FISTULE

INTESTINALE

Clasificare

Noţiuni de etiopatogenie

Aspecte evolutive

Diagnostic

Atitudini tactico-curative

Aspecte istorice

Primele informaţii ne sunt aduse la cunoştinţă de către Hipocrat, el ne mărturiseşte despre unele forme, cauze şi metode de tratament ale acestei patologii

1710 Litre propune de a instala în ocluzia tumorală o fistulă artificială

1776 H.Pilor încearcă de a instala o fistulă artificială, dar urmată de decesul pacientului

În 1793 Duret îndehleneşte o sigmostomie reuşită

1823 Buş I propune de a deosebi fistule ănalte şi joase menţionând “...cu cât fistula este plasată mai sus cu atât este mai prost prognosticul”

1841 Roser propune de a deosebi fistule labiale şi tubulare

Diverse clasificaţii la rândul său au propus: Polosson-1883, Bardeleben- 1883, Goetz-1890, Cerneahovskii-1893, Litman, McDonald-1944, Kolcegonov-1963

La bazele metodelor extraperitone- ale de lichidare afistulei au stat: 1739-Le Cat, 1836-Velpau, 1875- Diffenbach, 1849- Nelaton, 1851- Malgeni, 1861-Panas. Metoda se caracteriza prin accesibilitatea largă în aspect tehnic însă cu un risc avansat de recidivă a fistulei.

Metoda intraperitonială a devenit posibilă după propunerea suturii intestinale de către- Jober 1824 şi Lambert – 1826. Pe de altă parte în prima jumătate a secolului XIX au fost propuse principiile asepticii şi antisepticii ce au contribuit la o dezvostare senzaţională a chirurgiei în general

1828 Roux a efectuat o tentativă de a înlătura o fistulă intestinală prin metoda intraperitoneală, însă intervenţia a adus la decesul pacientului

1853 Polano propune enterorafia laterală

1877 Cerni indeplineşte prima lichidare a fistulei intestinale prin metoda intraperitoneală cu supraveţuirea pacientului

1878 Această intervenţie o reuşeşte Shede, 1882- Bilrot, 1883- Sklifasofschii

1893 au fost îndeplenite circa 175 de intervenţii reuşite (Cerneahovskii)

Fistulele intestinale reprezintă o

comunicare patologică, izolată

de cavitatea peritoneală, între

lumenul intestinal şi mediul

extern sau (şi) un alt organ

cavitar.

Etiologic deosebim fistule

intestinale:

1. Congenitale

2. Dobândite

Fistulele dobândite pot fi:

1.Postraumatice

2.Postoperatorii

3.Spontan apărute

4.Artificial aplicate

Fistulele intestinale spontane se

pot instala ca consecinţa: a) Unui proces neoplastic

b) Pe fonul unui proces inflamator al

cavităţii peritoneale (infiltrat apendicular,

actinomicoza, tuberculoza, CUN, maladia

Cron, diverticuloza)

c) În baza unui proces distructiv al

peretelui intestinal (hernii încarcerate,

accidente vasculare mezenteriale)

CAUZELE FISTULELOR INTESTINALE

SPONTANE ( ВАНЦЯН Н.П.)

0

10

20

30

40

50

60

apen

dicita

colecistita

ocluy

ia

traum

e

hern

iie alte

Series1

Fistulele intestinale postoperatorii pot

surveni ca rezultat :

a) Unui proces inflamator sever a

cavităţii peritoneale

b) Greşeli tehnice comise intraoperator

-tehnică operatorie brutală

-scheletizare exagerată a porţiunilor

prevăzute anastamozării

-suturi seroseroase penetrante

-includerea în sutură a unei anse în

timpul laparorafiei

-tuburi de dren aspri, aplicate pe o

durată îndelungată

Morfologic deosebim:

a) fistule interne

b) fistule externe

-formate

-neformate

-complete

-incomplete

-labiale

-tubulare

-intermediare

FISTULA EXTERNĂ COMUNICANTĂ CU MEDIUL EXSTERN PRIN

INTERMEDIUL UNEI CAVITĂŢI PURULENTE

COMUNICAREA UNEI FISTULE NEFORMATE CU MEDIUL

EXTERN PRIN INTERMEDIUL UNEI PLĂGI PURULENTE

(CLOACA PURULENTĂ)

FISTULA INTESTINALĂ TUBULARĂ

FISTULA INTESTINALĂ LABIALĂ

FISTULA INTESTINALĂ FORMATĂ,

INCOMPLECTĂ

FISTULA INTESTINALĂ LABIALĂ

COMPLECTĂ

Clinica pacienţilor variază

semnificativ şi este apreciată de:

a) Prezenţa proceselor septico-

purulente

b) Pierderile intestinale cu dereglări

hidroelectrolitice, acidobazice

c)Dereglări de nutriţie

d)Acţiunea secretului chimic agresiv

către ţesuturile adiacente.

De asemenea manifestările clinice

sunt apreciate de următorii factori:

1. Caracterul patologiei de bază

2. Localizarea fistulei

3. Durata instalării acestea

4. Volumul de eliminări

5.Complicaţiile

6.Schimbările locale.

Examinarea paraclinică a

pacienţilor:

1. Examenul vizual

2. Administrarea unui colorant

3. Examenul radiologic

4. Metode endoscopice.

SE APRECIAZĂ STAREA GENERALĂ

A PACIENTULUI, STATUTUL LOCAL

SE APRECIAZĂ CAUZA INSTALĂRII

FISTULEI

SE STABILEŞTE NIVELUL FISTULEI

SE EXAMINEAZĂ STAREA

PORŢIUNILOR DISTALE DE INTESTIN

Fistulă intestinală labială în stadiu de

formare

Metodele radiologice :

1. Pasaj cu bariu

2. Irigoscopia

3. Fistulografia

4. Fistulografie selectivă

5. Fistulografie cu intubare

endoscopică.

FISTULOGRAFIA UNUI PACIENT CU O

FISTULĂ POSTOPERATORIE

FISTULA INTESTINALĂ POSTOPERATORIE

Proctografia şi fistulografia la un pacient

cu descendostoma terminală

Tratamentul pacienţlor purtători de fistulă

intestinală:

- tratamentul local

- tratamentul general

- tratamentul chirurgical

Tratamentul local :

a) tratamentul plăgii purulente; b)

măsuri de protecţie a ţesuturilor

adiacente fistulei de eliminările

intestinale; c)micşorarea volumului de

eliminări.

În cazul unei fistule intestinale înalte pot fi

folosite diferite dispozitive de reinfuzare a

conţinutului intestinal

Combaterea proceselor inflamatorii şi a

eritaţiei parafistulare

Tratamentul conservativ

include:

1. Corecţia hipovolemică

2. Corecţia hidrosalină şi

acidobazică

3. Nutriţia

4. Dezintoxicarea

5. Imunostimularea

Sucurile tractului digestiv

Volumul

ml.24 ore

Concentraţia ml. pe litru

Na Cl K HCO3

Saliva

Sucul gastric

Bila

Sucul pancreatic

Sucul intestinal

jejun

ileon

1500

2500

500

700

3000

40-60

39-157

140

140

138

116-140

10-40

89-167

108

40

110

105-137

20

9,3-65

8

5

5

5-8

20-50

0

38

110

30

15-40

Indicaţiile către intervenţia

chirurgicală sunt apreciate de: 1. Localizarea fistulei

2. Etapa de formare a fistulei

3. De volumul şi caracterul

eliminărilor

4. Eficacitatea tratamentului

conservativ

5. Patologii concomitente

Intervenţia chirurgicală va fi

îndeplenită în cazul: a) prezenţei

unei fistule labiale formate; b) fistule

intestinale neformate ce au debit

semnificativ (high-output fistula), când

tratamentul conservativ nu este

efectiv şi starea pacientului din

cauza pierderilor considerabile se

agravează rapid; c) în cazul

declanşerii unei peritonite, abcese,

apariţia unui flegmon.

Sunt propuse următoarele tipuri

de intervenţi chirurgicale:

1.Intervenţii preventive

(rezolvarea proceselor septico-

purulente)

2. Intervenţii de bază

a) Excluderea fistulei

b) Lichidarea fistulei (radicală)

Pregătirea preoperatorie: 1.Administrastrarea Octratidei,

Somatostatinei

2.Corecţia hidrosalină, acidobazică

3.Trecerea la nutriţie paranterală

4. Monitorizare strictă a indicelor

homeostatici

5.Dezintoxicarea, antibioticoterapie

6.Tratamentul patologiei de bază şi

concomitente

7.Tratamentul local

EXCLUDEREA FISTULEI INTESTINALE

DIN TRANZIT

EXCLUDEREA BILATERALĂ A FISTULEI

INTESTINALE

LICHIDAREA FISTULEI INTESTINALE

PRIN METODA EXTRAPERITONIALĂ

ENTERORAFIA LATERALĂ PROCEDEUL

¾ MELNICOV

ETAPELE LICHIDĂRII COLOSTOMEI

PRIN METODA INTRAPERITONIALĂ

LICHIDAREA FISTULEI CU REZECŢIA

PORŢIUNII AFECTATE ŞI INSTALAREA UNEI

ANASTAMOZE TERMINO-TERMINALE

SUTURAREA FISTULEI

LAPARATOMIA, ENTEROLIZA

DEMONTAREA FISTULEI (STOMEI)

REZECTAREA PORŢIUNII DE INTESTIN

PURTĂTOR DE FISTULĂ

ANASTAMOZA TERMINO-TERMINALĂ

CONCLUZII

SUCCELUL REABILITĂRII PACIENŢILOR PURTĂTORI DE

FISTULE INTESTINALE DEPINDE DE UN EXAMEN

PREVENTIV MULTILATERAL, DE O PREGĂTIRE

PROPERATORIE ADCVATĂ, DE ALEGEREA CORECTĂ A

TERMINILOR INTERVENŢIEI CHIRURGICLE ŞI TIPUL

ACESTEA ÎN FIECARE CAZ APARTE ŞI DE ASEMENEA DE

CONDUITA POSTOPERATORIE

ÎN FISTULELE INTESTINALE TUBULARE FORMATE, JOASE,

LA PACIENŢI CU PIERDERI INTESTINA LE NEÎSEMNATE

POATE AVEA LOC AUTOLICHIDAREA. CONDIŢIA DE PRIMA

VALORE IN SITUAŢIA DATĂ ESTE MICŞORAREA DEBITULUI

(DIETA, OBTURAREA, OCTROTIDA, SOMATOSTATINA)

FISTULELE INTESTINALE LABIALE DE REGULĂ POT FI

SOLUŢIONATE NUMAI PRIN INTERMEDIUL INTERVENŢIEI

CHIRURGICALE (ÎNCHIDEREA SPONTANĂ SE ÎNTÂLNEŞTE

EXTREM DE RAR)

LA PACIENŢII CU O FISTULĂ INTESTINALĂ ÎNALTĂ CU PIERDERI SEMNIFICATIVE (>500ML) ESTE NECESARĂ O PREGĂTIRE PREOPERATORIE ADECVATĂ CU CORECŢIA HIDROSALINĂ, ACIDOBAZICĂ, NUTRIŢIA COMBINATĂ (ENTERO- ŞI PARANTERALĂ), MICŞORAREA DEBITULUI, COMBATEREA PROCESELOR DE ERITARE A ŢESUTURILOR PARAFISTULARE.

DACĂ NU SE REUŞEŞTE DE A MICŞORA ESENŢIAL VOLUMUL PIERDERILOR INTESTINALE DIN FISTULĂ PENTRU A EVITA DECOMPENSAREA PACIENTULUI SE SE APELEAZĂ LA TRATAMENTUL CHIRURGICAL. RISSCUL POSTOPERATOR AL ACESTOR INTERVENŢII ESTE ECSTREM DE ÎNALT

ÎN PREZENŢA UNOR PROCESE SEPTICOPURULENTE LOCALE POT FI PRACTICATE INTERVENŢII PREVENTIVE, CE SUNT MENITE DE A SANA ACEST FOCAR. ÎN SITUAŢIA DATĂ POT FI UTILE ŞI INTERVENŢIILE DE EXCLUDERE A FISTULEI.