreatic. ERCP

permite clasificarea corect a PP, n funcie de comunicarea acestuia cu sistemul canalar

pancreatic, nsa nu ntotdeauna acesta poate fi efectuat sau rezultatul examinarii este cert. In 2

cazuri papilosfincterotomia endoscopica i inseria stentului n cavitatea PP a permis drenajul

intern al acestuia.

- Colangio-RMN aduce date superioare referitoare la anatomia arborelui biliar i

pancreatic, obiectivarea comunicrii PP cu ductele pancreatice i permite alegerea metodei

optime de drenaj endoscopic. Aceasta explorare este util n special n PP de etiologie etanolic

cnd poate face diferena ntre PP tip I i tip III (clasificarea D'Egidio Schein) [6].

- Tranzitul baritat gastro-duodenal, altdat investigaia imagistic de elecie am folosit-o

ntr-un caz i ne-a confirmat compresiunea extrinsec gastro-duodenal. In contextul existentei

endoscopiei i a examinrii computer tomografice, cu valoare superioar explorrii baritate,

aceast investigaie i-a pierdut din importan.

6. Evoluia i complicaiile pseudochistului pancreatic

Din cele 46 pseudochiste pancreatice, 26 dintre ele (56,52%) au avut o evoluie ctre

resorbie sub tratament conservator, fr a prezenta vreuna din complicaiile PP (figura 2). In 4

cazuri dimensiunile PP au fost mai mari de 6 cm dar fr a genera fenomene compresive sau

simptomatologie semnificativ. Dintre cele 26 PP cu evoluie favorabil ctre resorbie, 16 au

avut localizare cefalic (61,53%), 8 localizare corporeal (30,76%) i 2 localizare caudal

(7,69%).

Figura nr. 2. Forme clinice ale PP.

Circumstanele ce favorizeaz rezoluia PP sunt:

dimensiunile sub 6 cm

perete subire, imatur al PP

localizarea cefalic a PP

sub 6 sptmni de la debutul pancreatitei acute.

Lipsa complicaiilor i prezena acestor condiii au permis urmrirea evoluiei favorabile

sub tratament conservator, pn la dispariia PP, ce a variat ntre 3 i 7 sptmni. Urmrirea

evoluiei a fost monitorizat prin ecografii repetate i CT abdomen.

Complicaiile PP au fost prezente la 20 pseudochisturi (43,48%) i au fost reprezentate de

fenomene compresive pe tubul digestiv i cile biliare extrahepatice, infecia PP, ruptura PP n

peritoneu cu ascit pancreatic sau n cile biliare, hemoragia intrachistic i n tubul digestiv.

Unele din PP au prezentat una sau mai multe complicaii simultan ceea ce au grbit momentul

interveniei terapeutice.

A. Fenomenele de compresiune asupra tubului digestiv superior (stomac i duoden) au

fost evideniate n 23 cazuri (50%) de PP voluminoase cefalice sau corporeale, manifestate prin

vrsturi alimentare, doar n 9 cazuri semnificative cantitativ.

Compresiunea pe vasele splenice am ntlnit-o n 3 cazuri (6,52%), documentat prin

ecografie, CT i ecoendoscopie cu prezena unei splenomegalii i dilataii venoase n hilul

splenic.

Complicaia Numr cazuri Procent

Compresiune pe stomac 16 34,78%

Compresiune pe duoden 7 15,21%

Compresiune pe CBP 8 17,39%

Compresiune pe vasele splenice 3 6,52%

Compresiune pe colon 2 4,34%

Infecia PP 8 17,39%

Fisura PP in peritoneu 2 4,34%

Fisura PP in CBP 1 2,17%

Hemoragia intrachistic 4 8,69%

HDS

Pleurezie

2

8

4,34%

17,39%

PP complicat 20 43,48%

Tabel 2. Complicaiile PP

B. Infectarea pseudochistului pancreatic (8 cazuri) a fost suspicionat pe baza

sindromului clinic infecios (febra, hiperleucocitoza, influenarea strii generale) i confirmat de

CT n 2 cazuri prin prezenta bulelor de gaz i endoscopic prin puncia aspirativ cu ac fin (3

cazuri).

C. Pleurezia stng n 7 cazuri i bilateral ntr-un caz au fost diagnosticate prin

radiografie pulmonar, n 3 cazuri fiind necesar puncia pleural de evacuare (lichid serocitrin

cu tent hemoragic, frotiu inflamator).

D. Hemoragia intrachistic a fost suspicionat pe baza examenului ecografic i CT ce au

evideniat coninutul mai neomogen al pseudochistului, la un pacient cu sindrom anemic.

Ecoendoscopia i puncia PP au confirmat n 4 cazuri (8,69%) sngerarea intrachistic.

E. Fisura PP n peritoneu (2 cazuri) a fost diagnosticat ecografic i computer tomografic

prin prezena ascitei cu coninut bogat n amilaze pancreatice, recoltat prin paracentez. De

asemenea a fost diagnosticat prin CT o posibil fistulizare n cile biliare a unui PP cefalic, cu

fenomene de angiocolit.

F. Hemoragia digestiv superioar a fost constat n 2 cazuri, exteriorizat prin melen,

cu anemie secundar forma medie/sever, n cazul unor PP voluminoase cu fenomene

compresive pe stomac, duoden i vasele retropancreatice, cu circulaie colateral bine

reprezentat.

Toate aceste complicaii ale PP au necesitat o metoda intervenional de drenaj al PP,

constituind principala indicaie terapeutic a PP.

7. Tratamentul PP

Tratamentul pseudochistului pancreatic este un tratament complex, multidisciplinar, ce

dispune de urmtoarele opiuni terapeutice:

tratament medical conservator,

drenaj intern endoscopic,

drenaj intern chirurgical (clasic sau laparoscopic),

drenaj extern ghidat ecografic sau CT,

drenaj extern chirurgical (clasic sau laparoscopic),

rezecia pancreatico-chistic,

fiecare cu indicaii i contraindicaii specifice, n funcie de dimensiunile PP, localizare,

aspectul pereilor i coninutul PP, evoluia PP, complicaiile acestuia i posibilitile tehnice

disponibile.

a) Tratamentul medical conservator reprezint o metoda de sine stttoare n cadrul

terapiei PP sau constituie o metoda de pregtire i adjuvant al tratamentului intervenional al PP.

A fost instituit de principiu la toi pacienii, dar a reprezentat unica metod terapeutic la

26 dintre pacieni (56,52%).

Indicaiile tratamentului conservator pe lotul studiat au fost:

- PP oligosimptomatic fr tendin la cretere - 23 cazuri

- refuzul tratamentului invaziv - 3 cazuri

Factorii ce favorizeaz rezoluia PP sunt:

dimensiunile sub 6 cm (22 din 26 cazuri)

perete subire, imatur al PP

localizarea cefalica a PP

PP unic (25 din 26 cazuri)

PP necomplicat

sub 6 sptmni de la debutul pancreatitei acute.

Tratamentul medical conservator a constat n:

regim igienodietetic,

antialgice (Algocalmin, Piafen, Paracetamol),

antispastice (No-Spa),

reglatoare ale tranzitului intestinal (Metoclopramid),

reechilibrare hidroelectrolitic la nevoie,

antisecretorii gastrice (inhibitori de H+, blocani receptori H2),

fermeni pancreatici pentru ameliorarea digestiei

antibioterapie profilactic

inhibitori ai secreiei pancreatice (Octreotid).

b) Tratamentul intervenional

Practic acest grup de pacieni a cuprins cazurile de PP complicat sau simptomatic ce au

necesitat o modalitate de tratament invaziv. Obiectivele tratamentului intervenional sunt

reprezentate de evacuarea coninutului PP i desfiinarea cavitii acestuia, de regul prin drenaj

extern sau drenaj intern ntr-un lumen digestiv.

Acest tratament intervenional este indicat la PP complicate, cu simptomatologie

persistent i care prezint cretere n dimensiuni pe parcursul monitorizrii, PP infectate i cele

suspect maligne.

Factorii ce influeneaz tratamentul intervenional al PP sunt:

severitatea pancreatitei acute

etiologia pancreatitei acute (etiologia etanolic sau biliar)

malnutriia

necroza rezidual din interiorul PP

vrsta pacientului i tarele asociate

caracteristicile PP: dimensiuni, numr, localizare, caracterele peretelui chistic,

coninut

opiuni terapeutice disponibile i experiena echipei multidisciplinare (chirurg,

endoscopist, radiolog)

Marea majoritate a PP complicate a survenit din rndul PA de etiologie etanolic, 12

cazuri (60%), urmate de etiologia biliar 6 cazuri (30%) i idiopatic 2 cazuri (10%). De

asemenea, toate pancreatitele acute iniiale ce au evoluat ctre PP au fost ncadrate n forma

sever de boal.

1. Drenajul extern ghidat CT a fost utilizat la 2 pacieni n cazuistica noastr, cu

pancreatita necrotic n antecedente i PP de coada de pancreas. Indicaia de drenaj extern a

constituit-o:

localizarea caudal a PP,

caracterele morfologice ale acestuia (perei subiri, imaturi),

starea general precar

starea septic

lipsa accesului endoscopic.

Drenajul s-a realizat sub ghidaj CT, transparietal i de preferin retroperitoneal, cu

evitarea lumenului digestiv i a marilor vase. Abordul a fost realizat printr-o mic incizie

efectuat sub anestezie local cu xilin 1%, cu montarea unui cateter Seldinger. Pe tubul de dren

s-au efectuat splturi periodice pentru a preveni obstruarea acestuia i chistografii pentru a

monitoriza cavitatea restant. Drenajul n cele 2 cazuri, a fost meninut 18, respectiv 37 zile, n

cel de-al doilea caz existnd un drenaj prelungit, cu lichid bogat n amilaze pancreatice, dar care

ulterior a diminuat progresiv i a fost suprimat. Evoluia a fost monitorizat prin ecografii

repetate ce au certificat rezoluia PP. Concomitent pacienii au beneficiat de tratament

medicamentos (antisecretorii, antibiotice, echilibrare hidroelectrolitic).

2. Drenajul intern endoscopic.

Abordul endoscopic al PP a fost evaluat n 16 cazuri (34,78%), prin efectuarea

ecoendoscopiei, iar n 13 cazuri a fost considerat oportun drenajul endoscopic transmural sau

transpapilar. Acesta a fost reuit n 10 cazuri (21,7%, rata de succes - 76,9%). In 3 cazuri

drenajul intern nu s-a pretat din cauza circulaiei colaterale bogate i varicelor gastrice,

coninutului neomogen al PP apreciat ecoendoscopic, ceea ce fcea ineficient drenajul intern i

din motive tehnice. In 3 cazuri drenajul endoscopic nu s-a realizat fie datorit sngerrii la locul

punciei, fie datorit peretelui gros al PP sau coninutului dens al PP, rezumndu-se intervenia

doar la puncie aspiraie.

Criteriile tomografice care au sugerat abordul endoscopic au fost localizarea

cefalocorporeal, perete al PP relativ bine individualizat, n contact cu lumenul gastric sau

duodenal, coninutul omogen i fluid al PP, fr circulaie colateral abundent sau

pseudoanevrisme.

Endoscopia asociat cu explorarea ultrasonografic endoscopic, inclusiv n modul

Doppler color a fost efectuat la 15 pacieni din acest grup, ei fiind evaluai n vederea drenajului

endoscopic.

Criteriile ecoendoscopice utilizate pentru drenajul endoscopic au fost:

- localizarea PP cu posibilitate abord endoscopic

- distanta lumen digestiv-cavitate PP, maxim 1cm - 1,2 cm

- grosimea pereilor PP: contact intim al PP, perete cu grosime minim 0,3cm i maxim

1cm

- coninutul fluid al PP (vscozitate redus, absena hemoragiei intrachistice)

Drenajul endoscopic este indicat n:

PP cefalic sau corporeal n contact cu lumenul gastric sau duodenal, cu perete

matur (>3mm)

Coninut fluid al PP

Contraindicaiile drenajului transmural sunt:

PP la distanta >1cm de lumenul digestiv, apreciat ecoendoscopic

Sechestre intrachistice (relativ)

Hemoragie intrachistic

Circulaie colateral abundent sau pseudoanevrism

PP comunicante cu ductul pancreatic ( indicat drenaj transpapilar)

PP cu perete gros, cu calcificri eventual

Drenajul intern endoscopic s-a realizat la 10 pacieni:

transmural: transgastric - 5 pacieni,

transduodenal - 3 pacieni

transpapilar (ERCP) - 2 pacieni

Examinarea ecografica la 1-2 zile dup intervenie confirm scderea dimensiunilor PP.

In cazurile cu PP voluminoase, cu coninut mai puin fluid poate fi util introducerea unui

tub nazo-chistic de diametru mai mare, trecut n cavitatea PP, ce permite evacuarea i lavajul

acestuia.

Intr-un caz a fost necesar intervenia chirurgical de urgen datorit sngerrii

abundente de la locul punciei, la care hemostaza endoscopic nu a fost eficient.

Drenajul transpapilar al PP are indicaie n PP cefalice comunicante cu ductul pancreatic,

evideniat prin ERCP sau MRCP. Stenozele ductale pot necesita dilatri ale ductului pancreatic,

iar litiaza coledocian extragerea calculilor i papilosfincterotomie, riscul fiind reprezentat de

declanarea unui puseu de pancreatit acut.

3. Drenajul chirurgical

Tratamentul chirurgical rmne metoda principala n cazul PP mari, complicate i singura

opiune n cazul sechestrelor i detritusurilor intrapseudochistice, precum i dup eecul sau

complicaiile tratamentului endoscopic sau de drenaj extern percutan.

Scopul interveniei este realizarea unei comunicri ntre cavitatea PP i lumenul digestiv.

Stoma trebuie s fie situat ct mai decliv i cu un calibru suficient, pentru a mri ansele

rezoluiei complete a PP, ea rmnnd funcional pentru cteva luni.

Existena unui perete imatur al PP ntlnit de noi n 3 cazuri (2 pacieni cu PP dublu)

incapabil de a rezista la o anastomoz digestiv oblig la drenajul extern al coleciei, cu riscurile

de rigoare (infectare, fistul pancreatic).

Indicaiile pentru intervenia chirurgical clasic au fost:

PP cu perete gros de cel puin 0,5 cm,

coninut neomogen sau cu septuri

colecii multiple,

PP complicat cu ruptura n peritoneu,

patologie chirurgical asociat (litiaza biliar sau coledocian),

vascularizaie abundent perichistic cu risc de sngerare la abordul endoscopic

ineficiena sau complicaiile interveniilor endoscopice sau percutane.

Interveniile chirurgicale clasice au fost necesare la 8 pacieni (17,39%), la 7 dintre ei ca

intervenie programat iar la unul intervenie de urgen pentru sngerare abundent dup

tentativa de drenaj intern endoscopic. S-au practicat 4 pseudochisto-gastrostomii, 3

pseudochisto-jejunostomii i 3 drenaje externe (2 pacieni cu localizare dubl a PP). In cazul

anastomozei cu stomacul fost practicat pseudochisto-gastrostomia transgastric tip Jurasz.

Pseudochistojejunostomia s-a realizat n 2 cazuri pe ans n Y a la Roux iar ntr-un caz pe

ans n , cu anastomoz Braun. Localizarea PP n apropierea unui lumen digestiv i

posibilitatea unei stome declive sunt criteriile ce dicteaz tipul de drenaj.

Evoluia postoperatorie a fost favorabil n majoritatea cazurilor, dar nregistrnd un

drenaj prelungit al PP drenate extern, precum i o sngerare intrachistic i exteriorizat prin

melen, a unei leziuni de arter splenic, aprut la 6 zile postoperator dup o

chistojejunoanastomoz latero-lateral. Aceast leziune la originea arterei splenice a fost pus n

eviden prin angiografie selectiv de trunchi celiac ce a evideniat extravazarea substanei de

contrast. Existena leziunii la originea arterei splenice i instalarea socului hemoragic au

mpiedicat o tentativ de embolizare a arterei splenice i au impus o reintervenie chirurgical de

urgen, cnd s-a constatat o sngerare masiv a arterei splenice la origine cu sngerare

intrachistic. S-a practicat sutura breei de artera splenic, cu conservarea splinei i meninerea

anastomozei chistojejunale efectuate anterior. Evoluia a fost favorabil cu externarea pacientului

la 8 zile postoperator.

8. Discuii

Am constatat modificri conceptuale majore ale atitudinii terapeutice a PP, n fata noilor

date legate de resorbia spontan a acestora. Dac n urma cu civa ani tratamentul

pseudochistului pancreatic era exclusiv chirurgical, n ultimii 20 de ani se remarc o schimbare a

atitudinii terapeutice n sensul creterii ponderii drenajul endoscopic, ce a devenit terapia de

prima linie, chirurgiei revenindu-i cazurile ce nu se preteaz la tratamentul miniinvaziv.

Mai mult dect atat, terapia intervenionala a pseudochistului de pancreas tinde sa fie

rezervat doar formelor complicate i celor ce nu rspund la tratamentul conservator (resorbie

sau reducere n dimensiuni).

Pseudochistul pancreatic reprezint o colecie lichidian bogat n amilaze i enzime

pancreatice, delimitat de un perete fibros, fr esut epitelial, dar care comunic fie direct, fie

indirect cu sistemul ductal pancreatic. Aceasta comunicare cu sistemul ductal pancreatic nu poate

fi demonstrat n toate cazurile, chiar dup efectuarea ERCP, datorit remanierilor inflamatorii,

dopurilor proteice canaliculare sau stenozelor ductale. Capsula care l delimiteaz, rezultat al

reaciei inflamatorii a viscerelor i esuturilor din vecintate fa de aciunea sucului pancreatic

extravazat are nevoie de minimum 4 sptmni pentru a se matura i oferi condiiile anatomice

ale unei anastomoze chisto-digestive sigure. Coninutul lichidian al PP (suc pancreatic

extravazat, snge transformat i puine sfaceluri pancreatice) este bogat n enzime pancreatice.

Localizarea de elecie este bursa omental sau spaiul retroperitoneal, dar lichidul

extravazat, bogat n enzime pancreatice, disec esuturile i poate fuza la distan (mediastin,

scrot, regiunea cervical, etc.).

Formarea i persistena pseudochistului implic existena unei comunicri permanente cu

sistemul canalar pancreatic, fie c aceasta poate sau nu poate fi obiectivat imagistic aa nct

resorbia spontana a pseudochistului pare imposibil atta timp ct aceast comunicare persist.

Insa n unele cazuri tocmai aceasta comunicare persistent este explicaia evoluiei ctre resorbie

a PP prin drenajul acestuia n sistemul canalar pancreatic [19, 20].

Incidena PP dup pancreatitele acute este mai mic comparativ cu cele vehiculate acum

civa ani, consecina a unei nelegeri mai bune a terminologiei PP i diferenierea acestora de

coleciile acute pancreatice. In studiul nostru efectuat pe o perioada de 6 ani, 2006-2012, am

ntlnit-o n 16,19% din cazuri (46 pseudochisturi). Nu am inclus n studiu coleciile lichidiene

acute postnecrotice, care apar precoce n evoluia pancreatitelor acute (primele 3 sptmni) ca

reacie inflamatorie indus de necroza pancreasului i care n peste 50% din cazuri se resorb

odat cu rezoluia pancreatitei acute. In acest studiu nu au fost contorizate nici coleciile acute

necrotice pancreatice cu coninut predominant solid (colecii acute necrotice, WOPN). Aceste

colecii au un mare risc de infecie i genereaz cele mai severe complicaii ale pancreatitei

acute, nsoite de o morbiditate i o mortalitate ridicat.

In studiul nostru incidena complicaiei a fost mai mare dup pancreatitele acute etanolice

(41,3%) fapt ce concord cu datele din literatur.

Studiul tabloului clinic al PP evideniaz manifestri clinice nespecifice si polimorfe, n

ordinea frecventei fiind ntlnite: durerea epigastric (80,43%), greaa (73,91%), vrsturile

(63,04%) i meteorismul abdominal (69,56%), precum i prezena unei formaiuni palpabile n

etajul abdominal superior n 20 cazuri (43,47%). Prezena durerilor de intensitate mare sugereaz

un PP complicat sau extensia proceselor de necroz pancreatic. Uneori chiar prezena unui PP

de mari dimensiuni este asimptomatic sau oligosimptomatic, permind monitorizarea i

tratamentul conservator n sperana resorbiei spontane.

Intensitatea sindromului icteric n PP ntlnit de noi n 17,39% din cazuri nu este direct

proporional cu dimensiunile PP, ci mai degrab cu localizarea acestuia n raport cu calea biliara

principal. Icterul slerotegumentar poate fi prezent att datorit compresiunii CBP de ctre PP,

ct i datorit litiazei biliare (pasaj coledocian sau litiaz coledocian), fapt ce impune i o

intervenie de drenaj a CBP, ce poate fi realizat n aceeai edin operatorie.

Nu exist probe biologice specifice pentru pseudochistul de pancreas; valorile

amilazemiei serice i urinare sunt inconstant crescute i nu au valoare diagnostic pentru PP.

Doar titrul crescut al amilazelor recoltat prin puncie fina aspirativ, endoscopic sau transparietal,

sau din drenajul fistulos sugereaz un pseudochist pancreatic, n detrimentul unei tumori chistice

pancreatice unde ntlnim markerii tumorali crescui iar valorile amilazelor sunt normale.

O etap important a diagnosticului pozitiv de pseudochist pancreatic a reprezentat-o

diferenierea pseudochistului pancreatic fa de celelalte colecii acute pancreatice aprute

precoce n evoluia pancreatitei acute, care fie se resorb spontan sub tratament conservator, fie se

transform ntr-un pseudochist pancreatic dup constituirea unui perete fibros evideniabil

ecografic sau computer tomografic.

Coleciile acute necrotice ce conin zone de necroz pancreatic i peripancreatic, apar

n evoluia pancreatitelor necrotice i sunt diagnosticate CT (colecii cu coninut neomogen,

detritusuri i material tisular) sau cel mai bine prin ecoendoscopie (coninut neomogen, sfaceluri,

material tisular). Acestea evolueaz fie ctre lichefierea coninutului acestora, cu organizarea

unui pseudoperete i transformarea ntr-un pseudochist pancreatic, sau cu persistenta

materialului tisular, focare de necroz intrachistic cu constituirea aa numitului "Walled-off

necrosis".

Acest nou termen introdus n terminologia coleciilor acute pancreatice, cunoscut anterior

ca sechestru pancreatic, necroz pancreatic delimitat, necroza infectat, schimb ntructva

clasificarea acestor colecii pancreatice.

Astfel, pseudochistul pancreatic, considerat altdat complicaie a pancreatitelor acute

necrotice, dezvoltat prin lichefacia focarelor de necroz e considerat acum o complicaie a

pancreatitelor acute edematoase prin delimitarea coleciilor acute peripancreatice, iar coleciile

dezvoltate dupa pancreatitele acute necrotice duc la formarea acestui walled-off necrosis, ce are

n proporii variabile continut lichidian i sfaceluri necrotice. Tocmai aceste detritusuri tisulare

intrachistice fac diferena cu PP, avnd consecin n alegerea unei strategii terapeutice diferite.

Toate coleciile acute pancreatice (sub 4 sptmni de la debutul PA) ct i cele

dezvoltate ulterior au risc de infecie.

La pacienii asimptomatici sau oligosimptomatici, pseudochisturile au fost descoperite

ecografic cu ocazia reevalurilor clinice fcute sistematic la 30 zile de la externarea bolnavilor cu

pancreatite acute severe, externai cu colecii pancreatice i/sau peripancreatice n remisiune.

Modificrile conceptuale majore aprute n ultimii ani n strategia diagnostic i

terapeutic a pancreatitelor acute s-au rsfrnt i asupra atitudinii terapeutice n pseudochistul de

pancreas, astfel nct vechi postulate ca orice pseudochist cu diametrul de 6 cm trebuie operat

imediat sau fiecare zi de ntrziere a intervenie chirurgicale crete posibilitatea apariiei

complicaiilor nu mai sunt acceptate ad literam.

Numrul relativ redus al interveniilor chirurgicale pentru PP este explicat prin apariia

noilor metode de drenaj endoscopic disponibile i n Centrul Universitar Craiova, ct i prin

modificarea conceptelor de tratament al PP, prin implementarea protocoalelor moderne de

tratament al pancreatitei acute i nelegerea fiziopatologiei coleciilor acute pancreatice.

Tratamentul pseudochistului de pancreas beneficiaz de dou opiuni terapeutice

distincte: terapia conservatoare, dublat de monitorizarea i urmrirea n dinamic pn la

resorbia complet i drenajul pseudochistului (chirurgical, percutanat ghidat ecografic sau CT i

endoscopic), fiecare cu indicaii bine codificate. 46 pseudochisturi (16,19%) nregistrate de noi,

complicaii tardive ale celor 284 pancreatite acute studiate, respectiv 24,21% din cele 190

pancreatite acute severe, au beneficiat de urmtoarele procedee terapeutice :

Terapia conservatoare 26 (56,52%) pseudochisturilor necomplicate,

descoperite la minimum 3 sptmni de la debutul unei pancreatite acute severe, cu expresie

clinic minima dup rezoluia pancreatitei acute, cu toleran digestiv bun. Bolnavii au fost

urmrii n dinamic (clinic, biologic i imagistic) timp de pn la 6 luni, pn la resorbia

complet sau diminuarea diametrului pseudochistului la mai puin de jumtate.

Mai multe studii au artat ca dimensiunile PP sau vrsta acestuia nu sunt buni factori

predictivi pentru rezoluia acestora sau pentru apariia complicaiilor, dar n general, PP de

dimensiuni mari sunt simptomatice i sunt mai predispuse la complicaii.

Totui unii pacienii tolereaz uor PP de dimensiuni mari (4 cazuri n studiul nostru, >6

cm), iar dimensiunea peste 6 cm nu a constituit un factor de indicaie terapeutic. Prezenta

simptomatologiei i/sau apariia complicaiilor reprezint principalele indicaii de drenaj al PP.

Rata resorbiei spontane al PP necomplicate depinde de mai muli factori

- dimensiunile PP

- vechimea PP.

- aspectul pereilor (calcificri, grosime peste 1 cm)

- modificri ale canalelor pancreatice (stenoze, calculi)

- leziuni multiple

- etiologia PP

- severitatea pancreatitei acute.

Drenajul s-a impus n 20 (43,48%) pseudochisturi cu diametrul > 6 cm, aprute la

4-12 sptmni de la debutul unei pancreatite acute severe, simptomatice (durere epigastric

persistent, intoleran digestiv, saietate precoce) i/sau complicate. Acest obiectiv poate fi

realizat chirurgical, endoscopic sau prin procedee de radiologie invaziv.

Alegerea tipului i momentului interveniei terapeutice depinde n special de

simptomatologia PP i complicaiile acestuia, acestea fiind considerate argumentele principale

n decizia terapeutic, dimensiunile PP nereprezentnd un factor decizional primordial.

Chirurgia, altdat metoda de elecie n tratamentul pseudochisturilor de pancreas, odat

cu apariia altor procedee alternative, i-a restrns foarte mult indicaiile la complicaiile

pseudochisturilor i la contraindicaiile sau eecurile drenajului endoscopic. Drenajul extern l-am

practicat de necesitate, ca intervenie minim n 3 cazuri de pseudochisturi infectate, dup forme

severe de pancreatit acut, PP cu perei imaturi sau PP multiple.

Alegerea interveniei chirurgicale clasice este influenata de:

natura complicaiei (infecie, hemoragie, obstrucie)

localizarea pseudochistului

caracteristicile morfologice ale PP (perei, coninut)

Complicaiile imediate i riscurile operatorii sunt mai mari comparativ cu celelalte

modaliti de drenaj (endoscopice, percutan) dar rezultatele pe termen lung (recidiv) sunt mai

bune n cazul interveniilor clasice.

Drenajul percutanat ghidat ecografic sau CT (2 cazuri n statistica noastr), procedeu de

radiologie intervenional, rmne nc o metod cu indicaii limitate (pseudochisturile imature

sau infectate, situate caudal, tare organice asociate), datorit numrului mare de eecuri i

recidive, precum i incidentelor i complicaiilor redutabile pe care le poate genera: leziuni ale

viscerelor adiacente (stomac, splin, colon, intestin), hemoragii digestive, celulit la locul de

implantare a cateterului, infecie, si mai ales fistula pancreatic.

In momentul de fa terapia de prim intenie n cazul PP cu indicaie intervenional o

reprezint drenajul endoscopic, care pe parcursul ultimilor ani i-a dovedit eficiena, cu

complicaii i recurente minime, combinnd rezultatele pe termen lung ale interveniilor clasice

cu abordul miniminvaziv.

Exist dou modaliti de drenaj endoscopic: drenajul transpapilar transductal n timpul

ERCP i drenajul transmural (transgastric sau transduodenal) sub control ecoendoscopic.

Drenajul transpapilar, eficient n pseudochisturile care comunic cu sistemul canalicular

pancreatic, presupune efectuarea unei colangiografii endoscopice retrograde care pune n

eviden comunicarea, urmat de sfincterotomia endoscopic i instalarea unui cateter de drenaj.

Drenajul endoscopic direct transmural, prin peretele gastric sau duodenal const n

crearea unei fistule interne ntre pseudochist i stomac sau duoden, care asigur drenajul

pseudochistului. Metoda are ca principal risc hemoragia, prin interceptarea unui vas de snge din

peretele pseudochistului, complicaie pe care am ntlnit-o i noi ntr-un caz, rezolvat prin

chirurgie clasic: hemostaz i chisto-gastroanastomoz. Utilizarea ecoendoscopiei reduce

considerabil riscul de hemoragie, modul de lucru Doppler permind vizualizarea vaselor de

snge din peretele tubului digestiv i al pseudochistului i alegerea unei zone avasculare pentru

puncionarea pseudochistului i plasarea stentului.

In cazul pseudochistelor pancreatice adevrate cu coninut fluid eficiena drenajului

endoscopic poate ajunge la 100%.

Recidiva sau recurena PP nu exclude drenajul acestuia tot pe cale endoscopic, dac

ndeplinete condiiile necesare pentru acest abord, dar intervenia chirurgical clasic rmne

principala opiune n acest caz.

9. Concluzii

Pseudochistul de pancreas, cu evoluie uneori simpl, dar n egal msur grevat de

posibilitatea dezvoltrii unor complicaii redutabile, reprezint principala complicaie tardiv (3-

6 sptmni) a pancreatitelor acute.

Consumul excesiv de alcool la brbai i etiologia biliar la femei sunt principalii factori

incriminai n apariia pancreatitei acute i a pseudochistului pancreatic.

Diagnosticul pozitiv este sugerat de tabloul clinic dar ecografia abdominal, computer

tomografia i ecoendoscopia sunt necesare pentru o corect clasificare anatomopatologica a PP,

cu implicaii n alegerea procedeului terapeutic.

Complicaiile cele mai importante sunt hemoragia intrachistic, compresiunea biliar sau

digestiv, infectarea i ruptura pseudochistului. Aceste complicaii grbesc intervenia

terapeutic i pun probleme de atitudine chirurgical, crescnd totodat morbiditatea i

mortalitatea operatorie.

Pseudochisturile pancreatice asimptomatice, necomplicate, indiferent de dimensiunile

acestora, beneficiaz de tratament medicamentos conservator n vederea rezoluiei spontane a

acestora.

Tratamentul intervenional de drenaj este indicat n pseudochisturile complicate,

simptomatice i fr rspuns la tratamentul medicamentos conservator.

Alegerea modalitii de drenaj depinde de caracterele anatomopatologice ale PP i

metodele terapeutice disponibile.

Drenajul extern ghidat percutan este indicat n PP caudale, cu perete imatur, sau infectate,

la pacieni cu stare general precar, fiind i un tratament de necesitate, n cazul

contraindicaiilor terapiei chirurgicale.

Drenajul intern endoscopic tinde s devin principala metod terapeutic a PP, avnd

complicaii minime, condiiile necesare fiind reprezentate de coninutul fluid al PP i vecintatea

cu un lumen digestiv.

Drenajul intern chirurgical este rezervat PP complicate, eecurilor metodelor

miniminvazive, PP voluminoase inabordabile endoscopic sau recidivate. Abordul laparoscopic

este o opiune terapeutic n plin expansiune n multe centre chirurgicale.

Introducerea unui protocol de diagnostic i tratament contribuie la alegerea optim a

modalitii de drenaj cu consecine favorabile asupra morbiditii i mortalitii operatorii.

10. Bibliografie

Bradley EL: A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, 1992. Arch Surg 1993; 128:586-

590.

Gorelick FS. Acute pancreatitis. In Yamada T ed. Textbook of gastroenterology second edition. Philadelphia: Lippincot-Raven, 1996

Andren-Sandberg A, Dervenis C. Pancreatic Pseudocysts in 21st century. Part II: Natural history. JOP. JPancreas Online 2004; 5:8-24

Sarr MG, Banks PA, Bollen TL, et al.. Revision of the Atlanta classification of acute pancreatitis. Acute Pancreatitis Classification Workgroup, April 2008.

Thoeni RF. The revised Atlanta classification of acute pancreatitis: its importance for the radiologist and its effect on treatment. Radiology. 2012 Mar;262(3):751-64.

Stamatakos M, Stefanaki C, Kontzoglou K, Stergiopoulos S, Giannopoulos G, Safioleas M. Walled-off pancreatic necrosis. World J Gastroenterol. 2010 Apr 14;16(14):1707-12.

Traverso LW, Kozarek RA. Interventional management of peripancreatic fluid collections. Surg Clin North Am 1999; 79: 745-57

Agha FP. Spontaneous resolution of acute pancreatic pseudocysts, Surg Gynecol Obstet 1984; 158:22-6.

Warshaw AL, Rattner DW. Timing of surgical Drainage for pancreatic pseudocyst. Ann Surg 1985; 202:720-4

DEgidio A, Schein M. Pancreatic pseudocysts: a proposed classification and its management implications. Br J Surg 1991; 78:981-4

Andersson R, Janzon M, Sundberg I, Bengmark S. Management of pancreatic pseudocysts. Br J Surg 1989; 76:550-2

Usatoff V, Brancatisano R, Williamson RC. Operative treatment of pseudocysts in patients with chronic pancreatitis. Br J Surg 2000; 87: 1494-9

Nguyen BL, Thompson JS, Edney JA, Bragg LE, Rikkers LF. Influence of the etiology of pancreatitis on the natural history of pancreatic pseudocysts. Am J Surg 1991; 162:527-31

Andrn-Sandberg A, Dervenis C. Pancreatic pseudocysts in the 21st century. Part I: classification, pathophysiology, anatomic considerations and treatment. JOP 2004

Jan;5(1):8-24.

Nealon WH, Townsend CM Jr, Thompson JC. Preoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in patients with pancreatic pseudocyst associated with

resolving acute and chronic pancreatitis. Ann Surg. 1989 May;209(5):532-8; discussion

538-40.

Kim KO, Kim TN. Acute Pancreatic Pseudocyst: Incidence, Risk Factors, and Clinical Outcomes. Pancreas. 2012 Jan 5. [Epub ahead of print]

Behrns KE, Ben-David K. Surgical therapy of pancreatic pseudocysts. J Gastrointest Surg. 2008 Dec;12(12):2231-9. Epub 2008 May 7.

Nealon WH, Bhutani M, Riall TS, Raju G, Ozkan O, Neilan R. A unifying concept: pancreatic ductal anatomy both predicts and determines the major complications resulting

from pancreatitis. J Am Coll Surg. 2009 May;208(5):790-9; discussion 799-801.

Byrne MF, Mitchell RM, Baillie J. Pancreatic Pseudocysts. Curr Treat Options Gastroenterol. 2002 Oct;5(5):331-338.

Shiraishi M, Tokashiki H, Samura H, Nakamoto I, Yogi M, Kudaka H, Muto Y. Avoiding an overdiagnosis of pancreatic pseudocysts. Hepatogastroenterology. 2001 Nov-

Dec;48(42):1758-61.

Kim HC, Yang DM, Kim HJ, Lee DH, Ko YT, Lim JW. Computed tomography appearances of various complications associated with pancreatic pseudocysts. Acta Radiol.

2008 Sep;49(7):727-34.

Pitchumoni CS, Agarwal N. Review Pancreatic pseudocysts. When and how should drainage be performed? Gastroenterol Clin North Am. 1999 Sep; 28(3):615-39.

Walt AJ, Bouwman DL, Weaver DW, Sachs RJ Review The impact of technology on the management of pancreatic pseudocyst. Fifth annual Samuel Jason Mixter Lecture. Arch

Surg. 1990 Jun; 125(6):759-63.

Imrie CW, Buist LJ, Shearer MG. Importance of cause in the outcome of pancreatic pseudocysts. Am J Surg. 1988 Sep; 156(3 Pt 1):159-62.

Hookey LC, Debroux S, Delhaye M, Arvanitakis M, Le Moine O, Devire J. Endoscopic drainage of pancreatic-fluid collections in 116 patients: a comparison of etiologies, drainage

techniques, and outcomes. Gastrointest Endosc. 2006;63:635643

Stefan Seewald, Tiing Leong Ang, Karl C Yu Kim Teng, Nib Soehendra. EUS- Guided drainage of pancreatic pseudocyst, abscesses and infected necrosis. Digestive Endoscopy.

Special Issue: Proceedings of the Endoscopy Forum, Japan 20072008.Volume 21, Issue

Supplement s1, pages S61S65, July 2009.

Seifert H, Wehrmann T, Schmitt T, Zeuzem S, Caspary WF. Retroperitoneal endoscopic debridement for infected peripancreatic necrosis. Lancet 2000; 356: 6535.