57438428-Ghid-de-evaluare-clinic- A-£-pentru-raport-psihologic

7/28/2019 57438428-Ghid-de-evaluare-clinic-A--pentru-raport-psihologic

1/6

GHID DE EVALUARE CLINIC

Schita

Istoric terapeutic

Motivele prezentarii

Antecedente personale

Antecedente heredo-colaterale

Context familial (rel. cu mama, rel. cu tatal, rel cu surorile/daca este cazul)Grup social

Parcurs familial

Istoric medical

Simptome in aria cognitiva

Diagnostic DSM/ICD

Obiective terapeutice

I. Anamneza

Se utilizeaza interviul comprehensiv.

Psihologul urmareste prin intrebarile pe care le pune sa determine cauzele/originea simptomelor declarate di

detalii biografice.

Intrebarile se pot asocia cu analiza analiza viselor si interpretarea actelor ratate sau asociatiile libere.

O anamneza se structureaza in mai multe capitole, si anume: I. Date de identificare nume, sex, varst

casatorii, copii, profesie, loc de munca; II. Motivele solicitarii asistentei psihologice ; III. Antecedentel

psihopatologice personale si eterocolaterale.

I. Date de identificare - nume, sex, varsta, casatorii, copii, profesie, loc de munca;

II. Motivele solicitarii asistentei psihologice

Se insista asupra stabilirii datei aproximative (an, perioada) a particularitatilor situationale in care au aparu

primele tulburari psihice, primele senzatii de disconfort. Se pun intrebari referitoare la conditiile in care a tra

bolnavul in perioada respectiva. In masura in care este necesar si posibil se pot valida aceste informatii pri

interviuri cu membrii familiei.

Daca pacientul este copil, informatiile anamnestice se obtin de la parinti. O serie de simptome pe care le descri

parintii nu reprezinta simptomele strict obiective, ci descrieri cu grad mare de subiectivitate (ex: copil creeazprobleme pentru ca nu se incadreaza intr-o serie de reguli); Validarea acestor informatii se face prin intreba

secundare de tipul ocupatii in vacanta, timpul liber, sociabilitate, intrebari referitoare la perioada anterioar

declansarii situatiei problematice.

III. Evolutie, antecedentele psihopatologice personale si eterocolaterale

1. Familia de origine

Profesia si ocupatia parintilor


2/6

Varsta parintilor la nasterea pacientului

Conditii de trai: casa, rude prezente in casa in afara de parinti

Educatie: doar parintii sau parinti si bunici, sau bunicii si ulterior preluati de parinti (a resimtit in aceast

ultima situatie modificarea modelului educational, impactul asupra afectivitatii).

Atmosfera in casa: neconflictuala/conflictuala; reactii la conflicte.

Relatiile dintre parinti: daca au existat conflicte, divort, parinti vitregi, si daca da, relatia cu acesta

parintele autoritar/neautoritar, imaginea reprezentativa a mamei si a tatalui, sau a oricarie alte persoan

investite cu autoritate.

Numarul copiilor in fratrie, pozitia clientului

Relatiile cu parintii si fratii

Boli in familie, cine, grad de rudenie, prezenta in casa, efecte asupra evolutiei clientului.

Pattern familial asociat (daca) tulburarii/maladiei diagnosticate la client

2.Evolutia (ruta) scolar/profesionala

Scoli urmate si performante scolare;

Disciplina scolara, preferinte pentru anumite materii

Optiunea pentru profesie, de ce (motivatie), daca a fost sustinut, influentat in aceasta optiune; de cine

fost influentat (autoritatea),

Profesii exercitate anterior; motivele pentru care au parasit un loc de munca; relatia cu colegi

recompense sau penalizari; interese pentru viitor/proiecte.

Pentru un barbat (+35 ani) intrebari referitoare la stagiul militar. Adaptare dificila: posib

noncornformist sau o patologie, etc, intrebari modulate pentru a valida astfel de supozitii! Adaptar

usoara: posibil conformist sau imaturitate, etc, intrebari modulate pentru a valida astfel de supozitii!

3.Nivelul material si modul de viata actual

Starea civila actuala si situatia in familie (copii, relatia cu sotia/sotul, relatia cu socrii);

Relatii anterioare relatiei prezente; motivul ruperii relatiilor; motivele angajarii in relatii;

Nivelul veniturilor in raport cu cerintele proprii si ale familiei, proiecte raportate la familie

Locuinta, utilizarea timpului liber

Comportamente, adica manifestari individuale in diverse imprejurari ale activitatii cotidiene profesie

familie, timp liber.

Proiecte, planuri, aspiratii, obiective in familie si viata profesionala.

Surse de conflict

4.Evolutia personala

Dezvoltarea psihomotorie si modul de achizitionare a limbajului;


3/6

Locul nasterii, cine l-a crescut; daca altcineva in locul parintilor cine si de ce, cit timp si reinsertia i

familia de origine.

Fuga de acasa (Ati incercat vreodata sa fugiti de acasa?) si de ce. Daca situatia respective s-a perpetua

(Care au fost motivele?)

Reprezentarea pe care a avut-o asupra imaginii socio-culturale a familiei. Modelul familiei de origine

religie si nivel de credinta (tabu-uri si inhibitii).

Reprezentarea eseniala/dominanta, modelul dominant

Alte valori care au influentat evolutia (cel mai mult anii copilariei si adolescentei): apartenenta etnica

normele culturale ale comunitatii; valori, norme ale familiei

Evolutia scolara;

Evolutia relatiilor interpersonale in cadrul grupului de aceeasi varsta;

Conflicte si situatii neconflictuale;

Viata sexuala (reactii generate de debutul sexualitatii, nu sexual);

Relatiile de cuplu in liceu, facultate si stabilitatea acestora.

Relatia de cuplu actuala, copii/virste si relatia cu acestia

5.Evolutia patologica, primele manisfestari pina in prezent sumar

Virsta si contextul debutului; evolutie (episodica sau continua) asociat cu.,durata, evolutie, etc

6. Antecedente eretocolaterale

Informatii despre patologii prezente la oricare membru al familei si/sau persoane care au influentat pri

prezenta evolutia persoanei

II. RaportdePsihodiagnosticiEvaluareClinic(ExaminarePsihologic)

1. Informaiidespre client:

NumeiPrenume(sau cod).

2. Obiectivul psihodiagnosticuluii evalurii clinice:

Psihodiagnosticul i evaluare clinic are ca scop identificarea strilor psihologice de sntate i/

boal i a mecanismelor psihologice de etiopatogeneza si/sau de sanogeneza cu relev

pentru..

3. Descrierea succinta componentelor psihologice:

NivelSubiectiv/Emoional(inclusivSatisfacia/Calitateavieii)

Ces-aevaluat? & Cuces-aevaluat? (teste/sarcini/probei/sauinterviuriclinice)


4/6

NivelCognitiv


NivelComportamental


NivelPsihofiziologic


NiveldePersonalitateiMecanismeDefensive/Adaptare


NiveldeRelationareInterpersonal

4. Structura axial DSM/SCID (are implicaii formale/legale doar dac este confirmat de un med

psihiatru)

AxaI

AxaII

AxaIII

AxaIV

AxaV (indiceleGAF)

5. Concluzii (Sumarizarea informatiilor n termeni psihologici ; Concluziile vor fi derivate deductiv i/sa

inductiv din testele/sarcinile/probele i/sau interviurile clinice utilizate):

n urma psihodiagnosticului i evalurii clinice s-a constat ca/urmatoarele.

6. Recomandri(Implicatiiale concluziilorpentru obiectivul psihodiagnosticului

i evalurii clinice; potfiacesibile,cuacordulclientului,unorterepr i,nfuncie

de contextul ncare se face psihodiagnosticul i evaluarea clinic ; Recomandrilevor fi derivate dedu

i/sauinductivdin concluziileformulate;vorfi

evitai termenicategorici ,deciziinon-psihologice(se facdoarrecomandriasociate obiectivului examinr

psihologiceclinicepebazaunorinformaiipsihologice formulaten concluzii):

nurma concluziilor psihodiagnosticuluii evalurii clinice recomandam

III. Observatia

Pe parcursul interviului anamnestic. Foarte importanta prima impresie !

Principalele domenii de observatie si explorare clinica


5/6

1. Expresia si tinuta persoanei (atitudinea ; modul de a se imbraca ; mimica ; calitatea discursului ;

pantomima/miscarile corpului ; reactiile la prima intilnire cu terapeutul ; conduitele de opozitie,

cooperare, indiferenta) ; intelegerea propriei situatii*; evocarea simptomelor cu agitatie, apatie, etc)

2. Nivelul de mobilizare al gindirii (bogatia vocabularului; capacitatea de a rationa, memorie, nivelul de

adecvare a rationamentului la realitate ; inteligibilitatea discursului ; lentoarea sau accelerarea ritmului

gindirii, delir)

3. Comportamentul (agitatie, agresivitate, retragere, hiperactivitate, automutilare, inclusiv mincatulinghiilor; conduite delicvente ;

tentative de fuga* , de suicid*, etc)

4. Constiinta de sine si a mediului (claritatea si constiinta de sine ; constientizarea altora ; identificarea

interlocutorilor ; intelegerea ; atentia ; vigilenta ; orientarea spatio-temporala)

5. Dispozitie bazala (depresiva, excitatie, colerica, euforica, constanta, schimbatoare..)

6. Conduita alimentare, calitatea somnului, igiena proprie (neglijenta in igiena, somnambulism*,

anorexie*, bulimie*)

7. Relatii sociale (prieteni*, familie*, integrare profesionala*, integrarea in grup*)

8. Viata afectiva si sexuala (investitii afective*, epuizare*, hipersexualitate, impotenta*, frigiditate*)

9. Somatic / somatizari (dureri*, tulburari senzoriale*, maladii diverse*)

De multe ori este necesar un consult medical.

IV. Raport psihologic (anamneza + diagnostic + observatie

1. Istoricul cazului (aprox. 750 cuvinte)A. Date de identificareB. Acuze principaleC. Istoricul tulburrii prezente (simptome emoionale, comportamentale, cognitive, fiziologice

mecanisme coping, stresori cureni)D. Isoricul psihiatricE. Istoricul personal i socialF. Istoricul medicalG. Status mentalH. Diagnostic DSM IV

2. Formularea cazului (aprox. 500 de cuvinte)A. Factori precipitaniB. Examinarea cogniiilor i comportamentelor actualeC. Examinarea longitudinal (evoluia n timp) a cogniiilor i comportamentelorD. Aspecte positive ale subiectuluiE. Ipoteza de lucru

3. Planul terapeutic (aprox. 250 cuvinte)A. Listarea problemelor


6/6

B. Scopuri terapeutice

Numele, prenumele si afilierea psihologului

57438428-Ghid-de-evaluare-clinic- A-£-pentru-raport-psihologic

Documents

Transcript of 57438428-Ghid-de-evaluare-clinic- A-£-pentru-raport-psihologic