OSTEOCONDRITA CAPULUI FEMURALMALADIE LEGG-PERTHES-CALVE

Osteocondrita primitiva a soldului sau maladia Legg-Perthes-Calve (LPC)

dupa numele celor trei autori care au descris-o simultan la inceputul secolului in

America, Germania si Franta ramane in continuare un subiect de actualitate.

Interpretata ca o necroza ischemica a epifizei femurale superioare, ea reprezinta, la

copil, echivalentul necrozei idopatice a capului femural de la adult. Spre deosebire de

aceasta din urma, LCP va avea repercusiuni grave asupra mecanismelor de crestere,

particular complexe, ale extremitatii superioare a femurului. Evolutia acestei afectiuni

este variabila, de la cazuri la care remodelajul capului femural se poate apropia de

perfectiune pana la cazuri la care leziunile de crestere sunt ireversibile cu sechele

arhitecturale grave (coxa plana). Maladia LCP nu se rezuma numai la evolutia

radiologica in trei faze (condensare, fragmentare, reparatie) ci se inscrie intr-o

perioada evolutiva mult mai lunga (figura1). Prognosticul este cu atat mai bun cu cat

boala survine la o varsta cat mai mica. Tratamentul sau, multa vreme bazat pe

descarcarea prelungita a soldului respectiv, de aproximativ 15 ani este mult mai

nuantat; trebuie sa se stie a se recunoaste formele care nu necisita nici un tratament si

de asemenea este necesar sa fie cunoscute metodele de tratament ambulator, pentru a

evita spitalizarile prelungite.

ANATOMIE PATOLOGICA

Macroscopic, capul femural ramane rareori sferic, el avand tendita la

aplatizare, uneori foarte precoce, in sectorul antero-lateral. Aceasta aplatizare se

insoteste de o largire a capului care castiga in latime ceea ce pierde in inaltime.

Pot fi observate doua tipuri de fracturi.

Fractura subcondrala

Fractura laterala epifizara care separa in afara un fragment epifizar

extern viabil care se separa de epifiza necrozata si se deplaseaza

lateral

Cartilajul articular cefalic, sanatos la inceputul bolii, incepe ulterior sa

prezinte alterari care pot ramane doar microscopice sau se pot transforma in adevarate

ulceratii.

1

Cartilajul de crestere epifizar superior poate, in unele forme, ramane normal,

dar mai frecvent prezinta distrugeri de intensitate variabila, mergand pana la

epifiziodeza partiala sau totala.

Metafiza femurala superioara poate fi si ea de aspect normal, mai ales in

stadiile incipiente ale maladiei, dar de cele mai multe ori prezinta deformari in sensul

largirii si scurtarii colului femural.

Cotilul a fost multa vreme cinsiderat ca fiind respectat de LCP, iar mentinerea

sfericitatii sale sta la baza principiului terapeutic de contentie concentrica. Totusi in

stadiile tardive ale afectiunii pot apare deformari ale cotilului secundare deformarilor

cefalice, asa numitul cotil de adaptare. In acelasi timp unii autori atrag atentia asupra

unor modificari precoce ce se pot instala la nivelul acetabului, ca urmare a

hipertermiei regionale. Subtierea precoce a ligamentului rotund, evidentiata prin

artrografie, reprezinta pentru Kamegaya sursa excentrarii progresive a capului

femural.

Microscopic. Epifiza femurala este sediul unei necroze avasculare a traveelor

osoase si ale maduvei. In scurt timp traveele osoase se ingroase ca urmare a apozitiei

de os nou, dar care poate fi si el prins in procesul necrotic, ceea ce sugereaza

instalarea unui al doilea infarct si care explica aceasta moarte osoasa in doi timpi.

Prezenta tesutului de granulatie bine vascularizat este martor al procesului de

revascularizare.

Evolutia leziunilor. Kohler si Seringe au demonstrat evolutia naturala a

leziunilor in LCP. Aceasta evolutie se desfa soara in trei faze:

1. Stadiul initial se caracterizeaza printr-o necroza avasculara, mai mult sau

mai putin intinsa, care intereseaza osul spongios epifizar si maduva osoasa.

Foarte rapid se observa fenomene de revascularizatie si de necroza

iterativa.

2. Stadiul intermediar se caracterizeaza printr-un effort de reparatie, cu

proliferare de tesut conjunctiv bogat vascularizat, organizarea de focare de

rezorbtie osoasa curand inlocuite printr-un os nou si imatur, si in fine,

reanceperea osificarii encondrale. Paralel cu aceste elemente favorabile

care certifica revitalizarea capului femural, se pot inca observa semne de

deteriorare: alterarea metafizara cu largirea sa, fractura laterala epifizara,

ingrosarea si neregularitatea cartilajului conjugal. Pe tot parcursul acestei

2

faze plasticitatea biologica crescuta a capului femural expune la o tasare

mai mult sau mai putin severa.

3. Stadiul tardiv corespunde reaparitiei tesutului osos spongios normal care

va ocupa portiuni din ce in ce mai importante din epifiza. Cu toate acestea,

in acest stadiu pot persista arii osoase necrotice si zone de tesut conjunctiv

sau cartilaginos

ETIOPATOGENIE

Afectiunea se intalneste cu o frecventa de 1/1000-3000, cu o predominanta

neta la sexul masculin (80%) si este mult mai rara la rasa neagra (o osteocondrita

aparuta la un negru ne obliga la cercetarea unei hemoglobinopatii). Varsta de aparitie

are incidenta maxima intre 4 si 8 ani dar poate sa apara si in afara acestor limite.

Formele unilaterale se intalnesc in aproximativ 90% din cazuri, fara predominanta de

localizare.

Factorii declansanti sunt reprezentati de sinovita acuta tranzitorie,

traumatismele de intensitati varoabile si activitatea sportiva mult mai intensa la acesti

bolnavi in comparatie cu subiectii sanatosi. Factorii genetici nu au putut fi incriminati,

iar caracterul familial al unor cazuri (cu afectare constant bilaterala) trebuie sa ne faca

sa ne gandim la un alt tip de afectiune si anume la o displazie poliepifazara.

Pot fi incrtiminati o serie de factori sociali: varsta inaintata a parintilor, mai

multi frati, origine sociala modesta.

Constatarile antropometrice arata ca daca greutatea acestor bolnavi este

aproape normala, inaltimea este aproape intotdeauna mai mica decat a

celorlalti copii de aceasi varsta. Frecvent se intalneste un retard al varstei

osoase de aproximativ 1-2 ani.

Se pot asocia: hernie inghinala, malformatii ale aparatului genito-urinar. Intr-

un sfert din cazuri se asociaza alte osteocondrite cu localizari variate: scafoidul

tarsian, tuberozitatea anterioara a tibiei, capul celui de-al doilea metatarsian.

STUDII EPERIMENTALE PE ANIMALE

In urma cercetarilor efectuate pe animal au putut fi trase o serie de concluzii:

Leziunea pedicului postero-superior antreneaza necroza cea mai importanta;

Oprirea cresterii nucleului este primul semn radiologic de ischemie epifizara;

3

Se considera ca sinovita tranzitorie este consecinta unui singur moment ischemic,

in timp ce osteocondrita apare ca urmare a doua sau mai multe episoade

ischemice;

Studiile efectuate asupra fluxului sangvin intraepifizar arata ca acesta este

influentat de diversele pozitii ale soldului. Astfel el este optim cand soldul este

usoara flexie, diminua in abductie si se antrerupe in pozitie fortata de rotatie

interna sau externa.

FIZIOPATOLOGIE

Cu privire la patogenia LCP nu exista pana in prezent o teorie unicista pe

deplin satisfacatoare. Teoriile existe explica partial mecanismul de producere al

osteocondritei si in principiu exista mai multe contraargumente pentru fiecare teorie

in parte decat argumente.

1. O prima teorie se bazeaza pe cauze statice si incrimineza anteversia

femurala. Coxa valga, subliniata de Sundt este inconstanta. Unele forme

bine localizate si centrale survin pe o coxa valga preexistenta.

2. Teoria traumatica afirma ca microtraumatismele epifizare pot favoriza si

chiar declansa maladia. In sprijinul acestei teorii vine starea de agitatie a

baietilor la aceasta varsta, care predispune la mai frecvente traumatisme.

3. Teoria inflamatorie sustine ca sinovita acuta tranzitorie poate perturba

vascularizatia epifizara fie prin fenomene de tamponada, fie printr-un

edem al cartilajului articular la nivelul jonctiunii epifizo-metafizare, cu

compresiune consecutiva a vaselor nutritive.

4. Teoria vasculara. Daca o origine venoasa este uneori incriminata,

perturbarea circulatiei arteriale este, de obicei, considerata drept cauza a

maladiei LCP. Prin aceasta teorie arteriala infarctul osos este bine explicat,

dar cauzele care produc oprirea circulatiei arteriale suscita numeroase

discutii. Cele mai frecvente cauze sunt:

Embolia arteriala

Tromboza in situ

Compresiunea vaselor nutritive prin tamponada articulara

Compresia arterelor nutritive de origine traumatica (prin

intermediul tendonului obturatorului extern sau al psoasului sau

prin microtraumatisme repetate)

4

Notiunea de infarct iterativ nu clarifica mecanismul de producere a obstructiei

arteriale, dar poate explica evolutia bolii. Astfel unii autori considera ca primul

accident vascular va avea ca efect o necroza totala a epifizei urmata de o

revascularizatie rapida, iar cel de-al doile infarct va produce leziuni variabile in timp

ce capacitatea de revascularizare a unei epifize deja fragilizate va fi mult incetinita si

de aceea evolutia bolii va fi foarte lenta.

Indiferent de natura ei, agresiunea vasculara explica destul de bine cele patru

elemente anatomice si evolutive care caracterizeaza maladia LCP:

Necroza ischemica partiala sau totala a epifizei.

Perturbarea osificarii ulterioare a nucleului epifizar, consecinta a leziunilor

ischemice a partii profunde a cartilajului cefalic.

Incetinirea cresterii longitudinale a colului femural datorata ischemiei

stratului germinal al placii de crestere.

Largirea colului prin persistenta osificarii periostale, in ciuda absentei

rezorbtiei osoase de la acest nivel.

EXAMENUL CLINIC

Tabloul clinic in maladia LCP este de cele mai multe ori foarte sarac, existand

situatii de descoperire pur intamplatoare.

Pe primul plan se situeaza durerile si schiopatarea. Durerile survin mai ales in

timpul mersului sunt persistente, recidivante fiind calmate de repaus. Localizarea

acestor dureri poate fi la nivelul soldurilo, coapselor sau al genunchilor. Este

obligatoriu ca in fata unui copil cu dureri la nivelul genunchilor, mai ales atunci cand

nu poate fi precizata o cauza a acestor simptome, sa se faca o radiografie de bazin.

Schiopatarea survine in perioadele dureroase si este predominanta la sfarsitul zilei.

Asa cum am precizat examenul clinic este in general sarac si la nivelul soldului nu

regasim decat o limitare dureroasa a abductiei si a rotatiei interne. Aceasta limitare a

rotatiei interne este semnul cel mai fidel. Caracteristic este faptul ca niciodata nu vom

intalni adenopatie si nici febra, iar celelalte articulatii sunt normale.

METODE DE EXPLORARE

Metodele de explorare paraclinica in cazul maladiei LCP sunt: radiografia

standard, artrografia soldului, tomografia computerizata, rezonanta megnetica si

scintigrafia.

5

Radiografia standard de bazin este o explorare intotdeauna necesara,

indifernt de stadiul maladiei, si de cele mai multe ori suficienta daca se realizeaza un

cliseu de buna calitate. Radiografia de fata se face in pozitie culcat, plasand

membrele inferioare in pozitie simetrica, cu rotulele la zenith, ceea ce nu este

intotdeauna usor de realizat avand in vedere faptul ca rotatia interna este foarte

diminuata. In cazul unei diminuari marcate a rotatiei interne cartilajul de crestere este

prost degajat, epifiza se suprapune peste metafiza si apare un fals aspect de

orizontalizare a cartilajului epifito-metafizar. Cliseul de profil trebuie, de asemenea,

sa desfasoare cartilajul de crestere astfel incat sa se individualizeze epifiza de

metafiza. Este de prferat un profil efectuat cu ajutorul unei raze verticale, inclinand

bazinul la 45 de partea soldului de investigat. Imaginile trebuie sa fie suficient de

bine contrastate pentru a se putea pune in evidenta structura osoasa. Imaginea poate fi

imbunatatita prin plasarea casetei radiografice la distanta de soldul bolnavul, ceea ce

va duce la obtinirea unei imagini marite. Radiografia standard ofera posibilitatea unei

bune evaluari a intinderi necrozei si a arhitecturii soldului, dar nu poate preciza forma

exacta a suprafatei articulare, in special la copilul mic si in faza de fragmentare,

deoarece o buna parte din epifiza nu este osificata.

Artrografia soldului pastreaza in continuare un loc important in explorarea

maladiei LCP. Se realizeaza sub anestezie generala si consta in injectare pe cale

obturatoare sau inghinala a unei mici cantitati de substanta de contrast, sub controlul

amplificatorului de imagine. Este necesara obtinerea unui cliseu de fata strict in

abductie si rotatie interna si un cliseu de profil. Artrografia permite vizualizarea

perfecta a formei capului femural si raporturile sale cu cotilul in diferite pozitii, ceea

ce este foarte important atunci cand vrem sa obtinem o centrare perfecta a capului

femural. De asemenea artrografia este utila in descoperirea unor eventuale corpuri

straine (portiuni detasate din cartilajul articular) intraarticulare.

Tomografia computerizata comporta efectuarea de cupe orizontale care

pornesc de la varful cotilului si se continua pana la partea inferioara a colului

femural. Ea pune in evidenta arhitectura soldului si este investigatia ideala pentru

descoperirea unui corp strain intraarticular.

Rezonanta magnetica tinde sa inlocuiasca alte investigatii cum ar fi

artrografia sau scintigrafia, dar pretul sau ridicat nu permite efectuarea de studii

succesive si deci nu poate fi inca utilizata pe scara larga in supravegherea evolutiei

bolnavilor cu boala LCP.

6

Scintigrafia soldului se realizeaza prin injectare de metilfosfonat marcat cu

technetium 99 radioactiv. In mod normal se obtine o fixare omogena la nivelul

epifizei femurale superioare. La debutul maladiei, scintigrafia evidentieaza un defect

de fixare sub forma unei lacune de fixare de marime va riabila. Acest aspect permite

diferentierea de o sinovita acuta tranzitorie care va da o imagine de hiperfixatie.

LOCUL METODELOR DE INVESTIGARE A SOLDULUI IN

CURSUL EVOLUTIEI MALADIEI LCP.

In stadiul preradiologic, in fata unui copil cu schiopatare si durere la nivelul

soldului, scintigrafia reprezinta cea mai buna metoda de explorare care ne poate

conduce spre diagnosticul de osteocondrita prin evidentierea unuei asimatrii de fixare.

Unii autori precizeaza faptul ca nu exista rezultate fals pozitive in cazul scintigrafiei.

In faza de condensare diagnosticul se pune cu usurinta pe o radiografie

standard de fata de bazin si o radiografie de profil a soldului afectat. Un cliseu de

calitate permite atat aprecierea intinderea leziunilor cat si orientare atitudinii

terapeutice.

Supravegherea bolnavilor se face la fiecare 2-3 luni printr-o radiografie

standard. Este foarte important sa se depisteze un debut de deformare a capului

femural, mai ales in faza de fragmentare. Uneori este necesara efectuarea unei

artrografii sau a unei rezonante magnetice. In functie de rezultatul acestor investigatii

se poate decide asupra conduitei ulterioare, supraveghere simpla, protectie printr-un

aparat ortopedic sau tratament chirurgical atunci cand apar semne de gravitate la

inceputul deformarii capului femural. Reluare sprijinului se autorizeaza atunci cand

pe radiografia standard dispar toate zonele de condensare si reapare peretele lateral

extern.

La distanta de la afectiune este bine sa se evidentieze anatomia soldului pentru

a putea aprecia valoarea unui eventual tratament si pentru a putea stabili prognosticul

la distanta. Pentru indeplinirea acestui deziderat cea mai utila investigatie este

tomografia computerizata.

CLASIFICARE

Clasificarile utilizate in osteocondrita primitiva a soldului servesc la stabilirea

prognosticului a unei afectiuni date. Aceste clasificari tin cont de intinderea necrozei

nucleului epifizar, de afectarea cartilajului de crestere epifizo-metafizar, de raportul

7

dintre capul femural si cotil. Clasificarea cea mai utilizata astazi este cea propusa de

Catterall (1971). Aceasta a fost completata de Hirohachi (1980) si de Salter (1984).

Clasificarea lui Catterall. Clasificarea tine cont de intindirea afectarii

epifizare, de existenta sau nu a unui sechestru si de afectarea metafizara.

Gradul I. Leziunea este limitata la partea anterioara a epifizei. Nu exista

sechestru vizibil si nici afectare metafizara. Prognosticul este intotdeauna

excelent indiferent de varsta copilului si chiar in absenta oricarui

tratament.

Gradul II. Leziunea cuprinde jumatate din partea anterioara a epifitei.

Exista un sechestru care respecta peretele lateral extern pe imaginea din

fata, dand un aspect de “V” pe cliseul de profil. Afectarea metafizara este

inconstanta. Inaintea varstei de 4 ani prognosticul este intodeauna bun in

absenta tratamentului. Dupa varsta de 4 ani rezultatul este bun in 50% din

cazuri fara tratament si in 75% din cazuri dupa tratament.

Gradul III. Leziunea cuprinde mai mult din jumatate din partea anterioara

a epifizei, afectand frecvent 2/3. Aspectul pe radiografia de fata este de

“cap fara cap”. Aproape intotdeauna exista o afectare metafizara.

Rezultatul este nesatisfacator in doua treimi din cazuri, dar poate fi

ameliorat prin tratament

Gradul IV. Leziunea cuprinde in intregime epifiza, fapt vizibil atat pe

radiografia de fata cat si pe cea de profil. Rezultatul este prost in ¾ din

cazuri.

Pentru Catterall tratamentul nu este modificat de un tratament nechirurgical.

Catterall afirma ca aceasta clasificare poate fi stabilita precoce si ca ea nu se

schimba pe tot parcursul evolutiei bolii. Deoarece exista totusi atat cazuri cu evolutie

nefavorabila in cazul gradului II, cat si cazuri cu evolutie favorabila in cazul gradului

IV, Catteral a descris cinci semne numite semne de cap la risc a caror prezenta va

avea o semnificatie peiorativa. Aceste semne radiologice sunt: osteoporoza externa

(semnul lui Gage), calcificarea epifizara externa, subluxatia laterala, orizontalizarea

cartilajului de crestere si prezenta semnelor metafizare.

Clasificarea lui Salter. Aceasta clasificare o simplifica pe cea a lui Catterall

si permite o precizare mult mai precoce. Ea se bazeaza pe studiul fracturii subcondrale

vizibila sub forma unei claritati subcondrale, si a carei intindere da o idee exacta

asupra importantei necrozei epifizare. Pentru Salter prognosticul diferit la diferite

8

grade de afectare se datoreaza prezentei sau absentei peretelui lateral extern care

constituie un element protector al epifizei si evita deformarea.

In concluzie Salter nu descrie decat doua grupe: grupa A care corespunde unei

afectari a mai putin din jumatatea capului femural, respectand peretele lateral extern si

grupa B care corespunde lezarii a mai mult de jumatate din capul femural cu afectarea

peretelui lateral extern.

Clasificarea lui Hirohachi. Este cea mai complexa pentru ca tine seama atat

de importanta afectarii epifizare determinata la fel ca in clasificarea Catterall cat si de

afectarea metafizara.

Raportul dintre capul femural si cotil. Green, Beauchamp si Griffin au definit

un coeficient ce are o mare valoare in stabilirea prognosticului. Este vorba de un

coeficient de excentrare epifizara dat de formula: E= AB/CD*100, unde AB

reprezinta portiunea capului femural care debordeaza cotilul si CD este largimea

capului femural de partea sanatoasa masurata la nivelul cartilajului de crestere.

Prognosticul este prost cand coeficientul este peste 20% si bun cand este sub 20%.

PRINCIPII SI INDICATII TERAPEUTICE

Maladia LCP este o necroza mai mult sau mai putin intinsa a epifizei femurale

superioare si de aceea rolul nostru este in primul rand de a evita aparitia unei agravari

de origine mecanica.

Riscul acestei afectiuni este reprezentat de posibilitatea aparitiei coxartrozei.

Acest risc este cu atat mai mare cu cat exista la finalul perioadei de reparatie o

incongruenta intre cap si cotil. Se pare ca exista un paralelism intre riscul coxartrozei

secundare si morfologia soldului la finalul perioadei de reparatie. Aceste considerente

fac ca obiectivul tratamentului sa fie obtinerea unei cicatrizari sferice si concentrice in

acetabul a capului femural.

Tratamentul actual este bazat pe principiul contentiei emis de Salter.

Deformarea capului femural secundara necrozei are o dubla origine: mecanica si prin

hipertrofia de reparatie. Aceste doua fenomene conjugate par a fi responsabile pe de o

parte de aparitia coxa magna si de turtirea capului femural pe de alta.

La inceputul evolutiei afectiunii capul femural este concentric in cotil, zona de

necroza nefiind supusa agresiunii cotiloidiene decat odata cu sfarsitul fazei de

condensare. Doi factori influenteaza viteza de reparatie si anume: varsta copilului si

intinderea necrozei.

9

Obiectivul morfologic principal al tratamentului consta in reducerea sau chiar

evitarea deformarilor secundare ale capului femural. Aceste deformari pot fi limitate

sau prevenite prin aplicarea principiului contentiei bazat pe conceptul plasticitatii

biologice a capului femural in perioada de revascularizare a zonei necrozate. Pe baza

acestui concept se considera ca fiind esentiala recentrarea capului femural in raport cu

cotilul. Cuprinderea in acetabul a zonei necrozate si a zonei hipertrofiate permite

dirijarea cicatrizarii corecte a capului femural.

Al doilea obiectiv este cel psiho-afectiv. Afectiunea este foarte lunga, iar

privarea de autonomie, spitalizarea indelungata si metodele de tratament bulverseaza

copilul si familia acestuia, antrenand perturbari, uneori ireversibile, ale dezvoltarii

psiho-afective. De aceea alegerea tratamentului va fi un dificil compromis intre

obiectivul morfologic si cel psiho-afectiv.

Tratamentul modern al maladiei LCP se bazeaza pe doua mari metode si

anume: metode ortopedice si metode chirurgicale.

METODELE ORTOPEDICE

1) Imobilizarea prelungita la pat este metoda cea mai simpla. Ea descarca

soldul bolnav, dar nu asigura recentrarea.

2) Tractiunea preconizata de Ferguson in 1964, este in continuare o

posibilitate terapeutica care se aplica destul de frecvent, cel putin la

debutul afectiunii. Tractiunea poate fi realizata pe benzi adezive, cu

greutati ce depasesc rareori 3 Kg.. Pozitia de tractiune poate fi adaptata. Se

poate obtine o descarcare foarte buna a soldului si o buna recentrare. Ea

poate fi aplicata numai ca o solutie de obtinere a unei asupliri a unei redori

de sold sau poate fi utilizata ca tratament de fond pe parcursul mai multor

luni. Desi in majoritatea cazurilor necesita internarea in centre specializate,

uneori poate fi realizata si la domiciliu.

3) Imobilizarile in aparat gipsat au fost de asemenea propuse. Se utilizeaza

doua tipuri de aparat gipsat si anume: gipsul pelvipedios si gipsul in

abductie ce lasa soldurile libere (bara de abductie sau aparat gipsat tip

Ducroquet). Gipsul pelvipedios are inconvenientul de a nu autoriza

mobilizarea soldului si favorizeaza amiotrofia, redoarea si osteoporoza.

4) Metodele ambulatorii sunt numeroase, mergand de la un simplu fotoliu

rulant pana la utilizarea de orteze de descarcare si/sau de recentrare.

10

(a) Fotoliul rulant este simplu de utilizat. Soldul este descarcat, dar nu

este si recentrat. Pentru a se putea obtine recentrarea este necesara

aplicarea unui aparat gipsat sau a unei orteze.

(b) Ortezele au scopul de a descarca soldul si de a obtine o recentrare

concentrica.

(i) Ortezele de descarcare fixeaza membrul inferior in rectitudine,

neasigurand in nici un fel recentrarea capului femural.

Eliberarea soldului de greutatea corpului in timpul mersului se

realizeaza prin crearea unui sprijin ischiatic.

(ii) Orteza tip Toronto, imaginata de Bobechko este un aparat de

descarcare si recentrare, mentinand membrele inferioare in

abductie de 45 si rotatie interna de 10. Flexia soldului si a

genunchilor este posibila si permite copilului sa stea in sezut.

Datorita dimensiunilor mari ale acestui aparat desfasurarea

vietii sociale este nesatiafacatoare.

(iii) Orteza tip Chicago, pusa la punct de Tachdjian si Jovett

nu apareiaza decat membrul inferior afectat, iar rotatia interna

este mult diminuata fata de orteza tip Toronto din care, de

altfel, si deriva.

(iv)Orteza tip Osaka, modificata de scoala din Nancy se inspira de

la orteza tip Chicago, dar permite mentinerea soldului in flexie

si abductie, fara a lasa copilului posibilitatea de a trisa, asa cum

se intampla in cazul ortezei Chicago.

(v) Orteza tip Atlanta este mult mai simpla. Ea mentine cele doua

solduri in abductie si discreta rotatie externa. Ea permite o

deplasare in conditii relativ bune, cu soldurile in flexie,

abductie si rotatie externa. Pentru a obtine, insa, descarcarea

soldului este necesara asocierea unui sacun rulant

complementar.

METODE DE TRATAMENT CHIRURGICAL

Interventiile chirurgicale patogenice au fost rand pe rand abandonate. Forajul,

curetarea si grefele intra-epifizare permit intr-adevar scurtarea evolutiei afectiunii, dar

11

dau la distanta un rezultat destul de mediocru. Deperiostarea colului femural si a 1/3

superioare a diafizei femurale descrisa de Judet a fost complet abandonata si chiar

contraindicata. S-a demonstrat ca aceasta interventie nu face decat sa duca la aparitia

unui hematom subperiostal care va ingreuna circulatia sangvina la nivelul capului

femural, cu repercusiuni grave asupra procesului de reconstructie.

Interventiile chirurgicale care au sens in maladia LCP sunt reprezentate de

operatiile de recentraj. Acest principiu chirurgical deriva din conceptul lui Salter si

face ca interventiile chirurgicale sa aiba doua obiective si anume: sa protejeze zonele

de necroza fragile de agresiunea mecanica a cotilului, pe de o parte si sa introduca

capul femural in cotil in asa fel incat zonele de hipertrofie sa fie perfect mulate in

acetabul, pe de alta. Aceste interventii de recentrare fac apel la o reorientare a

extremitatii superioare a femurului sau la o reorientare a acetabului sau a ambelor. In

afara rolului de recentrare se pare ca aceste interventii (osteotomii) au si un efect

trofic, accelerand reparatia capului femural.

A) OSTEOTOMIILE FEMURALE

Osteotomiile femurale sunt cele mai vechi. Ele constau in efectuarea unei

osteotomii de varizare si derotare. Se realizeaza in regiunea sub sau inter-

trohanteriana. Osteosinteza se poate obtine fie cu ajutorul unei lame-placa sau placa

cu suruburi sau cui placa. Osteotomia este transversala, fara rezectie de ic osos si fara

grefa osoasa. Varizarea poate fi intre 15si 30, iar derotarea de 10-30. O flexie a

soldului de aproximativ 30 poate fi asociata acestei derotari. Posibilitatea revalgizarii

secundare nu depaseste 5-15 si este cu atat mai redusa cu cat unghiul de varizare a

fost scazut sub 110. De accea unii autori recomanda asocierea unei epifiziodeze de

mare trohanter. Realizarea acestei interventii nu pune probleme tehnice, are un rol net

in recentrare si scaderea presiunii intraarticulare, are de asemenea si un rol trofic, dar

prezinta si cateva inconveniente: produce o scurtare de aproximativ 1-2 cm., creste

ricul de coxa vara reziduala si mareste gradul de coxa magna. Riscul lezarii

vascularizatiei femurale superioare, invocat de unii autori, este nul in conditiile unei

realizari tehnice meticuloase.

Rezultatele obtinute prin acest tip de interventie sunt comparabile cu cele

obtinute prin tratament ortopedic, dar se scurteaza perioada de tratament activ ceea ce

ar permite obtinerea unei activitati aproape normale cu aproximativ 6 luni mai repede

decat prin tratament ortopedic. Pentru a fi eficienta interventia chirurgicala de varizare

si derotare trebuie efectuata la inceputul perioadei de fragmentare. Unii autori

12

recomada efectuarea acestei interventii cat mai precoce, demonstrat fiind faptul ca

realizata prea tarziu efectul de remodelaj si efectul trofic nu se mai observa.

B) OSTEOTOMIILE DE BAZIN

Osteotomia lui Salter a fost propusa in anul 1962 si conform parerii autorului

ei era rezervata copiilor de peste 6 ani cu necroza totala de cap femural, dar cu o

excelenta mobilitate preoperatorie si cu un cap foarte putin deformat. Rab a

cuantificat in echivalent femural modificarile produse de aceasta osteotomie si anume:

flexia acetabulara este echivalentul a unei flexii femurale de aproximativ 25 , iar

varizarea acetabulara corespunde unei abductii femurale de aproximativ 10.

Osteotomia lui Salter produce, de asemenea un efect de alungire de 0,5-1cm., putand

compensa o eventuala inegalitate de lungime consecutiva maladiei. Se pare, insa, ca

efectul trofic realizat prin aceasta interventie este mai inconstant decat cel produs de o

osteotomie femurala.

Autorizarea mersului este mai precoce dupa aceasta osteotomie, fiind permisa

la trei luni dupa interventie. Momentul realizarii acestei osteotomii este la fel ca in

cazul osteortomiilor femurale.

Tripla osteotomie de bazin efectuata dupa tehnica Paul Lecoeur permite

obtinerea unor modificari arhitecturale ale articulatiei mult mai importante. Aceasta

interventie permite realizarea unei varizari-derotari-flexii ale cotilului cu un maxim de

30 in fiecare sector. Reorientarea cotilului este considerabila si permite o buna

continere a capului femural aproape in toate formele descrise ale afectiunii.

TRATAMENTUL SECHELELOR

Corectarea unei inegalitati de lungime a membrelor inferioare, consecutiva

coxei vara reziduale, aplatizarii epifizare sau unei osteotomii femurale, poate fi

corectata printr-o epifiziodeza. Coxa vara sechelara poate fi corectata printr-o

osteotomie femurala de valgizare. O ascensiune a marelui trohanter poate fi subiectul

unei coborari de mare trohanter sau a unei epifiziodeze de mare trohanter.

Epifiziodeza de mare trohanter, pentru a putea fi eficienta, trebuie practicata inaintea

varstei de 8 ani. O interventie interesanta, dar relativ complicata a fost propusa de

Wagner. Acesta efectueaza o dubla osteotomie intertrohanteriana prin asocierea unei

valgizari corectoare a coxei vara si a lungimii colului femural cu o coborare si

lateralizare de mare trochanter.

13

Insuficienta de acoperire cefalica poate fi corectata printr-o interventie tip

butte sau printr-o osteotomie de bazin tip Chiari.

INDICATII TERAPEUTICE

Indicatiile terapeutice trebuie sunt dictate de dificilul compromis dintre

obiectivul morfologic si cel psihosocial. Price, pe un lot semnificativ de cazuri, a

demonstrat existenta unei diferente semnificative, in ceea ce priveste tulburarile de

comportament social, scolar si sexual, intre tratamentul ortopedic prin gips si tractiune

si tratamentul chirurgical cu un net avantaj pentru cel din urma.

Deoarece rezultatele raportate de diferiti autori in legatura cu evolutia

diferitelor forme ale intinderii zonei necrozate si ale diferitelor tratamente efectuate

sunt in mare parte concordate se poate realiza un protocol terapeutic, cu mentiunea ca

aceasta schema este susceptibila de modificari in functie de particularitatile fiecarui

caz in parte.

Ca prim principiu terapeutic este notata utilitatea aplicarii tractiunii continue

in toate cazurile de redoare de sold. Tractiunea limiteaza semnificativ presiunea

venoasa intra-osoasa si permite recuperarea unei redori de sold.

In continuare tratamentul va fi ghidat in functie de varsta pacientului, de

gravitatea afectiunii si de prezenta sau nu a semnelor de sold la risc.

Sub varsta de 4 ani doar formele severe (gradul III si IV) necesita tratament.

Protectia printr-o orteza de mers este cel mai frecvent recomandata. Uneori, in caz de

evolutie nefavorabila sau daca apare o excentrare a capului femural sau in caz de

aparitie de calcificari externe, poate fi efectuata o tripla osteotomie pelvina.

Intre 4 si 6 ani, afectarea a mai putin din jumatate a capului femural si fara

semne de cap la risc, nu justifica, in general, decat o simpla supraveghere. Formele

mai intinse (gradele III si IV) necesita a fi protejate prin orteze. Unele forme grave,

care prezinta cel putin doua semne de cap la risc, justifica un tratament chirurgical fie

prin osteotomie femurala, fie prin osteotomie pelvina.

Intre 6 si 9 ani afectarile de peste 50% cu semne de cap la risc fac obiectul

unei indicatii chirurgicale:osteotomie femurala sau osteotomie pelvina. In cazul in

care este afectat mai putin de 50% din capul femural interventia chirurgicala are

indicatie numai daca existe semne de cap la risc.

Peste 9 ani se pastreaza aceleasi indicatii operatorii, dar se vor intalni mult mai

frecvent cazuri de gradul II care sa necesite tratament operator.

14

15