FACTORI DE PROGNOSTIC IN ONCOLOGIE

§ factor prognostic: variabila clinica, biologica sau terapeutica existenta la momentul diagnosticului sau a tratamentului initial, care este asociata cu o influenta semnificativa statistic asupra supravietuirii generale sau a supravietuirii fara semne de boala

§ factor predictiv: variabila asociata cu raspunsul sau absenta raspunsului dupa o anumita terapieRolul factorilor prognostici in oncologie

§ stabilirea unei prognoze de supravietuire a pacientilor si de predictie a raspunsului la tratament§ stabilirea conduitei terapeutice, identificarea unor subgrupe de pacienti (grupe de risc) cu evolutie particulara care sa

beneficieze de o anumita terapie (individualizarea tratamentului)§ interpretarea studiilor clinice prin identificarea unor factori ce pot influenta rezultatele finale (limbaj comun intre

diferitele centre)§ Minimalizarea efectelor secundare ale terapiei, prin aplicarea unor tratamente mai putin agresive la cei cu factori

prognostici favorabiliFactori de prognostic- Caracteristici

§ sa fie semnificativ: valoare predictiva independenta, validata de teste clinice si biologice§ sa fie usor de determinat si reproductibil§ sa fie usor de interpretat§ sa ajute la indicatia terapeutica

Din punct de vedere didactic factorii de prognostic pot fi impartiti in:§ Factori legati de boala (tumora)§ Factori legati de gazda (bolnavul)

Factori legati de tratament (medicalFACTORI DE PROGNOSTIC LEGATI DE BOALA (TUMORA)

§ Factori anatomopatologicio stadiul histopatologico tipul histologico gradul de invazieo gradul de diferentiere

§ Factori clinicil stadiu clinic (extensie locoregionala, sediu initial, extensie ganglionara, extensie la distanta)l evolutia preterapeutical semne si simptome asociate

§ Factori biologici - markeri tumoraliFactori anatomopatologiciApreciaza extensia reala anatomica a bolii si agresivitatea tumorii

stadiul anatomopatologic - apreciaza extensia anatomopatologica a bolii, respectand in general aceleasi criterii ca si la stadializarea clinica

l dimensiunile tumorii - diametru, nivel de invazie in profunzimel Status-ul ganglionilor regionali - numarul si dimensiunile ganglionilor invadatil diseminarea la distanta - tipul si localizarea metastazelor

tipul histologic - unul din cei mai importanti factori prognostici alaturi de stadializarel pentru aceeasi localizare prognosticul difera in functie de tipul histologic;

gradul de invazie - infiltratrea tumorii in tesuturile adiacente = factor prognostic semnificativCriteriu pentru unele sisteme de stadializare histologica (Dukes(colon), Clark, Breslow)melanom)

l infiltrarea tumorii in tesuturile vecinel invazia intralimfatica si intravascularal invazia neuralal infiltrarea limfocitara peritumorala (considerata de unii marker de aparare a organismului gazda)l ruperea capsulei ganglionare

Gradul de diferentiere (G)l reprezinta pentru unele localizari element prognostic principal, mai important chiar decat tipul histologic, fiind

un factor de agresivitate a tumoriil In unele localizari face parte din stadializarel se apreciaza in functie de aspectul celulelor tumorale, indice mitotic, prezenta atipiilorl G1 = bine diferentiat, G2 = moderat diferentiat, G3 = slab diferentiat, G4 = nediferentiat; prognosticul este cu

atat mai nefavorabil cu cat tumora este mai slab diferentiatal pentru unele localizari exista sisteme particulare de grading: Gleason pentru adenocarcinomul de prostata, SBR

(Scarff, Bloom, Richardson) pentru carcinoamele mamare

1

Factori cliniciSe obtin din: anamneza, examen clinic,Ex. paraclinice, imagistice

Stadiu clinic - extensia boliil Se apreciaza in sistem international T (tumora) N (adenopatii) M (metastaze)l reprezinta cel mai frecvent folosit factor prognostic si cel mai importantl apreciaza extensia locoregionala, ganglionara si la distanta

Evolutia preterapeutica - poate sugera si evolutia ulterioaral durata istoriei naturale a bolii in absenta tratamentului (intervalul dintre aparitia primului semn sau simptom si

momentul diagnosticului si tratamentului)l modul de evolutie in timp (timpul de dublare a volumului tumoral)

Semne si simptome asociatel semnele B( febra, transpiratii, scadere ponderala) in limfoame,l scaderea ponderala, febra reprezinta factori de prognostic si in alte localizari (stomac, rinichi, plaman) l de asemenea pot sugera afectarea altor organe, pot limita aplicarea unor tratamente

Factori biologiciFactori de prognostic de linia a II-a, sunt utili pentru aprecierea agresivitatii tumoralePrincipalii factori biologici de prognostic sunt:

l markerii tumoralil receptorii hormonalil indici de proliferarel enzimel oncogene, antioncogene, produsii acestora

markerii tumorali - principalii markeri tumorali cu valoare prognostica sunt:l imunoglobulinele monoclonale - in mielomul multiplul antigene oncofetale

§ antigen carcinoembrionic (CEA) in cancere digestive§ alfa fetoproteina (AFP)- in hepatoame, tumori disembrioplazice

l alte antigene specifice tumorale§ CA 15-3 in cancerul mamar§ PSA in cancerul prostatei

l enzime serice§ LDH, si corelarea acesteia cu AFP si HCG - in cancere testiculare§ gama GT - in localizari hepatice

l hormoni§ HCG in coriocarcinom§ tiroglobulina - in cancere tiroidiene§ catecolamine - in tumori suprarenaliene§ serotonina - in carcinoide§ substante hormon-like - in sindroame paraneoplazice

dozarea receptorilor hormonalil dozarea receptorilor estrogenici, progesteronici, androgenici - caracterul hormonorezistent (absenta

receptorilor hormonali) reprezinta un factor de prognostic negativcitometria de flux - pentru aprecierea capacitatii proliferative a tumorii evaluand procentul de celule aflate in faza S si continutul celular de AND (ploidia)

l aneuploidia si procentul crescut de celule aflate in faza S reprezinta factori de prognostic negativl sunt importante si timpul de dublare al tumorii si durata ciclului celular

dozarea unor enzime tumoralel catepsina D - in cancerul mamar, orienteaza asupra capacitatii invazivel activator de plasminogen-urokinaza - de asemenea marker de invazivitate

aprecierea calitativa a modifcarilor de expresie a unor oncogene (erbB, myc, ras, her2neu, BRCA), antioncogene (p53, RB) sau a produsilor acestora (receptorii factorilor epidermali de crestere, etc.)

FACTORI DE PROGNOSTIC LEGATI DE GAZDA(BOLNAVUL)

Principalii factori prognostici legati de pacient sunt:l varstal sexull sarcinal starea biological factori psihologici

2

l factori socioeconomiciSarcina

l prin deprimarea imunitatii si limitarea posibilitatilor terapeutice sarcina este un factor de prognostic negativl factor de prognostic negativ in melanoame, cancere mamare sau de col uterinl se recomanda evitarea sarcinii in primii 2 - 3 ani de la incheierea tratamentului

Factori psihologicil influenteaza acceptarea tratamentelorl de asemenea influenteaza calitatea relatiei medic/pacient

Nivel socio-economicl influenteaza de asemenea acceptarea tratamentului, prezentarea la medic (educatie sanitara) si starea

generala a organismului (nutritie, igiena)Starea biologica

l se apreciaza dupa criteriul Karnofsky sau dupa scala OMS (ECOG)l influenteaza semnificativ prognosticul in unele localizari ca de exemplu in cancerele gastrice, limfoame, cancer

pulmonarl starea de nutritie este un factor general de prognosticl tarele de etilism sau tabagism influenteaza semnificativ evolutia unor tumori (cancerele sferei ORL)l starea functionala a organismului influenteaza posibilitatea aplicarii anumitor tratamente si deci prognosticul

bolii

FACTORI DE PROGNOSTIC LEGATI DE TRATAMENT(MEDICUL)

Principalii factori iatrogeni care influenteaza prognosticul sunt:§ precocitatea diagnosticului§ corectitudinea tratamentului initial si tratamentul pluridisciplinar§ experienta personalului§ institutia de tratament§ calitatea relatiei medic - pacient§ posibilitatile de control si urmarire postterapeutica

Precocitatea diagnosticului§ rapiditatea cu care se stabileste diagnosticul (din momentul prezentarii la medic) influenteaza evolutia

ulterioara§ posibila in cazul tumorilor cu evolutie mai lenta

corectitudinea tratamentului initial si tratamentul pluridisciplinar§ tratamentul oncologic este o munca de echipa§ pentru fiecare localizare si stadiu exista o anumita secventialitate a modalitatilor terapeutice (chirurgie,

radioterapie, chimioterapie) care influenteaza esential evolutia ulterioara (doze, durata, amploarea interventiei)

§ primul tratament aplicat influenteaza hotarator evolutia ulterioaraexperienta personalului

§ experienta intregii echipe influenteaza evolutia (inclusiv experienta asistentelor) – Ex. supraspecializarile medicale

institutia de tratament§ influenteaza prognosticul prin posibilitatile tehnice disponibile dar si prin experienta personalului, rapiditatea

secventelor terapeutice, conditii de tratament, medicamente disponibilecalitatea relatiei medic - pacient

§ poate influenta acceptarea de catre pacient a diferitelor tratamenteposibilitatile de control si urmarire postterapeutica

§ influenteaza evolutia prin depistarea precoce a unor eventuale recidive sau metastaze, sau a efectelor secundare tratamentelor

3