6 Ortezele

1

Subiectul 6.

Dispositive ortopedice pentru membrele superioare

Cuvantul orteza (derivate din Grecul orthos care inseamna a corecta, a face drept) cuprinde

intreg spectrul de dispositive fabricate in prezent de reabilitationisti si ortopezi.16

Organizatia Standard Internationala a a Societatii Internationale pentru Proteze si Orteze

definesc orteza drept orice dispozitiv aplicat extern in scopul modificarii caracteristicilor

structurale si functionale ale sistemului scheletic/ neuromuscular.30

Orteze este termenul alternativ iar dispozitive ortopedice este termenul preferat de catre

specialisti.21

Termenul de atela sau aparat ortopedic fix sunt mai putin preferate deoarece

aceste exprimari implica o imobilizare simpla si nu sugereaza o imbunatatire a functiilor sau

o refacere a mobilitatii. cu toate acestea, aceste termene raman comune iar in acest capitol se

vor folosi termenii de dispositive oropedice si atele ca si sinonime.

Principii si Indicatii Obiectivele aplicarii dispozitivelor ortopedice pentru membrele superioare pot fi clasificate in

trei clase mari: dispozitive de protectie, de corectie si de asistare a functiilor.

Protectia: dispozitivele ortopedice ofera forte de tractiune si compresie intr-un mod

controlat. Restrictionarea sau amendarea mobilitatii articulatiilor permite o aliniere

corecta a oaselor evitandu-se astfel deformarea segmentului de corp. Ortezele

protectoare sunt folosite in stabilizarea componentelor corpului care sunt instabile,

permitand astfel vindecarea tesuturilor moi si a oaselor.

Corectia: Ortezele ajuta la corectia contracturilor sau a subluxatiilor tendoanelor si

articulatiilor, ajutand astfel in prevenirea si reducerea deformarilor articulare.

Asistarea functiilor: Ortezele pot ajuta functia segmentului prin compensarea

deformarilor acestuia, a muschilor slabiti sau prin tonificarea muschilor.

Clasificare 1. Denumirea acestor dispositive se face

2. in functie de ce articulatie este acoperita de dispozitiv

3. de functia pe care o indeplinesc (ex. imobilizare)

4. de patologia tratata.

5. in functie de aspect (ex. Banjo sau sugar tong) 6. altele poarta numele persoanei care le-a proiectat (ex. Kleinert).

28

Majoritatea atelelor sunt cunoscute dupa numele lor comun (Tabel 14-1)-nume care

au evoluat in timp.

2

Table 14-1 Sistemul de nomenclatură utilizat în acest moment

Nume comun Societatea

Americana a

Terapeutilor de

Maini Sistemul de

Clasificare a

Atelelor1

Organizatia

International a

Standardelor32

McKee si Morgan28

Bratara pentru

fractura humerusului

Atela nearticulara -

humerus

Nu se aplica Stabilizator

circumferential

nonarticula –

humerus

Atela sau bratara de

tenis pentru cot

Atela nearticulara

proximala pentru brat

Orteza cot Curea

circumferentiala

nonarticulara

proximala pentru brat

Atela lunga pentru

brat

Imobilizator de 45 de

grade pentru flexarea

cotului; tipul 16

SEWHO Orteza posterior

static cot-incheietura

Atela de odihnire a

mainii

Indice pentru

extensia PIP a

degetului mic,

mobilizarea abductiei

palmare CMC a

degetului mare; tipul

326

WHO Orteza volar pentru

brat static (sau serial

statica) mana-

incheietura

Atela pentru deviatie

cubitala

Indice pentru

mobilizarea extensiei

– radial deviatiei

MCP a degetului

mic; tipul 028

Orteza de mana Orteza

circumferentiala la

baza mainii cu

tractiune dinamica

pentru corectarea

deviatiei radiale

MCP D2-5

Atela Kleinert, atela

modificata Kleinert,

atela portchirurgicala

pentru flexia

tendonului

Restrictia extensiei si

imobilizarea flexiei

pentru incheietura,

MCP, PIP, DIP; tip

019

WHO Orteza dorsala pentru

brat dinamica care

blocheaza extensia

MCP, protejeaza

flexia MCP-IP

Atele Duran, atele

postoperatorii pentru

flexarea tendonului

Imobilizarea flexiei

incheieturii si

degetului; tip 028

WHO Orteza dorsal static

pentru brat care

blocheaza estensia

MCP si protejeaza

flexia pentru MCP-IP

Atela postoperatorie

dinamica pentru

extensia tendonului

Restrictionarea

flexiei-imobilizarea

extensiei incheieturii

MCp, PIP, DIP; tip

019

WHO Orteza volar-dorsala

dinamica pentru brat

care blocheaza flexia

si protejeaza extensia

MCP

Atela gat de lebada Indice pentru

restrictionare

FO Orteza static pentru

deget care blocheaza

3

extensiei PIP a

degetului; tip 016

extensia PIP

Atela artroplastica

MCP postoperative,

Atela Swanson

Indice pentru

mobilizarea deviatiei

radiale-extensiei

MCP ale degetului

mic; tip 132

WHFO Orteza dorsala

dinamica la baza

mainii D2-5 pentru

asistarea extensiei-

devierii radiale a

MCP

Atela pentru paralizia

nervilor radiali

Atela pentru extensia

incheieturii,

mobilizarea flexiei

MCP sau flexia

MCP, mobilizarea

extensiei incheieturii

WHFO Orteza dorsala

dinamica low-profile

la baza mainii pentru

extensia asistata a

D1-5 MCP


nervului cubital

Inel pentru

restrictiaextensiei

MCP a degetului mic

HFO Orteza dinamica

circumferentiala pe

baza mainii cu

alinierea in atela a

incheieturilor pentru

asistarea flexiei MCP


nervului median

Indice pentru

mobilizarea flexiei

MCP a degetului mic

si mobilizarea

opozitiei CMC a

degetului mare

HFO Orteza dinamica la

baza mainii cu

alinierea in atela a

articulatiilor D2-5

pentru asistarea

flexiei MCP si

asistarea opozitiei

degetului mare

Atela pentru mana

incontrolabila

Nu este clasificat SEWHO Nu este clasificat

Atela la baza mainii

pentru flexia

dinamica a degetelor

Indice pentru

mobilizarea flexiei

MCP a degetului

mic; tip 310

WHFO Orteza palmara la

baza mainii pentru

corectarea flexiei

MCP

Atela dinamica la

baza mainii pentru

flexia finala a

degetelor

Indice pentru

mobilizarea flexiei

degetului mic; tip 015

WHFO Orteza dinamica

palmara la baza

mainii pentru

corectia flexiei MCP,

PIP, DIP

Atela dinamica de

brat pentru extensia

degetelor

Indice pentru


PIP si DIP a

degetului mic


palmara pentru

corectarea extensiei

MCP, PIP, DIP

Atela dinamica la

baza mainii pentru

extensia degetelor

Indice pentru


degetului mic; tip 014


circumferentiala la

baza mainii D4-5

pentru asistarea

flexiei MCP, PIP,

DIP

4

Atela static

progresiva

Indice pentru

mobilizarea flexiei

MCP a degetului; tip

128

WHFO orteza palmara static

progresiva MERiT

pentru flexia MCP

Atela dinamica

pentru flexia

incheieturii mainii

Mobilizarea flexiei

incheieturii; tip 016

WHO Orteza dinamica

dorsala pentru maini

cu alinierea

articulatiilor pentru

asistarea flexiei

incheieturii mainii

Atela dinamica

pentru extensia

incheieturii mainii

Mobilizarea flexiei

incheieturii; tip 016

WHO Orteza dinamica

dorsala pentru maini

cu alinierea

articulatiilor pentru

asistarea extensiei

incheieturii mainii

Atela pentru

tendinoza ale

Institutului de

Reabilitare din

Cicago

Nu este clasificata Orteze functionale WHO pentru

tendoneze palmare

ale bratului

Atela pentru flexia

cotului

Mobilizarea flexiei

cotuluil tip 016

EWO Orteza dinamica

posterioara pentru

corectarea flexiei

cotului

Atela pentru extensia

cotului

Mobilizarea extensiei

cotuluil tip 016

EWO Orteza dinamica

anterioara pentru

corectarea extensiei

cotului

Atela dinamica

pentru pronare-

supinare

Mobilizare pronare-

supinare a bratului;

tip 221

Orteza mana-

incheietura-cot

Orteza dinamica

posterioara pentru

brat pentru corectarea

supinarii-pronarii

cotului-radiusului

Atela pentru

incheietura, atela

tunel carpal

Imobilizarea

extensiei incheieturii;

tip 016

Orteza pentru

incheietura

Orteza static palmara

pentru incheietura

mainii

Atela pentru degetul

mare

Imobilizarea

extensiei MCP a

degetului mare; tip

221

Orteza-incheietura

mainii-degetul mare

Orteza static palmara

pentru incheietura-

degetul mare

Atela de deget ciocan

de lemn, atela pentru

extensia DIP, atela

Stax

Indice pentru

imobilizarea

extensiei DIP a

degetului; tip 021

FO Orteza static palmara

pentru blocarea

flexiei Dip

Atela ciuraru Mobilizarea extensiei

PIP; tip 016

FO Orteza dinamica in

trei puncte cu

alinierea

incheieturilor in atela

5

pentru corectarea

extensiei PIP

Ham in forma literei

opt

Atela nearticulara-

axila

Orteza de umar Orteza nearticula in

forma literei opt

pentru axila

Atela avion, atela

pistolar

Imobilizarea in

abductee a umarului;

tip 338

SEWHO Orteza static laterala

sprijinita pe trunchi

pentru umar-cot-

incheietura

Support mobil pentru

brat

Nu este clasificat SEWHO Nu este clasificat

Orteza tong Imobilizarea

extensiei cotului; tip

338

SEWHO Orteza static pentru

cot bivalva

Cel mai simplu sistem de numire a ortezelor a fost dezvoltat de Organizatia Internationala a

Standardelor. Aceste denumiri cuprind partile anatomice pe care orteza le cuprindeAcest

sistem insa, este deficitar in a explica scopul sau functia ortezei.

In 1991, Sociatatea Americana a Terapiei Mainii (ASHT) a publicat Sistemul de

Clasificare a Atelelor Fixe ASHT.1 acest sistem ofera o nomenclatura standard a atelelor fixe

pe baza functiilor acestora. Acest sistem clasifica atelele fixe dupa caracteristici (ex. Pentru

articulatii sau nu) si locatia corpului care este acoperit de acestea. De exemplu, o orteza

utilizata pentru fractura a humerusului este identificata ca fiind atela fixa-humerus-non-

articulara. Este identificat de asemenea si directia fortei aplicate, si daca atela fixa este

folosita pentru mobilizare, imobilizare sau restrictiva. In acest sistem, un brat lung al atelei

este caracterizat de un cot de 45 de grade pentru imobilizarea flexiei. O problema cu acest

sistem este ca acelasi model de atela fixa poate oferii mai multe functii diferite.10

Consideratii de Biomecanica si Anatomice

Articulatia are un rol cheie in pozitionarea mainii, reprezentand conturul pentru toate

atelele fixe cu exceptia atelelor izolate pentru degete. Greutatea mainii imobilizate,

gravitatea si tonusul muscular tind sa aduca articulatia radio-carpiana in flexie, ceea

ce duce la cresterea tensiunii in tendoanele extensoare extrinseci, punand astfel

articulatiile metacarpofalangeala (MCP) in hiperextensie.

In acelasi timp, tensiunea flexorului extrinsic este mentinuta in timp ce sunt fortate

articulatiile interfalangeale (IP)(ce include articulatiile interfalangeale proximale

[PIP] si interfalangeale distale [DIP]) in flexie. Arcada metacarpiana se aplatizeaza iar

degetul mare este in adductie. Toate acestea rezulta in efectul “mainii gheara” care

nu este functionala. Unul din scopurile alelelor fixe de mana este sa previna aceasta

deformare.

Articulatia MCP (unii experti se refera la aceasta ca fiind MP) este cheia functiei

degetelor. Cand articulatiile MCP sunt hiperextinse, articulatia IP se flexeaza datorita

tensiunii in flexor si balansului delicat intre flexia si extensia degetului. Stabilitatea

extensiei articulatiei este foarte importanta pentru optimizarea functiei mainii. Pe de

alta parte, incheietura trebuie sa fie asezata in extensie pentru a mentine tendonul

flexor intins cu scopul imbunatatirii functiei mainii. Aceasta pozitie va fixa

ligamentele colaterale MCP la intindere maxima, conservand arcul anatomic al mainii

6

opus dezvoltarii deformatiilor de “maini gheara”. Aceasta pozitie a mainii se refera si

la exprimarile “sigura” sau “plus-intrinseca”. Aceasta pozitie forteaza miscarea

intrinseca a incheieturii a flexiei MCP si extensiei IP, lucru care este greu de obtinut

Mana este utilizata in timpul activitatilor functionale prin modele simple de

prehensiune: a pisca, a prinde,a agata cu mana. Sunt doua tipuri de prehensiune: de

putere si de precizie (care pot fi si ele mai departe subdivizate). In cazul manerelor de

putere, incheietura este tinuta in dorsiflexie cu degetele infasurate in jurul unui obiect

tinut in palma (ca si cum ai tine o surubelnita cu un maner cilindric). Manerul sferic

este folositor pentru a tine o bila. Modelul carlig este folositor pentru a cara obiecte

grele. Pentru precizia manerului, degetul mare este indreptat contra degetului aratator

si mijlociu. Este de dorit obtinerea unei maini fuctionale cu atela pentru a inbunatatii

apucarea. Sunt trei tipuri de a apuca: (1) apucare opozitionala (manson triarticulat),

(2) apucare de precizie, si (3) apucarea parti laterale. Cel mai bine este ca o atela

rigida sa se muleze pe apucarea opozitionala. Acest lucru reda cel mai bun

compromise intre apucare cu precizie ridicata si apucarea lateral. Niciun dispozitiv

ortopedic nu poate substitui sau imbunatatii opozabilitatea degetului mare.10

In

momentul in care se fabrica o atela este de preferat o pozitie facilitatoare de

prehensiune si care nu forteaza policele in extensie si abductie radiala. Aceasta pozitie

determina restul mainii sa compenseze pozitionarea deficitara degetului mare.10

Cand se mareste rata mobilitatii articulare cu o atela, unghiul de tragere trebuie sa fie

perpendicular cu axul osului care a fost mobilizat.6In caz contrar, fortele vor actiona

asupra pielii si structurilor interioare, putand fi suficiente pentru a cauza leziuni

datorita presiunii excessive si pentru a interfera cu procesul de vindecare.

Imbunatatirea mobilitatii este direct proportionala cu timpul necesar pentru

vindecarea unei articulatii.18

acesta este al treilea principiu si este utilizat la atelele

progressive statice. Sarcina trebuie sa fie mica si aplicatia pe o perioada lunga pentru

a se observa deformarile tisulare . Gradul de siguranta clinica a fortelor supuse

acopera un interval destul de ingust.

Categorii de modele Dispozitivele ortopedice pot fi clasificate dupa sustinere (sau forta pe care o ofera) pentru

imbunatatirea functiilor sau a mobilitatii. Categoriile de modele de atele sunt exemplificate in

cele ce urmeaza.34

Nearticulare Atelele nearticulare ofera suport partilor componente ale corpului fara a cuprinde nici o

articulatie, protejand un os sau o parte a corpului. De exemplu, o atela pentru fractura osului

humeral ofera suport circumferential bratului pe timpul vindecarii osului. Un alt exemplu este

atela carlig pentru sugari pentru imobiliza o fractura externa a radiusului sau o atela cu

invelis de gel cu scopul de a exercita presiune asupra unei cicatrici hipertrofia acesteia.

Stabile Atelele stabile ofera suport static pentru a proteja o articulatia sau fixareai cartilajului. De

exemplu, o atela pentru ARC pentru reducerea mobilitatii in sindromul tunelului carpal si

pentru restul tesutului inconjurator . Atelele stabile pot fi folosite pentru protejarea

scructurilor in procesul de vindecare, pentru a scadea sau preveni deformarile si pentru a

reduce tonul in muschi spastici.

7

Stabile progressive sunt de asemenea fixe, dar periodic sunt schimbate pentru a altera

unghiul articulatiei in dreptul careia este pozitionata atela. Atela este aplicata pe tesut pe toata

lungimea lui. De exemplu, o atela pentru incheietura palmei poate fi periodic schimbata

pentru a creste extensia articulatiei care prezinta o flexie cantractara dupa ce articulatia a fost

fracturata. Aceasta repozitionare seriata produce o intindere gentila in timp a sctructurii

implicate, permitand unei articulatii rigide sa isi recapete mobilitatea.

Stabile cu Blocarea Miscarii permite mobilitatea doar intro singura directie si o blocheaza

in alta directie. De exemplu, o atela gat de lebada este proiectata sa permita flexia dar sa

blocheze hiperextensia articulatiei PIP.

Stabile progressive sunt cele mai utilizate pentru pastrarea mobilitatii articulatiei.

Comparative cu atelele statice seriale, aceasta orteza nu este recomandata pentru cresterea

mobilitatii articulatiei. Aceste atele difera de cele seriale ca in componenta lor nu se folosesc

componente neelastice ca linii fixe, balamale, suruburi si zavoare pentru a plasa o forta

asupra unei articulatii pentru a induce schimbari progressive. Componentele progressive

statice MERiT3 (disponibile commercial) scad greutatea statica liniara si o transforma prin

cresterea gradului de mobilitate a articulatiei

Dinamice ofera o forta elastica pentru a ajuta la recapatarea mobilitatii articulare. Un

exemplu a acestei orteze este atela cu extensie a degetului, care foloseste o bobina sau un fir

de tensiune pentru a creste extensia articulatiei IFP cu o constractie medie.

Dinamice cu Blocarea Mobilitatii permit anumite miscari in timp ce blocheaza altele. In

constructia lor se utilizeaza un elastic pasiv de tragere pe linia directiei dorite insa permite

miscarea active in directia opusa. Un exemplu de astfel de atele sunt atelele postoperative

Kleinert utilizate in vindecarea tendonului flexor . Acestea trag pasiv degetul in flexie cu

ajutorul unui elastic sau cu o banda de cauciuc. Aceasta atele permite extensia degetelor

active in timp ce parti din atela blocheaza extensia complete a articulatiei MCF si a

incheieturii mainii.

Tractiune dinamica Atela cu tractiune dinamica ofera tractiunea uneiarticulatii in timp ce

permite controlul miscarii. Un exemplu pentru aceasta atela este utilizarea pentru fractura

intraarticulare. O mana cu o atela bazata pe extensia IFP cu bratara, aceasta ofera o tractiune

longitudinala constanta in timp ce articulatia este usor flexata sau extinsa.

Atela Tenodesis - Atela tenodesis faciliteaza functiile mainii care a suferit pierderea

mobilitatii datorita unor deteriorari ale sistemului nervos. Ca exemplu, atela tenodesisi ajuta

pacientul cu la nivelul C6 ale coloanei sa isi recapete prehensiunea. Extensia activa a

articulatiei pumnului produce o flexie pasiva controlata a degetelor impotriva pozitiei fixe a

degetului mare .

Orteze de miscare continua pasiva sunt dispositive electrice care misca articulatiile printr-o

rata dorita de miscare. Aceste orteze mentin articulatiile suple si mentin mobilitatea

articulatiilor, tendoanelor si ligamentelor in timpul fazei de vindecare postoperatorie.

Dispozitivele adaptoare sau functionale utilizate pentru recuperarea deficitului senzitivo-

motor restant. Un exemplu este manseta universal care cuprinde pana pentru a tine diferite

obiecte mici cum ar fi furculita, pix sau periuta de dinti. Aceasta manşeta permite pacientilor

sa manipuleze aceste obiecte (cunoscute ca fiind activitati de rutina), si crescand astfel gradul

de independenta.

8

Categorii de diagnostic si Exemple de Atele

Afectiuni Musculoscheletice

Tendonita, tenosinovite, si Entezopatii

Tendinita (inflamatia tendonului), tenosinovite (inflamatii ale capetelor tendoanelor) si

entezopatii (inflamatia muschiului sau capatului unui tendon sau la insertiile acestora) pot

rezulta din miscari excesive sau stres extern. Structurile cel mai frecvent afectate sunt:

excensorii articulatiei pumnului, tendoanele muschilor lung si scurt abductor ai policelui,

constituind tenosinovita stenozanta de Quervain. Scopul acestor orteze este de a imobiliza

muschiul afectat pentru a permite vindecarea si a scadea inflamatia. Atela, bazata pe antebrat,

imobilizeaza incheietura mainii, articulatia carpometacarpiala (CMC) si articulatia degetului

MCP. Articulatia IF a degetului nu necesita fixare deoarece tendoanele afectate nu misca

aceasta articulatie.

Epicondilita laterala este cea mai frecventa entezopatie a incheieturii mainii. Atela este

formata dintr-o banda care schimba parghia bratului impotriva directiei de tragere a

extensorului articulatiei. Functioneaza prin punerea muschilor extensori in repaos scazand

trauma suprasolicitarii acestora. Este plasata la aproximativ doua degete distanta de

epicondilul lateral, si este o curea fixa impotriva careia extensorul preseaza cand se contracta.

O proteza asemanatoare se utilizeaza pentru epicondilita mediala (cunoscuta sub denumirea

de cotul jucatorului de golf).

Degetul in resort, secundar traumelor de tendon flexor,se caracterizeaza prin senzatia de

“pocnire” a suprafetei digitale volare. Avandarea acestei afectiuni duce la blocarea degetului

in flexie. Aceasta poate fi cauza unor trauma repetitive. Scopul acestor dispositive este de a

opri aceste miscari repetitive pentru a permite vindecarea. Acest lucru este de obicei obtinut

prin imobilizare, pacientii avand intrega mana functionala in timp ce degetul afectat este

imobilizat Atelele pentru aceasta afectiune acopera falangele proximale si articulatia MCP

care apartine degetului. Aceasta atela scade progresul tendinitei in primul an de purtare, la

nivelul articulatiei MCP, permitand structurilor imflamate sa se vindece.

Luxatii sunt denumite ca fiind subluxatii momentane cu reducere spontana care rezunta in

intoarcerea structurilor ligamentoase. Pacientii prezinta dureri, tumefierea zonei si scaderea

functiei. Luxatiile necesita imobilizarea articulatiilor intr-o pozitie functionala pentru a

|permite miscarea dar si vindecarea. Luxatiile comune includ dislocarea articulatiilor IF si

MCF cauzate de hiperextensia cartilajelor, şi se intalneste des la sportive . Pentru afectiuni

ligamentare de gradul unu sau doi, scopul ateleor este de a proteja si zona inconjuratoare prin

aplicarea unor atele functionale. Pentru afectiuni ligamentare de gradul trei, scopul este de a

imobiliza si aligamentele vecine.

Atelele commune folosite pentru afectiunile digitale sunt extensia degetului care tine

articulatia IFP in extensie dar permite flexia articulatiei IFD. Aceasta actiune tine intins

ligamentul retinacular oblic si tendonul extensor terminal, prevenind degetul in butoniera.

Afectiuni ale ligamentelor laterale cubitale la articulatii MCF ale degetului mare sunt tratate

cu atele pentru degetul mare la baza mainii, producand imobilizarea in timpul procesului de

vindecare . Atelele articulatii mainii plaseaza aceasta articulatie in extensie usoara, si sunt

utilizate pentru luxatii ale incheieturii mainii. Pentru luxatii usoare, atele fara nervuri (insertii

de bare de metal) permit o anumita mobilitate dar se evita crearea altor probleme. De

asemenea permit un unghi disponibil de 40 de grade pentru mobilitate totala. Manecile din

neopren cu cot sunt folositoare pentru luxatii usoare la cot, deoarece limiteaza unghiul

extreme dar permit o anumita functionalitate.

9

Fracturile majore au nevoie de o imobilizare totala, gips, interventii chirurgicale sau

amandoua. Unele fracture insa nu au nevoie de imobilizare totala putand fi tratate cu

dispositive ortopedice Aceste dispositive ar trebui sa imobilizeze o articulatie sau o parte a

corpului sufficient pentru a permite vindecarea, dar si sa optimizeze functia. Un exemplu

pentru asemenea dispositive opropedice este suportul pentru fractura humerusului, care are un

design circumferential pentru a tine bucatile de oase in linie pentru a permite vindecarea.

Aceasta proteza permite miscarea cotului, antebratului si mainii, lucru care este dorit

deoarece o imobilizare rigida poate duce la dezvoltarea edemelor rezultand articulatii

poroase. O atela jgheab este utilizata pentru pentru fracture ale falangelor si metacarpienelor.

Aceste atele se extend de la antebratul proximal pana in spatele articulatiilor DIP si poate fi

radial (imobilizand aratatorul si degetul mijlociu) sau cubital (imobilizand inelarul si degetul

mic, numita si atela boxer). Atela poate fi destul de larga sa cuprinda degetele si articulatia

Alte exemple include atele tip tractiune, care ofera o mobilitate controlata pe timpul

vindecarii fracturilor intraarticulare ale degetelor. Mobilitatea articulatiilor a fost inbunatatita

prin schimbarea alimentatiei si prin prevenirea lipirii intraarticulare (Vezi Figura 14-5).17

Osteoartrita este cea mai raspandita boala afectand articulatiile bratelor. Boala cartilajelor

mainii si articulatiei pumnului prezinta cel mai important impact asupra functiilor.

Inflamatiile cornice adesea, expun aceste articulatii la deformari si degradari. Dispozitivele

ortopedice pot impiedica pozitionarea functionala impotriva deformarii si pierderea

utilizarilor in artrita, si in acelasi timp protejeaza articulatiile de alte probleme.

Artrita reumatoida. Aceasta este o boala cronica inflamatorie care afecteaza prima data

articulatiile sinoviale. Articulatiile cele mai frecvente afectata la mana sunt incheietura,

articulatiile MCF si IFP. Dintre deformari amintim subluxatii si deviatia ulnara a carpului si

deformari digitale sub forma de gat de lebada sau butoniera. Acestea progreseaza in general,

mai ales daca nu se ia in considerare punerea in repaus pentru a proteja articulatiile afectate

de suprasolicitare.)

Pentru a fixa o mana cu atele reumatice sunt disponibile mai multe optiuni. Atele

pentru deviatii cubitale care pun articulatiile MFP in deviatie radiala, crescand

functionalitatea mainii, sunt mai usoare si permit o miscare complete a atriculatiei MCF in

flexie si extensie. Atelele incheieturii care ofera un suport usor pentru incheietura sunt de

obicei tolerate foarte usor. Atelele gat de lebada sau buton pot fi fabricate din termoplastic

insa sunt inestetice.Ele permit flexia degetului blocand hiperextensia; butoniere tin extensia

articulatiilor IFD si IFP.

Osteoartrita cea mai comuna forma de artrita, este o boala a cartilajelor fara afectare

sinoviala. La membrul superior, afecteaza preponderent cartilajele policelui. In acest tip de

osteoartrita pot fi prescrise atele articulare cu localizare pe mana sau pe antebrat. Prin

imobilizarea incheieturii, atela diminueaza durerea,in special in activitatile ce implica

prehensiunea.

Afectiuni Neuromusculare Afectiuni ale nervilor

In afectiunile nervilor periferici, ce pot fi localizate oriunde de-a lungul unui traiect nervos,

gradul de afectare a nervului determina marimea deficitul motor . De exemplu, o afectiune

distala a nervului median, determina deformari descrisa in literatura ca mana simiana,fiind

afectate abductia palmara si opozitia policelui. Scopul dispozitivelor ortopedice este reda

10

functionalitatea . Atela are de obicei o forma de bobina, care se sustine articulatia MCF in

usoara flexie si permite extensia MCF. Atela are de asemenea o parte prin care policele se

pozitioneaza in abductia palmara.

Afectarea nervului radial, distal de santul spiroid al humerusului , determina deficite

ce implica fixarea degetelor sau incheieturii in extensie (“ wrist drop” /”finger drop” ).

Dispozitivele ortopedice folosite au rolul de a creste capacitatea de extensie. Atela

folosita in paralizia nervului radial este fixata pe antebrat cu ajutorul unei bratari ce

permite mentinerea incheieturii, a degetelor si a policelui in extensie dar cu

posibilitatea de flexie a degetelor.

Pacientii cu afectiuni proximale ale nervului ulnar prezinta ceea ce se numeste “o

mana binecuvantata”, prezentand hiperextensie articulatiilor MCF patru si cinci si

flexia articulatiilor IFP, cauzata de pierderea sinergiei dintre musculatura extrinseca si

intrinseca. Scopul dispozitivelor ortopedice este de a preveni fixarea articulara a MCF

patru si cinci si de a imbunatati functionalitatea acesteia. O atela pentru paralizia

nervului ulnar sustine a patra si a cincea articulatie MCP in usoara flexie, prin

aplicarea unei bobine sau a unei atele in forma literei opt. Desing-ul atelei este astfel

conceput incat asista flexia MCF permite extensia articulatiei, insa blocheaza

hiperextensia Acest lucru mai poate fi indeplinit prin utilizarea unei orteze statice care

previne hiperextensia articulatiilor MCF a degetului patru si cinci prin utilizarea unei

“bare lumbricale”. Pozitia degetului mare este compromisa in cazul afectiunilor

nervilor median si ulnar, care lasa pacientul fara sau cu o mica posibilitate de a

executa opozitia sau abductia palmara a policelui.

Afectiuni incomplete ale nervilor pot fi cauzate de compresie, insa fara a determina

paraliziei complete a acestora cum se intampla in afectarea nervului median din sindromul

tunelului carpian. O cauza a acestei afectiuni este sindromul de suprasolicitare care produce

un raspuns inflamator in jurul tendoanelor flexorilor de la incheietura, cauzand scaderea

vascularizarii nervului median. Scopul atelei este de a imobiliza incheietura pentru a

minimiza umflarea tendonului suprasolicitat. O rezolutie complete a simptomatologiei din

acest sindrom se obtine daca orteza este aplicata la timp (la aparitia primelor simptome).

Atela este modelata pe pacient dintr-un termoplastic care ofera un confort excelent in

mentinerea incheieturii in extensie de 0 pana la 5 grade. Denumita “atela in forma de litera”

pentru incheietura mainii, este inselatoare si ar trebui evitata deoarece numele sau indica

plasarea incheieturii in extensie (vezi Figura 14-4). Pacientii ar trebui informati cum sa

reduca stresul asupra incheieturii, si sa poarte aceasta atela toata noaptea.

Ca si preventie, pentru sindromul tunelului carpial se recomanda utilizarea atelelor

prefabricate pentru incheieturi. Multe dintre aceste atele au o coloana de metal pentru a

sustine articulatia la un unghi de 45 de grade in extensie (Figura 14-25). Acest unghi

indeplineste recomandarile de extensie intre 0 si 5 grade necesara pentru a scadea presiunea

in tunelul carpian. Pacientii trebuiesc instruiti sa indeparteze arcul metalic aplatizat si apoi sa

il inlocuiasca in maneca. In general, aceasta atela trebuie purtata de la 4 la 6 saptamani, cu o

reducere gradual a atelei, la fel si o reducere graduala a modificarilor in functionalitate.

Sindromul tunelului cubital (compresia nervului ulnar la nivelul cotului) poate fi tratat

cu ajutorul unei atele lungi (vezi Figura 14-1) care tine cotul in flexie de 45 de grade, bratul

in pozitie neutru iar incheietura in 0-5 grade extensie cu toate degetele libere.

In cazul pacientilor cu multiple lezari ale nervilor sau plexopatie brahiala cu miscari

necontrolate ( energice) ale mainii, scopul dispozitivelor ortopetice este de a oferi o oarecare

functionalitate. Un tip de astfel de orteza este cea in forma de exoschelet a bratului, similara

11

unei proteze; acest dispozitiv utilizeaza forta umarului cu activare scapulara pentru a permite

functia cotului similar cu actiunea scapulara in protezele de cot.23

Figura 14-22 Atela pentru paralizia cubitala. Permite extensia dar blocheaza hiperextensia

articulatiilor metacarpofalangeala ale inelarului si degetului mic.

Figura 14-23 Atela pentru paralizia nervilor median si cubital care blocheaza articulatiile

metacarpofalangeale in usoara flexie.

Figura 14-24 Atela pentru oncheietura disponibila commercial. Unghiu;l de presiune care la

unii pacienti poate fi apropiat de incheietura primavaratica, depaseste recomandarile pentru

tratamentul sindromului tunelului carpal acut.

Figura 14-25 Atela pentru odihnirea mainii.

Atacuri Cerebrale si Afectiuni ale Creierului

In functie de zona creierului afectata si deficitele urmate, mai ales daca apar schimbari in

tonusul muscular, dispozitivele ortopedice trebuiesc facute in asa fel incat sa previna

deformarile si sa ajute la refacerea tonusului muscular. Montarea dispozitivelor ortopedice si

odihna sunt necesare pentru a ajuta in prevenirea complicatiilor ca edemul distal, subluxarea

articulatiilor si a formatiunilor contractate. In paraliziile bratului foarte des este utilizata o

orteza de relaxare pentru a pozitiona incheietura in usoara extensie, articulatiile MCP in

usoara flexie si articulatiile IP in extensie. Policele este pozitionat intre abductia radiala si cea

palmara radial si palmara. Un support complet a primei articulatii CMC previne stresul

ligamentar asupra degetului mare, mai ales pentru o mana insensibila. Pozitia degetului mare

utilizeaza pozitia reflex-inhibitoare care creste tonusul in mana (Figura 14-25). Toxina

butulinica este acum utilizata pentru a scadea tonusul la pacientii cu spasticitate focala,

urmata de atele seriale sau dinamice pentru a reda pozitia normal sau postura (Figura 14-

26).12, 22, 25

Atelele antispastice Ball aseaza degetele si mana in pozitie reflex-inhibitoare si

ajuta la reducerea tonusului (Figura 14-27).35

(Vezi Capitolul 49 si 50.)

Anumite tonusuri spastice pot fi transformate prin instructaje functionale si pot

augmenta neoplasticitatea recuperarii motorii.29

Orteza SaeboFlex31

este un dispozitiv

dinamic cu stimulare functionala electrica care este recomandat pentru pacientii care isi pot

mobiliza umarul si cotul dar cu impotenta funcionala la mana (ex. lipsa extensiei active a

degetelor). Orteza SaeboFlex pozitioneaza incheietura si degetele in extensie si le pregatesc

pentru activitati functionale. Utilizatorii sunt capabili sa apuce un obiect prin flexarea

voluntara a degetelor datorata recuperarii tonusului. Sistemul de extensie a atelei ajuta la

redeschiderea mainii pentru a elibera obiectul. Testerul in faza I arata promitator, cu

imbunatatirea demonstratiei individuale ale miscarilor la nivelul cotului si umarului. De

asemenea este inbunatatita si extensia incheieturii insa nu si flexia incheieturii si mobilitatea

degetelor.15

Un support mobil pentru mana poate fi utilizat pentru a imbunatatii functiile

pacientilor cu disfunctii ale regiunii proximale a membrului superior, mai ales cand aceasta

slabiciune este profunda si se doreste o recuperare graduala. Suportul mobil pentru mana este

foarte util in particular pentru prestarea activitatilor cotidiene ( mancatul, etc) Cand este

atasat de un scaun cu rotile cu o articulatie pivotanta, aceasta poarta denumirea de orteza cu

balansoar entru antebrat.

Pentru pacientii care au un tonus redus al membrului superior sunt disponibele multe

tipuri de atele (Figura 14-28). Scaderea tonusului poate fi urmarea unei subluxatii ale

umarului, si esarfa poate reduce diformitate . Aceste esarfe (atele) restrictioneaza miscarea

active a umarului prin tinerea humerusului in aductie si rotatie interna si plasarea cotului in

flexie.33

Acestea sunt proiectate astfel incat sa distribuie greutatea din brat pe umar, dar sa nu

12

aproximeze capul humerusului in fosa glenoida.18

Curelele sau ortezele jumatate de brat nu

vindeca complet subluxatia umarului.19

O atela nu ar trebui sa creeze problem ca edem la

mana distala.20

Orteza de brat jgheab sau semisuportul este deseori utilizat deoarece nu

restrictioneaza utilizarea bratului, iar humerusul este mai natural asezat in fosa genoida.

Figura 14-26 Imbunatatirea gradului de mobilitatea pasiva dupa ce a fost injectata toxina

botulinica pentru a reduce plasticitatea; atela este nivelul preinjectiei pentru gradul de miscare

pasiv.

Figura 14-27 Atela minge antispastica pentru a mentine mana si degetele in pozitia reflex-

inhibitoare iar incheietura in pozitie neutral pentru a reduce spasticitatea. (Courtesy Linda

Miner, OTR/L.)

Figura 14-28 Atela in forma literei opt Rolyan utilizata pentru reducerea subluxatiei

umarului la pacientii cu hemiplegia.

Afectiuni ale coloanei medulare

Pacientilor cu afectiuni ale maduvei spinarii, le sunt necesare dispozitive ortopedice care

redau functia acesteia si ajuta cu pozitionarea, sau ambele.

Tipul acestor dispositive depinde de tipul afectiunilor si de suprafata neurologica afectata.

Pentru afectiuni ale maduvei la nivelul C1-C3 scopul este de a se evita contractura zonei, si

mentinerea incheieturii si a degetelor in pozitie functionala printr-o atela de odihnire a mainii

(vezi Figura 14-25). Afectiuni la nivelul C4 au ca scop intinderea umarului, oferind un suport

mobil pentru mana marind astfel functionalitatea. Afectiunile la nivelul C5 au ca scop

pozitionarea statica a incheieturii in extensie prin utilizarea unui dispozitiv orthopedic sub

forma de racheta pentru sustinerea dispozitivelor si utilizarea musculaturii umarului pentru

functia membrului superior. Pentru pacientii cu lezini la nivel C6, tetraplegici se utilizeaza un

dispozitiv orthopedic pentru a imbunatatii flexia degetelor utilizand un effect tenodesis. De

exemplu, atelele tenodesis a Institutului din Cicago de Reabilitare, modelate din material

termoplastic prezinta cateva componente (vezi Figura 14-12 si Figura 14-13). O componenta

pentru degetului mare il pozitioneaza in abductie palmara. O piesa dorsala a degetului , care

este prins cu o curea fixa la o pisa a bratului, tine articulatia PIP a indexului si degetul

mijlociu in flexie usoara. Cand pacientul extinde incheietura, cureaua fixa trage degetele dupa

degetul mare. Aceasta produce o priza in trei puncte ce permite pacientul sa apuce un obiect.

Cand pacientul flexeaza incheietura, degetele sunt extinse pasiv eliberand obiectul. Gradul

prizei variaza in functie de intinderea extensorului incheieturii si de gradul flexiei, extensiei si

opozitiei degetului. Aceste dispozitive tenodensis din termoplastic facute la comanda sunt

utilizate de obicei la specializare si practica. Daca pacientulcrede ca dispozitivul ii este

folositor, o orteza tenodensis din metal usor se poate comanda pentru a restaura o mai buna

functionalitate. (See Chapter 55.)

Orteze pentru alte Afectiuni

Orteze Postchirurgicale si Posttraumatism

Multe tipuri de orteze au fost dezvoltate pentru a ajuta in reabilitarea mobilitatii articulatiilor

rigide. Printre aceste orteze intalnim: atela dinamica pentru flexia sau extensia cotului

utilizata in timpul reabilitarii unei fracture a cotului sau a bratului (vezi Figura 14-18), atela

13

dinamica pentru flexia sau extensia incheieturii purtata dupa o fractura Coles si atela pentru

flexia si extensia dinamica a degetelor (vezi Figura 14-29), pentru rigiditatea mainii dupa

traumatisme prin strivire. Atele similare pot fi fabricate utilizandu-se o abordare statica

progresiva. Articulatiile care sunt moi la capetele se simt foarte bine cu o atela dinamica.

Cele care prezinta capete tari se simt foarte bine la o atela static progresiva. Exemple de atele

static progresive sunt ortezele Joint Jack (Figura 14-30) sau atelele cu spire si bretele pentru

articulatiile PIP si DIP in care sunt utilizate component MERiT (vezi Figura 14-8).7 Atelele

pe baza mainii sau pe antebrat sunt utilizate cand este necesar stabilizarea bratului. In general

se doreste imobilizarea cator mai putine articulatii cu putinta. Atelele pe antebrat pentru

pronatie-supinatie ce utilizeaza caracteristici dinamice si statice (Figura 14-31) sunt utilizate

in redobandirea mobilitatii postfractura ulnara sau radiala.27

Anumite modele de atele sunt frecvent utilizate dupa leziuni ale tendoanelor. Tipul

traumei sau a procedure chirurgicale dicteaza tipul de atela folositor, astfel ca atela sa nu se

foloseasca in mod necorespunzator. Pentru vindecarea tendonului flexor se utilizeaza cel mai

des atelele Kleinert sau Duran. Atela Kleinert (vezi Figura 14-10) aplica tractiunea dinamica

in flexie, insa permite extensia activa a degetelor curestrictionarea atelei. Atela Duran

pozitioneaza incheietura si articulatiile MCP in flexie iar articulatiile IP in extensie (Figura

14-32). Pot fi deasemenea utilizate si atele de tipul Indiana Protocol (Figurile 14-33 si 14-34).

Aceasta atela adauga la componentele existente o atela activa de tip tenodensis pentru

exercitii specific de crestere a mobilitatii, si poate fi utilizata doar daca s-a realizat un anumit

tip de interventie chirurgicala .

Forma atelei pentru refacerea tendonului extensor depinde de gravitatea afectiunii

acestuia. Afectiunile in deget de ciocan necesita folosirea unei atele Stax, care este o atela

statica ce tine articulatia DIP in extensie maxima. O leziune proximala necesita o atela care sa

tina articulatia mainii in extensie cu mentinerea unei extensii dinamice a articulatiilor MCP si

IP (Figura 14-35).o astfel de atela permite flexia active a articulatiilor MCP, ceea ce forteaza

atela sa mentina un unghi de aproximativ 30 de grade. Afectiuni ale tendonului flexor sau

extensor a degetului mare necesita atele specifice (Figura 14-36), insa si acestea depind de

gravitatea traumei.

Inlocuirea atelelor postoperator pentru articulatiile MCP, PIP sau DIP ale mainii,

necesita atele specific care incapsuleaza articulatia , in timp ce conserva gradul de mobilitate

in timpul vindecarii (Figura 14-37).

Orteze pentru Arsuri

Pacientii cu arsuri ale membrului superior prefera de obicei o pozitie in aductie sau flexie a

bratului pentru a mentine confortul, insa aceasta preferinta poate duce la scaderea gradului de

mobilitate a bratului. In acest caz, atelele trebuie sa fie fabricate astfel incat sa previna

contracturarea sau deformarile dezvoltate. Acest lucru este foarte important cand pacientul nu

poate mentine voluntar mobilitatea sau cand sunt afectate tesuturile moi sau pielea. Prin

expunerea tendonului, atela joaca un rol mai protectiv. Este foarte importanta monitorizarea

acestor pacienti pentru a elibera frecvent atela.

Dupa trauma suferite prin arsuri, partile corpului trebuiesc astfel aranjate pentru a se

evita dezvoltarea deformarilor. De exemplu, in arsuri ale partii dorsale a mainii, incheietura

este fixate in extensie de 15-20 de grade, articulatiile MCP in flexie de 60-70 de grade,

articulatiile PIP si DIP in extensie totala, iar degetul mare intre abductee radial si palmara

(vezi Figura 14-2). Daca sunt expuse tendoanele, se mentin pozitiile de mai sus cu exceptia

articulatiilor MCP care se fixeaza in flexie de 30-40 de grade pentru a mentine moi

tendoanele pana se inchide rana.24

Arsurile palmare necesita o intindere maxima pentru a

preveni fortele contracturante in timpul vindecarii arsurilor.24

o pozitie antideformatoare a

14

palmii arse consta intro extensie a articulatiei de 15 pana la 20 de grade, extensia articulatiilor

IP si MCP, abductia digitala si pozitionarea degetului mare in abductie si extensie. Acestea

sunt denumite “palma deschisa” sau “pozitia clatitei”.24

Pentru a combate tendinta deformarii

in aductiei a umarului dupa arsuri axiale, umarul trebuie tinut in aductie cu ajutorul unei atele

avion. Tendinta de formare a cicatricilor hipertrofice dupa o arsura, creste adresabilitatea in

utilizarea unor anumite obiecte de imbracaminte, cofraje de elastiomer, atele faciale, atele

carcasa cu gel, si atele siliconate cu gel. (Vezi Capitol 58.)

Consideratii Speciale

Cosmetizarea este o problema deoarece pacientii sunt interesati de felul in care arata atelele.

Pentru a fi pe placul pacientilor, atelele pot fi cat mai acceptabile din punct de vedere al

aspectului. Pacientii ar trebui sa aiba posibilitatea in a alege aspectul si atelelor. Pacientii de

cele mai multe ori au idei bune in ceea ce priveste aspectul unei atele si pot sugera bune

modalitati de punere in functiune (atata timp cand nu sunt afectate proprietatile atelei).

Foarte important este confortul. Cu cat este mai subtire materialul si cu cat mai multa

grija are terapistul in fabricarea atelei si fixarea ei, cu atat acceptarea acesteia este mai

ridicata. De exemplu, zonele din jurul oaselor proieminente trebuiesc scoase in relief pentru a

se evita presiunea asupra lor, in timp ce articulatiile si taieturile trebuiesc protejate pentru a se

evita iritarea pielii. Pacientii cu artrita care au perioade lungi de cand li se administreaza

corticosteroizi prezinta o piele foarte fragila, trebuie sa aiba atele aerisite. Un material tricotat

asezat sub atela ajuta foarte mult, mai ales la traspiratia pielii in zonele calduroase.

Atelele pot fi perfect fabricate insa sunt nefolositoare daca nu sunt purtate. Cu cat

pacientul se implica mai mult in fabricarea modelelor atelelor, cu atat sunt mai convinsi sa

poarte aceste atele. Programul de purtare depinde de scopul atelei si de toleranta pacientului

pentru aceasta. De exemplu, un pacient care prezinta trauma la nivelul capului si este

“turmentat” (ex. Transpiratii excesive si comportament combativ). In acest caz, utilizarea

unei atele de odihna a mainii poate fi folosita 30 de minute si scoasa 3 ore. Contrar, un

pacient cu atac cerebral si cu usoare spasme, poate utiliza o atela pentru odihna mainii 2 ore

si cu 2 ore pauze pe durata noptii trebuie purtata tot timpul. Purtarea atelelor progresive

statice depinde de raspunsul tesutului la intinderea usoara. Intinderea ar trebui sa fie

perceputa ca fiind usoara, si nu trebuie sa trezeasca pacientul pe perioada noptii. Pentru un

pacient cu nevoie de atele pentru flexie si extensie, atela pentru flexie trebuie purtata de la o

ora la 2 ore pe timpul zilei, iar atela pentru extensie trebuie purtata pe timpul noptii. Pacientii

tolereaza mai bine atela pentru extensie si petrec mai mult timp fara cea pentru flexie, in acest

scop ei trebuie sa faca exercitii foarte dure pentru inlocuirea atelei.

Pentru pozitionarea ateleor pentru odihna mainii trebuie sa se tina cont de edemele

prezente (vezi Figura 14-25). Totusi, o atela poate produce edeme datorita raspunsului

inflamator cauzat de o intindere agresiva, mai ales la pacientii cu un tonus scazut. Aspectul

atelor poate scadea aceste intamplari. Aplicarea tehnicii cu benzi de intindere poate da

rezultate bune. De asemenea, sunp posibile si alte raspunsuri ale altor tesuturi. Inrosirea sau

invinetirea degetelor la purtarea unei atele pot sa indica ca intinderea aplicata este prea

agresiva asupra capilarelor neurovasculare. Aceste structure se scurteazauneori datorita

contractiei unei articulatii, caz in care tensiunea in atela trebuie scazuta astfel ca intinderea

contractanta sa fie mai putin agresiva.20

Prescriptia atelelor ar trebui sa explice diagnosticul sau problema pentru care a fost

prescrisa. O descriere a functiei sau a miscarii dorite ar trebui sa ajute la indepartarea

confuziilor. De asemenea faciliteaza discutiile intre therapist, fizician si pacient cu privire la

aspectul atelei si la scopul acesteia. O buna descriere a atelelor ajuta la clarificarea

15

neintelegerilor aparute din cauza conflictelor in diferite sisteme de denumiri ale atelelor (vezi

Tabel 14-1).

Material Ortopedice

Majoritatea materialelor ortopedice sunt tremoplastice de temperature scazuta. Multe sunt

cunoscute dupa numele producatorului, ca de exemplu Ortoplast, Aquaplast, si Orfit.2,4

cand

sunt supuse la o sursa de caldura joasa, plasticile termostabile devin moi putandu-se modela

intr-o baie de apa la 150 pana la 180°F. Termoplasticurile de temperature inalta sunt mult mai

durabile insa necesita o temperaturi mai ridicata (peste 350°F) pentru modelare, si trebuiesc

asezate peste un mulaj pentru a obtine forma dorita.8 Toate materialele utilizate in fabricarea

atelelor au diferite caracteristici determinate de temperature si de materialul din care sunt

fabricate. Unele cu sunt cele Ezeform sunt foarte rigide cand este frig.3 Altele ca Polyform

sunt foarte drapabile cand este cald.3 Materialele ferme pot fi incommode pentru pacientii cu

tonus ridicat, in timp ce acele drapabile pot fi nesatisfacatoare cand este nevoie de

conformitate, cum este pentru atelele pentru degete. Unele material prezinta o “memorie”

foarte buna. Asta inseamna ca revin la forma lor initiala cand sunt incalzite. Aceste

caracteristici pot ajuta in controlul costurilor, mai ales pentru cele implicate in necesitatea de

atele statice seriate.4

Consideratii Internationale

Pacientii cu dizabilitati sunt frecvent intr-un ciclu vicios al saraciei si dizabilitatilor de

tot felul, fiecare fiind cauza consecventei celeilalte. Organizatia Mondiala a Sanatatii

estimeaza ca doar 5% pana la 15% dintre oamenii cu dizabilitati din tarile Lumii a Treia au

acces la aceste dispositive.6 Aceste tari au o asistenta tehnologica (inclusive doispozitivele

ortopedice) scazuta datorita costurilor, disponibilitatii, materialelor, cererii de specialist,

acces la sisteme de sanatate si problem de infrastructura. Acesti factori reprezinta provocarea

cea mai mare si mai dificila in distribuirea dispozitivelor ortopedice oamenilor care au nevoie

de ele. Este o provocare antrenarea si mentinerea curentului profesional in principiile

ortopediei, materialelor si tehnicile de fabricare a protezelor. Scopul principal este fabricarea

unei orteze “universale” care are multe aplicatii si prezinta o minima adaptare pe pacient.

Aceasi proteza poate fi folosita de mai multi oameni intr-o perioada de timp indelungata. O

alta provocare este disponibilitatea materialelor mai ales pentru cei cu resurse limitate. Aici

intervine ingineozitatea in fabricarea acestor dispositive cu materialele disponibile, lucru care

poate reduce costurile, sau utilizarea unor material care pot fi mai prietenoase cu mediul

inconjurator comparative cu materialele traditionale. Foarte important este si donarea

ortezelor utilizate sau a unor resurse material, cu toate ca nu toate zonele prezinta

infrastructura pentru a transporta materialele domnate celor care au nevoie de ele. Trebuie

recunoscuta nevoia de reciclare a dispozitivelor ortopedice in lume, multe programe de

caritate ocupanduse de donarea dispozitivelor ortopedice vechi sau a dispozitivelor care nu au

frut fi purtate. Aceste dispositive vor ajuta pentru a doua oara indivizi care au acces limitata

la astfel de resurse.

O comunitate bazata pe rehabilitate, este o strategie dezvoltata de Organizatia

Mondiala a Sanatatii pentru a inbunatatii serviciile de dizabilitati in tarile mai putin

dezvoltate.13

Acest program incurajeaza oamenii locali sa ajute persoanele defavorizate din

comunitatea lor, si include specialisti in tehnici de fabricare pentru aplicarea ortezelor.

16

Rezumat

Acest capitol ofera un ghid in a intelege principiile dispozitivelor ortopedice pentru

bratele superioare, precum si diferite sisteme de clasificare si descriere a aspectului

categoriilor de proteze. Pentru a fabrica o orteza sunt necesare intelegerea anatomiei,

biomecanicii si fiziologiei bratului anterior. Persoanele care prescriu orteze pentru

memberele superioare trebuie sa aiba cunostinte despre conditiile corespunzatoare pentru

muschi, oase si nervi pentru a crea orteze pentru tratament. Acestia trebuie sa inteleaga si

alte aspect ale tratamentului precum exercitii terapeutice sis a fie atenti la indicatii

chirurgicale.

Cel mai important principiu in prescrierea dispozitivelor ortopedice este castigarea

cooperarii pacientului. Sub atentia si indicatiile fizicianului si terapistului, pacientul trebuie

sa vada utilitatea unei orteze. De asemenea, aceasta trebuie sa fie confortabila si sa arate

bine. Toti cei implicati trebuie sa aiba acelasi scop cu privire la acest dispozitiv, sau acesta

va fi abandonat inainte da a mai putea fi montat pe pacient.

Cu cat ajungem sa cunoastem mai multe despre biomecanica bratului, cu atat ajungem

sa redresam balansul extern si intern cauzat de boala sau de trauma. Pastrand dinamica

interna a mainii in minte, se gaseste atela care este cea mai eficienta in rectificarea

imbalansului mechanic.23

Orteze Spinale

Daniel P. Moore, Edward Tilley, si Paul Sugg

Istoria Managementului Ortezelor Spinale

Prima dovada a utilizarii ortezelor spinale poate fi observata dupa Galen (131 – 200

d.Hr). Dispozitivele ortetice primitive erau confectionate din componente disponibile in aceea

perioada (Figura 16 - 1). Dintre componentele utilizate amintim pielea, oase de balena si

coaja de copac. Arheologii au reusit sa recupereze din casele din stanca ale indienilor pre-

Columbieni asemenea orteze spinale antice. Cuvantul orthosis deriva din limba Greaca si

inseamna “a indrepta”2. Ambroise Paré (1510 - 1590) a scris despre stimulare si suporturi

spinale, iar Nicholas Andry (1658 - 1742) a inventat termenul de ortopedie, referitoare pentru

terapii de indreptare a spatelui la copii.4 Zonele instabile ca fracturile au fost de multe ori

fixate cu orteze pentru a aduce osul in pozitia corecta si a permite vindecarea rapida.in mod

normal, deformarile fixe au fost ajustate in timp ce deformarile flexibile au fost corectate.

Ortopedia a fost predecesorul in domeniul ortetic.1

In trecut nu existau programe de formare profesionala in ceea ce priveste fabricarea si

aplicarea ortozelor, iar un ortozist incepea ca ucenic, asemanator cu cei din atelierele de

fierarie. In timpurile noastre, procesul de formare profesionala a unui ortozist este bine

stabilit si foarte strict, obtinut dupa o certificare in Statele Unite. Ortozistii trebuie sa aiba

17

cunostinte vaste despre patologii si ortoza cea mai buna pentru anumita patologie. Tehnologia

a restructurat domeniul ortozelor, adaugand materiale usoare si mai rezistente. Cu toate ca

materialele pentru confectionarea ortozelor s-au schimbat, metodele de tratament au ramas

relative constant de-a lungul anilor.

Scopul principal al ortozelor moderne este de a ajuta un grup muscular slabit sau de a

corecta parti ale corpului deformate. Ortozele pot proteza o parte a corpului de eventualele

leziuni sau poate corecta pozitia corpului (pe termen limitat sau lung). Aceleasi utilizari sunt

valabile si pentru ortozele spinale. Un rezultat clinic foarte bun este obtinut prin alegerea,

utilizarea si aplicarea ortozelor corecte. (Pentru mai multe informatii despre orteze vezi

Capitolele 14 si 15.)

Terminologie

Terminologia utilizata in domeniul ortopediei este uneori abuziva. Definitia celor

mai utilizati termeni in acest domeniu sunt enumerate mai jos:

Ortoza: un singur aparat utilizat pentru a proteja sau corecta un segment al corpului.

Ortoze: aparat format din 2 sau mai multe segmente utilizat pentru a proteja sau

corecta mai multe segmente ale corpului.

Ortotica: domeniul de studio al ortozelor si managementul acestora.

Ortotic: un adjective care descrie un dispozitiv (ex. Genunchi imobilizat ortotic);

acest termen este impropriu utilizat ca substantiv (ex. “Pacientului i-a fost montat un

picior ortetic”).

Ortozist: persoana specializata in fabricarea si echiparea ortozelor.

Ortozist certificat (ex. American Board for Certification in Prosthetics and

Orthotics): referitor la Statele Unite, in present cerintele academic pot fi indeplinite

de o diploma de bacalaureat in ortotica sau o diploma in stiinte dupa cursuri de 4 ani

urmata de cursuri postliceale specializate in ortotica. Este necesar de asemenea si un

an de expierenta ca rezident in acest domeniu. Comisia Nationala de Educatie pentru

Ortoze si Proteze doreste sa infiinteze un master entry-lever cu privire la ortoze si

proteze din 2010. Pentru acestea sunt necesare cursuri extinse in confectionarea si

fixarea ortozelor. Dupa finalizarea programului de studio si a rezidentiatului,

certificarea se obtine prin examinare nationala pe teritoriul Statelor Unite, de catre

American Board for Certification in Prosthetics and Orthotics.

Pentru descrierea ortozelor se folosesc frecvent acronime. Acestea sunt numite in

functie de partea corpului unde sunt fixate avand o oarecare influenta asupra mobilitatii

segmentului respective. Exemple pentru ortozele spinale:

CO: Orteza cervicala

CTO: Orteza cervicotoracica

CTLSO: Orteza cervicotoracolombosacrala

TLSO: Orteza toracolombosacrala

LSO: Orteza lombosacrala

SO: Orteza sacrala

Orteze comandate versus prefabricate

Disponibilitatea ortezelor prefabricate este datorata reabilitarii echipelor care se ciocnesc cu o

varietate de tipuri de orteze care prezinta o reala provocare. Multe din ortezele prefabricate

18

prezinta mai multe marimi putand fi fixate pacientilor cu sau fara ajustari minore. Cu toate ca

existent acestor orteze este benefica si pentru pacient si pentru specialist, trebuie sa se ia in

considerare daca forma si fuctionalitatea ortozei este cea necesara pacientului sau este

utilizata doar din convenienta. Ortezele comandate, in cele mai multe cazuri, sunt mult mai

confortabile si prezinta un grad ridicat de control, si pot fi modelate sa se potriveasca pe orice

caracteristica corporala. In momentrul in care se comanda o orteza trebuie sa se tina cont de

timpul necesar pentru fabricare, expierenta producatorului, conditiile specific pentru pacient

si asteptarile pe care acesta l-e are.

Prescriptia ortezelor Prescriptia ortezelor imbunatateste legatura dintre pacient si technician si permite acestuia sa

aiba o justificare pentru pretul ortezei. Cererea unei justificari de catre asigurator pentru

comandarea unei orteze a devenit foarte practicata o data cu cresterea tarifelor medicale.

Aprobarea unei orteze de catre asigurator se face daca aceasta creste independent individului

sau scade aparitia unor riscuri ca caderea. Pentru finalizarea unei comenzi este necesara

prescriptia unui fizician. Prescriptia trebuie sa fie exacta si descriptiva, insa nu trebuie sa

limiteze echipa de confectionare a ortezei care trebuie sa maximizeze functionalizarea si

potrivirea acesteia pentru nevoia pacientului.

Prescriptia trebuie sa include urmatoarele date:

Nume, varsta si genul pacientului

Data curenta

Data la care orteza este necesara

Numele furnizorului

Diagnosticul

Scopul functional

Descrierea ortezei

Precautii

Numele si numarul de identificare a fizicianului

Semnatura, adresa si numarul de telefon a fizicianului.

Prescriptia trebuie sa includa o justificare, ca de exemplu corectia alinierii segmentelor,

scaderea durerii sau imbunatatirea functiei. Trebuiesc evitate brandurile sau eponimele pentru

orteze. Stabilirea de acronime insa este acceptata (ex. TLSO). Foarte importante sunt

descrierea detaliata a ortezei, articulatia implicata sau scopul functional. Pentru o orteza

nonarticulara este important de indicat unghiul de fixare. In cazul unei orteze mobile trebuie

precizat intervalul de limitare si mobilitate dorit precum si rezistenta. Inainte de finalizarea

prescriptiei sunt necesare raspunsuri de la pacient, fizician, terapist si ortezist. Este foarte

important pentru fizician sa revada utilizarea sau lipsa de utilizare a ortezei vechi, deoarece,

acest fapt il va ghida in prescrierea noi orteze. In cazul in care un pacient intrerupe utilizarea

unei orteze inainte de vreme, inainte de comandarea alteia noi trebuie investigat motivul

pentru care pacientul a apelat la acest lucru. Cunostintele despre conditiile medicale ale unui

pacient sunt foarte importante dintr-un numar mare de motive. De exemplu, conditia

medicala poate fi progresiva pana la pierderea functionalitatii. Pe de alta parte, conditia

medicala se asteapta a fi imbunatatita partial sau complet pe viitor.

Anatomia coloanei vertebrale

Coloana vertebrala este alcatuita din 33 de vertebre, dintre care 7 vertebre cervicale,

12 toracice, 5 lombare, 5 vertebre sacrale sudate care formeaza sacrum si 5 coccigiene.

19

Coloana vertebrala nu numai ca poarta greutatea corpului, dar permite si miscarea partilor

corpului, si in acelasi timp protejeaza maduva de leziuni. Inainte de nastere, coloana este in

forma de C concave si curbat anterior. La nastere, sugarii prezinta un unghi mic in zona

lombosacrala. O data ce invata sa stea si sa mearga, se dezvolta o curba lordotica in regiunea

cervicala si lombara (la varsta de 2 ani). Aceste schimbari pot fi atribuite cresterii in greutate

si diferentelor in adancime a regiunilor anterioare si posterioare a discurilor vertebrale.28, 32

Vertebrele cervicale sunt tetragonale si mici cu exceptia vertevrei C1 si C2, care au un

aspect unic. Apofizele articulare cervicale sunt indreptate in sus spre spate sau in jos spre

inainte. Orientarea articulatiilor dau informatii cu privire la restrictiile de miscare a coloanei

vertebrale. Vertebrele toracale au aspect de inima. Acestea au marimi intermitente insa creste

in dimensiunea caudala. Acest lucru este legat de cresterea in greutate o data cu varsta. Partea

dorsala a vertebrelor toracale este cu 2 mm mai mare decat cea ventrala, fapt care duce la

aparitia curburii toracice. Apofizele articulare superioare sunt indreptate in spate spre

exterior, iar cele inferioare in fata spre interior. Vertebrele lombare au un corp mare in forma

de rinichi. Apofizele articulare superioare sunt indreptate median si usor posterior, iar cele

inferioare sunt indreptate lateral si usor anterior. Cele cinci vertebre sacrale sunt sudate intr-o

masa solida si nu prezinta discuri intervertebrale. Structura osului sacral se poarta ca o bolta,

iar cresterea in greutate duce la cresterea fortelor care mentin sacrum ca parte integral a

pelvixului spinal.

Coloana vertebrala mai prezinta si alte component pe langa vertebre. Discurile

intervertebrale sunt formate dintr-un nucleu gelatinos, anulus fibros si o placa cartilaginoasa.

Discurile reprezinta aproape o treime din toata lungimea coloanei vertebrale. Nucleul

gelatinos prezinta o retea din fibre de colagen, mucoproteine si mucopolizaharide. Acestea

prezinta proprietati hidrofilice cu un continut mare de apa (90%) care scade o data cu varsta.

Nuclei sunt localizati central in zona cervical, toracala si spre partea posterioara in zona

lombara. Anulusul fibros prezinta benzi din tesut conjunctiv fibros dispus sub forma de inel

iar placa vertebrala este compusa din cartilaj cristalin.

Biomecanica coloanei vertebrale normale

Miscarile coloanei vertebrale se datoreaza combinatiilor dintre miscarile vertebrelor.

Mobilitatea apare intre articulatiile vertebrelor si fetetele articulare de pe arcurile vertebrale.

Gradul de mobilitate este limitat de localizarea muschilor, insertia tendoanelor, limitarea

ligamentoasa si proeminentele osoase. In zona cervicala, rotatia axiala se datoreaza existentei

articulatiei atlantoaxiala. In josul zonei cervicale, flexia, extensia si flexia laterala se

realizeaza liber. In aceste zone, procesele articulare care sunt orientate anterior si posterior

limiteaza rotatia. In zona toracica, este posibila miscarea in toate planurile insa cu un grad

mai scazut. In zona lombara, se poate realiza flexia, extensia si flexia laterala insa rotatia este

limitata datorita orientarii interioare a fatetelor articulare.11

Intelegerea celor trei concepte ale

coloanei vertebrale stabilitatea/instabilitatea sunt folositoare in prescrierea ortezei corecte.

Fata anterioara a coloanei consta in ligamentul longitudinal anterior, inelul fibros si jumatatea

anterioara a corpului vertebral. Mijlocul coloanei consta in ligamentul longitudinal posterior,

inelul fibros si jumatatea posterioara din corpul vertebral. Fata posterioara a coloanei consta

in ligamentele inter- si supra- spinal, articulatiile interapofizate, lamina, pediculii si procesele

spinale. Pierderea anatomiei normale ale coloanei poate afecta stabilitatea acesteia.

Mobilitatea coloanei poate fi clasificata facanduse referire la planurile frontale,

orizontale si sagitale. Mobilitatea coloanei poate schimba centru gravitational, care in mod

normal este localizat aproximativ la 2-3 cm in fata corpului vertebrei S1. White si Panjabi33

au publicat un review de literatura, descriind miscarea in flexie si extensie, lateral si axial

(Figure 16-2). In zona cervicala, extensia se realizeaza la intersectia C1 occipitala. Flexiunea

20

laterala se realizeaza la nivelul articulatiei C3-C4 si C4-C5. Rotatia axiala se realizeaza in

general la nivelul C1-C2. In zona toracica, flexia si extensia se realizeaza in principal la

nivelul T11-T12 ai T12-L1. Îndoire laterală este destul de uniform distribuita la nivelurile

toracice. Rotatia axiala se realizeaza de obicei la nivelul T1-T2 cu o descrestere gradual spre

zona lombara. Zona toracica este cea mai putin mobile datorita existentei cutiei toracice. In

zona lombara, miscarea in planul sagital se realizeaza in general la nivelul segmentului distal,

cu deplasare laterala predominant la nivelul L3-L4. La nivelul segmentului lombar nu exista

o rotatie axiala semnificanta.

Cunostintele despre gradul de mobilitate normal al coloanei vertebrale ajuta in

intelegerea modului in care anumite orteze cervicale pot limita aceasta mobilitate. Gulerele

moi impugn restrictii de miscare foarte scazute indifferent de planul de miscare. Gulerul de

tip Philaderphia limiteaza flexia si extensia. Bretelele cu baldachin si ortezele Yale prezinta

restrictive ridicata pentru flexie, extensie si rotatie. Bretelele halou si jacheta de corp Minerva

prezinta restrictii pentru toate planele de miscare.

Un fenomen interesant cu privire la mobilitatea coloanei se intampla in timpul

miscarii. Daca miscarea de-a lungul unei axe este asociata in mod constant cu miscarea in

jurul altei axe are loc cuplarea. De exemplu, daca un pacient face in stanga miscari laterale

(in planul frontal) zonele cervicale de mijloc si inferioara precum si zona superioara toracica

se rotesc spre stanga in planul axial (Figure 16-3). Aceasta cauzeaza procesul spinos (partea

posterioara a corpului) sa se miste spre dreapta. In partea de jos a segmentului toracic,

miscarea laterala spre stanga in planul frontal pot cauza rotatii in planul axial, cu miscarea

procesului spinal in orice directie. Zona lombara prezinta o miscare contradictorie in

comparative cu zona cervicala. Prin balansarea laterala spe stanga a zonei lombare procesul

spinal se muta spre stanga. In timpul examinarii este foarte important pastrarea perspective

tri-dimensionale. Pacientii cu scolioza si pacienti sub tratament radiologic pot beneficia de o

evaluare pentru modele de cuplare normal.

Nachemson21-23

a realizat pe adulti sanatosi niste studii clasice de masurare a presiunii

intradiscale in timpul diferitelor activitati si pozitii. Presiunea in sezut in discurile lombare, a

fost masurata ca fiind 100. Cea mai mica presiune masurata a fost pentru pozitia culcat, iar o

crestere progresiva a presiunii a fost masurata pentru urmatoarele pozitii: intins pe o parte, in

picioare, asezat, in picioare cu soldul flexat, asezat cu flexia inainte, stand cu flexia inainte, şi

ridicarea unei greutati in pozitie asezat cu flexare inainte.24

Descrierea ortezelor

Orteze directe cervicotoracice

Tip: Orteze Halo

Biomecanica. Ortezele halou (Figure 16-4) asigura flexia, extensia si rotatia controlata a

zonei cervicale. Sistemul presurizat este utilizat in controlul mobilitatii oferind in acelasi timp

o usoara distragere a imobilitatii coloanei cervicale.

Modele si fabricare. Ortezele halou constau in componente prefabricate ca inele, pini,

montanti (sau suprastructuri) si veste. Inelul este fixat de partea externa a oaselor craniului cu

patru sau mai multi pini montanti. La pacientii adulti, pentru montarea pinilor se face

anestezie locala, la mai putin de 1 inch deasupra la o treime a fiecarei sprancene (pentru a

evita sinuzitele) si mai putin de 1 inch deasupra in spatele fiecarei urechi in dreptul capatului

lobului. Pini montanti conecteaza inelul cu o vesta toracica din plastic rigid, care este

captusita cu lana de oaie.

21

Orteza este ajustabila pentru flexie, extensie, translatie anterioara si posterioara,

rotatie si distractie. Vesta se înconjoara regiunea toracica a coloanei vertebrale şi este fixată

lateral, de obicei, de catarame. Proiectarea acesteia are ca scop imobilizarea coloanei

cervicale.

Dintre toate ortezele cervicale, acest tip ofera cele mai mari restrictii de miscare.

Aceasta este cea mai stabila orteza, mai ales in segmental superior al segmentului cervical.

Orteza halo este folosita aproximativ 3 luni (10 pana la 12 saptamani) pentru a asigura

vindecarea fracturii sau a fisurii spinale. Dupa indepartarea ortezei este indicat utilizarea

unui guler cervical, deoarece, muschii si ligamentele care sustin capul devin slabine dupa

acest timp. Toti pini de pe inelul Haloului trebuiesc verificati in intervalul 24-48 de ore de la

aplicare sa nu prezinte joc, in caz contrar se strang mai tare.

Indicatii. Orteza halo este utilizata in general in cazul fracturilor cervicale sau ca

dispozitiv postoperatori.

Contraindicatii. Aceste orteze sunt contraindicate in cazul fracturilor sau cand alte

echipamente mai putin invazive pot fi folosite. De asemenea, pacientii cu un craniu foarte

suptire nu pot sustine montarea pinilor.

Consideratii speciale. In functie de densitatea osoasa a craniului, sunt fixate numarul

si asezarea pinilor. In medie sunt folositi patru pini insa in cazul craniilor subtiri (ex.

Osteoporotice, fracturate sau ale copiilor) sunt necesari mai multi pentru a distribui forta pe

toata suprafata craniului.

Orteze cervicale Tip: Filadelfia sau Miami J.

Biomecanica. Ortezele Filadelfia (Figura 16-5) si Miami J (Figura 16-6) asigura un anumit

control al flexiei, extensiei si indoirii laterale, si un control minim al rotatiei zonei cervicale.

Sistemul presurizat este utilizat pentru controlul miscarii, si de asemenea de a oferi o usoara

distragere a atentiei asupra imobilizarii coloanei cervicale. Presiunea circumferentiala

intentioneaza sa produca incalzire si un fel de amintire kinestezica pacientului.

Modele si Fabricatie. Aceste orteze sunt prefabricate, sunt construite din una sau doua piese

care sunt de obicei legate cu curele Velcro. Modelul cu doua piese prezinta o sectie anterioara

si una posterioara. Sectiunea anterioara sustine mandibula si resturi din marginea superioara a

sternului. Partea posterioara a ortezei sprijina capul in zona occipitala.

Indicatii. Aceste orteze sunt utilizate in primul rand pentru entorse, suşele sau fracturi

stabilizate. Mai pot fi utilizate pentru protectie si pentru a limita mobilitatea dupa operatie

grabind astfel vindecarea.

Contraindicatii. Aceste orteze nu sunt indicate pentru in cazul fracturilor nestabilizate.

Orteze cervicotoracice Tip: Imobilizatoare Sternal Occipital Mandibulare

Biomecanica. Imobilizatoarele sternalo-occipital-mandibulare (SOMI; Figura 16-7) asigura

controlul flexiei, extensiei, indoirii laterale, si rotatiei coloanei cervicale. Sistemul presurizat

este utilizat pentru controlul miscarii, si in acelasi timp pentru a oferi o usoara distragere a

atentiei asupra imobilizarii coloanei. Un beneficiu al ortezei SOMI este ca aceasta poate fi

fixata in timp ce pacientul se afla in pozitia culcat pe spate. Ortezele SOMI sunt o buna

alegere pentru pacientii care sunt imobilizati la pat, deoarece nu prezinta tije posterioare care

sa interfere cu confortul pacientului. Aditional, se poate atasa o banda de sustinere astfel incat

22

piesa de la barbie sa poata fi indepartata. Aceasta modificare mentine stabilitatea si

imbunatateste accesibilitatea la igiena zilnica si ingerarea mancarii.

Modele si fabricatie. Ortezele SOMI sunt prefabricate, constand in o portiune cervicala cu

piese pentru barbie si bare care se curbeaza pe umeri care pot fi indepartate. Aceste bare sunt

utilizate si pentru fixarea portiunii cervicale de cea sternala a ortezei. Partea anterioara a

ortezei sustine mandibula si resturi din marginea superioara a sternului impreuna cu marginea

inferioara a ortezei care se termina la nivelul xifoidului. Partea posterioara a ortezei sprijina

capul la nivel occipital.

Indicatii. Ortezele SOMI sunt utilizate in primul rand pentru entorse, suşele sau fracturi

stabilizate cu tot cu ligamentele acestora. Mai poate fi folosita de asemenea pentru protectie

si pentru a limita mobilitatea in timpul perioadei de vindecare in cazurile postoperatorii ale

pacientilor.

Contraindicatii. Aceste orteze nu se recomanda a fi folosite pentru fracturi nestabilizate cu

ligamente instabile.

Yale

Ortezele Yale constau intr-o barbie si piesa occipitala care se extinde mai tare pe craniu in

zona posterioara scazand astfel confortul. Orteza Yale este gulerul Filadelfia modificat cu o

extensie toracica. Extensia este confectionata din fibra de sticla si se desfasoara anterior si

posterior, prezentand curele toracice ce mentin intreg echipamentul legat. Extensia toracica a

ortezei ajuta la stabilizarea leziunilor de la nivelul vertebrelor C6-T2.

Four-Poster (Baldachin)

Baldachinul este o orteza cervicala rigida cu doua sectiuni, anterioara si posterioara, care

constau in mansoane care se intind spre piept si sunt legate cu niste curele din piele. Tijele

din sectiunea anterioara si posterioara sunt ajustabile pe lungime. Curelele sunt utilizate

pentru a lega piesele care sustin mandibula si zona occipitala prin metoda peste umar.

Este de remarcat faptul ca unele orteze cervicale pot incorpora o extensie sternala

aditionala, fapt care transforma aceste orteze din cervicale in orteze cervicotoracice (Ex.

Aspen, Filadelfia, Miami J).

Orteze Cervicotoracolombosacrale Tip: Orteze Milwaukee

Biomecanica. Ortezele Milwaukee sunt utilizate pentru afectiuni scoliozice (scolioza este

tratata mai tarziu in acest capitol). Ortezele Milwaukee ofera controlul flexiei, extensiei, si

indoirii laterale a coloanei cervicale, toracice si lombare. Sistemul presurizat este folosit

pentru a controla mobilitatea precum si pentru a produce corectii ale coloanei. Ortezele

Milwaukee sunt o buna alegere pentru pacientii care au nevoie de corectarea regiunii toracice

superioare ale coloanei.

Model si Fabricatie. Ortezele Milwaukee sunt realizate la comanda, constau intr-o portiune

cervicala cu obtiunea de indepartare a inelului cervical. Este utilizata de asemenea pentru

sectiunea toracolombara pentru care este necesara corectia zonei toracice joase si a zonei

lombare.

Indicatii. Orteza Milwaukee este utilizata pentru corectarea scoliozei curbei toracice

superioare a coloanei cervicale precum si curba toracica si lombara a acesteia.

23

Contraindicatii. Aceasta orteza nu este indicata doar pentru curba toracica inferioara si

lombara. Pentru curbele toracice inferioare si lombare este suficient utilizarea unei orteze

toracolombare fara utilizarea componentelor cervicale.

Orteze toracolombosacrale Tip: Orteze (Prefabricate) toracolombosacrala

Biomecanica. Ortezele toracolombosacrale (TLSO; prefabricate) (Figura 16-8) ofera

controlul flexiei, extensiei, indoirii laterale, si rotatiei utilizand un sistem cu trei puncte de

presiune si o compresie circumferentiala.

Model si Fabricatie. Orteza poate fi fabricata in forma modulara, cu sectiuni anterioare si

posterioare, conectate printr-un panou de tesaturi laterale fixate cu curele Velcro sau un

sistem de scripete.

Indicatii. Aceste orteze pot fi utilizate pentru tratamentul traumatic sau patologic a fracturilor

spinale care sunt localizate de la mijlocul regiunii toracice sau in regiunea lombara.

Contraindicatii. Acestea include un corp cu o conformatie obeza si cu un abdomen lasat, o

londoza excesiva, sau o necessitate de a creste stabilitatea laterala.

Observatii speciale. Costul anumitor modele este redus datorita maselor de productie a

produselor prefabricate. Utilizarea materialelor care respire pot creste capacitatea elastica la

purtare.

Tip: Orteze toracolombosacrale

(Jachete de Corp Comandate-Prefabricate)

Biomecanica. Jachetele de corp (Figura 16-9) ofera controlul flexiei, extensiei, indoirea

laterala si rotirea. Sunt utilizate un sistem de compresie in trei puncte ci compresia

circumferentiala.

Model si Fabricatie. Acestea sum fabricate personalizat pentru fiecare pacient, si sunt

specifice pentru necesitatile pacientului. Liniile captuselii anterioare sunt de obicei localizate

inferior gradatiei sternale si superior simfizei pubiene. Liniile captuselii posterioare prezinta o

margine superioara pe coloana omoplatului, si o margine inferioara la nivelul cocisului.

Aceste linii ale captuselii sunt ajustate in momentul fixarii ortezei pentru a permite

pacientului sa stea confortabil in sezut, si sa isi foloseasca bratele cat mai mult posibil fara sa

afecteze functia ortezei.

Indicatii.aceste orteze pot fi utilizate in tratamentul traumatic sau patologic a fracturilor

spinale din mijlocul pana in partea inferioara a regiunii toracice precum si a regiunii lombare.

De cele mai multe ori aceste orteze sunt folosite pentru vindecarea fracturilor post

chirurgicale, compresiilor sau spargerii acestora. Acestea sunt utilizate si in corectia

chirurgicala a spondilolistezei, scoliozei, stenozei spinale, herniei de disc si infectia

discurilor.

Contraindicatii. Contraindicatiile include aplicarea ortezei peste tubul pieptului, colostomiei

sau peste pansamente largi.

Observatii speciale. Trebuie avut foarte mare grija in asigurarea unui contact maxim a

ortezei pentru a scadea astfel presiunea in orice zona in care este aplicata. Schimbarea liniilor

captuselii trebuie facuta treptat pentru a prevenii pierderea controlului din punct de vedere al

efectului de parghie si a controlului tisular. Gaurile de ventilatie sunt facute pentru a asigura

buna circulatie a aerului. Alti factori care trebuiesc luati in considerare cand ortezele sunt

fabricate sunt pacientii care intentioneaza sa isi scoata orteza in momentul in care se ridica

din pat. Orteza trebuie confectionata cu o deschidere posterioara pentru a indeparta acest risc.

24

Tip: Orteze cu Hiperextensie Cruciform Anterior Spinal Toracolombosacrala

Biomecanica. Ortezele cu Hiperextensie Cruciform Anterior Spinal Toracolombosacrala

(CASH) TLSO (Figura 16-10) ofera controlul flexiei pentru zona toracala inferioara si

regiunea lombara. Aceste caracteristici se indeplinesc prin existenta unui sistem presurizat in

trei puncte. Sistemul consta in directionarea fortelor posterioare printr-un tampon sternal si

suprapubian si directionarea fortelor anterioare prin aplicarea unui trampon toracolombar

prins de o curea care se intinde pe bara orizontal anterioara.

Model si Fabricatie. Ortezele CASH sunt prefabricate si constau intr-o rama anterioara in

forma de cruce, de care sunt atasate tampoanele lateral pe bara orizontala precum si sternal si

in zona suprapubiana. Un tampon toracolombar este atasat de o curea care se extinde pana in

sectiunea laterala a barei orizontale si astfel ajusteaza presiunea asupra corpului. Cand

aceasta orteza este fixata corect, tamponul sternal se afla la jumate de inch de nodul sternal

iar tamponul suprapubian de afla la jumatate de inch de simfiza pubiana.

Indicatii. Aceasta orteza se utilizeaza in tratamentul fracturilor usoare din zonele toracice

inferioare si regiunea toracolombara.

Contraindicatii. Ortezele CASH nu sunt indicate pentru fracturile nestabilizate sau fracturile

externe.

Observatii speciale. Aplicarea unei presiuni excesive pe stern duc la obtinea unor rezultate

nesatisfacatoare. Pentru ca aceasta presiune sa fie redistribuita trebuiesc aplicate tampoanele

subclaviculare.

Tip: Orteze cu Hiperextensie Toracolombosacrala Jewett

Biomecanica. TLSO cu hiperextensie Jewett (Figura 16-11) ofera un control al flexiei zonei

toracice inferioare si a zonei lombare. Confectionarea acestea consta intrun sistem cu trei

puncte de presiune prin directionarea fortelor posterioare print-un tampon sternal si

suprapubian, si directionarea fortelor anterioare printr-un tampon toracolombar atasat de o

curea care se extinde perpendicular pe lateral.

Model si fabricatie. Aceste orteze sunt prefabricate si constau intr-o rama anterioara si

laterala de care sunt atasate tampoanele lateral in zona sternala si suprapubiana. Un tampon

toracolombar este atasat de o curea care se extinde perpendicular pe lateral, ajustand astfel

tensiunea asupra corpului. Cand orteza este fixata corect, tamponul sternal trebuie sa se afle

la jumatate de inch sub nodul sternal, iar tamponul suprapubian va fi la jumatate de inch

deasupra simfiza pubiana.

Indicatii. TLSO cu hiperextensie Jewett se utilizeaza in tratamentul fracturilor usoare din

zonele toracice inferioare si regiunea toracolombara. Aceasta orteza prezinta un suport lateral

mai ridicat comparativ cu CASH.

Contraindicatii. Aceste orteze nu sunt indicate pentru fracturile nestabilizate sau fracturile

externe.

Observatii speciale. Aplicarea unei presiuni excesive pe stern duc la obtinea unor rezultate

nesatisfacatoare. Pentru ca aceasta presiune sa fie redistribuita trebuiesc aplicate tampoanele

subclaviculare.

Tip: Taylor si Knight – Taylor

Biomecanica. Ortezele Taylor si Knight – Taylor ofera controlul felxiei, extensiei si o rotatie

axiala minima pentru fiecare directie de miscare vis-à-vis de sistemul de presiune in trei

25

puncte. De exemplu, flexia este controlata de catre fortele directionate posterior cu ajutorul

tampoanelor axiale si partea abdominala a ortezei, precum si de fortele directionate anterior

prin tampoanele montate paraspinal.

Model si Fabricatie. Modelul ortezelor Taylor constau intr-o banda pelvina superioara care

se intinde peste planul sagital mijlociu si transversal zonei sacrate. Doua sisteme de prindere

paraspinale se intind pana la coloana la baza scalpului. Partea din fata se intinde de la xifoid

pana in zona pubiana. Exista sisteme de prindere care se intind din capatul partii posterioare

peste partea axiala posterioara pana la bara scalpului sau pana la partea anterioara.

Ortezele Knight – Taylor prezinta suplimentar o banda toracica care se intinde de la

sistemul de prindere pe sub unchiul inferior al scalpului pana la mijlocul planului sagital, iar

sistemul de prindere lateral al fiecarei parti sunt conectate la banda pelviana si la banda

toracica. Aceste benzi ofera un suport lateral suplimentar si un control al miscarii trupului.

Indicatii. Aceste orteze au fost folosite ani de zile ca suport postchirurgical in fracturile

traumatice, spondiloza, scolioza, stenoza, hernie de disc si infectii ale discurilor. In momentul

de fata, specialistii prefera ortezele TLSO sub forma de jacheta datorita controlului mai bun

asupra pozitiei corpului.

Contraindicatii. Aceste orteze sunt contraindicate in fracturile nestabilizate care necesita

imobilizare maxima.

Observatii speciale. Presiunea pe centrimetru patrat este mai ridicata datorita latimii benzilor

si sistemelor de prindere.

Orteze Lombosacrale

Tip: Corset Lombosacral

Biomecanica. Corsetul Lombosacral (Figura 16-12) asigura izolarea trunchiului anterior si

lateral, asigurand cresterea presiunii intraabdominale. Se poate obtine restrictia flexiei si

extensiei prin adaugarea unor bare de otel in partea posterioara.

Model si Fabricare. Aceste orteze sunt fabricate in mod normal din materiale care

inconjoara trunchiul si soldurile. Ajustarile se fac cu ajutorul sunururilor laterale, anterioare

sau posterioare. Incheieturile se pot face cu carlige si catarame (Velcro) sau carlige si

elemente de fixare ochi sau ajustatoare. La modelele prefabricate sunt disponibile multe

modele, cu posibilitatea de marire de 2 inch si sunt fabricate sa se potriveasca circumferintei

corpului la nivelul soldurilor. Aceste orteze pot fi ajustate pe tipul corpului, si fixate dupa

marimea corpului prin indepartarea materialulul suplimentar. Cu toate acestea, barele de otel

trebuiesc conturate pe forma corpului pentru a sustine reducerea londozei sau pentru a se

evita o deformare. Corsetele fabricate pe comanda se pot realize pe baza unor masuratori

foarte corecte a fiecarui pacient.

Indicatii. Aceste orteze sunt frecvent prescrise pacientilor care au usoare dureri de spate.29

sunt folosite pentru hernie de disc sau pentru fortificarea muschilor lombari, si pentru

controlul miscarilor brute ale trunchiului pentru controlul durerii dupa fixarea fracturii

coloanei cu ajutorul rfrdtg.34

Contraindicatii. Aceste orteze nu ar trebui fi utilizate pentru fracturile nestabilizate, si pentru

fracture sau complicatii in regiunea lombara inferioara.

Observatii speciale. Utilizarea pe termen lung a corsetelor lombosacrale suc la cresterea

mobilitatii in zonele de deasupra sau de sub zona protejata de orteza.26

De asemenea, o

purtare indelungata poate duce la atrofiere musculara, ducand astfel la cresterea riscurilor de

revenire la problemele anterioare. In acelasi timp, pacientii pot dezvolta o dependenta

psihologica de aceasta orteza.15

26

Tip: Orteze de spate lombosacrale pentru scaun

Biomecanica. Aceasta proteza (Figura 16-13) ofera limitarea flexiei, extensiei si flexiei

laterale. De asemenea ofera si cresterea presiunii intraabdominala.

Model si Fabricare. Aceasta orteza prezinta o banda pelviana care se intinde posterior si se

intinde lateral pentru a ajusta linia anterioara si mijlocie sagitala. Capetele laterale se

incadreaza la jumatatea distantei dintre creasta iliaca si trohanter. Marginea superioara a

benzi toracice este la nivelul vertebrelor T9-T10 sau la distanta de unghiul inferior

omoplatului. Benzile pelviene si toracice sunt conectate de doua dispozitive de prindere

paraspinale legate posterior si lateral de fiecare parte la linie medosagitale. Ortezele pot fi

fabricate din traditionalele bare de aluminiu invelite in piele, sau in material termoplastic

modelate in aceasi forma. Curelele sunt prinse in multe moduri de cadru oferind o prindere

buna intre partile anterioare si posterioare.

Indicatii. Aceasta proteza este folosita adesea pentru probleme lombare patologice, incluziv

boli degenerative ale discurilor, hernie de disc, spondiloza, si dureri de spate mecanice, si ca

suport postchirurgical pentru laminectomii lombare, distectomii sau sudura oaselor.25

Contraindicatii. Nu sunt recomandate pentru fracture nestabilizate, sau complicatii ale zonei

lombare superioare si ale zonei toracice.

Observatii speciale. Curatarea adecvata a legaturilor paraspinale este necesara cand partea

anterioara a ortezei este inasprita in timp ce pacientul se afla in pozitia sezut pentru a permite

astfel reducerea lordozei lombare. O alta zona care trebuie urmarita si curatata este partea

laterala a legaturilor care se intinde peste partea iliaca.

Orteze Sacroiliace

Tip: Orteze Sacroiliace sau Orteze Sacrale

Biomecanica. Ortezele Sacroiliace ofera izolarea anterioara si laterala a trunchiului, ajutand

la restrictia anumitor flexii si extensii pelviene. Acestea mai au rost si de compresie a

pelvisului.

Model si Fabricare. Aceste orteze sut fabricate din materiale care invelesc pelvisul si

coapsele. Unele modele include curele in zonele in care se pot face ajustarile, in timp ce altele

folosesc bretele pentru ajustari. Incheietorile pot fi fabricate din carlige si catarame (Velcro)

sau carlige si elemente de fixare ochi sau ajustatoare. La modelele prefabricate sunt

disponibile multe modele, cu posibilitatea de marire de 2 inch si sunt fabricate sa se

potriveasca circumferintei corpului la nivelul soldurilor. Aceste orteze pot fi ajustate pe tipul

corpului, si fixate dupa marimea corpului prin indepartarea materialulul suplimentar. Ortezele

fabricate pe comanda se pot realize pe baza unor masuratori foarte corecte a fiecarui pacient.

Indicatii. Aceasta orteza este frecvent prescrisa ca suport pentru pacientii cu fracturi pelvine

sau suşele sau fracturi ale simfizului pubian.

Cotraindicatii. Aceste orteze nu as trebui sa fie folosite in cazul fracturilor nestabilizate si in

cazul fracturilor sau defectelor in zona lombara.

Scolioza

27

Scolioza idiopatica (infantile, juvenila sau adolescentina), congenitala si

neuromusculara, prezinta diferite etiologii, abordari medicamentoase si rezultate.

Scolioza idiopatica este cea mai des intalnita.30

Scolioza idiopatica infantile este in general

diagnosticata pacientilor nou nascuti pana la varsta de 3 ani, cea juvenila la varsta de 4 ani

pana la pubertate, iar cea adolescentina la pubertate in urma unor analize atente.

La evaluarea scoliozei idiopatice nu ar trebui sa iasa in evidenta modificari/ anomalii

ale vertebrelor, tumori ale coloanei sau alte anomalii neurologice. Multe cazuri nu evolueaza

pentru o perioada lunga de timp, progresand in timpul cand sunt simtite prezenta osteoporozei

si degenerari ale coloanei o data cu inaintarea in varsta. Curburile progresive trebuiesc tratate,

insa nu exista evidente clare ca scolioza poate fi tratata prin stimularea electrica, suplimente

alimentare, exercitii sau tratament chiropractic. Sunt rezultate care indica ca aplicarea unei

orteze poate incetini progresia scoliozei idiopatice, acesta fiind o alegere a unui tratament

nechirurgical.

Scolioza idiopatica juvenila se aseamana foarte mult cu afectiunile pulmonare la

adulti si cu moartea pacientului. Tratamentul pentru aceasta afectiune trebuie sa inceapa cand

unghiul curburii ajunge la 25 de grade. Dearece predomina curba toracica, orteza cea mai

buna este cea de tip Milwaukee comparativ cu TLSO. Proteza Milwaukee (CTLSO) are

sectiunea pelviaza in stransa legatura cu creasta iliaca si zona cervicala lombara. Trei sisteme

de prindere (unul anterior si doua posterioare) conecteaza inelul de la gat de mulajul de la gat

si dispozitivul occipital. Proteza Boston este de tipul TLSO care utilizeaza module simetrice

standardizate eliminand astfel probarea protezelor. Aceasta se intinde de sub zona sanilor

pana la inceputul zonei pelviene iar in zona posterioara de la baza gatului. Are capacitatea de

a mentine flexia zonei lombare prin cresterea presiunii in abdomen, aceasta fiind cea mai

populara proteza TLSO.

Scolioza idiopatica adolescentina este cea mai frecventa afectiune pentru care este

necesara utilizarea unei orteze., in general pentru curburi cuprinse intre 25 si 45 de grade.

Curburile cu varful la T9 sau mai jos pot fi ameliorate cu o orteza TLSO. Curburile cu o

regiune mai mare de intindere necesita o orteza Milwaukee. O singura curbura lombara se

poate trata cu o proteza lombosacrala.8

Scolioza congenitala este a doua anomalie vertebrala descoperita la nastere. Se pot

observa lipsa partilor componente ale vertebrelor (ex. hemivertebre) sau lipsa unui segment

din vertebra (vertebre blocate) sau o combinatie din aceste doua. Scolioza congenitala este

asociata cu o dezvoltare deficitara a embrionului si sunt asociate su dezvoltari anormale si in

alte sisteme sau organe cum ar fi cel renal, urinar si cardiac, care trebuiesc verificate cu

atentie.19

Alta boala asociata cu scolioza este boala neuromusculara. Prevalenta scoliozei in

acest sistem al populatiei este mai mare decat in cea cu scolioza idiopatica, de la 25% la

100%. La copii cu leziuni ale maduvei spinarii aproape 100% dintre ei au scolioza. In

prezenta bolilor neurologice, scolioza progreseaza mult. In cazul adultilor, curburile scoliozei

tind sa fie benigne, de tipul literei C, si au tendinte foarte mici sa progreseze pana la cauzarea

problemelor cardiopulmonare. Progresia curburii se intampla la adulti si este specifica

scoliozei. Spasticitatea si neputinta pot fi prezente in functie de localizarea neuronilor

implicati. In acest grup cel mai frecvent este intalnita implicarea multisistemelor deoarece

aceasta boala nu se localizeaza doar la coloana vertebrala. Trebuiesc luat in seama existenta

contracturilor, dizlocarilor ale soldului, anormalitati senzoriale, retard mintal si ulcer

nervos.14

Scolioza poate progresa indiferent daca se utilizeaza o orteza, in aceste cazuri fiind

necesar abordarea chirurgicala. Un alt factor foarte important care trebuie luat in considerare

inainte de operatie sunt afectiunile pulmonare,in cazul unui pacient cu afectiuni

28

neuromusculare. Inainte de operatie trebuie evaluata capacitatea vitala fortata si volumul

respirator fortat pe secunda care nu ar trebui sa fie mai mic de 40% din valoarea indicata

pentru varsta pacientului. Alte operatiuni sunt amanate pe cat posibil pana la atingerea

maximului de crestere a coloanei (>10 ani). Daca apar afectiuni pulmonare, se poate lua

decizia unei operatii inainte de vreme.20

Duval-Beaupere7 a urmarit progresia pe termen lung a scoliozei si a observat ca o

progresie accelerata a curburii se intampla in perioada de crestere brusca. A notat ca, cu cat

un copil este la o varsta mai mica, cu atat riscul de progresie a curburii creste datorita

timpului lung de crestere pe care il are un copil. De asemenea s-a demonstrat ca, cu cat

curbarea este mai mare cu atat va creste si progresia bolii.14

Curburile sunt masurate de la 5 la

29 de grade iar in intevalul 20-29 de grade progresia curburii este la 100% dintre pacienti.

Doar 50% dintre curburile aflate intre 5 si 19 grade tind sa progreseze.

Progresia curbelor a fost explicata utilizand teoria Euler a flambajului elastic a

coloanei zvelte.31

Fortele axiale compresive cauzeaza evident curbarea coloanei. Acestea sunt

asociate cu cresterea in greutate si in inaltime si este mai mare in special in perioada de

crestere brusca. Cresterea in inaltime si greutate se intampla concomitant, iar prin sinergism

pot produce curbarea coloanei. Mai multi autori au remarcat ca in cazul copiilor cu o cubare

mai mare creste riscul dezvoltarii acestei boli comparative cu copii a caror curbura este mai

mica.

Momentul unei operatii pentru un copil cu scolioza este controversat. Un copil cu o

curbura mai mare de 45 de grade care este inca in perioada de crestere, sau un copil care nu

poarta o proteza sunt in situatia de a dezvolta o crestere a curburii si pot fi luati in

consideratie pentru o operatie.

Tip: Orteze Toracolombosacrale Low-Profile pentru Scolioza

Proteza Boston, Orteza Miami, Proteza Wilmington

Biomecanica. Ortezele TLSO Low-Profile pentru scolioza (Figura 16-14) ofera o miscare

dinamica utilizand trei principii (controlul punctului final, o incarcare transversala si corectia

curburii) pentru a prevenii progresia curburii si pentru a stabiliza coloana cervicala.

Model si Fabricatie. Utilizarea ortezelor sau a altor dispozitive in vindecarea curburii

scoliozei structurale au fost raportate inca de la Hippocrate.18

In literatura de specialitate sunt

descrise foarte multe tipuri de orteze. Orteza Milwaukee a fost descrisa anterior si este una

dintre cele mai bune pentru aceste probleme.

De 30 de ani este demostrata utilitatea folosirii ortezelor TLSO low-profil ca un

tratament nechirurgical in scolioza idiopatica. Cea mai utilizata dintre orteze este proteza

Boston introdusa de Hall si Miller10

in 1975.3 acest sistem este valabil pentru ortezele

prefabricate care sunt disponibile in 30 de marimi si pot fi comandate in urma masurarii

dimensiunilor; aceasta trebuie sa se potriveasca perfect pentru pacient. Aceste modele se pot

potrivi la aproximativ 85% dintre pacienti. Sase dintre marimile acestor orteze se potrivesc in

proportie de 60% la pacientii care au nevoie de aceste orteze.9 De asemenea, aceste orteze se

pot fabrica si pe comanda dupa un mulaj al pacientului. Liniile materialului sunt stabilite

dupa curburile pacientului; acestea sunt facute sa ofere o anumita presiune in zone specifice

care sa maximizeze o corectie fortata, si in acelasi timp trebuie sa fie cat mai putin vizibile de

sub hainele pacientului.

29

Indicatii. Aceste orteze sunt recomandate pentru pacientii cu un schelet in perioada de

crestere si pentru a evita progresia scoliozei idiopatice toracice sau toracolombara cu grade

cuprinse intre 25 si 30 (masurate prin metoda Cobb) iar capatul acesteia sa fie la nivelul T7

sau mai jos.5

Contraindicatii. Aceste orteze nu sunt indicate pacientilor care prezinta o curbura mai mare

de 40 de grade iar scheletul este in perioada de crestere, sau pentru curburi de peste 50 de

grade la persoanele mature. Aceste doua tipuri de pacienti sunt candidate pentru interventii

chirurgicale.6

Observatii speciale. Scolioza idiopatica se observa in general la femeile adolescente.

Regimul de tratament chirurgical sau nechirurgical lasa amprente asupra familiilor acestor

pacienti. Pentru ca tratamentul sa aiba success, specialistul trebuie sa fie sensibil, incurajator,

cinstit si sa ofere informatii corecte pacientului si familiei acestuia.

Succesul oricarui sistem ortopedic depinde de conformitatea acesteia cu programul

pacientului. Multi pacienti trebuie sa poarte aceste orteze 23-24 ore pe zi pentru ca rezultatul

sa fie vizibil. Unii fizicieni recomanda o pauza a purtarii ortezei in care sa se practice

activitati atletice, inot sau cu alte ocazii speciale, iar acest fapt se pare ca imbunatateaste

sentimental de acceptare a acestor proteze.

Tehnologii Viitoare.

Design Asistat Compiuterizat si Fabricare Asistata Compiuterizat

Tehnologiile sunt disponibile pentru a ajuta specialistii sa imbunatateasca modelul si

fabricatia precum si reducerea masuratorilor ortezei invasive pentru pacient. Dezvoltarea

Design-ului Asistat Compiuterizat (CAD) di Fabricarea Asistata Compiuterizat (CAM) a

ajutat in scaderea timpului fabricatiei unei ortoze comparative cu acum cativa ani.

Biosculptor BioScanner este unul dintre sistemele CAD-CAM disponibile (Figura 16-15).

(Informatii despre Biosculptor BioScanner se pot gasi online la http://www.biosculptor.com)

Acesta combina CAD, scanarea laser, imagistica tridimensiunara si tehnologia de detectare a

miscarii in fabricarea ortezelor si dispozitivelor protetice. Aceasta este o metoda care se

incadreaza intre alternative si traditionala. Partile corpului implicate in fabricarea ortezei sunt

scanate cu ajutorul unei baghete de scanare, care contine incorporate un dispozitiv de detectie

a miscarii. Mai apoi este transmisa unui computer o imagine tridimensionala a partii corpului

scanate iar software-ul interpreteaza datele. Cu acest aparat poate fi scanata orice parte a

corpului. Nu sunt limitari in dimensiunea segmentului. Pe corp este atasat un transmitator in

miniatura care sesizeaza fiecare miscare. BioScanner este capabil sa ilustreze imagini

negative si positive, permitand specialistului sa aleaga tehnica potrivita fiecarui pacient.

Utilizand o tehnologie de scanare prin geam de sticla, metoda imbunatateste acest scanner

permitand specialistului sa pozitioneze corpul orizontal pentru ortezele TLSO. BioScanner-ul

corecteaza imediat refractia. Precizia cu care acest program preia imaginile este de 0.178 mm.

acesta ofera specialistului masuratori tridimensionale corecte si detaliate. Pentru jachetele

spinale, pacientii pot fi scanati stand intinsi pe spate apoi cu fata in jos. O obtiune a soft-ului

permite scanarea unei singure emisfere, compiuterul dezvoltand cealalta emisfera si

completand imaginea. Celelalte metode de analiza au devenit invechite datorita

dezavantajelor sistemului de scanare: acesta nu produce dezordine se poate realiza rapid cu

dureri minime suferite de pacient si este mult mai exacta. Modificarile asupra modelelor

compiuterizate se pot realiza inaintea inceperii fabricarii protezelor.

Acuratetea masuratorilor care dau informatii despre detaliile suprafetei sunt adesea in

avantajul distributiei dau a modificarilor mecanice. Scanarile pacientilor sunt pastrate in data

http://www.biosculptor.com/

30

de baze permitand o repotrivire rapida si o justificare medicala concreta asupora necesitatii

schimbarii protezelor prin demonstrarea schimbarilor corpului pacientului.

Stimularea Osoasa

Stimulatorul de crestere a oaselor SpinaLogic CMF este portabil, functioneaza pe baterii, este

microcontrolat si neinvaziv indicat pentru tratament electromagnetic aditional in operatii ale

coloanei vertebrale lombare primare pentru unu sau doua nivele (Figura 16-16). (Informatii

despre SpinaLogic CMF sunt disponibile pe site-ul DJO, Inc: http://www.djortho.com ).

Astazi sunt in folosinta mai multe tipuri de dispozitive de stimulare osoasa. Unele

sunt utilizate in paralel cu ortezele spinale neinterferand cu controlul pe care o orteza il ofera

sau cu tratamentul pe care l-a prescris fizicianul. Unele dintre beneficiile strimulatoarelor

osoase sunt: (1) sunt usoare, confortabile si usor de utilizat; (2) pot fi utilizate chiar si dupa o

interventie chirurgicala anterioara sau posterioara; si (3) nu sunt invasive.

Acest tratament s-a demosntrat a oferi 21% puncte de imbunatatire a sanatatii

comparative cu cazurile in care nu s-a folosit. Ajuta la vindecarea singura a corpului.

Rezumat

Prescrierea corecta, constructia si fixarea unei orteze spinale este un process foarte complicat.

Este foarte important construirea unui plan complet, clar si agreat de pacient in acest scop.

Succesul este foarte limitat daca nu exista acordul si intelegerea proceselor si scopului. In

Statele Unite, o echima tipica ortopedica implica pacientul, ortopedul, fizioterapeutul si

terapistul. Experienta si cunostintele dobandite in echipa produc o probabilitate maxima ca

orteza sa contribuie la scopul terapeutic general pentru pacient. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dispozitive ortetice pentru membrele inferioare

Orteza este definită drept un dispozitiv atașat sau aplicat pe suprafața externă a corpului cu

rolul de a-i îmbunătăți funcția, de a-i limita sau de a-i ameliora mișcarea, sau de a susține un segment

corporeal. Ortezele membrelor inferioare sunt indicate pentru a asista mersul, pentru a scade durerea,

pentru a reduce suprafața portantă, pentru a controla mișcarea, și pentru a minimiza progresia

deformării. Ortezele membrelor inferioare ajută persoanele care nu sunt spitalizate în îmbunătățirea

mobilității, iar pe cei spitalizați pentru a se deplasa în siguranță. Accesoriile pentru mers se pot utiliza

în combinație cu ortezele pentru membrele inferioare pentru a facilita deplasarea în siguranță a

pacienților. Accesoriile pentru mers reprezintă extensiile ale membrelor superioare dar sunt discutate

în acest capitol datorită rolului lor în mers.

Principiile ortezelor membrelor inferioare.

Ortezele ar trebui să fie utilizate în managementul diferitelor patologii. Ca în orice alt

domeniu al medicinei, algoritmul terapeutic ar trebui să se bazeze pe criterii de diagnostic specifice și

obiectiv terapeutic prestabilit56

. Plasarea ortezelor articulare ar trebui sa urmeze modelul anatomic.

Căsuța 15-1 descrie acest principiu, precum și alte principii comune sistemelor de ortezare ale

http://www.djortho.com/

31

membrelor inferioare. De exemplu, un genunchi care are tendința la hiperextensie sau ”genunchiul din

spate”, poate fi tratat cu o orteză pentru genunchi care se aplică forță și susținere în zona posterioară a

genunchiului, dar de asemenea, aplică forță și anterior de-a lungul piciorului și al coapsei. Acest tip de

orteză asigură un control adecvat al genunchiului prin exercitarea acestor forțe atât proxima și distal

cât și asupra articulației genunchiului.

Terminologie pentru ortezele membrelor inferioare

Ortezele sunt frecvent și incorect denumite și ortetice. Ortetic este adjectivul derivat de la

substantivul orteză. Termenul de orteză poate fi înlocuit și cu dispozitiv ortetic. O orteză este

confecționată într-un laborator ortetic.

Terminologia utilizată pentru membrele inferioare este de asemenea în mod frecvent eronată.

Termenul de extremitate inferioară se referă în mod specific la picior. Termenul gambă ar trebui

utilizat cu referire la porțiunea membrului inferior între genunchi și articulația gleznei. Coapsa este

situată între șold și articulația genunchiului. Membrul inferior se referă la coapsă, gambă și picior.

Anomaliile patologice de ax ale membrelor inferioare au fost de asemenea considerate în mod

incorect deformari varus și valgus ale genunchiului și șoldului. Deformările varus și valgus ale labei

piciorului sunt descrise ambele pentru partea din spate cât și pentru cea din față a

membrului.Picioarele încovoiate sunt de fapt genu varum. Deformarea șoldului reprezintă coxa valga

sau coxa vara.

Ortezele membrelor inferioare sunt denumite în general prin prescurtări. Nomenclatura

ortetică standard folosește prima literă a fiecărei articulații pe care orteza o traversează din partea

proximală spre cea distală. Enumeră apoi prima literă a membrului de care este fixată (de exemplu F

de la foot). La sfârșit este folosită litera O de la orteză. Deci, AFO desemnează o orteză gleznă-picior,

KAFO, o orteza pentru genunchi-glezna-picior, iar HKAFO orteza pentru șold-genunchi-gleznă-

picior.

Literatura ortetică folosește o terminologie medicală variabilă. Pentru calcaneu se folosește

frecvent termenul de os calcis. Deformarea în flexie plantară a piciorului este denumită deformare

equină. Torsiunea și rotația sunt considerate în mod incorect sinonime. Torsiunea se referă la

răsucirea unei porțiuni a membrului. Rotația unui membru are loc doar la nivel articular. Pronația

semnifică mișcarea din extern către interior, în timp ce supinația reprezintă mișcarea de răsucire către

înafară. Verificarea reprezintă examinarea pacientului după ce începe să folosească orteza.

Papucii/Încălțămintea

32

Scopul de a purta papuci este cel de a proteja picioarele. Piciorul normal nu necesită sprijin

din partea papucilor. Talpa ar trebui să fie flexibilă pentru a nu interfera cu biomecanica normală a

piciorului. O modalitate practică de a ne asigura că papucul are o lungime adecvată este de a

determina dacă degetul arătător se poate plasa între haluce și vârful papucului. 58

Prezența calusului

indică suprafețe de fricțiune datorită unor papuci de dimensiune nepotrivită. Prezența bătăturilor

indică zone de fricțiune peste proeminențe osoase, cel mai adesea cauzate de papuci prea strâmți.

Papucii din piele sunt o alegere bună pentru toate tipurile de activitate. Acest tip de încălțăminte oferă

fiabilitate în timp, asigură ventilația și se mulează pe curburile piciorului. O bună pereche de pantofi

poate elimina de multe ori necesitatea unor orteze pentru picior și ar trebui să fie luată în considerare

înaintea unei prescripții medicale ortetice.

Alcătuirea papucilor

Două tipuri de papuci sunt de obicei purtați: Blucher și Bal (Figura 15-1). Limba este o parte

din căpută la papucii Blucher. Sfeturile se suprapun peste căpută. Papucii Blucher sunt recomandați

pentru pacienții care au nevoie de orteze pentru că au mai mult spațiu pentru a încălța și descălța

piciorul cu orteză din cauza gâtului deschis. 63

La papucii de tip Bal, sferturile se unesc. Căputa este

cusută peste sferturi limitând astfel capacitatea papucului de a deschide și a acomoda orteza.

Box 15-1 Principiile ortezării membrelor inferioare

1. Utilizați-le numai după cum este indicat şi pentru atât timp cât este necesar.

2. Orteza trebuie să permită mişcarea articulației ori de câte ori este posibil şi adecvat.

3. Ortezele ar trebui să fie funcţionale în toate etapele mersului.

4. Orteza de gleznă mobilă trebuie să fie centrată peste vârful maleolei interne.

5. Orteza de genunchi mobilă ar trebui să fie centrată peste proeminența condilului femural

intern.

6. Orteza de șold mobilă trebui să fie într-o poziţie care permite pacientului de a sta în poziţie

verticală la 90 de grade.

7. Complianța pacientului crește cu gradul de confort, aspectul cosmetic și funcționalitatea

ortezelor

Ortezele labei piciorului

Ortezele labei piciorului variază de la talonete accesibile în farmacii sau în magazinele de

echipamente sportive până la orteze personalizate fabricate de un ortezist. Eficacitatea unei orteze

depinde de un diagnostic corect al patologiei piciorului, selecția corespunzătoare a materialului ortetic

și modelarea corespunzătoare. Ortezele picioarelor afecteaza forțele reactive ale solului care

33

acționează asupra articulațiilor membrelor inferioare. Ele au, de asemenea, efect asupra

componentelor rotaționale ale mersului (Figura 15-2).

Afecțiunile ușoare pot fi tratate cu orteze care nu necesită prescripție medicală. Problemele

mai grave cât și cele cronice necesită orteze personalizate. 61

Acestea sunt accesibile în trei tipuri.

Cele mai simple sunt folosite în ortezele fără prescripție medicală. Orteziștii de obicei oferă orteze

semi-rigide, care conferă mai mult sprijin decât cele mai simple, dar absorb șocul. O orteză rigidă este

indicată doar pentru o problemă care necesită o consolidare puternică pentru a controla o defromare.

Pentru a face o orteză personalizată, articulația subtalară trebuie plasată într-o poziție neutră

înainte de fixare. Această poziție minimalizează anomaliile legate de laba piciorului și rotația gleznei,

precum hiperpronația și este de asemenea poziția în care piciorul funcționează cel mai bine. 41

Poziția

subtalară neutră este folosită pentru a trata boli asociate cu hiperpronația incluzând piciorul plat și

sindromul dureros patelo-femural. 9, 48

Piciorul este învelit într-un agent de despărțire precum

stockinette sau folie de plastic transparentă. Piciorul este apoi înfășurat în benzi de ipsos sau benzi din

fibră de sticlă și lăsat ca acestea să se întărească. Învelișul din fibră de sticlă este de asemenea folosit

pentru cazuri ortetice dificile în care acesta poate fi folosit drept o orteză temporară pentru a

determina dacă mulajul controlează corespunzător deformarea. Acest mulaj negativ este apoi

îndepărtat pentru a permite unui mulaj pozitiv de a fi făcut din mulajul negativ. Mulajul pozitiv poate

fi modificat pentru a crește eficacitatea ortezei. Orteza obișnuită este obținută prin încălzirea și

ajustarea (adesea prin folosirea unui vacuum) plasticului la mulajul pozitiv.

Studiile nu au determinat viabilitatea în timp și eficiența unei orteze. Orteza trebuie examinată la

fiecare vizită de control pentru a determina când este necesară una nouă.

Condiții obișnuite ale labei piciorului

Platfus (picior plat)

Ameliorarea durerii este obținută prin controlul pronației excesive a labei piciorului. Pronația

labei piciorului poate fi definită drept rotația labei piciorului de-a lungul axei longitudinale cu

diminuarea boltei plantare. Pronația labei piciorului este o componentă a eversiunii. Eversiunea

cuprinde pronația din articulația subtalară, dorsiflexia la nivelul articulației gleznei și abducția labei

piciorului din articulațiile tarsometatarsiene. Cheia pentru corecția excesul de pronație este controlul

calcaneului pentru a păstra articulația subtalară într-o poziție neutră.

Platfusul se poate datora unor anomalii precum ar fi torsiunea internă excesivă atibiei (care

duce la pronația labei piciorului) sau la mal-alinierea calcaneului. Interacțiunea dintre tibie și laba

piciorului la nivelul joncțiunii subtalare permite patologiei altor segmente să provoace mișcarea către

interior a labei piciorului (a se vedea figura 15-2).

34

Reducerea pronației se efectuează prin menținerea calcaneului și a articulației subtalare în

poziție corectă. Articulația subtalară trebuie să fie într-o poziție neutră în timpul procesului de

realizare a mulajului. Poziția neutră a articulației subtalare previne deformările rotaționale asociate cu

pronația excesivă sau supinarea (a se vedea figurile 15-2, C și D). Elevația calcaneului anteromedial

exercită o împingere în sus înspre sustenaculum tali pentru a preveni mișcarea către interior. 6 Orteza

ar trebui extinsă dincolo de capetele metatarsale pentru a oferi o mai bună pârghie în controlul

deformării. O orteză făcută la comandă pentru laba piciorului concepută pentru a preveni

hiperpronația este menționată drept o orteză UCBL (sau UCB) de la Laboratoarele de Biomecanică

ale Universității din California, în care prima orteză de acest gen a fost concepută în 1940.

Există două tipuri de greșeli comune constatate la ortezele pentru laba piciorului făcute la

comandă. În primul rând, nu sunt făcute de orteziști, cei care sunt cei mai în măsură de a realiza orteze

pentru laba piciorului. În al doilea rând, unele orteze făcute la comandă nu înglobează calcaneul, ci

servesc mai degrabă drept platformă pentru staționare. Orteziștii trebuie să extindă orteza proximal

suficient pentru a îngloba și controla articulația subtalară în timpul mersului.

Unele cazuri de platfus se datorează hiperlaxității ligamentelor labei piciorului. În aceste

cazuri un talonet medial longitudinal poate fi de ajutor în ușurarea durerii. Folosirea unui talonet care

este prea înalt poate cauza disconfort. Înălțimea talonetului va fi ajustată pe măsură ce piciorul

dezvoltă toleranță la noua biomecanică. O extensie de tip toc Thomas (termen pentru creșterea

lungimii mediale a călcâiului) poate oferi de asemenea sprijin medial, mai ales pentru indivizii cu

greutate ridicată. Un sfat practic pentru alergătorii care au hiperpronație sau platfus este de a

achiziționa o pereche de pantofi sport cu un toc mediu ferm with a wide last at the shank (vezi figura

15-1). Aceste aplicații ajută la pevenirea pronației la nivelul articulației subtalare.

Pes cavus (picior scobit congenital)

O complicație tipică pentru pes cavus este presiunea excesivă asupra călcâiului și capetelor

metatarsiene, determinând durere. Acestea pot fi prevenite prin realizarea înălțimii suportului

longitudinal destul de înalt pentru a umple spațiul dintre talpa papucului și talonet pentru a distribui

greutatea mai eficient. Greutatea ar trebui de asemenea să fie egal distribuită peste capetele

metatarsiene. Ridicarea este extinsă doar pentru zona capului metatarsian pentru a ajuta la distribuirea

și atenuarea presiunii asupra ariei metatarsiene. Punctul culminant al scobiturii este localizat la

articulația talonaviculară deoarece nu există o tendință depronație precum în pes planus. Dacă tibia

este rotită extern (vezi figura 15-2), acest lucru poate da aspectul unei scobituri crescute deoarece laba

piciorului supinează și părțile laterale ale labei piciorului își asumă responsabilitatea unei greutății

portante adiționale. În aces caz o orteză a labei piciorului este modelată cu articulația subtalară într-o

poziție neutră pentru a preveni producerea unui exces de supinație.

35

Durere plantară anterioară (Metatarsalgia)

Ameliorarea durerii la nivelul labei piciorului este realizată prin distribuția suprafeței portante

pe o porțiune proximală capetelor metatarsienelor. Aceasta poate fi făcută fie prin modifcări interne

sau externe. Un suport metatarsian poate fi plasat în încălțăminte în apropiere de al doilea, al treilea și

al patrulea cap metatarsian. De asemenea ar trebui să fie proximal aspectului lateral al primului cap

metatarsian (Figura 15-3). O bară metatarsiană este recomandată în cazurile în care laba piciorului

este prea sensibilă pentru a tolera un suport în papuc. Aceasta are de obicei o grosime de ¼ inch.

Marginea distală ar trebui să fie poziționată proximal de capetelor metatarsienelor. Este adesea

confecționată din piele sau neopren. 35

Poate fi folosită pentru durerea plantară asociată cu piciorul

scobit congenital. Un balansier (figura 15-4) poate fi folosit pentru durerea plantară anterioară pentru

a reduce forțele aplicate în regiunea metatarsiană.

Prevenirea durerii plantare anterioare ar trebui să fie explicată pacienților. Pacienții ar trebui

să evite pantofii cu tocuri înalte sau vârfuri ascuțite, care plasează stresul excesiv pe capetele

metatarsienelor. 4

Durerile de călcâie

Zona dureroasă poate fi atenuată prin utilizarea unei orteze are sa ajute la distribuţia greutăţii.

Garniturile de cauciuc sub formă de toc pot fi aplicate în interiorul papucilor pentru a uşura

disconfortul minor.O pingea calcaneană este recomandată pentru cazurile în care piciorul este prea

sensibil și nu tolerează un suport în pantof. Bara calcaneală este plasată distal faţă de zona dureroasă

pentru a evita preluarea întregii greutăți de către calcaneu.

Acelaşi lucru poate fi realizat cu un pantof care are un resort pentru toc asezat anterior

calcaneului (vezi figura 15-4, A). Aplicarea unui balansier poate fi de asemenea folosită pentru a ajuta

atacul cu talonul la inițierea mersului diminuînd durerea(vezi figura 15-4, B). Ambele tipuri de

încălţăminte sunt acum disponibile în comerţ.

O cauză frecventă a durerilor de călcâi de-a lungul calcaneului anteromedian este fasciita

plantară. Durerea apare în zona de fixare a fasciei de-a lungul marginii mediane a călcâiului.39

Punctul de sensibilitate este localizat de-a lungul calcaneului anteromedian. Este frecventă la

persoanele cu hiperpronează piciorul în mers, plasând stres excesiv pe curbura mediană longitudinală.

O orteză făcută la comandă cu articulaţia subtalară în poziţie neutră (aşa cum a fost descrisă pentru

pes planus) ajută la prevenirea legănării spre interior excesive şi reduce stresul exercitat de-a lungul

curburii proximale. O orteză personalizată UCB este indicată în cazurile în care tratamentul amplu ar

trebui să includă folosirea unei perechi de papuci cu un toc median ferm (vezi figura 15-1).

O intervenţie ortetică suplimentară pentru fasciita plantară este aplicarea unor atele pe timpul

nopţii, care sunt prefabricate AFO plasate la câteva grade de dorsiflexie.16, 42

Acest ajutor oferă fasciei

36

plantare şi flexorilor plantari o întindere terapeutică pe timpul orelor de somn, asigurându-i

pacientului câteva ore de întindere pasivă zilnică. Acest echipament este recomandat atât timp cât este

necesar, până ce pacientul este asimptomatic (Figura 15-5).

Fasciita plantară este de asemenea frecventă la pacienţii cu curburi mari ale boltei plantare.

Pentru aceşti pacienţi, curbura boltei plantare este expusă stresului determinat de încărcarea din mers.

Acest lucru poate fi tratat cu un suport superior pentru curbură care ajută la distribuirea presiunii de-a

lungul curburii mediane longitudinale.

Entezitele calcaneene sunt adesea confundate cu sursele de durere pentru călcâie. Pintenii

calcaneeni de la nivelul inserției fasciei plantare sunt rezultatul stresului mecanic acţionând asupra

fasciei şi nu reprezintă sursa durerii.34

Pintenii inferiori ai călcâiului au substrat degenerativ, sunt

legaţi de vârstele înaintate şi nu determină durere.

Flecurile pot atenua durerile la nivelul inserției tendonului lui Ahile prin scăderea întinderii

plasate pe tendonu (prin menținerea mușchilor plantari ai articulației gleznei flexați). Flecurile pot fi

folosite pentru a trata durerea asociată cu entezita, o reacție inflamatorie la inserția tendonului în

periostul calcanean. Pentru entezită, un flec trebuie folosit săptămâni – nu luni – pentru a preveni

dezvoltarea unei contracturi în flexia plantară. Flecurile pot fi de asemenea de ajutor pentru a trata

spasticitatea sau contractura flexiei plantare prin creșterea înălțimii totale a tocurilor pentru a se

asigura că pacientul are contact cu călcâiul înainte de a atinge cu partea anterioară în timpul mersului.

Durerea la nivelul degetelor

Scopul intervenției ortetice în durerea degetelor de la picioare este scăderea durerii prin

imobilizare. Aceasta se realizează prin incorporarea unor talonete din fibre de carbon de-a lungul

tălpii papucilor. În mod alternativ o tija de oțel poate fi extinsă înainte pentru a reduce mobilitatea

articulațiilor distale, mai ales dacă sunt folosite componente din metal AFO. Afecțiunile asociate cu

durerea degetelor sunt hallux rigidus, guta și artita.

Inegalitatea membrelor inferioare

Inegalitatea membrelor inferioare ar trebui mai întâi să fie evaluată printr-o măsurare

corespunzătoare. Lungimea adevărată a membrului inferior este măsurată de la nivelul spinei iliace

antero-superioare până la capătul distal al maleolei medianei. Lungimea aparentă a membrului inferior

este măsurată de la simfiza pubică sau ombilic până la capătul distal al fiecărei maleole. Acesta ar fi

anormală în cazurile în care adevărata lungime a piciorului este normală dar oblicitatea pelvină este

prezentă secundar unor condiții precum scolioză, fractură pelvică sau întindere musculară. Nu există

literatură medicală pentru tratarea durerii joase de spate asociată cu așa-numita inegalitate a

37

membrelor. Nu este recomandată decât dacă a avut loc o traumă, precum o fractură de femur,

rezultând o diferență de lungime. Diferența mai mică de ½ inch nu necesită corecție. Diferența

lungime-picior nu este niciodată pe deplin corectată. Cel mult 75% din diferență ar trebui să fie

corectată. Primii ½ inch ai diferenței pot fi ajustați cu un manșon pentru călcâi. Corecția adițională

necesită călcâiul să fie construit extern. Pingeaua ar trebuie de asemenea să fie construită proporțional

atunci când călcâiul este construit extern pentru a conferi un mers confortabil, stabil.

Osteoartrita genunchiului

Deși osteoartrita genunchiului nu este o deformare a piciorului, este menționată aici deoarece

durerea asociată poate fi ușurată cu ajutorul ortezelor. Ortezele piciorelor alterează forțele de reacție

gravitațională afectând articulațiile proximale, precum cea a genunchiului și această legătură ar trebui

să fie luată în considerare atunci când se prescrie o orteză. Pernițele laterale pentru călcâi pot fi

folosite pentru tratamentul osteoartritei atunci când este prezentă îngustarea compartimentului medial.

Pernițele pentru călcâi folosite au ¼ inch, sunt mai groase pe margine și conice median. Scăderea

durerii s-a observat la 74 din 121 genunchi de la 85 de pacienti luați în studiu.15

Scăderea durerii a fost

obținută mai frecvent la pacienții cu osteoartrită moderată, dar s-a demonstrat și la unii pacienți care

prezentau obliterarea totală a spațiului articular. Pernițele folosite au lărgit modul de mers. Această

orteză nu s-a studiat pe pacienții cu afecțiuni ale meniscului medial, dar ar putea duce la reducerea

durerii cu compartimentare mediala.

Papucii pediatrici

Papucii pentru copii ar trebui să aibă un design simplu. Pentru a facilita mersul nu trebuie să

prezinte tocuri. Sunt recomandate pingele moi pentru a permite dezvoltarea normală a piciorului.

Tenișii sunt adecvați pentru majoritatea copiilor. Papucii trei sferturi vor sta mai bine pe piciorul

copiilor în primii ani de viață. Este o greșeală des întâlnită cea conform căreia copiii trebuie să poarte

papuci cu talpă joasă. Platfusul este de obicei întâlnit la bebeluși, foarte des întâlnit la copii și

ocazional la adulți.50

Platfusul se îmbunătățește în timp, în parte datorită pierderii grăsimii subcutanate

și reducerii elasticității articulațiilor care apare o dată cu creșterea și maturizarea modului de a merge.

Tratamentul intesiv cu încălțăminte corectoare sau inserții pentru o perioadă de 3 ani nu a alterat

dezvoltarea normală a piciorului la 129 de copii cu vârste cuprinse între 1 și 6 ani.58

Schimbarea

frecventă a numărului la încălțăminte este necesară în primii ani de viață.59

Ortezele pentru glezne

38

Ortezele pentru glezne sunt cele mai des întâlnite orteze. Ele sunt confecționate din metal sau

plastic pentru a controla mișcarea gleznei. Ortezele de gleznă din metal sunt contraindicate copiilor

deoarece greutatea lor poate cauza rotația externă a tibiei. Ortezele de gleznă din pastic sunt cele mai

întâlnite la toate clasele de vârstă.

Ortezele pentru glezne oferă stabilitate mediolaterală.17

Deși ortezele pentru glezne pun mai

mult acentul pe controlul dorsiflexiei și a flexiei plantare, mișcările de la nivelul articulației subtalare

sunt de asemenea influențate semnificativ de biomecanismele mersului. Inversia include supinarea la

nivelul articulației subtalare, aducția la nivelul articulației tarsometatarsiale și flexia plantară la nivelul

articulației gleznei, din care rezultă poziția varus equin a piciorului. Eversiunea include pronație la

nivelul articulației subtalare, abducția piciorului la nivelul articulației tarsometatarsiană și dorsiflexie

la nivelul articulației gleznei, rezultând poziția valgus a piciorului. Rotația la nivelul articulației

subtalare este de asemenea acompaniată de rotația tibei (vezi Figura 15-2).

Ortezele pentru glezne pot de asemenea stabiliza genunchiul în timpul mersului.23

Ele sunt

prescrise pentru afecțiuni ale stabilității genunchiului, precum genu recurvatum.O orteză pentru

genunchi trebuie luată în considerare pentru afecțiuni ale genunchiului, mai ales atunci când există o

problemă curentă la nivelul genunchiului sau a articulației subtalare. O prescripție pentru o orteză

pentru gleznă ia în considerare influența ortezei asupra labei piciorului, gleznei și genunchiului în

toate planurile de mișcare. Este foarte important de amintit faptul că flexia plantară creează o extensie

a genunchiului și dorsiflexia crează o flexie a genunchiului.

Ortezele din metal pentru glezne

Ortezele de metal pentru glezne sunt folosite mai puțin decât cele de plastic. Ele sunt discutate din

următoarele considerente:

1. Majoritatea cercetărilor referitoare la influența biomedicală a ortezelor pentru glezne asupra

mersului au fost făcute cu orteze din metal. Aceste principii se aplică de asemenea asupra

ortezelor de plastic.

2. Componentele de metal (mai ales articulațiile) sunt folosite frecvent în combinații cu ortezele

de plastic.

3. Pacienții mai vechi doresc să continuie să foloseasca ortezele de metal cu care s-au obișnuit.

4. Pacienții supraponderali pot solicita orteze bazate pe metal pentru rezistența și stabilitatea

articulației subtalare.

Studiile recente susțin faptul că ortezele pentru gleză din metal oferă o stabilitate mai mare

gleznei în timpul mersului. 8

Ortezele pentru gleznă din metal sunt alcătuite dintr-o bandă proximală de piele, două bare

verticale, articulația gleznei și un ataș la pantof pentru ancorarea ortezei (Figura 15-6). Porțiunea

posterioară de metal a benzii de piele ar trebui să fie 1,5 până la 3 inch lățime pentru a distribui

39

adecvat presiunea.11

Banda de piele ar trebui sa fie 1 inch mai jos decât gâtul fibular pentru a preveni

paralizia nervului peronier. O bandă de piele cu Velcro este folosită pentru a închide banda de piele,

deoarece conferă posiblitatea unei închideri ușoare la pacienții care au funcțional un singur membru

superior. Mișcarea articulației gleznei este controlată de dibluri și resorturi inserate în canale (Figura

15-7 până la 15-10).

Diblurile sunt ajustate cu ajutorul șurubelniței pentru a fixa amploarea flexiei plantare sau

dorsiflexiei. Resortul este de asemenea ajustat cu o șurubelniță pentru a conferi tensionarea necesară

pentru a ajuta mișcarea la nivelul articulației gleznei (folosită pentru a asista dorsiflexia). Canalele

mai lungi ajută la prevenirea ieșirii resortului și conferă un control mai precis al mișcării gleznei.

O bridă solidă este o piesă metalică în formă de litera U permanent atașată papucului. Cele două

capete ale sale sunt îndoite în sus pentru a se articula cu articulațiile laterale și mediale ale

genunchiului (vezi Figura 15-7). Locurile de atașare a bridei proximale sunt modelate pentru a susține

mișcările dorite la încheietura gleznei (vezi Figura 15-8). Talpa poate fi extinsă dincolo de capătul

metatarsian în condițiile care se necesită un braț al pârghiei mai lung pentru un mai bun control al

flexiei (de ex. spasticitatea plantară).

O bridă split poate fi folosită în locul uneia solide (vezi Figurile 15-6 și 15-9). Brida split are o

talpă cu două canale pentru inserția barelor verticale. Acestea sunt numite acum compas, pentru că se

pot închide și deschide distal pentru a permite îmbrăcarea ortezei pentru gleznă.

Opritori pentru gleznă

Încheietura gleznei poate fi poziționată pentru a fi într-o poziție neutră dorsiflexă sau plantar

flexată, în funcție de tulburările de mers. Poate fi setată pentru a permite o parte din mișcări sau să

elimine o anumită mișcare. Înțelegerea efectului plasării unor dibluri și șuruburi în cele două canale

ale articulației gleznei (vezi Figura 15-10) facilitează prescrierea unei orteze corespunzătoare pentru

pacient. Această secțiune trece în revistă utilizările obișnuite ale opritorilor posterioare (prin dibluri),

anterioare (prin dibluri) și asistarea dorsiflexiei posterioare (prin resort) al ortezei metalice pentru

articulația gleznei (Tabelul 15 -1). Resortul din canalul anterior nu a fost demonstrat să aibă valoare

clinică.

Tabelul 15-1 Indicatori clinici pentru diferite componente metalice ale canalelor pentru gleznă

Canal Diblură sau resort Funcție Indicații clinice

Posterior Diblură Limitarea flexiei plantare Spasticitate plantară,

durere la mișcarea gleznei

Posterior Resort Asistarea dorsiflexiei Deficit de flexie dorsală,

40

hiperextensia

genunchiului

Anterior Diblură Limitarea dorsiflexiei Flexori plantari slabi,

durere la mișcarea

încheieturii

Anterior Resort Asistarea flexiei plantare Niciuna

Folosite în combinație cu o talpă extinsă până la capătul metatarsienelor pentru a ajuta compensarea

Suporturi plantare (suporturi posterioare)

Suporturile plantare sunt folosite pentru a controla spasticitatea plantară sau pentru a ajuta

întinderea treptată a contracturii plantare. Suporturile plantare se așează la 90 grade. Un diblu este

inserat în canalul posterior al articulației gleznei, precum în figura 15-10, pentru a limita flexia

plantară. O orteză pentru gleznă cu suport plantar la 90 grade produce un moment de flexie la

genunchi în momentul lovirii călcâiului. Deoarece dorsiflexorii nu se pot activa excentric pentru a

permite labei piciorului să atingă pământul, forțele de racție ale pământului rămân posterioare

genunchiului după lovirea călcâiului, ceea ce creeaza un moment de flexie la genunchi (și posibil un

mers instabil). Porțiunea proximală a ortezelor pentru glezne de asemenea are un efect asupra

stabilității genunchiului. Porțiunea posterioară a ortezei pentru gleznă exercită o presiune înainte pe

partea proximală a piciorului pentru a crește momentul flexiei genunchiului după contactul cu călcâiul

(Figura 15-11).

Opusul se întâlnește la desprinderea degetelor, cu un moment de extensie creat la genunchi.

Acest concept a fost folosit pentru pentru a dezvolta ceea ce se numește reacția plastică a pământului

la ortezele pentru gleznă, cu un capăt solid proximal anterior tibial care conferă o influență deosebită

asupra genunchiului. Acest dispozitiv va fi discutat mai detaliat în următoarele paragrafe. Cu cât este

mai mare rezistența flexiei plantare, cu atât momentul de flexie la contactul genunchiului și călcâiului,

cu atât mai mult este nevoie de extensori activi pentru șold pentru a împiedica colapsul corpului

înspre un genunchi curbat.

De asemenea, piciorul protetic (SACH) poate fi folosit pentru a reduce momentul de flexie la

nivelul genunchiului. Termenul SACH este inpropriu folosit din literatura prostetică. “SA”, din

engleză solid ankle (gleznă dură) se referă la tipul de orteză pentru articulația gleznei. SACH în acest

caz se referă doar la amortizarea călcâiului. Un călcâi amortizat servește drept absorbant pentru

lovirea călcîiului și este capabil să substutuie parțial dorsiflexorii, care nu pot fi activați excentric

atunci când opritorii plantari ai gleznei unei orteze pentru gleznă sunt setați la 90 grade. Un călcâi

amortizat ajută de asemenea pentru deplasarea forțelor reactive ale solului anterior către laba

piciorului și apoi către genunchi. În esență, un călcâi moale ajută la stabilizarea genunchiului. Ajută la

păstrarea forței de reacție a pământului anterior articulației genunchiului. Un călcâi ferm scade

41

stabilitatea genunchiului prin momentul de flexie a genunchiuluii în timp ce mută forța de reacție a

solului posterior articulației genunchiului. Un călcâi amortizat poate fi de asemenea folosit împreună

cu o orteză pentru gleznă pentru a minimiza spasticitatea flexiei plantare după contactul cu călcâiul.

Un călcâi ferm poate fi folosit împreună cu o orteză pentru gleznă pentru pacienții cu genu

recurvatum. Stop-ul posterior trebuie setat la cantitatea minimă de flexie plantară necesară pentru laba

piciorului în timpul echilibrului.18

Atenție, flexia plantară creează un moment de extensie al

genunchiului de la pendularea mijlocie până la desprinderea degetelor. Aceasta conferă un genunchi

mai stabil în timpul mersului decât atunci când stopurile plantare ale gleznei sunt setate în orice grad

de dorsiflexie. O decizie echilibrată trebuie făcută între conferirea rezisteței flexiei plantare în timpul

pendulării mersului și instabilitatea genunchiului în timpul pășirii. Nicio orteză pentru gleznă nu este

efectivă în reducerea flexiei genunchiului la nivel normal în timpul pășirii.20

Opritoarele de dorsiflexie (stop anterior). Un stop anterior este folosit pentru a substitui

funcția complexului gastrocnemius –soleus (Figura 15-12). Este folosit în situații cu mușchii pulpei

slabi sau cvadricepșii slabi (datorită efectului său asupra genunchiului). Mușchii pulpei slabi permit

gleznei să intre în dorsiflexie și dorsiflexia creează o flexie a genunchiului după contactul cu călcâiul.

Stop-ul anterior fixat la 5 grade de dorsiflexie substituie cel mai bine funcția gastrocnemius - soleus.18,

20 Trei grupe de mușchi ajută la stabilizarea genunchiului în timpul ciclului mersului: cvadricepși,

tendoane și complexul gastrocnemius-soleus. Toate cele trei grupe de mușchi ating articulația

genunchiului și ar trebui să fie clinic evaluați și luați în considerare atunci când se prescrie o orteză

pentru membrul inferior. Stop-ul anterior ajută perioada de propulsie și ajută articulația genunchiului

la extensie. Ar trebui să fie folosită în combinație cu o bridă cu baza extinsă către capetele

metatarsienelor pentru a stimula acțiunea mușchilor pulpei. Oprirea dorsiflexiei stimulează

funcționarea complexului gastrocnemius-soleus cauzând ridicarea genunchiului în timpul ultimei părți

a sprijinului mai degrabă decât reținerea la sol. Papucul pivotează asupra capetelor metatarsienelor

creând un moment de extensie la nivelul genunchiului care ajută la stabilizarea genunchiului de la

sprijinul mijlociu până la desprinderea degetelor.

Oprirea dorsiflexiei premature are loc în timpul fazei de sprijin, cel mai amplu moment de

extensie de la nivelul genunchiului. Acesta este folositor în situații clinice unde slăbirea cvadricepșilor

este deasemenea prezentă. Dacă momentul de extensie la nivelul genunchiului este prea mare și

pentru timp îndelungat se poate produce genu recurvatum (genunchi în hiperextensie). Un echilibru ar

trebui să fie stabilit astfel încât extensia genunchiului să fie suficientă pentru a preveni genu

recurvatum. Dacă este permisă o dorsiflexie prea mare de către stop-ul anterior, va fi o flexie prea

mare a genunchiului în timpul mersului de la sprijinul mijlociu până la desprinderea degetelor.

Asistarea dorsiflexiei (Arc posterior). Arcul posterior (vezi Figura 15-6) are două scopuri.

Substituie contracția concentrică a dorsiflexorilor pentru a preveni piciorul flasc plat după

42

desprinderea degetelor. Se asemenea substituie (insuficient) activarea excentrică a dorsiflexorilor

după contactul cu călcâiul. Arcul posterior previne flexia plantară rapidă la contactul cu călcâiul în

timpul compresiei sale în canalul posterior. Arcul posterior este din nou compresat în timpul flexiei

plantare în timpul sprijinului final înainte de desprinderea degetelor. Arcul posterior asistă faza de

avânt a mersului oferind o comprimare descendentă posterioară articulației gleznei la desprinderea

degetelor, care rezultă în dorsiflexia anterioară la articulația gleznei. Cu cât mai mare este canalul, cu

atât este mai mare abilitatea de a controla dorsiflexia.

Un rezumat al simptomelor clinice pentru diferite componente ale canalelor se regăsesc in

Tabelul 15-1.

Orteze de metal pentru control varus-valgus

Deformările varus și valgus sunt asociate cu rotația la nivelul articulației subtalare. O atelă în

formă de T este atașată de-a lungul papucului distal spre articulația subtalară pentru a ajuta la

minimalizarea deformării (vezi figura 15-6). Atela in formă de T este de asemenea folosită pentru a

preveni amplificarea deformării. Atela în formă de T de asemenea ajută la distribuirea presiunii

greutății portante corect de-a lungul labei piciorului.

Atelele în formă de T sunt fie de mijloc sau laterale. O atelă T laterală este broșată pe partea

laterală a papucului și cureaua este asigurată de-a lungul verticalei mediane a ortezei pentru gleznă

(vezi Figura 15-6). O atelă T laterală este utilizată pentru a controla deformarea varusului. Centura

este securizată cu o cataramă în jurul medianei verticale. Aceasta ajută la creearea unei forțe care

direcționează articulația subtalară spre exterior, contracarând tendința de supinare și aducțiunecare ar

rezulta în excesul de varus. Opusul este valabil pentru deformarea valgus cu atelela T fiind median

localizată. O ulcerație de presiune poate lua naștere pe deasupra maleolei dacă atela T este îndoită

prea strâns.

Atela T substituie insuficient pronatorii, supinatori, abductorii si adductorii deoarece nu are un

atașament la suprafața plantară a labei piciorului pentru a creea avantajul mecanic oferit de tendoanele

atașate plantar.

Ortezele de plastic pentru gleznă- picior

Ortezele de plastic pentru gleznă sunt cele mai comune orteze datorită costului, greutății

reduse, permutabilității cu papucii, abilității de a controla deformările varus și valgus, conferirea unui

sprijin mai bun al piciorului și abilității de a realiza același lucru ca și rotezele de gleznă din metal

(Figura 15-13). Energia consumată este aceeași cu a ortezelor de plastic solide sau a ortezelor de

metal cu tensionare dublă.3 Deși o orteză de plastic cântărește mai puțin decât echivalentul său din

metal, greutatea ortezei nu este atât de importantă ca influența forțelor reactive ale solului create de

43

prezența ortezei. Aceleași principii ortetice se aplică ambelor tipuri de orteze. Efectul ortezelor de

plastic asupra stabilității genunchiului trebuie recunoscut. Ortezele de plastic prescrise pentru jocul

degetelor ar trebui să fie suficient de rigide pentru a conferi rezistență. Rezistența excesivă la flexia

plantară poate duce la genunchi instabil (creerea unui moment de flexie) după contactul cu călcâiul.21

.

Ortezele de plastic pot fi prefabricate sau făcute la comandă. Motivele prescrierei unei orteze

la comandă include folosirea ei pe termen lung, mularea pentru confortul picioarelor, plasarea ortezei

într-o poziție de dorsiflexie plantară, control mai bun al deformărilor rotaționale și în plus reducerea

grutății portante pentru fractura tibială sau ulcerul diabetic plantar. Procesul de efectuare la comandă

este similar cu cel descris anterior în acest capitol pentru ortezele pentru picior.

Unele sfaturi practice trebuie oferite pacientului în legătură cu utilizarea protezelor de plastic.

Dacă se schimbă papucii, este mai bine de avut o altă pereche cu aceeași înălțime pentru a preveni

alterarea efectelor biomecanice la nivelul labei piciorului, gleznei și genunchiului. Tenișii sunt cei mai

ușor de folosit pentru aceste orteze. Cu toate acestea, dacă se vor încălța pantofi, pacienții trebuie

informați că ar necesita o jumătate de mărime în plus și ceva mai largi pentru a acomoda orteza. Stilul

de pantofi Blucher cu limba deschisă ajută la acomodarea ortezei (vezi Figura 15-1).

Componentele ortezei de plastic gleznă-picior

Componentele ortezei pentru picior ar trebui extinse mai departe de capetele metatarsienelor.

Placa de bază poate fi extinsă mai departe de degete pentru a reduce spasticitatea agravată de flexia

degetelor. Forma și modelarea porțiunii piciorului influențează biomecanica la nivelul mai multor

articulații proximale.

Glezna și articulațiile subtalare pot fi stabilizate în 4 moduri: (1) prin extinderea liniei de

echilibru mai anterior la nivelul gleznei (linia de echilibru este limita anterioară a ortezei de plastic);

(2) materialul de plastic trebuie să fie mai gros; (3) plasarea inserțiilor de carbon de-a lungul liniei

mediane și laterale a articulației gleznei; și (4) incorporarea striurilor în parteaposterioară a ortezei.

Rezistența ortezei trebuie să fie corelată cu greutatea pacientului și nivelul său de activitate.

Ortezele de plastic pot fi de asemenea prinse de gleznă. Aceasta permite mișcarea deplină sau

parțială a gleznei, ceea ce permite un mers mai natural. Ar trebui să fie luate în considerare atunci

când nu există restricții complete pentru mișcarea gleznei. Articulațiile gleznei de plastic sunt ușoare

și sunt o alegere bună pentru copii. Articulațiile gleznei de metal sunt preferabile pentru adulți, mai

ales pentru cei cu greutate ridicată. Noile modele au un singur știft median posterior sau un mecanism

pe bază de arc (Figura 15-14). Acest arc median funcționează la fel precum sistemele pe bază de arc

tradiționale mediane și laterale (vezi Figurile 15-8 și 15-9). Aceasta face ortezele mai înguste în

direcția mediolaterală și puțin nau lungi în direcția antero-posterioară, ceea ce se conformează mai

44

bine cu linia majorității tipurilor de pantaloni. Fiind rabatabilă orteza oferă stabilitate mediolaterală.

Se poate lua în considerare prescrierea unei orteze rabatabile pentru un pacient cu spasticitate cu o

tendință spre inversiune, sau pentru un pacient cu gleznă multiplană și flasciditate subtalară

acumpaniind un deficit de flexie dorsală cu antecedente de sucire a gleznei.

Componenta gambei ar trebui să cuprindă trei sferturi din gambă și ar trebui să fie căptușită

de-a lungul suprafeței interne.11

Componenta proximală ar trebui să se termine la 1 inch mai jos de

gâtul bular pentru a preveni paralizia nervului peronier comun.

Ortezele solide de plastic pentru gleznă-picior

Ortezele solide de plastic pentru gleznă-picior sunt cele mai des recomandate (vezi Figura 15-

13). Pot servi la diverse scopuri. Termenul solid se referă la faptul că ortezele sunt alcătuite dintr-o

singură piesă de plastic. Nu are articulații pe gleznă. O orteză solidă poate fi totuși destul de flexibilă

pentru a permite mișcarea gleznei, și ar trebui să fie flexibilă cu o căptușeală pentru tratamentul

piciorului flasc fără instabilitate mediolaterală. O orteză solidă trebuie să fie intr-adevăr solidă (nu

flexibilă) pentru tratamentul unor cazuri de spasticitate plantară.

Ortezele solide setate la 90 grade sunt uzual folosite pentru deficitul de flexie dorsală. Mai

puțin evidentă dar la fel de importante este abiltatea ortezei solide de a trata afecțiunile genunchiului.

Din nou, trebuie reamintit faptul că flexia plantară duce la extensia genunchiului și dorsiflexia duce la

flexia genunchiului la atingerea cu călcâiul. Orteza poate fi fixată la câteva grade de flexia plantară

pentru a oferi stabilitate la nivelul genunchiului în timpul fazei de sprijin a mesului. Genu recurvatum

poate fi de asmenea tratat cu o orteză solidă. Cu cât orteza este mai rigidă cu atât mai mare va fi

momentul de flexie al genunchiului la atingerea cu călcâiul, ceea ce va ajuta la reversia momentului

de extensie la genunchi asociat cu genu recurvatum. Momentul de flexie la nivelul genunchiului de

asemenea devine si mai mare in timpul sprijinului mijlociu dacă glezna este plasată la câteva grade de

dorsiflexie. Tabelul 15-2 recapitulează factorii ortetici importanți implicați în creerea extensiei

genunchiului și momentele de flexie în timpul ciclului mersului.

Ortezele pentru gleznă-picior de plastic pentru control varus-valgus. Scopul intervenției

ortetice este de a modifica forțele de reacție ale solului cu modelarea personalizată pentru a ajuta

menținerea unei alinieri corecte a membrului inferior prin construirea unor porțiuni selectate de

orteze. Un sistem din trei puncte este folosit pentru a oferi forțele opuse necesare pentru a pune

rezistență forțelor deformării (Figura 15-15).27, 30

Unii orteziști cred că o orteză trebuie să fie fermă

pentru a controla deformarea. Punctele de presiune ar trebui să fie prezente în zonele planificate dacă

orteza servește scopului. O orteză care modeleează răspunsul solului oferă suport adecvat piciorului

care influențează rotația articulațiilor proximale (Figura 15-16). Învelișul anterior al tibiei ajută la

stabilizarea genunchiului în timpul mersului (vezi Figura 15-11).

45

Tabelul 15-2 Componente ortetice cu flexie a genunchiului și momente de extensie

Moment de extensie al genunchiului/stabilitate Moment de extensie al genunchiului/instabilitate

Călcâi capitonat Călcâi solid

Orteza pentru gleznă-picior fixată în flexie plantară Orteza pentru gleznă-picior fixată în dorsiflexie

Linie posterioară de echilibrare la orteza pentru

gleznă-picior (flexibil)

Linie anterioară de exhilibrare la orteza pentru gleznă-

picior

Compensare posterioară a articulației genunchiului -

Deformarea equino-varus (sau inversia) este controlată prin aplicarea unor forțe mediale în

zona capului metatarsal si a calcaneului. Următoarea fortță este aplicată proximal de-a lungul părții

laterale a fibulei. Aceasta ajută la prevenirea inversiei la nivelul articulației subtalare si a gleznei. O

forta medială tibială mai proximală este aplicată pentru a conferi stabilitatea porțiunii piciorului

acoperită de orteza gleznă-picior de plastic prin forța opusă în zona fibulară (vezi Figura 15-15). Un

sistem din trei puncte de asemenea exista la nivelul labei piciorului pentru a preveni supinarea ei

legată de deformarea equino-varus (vezi Figura 15-15). Un sistem din trei puncte este din nou aplicat

pentru a controla deformarea flexiei plantare asociate cu equinovarus (vezi Figura 15-15). Reversul

sistemului din trei puncte descris anterior pentru a controla varus-ul poate fi folosit pentru a controla

valgus-ul la nivelul labei piciorului. Mișcarea tuturor articulațiilor ar trebui luată în considerare atunci

când se prescrie o orteză.

Orteza gleznă-picior pentru stabilizare patelară (PTB AFO)

Această orteză folosește tendonul patelar și condilul tibial pentru a ușura parțial stresul

greutății portante asupra structurilor scheletice distale, cu distribuirea greutății de-a lungul condilului

tibial.25

Acesasta orteză este impropriu denumită în acest mod deoarece doar aproximativ 10% din

greutate este distribuită de-a lungul tendonului patelar și condilului tibial. Majoritatea greutății este

distribuită de-a lungul țesuturilor moi ale piciorului care sunt comprimate de o orteză potrivită.

Comprimarea țesuturilor moi ale piciorului este de asemenea responsabilă pentru menținerea alinierii

și întinderii tibiei după o fractură.45, 46

Aceste orteze sunt adesea prescrise pentru ulcerațiile diabetice ale piciorului, fracturi tibiale și

destinderea greutății portante în durerile de călcâi cauzate de fracturii ale calcaneului, fuziuni ale

gleznei postoperatorii și necroză avasculară a labei piciorului sau gleznei. Ortezele sunt făcute din

plastic și prezintă două valve. Ele se potrivesc perfect cu benzile Vecro (Figura 15-17) sau catarame

46

similor cu a celor de la bocancii de schi. Ortezele personalizate pot reduce greutatea zonei afectate a

piciorului cu până la 50%.

Ortezele la comandă sunt indicate atunci când este necesară reducerea greutății portante la

maxim pentru a facilita vindecarea optimă (precum în ulcerul de câlcâi provocat de diabet) și

reducerea durerii. Trebuie mai întâi determinat faptul că gradul de durere este asociat cu greutatea mai

mult decât cu gradul de mișcare, iar în acest caz gama de mișcări care produc durere ar trebui să fie

eliminate. Ortezele solide din plastic fac contact cu pământul înainte ca forța reactivă să fie absorbită

semnificativ de către picior, iar apoi distribuie această forță proximal de-a lungul piciorului.

Comparativ cu o orteză prefabricată de gleznă-picior, orteză stabilă distribuiemai eficient presiunea pe

o mai mare suprafață de contact pentru o reducere la maxim a greutății portante.

Ortezele gleznă-picior pentru decompresie (PRAFO)

Ortezele gleznă picior pentru decompresie sunt cunoscute după acronimul lor PRAFO

(Figurile 15-18). Acest tip de orteză pentru gleznă-picior are diverse denumiri depinzând de compania

care o furnizează, incluzând PRAFO, multi-produs AFO și Lennard AFO. Aceste orteze deservesc

două scopuri: decompresie și împiedicarea contracției. Decompresia este realizată la nivelul călcâiului

prin eliminarea completă a greutății, prin eliminarea greutății călcâiului și de semenea prin utilizarea

unui levier cu braț posterior care poate fi ajustat medial sau lateral pentru a preveni dezvoltarea unei

presiuni dureroase în zona medială sau laterală maleolară. Aceasta ar trebui să fie aplicată pe membrul

inferior imobilizat sau nemișcat pe perioada de repaus la pat. PRAFO este adesea utilizată la pacienți

cu fracturi de bazin care nu au o mobilitate ridicată a membrelor inferioare cât și la pacienții cu

accident vascular cerebral care sunt hemiplagici. Prevenirea contracției flexiei plantare are loc prin

păstrarea articulației gleznei într-o poziție neutră cât timp este folosită orteza pentru gleznă-picior.

FIGURa 15-18 Orteză pentru gleznă-picior pentru eliberarea presiunii. Eliminarea călcâiului conferă eliberarea

completă a presiunii acestuia. Brațul posterior articulat previne dezvoltarea presiunii gleznei fie medial sau

lateral și poate fi ajustată precum un ștergător de parbriz dacă este necesar pentru a preveni presiunea maleolară

medială sau laterală.

Orteze gleznă-picior prescrise obișnuit

Cel mai comune orteze de gleznă-picior (AFO) prescrise sunt cele pentru picior cazut (foot

drop), spasticitate plantară și leziuni lombare ale măduvei spinării (Figura 15-19). Cele mai întâlnite

orteze gleznă-picior pentru picior căzut sunt cele de plastic nearticulate fixate la câteva grade de

dorsiflexie cu o linie de echilibare posterioară. Cele câteva grade de dorsiflexie asigură degajarea

piciorului în timpul fazei de echilibru a mersului. Ajută de asemenea flexibilitatea gleznei în

dorsiflexie după ridicarea piciorului de pe pământ într-o poziție de flexie plantară din pushoff.

47

Greutatea minimală și grosimea acestei orteze favorizează achiziția de către pacienții cu picior căzut.

Datorită grosimii reduse, cu dimensiunea mediolaterală a ortezei cât mai înguste, se pretează foarte

bine la o largă varietate de pantofi și pantaloni. Dacă există o instabilitate semnificativă la nivelul

articulației subtalare (de ex., un pacient cu un istoric de leziuni și căderi), o orteză cu balamale de

plastic pentru gleznă-picior cu articulații de gleznă cu metal cu dublă acțiune (vezi Figurile 15-10) cu

arcuri în canalele posterioare (dorsi-assist) ar conferi stabilitate mediolaterală și ar permite totuși

flexia plantară. Alternativ, un arc posterior pe linia mediana a ortezei (vezi Figurile 15-14) poate

conferi de asemenea o stabilitate mediolaterală pentru pacientul cu picior căzut. Cea mai comună

orteză pentru gleznă-picior recomandată pentru spasticitatea plantară este fie una din plastic articulată

cu un singur stop median posterior fie o orteza de plastic articulată cu dibluri în canalele posterioare

pentru a conferi oprirea plantară la 90 de grade. Prima orteză este mai degrabă luată în considerare în

cazurile de spasticitate mai redusă fără o inversie semnificativă. Cea de-a doua orteză este luată în

vedere în cazul unei deformări care persistă după toate tratamentele aplicate pentru a trata

spasticitatea au fost epuizate. Articulațiile de metal pentru gleznă cu dilbluri posterioare conferă un

suport mediolateral mai bun și în același timp ar permite o parte din dorsiflexie cu canalele anterioare

lăsate deschise. Permiterea dorsiflexiei conferă un mers care tinde spre normal si conferăo forțare

terapeutică a flexorilor plantari din faza de sprijin mijlociu până la cea de desprindere a piciorului de

pe sol a mersului. Cercetări recente susțin faptul că ortezele pentru gleznă-picior cu stopuri plantare

la 90 grade sunt preferate de către pacienții cu spasticitate a membrelor inferioare. 37, 40, 49, 53, 54

Orteza cea mai folosită pentru leziuni lombare ale măduvei spinării este cea de plastic

bilaterală cu închidere tibială fixată șa 10 grade de flexia plantară. Închiderea anterioară tibială și cele

10 grade de flexie plantară creează momentele extensiei genunchiului în legătură cu greutatea pentru a

conferi stabilitate genunchilor în timpul mersului. Un mergător sau orteze biletarale Lofstrand pentru

antebrațe sunt necesare pentru a permite deplasarea.

Verificarea

Pacientul ar trebui examinat după ajustarea și folosirea ortezei. Prima și cea mai evidentă

formă de control este verificarea faptului dacă modul de mers este îmbunătățit de orteză în comparație

cu lipsa acesteia. Încheietura gleznei ortezate trebuie să coincidă cu vârful medial al maleolei.

Pacientul ar trebui să fie verficat pentru ușurința de echipare și dezechipare a ortezei, iar pe timpul în

care aceasta este înlăturată, se observă zonele în care pielea este afectată. Daca orteza a fost prescrisă

pentru controlul spasticității, evaluarea ortetică ar trebui să includă determinarea eficacității sale într-

un cadru dinamic, deoarece spasticitatea se poate agrava cu deplasarea. În cazurile în care se observă

o deformare semnificativă este corectată cu ajutorul ortezelor, trebuie să apară semne de roșeață,

48

semne că ortezele iși fac treaba corespunzător. Unele semne de roșeață sunt aceptabile atât timp cât

este dispersată pe o suprafață cât de mare posibil și atât timp cât nu afecteaza grav pielea.

Orteze genunchi-gleznă-picior (KAFO)

Ortezele genunchi-gleznă-picior (KAFO) se numeau în trecut bretele pentru picior.

Componentele sunt aceleași cu cele ale unei orteze gleznă-picior dar înclud de asemenea și articulația

genunchiului, montanți pentru coapsă și o bandă proximală coapsei. Sunt disponibile o mare varietate

de articulații ți încuietori pentru genunchi. KAFO sunt folosite pentru pacienți cu extensii severe ale

genunchiului și slabirea tendoanelor, instabilitate structurală a genunchiului și spasticitate a flexiei

genunchiului. Scopul KAFO este de a conferi stabilitate genunchiului, gleznei și articulațiilor

subtalare în timpul mersului. Sunt în mod obișnuit prescrise bilateral pentru pacienți cu leziuni ale

măduvei spinării și unilateral pentru pacienti cu poliomelită. Există o concepție greșită conform căreia

pacienții cu o neuropatie cruralp completă (de ex. – pareza cvadricepsului) ar trebui să aibă genunchii

fixați cu aparat ortodontic fix. Din punct de vedere anatomic funcțional, trebuie luat în considerare că

există trei stabilizatori pentru genunchi: cvadricepși, tendon popliteu (prin activarea excentrică ăn faza

e atac a mersului) și flexorii plantari (flexia plantară creează un moment de extensie a genunchiului).

Acești stabilizatori ar trebui să fie evaluați atent prin examinare fizică înaintea prescrierii unei orteze

KAFO.

KAFO pot fi prescrise pentru mers, exercițiu sau ambele. Beneficiile antrenamentului

pacientului care are nevoie de orteză KAFO include prevenirea contracțiilor membrului inferior,

consolidarea cardiovasculară prin fitness, menținerea forței jumătății superioare a corpului pentru

activitățile zilnice, întârzierea osteoporozei și scăderea riscului pentru complicații medicale, precum

tromboza venoasă.

Utilizarea ortezelor KAFO adesea completează folosirea scaunului cu rotile pentru deplasare.

Nivelul proprioceptiv este un indicator fiabil pentru măduva spinării la pacienții traumatici.57

Este util

a avea senzație și propriocepție la nivelul membrelor inferioare pentru a merge în siguranță cu KAFO.

Gradul de leziune a măduvei spinării este de asemenea important în predicția abilității de a merge. La

pacientul adult leziunile medulare la nivelul sau aproape de T12 prezintă tulburări de mers.33

Copiii au

un centru al gravitației jos și pot avea un mers funcțional cu o leziune mai mare a măduvei spinării.

Funcționarea mușchilor este un dispozitiv de predicție a calității mersului. Un bun control al

trunchiului și părții superioare a corpului sunt necesare pentru deplasarea cu KAFO deoarece aceste

dispozitive sunt folosite în combinație cu dispozitivele pentru deplasare precum premergători și orteze

Lofstrand pentru antebrațe.

Unii pacienți cu paraplegie, precum cei care au leziuni lombare joase cu musculatură

extensoare a genunchilor bine dezvoltată, sunt capabili să se deplaseze fără KAFO. Deplasarea la

acești pacienți poate fi adesea îndeplinită prin utilizarea unor orteze pentru articulațiile gleznă-

49

genunchi bilaterale de plastic (vezi Figurile 15-11 și 15-16) cu gleznele fixate la 10-15 grade de flexie

plantară. Flexia plantară conferă un moment de extensie al genunchiului în timpul mersului pentru

stabilitate. Închiderea proximal anterioar de tibiei furnizează stabilitate la nivelul genunchiului din

momentul fazei de sprijin mijlociu până la desprinderea vârfului piciorului de pe sol (vezi Figura 15-

11, partea 4). Un premergător sau două orteze Lofstrand pentru antebraț pot fi folosite pentru suport

adițional și echilibru.

Articulațiile genunchiului

Sunt trei tipuri de articulații ale genunchiului. Articulațiile normale ale genunchiului permit

rotația în jurul unei singure axe (Figura 15-20). Aceasta permite flexia liberă și previne hiperextensia.

Este adesea folosită în combinație cu un stopper care păstrează genunchiul în extensie în toate fazele

de mers pentru mai multă stabilitate.

Articulația policentrică de genunchi folosește un sistem de două axe pentru a stimula

mișcările de flexie-extensie ale femurului și tibiei la nivelul articulației genunchiului (Figura 15-21).

Deși acest concept este teoretic logic, articulația policentrică de genunchi nu s-a demonstrat a fi mai

avantajoasă decât articulația normală a geninchiului și este mai puțin folosită. De asemenea adaugă

greutate ortezei. Este mai frecvent folosită în ortezele sportive pentru genunchi.

Cel de-al treilea tip de articulație a genunchiului este articulației cu compensare posterioară a

genunchiului (Figurile 15-22 și 15-23; vezi Tabelul 15-2). Este prescrisă pentru pacienții cu extensori

ai genunchiului slabi și extensorii coapsei puternici. Permite flexia liberă și extensia genunchiului în

timpul fazei de balans a mersului și ajută la menținerea forței reactive a pământului în fața axei

genunchiului pentru stabilitate în timpul mersului.Centrul gravitației este plasat normal posterior

genunchiului la lovirea călcâiului, generându-se astfel un moment de flexie la nivelul genunchiului,

care necesită mușchii cvadricepși și contracția tendonului popliteu pentru a contracara această forță.

Componenta posterioară a articulației genunchiului KAFO ajută la plasarea forțelor reactive

ale pământului anterior articulației ortetice a genunchiului, creând un moment de extensie la nivelul

genunchiului în timpul staționării pentru a compensa slăbiciunea extensorilor mușchilor. Articulația

posterioar a genunchiului ar trebui să aibă un stop pentru hiperextensie pentru a ajuta la prevenirea

apariției genu recurvatum.

Ocazional articulațiile compesatorii de genunchi nu oferă o stabilitate suficientă articulației.

Componenta din gleznă a KAFO poate fi setată atunci 10-15° de flexie plantară pentru a ajuta mai

departe la crearea unui moment de extensie al genunchiului pentru stabilitate. În cele din urmă, dacă

aceste măsuri sunt insuficiente pentru obținerea stabilității genunchiului, articulațiile compesatorii

posterioare ale genunchiului pot fi blocate în extensie cu încuietori de scădere (a se vedea Figura 15-

20).

50

Închizătoarele pentru genunchi (Knee Locks)

Sunt folosite pentru a conferi stabilitate completă la nivelul genunchiului. Sunt de 4 tipuri.

Acestea sunt discutate în ordinea frecvenței utilizării lor, începând cu cele mai afrecvent folosite.

Închizătorul cu clichet a devenit recent cel mai des prescris (Figura 15-24). Acesta are un mecanism

de captare care operează în 12 trepte. Când utilizatorul trece din poziția așezat spre ortostatism, dacă

este o tendință a genunchiului de a deveni instabil, dispozitivul cu clichet previne această mișcare și

păstrează direcția spre extindere. Îndată ce pacientul este în poziția verticală cu genunchii extinși,

flexia genunchiului este atinsă prin apăsarea în jos a unei manete de eliberare sau prin alunecarea

mecanismului de blocare.

Înaintea dezvoltării dispozitivului cu clichet, inelul de blocare a fost utilizat la montanții

mediali și laterali ai KAFO (vezi Figura 15-20). Avantajul său este simplitatea de proiectare, fără

grosime. Cu toate acestea, sunt necesare abilități motorii de coordonare pentru a bloca genunchiul în

extensie completă. În plus, există două închizătoare de blocare per parte. Inelul de blocare se seteaza

după mers și poate fi dificil de tras pentru deblocarea genunchiului. Dezavantajul acestuia în

comparație cu închizătorul cu clichet este că nu prezintă mecanism de blocare până când extensia

completă a genunchiului este atinsă. Prin urmare, genunchiul pacientului se poate prăbuși în flexie

atunci când nu este suficient de întins pentru a activa blocarea cu inel. O colapsare în flexie nu are loc

la închizătorul cu crichet, si este puțin probabil ca pacientul să cadă. Mecanismul cu inel poate fi

folosit unilateral de-a lungul montantului lateral dacă pacientul este relativ ușor și are un nivel scăzut

de activitate.

Închizătorul cu buclă (numit și elvețian, francez, Schweitzer) conferă cea mai ușoare metodă

de deblocare simultană a articulațiilor mediale și laterale ale genunchiului ortezei KAFO (Figurile 15-

25 și 15-26). Ambele mâini pot fi folosite pentru două închizătoare cu buclă, deoarece există un total

de patru încuietori cu clichet sau patru cu inel la alte orteze KAFO. Ridicarea posterioară a buclei

eliberează articulația genunchiului pentru a permite flexie, permițând pacientului să se așeze.

Pacientul poate atașa bucla obțional pe marginea unui scaun lăsându-se pe spate pentru a elibera

mecanismul de blocare și a permite așezarea. Mecanismul de blocare este arcuit pentru a asista

blocarea genunchiului în extensie (vezi Figura 15-26). Bucla este adesea căptușită cu cauciuc pentru

a proteja îmbrăcămintea de a fi ruptă sau murdărită. Ortezele KAFO cu încuietoare cu buclă pot fi

purtate pe deasupra sau sub haine. Drept dezavantaj, cruzimea copiilor poate duce la acțiuni precum

lovirea din spate a genunchiului la copii cu handicap, situație în care datorită încuietorii copilul

agresta cade cu consecințe imprevizibile.

Încuietoarea cu disc (cunoscută anterior cu denumirea de cataramă cu întoarcere) este folosită

pentru a stabiliza genunchiului în diverse grade de flexie (Figura 15-27). Poate fi ajustată cu 6° și este

51

mai precisă pentru managementul genunchiului cu o contractura în flexie. Folosirea sa include

prevenirea progresiei contracției în flexie, determinând reducerea progresivă a acesteia.

Componenta coapsei la orteza de genunchi-gleznă-picior

Banda coapsei trebuie se fie suficient de largă pentru a distribui în mod corespunzător

presiunea forțelor reactive ale solului transmise prin axa genunchiului. Un înveliș parțial de plastic a

coapsei poate conferi o zonă de contact mai mare și zone de scădere a presiunii ridicate, dacă este

montată corespunzător. Combinația plastic-metal a KAFO scade de asemenea greutatea acestora, ceea

ce duce la creșterea confortului pacientului și a gradului de utilizare a ortezei. O bandă joasă pentru

coapsă este utilizată pentru a preveni genu recurvatum.

Ortezele Scott-Craig

Orteza Scott-Craig (Figura 15-28) a fost proiectată pentru a conferi pacienților cu paraplegie

care au o leziune completă la L1 sau mai sus, un mers mai funcțional și mai confortabil.47

A fost

proiectată de asemenea pentru a reduce echipamentul care nu este necesar, pentru a fi o orteză KAFO

mai ușoară, și pentru a fi ușor de îmbrăcat și dezbrăcat. Această orteză a fost denumită după un

ortezist, Bruce Scott, care a lucrat la Spital Craig din Englewood, Colorado.

Design-ul ortetic constă dintr-o articulație a gleznei cu știfturi de oprire anterioare (care

permit 5 grade de dorsiflexie pentru a stimula flexia plantară) și posterioare (setate la 90° pentru a

preveni întinderea degetelor), un disc de bază extins până la capetele metatarsale, o bară transversală

adăugată ariei capetelor metatarsale pentru stabilitate mediolaterală și o articulație a genunchiului de

compensare cu o încuietoare cu buclă.47

O bandă anterioară tibială rigidă este poziționată dedesubtul

tuberculului tibial. O bandă rigidă proximă coapsei este poziționată posterior și este închisă anterior

cu o bandă moale securizată cu Vecro. Aceste două benzi ar trebui să fie suficient de subțiri pentru a

ține genunchiul în extensie. Un sistem din trei puncte ajută menținerea genunchiului în extensie prin

aplicarea unei presiuni în zona proximală coapsei posterior, proximal tibiei anterior și posterior

calcaneului.22

Articulația gleznei funcționează cu un stop pentru dorsiflexie folosit pentru a stimula

funcționarea mușchiul triceps sural precum a fost anterior descris, și cu un stop posterior setat la 90°

pentru a preveni extensia degetelor.

Un grup de cercetători condus de către Lehmann24

a analizat ortezele Scott-Craig și a descoperit faptul

că este cea mai simplă orteză din gama KAFO la îmbrăcat și dezbrăcat. Design-ul original al acestei

orteze se prescrie încă pentru pacienții cu paraplegie.

Ortezele pentru genunchi (knee othosis – KO)

Ortezele pentru genunchi suedeze

52

Ortezele pentru genunchi cunoscute și sub denumirea de orteze suedeze (Figura 15-29) sunt

folosite pentru a controla genu recurvatum de la minor la major produs de către hiperlaxitatea

ligamentelor sau capsulei. Aceste orteze pentru genunchi articulate permit flexia maximă a

genunchilor și previn hiperextensia. Ortezele pentru genunchi suedeze folosesc un sistem clasic din 3

puncte cu două benzi situate anterior axei genunchiului (una deasupra și una dedesubtul genunchiului)

și a treia bandă posterior încheieturii genunchiului în zona poplitee. Prezintă de asemenea o bandă

adițională pe coapsă cu montanți mai lungi pentru a obține o pârghie mai bună la nivelul articulației

genunchiului. Genu recurvatum sever poate necesita un control cu pârghii mai lungi, precum cele

oferite de ortezele KAFO.

Genu recurvatum poate fi de asemenea controlat prin măsuri ortetice adiționale, incluzând o

orteză de gleznă-picior solidă de plastic care rezistă flexiei plantare. Aceasta poate fi folosită în cazuri

unde patologia afectează de asemenea glezna și articulațiile subtalare. Cu cât sunt mai rigide ortezele

pentru gleznă-picior, cu atât mai mare va fi momentul de flexie plantară la nivelul genunchiului în

timpul lovirii călcâiului (care contorizează momentul de extensie a unui genunchi cu recurvatum). Un

papuc cu un călcâi solid ajută de asemenea la creerea unui moment de flexie mare, care este preferat

în acest caz față de un papuc cu toc capitonat, care ar facilita un moment de flexie a genunchiului. Un

moment de flexie adițional la nivelul genunchiului în timpul staționării poate fi obținut prin fixarea

AFO la câteva grade de dorsiflexie.

Ortezele pentru gonartroza

Același principiu din 3 puncte care s-a aplicat ani întregi la ortezele suedeze pentru genunchi

cu genu recurvatum au fost recent folosit și pentru genunchiul cu artroză, la care apare cel mai adesea

cu îngustarea compartimentului medial (Figura 15-30). Distribuirea sistemului din 3 puncte este atinsă

printr-o bandă care este aplicată de-a lungul încheieturii genunchiului. Într-un studiu, 19 din 20 de

pacienți cu variate grade de gonartroză au experimentat o semnificativă reducere a durerii de

genunchi.27

S-a remarcat de asemnea și o îmbunătățire radiologică a alinierii articulației. Factorul

limitant referitor la prescripția de asemenea orteze de genunchi este greutatea pacientului. Un pacient

obez, cu țesut gras din abundență în jurul genunchiului nu va susține în mod adecvat orteza de

genunchi. În astfel de cazuri, unde ortezele pentru genunchi și intervenția chirurgicală sunt excluse, ar

trebui luate în considerare ortezele pentru picior cu amorsare laterală descrise anterior în acest capitol.

Ortezele pentru pcior cu amorsare laterală sunt preferate pentru genunchii cu gonartroză (Vezi

gonartroza în secțiunea ortezele labei piciorului).

Ortezele sportive pentru genunchi

53

Există pe piață o creștere continuă a numărului de orteze sportive pentru genunchi. Există de

asemenea un deficit de cercetare privind rolul lor în sport. Aceasta poate conduce la confuzie cu

privire la prescrierea lor, cu excepția cazului în care ortezele de genunchi sunt revizuite sistematic.

Ortezele sportive pentru genunchi pot fi împărțite în profilactice, de reabilitare și funcționale.3

Consolidările profilactice ale genunchiului încearcă să prevină sau să reducă severitatea

leziunilor genunchiului. Nu există în prezent dovezi pentru a susține beneficiile utilizării sau costul

acestor orteze. Unele studii au descoperit faptul că folosirea acestor orteze de fapt crește numărul de

atleți cu leziuni ale genunchilor. 44, 52

Există ipoteza conform căreia jucătorii cu genunchii ortezați se

pot compromite datorită încrederii excesive pe care o pun în orteză și aceasta contribuind direct la

creșterea ratei leziunilor observate. Folosirea ortezelor profilactice pentru genunchi a fost de

asemenea asociată cu creșterea consumului de energie, care poate afecta performanța atletică. 13

Ortezele de genunchi pentru reabilitare sunt folosite pentru a permite protecția mișcării între

anumite limite 36

. Sunt utile pentru managementul postoperator al leziunilor genunchiului și este cel

mai adesea aplicat postoperator post reconstrucția ligamentelor anterioare încrucișate (Figura 15-31)

și sindromul dureros patelofemural.*

Ortezele funcționale pentru genunchi sunt destinate pentru a asista sau a conferi stabilitate

pentru genunchii instabili. Ortezele funcționale pentru genunchi nu înlocuiesc nevoia de reabilitare a

genunchiului. Ortezele pentru genunchi sunt folosite în mod obișnuit pentru a stabiliza lateral rotula

subluxată 7,28

sau insuficiența ligamentului încrucișat anterior. 2,32,51

Folosirea lor a demonstrat a fi

eficientă doar la încărcări mai mici ale genunchiului decât cele din timpul participării atletice. În

concluzie, ortezele funcționale pentru genunchi pot juca un rol în tratamentul patologiilor cu

hiperlaxtate ligamentară prin posibila scădere a frecvenței episoadelor de instabilitate. 36

FIGURA 15-30 Generația a II a de orteze pentru gonartroza tricompartimentală a genunchiului.

Aceasta folosește sistemul de distribuție ortetică standard din trei puncte într-o distribuție medial-laterală mai

degrabă decât într-o dispoziție antero-posterioară precum s-a observat la cușca suedeză pentru genunchi (vezi

Figura 15-29).

Orteze pediatrice

Caster cart = cărucior de transport

Copilul cu dizabilități trebuie să facă mișcare precoce, pentru ca abilitățile ambulatorii să

progreseze natural.1 Dacă nu este familiar cu mișcarea, copilul cu dizabilități nu prezintă interes

pentru deplasare de îndată ce va fi pus într-un parapodium sau într-o orteză cu mișcare rectilinie

pentru mers. Căruciorul pentru transport (Figura 15-32) este folosit pentru copiii cu întârziere în

dezvoltarea deprinderilor ambulatorii și șervește drept prim ajutor. Este adesea prescris pentru copiii

cu spina bifida. Majoritatea copiilor se ridică în picioare și încep să meargă la 10 luni.14

Copii cu

paraplegie ar trebui să folosească acest cărucior de îndată ce au destulă putere în membrele superioare

54

și echilibru al trunchiului pentru a se propulsa. Dacă echilibrul este o problemă pentru copil, un scaun

căuș poate fi prescris pentru a ajuta echilibrul, astfel încât copilul să-și poată folosi membrele

superioare pentru propulsie. Rotița din spate a căruciorul de transport facilitează mișcarea

multidirecțională. Inițial copilul poate fi împins cu un mâner atașat posterior dispozitivului.

Cadrul de susținere

Utilizarea unui cadru de susținere (Figura 15-33) urmează etapa utilizării căruciorului.

Întervalul de vârstă pentru începerea folosirii este între 8 și 15 luni. Copiii pot continua să folosească

cărucioarele în acest timp. Copiii care se deplasează susținându-se de mobilă sunt pregătiți pentru

cadrul de susținere. Acesta este primul semn că ei sunt interesați de statul în picioare și mișcare.14

Cadrul de susținere ajută echilibrul corpului în spațiu și permite utilizarea liberă a membrelor

superioare pentru participarea la activități. Copiii cu leziuni la nivelul toracic au nevoie de orteze

pentru gleznă-picior pentru a conferi un bun suport gleznei și labei piciorului în cadrul de susținere

sau parapodium. Stadiile inițiale de antrenament pentru mers pot avea loc cu folosirea cadrului de

susținere prin intermediul unui mers cadențat cu asistență din parte barelor paralele.

FIGURA 15-33 Cadru de susținere pentru activitățile în poziție verticală. Folosit de către copiii care

doresc să stea în picioare, dorință determinată prin tentativele de a se ridica.

Parapodium

Parapodium a fost denumit în trecut orteza care se rotește (Figura 15-34). Înaintea de a

înmâna copiilor un parapodium, ei trebuie să demonstreze întâi o folosire adecvată a cadrului de

susținere și de a manifesta dorința de a se deplasa. Uzura cadrului de susținere al unui copil trebuie

evaluată pentru a determina dacă acesta a fost folosit în mod suficient, astfel încât copilul să poate

avansa la un parapodium. Un cadru de susținere frecvent utilizat (sau oricare altă orteză) va prezenta

semne de uzură, care includ murdărie și zgârieturi. Este important de menționat acest aspect, pentru că

părinții au de obicei așteptări prea mari pentru copiii cu dizabilități. Un copil care nu a utilizat un

cadru pentru susținere va fi pus probabil în imposibilitatea de a folosi un parapodium sau nu va dori

folosirea acestuia.

Un parapodium este prescris greșit pentru copiii care sunt puțin probabil să devină pietoni

funcționali, datorită gravității dizabilității lor. Adeseori se folosește și scaunul cu rotile

complementar.26

Acesta este cel mai frecvent recomandat pentru copiii între 2,5 și 5 ani.

Un parapodium permite mersul nesusținut. Mersul se produce prin pivotarea șoldurilor

copilului folosind “corpul englezesc” pentru a pendula pe o parte a staticului oval înainte și apoi

55

repetând această mișcare pentru partea cealalată. Design-ul său este asemănător cu al cadrului de

susținere, dar are articulații pentru șold și genunchi. Articulațiile șoldului și genunchiului rămân

blocate în extensie pentru a permite mersul în poziție verticală, dar pot fi și deblocate (simultan la

unele modele) pentru a permite poziția așezată. Dificultățile întâmpinate în folosirea acestei orteze

includ aplicarea și scoaterea ei, precum și ridicarea din poziția așezat în ortostatism.

Orteză pentru mers cu mișcare rectilinie/oscilantă (RGO- Reciprocating Gait Orthosis)

Orteza pentru mers cu mișcare rectilinie (RGO) este cunoscută și sub numele de orteză pentru

șold ghidată (Figura 15-35). Se poate numi și orteză bilaterală pentru șold-genunchi-gleznă (HKAFO-

bilateral hip-knee-ankle-foot orthosis). Scopul RGO este de a conferi extensie șoldului contralateral

cu rotație ipsilaterală. RGO este adecvată pentru copiii care au utilizat cadrul pentru susținere, au

dezoltat un bun control al trunchiului și coordonare, pot sta bine în picioare și sunt pregătiți mental

pentru mers. O forță bună a membrelor superioare, echilibrul trunchiului și flexia activă bună a

șoldului sunt variabile pozitive pentru deplasare.12

Obezitatea, vârsta înaintată, lipsa motivării

familiale, scolioza, spasticitatea 8 și contracturile sunt factori semnificativi negativi în utilizarea pe

termen lung a RGO. Acest tip de orteză în mod clar completează folosirea scaunului cu rotile pentru

deplasare și servește terapeutic exercițiului și activităților care implică statul în picioare. Un nou tip de

orteză pentru leziuni ale măduvei spinării este Walkabout care are un mecanism de forfecare în zona

inghinală atașând două orteze pentru genunchi-gleznă-picior printr-o balama. Compromisul acestui

aparat este lipsa extensiei contralalterale a șoldului cu rotația ipsilaterală pentru o orteză mai puțin

voluminoasă de aplicat și scos.34

Nivelul neurologic al leziunilor măduvei spinării nu este un foarte bun predictor al capacității

de deplasare a copiilor. Odată cu creșterea în înălțime, copilul cu leziune medulară poate să

experimenteze dificultăți în mers mai mari deoarece centrul lor de greutate coboară mai jos.

Ortezele RGO sunt prescrise mai ales pentru copiii cu vârstă cuprinsă între 3 și 6 ani.

Conceptul ortezei RGO a fost dezvoltat de către cercetători lucrând cu un pacient care a avut o flexie

activă a șoldului și nici o extensie a șoldului. Mersul este inițiat cu flexia unilaterală a șoldului și

poate fi asistat prin balansarea trunchiului atunci când flexia șoldului este inadecvată. Acest tip de

model de deplasare poate fi considerat de asemenea o formă de terapie fizică, deoarece extensia

șoldului are loc pasiv cu fiecare pas, ajutând la reducerea contracțiilor în flexie. Cablurile sunt

utilizate inițial pentru a conferi mișcarea necesară șoldului, dar noile metode mecanice ale mersului

bilateral folosesc principiul de “leagăn” (vezi Figura 15-35). Acest tip de RGO a fost raportat drept

mai mai eficient energetic decât RGO cu cabluri.60

56

Cârjele sunt folosite la RGO pentru a conferi un control mecanismului, profitând de impuls

pentru a produce forțe mici propulsive atunci când sunt necesare.29

Acesta este dezavantajul acestei

orteze (în comparație cu parapodium) deoarece membrele superioare nu sunt libere pentru alte

activități.

Pacientul cu o orteză RGO este capabil să testeze o mai mare gamă de suprafețe decât i-ar fi

posibil cu un parapodium.43

Articulațiile șoldului unei orteze RGO au capacitatea flexiei șoldului și

abducției în eliberarea mecanismelor de blocare. Se recomandă ca o articulație a șoldului să aibă

capacitatea de abducție pentru a permite poziția de flexie a șoldului.

Dispozitive pentru mers

Scopul dispozitivelor pentru mers (Figurile 15-36 și 15-37) sunt de a crește aria de susținere a

pacienților care au dificultăți în menținerea centrului de gravitate în dreptul ariei lor de suport. O

varietate de dispozitive sunt disponibile pentru nevoile individuale ale pacienților. Aceste dispozitive

îmbunătățesc echilibrul, redistribuie și extind suprafața de menținere a greutății, reduc durerile

membrelor inferioare, conferă forțe mici de propulsare și un feedback senzorial. Ar trebui considerate

o extensie a membrelor superioare. Folosirea lor corespunzătoare necesită o tărie adecvată a

membrelor superioare și coordonare. Un program de exerciții pentru membrele superioare este de

ajutor și poate completa mersul prin creșterea rezistenței și a stabilității. O perioadă de antrenament

supervizată este recomandată după prescrierea unui ajutător. Tipul acestuia depinde de cât echilibru

și asistență pentru greutate sunt necesare. Transmiterea greutății corpului pentru un baston unilateral

față de zona afectată este de 20% până la 25%.4 Este de 40% până la 50% la folosirea unui baston

pentru braț sau antebraț.4 Transmiterea greutății la folosirea cârjelor bilaterale este estimată la până la

80%.5

Bastoane

Pentru a prescrie un baston:

Se măsoară bastonul de la nivelul trohanterului mare cu pacientul în poziție verticală pentru a

determina lungimea corectă a bastonului.55

Cotul trebuie să fie flectat aproximativ 20 de grade, ceea ce reprezintă pozția adecvată a acestei

articulații pentru toate dispozitivele pentru mers. Bastoanele sunt făcute din lemn sau aluminiu. Sunt

trei tipuri de bastoane (vezi Figura 15-36). Tipul C este cel mai des întâlnit. Se mai numește și cârjă

sau baston J. Un baston cu dispozitiv de prindere oferă pacientului mai mult confort decât bastonul C.

Bastonul cu suport în formă de stea conferă o creștere a suprafeței de suport față de alte bastoane.

Acestea au aria de suport mai îngustă sau mai mare în funcție de necesarul de suport. Un baston este

folosit pe partea opusă a membrului inferior susținut. Avansează cu membrul inferior opus. Este de

obicei susținut pe partea neafectată a pacientului. Aceasta se poate face pentru a reduce forța

57

exercitată asupra șoldului lezat. Sarcina crește de patru ori greutatea corporală în timpul fazei de

sprijin a mersului datorită forțelelor gravitaționale și forței gluteus medius-gluteus minimus exercitate

de-a lungul greutății șoldului.5 Bastonul ajută la scăderea forței generate de-a lungul articulației

șoldului afectat prin scăderea activității complexului gluteus medius-minimus. Aceasta are loc atunci

când membrul superior exercită forțe asupra bastonului pentru a ajuta la minimizarea acțiunii asupra

pelvisului pe parte opusă greutății membrului inferior. Pacienții trebuie învățați cum trebui să urce și

să coboare scările. Pacientul trebuie întotdeauna să pășească prima dată cu membrul inferior nelezat.

Cadrul pentru mers

Pentru a prescrie un cadru pentru mers:

• Plasați un cadru pentru mers la 12 inch în fața pacientului (cadrul pentru mers ar trebui să fie parțial

înconjurat de către pacient)

• Determinați greutatea adecvată a cadrului de mers plasând pacientul în poziție verticală cu umerii

relaxați și coatele flexate la 20 grade.55

Cadrul pentru mers conferă suport maxim pentru pacient, dar necesită de asemenea un mers

încet. Este de ajutor pentru pacienții hemiplegici și ataxici. Roți pot fi atașate la picioarele anterioare

pentru a facilita mișcarea cadrului pentru mers pentru cei care nu dispun de coordonare la membrele

superioare. Pacienții care folosesc modele cu roți ar trebui să fie supravegheați inițial pentru a asigura

siguranța. Unele cadre pentru mers au de asemenea o prelungire în formă de litera U ce conferă un

plus de sprijin pentru a asigura stabilitatea la urcarea scărilor. Un pacient trebuie să fie motivat și să

aibă o rezistență și o coordonare bună pentru a folosi acest model de cadru pentru mers.

Bastoane pentru nevăzători

Pentru a prescrie un baston pentru nevăzători:

• Instruiți pacientul să-și flexeze șoldul până când membrul superior este paralel cu podeaua.

• Măsurați distanța de la mînă la podea. Aceasta este lungimea corespunzătoare. Ultimii inch ai

bastonului sunt de culoare roșie.

Cârje

Pentru a prescrie cârje:

• Lungimea cârjelor: se măsoară distanța de la axile până la 6 inch lateral de cel de-al cincilea deget,

cu pacientul în poziție verticală cu umerii relaxați.

• Piesa de mână: se măsoară coatele pacientului flectate la 30 de grade, încheietura mîinii în extensie

maximă și degetele formând pumnul. Aceastea sunt măsurate după ce se determină înălțimea totală a

cârjei cu cârja la 3 inch lateral piciorului.55

58

O cârjă este definită drept un dispozitiv care conferă sprijin de la axilă la podea. Deși sunt

diferite tipuri de cârje și bastoane, ele toate se denumesc orteze deoarece se aplică la suprafața externă

a corpului pentru a-i îmbunătăți funcția.

Pacientul trebuie să fie capabil să-și ridice corpul 1-2 inch pentru a completa extensia

coatelor. În ciuda popularității capitonării părții axilare a cârjei, acest lucru nu trebuie făcut. Trebuie

subliniat pacientului faptul că cârjele nu sunt destinate odihnei sau a-i servi drept suport pentru corp.

Acest lucru trebuie făcut pentru a reduce incidența neuropatiilor radiale si a lezării plexului brahial.

Cârje non axilare

Cârjele non axilare sunt denumite mai adecvat bastoane pentru antebraț sau braț, sau orteze

pentru antebraț sau braț. Orteza pentru antebraț Lofstrand, bețele Kenny, ortezele Everett sau Warm

Spring, cârja canadiană și orteza pentru antebraț cu platformă vor fi discutate (vezi Figurile 15-36 și

15-37).

Ortezele pentru antebraț

Orteza pentru antebraț Lofstrand

Pentru a prescrie o orteză pentru antebraț Lofstrand:

• Măsurați piesa de mână așa cum a fost descrisă pentru cârje, cu pacientul în poziție verticală și

coatele la 20 de grade de flexie.

Porțiunea proximală a ortezei este de asemenea într-un unghi de 20 de grade pentru a conferi

o potrivire confortabilă. Este adesea confecționată din aluminiu cilindric. Conferă mai puțin sprijin

decât cârjele pentru deplasare, dar este suficientă pentru mulți pacienți. Ortezele pentru antebraț

Lofstrand sunt cel mai adesea folosite bilateral. Capătul deschis al manșetei este plasat pe partea

laterală a antebrațului pentru a permite flexia cotului și apucarea fără pierderea ortezei. Avantajele

acestei orteze sunt că este mai scurtă decât cârja axilară și manșonul permite pacientului să se sprijine

pe cârjă pentru activități manuale.

Ortezele pentru antebraț de lemn (Băț Kenny)

O altă variantă de orteză pentru antebraț este bățul Kenny (vezi Figura 15-37). A fost denumit

după Sora Kenny, care a tăiat jumătatea superioară de lemn a cârjelor și a pus o bandă de piele în jurul

porțiunii proximale antebrațului. A fost destinat pacienților cu poliomelită care prezentau musculatura

proximală membrelor superioare satisfăcătoare, dar erau slabi distal și incapabili să țină și controleze

o orteză. Avantajul față de orteza pentru antebraț Lofstrand este prezența unei benzi închise de piele.

Aceasta conferă pacienților (mai mult decât orteza pentru antebraț Lofstrand) siguranța că nu vor

scăpa orteza.

59

Ortezele pentru antebraț cu platformă

Pentru a prescrie o orteză pentru antebraț cu platformă:

• Pacientul trebuie să stea în poziție verticală cu umerii relaxați și coatele flectate la 90 de grade.

Distanța de la pământ la propteaua antebrațului reprezuntă lungimea potrivită a ortezei.

Această orteză este folositoare pentru pacienții cu dureri la nivelul articulației pumnului sau a

mâinii, cât și pentru cei cu contracturi ale coatelor. Bezile Velcro sunt aplicate în jurul antebrațului,

mai ales la pacienții cu putere slabă de apucare a mâinilor.

Ortezele pentru tricepși slăbiți (ortezele pentru brațe)

Aceste orteze, numite și cârje pentru tricepși slabi, a luat naștere inițial pentru pacienții cu

poliomelită. Versiunea din metal este denumită cârja Warm Spring sau cârja Everett. Versiunea din

lemn este numită și cârja Everett. Aceste cârje se aseamănă cu cârjele axilare, dar se termină cu o

manșetă la jumătatea brațului. Aceste dispozitive pentru mers previn flexia (curbarea) cotului în

timpul mersului.

Capete de cârje și mânere

Scopul capetelor de cârjă sunt de a absori șocurile și de a preveni alunecarea. Cârjele sunt

sigure în măsura în care aceste vârfuri sunt sigure. Vârfuri speciale pentru cârje sunt disponibile

pentru condiții de ploaie și de gheață (Figura 15-38). La fiecare verificare medicul trebuie să se

asigure că vârfurile cârjelor nu sunt deteriorate. Mânerele sunt utilizate pentru a reduce presiunea

asupra mâinilor și sunt de asemenea elemente de siguranță pentru că ajută la prevenirea alunecării.

Recomandarea

Un diagnostic medical cu delimitarea leziunii și dizabilitățile rezultate trebuie făcută înaintea

recomandării unei orteze. Rolul ortezei trebuie documentat de către ortezist. Recomandarea unei

orteze pentru gleznă-picior trebuie să includă tipul de gleznă (rigidă, flexibilă sau articulată) si poziția

gleznei (neutră, dorsiflexă, sau flexată plantar). Dacă glezna este articulată, gama de mișcări trebuie

specificată. În cazul paraliziei nervului peronier, de exemplu, dizabilitatea fizică generată este un

picior căzut flasc. Glezna ar trebui să fie flexibilă și ținută într-o poziție neutră cu o orteză pentru

gleznă-picior de plastic plasată la câteva grade de dorsiflexie. Obiectivele includ eliberarea degetelor

în timpul fazei de avânt a mersului și prevenirea lovirii tălpii în timpul fazei de staționare.19

Din

punctul de vedere al recomandării unei orteze, acest capitol este sumarizat concis în Figura 15-39 și se

prezintă o fișă pentru recomandarea unei orteze cu căsuțe de selectare, cu spațiu în partea anterioară

pentru a putea fi adăugat un antet și a fi utilizată în clinici. În josul acestei pagini este bibliografia.

60

Rezumat pentru recomandarea manșoanelor

Ortezele labei piciorului:

• UCBL (Laboratorul de Biomecanica al Universității din California):

Picior cu platfus hiperpronație

• Manșon metatarsal: metatarsalgia temporară ușoară

• Dungă metatarsală la papuci: metatarsalgie severă (nu suportă ceva în papuc) sau metatarsalgie

permanentă (de exemplu, artrită)

• Înălțător pentru călcâi: folosire temporară pentru tendinita achileană sau fasciita plantară

• Cupa călcâiului: sindromul stratului de grăsime (zdrobirea călcâiului)

• Prelungiri laterale ale călcâiului: osteoartrită cu îngustarea compartimentului medial

Ortezele prentru gleznă-picior

• Fără prescripție medicală: pe bază de testare

• De obicei. Pentru utilizare pe termen lung

• De plastic: pentru aproape toată lumea

• De metal: pentru pacientii >250 lb cu orteză pentru gleznă picior articulată

Tipuri comune

• Solide (flexibile) orteză gleznă-picior la 90 de grade: picior căzut

• Solide (rigide) orteză gleznă-picior la 90 de grade: spasticitate plantară

Indicații pentru balamale

• Instabilitatea semnificativă mediolaterală a articulației subtalare, dar pacient cu dorsiflexie a gleznei

li flexie plantară (rare)

• Flexori plantari puternici la pacienții spastici cu imbunătățirea funcției membrului inferior (pot trage

foloasele unui mers mai “normal” prin intermediul dorsiflexiei de la faza de sprijin mijlociu până la

desprinderea degetelor de sol, și dilatarea plantară este terapeutică în aceasta parte a ciclului mersului.

• Un pacient activ cu picior căzut sau spasticitatea flexorilor plantari poate profita de avantajul

balamalelor în timpul urcatului scărilor, la ridicarea în poziție verticală, mersul frecvent etc.

Ortezele pentru genunchi-gleznă-picior

Tipurile pentru genunchi:

• Set drept: cel mai întâlnit; se folosește atât timp cât nu este necesară o compensație posterioară

• Compensația posterioară: pacient cu mușchii extensori ai genunchiului slabi (cvadricepși, flexori

plantari și tendoane popliteu)

• Policentric: un sistem cu două articulații care teoretic stimulează translația femur-tibie; standard sau

majoritatea ortezelor sport în scop de marketing; nu există indicații clare.

61

Încuietori pentru genunchi

• Încuietoare cu clichet: cea mai des întâlnită

• Încuietoare cu clapetă: poate fi dificil tras în sus după stabilizarea mersului.

• Încuietoare cu buclă: mai consistente și mai puțin de dorit decât cea cu clapetă pentru cei mai mulți

pacienți, dar este necesară pentru cei care nu au controlul mâinilor.

• Încuietoare cu disc: folosite pentru a bloca un genunchi instabil în extensie, dar sunt ajustate pentru a

ține cont de contracția flexiei genunchiului.

Articulațiile șoldului (prescrisă în mod obișnuit pentru fiecare din cele de mai jos)

• Standard: permite flexia și extensia

•Abducția:permite flexia și extensia dar de asemenea permite abducția pentru a permite

autocateterizarea vezicii urinare și șederea într-o poziție flectată a șoldului.

Rezumat

O prescriere adecvată a ortezelor pentru membrele inferioare necesită o analiză biomecanică

aprofundată a mersului și cunoștințe ale componentelor ortetice existente pentru diferite afecțiuni.

Medicul care prescrie trebuie să mențină o relație de lucru cu un ortezist pentru a fi sigur că pacientul

primește cea mai adecvată orteză existentă.

Plângerile pacienților legate de orteze sunt legate de confort, murdărirea îmbrăcămintei sau

dăunerea acesteia, greutate, dificultatea de echipare și dezechipare. Toți practicienii ar trebui să

lucreze cu scopul de a obține orteza ideală pentru pacient, care sporește confortul și funcția acestuia.

Ortezele ideale ar trebui să fie ușoare, invizibile, ieftine, fără a necesita revizie, confortabile, și

puternice, și ar normaliza mersul și în același timp ar reduce consumul de energie la limitele sale

normale.

6 Ortezele

Documents

Transcript of 6 Ortezele