Catedra de Chirurgie Nr. 2

Tiron Vasile

Maladiile chirurgicale ale

intestinului subire

Maladiile chirurgicale a

intestinului subire (IS) Anatomia IS. Lungimea IS este de 5-6 m, diametrul

jejunului 2,5 - 3 cm iar a ileonului - 2 cm.Prima anz jejunal este fixat prin ligamentul duodenojejunal Treitz la nivelul primei vertebre lombare.

IS este dilimitat de colon de ctre valvula ileocecal, care are forma unei plnii, crend condiii pentru tranzitul intestinal n direcia colonului. Vascularizarea - artera mizenteric superior. Datorit organizrii mucoasei n pliuri i viloziti, suprafaa de absorbie a IS se mrete de cea 600 ori.

Fiziologia

Functiile de baza a IS sunt: secretorie, motorica, digestie si absorbtie.Procesele digestive si absorbtia produselor alimentare au loc maximal n IS. n 24 ore IS produce cca 2 litri suc intestinal, care contine cca 15 fermenti: glicolitici (amilaza, maltaza, zaharoza, lactoza) care transforma glucidele si amidonul n zaharoza; proteolitici (pepsina, tripsina, hemotripsina si catepsina)- scindeaza proteinele n aminoacizi; lipolitici(lipaza si fosfataza)- transfera lipidele n acizi grasi si glicerina.

IS produce si un sir de hormoni, care regleaza functiile organelor digestive(secretina-stimuleaza functia pancreasului, colecistochinina-motorica veziculei biliare).

Diagnosticul 1. Examenul radiologie poate stabili dereglrile motorice, prezena stricturilor, tumorilor i fistulelor.Metoda se realizeaz ocazional din cauza duratei mari (cteva ore), vizibilitii reduse (suprapunerea anzelor n peristaltism), iradierii sporite a bolnavului i personalului medical.

Enteroclisis- prin sonda nazo-jejunala plasata dupa lig. Treitz se ntroduce cu o rata constanta masa baritata att timp, pna cnd contrastul ajunge n cec, procesul fiind monitorizat permanent pe ecran. Sensibilitatea metodei este mai nalta dect cea a pasajului baritat, atingnd 90%

2. Enteroscopia (FGDS i jejunoscopia)

3. Endovideocapsula

4. Morfologia - biopsia mucoasei

5. Angiografia selectiv - precizarea sediului hemoragiei

6. Absorbia - studiul albuminei serice marcate

METODE RADIOLOGICE DE INVESTIGAIE

Diverticolul MECKEL (DM)

este o formaiune diverticular situat pe ileon, la 50 -100 cm de la jonciunea ileocecal. El reprezint vestigiul canalului omfalo - enteric. Este prezent la cea 0,3 - 3 % din oameni, ceva mai frecvent la femei.

DM se poate prezenta sub 2 forme: diverticul liber sau diverticul fixat (la ombilic, la mezenter sau ileon).

DIVERTICOLUL MECKEL

diverticol congenital, care rezult n urma obliterrii incomplecte a duetului omfalomezenteric sau vitelin;

gradul involuiei (obliteratiei) cordonului dintre ileon i ombilic determin o varietate de forme existente;

rareori n diverticol poate fi depistat esut gastric sau pancreatic heterotopic.

DIVERTICOLUL MECKEL

TABLOU CLINIC:

n majoritatea cazurilor au o evoluie asimptomatic, benign; n copilrie - se manifest prin hemoragie digestiv; La aduli - simuleaz

apendicita acut.

COMPLICAII: obstrucie intestinal; hemoragie;

diverticulit; hernia Littre.

DIVERTICOLUL MECHEL Examen radiologic

TRATAMENTUL DM

este chirurgical const n :

1. rezecia diverticului similar apendiceectomiei

2. rezecia cuneiform a DM

3. rezecia anzei ilelale purttoare de DM

EXTIRPAREA DM ESTE INDICAT

N TOATE CAZURILE

Enterita regional sau boala CROHN

este o inflamaie granolomatoas nespecific, necrozant i cicatrizant a intestinului. Are o evoluie subacut sau cronic. A fost descris n 1932 de CROHN sub denumirea de ileit terminal. Ulterior s-au evideniat i localizri esofagiene, duodenale, jejonale, colice i rectale.

Incidenta 20-40 cazuri la 100000 locuitori

vrsta mai frecvent afectata 20-30 ani elementele patomorfologice caracteristice sunt inflamatia nespecifica cu

tendinta de formare a fistulelor interne si externe, fisurari profunde a mucoasei ce redau aspectul ,,pietrelor de pavaj,, granuloame submucoase cu celule epitelioide.

Sunt descrise mai multe forme clinice:

forma acut - apare mai frecvent n copilrie cu un debut brusc, care sugereaz apendicita acut (dureri n fosa ileac dreapt, febr, greuri, vrsturi i contractur muscular). forma cronic - poate fi o urmare a formei acute sau cu o evoluie lent de la nceput i are mai multe aspecte clinice:

BOALA CROHN (ILEIT TERMINAL)

forma colitic - cu diaree, eliminri sangvinolente i dureri care survin la 5-6 oredup mese, coinciznd cu trecerea bolului alimentar prin ileon

forma ocluziv - apare n stenozele strnse i se manifest cu fenomene subocluzive. Examenul radiologie evideniaz nivele hidroaerice

forma pseudotumoral - se manifest prin plastronul n fos ileac dreapt, care este precedat de dureri, fenomene subocluzive i diaree. Plastronul are tendin spre abscedare i fistulizare (interne i externe). n finalul bolii se poate instala amiloidoza secundar supuraiei cronice, manifestat prin alterarea strii generale i denutriia bolnavului.

Complicatii: ocluzie intestinala-fibroza sau obstructie progresiva lumenului; perforatia intestinului; abcese si fistule intra abdominale; hemoragii;megacolon toxic; cancer a segmentului afectat

TUMORILE INTESTINULUI

SUBIRE

BENIGNE

hamartom;

adenom;

hemangiom;

fibrom;

lipom;

leiomiom

MALIGNE

adenocarcinom

sarcom;

hamartom;

limfom;

leiomiosarcom

TUMORILE INTESINULUI

SUBIRE TABLOU CLINIC:

ca regul, evolueaz asimptomatic, primele semne fiind hemoragia i obstrucia intestinal;

discomfort n epigastriu;

greuri i vome;

dureri abdominale (intermitente sau colicative);

diaree;

hemoragie ocult cu semne de anemie;

DIAGNOSTIC POZITIV:

duodenojejunoscopia;

enteroscopia;

pasajul masei baritate;

enteroclisis.

INDICAII OPERATORII:

sindrom algic pronunat;

obstrucia intestinal;

hemoragia intestinal.

TUMORILE INTESTINULUI SUBIRE

A. adenocarcinom

cu constricia lumenului

intestinului;

B. leiomiosarcom

cu constricia lumenului

intestinului;

C. adenom solitar;

D. fibrom, lipom

sau leiomiom;

TRATAMENTUL OPERATOR TRATAMENT OPERATOR:

tumor benign - excizia local a tumorii fr compromiterea lumenului intestinal sau rezecia sectoral;

tumor malign (E) - rezecia segmentar a intestinului purttor de tumor malign n limitele securitii oncologice n bloc cu mezoul i nodulii limfatici rej li, urmat de entero-enteroanastomoz termino-terminal.

CARCINOIDELE sunt tumori productoare de serotonin i calicrein. Se localizeaz n 80% n IS i apendice, i numai n 20% n restul tubului digestiv, plmni sau alte esuturi. Carcinoidele reprezint forme particulare de tumori intestinale benigne histologic, dar cu potenial de metastazare n 30% din cazuri. Carcinoidele prezint 4 categorii de caractere clinice:

manifestri abdominale (dureri abdominale intermitente, sindrom subocluziv cu perioade de diaree. Uneori se poate aprecia o tumor ileocecal i hepatomegalie) tulburri vazomotorii (congestie facial i toracic, dispnee de tip astmatic, hipotensiune,

care poate duce la stri lipotemice).Criza dureaz cteva minute dar se poate repeta de mai multe ori ntr-o zi.

tulburri cardiace - sunt datorate leziunilor cordului drept (stinoza valvulei pulmonare i tricuspidale).

tulburrile umorale - sunt datorate secreiei crescute de serotonin.

Tratamentul este chirurgical i const n extirparea tumorii i a metastazelor din mezenter i ficat. Cnd extirparea metastazelor nu este posibil se fac perfuzii n arter hepatic cu 5 fluorouracil.