6673707-Licentabun1

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE IULIU HAIEGANU CLUJ-NAPOCA FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL

Catedra de Ortopedie i Traumatologie

LUCRARE DE DIPLOM


Coordonator tiinific AbsolventProf. Univ. Dr. Dan Lucaciu Nica Irina Maria

-2008-

1


CUPRINS

Introducere .4

I. PARTEA TEORETIC ..............................................................................................5

1. Consideraii generale .....................................................................................5

2. Noiuni de anatomie i biomecanic .............................................................6

2.1 Noiuni de anatomie .........................................................................6

2.2 Noiuni de biomcanic .....................................................................11

3. Fractura extremitii proximale a radiusului .............................................13

3.1 Mecanism de proucere .....................................................................13

3.2 Anatomie patologic i clasificare ..................................................14

3.3 Manifestri clinice si examinri paraclinice..................................15

3.4 Diagnostic pozitiv i diagnostic diferenial ....................................15

3.5 Evoluie, cmplicaii i prognostic ....................................................16

3.6 Tratamentul la adult ........................................................................16

4. Fractura epifizei distale a radiusului............................................................19

4.1 Mecanism de producere ..................................................................19

4.2 Clasificare .........................................................................................20

4.3 Simptomatologie ..............................................................................20

4.4 Investigaii paraclinice ....................................................................21

4.5 Diagnosticul pozitiv i diagnosticul diferenial .............................23

4.6 Prognostic i complicaii..................................................................23

4.7 Tratament ........................................................................................23

5. Fracturile olecranului....................................................................................26

5.1 Mecanism de producere .................................................................27

5.1.1 Mecanism direct ..............................................................27

5.1.2 Mecanism indirect ...........................................................27

5.2 Anatomie patologic i clasificare ................................................27

5.3 Aspecte clinice ................................................................................28

5.4 Examen radilogic............................................................................29

5.5 Diagnostic........................................................................................29

2


5.6 Evoluie, prognostic i complicaii ..............................................29

5.7 Tratament .....................................................................................30

5.7.1 Tratament chirurgical ..................................................30

5.7.2 Olecranectonie parial proximal .............................32

6. Fracturile coronoidei .................................................................................33

6.1 Mecanism de producere ..............................................................33

6.2 Clasificare ....................................................................................33

6.3 Simptomatologie i explorri imagistice ...................................33

6.4 Evoluie i prognostic ..................................................................33

6.5 Tratament ....................................................................................34

7. Fracturile diafizare ale oaselor antebraului .........................................34

7.1 Mecanism de producere i anatomie patologic ......................34

7.2 Clasificare ...................................................................................37

7.3 Examenul clinic ..........................................................................38

7.4 Examenul radiografic ...............................................................38

7.5 Diagnosticul pozitiv i diagnosticul diferenial .......................38

7.6 Evoluie, prognostic i complicaii ...........................................38

7.7 Tratament ..................................................................................39

II PARTEA SPECIAL..........................................................................................41

Material i metod........................................................................................42

Rezultate .......................................................................................................43

Concluzii........................................................................................................61

Plane ...........................................................................................................63

III Bibliografie........................................................................................................73

3


Introducere

Lucrarea de fa, reprezint un studiu efectuat asupra fracturilor antebraului i n principal asupra

principiilor de tratament ale acestora, fiind conceput n mod clasic n dou pri: una teoretic i una

practic.

n partea teoretic am ncercat s descriu noiunile cu privire la anatomia, fiziologia,

biomecanica, patologia, simptomatologia, complicaiile si diagnosticul fracturilor de antebra. Tot n

prima parte am ncercat s scot n eviden particularitile legate de tratamentul acestor fracturi

precum i tendinele actuale ale acestora. Am mai introdus i cteva noiuni teoretice legate de

fracturile-luxaii care dei rar ntlnite pun multiple probleme n cazul lipsei unui diagnostic corect.

Partea a doua reprezint un studiu realizat pe un lot de pacieni care s-au prezentat cu fracturi

ale oaselor antebraului n Clinica de Ortopedie i Traumatologie Cluj-Napoca ntr-o perioad de

timp bine definit.

Scopul lucrrii a fost acela de a evidenia particularitile acestor fracturi precum i de a face o

paralel ntre principiile teoretice aferente acestor leziuni i posibilitile lor de aplicare n practica

ortopedic de zi cu zi.

Tot pe aceast cale vreau s mulumesc colectivului Clinicii de Ortopedie i Traumatologie Cluj-

Napoca i n special coordonatorului lucrrii Prof. Univ. Dr. Dan Lucaciu, pentru sprijinul, rbdarea i

nelegerea acordat pentru efectuarea acestei lucrri.

4


I.PARTEA TEORETIC

1.Consideraii generale

Fracturile reprezint o ntrerupere a continuitii osoase, produs printr-un dezechilibru

ntre rezistena intrinsec a osului i solicitrile la care este supus osul.

De cele mai multe ori fractura se produce pe un os cu structur normal dar n anumite

situaii fractura poate s se produc pe un os n prealabil fragilizat printr-o suferin anterioar.

n aceast din urm situaie simptomatologia este mai puin zgomotoas iar fracturile sunt

numite impropiu fracturi patologice.

Sub denumirea de fracturi ale oaselor antebraului sunt ncadrate acele ntreruperi ale

continuitii celor dou oase care formeaz antebraul, radiusul si ulna, ca urmare a aciunii unui

agent vulnerant. Acest agent vulnerant are o for mai mare dect rezistena osului .(21)

Fracturile antebraului pot fi ncadrate astfel:

- fracturi ale epifizei proximale ale radiusului

- fracturi ale epifizei distale ale radiusului

- fracturi ale olecranului

- fracturi ale coroidei

- fracturi diafizare ale ambelor oase ale antebraului

Simplelor fracturi se adaug uneori luxaiile articulaiilor proximal i distal ale

antebraului ce necesit un protocol particular i implic n plus unele riscuri. Aceste fracturi

luxaii sunt considerate cazuri particulare i sunt reprezentate de:

- fractura luxaie Monteggia-Stnciulescu.

- fractura luxaie Galeazzi.

5


2. No iuni de anatomie i biomecanic

Antebraul, a doua prghie important a membrului superior, prezint un schelet alctuit

din dou oase lungi dispuse paralel n axul lung al segmentului: radiusul, situat extern, n

prelungirea policelui, prghia mobil, profund, cu o curbur pronatorie pronunat i alta minim,

curbura supinatorie i ulna, situat intern n prelungirea degetului V, prghie rectilinie, puin

mobil, cu rol de susinere.Ambele oase sunt solidarizate prin articulaiile radiocubitale

proximal si distal, ct i prin membrana interosoas, realiznd astfel un sistem precis, a crui

integritate asigur condiia micrii de pronaie-supinaie, indispensabil funciei minii(3).

2.1. Noiuni de anatomie

Radiusul i ulna sunt dou oase lungi, pereche alctuite din dou epifize, superioar i

inferioar, i un corp care asigura inseria grupelor musculare ale antebraului. La nivelul corpului,

pe marginea medial a radiusului i cea lateral a ulnei, ii are inseria membrana interosoas care

condiioneaz sediul i traiectul fracturii, ntruct ea preia forele transmise n timpul cderii.(fig 1)

Un detaliu anatomic important este localizarea subcutanat a ulnei pe toat lungimea sa

i a radiusului care este situat superficial la nivelul extremitilor proximal i distal, motiv

pentru care cele dou oase sunt expuse traumatismelor directe, cu lezarea uoar a pielii i

producerea de fracturi deschise. Totodat, aceast localizare superficial a oaselor antebraului ofer

avantajul unui abord chirurgical uor.(19).

6


Aceste dou oase se articuleaz prin epifizele lor, formnd dou articulaii radio-ulnare: una

proximal i una distal. nafar de cele dou articulaii radio-ulnare, oasele antebraului sunt unite i

printr-un ligament interosos cubito-radial, care se ntinde de la marginea lateral a corpului cubitusului la

marginea medial a corpului radiusului.

Articulaia proximal are ca suprafee articulare faa cilindric a capului radial i

cavitatea sigmoid a extremitii superioare a ulnei, ambele fiind acoperite cu cartilaj

hialin. Cele dou suprafee articulare sunt meninute n contact de ligamentul inelar, care are i

rolul de a mri suprafaa articular a ulnei i de ligamentul ptrat.

Articulaia distal prezint ca suprafee articulare cavitatea sigmoid a radiusului i feele

supero-externe i inferioare ale capului ulnei unite prin ligamentul triunghiular i o capsul fibroas,

7

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului aceasta din urm avnd ca inserie suprafeele articulare ale celor dou oase iar n jos discul articular.

Acesta completeaz suprafeele articulare, le menine n contact i limiteaz micrile de pronaie i

supinaie (3,19).

Vascularizaia antebraului este asigurat de dou artere principale, artera radial i artera

ulnar, precum i de dou ramuri colaterale ale arterei brahiale: artera colateral ulnar superioar i

artera colateral ulnar inferioar.(1)

n ceea ce privete inervaia antebraului aceasta este realizat de nervii radial i ulnar precum i

ramuri terminale ale plexului brahial.

1. Ramura superficial (senzitiv) a nervului radial

2. Nervul median

3. Nervul interosos anterior

4. Nervul ulnar

5. Tendoanele flexorii (superficial i profund) ale degetelor

6. Muchiul flexor ulnar al carpului

7. Pachetul vasculo-nervos al carpului

8. Artera radial

9. Retinaculul flexorilor

8


Din punct de vedere topografic, antebraul este mprit ntr-o regiune superioar i una posterioar

printr-un plan frontal ce trece prin dou linii verticale unind epicondilii cu cele dou procese stiloide i

trecnd prin membrana interosoasa.(2)

Dinspre superficial spre profund se evideniaz patru straturi anatomice :

Planul cutanat, subire n regiunea anterioar, gros i mai puin mobil n cea posterioar.

Planul subcutanat, la nivelul cruia se gsesc venele, nervii i vasele limfatice superficiale.

Fascia antebrahial, mai groas n regiunea posterioar datorit inseriilor

musculare.

Planul profund, muscular, este diferit n cele dou regiuni ale antebraului.

Regiunea anterioar cuprinde 11 muchi dispui ntr-un grup lateral i un grup anterior.

Grupul lateral : brahioradialul,lungul extensor radial al carpului, scurtul extensor radial al carpului.

Grupul anterior : stratul I rotundul pronator, flexorul radial al carpului,

palmarul lung, flexorul ulnar al carpului.

stratul II- flexorul superficial al degetelor

stratul III- flexorul lung al policelui, flexorul profund al degetelor, ptratul

pronator.

Printre aceste elemente musculare trec elemente vasculo-nervoase importante: nervul

median, m n u n c h i u l v a s c u l o - n e r v o s u l n a r i c e l r a d i a l , mnunchi v a s c u l o -

n e r v o s interosos anterior.

Regiunea posterioar conine 7 muchi dispui n dou straturi:

stratul I- extensorul degetelor, extensorul degetului mic,extensorul ulnar al

carpului

stratul II- lungul abductor i scurtul extensor al policelui, lungul extensor al

policelui i extensorul indexului, printre care trece manunchiul vasculo-nervos interosos

posterior (fig.2)

9


Fig.2-Muchii anteriori i posteriori ai antebraului Dup F.H Netter-Musculoskeletal System

10


2.2 Noiuni de biomecanic

Antebraul prin particularitile sale anatomo-fiziologice pune probleme deosebite din punct de

vedere biomecanic.(14)

Forma oaselor joac un rol important. Radiusul fiind mai lung n jos dect cubitusul permite ca

extremitatea lui inferioar s efectueze n jurul extremitii inferioare a cubitusului o micare de nvluire.

Antebraul este astfel structurat nct s permit efectuarea micrii de pronaie-supinaie, micare

care reprezint o important componenta a micrilor membrelor superioare. n supinaie antebraul se

rsucete nafar iar n pronaie antebraul se rsucete nauntru.

11


Articulaiile radio-ulnare acioneaz concomitent, fomnd din punct de vedere funcional o singur

articulaie. Membrana interosoas are un rol important n micrile de pronaie i supinaie. Structura sa cu

fibre orientate oblic de sus n jos i de la radius spre cubitus n partea superioar i n sens invers n partea

inferioar, face ca diferitele fore de traciune i compresiune direct s poat fii repartizate uniform

asupra celor dou oase, n diferite poziii i micri ale antebraului.(1)

Un alt element anatomic important n micrile de pronaie-supinaie, este reprezentat de lanul

muscular. Acesta formeaz un cuplu de fore antagoniste reprezentat pe de o parte de muchii pronatori i

pe de alt parte de cei supinatori. Pronaia se efectuaz prin aciunea a doi muschi principali, rotundul i

ptratul pronator, iar supinaia se realizeaz prin intermediul scurtului supinator i biceps brahial. Aceti

muchi particip att la realizarea micrilor ct i la limitarea lor.

Amplitudinea medie normal a pronaiei-supinaiei active este de 180, iar a celei pasive de 190.(5)

Muchii implicaii n micrile de pronaie i supinaie.(15)

12


3. FRACTURA EXTREMITII SUPERIOARE A RADIUSULUI

Sub aceast denumire de fractur a extremitaii superioare a radiusului, sunt cuprinse fracturile

al cror traiect este situat deasupra tuberozitii bicipitale (8). Sunt rare la aduli (6%) i mai

frecvente n jurul vrstei de 10 ani (16). Sunt i autori care le consider mai frecvente 33%.(26)

3.1 MECANISMUL DE PRODUCERE

Cel mai frecvent este cel indirect. n cderile cu sprijin pe palm compresiunea

axial dar i accentuarea valgusului fiziologic duce cupuoara n contact cu condilul humeral

extern. Percuia dintre ele determin fractur (Fig. 3). Fracturile prin mecanism direct sunt

excepii de la aceast regul. Morrey (27) crede c fractura apare numai datorit compresiunii

axiale dac antebraul se afl n pronaie i accentuarea valgusului nu este obligatorie. (6)

Fig. 3 Mecanism de producere. (compresiunea axial)asociat cu accentuarea valgusului fiziologic n cderile cusprijin pe palm), determin percuia dintre cupuoara radial i

condilul humeral, cu apariia fracturii.

13

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului 3.2 ANATOMIE PATOLOGIC I CLASIFICAREClasificarea anatomo-patologic:

- fracturi ale capului radial (se produc de regul la adult)

- fracture ale gtului radial (specifice copilului deoarece cupuoara este

cartilaginoas i fractura apare la nivelul colului).

Sunt n uz dou clasificri, cea descris de Mason (26) la adult si de Judet (23) la copil.

Dup Mason, fracturile capului radial la adult se pot mparii n trei tipuri (Fig. 4):

Fig. 4 Clasificarea Mason. (26)

Tipul I : cuprinde - fractura-separare, uneori o simpl fisur (cu un traiect ce pornete de la

nivelul suprafeei articulare, pentru a descinde undeva la nivelul colului radial) i

fracturile cu minim deplasare ( treapta mai mic de 2 mm).

Apar cu o frecven de 37,8% (16) i nu afecteaz micarea de pronosupinaie;

Tipul II : cuprinde fracturile cu deplasare (fragmentul este important 1/3, 1/2 sau 2/3),

decalajul la nivelul suprafeei articulare fiind mai mare de 2 mm. Frecvena acestui tip de fractur

este estimat la 41,6% (16) i afecteaz micarea de pronosupinaie.

Tipul III cuprinde fracturile cu multiple traiecte (polifragmentar, cominutiv), deplasate.

Este mai rar (numai 6,7% (16)), dar foarte grav pentru c afecteaz micarea de pronosupinaie.

Clasificarea Mason este exclusiv radiografic i se refer numai la fractur. Radin i

Riseborough (28) adaug un tip IV de fractur n care se asociaz o leziune a cotului

(neprecizat), iar Morrey (27) menine n clasificarea sa tipul IV preciznd ns c asocierea se

refer la o luxaie a cotului, cu sau fr fractura apofizei coronoide.

Sunt autori (24) care disting n cadrul tipului IV un tip IVa n care luxaia cotului se

nsoete de o fractur a cupuoarei Mason II i un tip IVb n care luxaia cotului se asociaz cu o

fractur Mason III (Fig. 5).

14


Fig.5-Clasificarea Moorey modificat Tipul

I- fractura fr deplasare; Tipul II fractura

deplasat (decalaj articular mai mare de 2

mm); Tipul III-fractura cominutiv; Tipul IVa

luxaie de cot + fractur tip II. Tipul IVb

luxaie de cot + fractur tip III

3.3 MANIFESTRI CLINICE I EXAMINRI PARACLINICE

Simptomatologie: (8)

durere vie la palparea capului radial

durere vie provocat de pronosupinaie

limitarea micrilor de prono-supinaie, n contrast cu pstrarea micarilor de flexie-extensie.

echimoz tardiv

tumefacie limitat la partea extern i superioar a antebraului

crepitaii osose

Radiografia este obligatorie nu numai pentru precizarea diagnosticului lezional ci i pentru

alegerea atitudinii terapeutice n raport cu forma anatomic a fracturii. Dac n timpul cderii bolnavul s-a

sprijinit pe ambele mini este necesar s se fac examenul radiografic bilateral al cotului, deoarece

fractura bilateral a capului radial nu este excepional.(8)

3.4 DIAGNOSTIC POZITIV I DIAGNOSTICUL DIFERENIALDiagnosticul pozitiv se pune pe baza examenului clinic i radiografic .

naintea radiografiei se poate vorbi despre o entors a cotului sau o fractur parial a condilului

humeral extern n cazul fracturilor izolate.

15

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului 3.5 EVOLUIE, COMPLICAII I PROGNOSTIC Evoluia i prognosticul sunt n legtur cu tipul fracturii, dar i cu prezena sau absena leziunilor

asociate. Evoluia este constant favorabil n fracturile de tip I i grevat de complicaii n fracturile mai

complexe sau atunci cnd fractura apare n contextul unor aspecte traumatice particulare.

Dintre complicaii notm fractura deschis (n asocierile lezionale tip sideswipes"),

redoarea cotului (redorile n flexie - extensie fiind mai frecvente dect cele n pronosupinaie

(24)), compresiunile nervului cubital prin calcificri la partea intern a cotului, necroza capului

postosteosintez, cubitus valgus post rezecie, luxaia radiocubital inferioar, artroza limitat

(radiocubital superioar, condiloradial) sau a ambelor componente.

3.6 TRATAMENTUL LA ADULT La adult, tratamentul variaz de la cel conservator, la cel chirurgical.

n fracturile de tip I el const n imobilizare cu atel gipsat (3 sptmni) urmat de

exerciii funcionale de recuperare a cotului.

Aspiraia hemartrozei din articulaia cotului s-a dovedit util permitnd ameliorarea durerii i

nceperea exerciiilor active mai curnd.

Momentul aspiraiei trebuie amnat la 24 de ore de la accident iar tehnica este destul de

simpl. Se iau trei repere uor palpabile pe partea later a cotului (cap radial, epicondil lateral i

vrful olecranului) se traseaz un triunghi care prezint n profunzime numai muchiul anconeu i

capsula articular (Fig. 6 ).

Fig.6 Aspiraia hemartrozei cotului

Dup F.H.Netter Musculoskeletal System

16


Dup ce aria a fost delimitat i tegumentele badijonate cu betadin se introduce acul de

aspiraie n a r t i cu l a i e i s e f ace asp i ra i a hemartrozei. (9)

n fracturile de tip II , a fost sprijinit excizia capului radial dac mai mult de o ptrime

din circumferina capului a fost implicat, dac nfundarea este mai mare de 3 mm sau angularea

fragmentului este de peste 30.

Intervenia chirurgical trebuie fcut cu atenie pentru a nu leza ramura motorie a nervului radial care

trece n apropiere (Fig. 7).

Fig.7 Excizia capului radial


Momentul exciziei este discutabil, unii

autori prefernd s fie ales n primele 24 de ore

de la accident, dup care s se nceap la 2-

3 zile micrile articulare active. Ali autori au

sprjinit excizia capului la 8 sptmni de la

producerea fracturii numai dac durerea i

limitarea rotaiei au fost prezente n acest

interval.

Se poate face i reducerea deschis i fixarea intern a acestor fracturi care se poate realiza

cu uruburi sau cu broe Kirschner.

Cea mai folosit este osteosinteza cu urub, indicaia principal fiind fractura sagital cu

deplasare, cu fragment mare bine viyibil i care s cuprind peste o treime din diametrul capului radial.

Se folosesc uruburi cu diametru de 2,7 mm a cror cap trebuie nfundat subcondral pentru a nu

produce deranjamentul articulaiei radio-ulnare (fig. 8).

Fig. 8 Osteosinteza capului radial cu uruburi

17

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului Dup M.E.Mller Manual of Internal Fixation

n fracturile de tip III exist un acord general de excizie a capului radial. Este recomandat ca

excizia s fie total i timpurie.

Fora membranei interosoase i oblicitatea fibrelor sale permit rezectia

capului radial cnd este indicat, funcia antebraului ramnnd relativ bun.

Endoprotezarea capului radial n fracturile cominutive rmne de

asemenea controversat. Se utilizeaz implantul de cauciuc siliconat a lui

Swanson. Acest procedeu rmne indicat i n fracturile de tipul IV. n prezent

indicaia principal pentru implantul silastic ca tratament primar este tipul de

fractur Essex-Lopreti ( fractura capului radial asociat cu luxaia capului ulnei).

(Fig.9)

Fig. 9 Fractura Essex-Lopreti.


n fracturile tip IV cnd fractura de cap radial se asociaz cu o luxaie de cot, reducerea prompt

a luxaiei este elementul primordial.

n continuare se va evalua starea capului radial i dac se ntrunesc criteriile pentru excizie, aceasta

trebuie fcut rapid n primele 24 de ore.

Dac s-a praticat rezecia simpl a capului radial fr endoprotez se va imobiliza cotul 10 zile pe

o atel posterioar brahio-palmar dup care se vor ncepe micrile active existnd pericolul apariiei

miozitei osificante. La copii este bine s se fac osteosinteza capului radial cu ajutorul broelor Kirschner

extirparea acestuia fiind contraindicat.

4. FRACTURILE EPIFIZEI DISTALE A RADIUSULUI (FEDR)Aceste leziuni se pot ntlni la orice vrsta, fiind mai frecvente ns la vrstnici, mai ales de sex

feminin. Sunt ncadrate n acest grup lezional fracturile situate sub un plan care trece la 4 cm deasupra

interliniului radiocarpian. (6)

4.1 MECANISMUL DE PRODUCEREMecanismele indirecte care duc la producerea acestei fracturi sunt fore de compresie, fore de

avulsie, ct i combinaii ale acestora. Mecanismul direct este rar ntlnit.18

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului Mecanismele cele mai importante care produc FEDR sunt:

- cztura pe o mn n hiperextensie, impactul produs la nivelul extremitii tenare producnd

fractura cu deplasare dorsal, lateral i n supinaie a fragmentului epifizar, deci fractura Poteau-Colles;

- impactul produs la nivelul eminenei tenare suprprinde mna in hiperflexie i va deplasa anterior,

lateral i n pronaie fragmentul epifizar, deci fractura Goyrand-Smith;

- impactul exercit prin intermediul semilunarului o for de compresie asupra radiusului

distal, producnd aa numita fractur "die-punch"; (fig.10)

- fractura stiloidei radiale rezult ca urmare a unei fore de avulsie generate de ligamentele

radiocarpiene palmare n tensiune.

Fig. 10 Fractur tip dye-punch

(dup Stoffelen)

Pe lng aceste mecanisme ntlnite mai frecvent, exist i altele, care rezult n special prin

combinaiile acestora de mai sus.

4.2 CLASIFICAREClasificarea utilizat cel mai frecvent n practic este cea descriptiv-anatomic:

- fracturi extraarticulare - fractura Pouteau-Colles prin hiperextensie

- fractura Goyrand-Smith prin hiperflexie

- fractura Gerard-Marchant cu deplasare lateral a epifizei i leziuni ale

articulaiei radioulnare distale

- fracturi articulare - fractura stiloidei radiale

- fractura marginal anterioar

- fractura marginala posterioar Barton

- fractura cunean extern

19

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului - fractura cunean intern

- fractura cominutiv

4.3 SIMPTOMATOLOGIEdurere i impoten funcional variabil

antebraul flectat, pumnul sprijinit de mna sntoas

deformarea regiunii prin tumefacie i poziie vicioas - "n dos de furculi

- "n pntec de furculi"

- "n baionet"

- deviaia cubital a minii

-

proeminena

capului ulnei,

ascensiunea

stiloidei radiale

edem al degetelor, echimoze

crepitaii osoase

mobilitate anormal

4.4 INVESTIGAII PRACLINICEExamenul radiografic este i de aceast dat capital. Se practic radiografii n inciden AP i LL

(eventual i n iciden oblic n cayul suspicionrii unei fracture de scafoid).

Pumnul normal radiografiat ofera trei parametri de referin pe radiografia de fa (fig. 11).

20


Fig.12-

Parametrii radiologici ai pumnului normal.Inciden profil

- unghiul radial (nclinaia radial 16-28): unghiul < AOB, N=26

o linie perpendicular pe axul lung al radiusului;

a doua linie ce trace prin vrful stiloidei spre articulaia radio-cubital inferioar, pa-

ralel cu suprafaa articular;

- lungimea radiusului normal, comparat cu cubitusul, d distana AC (suprafaa articular infe-

rioar a capului cubital se gsete 2 mm deasupra celui mai proximal punct al suprafeei articulare ra-

diale);

- distana dintre suprafeele articulare n articulaia radio-cubital inferioar este de 2 mm.

Radiografia de profil a pumnului normal arat o nclinare anterioar 0-22 (n medie 14,5) a

suprafeei articulare distale (fig. 12).

- linia perpendicular pe axul lung al

radiusului: OC;

- linia ce unete punctele cele mai palmare i

cele mai dorsale ale suprafeei articulare: OB;

- cele dou linii formeaz unghiul BOC,

nclinaia radial anterioar, normal n medie de 10.

Cunoscnd valorile normale ale nclinaiei i

lungimii radiale, basculei radiale, se pot compara cu

parametrii radiografici modificai din fracturile EIR

n care unghiul radial scade, lungimea radiusului se 21

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului micoreaz, articulaia radio-cubital inferioar se deterioreaz sau se luxeaz (fig. 13), bascula anterioar

scade sau se inverseaz (fig. 14).

Fig. 13 - Fractura tip Pouteau-Colles. Modificarea parametrilor radiologici normali: scderea lungimii relative a radiu-sului cu luxaie radiocubital.

Fig. 14 - Fractura tip Pouteau-Colles. Modalitai de msurare a angulaiei dorsale.

Fig 13 Fig 14

Pe baza acestor criterii vom aprecia stabilitatea sau instabilitatea unei fracturi:

- sunt stabile fracturile cu o angulaie sub 10, o scurtare radial sub 2 mm i unghiul radial ne-

modificat;

- sunt instabile fracturile cu angulaie dorsal mai mare de 20, o scurtare radial mai mare de 5

mm, cu traiecte de fractur intraarticulare (la nivelul articulaiei radio-carpiene sau radiocubitale) sau

prezentnd cominuie dorsal. Exist i noiunea de instabilitate secundar atunci cnd o fractur bine

redus nu se menine n timp i se deplaseaz secundar.

Exist ns i situaii n care se dovedesc necesare investigaii suplimentare att pentru stabilirea

diagnosticului ct i a indicaiei de tratament. Astfel, n fracturile intraarticulare tip IVC, un examen radio-

grafic amnunit (tomografia), sau unul imagistic (CT sau RMN), ne ofer date suplimentare privind

desenul traiectelor intraarticulare, a leziunilor prilor moi sau existena de interpoziii n focar. Tot pentru

evaluarea complet putem recurge uneori la artrografie sau la artroscopia pumnului. n sfrit, atunci cnd

exist suspiciunea unor deranjamente la nivelul corpului, ceea ce din nefericire se descoper dup

vindecarea fracturii, atunci pe lng cele trei incidene radiografice standard vor fi necesare nc patru

incidene n poziii meninute.

4.5 DIAGNOSTIC POZITIV I DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

Este uor n fracturile deplasate (durere n punct fix, deformare, imagistic) i numai de prezumie

n fracturile fr deplasare.

nainte de efectuarea examenului radiografic se pot face mai multe supoziii diagnostice. Contuzia

regiunii sau entorsa pumnului ar putea fi luate n consideraie. n fracturile deplasate existena dosului de

furculi ne poate conduce cu gndul la o luxaie transcaforetrolunar a carpului unde exist acelai semn

cu deosebirea c este situat mai jos. n sfrit suferina regiunii poate exista i n sindromul Essex-

Lopresti, dar examinarea corect i descoperirea acuzelor la nivelul cotului i antebraului poate invalida

22

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului diagnosticul de fractur a EIR i preciza existena unei leziuni ligamentare la nivelul articulaiei

radiocubitale inferioare n cadrul sindromului amintit.

4.6 PROGNOSTIC I COMPLICAII

Prognosticul este e relative bun. tim ireductibilitatea, leziunile nervilor median sau cubital, sindro-

mul compartimental acut al tunelului carpian, asocierea cu instabilitile carpiene i fractura deschis.

Secundar, fractura redus se poate deplasa (instabilitate secundar), sau dup scoaterea aparatului ghipsat

poate dezvolta semnele osteoporozei algice dureroase. Tardiv, menionm calusul vicios, pseudartroza,

artroza radio-cubital, sechelele tendinoase tardive i cele nervoase prin comprimarea nervului median n

canalul carpian sau a nervului cubital n loja Guyon.

4.7 TRATAMENT

Obiectivul tratamentului este reprezentat de consolidarea fracturii, cu un pumn mobil, nedureros i

fr limitarea pronosupinaiei. Tratamentul este n general conservativ, avnd n vedere c deficitul

funcional este moderat, n raport cu calitatea consolidrii, mai ales la vrstnici.

MODALITATE AVANTAJE DEZAVANTAJE1. Imobilizarea gipsat:

sub cot peste cot

Simplu, rapid, accesibil Control redus n prezena instabilitii axiale sau a deplasrii intraarticulare.

2. Broe percutane Controlul fragmentelor intraarticulare

Necesit suplimentarea cu mulaj sau fixare extern. Apare migrarea broelor i necesitatea ndeprtrii lor.

3. Fixator extern Menine legatura Controlul indirect al fragmentelor intraarticulare

23

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului 4. Reducerea deschis, limitat

Controlul direct al fragmentelor intraarticulare-simpl

Se obine aliamentul, fr stabilitate. Necesit suplimentare cu fixator extern

5. Reducerea deschis, complet

Controlul direct; vizualizarea i alinierea;obinerea stabilitii; nu necesit msuri suplimentare

Morbiditate mare Tehnic dificil la cele cu 3 sau mai multe pari

6. Grefa osoas Excelent pentru lipsa de substan osoas, cnd s-a produs deprimarea fragmentelor osoase

Este doar suplimentar

Reducerea ortopedic i imobilizarea gipsat va fi prima manevr indicat n tratamentul

fracturilor recente. Aceasta se face de regul n anestezie local cu Xilin 1%, n anestezie

regional sau cu o simpl premedicaie (Diazepam 10 mg, Mialgin 50 mg i.m. ). Reducerea fr

anestezie, dei aplicat destul de frecvent, nu este de dorit.

Pacientul va fi culcat pe o mas de consultaie, o chinga aplicata pe brat deasupra cotului

asigurnd contraextensia. Un ajutor realizeaz priza minii pe police i pe degetele II-IV cu cele dou

mini, moment n care prin extensie lent fractura se dezangreneaz iar mna se poziioneaz n

nclinaie cubital. Dup dezangrenare medicul efectueaza cu palmele o presiune antero-posterioar i apoi

latero-lateral pe gtul minii, eventual completnd reducerea prin presiune direct cu cele dou police.

(fig15).

Dup ce clinic se constat dispariia deformrii i corectarea unghiului bistiloidian, se realizeaz o

imobilizare cu atela antebrahiopalmar dorsal, mna fiind n pronaie dac fractura a fost cu

deplasare dorsal i n supinaie dac a fost cu deplasare volar.(fig 16)

Dac fractura este cominutiv, cu leziuni radiocubitale distale, antebraul e scurt i gros sau

pacientul este puin cooperant, se va prefera completarea atelei antebrahiopalmare cu o atela

brahiopalmar, imobiliznd i cotul. Articulatiile metacarpofalangiene vor fi libere, permind

mobilizarea degetelor.

Dup reducere, se va efectua un control radiologic al calitii reducerii - dac reducerea nu

este acceptabil se va relua reducerea sau se va propune tratament chirurgical. Dac reducerea

este acceptabil, pacientul va fi instruit s mentin poziia procliv a minii i s-i mobilizeze activ

degetele. La 7-8 zile, dup ce edemul s-a resorbit se aplic gips circular pentru 4-6 sptmni n

funcie de vrsta pacientului. Dac s-a recurs i la imobilizarea cotului, acesta va fi eliberat la 2-3

sptmni de la nceperea tratamentului.

24


Fig 15 Fig.16 Imobilizare n atel gipsat antebrahio-palmar

Tratamentul chirurgical este rezervat n caz de eec al tratamentului ortopedic, n cazul

redeplasrilor sub aparat gipsat, fracturilor cominutive instabile, fracturi cu afectarea articulaiei radio-

ulnare distale i fracturilor deschise.

Se practic reducerea sngernd i fixarea fragmentelor cu broe Kirschner (fig. 17), plac n

T" i suruburi (fig. 18), aplicat pe faa dorsal a radiusului sau fixator extern (fig. 19).

Dup osteosintez se va face imobilizare cu o atel g ips a t antebrahio-palmar 4 sptmni.

Fig.17. Osteosinteza epifizei distale a radiusului cu o bro Kirshner. Dup Voinea A., Gorun N. Practica osteosintezei metalice

f

25


Fig.19 Osteosinteza epifizei distale a radiusului cu o plac n T i uruburi Dup M.E.Mller - Manual of Internal Fixation

Fig.18. Osteosinteza fracturii epifizei distale a radiusului cu un fixator extern. Dup Schatyker J., tile M. The rationale of operative fracture care

5. FRACURILE OLECRANULUIAceste fracturi sunt caracteristice vrstei adulte, aprnd n special la adultul tnar i fiind rare la

vrstnici i la copii. Frecvena lor este mai mic dect cea a fracturilor de palet humeral, constituind 8%

din fracturile cotului (30).

Poziia superficial a olecranului explic numrul relativ mare de fracturi deschise, mai ales acelea

produse prin mecanism direct.

Fracturile olecranului, cu excepia celor incomplete i a celor fr deplasare, se trateaz exclusiv

chirurgical (29, 32).

5.1 MECANISM DE PRODUCERE

Fracurile olecranului implic urmtoarele mecanisme de producere: mecanism direct si mecanism

indirect (29,30,31,32)26

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului 5.1.1 Mecanismul indirect

Mecanismul indirect este cel mai frecvent i const n: cdere pe mn cu antebraul flectat,

cdere pe mn cu antebraul extins sau smulgerea inseriei tricipitale prin contracie muscular

violent.

n cazul cderii pe mn, cu antebraul flectat, care este cea mai frecvent cauz, olecranul, fixat

n trohlee, este supus la fore contrare, reprezentate, pe de o parte, de flexia antebraului i de cealalt

parte de contracia reflex a tricepsului.

n cazul cderii pe mn cu antebraul extins, olecranul este fixat n foseta olecraniana i, dac

ligamentele laterale ale cotului rezist, apare fractura cu punct de plecare anterior.

Fracturile prin smulgere ale inseriei tricepsului apar prin contracii violente, soldate cu

desprinderea inseriei olecraniene a tendonului tricipital mpreun cu o pastil osoas.

5.1.2 Mecanismul direct

Mecanismul direct const n lovirea sau cderea cu contact la nivelul feei posterioare a cotului. n

aceste condiii apar fracturi, de regul cominutive, ale olecranului, nsoite uneori de leziuni tegumentare.

5.2 ANATOMIE PATOLOGIC I CLASIFICAREClasificarea fracturilor de olecran poate fi realizat dup urmtoarele criterii: criteriul anatomic i

criteriul deplasrii fragmentelor.

Dup criteriul anatomic, Merle d'Aubigne mparte fracturile olecranului n urmtoarele categorii:

fracturile vrfului, fracturile corpului i fracturile metafizo-epifizare ale bazei olecranului (fig. 20).

Fig 20 Clasificarea fracturilor de olecran n dddddddddddddfuncie de criteriul anatomic

Fracturile vrfului olecranului sunt extraarticulare, se produc prin smulgere datorit contraciei

tricepsului i au un traseu oblic n jos i n posterior.

Fracturile corpului olecranului sunt cele mai frecvente i se difereniaz de cele ale bazei prin

faptul c fragmentul distal posed un croet coronoidian suficient pentru a asigura stabilitatea cotului.

27

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului Traiectul de fractur este transversal sau oblic n jos i posterior i, de obicei, exist un grad de cominuie

posterioar. Deplasarea fragmentelor fracturate este conditionat de integritatea aparatului tendino-

fibros periolecranian. Acesta este format din fasciculele posterioare ale ligamentelor laterale ale cotului i

din aripioarele chirurgicale ale cotului (expansiunile vatilor ce se prind pe feele laterale ale

olecranului). Dac acest aparat este integru i, deci, dac aripioarele sunt intacte, nu apare deplasarea.

Dac este rupt, apare deplasarea interfragmentar, fragmentul proximal fiind tras n sus i basculat

dorsal, prin contracia tricep.sului. Deplasarea este accentuat de hemartroz i de flexia cotului.

Fracturile bazei olecranului. Traiectul de fractur intereseaz partea orizontal a marii caviti

sigmoidiene i compromite stabilitatea cotului. Sunt frecvente i se produc, de regul, prin traumatism

direct. Traiectul de fractur are punct de plecare la unirea treimii verticale cu cea orizontal a marii

caviti sigmoide, de unde coboar oblic n jos i n posterior, separnd un fragment din diafiza cubital.

Prin asocierea acestor traiecte apar fracturi cominutive sau cele plurifragmentare. Aceste tipuri de

fracturi se produc prin traumatisme violente,

Dup criteriul deplasrii fragmentelor fracturate, Colton mparte fracturile olecranului n

fracturi fr deplasare i fracturi cu deplasare (17,32).

Fracturile cu deplasare sunt de mai multe tipuri: fractur avulsie, fractur cu traiect oblic sau

transvers, fractur cominutiv i fractur-luxaie a cotului (luxaia anterioar transolecranian a cotului).

O fractur este considerat fr deplasare dac diastazisul este mai mic de 2 mm i nu crete la

flexia cotului la 90 i dac pacientul poate executa extensia activ antigravitaional a cotului.

5.3 ASPECTE CLINICEAnamneza relev un traumatism direct pe faa posterioar a cotului sau o cdere pe mn, cu cotul

flectat. Subiectiv, bolnavul acuz durere i impoten funcional a cotului. Obiectiv, la inspecie se

constat tumefierea cotului, apariia unei echimoze tardive, bolnavul susinndu-i antebraul flectat cu

mna sntoas. La palpare, se gsesc urmatoarele semne: durere, diastazis interfragmentar accentuat prin

flexia pasiv a cotului, prezena mobilitii anormale n focar (nu se insist n evidenierea ei), absena

extensiei active a cotului afectat i absena crepitaiilor n focar datorit diastazisului interfragmentar.

Fragmentul proximal ascensionat se afl deasupra liniei Malgaigne.

Examenul clinic se continu cu cercetarea pulsului la artera radial i cu verificarea funciilor

senzitive i motorii ale nervului cubital, care poate fi cel mai frecvent lezat n fracturile olecranului. Pentru

funcia senzitiv se verific sensibilitatea auricularului. Pentru funcia motorie se cere bolnavului s

execute o abducie a degetelor (micarea executat de ctre muchii interosoi dorsali) i o micare de

28

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului abducie a auricularului (micarea este executat de ctre muchiul cubital anterior). n lezarea nervului

cubital scade fora pensei dintre police i auricular (30, 31).

5.4 EXAMENUL RADIOLOGICExamenul radiologic const n efectuarea a dou radiografii de cot, una de fa i cea de a doua de

profil, ultima fiind hotrtoare n stabilirea diagnosticului i a tipului de fractur.

Pentru evaluarea fracturilor osteocartilaginoase se efectueaz tomografie computerizat.

5.5 DIAGNOSTICULDiagnosticul pozitiv se pune pe baza durerii n punct fix, ineficiena extensiei cotului i imagistic.

Diagnosticul diferenial n fractura de olecran se face cu fracturile de palet humeral i cu luxaia

posterioar de cot.

5.6 EVOLUIE, PROGNOSTIC I COMPLICAII

Prognostic relative bun. Fractura olecranului corect tratat consolideaz n dou luni.

Complicaiile fracturilor de olecran sunt urmtoarele:

- complicaii imediate: compresiunea nervului cubital

deschidere

fractur sau luxaie asociat

- complicaii tardive: calus vicios

pseudartroz de olecran

artroz posttraumatic de cot

calcifieri heterotrope

osteoartrit septic

5.7 TRATAMENTUL Majoritatea fracturilor de olecran au indicaie de tratament chirurgical. Excepie de la aceast

regul sunt fracturile incomplete i cele fr deplasare. Acestea vor fi tratate prin imobilizare n

aparat ghipsat brahio-antebrahi-palmar pentru 3-4 sptmni. Poziia cotului este de semiflexie la 29

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului 110-120. Dup ablaia ghipsului se trece la reeducare funcional, avnd grij s nu se execute

micri prea ample, nainte de completa consolidare a fracturii.

Toate fracturile cu deplasare se trateaz chirurgical.

5.7.1 TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Tratamentul chirurgical const n reducerea sngernd i osteosintez metalic sau n

oleocranectomie parial (29, 17, 31, 32).

Obiectivele tratamentului chirurgical sunt: abord corespunztor cu evidenierea focarului de

fractur, curirea articulaiei i a focarului de fractur, reducerea anatomic, osteosinteza

ferm, reinseia tendonului tricepsului brahial, refacerea aripioarelor chirurgicale" ale cotului

(29, 32).

Datorit largii utilizri a tehnicii hobanajului n osteosinteza metalic a fracturilor de olecran

aceast tehnic va fi prezentat n continuare. Metoda const n realizarea unei bucle de

srm, sub forma benzii de tensiune pe dou broe Kirschner, asigurnd cea mai bun

stabilitate prin transformarea forelor de traciune n fore de compresiune. Poate fi folosit

pentru majoritatea tipurilor de fractur, mai puin dect cele cominutive (fig. 21).

Fig 21 Fractur a

corpului olecranului

preoperator i postoperator,

rezolvat prin hobanaj pe dou

broe.

Se folosete anestezie

general (I.O.T.) sau blocaj al

plexului brahial, tip

Kulenkampf. Poziia bolnavului este cea de decubitus dorsal cu braul i antebraul afectat trecut peste

torace. Se practic o incizie median longitudinal posterioar, centrat pe olecran. Lungimea ei este de

aproximativ 12 cm, din care 2 cm sunt deasupra vrfului olecranului. Incizia intereseaz tegumentele,

esutul celular subcutanat, aponevroza de nveli pn la focarul de fractur. Se cur focarul de fractur

i se reduce fractura, meninnd-o cu ajutorul unor pense autostatice. Se pozitioneaz cotul la 90. Se trec

dou broe Kirschner prin fragmentul proximal pn n canalul medular al fragmentului distal, lsnd

30

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului captul proximal al broelor reliefat. Se realizeaz un canal transversal prin creasta cubital, la 4-5 cm sub

focarul de fractur i paralel cu acesta. Prin acest canal se trece srma care se ncrucieaz pe faa

posterioar a olecranului. n continuare, srma va fi trecut dup captul broelor i se tensioneaz. n

final, broele se ndoaie i se secioneaz ct mai aproape de os.

n locul broelor Kirschner se poate trece un urub de spongie, tip AO,de 6,5 mm, cu o lungime de

10-12,5 cm (fig. 22). n rest, trecerea srmei, ncriciarea i tensionarea sunt identice.

Fig. 22 Fracur a carpului olecranului rezolvat prin hobanaj pe un urub de spongie

Postoperator, n ambele tipuri de

osteosintez, se imobilizeaz cotul n atel

posterioar i la 10 zile se ncepe reeducarea funcional a cotului.

Alte tipuri de osteosintez sunt: osteosintez prin cerclaj, care poate fi simplu (a) sau sub form de

band de tensiune (b, c), osteosintez cu uruburi (d, e), osteosintez centro-medular i osteosintez prin

plac cu uruburi (f). Metodele de osteosintez se pot asocia (g, h) (tabelul 23)

Tabelul 23 Tipuri de osteosintez folosite n fracturile olecranuluia) osteosintez prin cerclaj simplu; b, c) osteosintez prin band de tensiune; d, e) osteosintez prin uruburi; f) osteosintez cu plac i uruburi; g, h) osteosintez prin metod mixt hobanaj pe broe i uruburi.

31


5.7.2 OLECRANECTOMIE PARIAL PROXIMAL

Indicaiile olecranectomiei pariale sunt: fracture cominutive ce nu pot fi practice osteosintetiyate

din cauza gradului mare de cominuie, fracturi extraarticulare, eecuri ale unor osteosinteze anterioare,

pseudartroze de olecran, fractur mai veche de 2 sptmni i fractur deschis cu leziuni de pri moi tip

III (17, 31).

Pentru a nu destabiliza cotul, fragmentul excizat nu trebuie s cuprind poriunea orizontal a

manrii caviti coronoide. Olecranul poate fi excizat n proporie de 80%.

Dup excizie, tendonul tricipital trebuie reinserat transosos n fragmentul restant.

Olecranectomia poate fi executat numai dac structurile anterioare ale cotului sunt integre.

Postoperator, cotul se imobilizeaz ntr-o atel gipsat posterioar. Micrile vor fi ncepute la 7-10

zile.

6.FRATURILE CORONOIDEI

6.1 MECANISM DE PRODUCEREReprezint pierderea continuitii osoase la nivelul coronoidei

Sunt fracturi rare care se produc cel mai frecvent prin smulgerea vrfului coronoidei de ctre

muchiul brachial. Fracturile bazei coronoidei de produc prin impactul trohleei humerale.

Fracturile se produc prin mecanism indirect prin cdere pe mn, cu cotul n semiflexie; coronoida

este fracturata de trohlee. Uneori se pot produce fracturi parcelare, prin smulgere (tendonul brahialului).

32

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului 6.2 CLASIFICAREClasificarea Regan i Morrey:

tip I - fracturi ale varfului

tip II fracturi cu fragment mai mic de 50% din inaltimea coronoidei

tip III - fracturi cu fragment mai mare de 50% din inaltimea coronoidei

6.3 SIMPTOMATOLOGIA I EXPLORRI IMAGISTICEEste nespecific i const n - durere i impoten funcional relativ

- antebraul (semi)flectat, sprijinit de mna sanatoas

- echimoza Kirmisson

- durere n punct fix

- instabilitate articular, eventual blocaj articular

Diagnosticul de certitudine se pune pe baza examenului radiologic din dou incidene: fa i

profil.

6.4 EVOLUIE I PROGNOSTIC Prognosticul este relativ bun.

Complicaiile imediate: luxaie asociat sau instabilitate articular

Complicaiile tardive: calus vicios cu limitarea mecanic a flexiei

osteom la nivelul muchiului brahial

pseudartroza cu instabilitate articular

artroza de cot posttraumatic, calcifieri heterotope

6.5 TRATAMENTTratamentul const n imobilizare cu atel gipsat brahio-palmar cu cotul n flexie (90) n

fracturile fr deplasare pentru o perioad de 3-4 sptmni.

n fracturile cu deplasare se poate face fie excizia fragmentului detaat dac acesta este de

dimensiuni mici cu fixarea ulterioar a brahialului, fie

fixarea cu un urub (fig. 24) sau bro Kirschner, dac

fragmentul osos este de dimensiuni mari.

33

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului Fig.24 Osteosinteza procesului coronoid cu un urub. Dip Voinea A., Gorun N. Practica osteosintezei metalice

7. FRACTURILE DIAFIZARE ALE OASELOR ANTEBRAULUI Sunt ncadrate sub aceast denumire soluiile de continuitate ale radiusului i cubitusului, situate

ntre dou planuri ce trec unul prin tuberozitatea bicipital i altul la patru centimetrii deasupra

interliniului articular radio-carpian.

Sunt fracturi frecvente ce apar cu precdere la aduli.

7.1 MECANISMUL DE PRODUCERE I ANATOMIE PATOLOGICMecanismul de producere al fracturilor antebrului este complex.

Se admite ca mecanism de producere cel indirect (cdere cu sprijin pe mn), situaie n care

oasele antebraului sunt solicitate ntre greutatea corpului i impactul cu solul (fig. 25,a). Mai rar, fracturile

apar prin mecanism direct, atunci cnd oasele sunt lovite cu un corp dur sau cnd, n cdere antebraul

ntlnete un obstacol (fig. 25,b). Prin aceste mecanisme pot aprea leziuni osoase fie la nivelul ambelor

oase (50%), fie la nivelul unui singur os (44%): radiusul (25%) sau cubitusul (19%).

Fig.25 a,b (dup McRae)

34

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului Fracturile ambelor oase se produc de obicei printr-un mecanism indirect. Sediul de elecie al

traiectului de fractura este n 1/3 medie (61% ) (fig. 26) i mai rar n 1/3 superioar (21%) sau inferioar

(18%). Traiectul de fractur poate avea aspecte variate: transversal, oblic, cu al 3-lea fragment n arip de

fluture", cominutiv, bifocal. La adult, fracturile sunt complete, rare fiind cazurile cnd fragmentele de

fractur nu se deplaseaz. De obicei ele sunt cu deplasare (ad latum, nclecate, angulate), dar

caracteristic este rotaia (decalajul), Aceasta rezult prin dezechilibrul dintre muchii pronatori (rotundul

i ptratul pronator) i supinatori (bicepsul i scurtul supinator) care acioneaz asupra fragmentelor

fracturare.

Fig. 26 Fractur treimea medie a

antebraului cu deplasare

Fracturile izolate ale oaselor antebraului se

produc frecvent printr-un mecanism direct. Sediul traiectului

de fractur este la nivelul zonei de impact, n cele 2/3

proximale cubitusul fracturndu-se mai uor datorit situaiei

superficiale (aa-numita fractur de aprare"). Cele mai

multe fracturi sunt fr deplasare.

n cazul fracturilor izolate ale unui singur os trebuie

cunoscut faptul c antebraul este un segment scheletic cu

oase duble: cnd unul din oase prezint o fractur cu

deplasare, ea va fi nsoit obligatoriu de luxaia celuilalt os. 35

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului Astfel, fractura deplasat a radiusului este acompaniat de luxaia capului cubital (fractura-luxatie

Galeazzi) (fig. 27), iar fractura deplasat a cubitusului de luxatia capului radial (fractura-luxaie

Monteggia) (fig. 28). Cel mai probabil mecanism de producere a fracturii Galeazzi este cderea pe mna

n hiperextensie combinat cu pronaia marcat a antebraului (47). Fractura Monteggia se poate produce

printr-un mecanism direct: n cdere, creasta cubitusului poate intlni un obstacol; dup fracturarea

cubitusului, dac accidentatul ncearc s se ridice, cu aceast ocazie radiusul se poate luxa. Fractura

Galeazzi este de trei ori mai frecvent dect fractura Monteggia (42).

Fig. 27 Fractur-luxaie Galeazzi

Fig.28- Fractur luxaie Monteggia

Fig 27 Fig 28

7.2CLASIFICAREAceasta se face n funcie de sediul traiectului de fractur (1/3 medie, 1/3 superioar, 1/3

inferioar).

Dymond (38) clasific fracturile izolate ale cubitusului n fracturi fr deplasare care se trateaza -

conservator i fracturi cu deplasare (mai mult de 10 angulaie n orice plan i mai mult de 50% translaie)

care au indicaie chirurgical.

n 1967 Bado ( 35) extinde termenul la leziuni Monteggia" clasificndu-le n 4 tipuri (fig. 29).

I. Fractura diafizei cubitale la orice nivel cu luxaia anterioara a capului radial.

36

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului II. Fractura diafizei cubitale cu luxaia posteroextern a capului radial.

III. Fractura metafizei cubitale cu luxaia extern sau posteroextern a capului radial.

IV. Fractura 1/3 superioar antebra cu luxaia anterioar a capului radial.

Fig.29 Clasificarea BADO a fracturilor Monteggia

7.3 EXAMEN CLINICSimptomatologie:

durere i impoten funcional variabil

antebraul flectat, sprijinit de mna sntoas

deformarea regiunii

crepitaii osoase

mobilitate anormal

37

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului Se va examina antebraul pe toat lungimea sa, inclusiv articulaiile proximal i distal

n cazul fracturi-luxaie Galeazzi se poate observa ascensionarea stiloidei radiale iar capul ulnei

proemin, este reductibil, dar instabil. n cazul fracturi-luxaie Monteggia-Stnculescu, la palpare capul

radiusului lipsete din locul su normal, sub capitul.

7.4 EXAMENUL RADIOGRAFIC

Examenul radiografic este uneori singurul n msur s stabileasc diagnosticul de certitudine

al fracturii. Radiografia trebuie s fie de bun calitate i s includ ambele oase ale antebraului precum

i articulaiile vecine.

7.5 DIAGNOSTICUL POZITIV I DIAGNOSTIC DIFERENIALDiagnosticul pozitiv se stabilete pe baza examenului clinic i radiografic.

Diagnosticul diferenial se face cu contuzia de antebra (radiografia exclude fractura). Sediul precis

al durerii difereniaz fractura izolat a radiusului de cea a cubitusului. Uneori, n fractura Monteggia tip II

confuzia cu luxaia posterioar de cot nu poate fi nlturat dect prin efectuarea radiografiei.

7.6 EVOLUIE, PROGNOSTIC I COMPLICAIIEvoluia spre consolidare a fracturii se face lent, n cel puin 3 luni (n fractura ambelor oase)

datorit vascularizaiei precare a fragmentelor fracturare, cu suprafee de contact mici, cu inserii

musculare reduse i focar instabil.

Prognosticul depinde de o serie de factori: tipul fracturii, metode de tratament, existena

complicaiilor.

Complicaii imediate

- leziunile vasculo-nervoasoase (n. median, mai rar n.cubital sau n. radial)

- deschidere

- sindromul compartimental apare n special dup traumatismele prin strivire.

Complicaii tardive

- calusul vicios limiteaz micarea de prono-supinaie prin suprimarea curburilor radiusului.

38

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului - pseudartroza (2,9%)

- sinostoza radio-cubital

- sindromul Volkman

7.7 TRATAMENTTratamentul are drept scop refacerea curburilor radiale, respectarea inegalitii de lungime relativ

a oaselor, pstrarea integritii articulaiilor i respectarea axei lor comune de rotaie (Tanton).

Fracurile fr deplasare ale unui singur os (radiusul n 1/3 superioar i cubitusul n 1/3 inferioar)

se trateaz conservator prin imobilizare n aparat gipsat brahi-antebrahi-palmar pentru dou luni la adult.

Dup suprimarea imobilizrii urmeaz un program de reeducare. Fracturile fr deplasare ale ambelor

oase se imobilizeaz pentru o perioada de trei luni cu urmrire radiografic periodic.

Fracturile cu deplasare ale ambelor oase se trateaz diferit, conservator la copil i exclusiv chi-

rurgical la adult.

Fracturile deplasate ale ambelor oase la adult au ca singur modalitate de tratament - osteosinteza.

Implantul folosit trebuie s asigure o fixare rigid respectnd n acelai timp anatomia complex a

antebraului. Datorit forelor musculare ce acioneaz n focar, osteosinteza centromedular cu broe

Kirschner, cuie Steinmann, sau tije cu profil circular nu poate mpiedica rotaia fragmentelor. Din acest

motiv au fost imaginate tije speciale Sage, cu profil triunghiular i curburi preformate ce reproduc

curburile radiusului. Chiar i astfel de tije corect msurate i bine calibrate nu asigur ntotdeauna

meninerea reducerii, avnd indicaii limitate n funcie de diametrul canalului medular al radiusului (s nu

fie mai mic de 3 mm) i de sediul traiectului de fractur (nu se utilizeaz n fracturile 1/3 proximale i

distale ale radiusului, unde nu controleaz rotaia) (17).

Implantul ideal pare a fi placa metalic nurubat cu o grosime de 3,5 mm. Plcile subiri, semi-

tubulare nu asigur rigiditatea fixrii i sub aciunea forelor ce se exercit n focar, montajul se poate

deteriora. Plcile cu grosime de 4,5 mm ar favoriza apariia fracturii iterative prin efectul de spongiozare"

a corticalei (17). Lungimea plcii va fi aleas n funcie de configuraia traiectului de fractur. Astfel, n

fracturile transversale, placa trebuie s prind cel puin 3 guri deasupra i dedesubtul focarului (fig. 30).

Placa cu 8 sau 10 guri este destinat fracturilor cominutive. nainte de aplicare placa se muleaz

pe conturul osului subiacent. n fracturile transversale se poate utiliza placa cu compactare tip AO.

39

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului Rezultate superioare se obin prin folosirea plcii cu autocompactare (DCP) care prezint o serie de

avantaje (deperiostare limitat pentru inserie, asigur o fixare rigid ce permite mobilizarea precoce). n

ideea realizrii unei osteosinteze biologice", plcile moderne (LC-DCP) au un contact de numai 50% cu

osul subiacent, micornd devascularizarea sub plac i efectul de spongiozare" a corticalei (44).

Fig.30 Fractura de antebra operat OTS cu plac i urub

Intervenia chirurgical se practic ct de curand posibil (n 24-48 ore de la traumatism) nainte de

instalarea edemului. Operatia se execut sub banda hemostatic. Focarele de fractur vor fi abordate prin

dou incizii separate, corespunztor cu sediul fracturii. Astfel, n fracturile de 1/2 distale, radiusul va fi

expus prin abord Henry cu aplicarea plcii pe faa volar (17). Aceasta vine n contradicie cu principiul de

aplicare a plcii pe suprafaa osului unde se exercit forele de tensiune. Totui suprafaa anterioar este

bine acoperit de pari moi, relativ neted, ceea ce face ca placa s poat fi uor aplicat fr a crea

probleme consolidrii osoase. n fracturile 1/2 proximale a radiusului acesta se expune prin abordul clasic.

Unii autori prefer abordul Henry pentru toate fracturile radiusului, inclusiv cele situate proximal.

Fractura cubitusului se abordeaza uor printr-o incizie centrat pe focar, la nivelul crestei cubitale.

Placa poate fi poziionat pe faa posteroextern sau intern. Dop abordare, ambele focare se reduc

temporar urmnd ca apoi unul din ele sa fie mai ntai fixat. Plcile i uruburile se poziioneaz dup

principiile menionate anterior. Placa trebuie n aa fel centrat nct nici un urub s nu fie situat la mai

puin de 1 cm de focar (mai bine alegem o plac lung dect una prea scurt).

Fracturile cominutive n care cominuia depete 1/3 din circumferina osului se grefeaz cu gref

osoas autogen recoltat din creasta iliac. Aceasta va fi poziionat la distan de membrana interosoas

40

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului (evitarea calusului sinostotic). La nchiderea plgii, fascia nu se sutureaz datorit riscului apariiei

sindromului compartimental. Imobilizarea postoperatorie este de 30 zile n fracturile cu compactare,

intervalul putndu-se prelungi n funcie de complexitatea fracturii i soliditatea montajului de

osteosintez. Procednd n acest mod 97,3% din fracturile ambelor oase ale antebraului se vindec (34).

Fracturile izolate ale unui singur os, cu deplasare, se trateaz de aceeai manier, adic prin

osteosintez cu plac nurubat.

Fa de leziunile articulare, atitudinea este mai nuanat. n fracturile Galeazzi, luxaia

radiocubital inferioar de obicei se reduce ca urmare a osteosintezei focarului de fractur radial (fig. 41)

i reducerea este stabil. Imobilizarea postoperatorie este suficient pentru cicatrizarea leziunilor

ligamentare. n cazurile rare cnd, dup efectuarea osteosintezei, luxaia este instabil (balotarea capului

cubital) se indic inimobilizare n supinaie extrem (6 sptmni) ori broaj percutanat radio-ulnar

temporar (21 zile).

Excepional, luxaia este ireductibil, situaie n care se procedeaz la abordul chirurgical al

articulaiei, se reduce sngernd luxaia, ocazie cu care se face i sutura capsulei dorsale. n fracturile

Monteggia, luxaia cupuoarei radiale se reduce dup osteosinteza ngrijit a focarului de fractur cubital

(fig. 42) iar reducerea este stabil. Imobilizarea postoperatorie conduce i n acest caz la cicatrizarea

leziunilor ligamentare. Dac dup fixarea focarului cubital, luxaia nu s-a redus, se indic reducerea snge-

rnd (de obicei se folosete o cale de abord unic tip Boyd prin care se expune concomitent fractura si

luxaia). Atunci cnd testarea stabilitii dovedete c reducerea este instabil, vom verifica mai nti

perfeciunea osteosintezei. n cazul n care osteosinteza a fost ireproabil se incearc pentru stabilizare

sutura ligamentului inelar, o ligamentoplastie sau se fixeaz capul redus temporar cu o bro

transcondiloradial. Luxaia descoperit operator se poate reduce nesngernd pn la 30 zile sau

descoperit tardiv (dup 6 sptmni) are ca remediu

rezecia cupuoarei radiale.

Fig.41 Fractura- luxaie Galeazzi operat

41


Fig.42 Fractura-luxaie Moteggia operat

42


Partea special

MATERIAL I METOD

43


Lucrarea de fa este rezultatul unui studiu statistic retrospectiv efectuat pe cazuri internate i

tratate n perioada 01.01.2007-31.12.2007 n Clinica de Ortopedie-Traumatologie din Cluj-Napoca cu

diagnosticul de fractura ale antebraului.

Am urmrit n acest studiu mijloacele de tratament aplicate n fracturile de antebra, n cazul

pacienilor cu traumatism recent i rezultatele tratamentului n cazul pacienilor care s-au prezentat n

acest interval pentru extragerea materialelor de osteosintez.

n aceast perioad au fost tratate 124 de cazuri cu diagnosticul amintit. Pe lng cele 124 de

cazuri internate n urgen am avut sub observaie un numr de 56 cazuri ce s-au prezentat n ambulator

pentru extragerea materialelor de osteosintez.

Metodele de diagnostic folosite pentru aceste cazuri au fost datele aferente de examenul clinic

colaborate cu cele oferite de radiografii executate din inciden antero-posterioar i latero-lateral.

n acest studiu retrospectiv am urmrit o serie de corelaii ale acestor leziuni, cele

mai importante fiind:

1.legtura ntre aceste leziuni i datele personale ale pacienilor (mediul de

provenien, vrsta, sexul)

2. mecanismul de producere

3. tipul de tratament efectuat

4. evoluia la externare dup reducere de tip ortopedic sau chirurgical

5. complicaiile postoperatorii

REZULTATE

3.1 Repartiia cazurilor n funcie de mediu de provenien

Din cele 124 de cazuri care s-au prezentat pentru fracturi recente, 34 au provenit din

44

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului mediul rural i 90 din mediul urban. Dei exist diferene n ceea ce privete modul de via n cele

dou medii, populaia din mediul urban este mai expus la traumatisme i fracturi ale oaselor

antebraului, procentual,numrul de cazuri fiind reprezentat n tabelul nr.1

Tabel nr.1

Mediu de provenien Nr. cazuri Procente

Urban 90 73Rural 34 27Total 124 100

Mediul de provenien al pacienilor cu fracturi recente

73%

27%

urbanrural

3.2 Repartiia pe grupe de vrst

Fracturi ale antebraului se ntlnesc la toate vrstele, fiind mai rare dup decada a 8-a de via.

Numrul redus de cazuri la copii sub 10ani prezeni n acest loc se explic prin faptul c majoriatea

copiilor sunt tratai la Clinica de Ortopedie pediatric. n cadrul acestei lot o frecven mai mare a

fracturilor se ntlnete n decadele a 3-a, a 4-a i a 6-a

45


Grupe de vrst Nr. de cazuri Procente % 0 9 3 2 10 19 14 11 20 29 19 15 30 39 20 16 40 49 13 10 50 59 25 20 60 69 7 6 70 79 16 13 80 89 7 6 90 99 1 1 Total 124 100

Nr. de cazuri

314

1920

1325

716

71

0 9

10 19

20 29

30 39

40 49

50 59

60 69

70 79

80 89

90 99

Nr. de cazuri

3.3 Repartiia cazurilor n funcie de grupele de vrst i sex

Aa cum am artat anterior, fracturile antebraului se ntlnesc la toate vrstele cu anumite

particulariti. Acelai lucru se observ i n repartiia pe sexe i grupe de vrst. Fracturile antebraului se

ntlnesc la ambele sexe, ns cu o inciden mai mare n rndul sexului masculin, datorit diferenelor

legate de natura activitilor la cele dou sexe.

46


Grupe de vrst Femei Brbai 0 9 2 1 10 19 1 13 20 29 2 17 30 39 2 18 40 49 4 9 50 59 9 16 60 69 4 3 70 79 13 3 80 89 6 1 90 99 1 0 Total 43 81

Incidena fracturilor de antebra n funcie de vrst i sex

2 1 2 24

94

136

1

43

1

1317 18

916

3 3 1 0

81

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0

9

10

19

20

29

30

39

40

49

50

59

60

69

70

79

80

89

90

99

Total

Intervale de vrst

Nr.

pac

ien

i

Femei Brbai

47


22

2

14

29

99

552

5

0144

20

11

1

21

16

0

5

10

15

20

25

30

35

0 9

10 19

20 29

30 39

40 49

50 59

60 69

70 79

80 89

90 99

Procente femei Procente brbai

3.4 Repartiie n funcie de motivul prezentrii la medic

Dintre cei 180 de pacieni care s-au prezentat n perioada luat n studiu 65% dintre ei s+au

prezentat pentru fracturi recente, 31% dintre ei s-au prezentat pentru extragerea materialului de

osteosintez i 4% dintre acetia s-au prezentat datorit unor complicaii aprute pe parcursul vindecrii

fracturilor de antebra.

Motiv Nr cazuri ProcenteFracturi recente 117 65Extragerea materialului 56 31Sechele 7 4

0

20

40

60

80

100

120

Nr cazuri

Nr cazuri 117 56 7

Fracturi recente Extragerea materialului

Sechele

48


3.5 Ponderea pacienilor tratai ambulator i al celor internai.

n perioada luat n studiu, n Clinica de Ortopedie i traumatologie, s-au prezentat 163 de pacieni

cu fracturi ale oaselor antebraului recente. Dintre acetia un numr de 39 au fost tratate ambuator, iar

restul de 124 au fost internate. Aceast diferen ntre cazurile tratate ambulator i cele internate se

datoreaz diilcutilor de tratament pe care le ridic aceste fracturi care n cele mai multe cause necesit

spitalizare i un tratament chirurgical complex care s asigure o bun consolidare i o recuperare

funcional adecvat.

Atitudinea n cazul fracturilor recente

Nr. cazuri Procente (%)

Ambulator 39 24 Internai 124 76

49

Nr. cazuri

39

124

0 20 40 60 80 100 120 140

Ambulator

Internai

Nr. cazuri


3.6 Etiologia fracturilor de antebra

Aa cum reiese din partea practic Mecanismul de producere al fracturilor antebraului este

complex i poate fi direct i indirect. n cadrul lotului luat n studiu primul loc n etiologia fracturilor l au

fracturile produse prin cdere, de la acelai nivel sau de la nlime, urmate de cele din accidente rutiere,de

munc i prin agresiune. Alte accidente au un rol mai mic n etiologia fracturilor de antebra.

Mecanismul de producere Nr. cazuriPrin cdere 76

Accidente rutiere 22Agresiune 8

Aparute pe teren patologic 3Accidente de munc 6

Prin traumatism direct 2

Nr. cazuri

64%19%

7% 3%5% 2%

Prin cdereAccidente rutiereAgresiuneAparute pe teren patologicAccidente de muncPrin traumatism direct

50


3.7 Ponderea diferitelor tipuri de fracturi ale oaselor antebraului n funcie de sediul de producere al fracturii

Din totalul de cazuri cu fracturi recente care s-au prezentat la medic cele mai multe erau fracturi

ale epifizei distale de radius. Cu o pondere mai mic se claseaz fracturile olecran, fracturile ambelor oase

ale antebraului i ale diafizei cubitusului. Mult mai rare sunt fracturile-luxaii Galeazzi i Moteggia i

fracturile epifizei proximale ale radiusului.

Sediul fracturi Nr. cazuri Procente (%)Fractura olecranului 23 18

Fractura cubitus 17 13Fractura de stiloida 2 2

Fractura epifizei distale a radiusului 46 34Fracura diafizei radiale 9 7

Fractura-luxaie Galeazzi 3 2Fractura-luxaie Monteggia 1 1

Fractura epifizei proximale a radiusului 2 2Fracura ambelor oase ale antebraului 28 21

51

Nr. cazuri

18%

13%

2%

34%

7%

2%1%2%

21%

Fractura olecranului

Fractura cubitus

Fractura de stiloida

Fractura epifizei distale aradiusuluiFracura diafizei radiale

Fractura-luxaie Galeazzi

Fractura-luxaie Monteggia

Fractura epifizei proximale aradiusuluiFracura ambelor oase aleantebraului


3.8 Tipul de tratament aplicat fracturilor recente ale oaselor antebraului

Datorit micrilor complexe pe care le realizeaz antebraul, alegerea tratamentului adrecvat este

esenial pentru o buna vindecare i o recuperare funcional complet a antrebraului. Tehnica de

tratament preferat este cea chirurgical aa cum reiese i din graficul de mai jos. Tratamentul orthopedic

este rezervat fracturilor incomplete i n cazul fracturilor fr deplasare de la nivelul antebraului.

Tratament Nr cazuri Procente (%)Chirurgical 98 82Ortopedic 39 18

Tratamentul aplicat

0

20

40

60

80

100

120

chirurgical ortopedic

tratamentul aplicat

52

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului 3.8 Tratamentul chirurgical n cazul fracturii olecranului

Tratamentul fracturilor de olecran se efectuez n funcie de forma anatomo-patologic i de teren,

dorindu-se realizarea unei reduceri perfecte, a unei fixri solide i a mobilizrii precoce. Modaliti de

tratament care s-au practicat n cazul fracturilor olecranului sunt evideniate in tabelul urmtor.

Tratament Nr.cazuriRS + OS cu hobanaj 18Fixare cu urub 1RS + OS cu plac i urub 3

53

Nr.cazuri

81%

5%

14%

RS + OS cu hobanaj

Fixare cu urub

RS + OS cu plac iurub

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului 3.9 Tratamentul chirurgical n cazul fracturilor cubitusului

Din totalul de 17 cazuri diagnosticate cu fractura a cubitusului, 11 au fost tratate prin osteosintez

cu plac i uruburi, iar 4 prin OS cu bro K centromedular

ntr-un caz s-a practicat OS de confort cu plac i urub augmentat cu ciment acrilic i n altul OS cu hobanaj.

Tratament Nr. cazuriOS cu bro K centromedular 4OS cu plac i uruburi 11OS de confort cu plac i urub augmentat cu ciment acrilic 1

OS + hobanaj 1

4 11 1 1

0 5 10 15 20

Nr. cazuri

OS cu brosa K centromedularaOS cu placa si suruburiOS de confort cu placa si surub augmentata cu ciment acrilicOS + hobanaj

54


3.10 Tratamentul chirurgical n cazul fracturii diafizare a radiusului

Analiza datelor statistice a artat c n cazul fracturilor diafizei radiusului cea mai des folosit

metod de tratament este RS + OS cu plac i urub. Dintr-un numr de 9 cazuri diagnosticate cu fractur

a diafizei radiusului 8 au fost tratate astfel. Un singur caz a fost tratat prin osteosintez cu broe.

Tratament Nr. cazuriRS + OS cu plac i urub 8

OS cu broe 1

0

2

4

6

8

Nr. cazuri

RS + OS cuplaca si surubOS cu brose

55


3.11 Tratamentul chirurgical n cazul fracturii epifizelor radiale

Din totalul de 48 de cazuri de fractur a epifizelor radiale n 2007 la 11 s-a practicat RS + OS cu

plac i urub, la 6 s-a montat fixator extern. n alte 3 cazuri s-a practicat fie OS cu fixator extern i bro

percutan, fie OS cu 2 broe percutane prin tehnica Kapandji, fie rezecia capului radial (n cazul fracturi

epifizei proximale a radiusului).

Tratament Nr. cazuriRS + OS cu plac i urub 11

OS cu fixator extern i bro percutan 1Fixator extern 6

OS cu 2 broe percutane prin tehnica Kapandji 1Rezecie cap radial 1

11

1

6

1

1

Nr.cazuri

Rezectie cap radial

OS cu 2 brose percutane prin tehnicaKapandji

Fixator extern

OS cu fixator extern si brosapercutana

RS + OS cu placa si surub

56

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului 3.11 Tratamentul chirurgical n cazul fracturii ambelor oase ale antebraului

n ceea ce privete fracturile ambelor oase ale antebraului, acestea necesit o atenie deosebit n

ceea ce privete tratamentul datorit riscului crescut de apariie a complicaiilor tardive ca urmare a unei

fixri inadecvate care permite rotaia fragmentelor fracturate. n tratamentul acestor tipuri de fractur s-a

preferat reducerea sngernd a celor dou oase i aplicarea unui material de osteosintez adecvat pentru

fiecare os.

Tratament Nr. cazuriBro centrolobular 2

OS cu plac i uruburi 22

0

10

20

30

Brosa centrolobulara 2OS cu placa si suruburi 22

Nr. cazuri

57

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului 3.11 Tratamentul chirurgical n cazul fracturilor-luxaie Galeazzi i Monteggia

Statistica n ceea ce privete tratamentul chirurgical al fracturilor luxaie ale oaselor

antebraului, arat c din cele 4 cazuri care au fost diagnosticate cu fracturi-luxaie, 2 au beneficiat de OS

radiusului cu plac i 6 uruburi i OS radiusului cu plac i 6 uruburi + un urub transcubitoradial, n

cazul fracturilor-luxaie Galeazzi i ntr-un caz de fractur-luxaie Monteggia s-a practicat reducerea

deschis + OS cu urub i plac.

Tratament Nr. cazuriOS radius cu plac i 6 uruburi 2

OS radius cu plac i 6 uruburi + un urub transcubitoradial 1

Reducere deschis + OS cu urub i plac 1

00,20,40,60,8

11,21,41,61,8

2

Nr. cazuri

OS radius cuplaca si 6suruburi

OS radius cuplaca si 6suruburi + unsurubtranscubitoradiReduceredeschisa + OScu surub siplaca

58

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului 3.12 Numrul de zile de spitalizare

Din tabelul urmtor reiese faptul c majoritatea fracturilor de antebra nu necesit o internare mai

lung de 5 zile. Uneori aceast perioad se poate prelungii ntre 6 i 10 zile. Un numr de 37 de cazuri s-

au nregistrat avnd aceast period de spitalizare. Mult mai rar pacienii sunt nevoii sa rmn internat

mai mult de 21 de zile. Acest lucru se datoreaz n special complicaiilor sau complexitii intervenii

chirurgicale.

Nr. zile Nr. cazuri0-5 466-10 3711-15 2016-20 1221-25 326-30 2>30 1

Nr. cazuri

46

37

20

12

123

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

59

Tratamentul ortopedico-chirurgical n fracturile antebraului 3.13 Numrul de cazuri prezente pentru sechele

din punct de vedere al evoluiei postterapeutice marea majoritate a cazurilor tratate au avut

evoluie bun. Un numar mic din cazurile tratate au revenit ns n clinica de Ortopedie i Traumatoligie

cu simptomatologie de complicaii tardive postoperatorii. n urma investigaiilor efectuate la 3 cazuri s-a

pus diagnosticul de consolidare vicioase, la 2 fractur iterativ i cate un caz cu redoare de cot, ntrziere

n consolidare, comprimarea nervului median.

Sechele Nr. cazuriConsolidare vicioas 3Fractur iterativ 2Redoare de cot 1ntrziere n consolidare 1Comprimarea nervului median 1

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

Nr. cazuri

Consolidarevicioasa

Fracturaiterativa

Redoare de cot

ntrziere nconsolidare

Comprimareanervuluimedian

60


Concluzii

Analiza cazuisticii fracturilor oaselor antebraului din perioada 01.01.2007 31. decembrie

2007 a Clinicii de Ortopedie i Traumatologie din Cluj-Napoca a artat faptul c:

Fracturile oaselor antebraului se ntlnesc la orice vrst, cu o incideni maxim la adult.

Acest tip de fracturi este intdinit la ambel

6673707-Licentabun1

Documents

Transcript of 6673707-Licentabun1