Babes –B. –cluj

MODULUL IV

Elemente de Psiho-oncologie

Obiective operaţionale: prin parcurgerea acestui modul studentul va cunoaşte:

1. Dimensiunile şi scopurile psiho-oncologiei;

2. Argumentele pro şi contra unei posibile relaţii între personalitate şi riscul

pentru cancer;

3. Rolul comportamentelor nesănătoase în riscul pentru cancer;

4. Relaţia dintre stres şi riscul pentru cancer;

5. Răspunsul emoţional al bolnavului de cancer

6. Asistarea psihologică a bolnavului de cancer

7. Caracateristicile stresului profesional din oncologie şi măsuri de reducere a

acestuia.

Cuvinte cheie: psiho-oncologia, risc, personalitate, tip C, stil de viaţă, stres, reacţii

emoţionale, sindrom de epuizare.

4.1. Obiectivele Psiho-oncologiei

Cancerul este a doua cauză majoră de mortalitate în ţările dezvoltate, fiind

depăşit doar de bolile cardiovasculare. Agenţia internaţională pentru cercetarea cancerului

estimează că peste 10 milioane de noi cazuri s-au înregistrat în 1996, an în care 7 milioane

de decese au avut loc datorită aceleaşi maladii.

Pentru mulţi oameni cancerul reprezintă arhetipul bolii fizice şi suferinţei

umane fiind echivalat cu durerea extremă, mutilarea corpului, agonie prelungită şi moarte

inexorabilă. Anxietatea provocată de un astfel de diagnostic este atît de intensă încît deseori

cuvîntul nu este pronunţat în faţa pacientului nici de către personalul medical şi nici de către

familie. Publicul ignoră deseori progresele chirurgiei, radioterapiei, chimioterapiei,

imunoterapiei, a terapiei multimodale care au modificat prognosticul multor forme ale bolii

maligne. Costul acestei ignoranţe se traduce prin atitudini dominate de convingerea că nu

este nimic de făcut pentru a preveni această fatalitate, prin întîrzierea prezentării la medic la

primele suspiciuni, prin complianţa redusă la tratament interpretat ca o suferinţă

suplimentară şi inutilă, prin depresie şi disperare la aşa zisa neputinţă a medicinei şi

medicului. Perceperea maladiei ca o experienţă fatală conduce deseori la adoptarea unei

atitudini pasive şi resemnate.

Spre sârşitul anilor `60, odată cu creşterea ratei de supravieţuire au apărut

motive de optimism. S-a impus nevoia educaţiei publicului în vederea depistării precoce a

primelor simptome, a adoptării unor comportamente preventive care pot contribui la

reducerea riscului pentru apariţia bolii sau recurenţelor. S-a ridicat problema calităţii vieţii în

cancer, a diminuării reactivităţii emoţionale şi mobilizarea resurselor individuale în luptă cu

boala. Datorită faptului că legăturile dintre specialiştii ştiinţelor biomedicale şi a celor

psihosociale erau slabe sau inexistente au fost necesare încă două decenii pentru ca o nouă

disciplină să îşi contureze aria de preocupări în problematica psihosocială a bolii maligne.

Psiho-oncologia, a cărei întemeietor este dr. J. Holland de la clinica Memorial Cancer

Center, NewYork a devenit o disciplină cu statut recunoscut în lumea ştiinţifică în 1984 ca

urmare a înfiinţării Societăţii Internaţionale de Psiho-oncologie. Publicarea de reviste de

specialitate (Journal of Psycho-Oncology, a cărui prim număr este datat aprilie 1992),

organizarea de congrese mondiale şi europene, de cursuri şi stagii de pregătire, de activare în

domeniul curativ, preventiv şi al cercetării a impus noua disciplină în rândul specialişitilor,

practicieni şi cercetători din diverse domenii.

Argumentele implicării psihologiei în oncologiei sunt :

• Celulele canceroase sunt prezente la majoritatea persoanelor dar nu toată

lumea dezvoltă boala malignă.

• Bolnavii de cancer cunosc procese evolutive foarte diferite.

• Nu toţi bolnavii de cancer mor din cauza acestei boli.

• Boala determină o reactivitate emoţională semnificativă.

Psiho-oncologia se defineşte ca un domeniu interdisciplinar care vizează teoretic şi practic,

dimensiunile psihologice, sociale şi comportamentale ale cancerului. Obiectivele şi

dimensiunile psiho-oncologiei sunt redate în tabelul 4.1.

Tabel 1. DIMENSIUNILE ŞI OBIECTIVELE PSIHO-ONCOLOGIEI

1. Identificarea factorilor psihosocili şi comportamentali de risc pentru morbiditatea şi mortalitatea prin cancer, conturarea unor modele de prevenţie primară, secundară şi terţiară.

2.Explorarea impactului psihologic al bolii şi asistenţa reactivităţii emoţionale a pacientului şi familiei în toate stadiile bolii.

3.Calitatea vieţii şi a morţii.

4.Stresul personalului medical şi căi de control şi combatere.

5.Bioetica actului medical şi a comunicării medic-pacient.

6.Integrarea cunoştiinţelor şi abilităţilor psihologice în îngrijirea bolnavilor de cancer.

7.Cercetări, studii şi publicarea rezultatelor obţinute în revistele de specialitate.

Factori psihosociali şi comportamentali şi riscul pentru cancer

4.2.Personalitate şi riscul pentru cancer

Ideea relaţionării personalităţii cu riscul pentru diverse bolii nu este nouă. Ea poate

fi regăsită încă din antichitate, la Hipocrate şi Galenus. Astăzi relaţia personalitate -boală

este amplu studiată. Discipline cum sunt Psihologia Sănătăţii, Medicina Psihosomatică,

Medicina Comportamentală, Psihoneuroimunologia sunt focalizate spre descifrarea

mecanismelor biopsihosociale implicate în etiologia şi evoluţia bolilor pe de o parte, iar pe

de altă parte în menţinerea stării de sănătate. Doar în ultimii ani peste 7000 de studii au fost

publicate cu această temă (vezi bazele de date Medline şi Psychlit). Cele mai multe studii

vizează bolile care constituie primele două cauze majore de mortalitate, şi anume bolile

cardio-vasculare şi cancerul. Motivul pentru care se studiză relaţia dintre factorii

psihosociali şi comportamentali (numiţi factori de risc neconvenţionali ) şi boli este faptul

că modelul tradiţional, biomedical a eşuat să explice în totalitate apariţia şi evoluţia bolilor

prin prezenţa factorilor de risc tradiţionali.

Tentativele de descifrare a modului în care personalitatea poate fi implicată în

etiopatogenie sau în evoluţia bolii a condus la conturarea unor posibile mecanisme. Nu intră

în obiectivul lucrării de faţă descrierea detaliată a acestor mecanisme pe care le prezentăm

doar schematic în figura 4.1. Specificăm că cele cinci mecanisme nu se exclud reciproc,

fenomenul fiind prea complex pentru a putea fi surprins în totalitate doar de unul dintre

mecanisme. Mai mult chiar, numai prin investigarea interacţiunii şi sinergiei dintre factorii

implicaţi (personalitate, comportament, variabile sociale, ereditate, vulnerabilitate

dobândită) se pot oferi explicaţii plauzibile, care să depăşească modelele simpliste sau chiar

naive.

1. trăsături de personalitate---------modificări la nivel imun----- boală

2. trăsături de personalitate -stil de viaţă nesănătos boală

3. trăsături de personalitate vulnerabilitate genetică boală

4. trăsături de personalitate stres boală

5. boală -accentuarea unor trăsături de personalitate progresul bolii

Figura 4.1. Mecanisme ale relaţiei personalitate - boală

Există două tipuri de abordări ale relaţiei personalitate-cancer, o abordare

generală şi una specifică. Abordarea generală afirmă existenţa unei vulnerabilităţi/rezistenţe

generale care prin mecanisme psihologice pot facilita sau inhiba apariţia unor boli.

Depresia, anxietatea, ostilitatea şi agresivitate au fost identificate prin studii meta-analitice

ca fiind trăsături de personalitate ce cresc riscul pentru o gamă largă de boli, inclusiv

cancerul. Astfel, s-a conturat aşa numita personalitate predispusă la boală (disease prone

personality). Stima de sine, auto-eficacitatea, optimismul, robusteţea, sentimentul de control,

congruenţa cognitivă s-au dovedit a fi relaţionate cu o rezistenţă generală la diverse boli.

Alţi autori critică acest punct de vedere şi afirmă existenţa mai degrabă a unei personalităţi

predispusă la stres (distress prone personality, numit şi tip D). În acest model stresul devine

variabila moderatoare între personalitate şi boală. Tipul D de personalitate are tendinţa să

perceapă lumea ca ameninţătoare, ca sursă de dezamăgiri şi dezaprobări, prin urmare

anticipează în permanenţă evenimente negative; este dominat de afectivitate negativă,

adaptare ineficientă la situaţiile de viaţă problematice, are stima de sine şi suport social

redus.

Pe de altă parte există încercări de identificare a unui profil de personalitate

specific riscului pentru cancer. S-a conturat aşa numitul tip C de personalitate de câtre

Temoshok în 1987, caracterizat prin negarea şi represia impulsurilor şi sentimentelor, mai

ales a celor agresive şi ostile, exprimare emoţională redusă, tendinţe de sacrificiu de sine şi

autoblamare, nevoia imperioasă de armonie şi cooperare, comportament submisiv cu scopul

evitării conflictelor. Persoanele încadrabile în tipul C au o fantezie săracă din cauza orintării

excesive spre realitatea concretă. Conceptul de tip C de personalitate este strâns legat de cel

de alexitimie, trăsătură ce indică aşa numitul "analfabetism afectiv"-dificultăţi în

conştientizarea şi exprimarea emoţiilor. Dacă tipul A de comportament, cu risc crescut

pentru bolile cardiovasculare, este caracterizat prin suprastimulare, tipul C reacţionează la

stres şi solicitări prin substimulare. Asociere tipului C cu un stil de viaţă nesănătos şi cu o

susceptibilitate genetică creşte riscul pentru dezvoltarea cancerului.

Există cercetători care neagă rolul factorilor de personalitate în etiologia bolii

maligne dar subliniză relevanţa lor în evoluţia bolii. Femeile care au răspuns la boală cu

spirit combativ şi încredere într-o evoluţie bună au avut rata de supravieţuire la 15 ani după

diagnostic semnificativ mai mare comparativ cu femeile care au reacţionat cu sentimentul de

neajutorare şi lipsa speranţei. Rezultatele amintite sunt valabile doar în cazul în care

pacientele luate în studiu erau în fazele timpurii ale bolii, fără metastaze. Atunci când studiul

s-a extins la paciente cu metastaze, perioada de supravieţuire nu a apărut a fi mediată de

factorii de personalitate şi tipul de reactivitate psihică.

Studii recente încearcă să evidenţieze rolul protector al unor factori psihologici

cum sunt cogniţiile pozitive despre sine, lume şi viitor, optimismul, autoeficacitatea, stima

de sine. Dispozitia spre optimism s-a dovedit a fi un bun predictor pentru supravieţuire în

cancerul de sân. Un stil pesimist, cu atribuţii interne, stabile şi globale pentru eşecuri şi

evenimente negative s-a dovedit a fi asociat cu o imunocompetenţă redusă.

Criticile referitoare la incriminarea personalităţii ca factor de risc pentru boala

malignă nu au întârziat să apară. Semnalăm în primul rând faptul că afirmarea unei relaţii

personalitate -cancer se bazează preponderent pe studii retrospective, adică pe date adunate

de la pacienţi. În acest context este dificil de decelat caracteristicile de personalitate

anterioare bolii de modificările induse de boala însăşi. În răspuns la aceste critici s-au

colectat date prin cercetării prospective. Astfel, 2340 femei sănătoase au fost urmărite

longitudinal timp de10 ani. Rezultatele au indicat asocierea unor trăsături psihice cum sunt

reprimarea stării de iritabilitate, sentimentul de neajutorare şi atitudinea de stoicism, cu

riscul pentru dezvoltarea cancerul de sân. Un alt studiu ce a investigat un eşantion de 9705

femei sănătoase a dovedit că atitutdinea antiemoţională şi inhibiţia socială este asociată cu

riscul crescut pentru cancer la 8 ani distanţă faţă de prima evaluare psihologică.

Argumente în favoarea relaţiei personalitate-cancer provin şi din alte direcţii

de cercetare, şi anume acela al intervenţiilor psihologice pentru neutralizarea caracteristicilor

individuale de risc. Prin aplicarea unor tehnici psihoterapeutice de modificare a tipului C de

personalitate la pacienţii cu diagnosticul de melanom s-a demonstrat că numărul de

recurenţe este semnificativ mai redus faţă de lotul de control la o distanţă de 5 ani. Într-o altă

cercetare în care s-a urmărit efectul terapiei de grup care încuraja exprimarea emoţiilor rata

de supravieţuire la un interval de 10 ani a fost mai mare comparativ cu lotul de control.

La ora actuală dovezile care converg înspre susţinerea rolului personalităţii în

etiologia cancerului sunt inconsistente şi tarate de inexactităţi metodologice. Multe studii nu

au controlat alte variabile pe lângă cele psihologice, cum sunt: fumatul, alimentaţia, factorii

ereditari, statutul socio-economic. În al doilea rând, maladia malignă vizează o gamă largă

de boli, deci este dificil de generalizat rezultatele unor cercetări asupra tuturor tipurilor de

cancer. Există încă puţine studii prospective care să susţină ipoteza relaţionării personalităţii

cu riscul pentru cancer.

În ciuda acestor divergenţe, a ignora obiectivarea la nivel fiziologic, biochimic

şi imunologic a modificărilor induse de stări şi trăsături psihice ar reprezenta o cantonare în

modelul biomedical care şi-a dovedit deja limitele şi perspectiva unilaterală de abordare a

bolilor. În acelaşi timp este certă necesitatea de studii suplimentare care să confirme sau să

infirme un posibil rol al personalităţii în apariţia şi/sau dezvoltarea cancerului. Progrese

substanţiale s-ar putea obţine daca s-ar realiza un număr mai mare de studii interdisciplinare,

psihoneuroimunologice şi psiho-oncologice care să identifice mecanismele prin care psihicul

mediază menţinerea sau pierderea sănătăţii.

4.3. Stilul de viaţă şi riscul pentru cancer

În ultimii ani se subliniază tot mai mult importanţa stilului de viaţă în apariţia

şi evoluţia bolilor. Organizaţia Mondială a Sănătăţii, preluând datele Centrului de Control al

Bolilor din Atlanta, estimează că aproximativ 50% din totalul deceselor se datorează unui

stil de viaţă nesănătos. Conceptul de stil de viaţă defineşte totalitatea deciziilor,

comportamentelor şi acţiunilor voluntare care afectează starea de sănătate.

Reconceptualizarea noţiunii de sănătate şi boală prin prisma conceptului de stil de viaţă

reprezintă a doua "revoluţie medicală". 85% din formele de cancer sunt considerate a fi

forme evitabile sau prevenibile; de exemplu:

• 30% din formele de cancer se datorează fumatului (în cazul cancerului

pulmonar 90%, al celui de buze şi laringe 70% );

• 35% din diversele forme de cancer (ex. de stomac, de colon) se datorează

dietei;

• 7% din cancere se datorează unui comportament sexual şi de reproducere de

risc;

• 3% din cancere se datorează excesului de consum de alcool.

Relaţia stil de viaţă-cancer este relevată de schimbările ce au intervenit în incidenţa

cancerului de-a lungul anilor, odată cu urbanizarea, migraţia şi industrializarea. Astfel,

pentru bărbaţi formele preponderente de cancer au devenit în ultimele decenii cancerul

pulmonar, de stomac şi colon, în timp ce pentru femei cancerul de sân, cervical şi colon

prevalează. Astăzi este bine stabilit că principalii factori etiologici a multor forme de cancer

sunt factorii de mediu şi comportamentali printre care amintim fumatul, alimentaţia,

supragreutatea, sedentarismul, expunerea la factori de mediu nocivi. Tabelul 4.2 redă

schematic relaţia dintre riscul pentru cancer şi comportamentul alimentar conform datelor

prezentate de Word Cancer Research Fund. Factorii stilului de viaţă interacţionează cu

factorii de vulnerabilitate individuală, înăscută sau dobândită crescând astfel riscul pentru

cancer.

Tabelul 4.2 Relaţia dintre comportamentul alimentar şi riscul pentru cancer

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dovezi Scade riscul Creşte riscul Fără legătură

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Convingătoare Fructe, legume Fumat, alcool,

expunerea la soare neprotejat

Probabile Activitatea fizică Carne roşie

Posibile Vitamina C, E, Obezitate, preparare prin prăjire ceai, cafea

cereale alimente cu aditivi şi conservanţi

Insuficiente Seleniu Grăsimi animale

zahăr, ouă, carne afumată

Daca se ia în discuţie riscul pentru diversele forme ale bolii maligne există

dovezi convingătoare că vegetalele şi fructele scad riscul pentru următoarele tipuri de

cancer: buze, faringe, esofag, plămâni, stomac, colon, rect; dovezi probabile pentru cancerul

de laringe, pancreas, sâni, intestin; dovezi posibile pentru cancerul de ovar, endometru,

cervical, tiroidă, ficat, prostată, rinichi. Datele cumulate în acest sens permit afirmarea că

multe din formele de cancer pot fi prevenite prin renunţarea la fumat şi evitarea fumatului

pasiv, printr-o dietă sănătoasă, prin practicarea de exerciţii fizice şi prin evitarea expunerii la

factorii de risc din mediu. Doar print-o dietă sănătoasă s-ar putea preveni între 30 şi 40 %

din totalul de cancere de pe mapamond; prin eliminarea fumatului s-ar reduce incidenţa

cancerului pulmonar cu peste 90% pentru bărbaţi şi 60% pentru femei, iar a celui de buze,

laringe şi esofag cu peste 70%; dacă consumul alcoolului s-ar limita la valorile indicate mai

jos, incidenţa cancerului s-ar reduce cu 20% .

Prevenirea cancerului trebui să devină o prioritate pentru instituţiile şi

politicile sanitare dar şi pentru publicul în general. În acest sens Institutul Internaţional de

Cercetări în Cancer conturează următoarele 14 recomandări fundamentate pe baza unor

dovezi certe. Toate recomandările prezentate mai jos s-au adeverit a avea funcţii de prevenţie

nu numai pentru cancer dar şi pentru alte boli cronice (ex. bolile cardio-vasculare) şi

infecţioase.

1. A nu fuma sau a nu mesteca tutun.

2.Alimentaţie bazată preponderent pe o varietate largă de vegetale, legume, fructe şi cereale

(între 400 şi 800 gr consum zilnic) şi în mai mică măsură pe alimente rezultate din

diversele procese de preparare;

3.Evitarea supraponderalităţii (limitarea câştigului în greutate la vârsta adultă cu nu mai

mult de 5 kg. faţă de 18 ani.

4. Dacă ocupaţia este sedentară , efectuarea unor exerciţii uşoare zilnice timp de 1 ora (ex.

plimabatul, mersul cu bicicleta) sau o dată pe săptămînă, o oră, exerciţiu riguros.

5. Evitarea consumului de alcool; în situaţia în care el nu poate fi eliminat, a nu se depăşi

200 ml vin pe zi (respectiv echivalentul în bere- 500 ml sau în spirtoase- 50 ml ); în cazul

femeilor cantităţile se reduc la jumătate.

6. A se consuma doar carne albă (peşte, pui) şi a se evita carnea roşie (porc, vită, miel);

când totuşi ea se consumă a nu se depăşi 80 gr.zilnic.

7.A se limita consumul de grăsimi, mai ales a celor de origine animală; a se prefera în

cantităţi modeste grăsimile de origine vegetală.

8.A se limita consumul de alimente sărate sau adăugarea sării la gătit; a se prefera

utilizarea condimentelor de origine vegetală.

9. A nu se consuma alimente care în urma unei conservări îndelungate au fost contaminate

cu microorganisme (ex. mucegai).

10.Păstrarea alimentelor perisabile să se facă prin îngheţare, iar conservarea de lungă

durată doar prin congelare.

11.Evitarea alimentelor cu aditivi şi conservanţi.

12.Evitarea prăjirii alimentelor; (carnea prăjită a se consuma doar ocazional).

13.Evitarea expunerii la soare neprotejat de filtre UV, iar între orele 10:30 şi 14:30 deloc.

14. Pentru cine respectă recomadările de mai sus legate de dietă şi prepararea alimentelor,

suplimentarea dietei (ex. vitamine, minerale) nu este necesară.

__________________________________________________________________________

___

Astăzi există suficiente dovezi pentru a considera boala malignă ca o maladie

ce poate fi prevenită. Prin prevenţia cancerului nu se înţelege eliminarea totală a bolii (un

deziderat încă greu de atins) ci reducerea incidenţei numărului de noi cazuri pentru acele

forme în a căror etiologie factorii comportamentali s-au dovedit a avea relevanţă. General

vorbind moartea nu poate fi prevenită, deci scopul programelor de prevenţie este acela de a

reduce apariţia prematură a bolii şi morţii. Educarea publicului în vederea adoptării unui stil

de viaţă sănătos trebuie să constituie un obiectiv fundamental a politici sanitare. Efortul

disproporţionat între costul financiar şi uman imens şi efectul prea mic sau prea târziu al

tratamentului simptomatic al bolii impune comutarea interesului medicinei moderne dinspre

tratare spre prevenţie şi promovarea sănătăţii. Programele de prevenţie trebuie să devină o

prioritate mai ales în ţările în curs de dezvoltare care nu îşi pot permite tratamente eficiente

ale bolii dat fiind costul foarte ridicat. Institutul Naţional de Cancer din Statele Unite ale

Americii a stabilit un program naţional de prevenţie a cărui obiectiv este reducerea cu pînă

la 50% a mortalităţii prin cancer pînă în anul 2000 prin modificarea stilului de viaţă.

Psiho-oncologia îşi propune să contribuie şi la prevenţia secundară a bolii

maligne prin educarea populaţiei pentru adoptarea acelor comportamente ce permit

detectarea timpurie a bolii (ex. palparea lunară a sânilor sau testiculelor, efectuarea de teste

screening cum este testul Papa-Nicolau sau mamografia). Rezultatele unei cercetări

efectuate pe un lot de 394 studenţi români privind stilul de viaţă relevă că 44% din femei,

respectiv 63% din bărbaţi nu au practicat niciodată palparea sânilor/testiculelor cu scopul

depistării timpurii a unor posibile semne; doar 7% dintre persoanele de sex feminin şi 3%

din cele de sex masculin declară că îşi autoexamineză sînii/testiculele lunar sau aproape

lunar (Băban, 1997). Acelaşi studiu indică că 95% dintre studente nu şi-au efectuat niciodată

testul Papa-Nicolau, de depistare a cancerului de col uterin. Rezultatele lotului de studente

indică tendinţe similare cu cele ale unei anchete naţionale, efectuată pe un eşantion

reprezentativ pentru întreaga populaţie feminină a ţării de vârsta reproducerii (15-44

ani).Cercetarea arată faptul că 73% din populaţia feminină a ţării nu şi-a făcut niciodată

testul Papa-Nicolau (Reproductive Health Survey-Romania, 1995). Necunoaşterea şi

nerecurgerea la acest test de rutină poate constitui una din posibilele explicaţii a faptului că

România deţine un trist record în Europa, incidenţa cea mai mare a cancerului de col uterin,

cu o rată de mortalitate de 3 ori mai mare decît rata medie a Europei (WHO, 1994).

Psihologia Sănătăţii a conturat modele explicative şi de intervenţie pentru

prevenirea stilului de viaţă patogen, cum sunt modelele învăţării sociale, modelul

convingerilor despre sănătate, modelul motivaţiei, teoria procesării informaţiei. Pornind de

la particularităţile psihice cognitive, emoţionale, motivaţionale ale persoanei umane şi de la

cele sociale şi culturale ale unor comunităţi umane, modelele de prevenţie enumerate indică

căile eficiente de transmitere de informaţii şi cunoştinţe, de schimbare de atitudini,

convingeri, comportamente şi de adoptarea unui stil de viaţă sănătos. Doar programele

realiste vor avea succes în transformarea individului şi comunităţii din recipienţi pasivi ai

tratamentelor medicale în participanţi activi şi responsabili la menţinerea sănătăţii actuale şi

viitoare.

Prin prevenţia terţiară, specialiştii în psihologia şi comportamentul uman

vizează diminuarea reactivităţii emoţionale la boală şi tratament facilitînd astfel aderenţa la

prescripţiile medicale, recuperarea şi eventual reducerea recidivelor. Caracteristicile

reacţiilor psihice la diagnosticul de cancer vor fi discutate mai jos.

Trăsăturile de personalitate interacţionează cu factorii comportamentali de risc

crescând astfel vulnerabilitatea pentru îmbolnăviri. Însingurarea, reprimarea exprimării

emoţionale, auto-eficacitatea redusă s-au dovedit a fi asociate cu fumatul şi astfel cu un risc

mai mare pentru cancer (Grosarth-Maticek şi colab., 1988). O persoană cu auto-eficacitatea

redusă, în ciuda faptului că poate identifica fumatul ca fiind de risc, nu se percepe pe sine ca

fiind capabil să renunţe la acel comportament. Aceste rezultate au implicaţii pentru

programele de prevenţie care trebuie să vizeze consolidarea convingerii de eficacitate

personală în realizarea unor modificări dezirabile în stilul de viaţă. În acelaşi timp trebuie

subliniat că odată cu reliefarea rolului factorilor de personalitate şi comportament în riscul

pentru cancer există şi pericolul blamării pacientului pentru boala pe care o are sau pentru

evoluţia nefavorabilă a bolii.

4.4 Stresul şi riscul pentru cancer

Astăzi se cunoaşte că persoanele care trăiesc sub un stres cronic sau, acut şi

intens sunt mai susceptibile pentru o serie de boli. Argumente serioase pentru aceasta relaţie

există mai ales pentru bolile cardio-vasculare, infecţioase, complicaţii ale sarcinii. Multe

studii încearcă să verifice ipoteza că trăirea unor evenimente majore de viaţă (ex. pierderea

unei persoane dragi, şomajul, etc.) creşte riscul pentru cancer.

Modificarea competenţei sistemului imun sub influenţa stresului a fost propus

ca principalul mecanism explicativ al relaţiei dintre stres şi cancer. Se demonstrează că

depresia de doliu este asociată cu scăderea răspunsului imun pe o perioadă de 4-8 luni. La

membrii familiilor care au în grijă bolnavi cu demenţă Alzheimer s-a pus în evidenţă un

răspuns imunitar deficitar de lungă durată. Scăderea activităţii celulelor NK s-a dovedit a fi

predictor al recidivei pentru pacientele cu cancer mamar în stadiile timpurii ale bolii. Stresul

generat de însingurare şi un suport social redus s-a demonstrat a se relaţiona independent cu

mortalitatea la bărbaţii suedezi în vîrstă, necăsătoriţi, văduvi sau divorţati. În binecunoscutul

studiu american Alameda County, California, care a luat în studiu şi a urmărit timp de 17 ani

6848 adulţi sănătoşi, suportul social nu a apărut interacţionînd cu apariţia cancerului sau cu

mortalitatea la bărbaţi. În schimb pentru femei, izolarea sociala s-a dovedit a fi un predictor

pentru apariţia diverselor forme de cancer. Riscul mortalităţii timpuri prin cancer s-a

demonstra comparând pacienţii fără suport social cu cei ce au sentimentul de apartenţă şi de

a fi iubit şi apreciat.

Date fiind aceste asocieri s-a studiat efectul intervenţiei psihologice asupra

competenţei sistemului imun. Astfel exprimarea emoţională şi relatarea prin scris a

experienţei traumatice s-a dovedit a fi acompaniata cu îmbunătăţirea răspunsului imun,

comparativ cu subiecţii din grupul de control, care au avut traume dar nu au participat la

terapii catarctice. Practicarea exerciţiilor de relaxare profundă au fost acompaniate de

asemenea de intensificarea răspunsului imun. O cercetare longitudinală efectuată la

Universitatea Standford, California de către Spiegel şi colab. (1989) a stârnit interesul

oncologilor asupra rolului factorilor psihosociali în evoluţia bolii şi a încurajat continuarea

cercetărilor în acest domeniu. În cadrul acestui studiu, paciente cu metastaze ale cancerului

mamar au fost împărţite aleator în două grupe, unul de control şi unul experimental care a

fost inclus în terapie suportivă de grup timp de un an. Complementar, grupul experimental a

fost instruit şi în autohipnoză şi în tehnici de control a durerii. La o distanţă de 10 ani

pacientele din grupul experimental au avut au o rată de supravieţuire de două ori mai mare

decât pacientele din lotul de control. Din păcate există încă puţine studii riguroase din punct

de vedere metodologic care să susţină cu certitudine rolul terapeutic al intervenţiei

psihologice în cancer.

Deşi este destul de larg acceptat faptul că evenimentele stresante induc

modificări la nivelul sistemului imun, relaţia stres-cancer rămâne încă controversată. În

domeniul oncologiei dovezile nu sunt atît de concludente ca în bolile cardiovasculare. În

ciuda faptului că există şi dovezi experimentale că mărimea tumorilor implantate la animale

pot fi crescute prin inducerea unor stresori de laborator (aglomeraţie, imobilizare), rămâne

problematică extrapolarea datelor la om.

4.5.Răspunsul emoţional la boală şi moarte

Întotdeauna omul îşi imaginează moartea ca şi cum ar fi ceva ce se întâmplă

altora. În momentul în care descoperă că şi el poate fi confruntat cu o astfel de

experienţă limită îşi descoperă propria vulnerabilitate. Fiecare dintre cei confruntaţi

cu boala şi moartea reacţionează într-un mod unic, dată fiind unicitatea persoanei. Cu

toate acestea, cercetările efectuate asupra modului cum reacţioneză oamenii în faţa

diagnosticului de cancer, cum acceptă şi se resemnează sau refuză ideea şi luptă

împotriva bolii, au permis sistematizarea unor stadii ale reacţiilor emoţionale. Deja

celebrul studiu al lui Kubler-Ross (1993) a identificat un proces psihologic complex,

ce include cinci stadii de răspuns la boală. Stadiile nu sunt rigide, fiecare persoană

putând să reacţioneze într-un mod particular, în funcţie de vârstă, educaţie, convingeri

religioase, cultură. Cunoaşterea stadiilor şi identificarea lor la pacient poate ajuta

medicul, psihologul, familia să se orienteze în asistenţa bolnavului. În faza

investigaţiilor, persoana este dominată de nesiguranţă şi anxietate pentru un

diagnostic negativ, dar în acelaşi timp şi de speranţa infirmării suspiciunilor. În

situaţia în care alarma s-a dovedit a fi falsă anxietatea dispare odată cu trăirea

sentimentului de uşurare. Dacă suspiciunili se confirmă, confruntarea cu diagnosticul

şi şocul aflării adevărului este atât de intens, încât pacientul nu poate accepta cognitiv

şi emoţional faptul. Negarea este de obicei prima reacţie în cadrul procesului descris

de Kubler-Ross. La unii pacienţii negarea are un efect pozitiv, de tampon în faţa ştirii

traumatice când într-un minut se spulberă toate certitudinile şi planurile de viitor

oferindu-le posibilitatea de a se reculege şi de a-şi aduna resursele pentru mobilizarea

ulterioară. Această evitare este bună atât timp cât este doar o formă de adaptare

temporară la situaţia traumatică. Dacă ea persistă poate conduce la refuzul

diagnosticului, tratamentului şi implicaţiilor bolii, putând avea astfel efect letal. La

alţi pacienţi negarea poate direcţiona spre solicitarea de noi investigaţii, de

schimbarea medicului, clinicii şi laboratoarelor în speranţa unui alt diagnostic;

această atitudine poate tergiversa instituirea tratamentului adecvat şi deci va fi în

defavoarea unei evoluţii favorabile.

Când faza de negare nu mai poate fi menţinută, aceasta va fi înlocuită cu furia

şi revolta. "De ce eu ?" este cea mai frecventă întrebare în acest al doilea stadiu al

reactivităţii. Boala este percepută ca o pedeapsă nedreaptă şi nemeritată. Furia,

supărarea şi resentimentele sunt aruncate cu putere pretutindeni, împotriva destinului,

familiei, personalului medical. În această fază pacientul poate să îşi piardă credinţa în

Dumnezeu. Revolta faţă de un destin nedrept poate determina un comportament non-

compliant la tratament şi la indicaţiile medicale cu privirire la renunţarea unor

comportamente de risc (pacientul continuă să fumeze sau să consume cantităţi

exagerate de alcool). Ceea ce poate fi interpretat de către personalul medical ca

atitudine arogantă, de pacient dificil, sau inconştientă nu este altceva decât o

modalitate de ajustare la boală.

Când pacientul observă că prin furie şi revoltă nu poate obţine înapoi sănătatea,

negocierea, învoiala, devin reacţiile tipice în cel de-al treilea stadiu de adaptare la

boală. Asemeni copilului care promite un comportament bun pentru a obţine o favoare

şi bolnavul speră astfel amânarea deznodământului nefericit. Acest stadiu poate fi

gândit doar, uneori chiar inconştient sau poate fi exprimat explicit. Donaţiile de bani

către biserică sau săraci, de organe proprii în folosul ştiinţei, acte de caritate sunt

forme de tocmeală cu destinul. Negocierea poate lua forma luptei împotriva bolii.

Pacientul îşi mobilizează resursele pentru a face faţă bolii, pentru a depăşi efectele

adverse ale tratamentului, caută tratamente alternative, este cooperant şi plin de

speranţă în recuperare. Din punct de vedere psihologic aceasta este faza cea mai

potrivită pentru a încuraja optimismul, gândirea pozitivă, încrederea în vindecare şi

negarea gravităţii bolii. Dacă negarea ca mecanism defensiv poate fi fatală în faza de

acceptare a diagnosticului şi tratamentului, ea s-a dovedit un predictor favorabil al

supravieţuirii dacă intră în funcţie în faza de negociere şi luptă. Pentru mulţi bolnavi

de cancer, la care boala a fost depistată într-un stadiu timpuriu, reacţiile emoţionale se

opresc la această fază datorită vindecării.

Dacă boala are o evoluţie negativă, dacă internările repetate şi intervenţii

chirurgicale nu duc la nici un rezultat, dacă pacientul se percepe pe sine ca o povară pentru

familie apare depresia. Boala şi suferinţa nu mai pot fi negate. Resursele de a face faţă şi de

a lupta s-au epuizat, sentimentele de neputinţă şi de lipsă de speranţe duc la depresie.

Depresia poate fi cauzată şi de durerea de ai părăsi pe cei dragi, de neliniştea sau vinovăţia

de a fi lăsat lucrurile neterminate sau nerezolvate. Durerea fizică ce poate însoţi evoluţia

bolii augmentează depresia. Uneori speranţa poate persista şi în acestă fază a bolii, speranţa

că un tratament miraculos se va inventa, că va exista mai puţină durere, că corpul nu va fi

mutilat prin operaţii chirurgicale radicale, că sfîrşitul va fi fără suferinţă.

În faza terminală intervine acceptarea emoţională şi cognitivă a bolii şi al

sfârşitului. Oboseala fizică şi psihică determină atitudinea de resemnare şi abandonare a

luptei. Lipsa totală a oricărei speranţe este un indiciu că pacientul este pregătit pentru

moarte. Anxietatea faţă de necunoscut poate să acompanieze acceptarea finalului. Alteori,

pacientul poate dori şi solicita explicit grăbirea morţii, care este percepută ca o eliberare.

Comunicarea devine în această fază preponderent nonverbală. Totuşi nu trebuie să se uite că

pacientul muribund are aceleaşi nevoi fundamental umane ca oricare altă persoană, nevoia

de afecţiune, de înţelegere, de a fi acceptat, de demnitate. Pacientul nu are nevoie de

compasiune, de îmbărbătări şi de sfaturi ci de a se simţi tratat ca o persoană, de a fi ajutat să

găsească sensul vieţii avute, semnele imortalităţii şi de a muri demn. Caracteristicile acestei

ultime faze au ridicat medicilor şi juriştilor problemele etice ale eutanasiei, act legalizat în

unele state ale lumi şi pedepsit penal în altele. Nu intră în obiectivele acestui articol

prezentarea controverselor legate de eutanasie, dar conceptul nu poate continua să rămână

tabu.

Cunoaşterea fazelor de reacţie psihologică la boala cu prognostic infaust

ghidează oncologul terapeut şi personalul mediu în adoptarea unor atitudini adecvate

stadiului de reactivitate. A nu ţine cont de fazele descrise dar şi de particularităţile

individuale de răspuns înseamnă negarea corelatelor psihosociale ale bolii ce are

repercursiuni negative asupra relaţiei medic-pacient.

Asistenţa psihologică trebuie să fie la îndemâna pacienţilor sub cele mai

diverse forme: grupuri de suport care să încurajezeze exprimarea emoţională, tehnici

cognitive care să modifice percepţia bolii, a tratamentelor, a riscului operator, a imaginii

corporale, tehnici comportamentale şi de imagerie dirijată care să reducă efectele secundare

adverse ale tratamentului, tehnici de relaxare, de hipnoză, şi de control al durerii pentru

diminuarea reactivităţii emoţionale şi a durerii fizice, consilierea stilului de viaţă sănătos şi

a reinserţiei familiale şi socio-profesionale, pregătirea pentru moarte. Asistenţa medicală şi

psihologică a copilului bolnav de cancer ridică şi mai multe probleme, cu particularităţile

specifice vârstei. Nu trebuie omisă nici familia pacientului care poate beneficia de

consilierea de doliu pentru a diminua efectele devastante ale pierderii unui membru din

familie. Asistarea familiei în recţia de doliu va urma paşii redaţi în tabelul 4.3.

Tabel 4.3. Fazele din reacţia de doliu

1. sentiment de amorţire, de gol

2. sentiment de dor şi tânjire după cel dispărut

3. sentiment de vinovăţie

4. sentiment de resentiment faţă de cel dispărut

5. probleme în menţinerea ritmului activităţilor profesionale, sociale şi familiale

versus capacitate de reinserare socială şi de reinvestire într-o nouă relaţie.

__________________________________________________________________

4.6 Comunicarea cu pacientul în oncologie

Problematica comunicării în practica oncologică este dominată de două

aspecte: a spune sau a nu spune diagnosticul pacientului, iar dacă răspunsul este afirmativ,

cum trebuie comunicat acest diagnostic. Probabil una din cele mai dificile sarcini ale

medicilor este de a aduce la cunoştiinţă pacientului/familiei diagnosticul de cancer şi un

prognostic nefavorabil. Într-un studiu larg efectuat în 1961 în SUA, 90% dintre medicii

oncologici declarau că nu comunică pacienţilor diagnosticul de cancer. Reluarea studiului

în 1977 a evidenţiat o schimbare totală de atitudini: 98% dintre medici comunicau la aceea

dată dignosticul. Modificarea comportamentului medicilor este interpretat ca o formă de

domocratizare a sistemului medical şi a relaţiei medic-pacient ca urmare a conştientizării

nevoii şi dreptului pacientului pentru adevăr.

Astăzi tot mai mulţi specialişti arată beneficiile comunicării oneste a

diagnosticului şi a oferirii de informaţii suplimentare, acurate despre boală şi şansele de a fi

vindecat, despre procedurile de tratament şi investigaţie, despre evoluţia bolii, inclusiv

copiilor peste 8 ani. Cercetările efectuate asupra consecinţelor comunicării diagnosticului, a

oferirii de informaţii detaliate şi a implicării pacientului în procesele de decizie au indicat o

creştere semnificativă a complianţei la tratament, reducerea efectelor secundare ale

chimioterapiei şi radioterapiei, mobilizarea resurselor personale de luptă cu boala şi o

încredere crescută faţă de medicul curant. Un studiu a arătat că 80% din pacienţii cărora nu

li s-a comunicat diagnosticul dar li s-a prescris radioterapia au intuit diagnosticul de cancer.

Nesiguranţa, sentimentul de însingurare şi lipsă de comunicare, uneori simularea de către

pacient în faţa familiei a necunoaşterii adevărului nu fac decât complică şi mai mult tablou

psihic. Absenţa unei informaţii clare din partea medicului este echivalată oricum de pacient

cu un răspuns negativ, frustrîndu-l în acelaşi timp de sentimentul de încredere în medicul

curant. În acelaşi timp trebuie să precizăm că este dificil de generalizat aceste date obţinute

pe populaţii nord-americane şi din Europa occidentală de la o cultură la alta. Sunt necesare

studii suplimentare, pe diverse culturi şi comunităţi care să ateste dacă rezultatele

prezentate pot fi extrapolate şi la alte populatii.

Investigarea metodelor prin care medicii comunică diagnosticul de cancer

către pacienţi sau familie a reliefat patru moduri de comunicare:

♦ metoda terminologică, când medicul comunică cu bolnavul doar prin

utilizarea de termeni ştiinţifici, neaccesibili pacienţilor, fără alte explicaţii

ulterioare; este o metodă de neimplicare şi detaşare faţă de bolnav prin

care medicul tratează boala dar omite persoana.

♦ Prin metoda oblică, medicul încearcă să sugereze idei care vor permite

bolnavului să conştientizeze ulterior implicaţiile diagnosticului. În această

situaţie medicul trebuie să fie pregătit pentru a răspunde la întrebările

bolnavului pe măsură ce conştiinţa bolii se dezvoltă.

♦ Metoda statistică, în care medicul se foloseşte de diferite date statistice

legate de boală şi evoluţie este o metodă neutră, de evitare a confruntări

directe cu reacţia emoţională a pacientului prin relevarea ambelor

posibilităţi, de evoluţie pozitivă dar şi negativă. Ea poate fi utilă în anumite

situaţii dar poate şi să sugereze pacientului sentimentul de a nu fi decât un

alt caz într-o anumită statistică, şansa şi destinul hotărând în care.

♦ Metoda centrată pe pacient este o metodă individualizată, în care

comportamentul medicului este orientat de particularităţile pacientului.

Psihologul poate furniza medicului date relevante despre personalitatea

pacientului, adaptarea sa la boală, ce tip de mecanisme defensive

utilizează, ce resurse psihice şi sociale posedă pentru a face faţă bolii. În

funcţie de aceste date medicul poate decide dacă este oportună discuţia

deschisă cu pacientul sau nu.

Nu există un ghid infailibil de a comunica adevărul bolnavului. Preferabilă este

metoda centrată pe pacient, dar uneori este eficientă şi combinarea ultimelor trei

metode: prin metoda oblică pacientul este pregătit, prin cea centrată pe pacient,

bolnavul se simte individualizat şi tratat ca o persoană unică cu o suferinţă care este

doar a sa, iar din statistici pacientul poate învăţa că reprezenatrea sa despre boală este

eronată în direcţia catastrofizării premature(se cunoaşte că un procent mare de oameni

echivalează cancerul cu moarte sigură). Important este ca pacientului să aibă

sentimentul că poate comunica cu medicul, că nu inoportuneză exprimându-şi

neliniştile, că are pe cineva căruia i se poate adresa şi care îl ascultă. Psihologul din

clinica oncologică poate şi trebuie să ajute pacientul în procesarea informaţiei

traumatice, în oferirea de suport emoţional pe tot parcursul bolii şi de metode de a

face faţă situaţiilor de criză.

4.7. Stresul profesional al personalului medical din oncologie

Fiecare profesie implică un anumit grad de stres. Solicitarea emoţională a

personalului medical care are în tratament şi îngrijire bolnavii de cancer este mult mai

intensă decât în oricare altă specializare/clinică. O anchetă efectuată pe un lot de medici

oncologi a demonstrat că aceştia suferă într-un procent mai mare decât medicii de alte

specialităţi de tulburări ale somnului, pierderea în greutate, autocriticism şi autoblamare,

anxietate.

Termenul de sindrom burnout (sindrom de epuizare cronică) a fost introdus în

literatura de specialitate tocmai pentru a descrie un proces psihologic relaţionat cu stresul

profesional dar care are anumite particularităţi suplimentare. În primul rând este specific

profesiilor care implică activităţi cu oamenii (medici, psihologi, asistente medicale,

profesori, preoţi). Prin natura ocupaţiilor amintite profesionistul este perceput de oameni ca

un furnizor permanent de ajutor şi suport de specialitate dar şi ca un recipient al

problemelor celor care se adresează. Se omite deseori că orice recipient are o capacitate şi

toleranţă de încărcătură limitată şi finită. Aceasta duce în timp la o erodare treptată a energiei

interioare şi sensibilităţii profesionistului ca formă de mecanism de apărare dar şi la

autoperceperea eşecului în realizarea propriilor idealuri profesionale. Sindromul burnout se

manifestă prin trei caracteristici: epuizare fizică exprimată prin scăderea energiei fizice,

stare de oboseală permanentă, simptome somatice funcţionale, capacitate redusă de relaxare;

epuizare emoţională manifestă prin diminuarea treptată a plăcerii, a entuziasmului şi

bucuriei, a empatiei, dezvoltarea unei atitudini de detaşare afectivă, uneori chiar cinică,

iritabilitate accentuată; în cazuri mai grave epuizarea emoţională poate lua forma depresiei, a

sentimentului de însingurare şi a lipsei de sens; epuizarea mentală conduce la o scădere a

randamentului personal, la o percepţie de sine ca persoană inadecvată profesiei alese, cu o

competenţă diminuată, prin urmare la sentimentul de autodevalorizare şi autoculpabilizare;

imaginea de sine negativă este dublată de o atitudine negativă faţă de ceilalţi, uneori chiar

faţă de membrii familiei sau alte persoane apropiate; cea ce înainte bucura, procura plăcere,

acum irită sau lasă rece.

Sindromul burnout este un proces complex, care se dezvoltă insidios de-a

lungul anilor şi parcurge de obicei 5 faze: entuziasm, oboseală, stagnare, frustrare şi apatie.

Persoanele cu sindrom de epuizare cronică trăiesc dureros senzaţia că au devenit străine,

diferite, păstrând conştiinţa personalităţii lor anterioare. În mod nefericit de acest sindrom

sunt afectate mai ales persoanele care şi-au propus să se dedice cu dăruire şi entuziasm

profesiei şi care se confruntă cu discrepanţa "ideal-real".

Pentru prevenţia sindromului burnout personalul medical trebuie să fie

informat de riscurile profesiei alese, de modul cum aceasta solicită şi erodează resursele

emoţionale, cum interfereză cu viaţa personală. Doar prin conştientizarea specificului

psihologic al profesiei de medic şi asistent medical se reduc riscurile autoculpabilizării,

dezamăgirii, cinismului şi sentimentului de alienare. Grupurile de suport între specialişti (aşa

numitele grupuri Balint, nume provenit de la medicul englez care a elaborat principiile de

funcţionare) care să încurajezeze împărtăşirea experienţei emoţionale a fiecărui

medic/asistent medical este o altă modalitate, larg practicată în alte ţări, de prevenţie a

sindromului de epuizare cronică. În acelaşi timp sunt necesare şi măsuri luate la nivel

managerial care să ofere recompense suplimentare, aprecieri explicite ale activităţii depuse,

valorizarea persoanelor, scoatere mai frecventă din mediu profesional prin oferirea

posibilităţilor de participare la cursuri, conferinţe şi congrese. Măsurile amintite sunt

benefice nu doar pentru profesionist, dar şi pentru calitatea muncii depuse şi deci implicit

pentru bolnavi, ameliorarea şi recuperarea lor constituind obiectivul principal al oricărui

demers terapeutic.

SUMAR

Modulul IV prezintă obiectivele şi dimensiunile unei noi ramuri a Psihologiei

Sănătăţii şi anume psiho-oncologia. Acest nou domeniu s-a dezvoltat din nevoia de a

înţelege rolul factorilor psihologici, comportamentali şi sociali în etiologia şi evoluţia

bolii maligne. Sunt descrise atât răspunsurile emoţionale ale bolnavului de cancer cât

şi posibilele reacţii ale familiei care a pierdut un membru datorită bolii. Sunt discutate

modurile de comunicare şi de asistenţă psihologică a bolnavilor de cancer, dar stresul

personalului medical din oncologie.

Exerciţiu:

Care sunt posibilele reacţii ale unei persoane după aflarea diagnosticului de cancer ?

Răspuns:

1. Negarea

2. Furia

3. Negocierea

4. Depresia

5. Acceptarea