1

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

TEZĂ DE DOCTORAT

REZUMAT

STUDIU ANATOMO – CLINIC PRIVIND

REACTIVITATEA TISULARA A

IMPLANTELOR DENTARE ENDO – OSOASE

IMEDIATE

CONDUCĂTOR ŞTIINłIFIC

Acad. Prof. Univ. Dr. Mircea Ifrim

DOCTORAND

Dr. Sabău Dacian

ORADEA

2008

2

CUPRINS

INTRODUCERE CAPITOLUL I

DATE ANATOMO-MACRO-MICROSCOPICE PRIVIND APARATUL

DENTO-MAXILAR 1.1. ConsideraŃiuni generale 1.2. Osul maxilar 1.3. Sinusul maxilar 1.4. Osul mandibular 1.5. Ramul mandibulei 1.6. Muşchii maxilarului şi ai mandibulei 1.6.1. Muşchii cu inserŃie pe mandibulă 1.6.2. Muşchii cu inserŃia pe maxilar 1.7. InervaŃia maxilară şi mandibulară 1.7.1. Date generale 1.7.2. InervaŃia mandibulei şi a structurilor asociate 1.7.3. InervaŃia maxilarului şi a structurilor asociate 1.8. VascularizaŃia maxilarului şi a mandibulei 1.8.1. Date generale 1.8.2. NoŃiuni privind circulaŃia sanguină maxilară şi mandibulară 1.8.3. CirculaŃia sanguină a maxilarului 1.8.4. VascularizaŃia arterială a mandibulei 1.8.5. Modificările aportului sanguin cu vârsta la nivelul mandibulei 1.9. Fiziologia şi metabolismul osului 1.9.1. Date generale 1.9.2. Metabolismul osului 1.9.3. Structura osului 1.9.4. Clasificarea osului 1.9.5. Adaptarea fiziologică a osului 1.9.6. Evaluarea microscopică a fiziologiei osoase 1.10. Regiunea incisivilor centrali şi laterali superiori 1.11. Regiunea caninilor superiori 1.12. Regiunea primilor premolari superiori 1.13. regiunea premolarilor secunzi superiori 1.14. Regiunea molarilor superiori 1.15. Mandibula CAPITOLUL II BBBIIIOOOMMMEEECCCAAANNNIIICCCAAA DDDEEENNNTTTOOO---MMMAAAXXXIIILLLAAARRRAAA IIINNN CCCOOONNNDDDIIITTTIIIIII NNNOOORRRMMMAAALLLEEE SSSIII

PPPAAATTTOOOLLLOOOGGGIIICCCEEE 2.1. Structura funcŃională a suportului osos pentru dinŃi......................................................

2.2. Activitatea neuromusculară reflexă la nivelul aparatului masticator 11 2.2.1. Reflexul motor 2.2.2. Receptorii periferici 2.2.3. Receptorii odontali şi parodontali

3

2.3. Căile de conducere a sensibilitîăŃii senzitivo-senzoriale din structurile

aparatului masticator 2.4. Reglarea tonusului şi contracŃiei musculaturii maxilo-faciale 2.5. RelaŃii fundamentale mandibulo-craniene 2.7. Rolul funcŃional al ocluziei 2.8.Conceptul ocluziei ideale 2.9. Conceptul ocluziei funcŃionale sau fiziologice 2.10. Ocluzia nefuncŃională 2.11. Ocluzia terapeutică 2.12. Dinamica mandibulară 2.13. RelaŃia dintre forŃe şi structuri la nivelul aparatului dento-maxilar 2.15. Răspunsul Ńesutului osos la forŃele transmise pe implante 2.16.NoŃiuni de biomecanică a punŃilor pe implante CAPITOLUL III EEELLLEEEMMMEEENNNTTTEEE RRREEECCCEEENNNTTTEEE PPPRRRIIIVVVIIINNNDDD TTTOOOLLLEEERRRAAANNNTTTAAA SSSIII

IIINNNTTTEEEGGGRRRAAARRREEEAAA FFFUUUNNNCCCTTTIIIOOONNNAAALLLAAA AAA IIIMMMPPPLLLAAANNNTTTEEELLLOOORRR DDDEEENNNTTTAAARRREEE EEENNNDDDOOO---

OOOSSSOOOAAASSSEEE 3.1. Clasificarea imunologica a biomaterialelor 3.1.1. Materiale aloplastice utilizate în implantologia orală 3.2. Titanul 3.2.1. ProprietăŃile fizico-chimice ale titanului 3.2.2. Aliajele titanului 3.2.3. ProprietăŃi biologice 3.2.4. Acoperirea cu pulbere de titan prin pulverizare în plasmă 3.2.5. Depunerea unui strat superficial de hidroxiapatită 3.3. Ceramica 3.4. Ceramica de zirconiu 3.4.1. ProprietăŃi microstructurale 3.4.2. ImpurităŃi radioactive CAPITOLUL IV AAANNNAAATTTOOOMMMIIIAAA IIINNNTTTEEEGGGRRRAAARRRIIIIII TTTIIISSSUUULLLAAARRREEE AAA IIIMMMPPPLLLAAANNNTTTEEELLLOOORRR

DDDEEENNNTTTAAARRREEE 4.1. Morfologia osului şi integrarea osoasă a implantului 4.1.1. Periostul 4.1.2. Endostul 4.1.3. Osul cortical şi spongios 4.1.4. Măduva osoasă 4.2. Morfologia osului alveolar 4.3. Răspunsul osului la implante 4.3.1. Refacerea osoasă periimplantară 4.4. Integrarea gingivală a implantelor 4.4.1. NoŃiuni de bază ale integrării gingivale 4.4.2. Detalii ale integrării epitelio-conjunctive a implantelor orale 4.5. Integrarea osoasă a implantelor orale – TEORII ŞI IPOTEZE – 4.5.1. Integrarea osoasă şi mecanismele forŃelor asupra osului înconjurător

4

4.6. Legătura dintre integrarea gingivală şi integrarea osoasă a implantelor 4.6.1. Răspunsul osului la forŃele transmise de implante 4.6.2. Realizarea integrării gingivale a implantelor orale 4.7. Asemănări şi deosebiri între joncŃiunea dento-gingivală şi cea dintre

implante şi gingie CAPITOLUL V MATERIALE SI METODE 5.1. Consultul preliminar 5.2. Motivul prezentării 5.3. Istoricul afecŃiunii curente 5.4. Statusul parodontal 5.5 Evaluarea câmpului osos 5.6. Stabilirea planului de tratament 5.6.1. Zona incisivilor centrali si laterali superiori 5.6.2. Zona caninilor superiori 5.6.3. Zona primilor premolari 5.6.4. Zona premolarilor secunzi 5.6.5. Zona molarilor superiori 5.6.6. Zona incisiva mandibulara 5.6.7. zona laterala mandibulara CAPITOLUL VI REZULTATE ŞI ANALIZA REZULTATELOR CAPITOLUL VII CONCLUZII BIBLIOGRAFIE

5

INTRODUCERE

Implantologia orală la acest început de nou secol, presupune

cunoştinŃe solide legate de anatomia maxilarelor, gnatologie, chirurgie

dento-alveolară, protetică, biomateriale.

De-a lungul anilor s-au făcut studii legate de anatomia maxilarelor

edentate, de procesele de atrofie şi resorbŃie osoasă, de fenomenele de

neosteogeneză în cazul folosirii grefelor autogene, heterogrefe, homogrefe,

alogrefe.

Din cele mai vechi timpuri s-a încercat înlocuirea dinŃilor pierduŃi de

pe arcadă, s-a încercat refacerea morfo-funcŃională a aparatului dento-

maxilar afectat de edentaŃie.

Importantă a fost studierea în amănunŃime a aparatului dento-maxilar,

a fiziologiei şi biologiei osului maxilar, a circulaŃiei şi inervaŃiei senzitive a

osului, a aprofundării neosteogenezei.

În prezenta lucrare am insistat asupra tuturor aspectelor anatomice şi

fiziologice ale osului maxilar normal, neafectat de procese patologice (în

principal edentaŃie) şi de asemenea de posibilitatea de a rezolva efectele

edentaŃiei prin diferite metode terapeutice (implante endoosoase inserate în

diferite situaŃii clinice, metode moderne de augmentare osoasă). Nu am

omis nici problematica Ńesuturilor moi (epitelio-conjunctiv) legate de

integrarea implantelor endoosoase şi de augmentare tisulara.

Problemele maxilarelor edentate le-am abordat complex, Ńinând cont

de biomaterialele utilizate în implantologia orală şi mai ales de motivele

legate de biomecanica aparatului dento-maxilar.

EdentaŃiile maxilarelor produc în timp efecte devastatoare asupra

aparatului dento-maxilar.În primul rând am acordat atenŃie prevenirii atrofiei

6

şi rezorbŃiei maxilarelor după edentaŃie.Metodele moderne precum

ADVANCED EXTRACTION THERAPY – AET ceea ce înseamnă

introducerea imediat postextractional a unui material sintetic de grefare în

alveolă sau REPLACEMENT THERAPY – RT însemnând introducerea

unui implant dentar împreună cu un material sintetic de grefare în alveolă,

inserarea de implante dentare imediate postextractionale, le-am abordat în

cadrul lucrării.

Idealul în implantologia orală ar fi menŃinerea volumului crestelor

alveolare edentate. Acest ideal nu poate fi realizat în majoritatea cazurilor.

Foarte puŃini stomatologi au pregătirea şi dotarea materială pentru a putea

realiza acest deziderat. łinând cont de condiŃiile obiective şi de posibilitatea

de a conserva osul alveolar, am încercat să prezint modalităŃi diverse de

reconstrucŃie a crestelor alveolare edentate, pentru a reuşi inserarea

implantelor endoosoase şi refacerea morfo-funcŃională a aparatului dento-

maxilar. Tehnici chirurgicale de mare amploare şi fineŃe, materiale de

augmentare vor avea un cuvânt greu vis-à-vis de posibilitatea de a realiza

lucrări protetice integrate morfo-funcŃional.

PosibilităŃile de creştere a volumului crestelor alveolare dentate se

măresc odată cu apariŃia tehnicilor de elongare dirijată (distracŃie) a acestora.

Întreaga lucrare este structurată astfel ca să cuprindă majoritatea

problemelor legate de anatomia maxilarelor dentate, anatomia maxilarelor

edentate, posibilităŃilor de a conserva osul maxilar, problemelor de creştere

volumetrică a osului alveolar edentat în vederea inserării implantelor

endoosoase, cu ajutorul cărora să se realizeze lucrări protetice care să refacă

morfo-funcŃional aparatul dento-maxilar.

Această lucrare nu aş fi putut să o realizez fără ajutorul unui colectiv

de excepŃie din cadrul clinicii de implantologie orală a Spitalului Clinic de

7

UrgenŃă Militar Central, colectiv condus de Profesor doctor Mihai Augustin.

Acest colectiv a fost permanent preocupat de problemele pe care le creează

realizarea lucrărilor protetice pe implante. Cercetările şi realizările clinicii

vor fi prezentate în aceasta lucrare.

În principal aduc mulŃumiri Dlui Conf. Univ. Dr. Mircea Carabela

care m-a initiat in tainele implantologiei orale si care mi-a pus la dispoziŃie

documentaŃia şi cazuistica, rod al activităŃii sale de ani de zile.

De asemenea mulŃumesc Dlui–Acad.Prof.Dr. Mircea Ifrim, Decanul

FacultăŃii de Medicină şi Farmacie Oradea, pentru încrederea pe care mi-a

acordat-o şi sprijinului şi înŃelegerii pentru a putea finaliza prezenta lucrare

de doctorat, această temă fiind legată de rezolvarea prin diferite metode a

edentaŃiilor maxilare.

Sper că prin rezultatele pe care le-am obŃinut şi prin metodele

prezentate în această lucrare voi reuşi să aduc un modest aport la rezolvarea

multiplelor şi spinoaselor probleme ale reconstrucŃiei crestelor alveolare

edentate şi astfel zeci de mii de pacienŃi să beneficieze de restaurări protetice

pe implante, care să le schimbe în bine viaŃa de zi cu zi.

8

CAPITOLUL I

DATE ANATOMO-MACRO-MICROSCOPICE PRIVIND APARATUL

DENTO-MAXILAR

1.1. ConsideraŃiuni generale

Implantele stomatologice sunt implante care exploatează cele trei

dimensiuni ale crestelor alveolare edentate, morfologia lor interna şi externa

în raport cu structuri ca:

• sinusul maxilar;

• cavitatea nazala;

• canalul mandibular;

• gaura mentonieră;

• mucoperiostul ce acoperă crestele alveolare osoase;

• etc.

Deoarece disponibilitatea osoasa admisă în cele trei planuri spaŃiale,

de la individ la individ, (sagital, transversal, frontal) vom vedea, examinând

toate sectoarele crestelor alveolare, cum implantele orale utilizează la maxim

aceste limite. Orice intervenŃie chirurgicală, inclusiv în implantologie, se va

efectua în condiŃii de cunoaştere perfectă a situaŃiei gnatologice de moment

şi a situaŃiei noi create după inserŃia implantelor urmate de reconstrucŃia

protetică.

Cunoaşterea doar a anatomiei şi tehnicilor chirurgicale poate fi

contracarată de necunoaşterea funcŃionării aparatului dento-maxilar.

Implantologia orală nu este exclusă de la legile chirurgicale, asupra ei

9

acŃionând negativ nebiologitatea metodei.

Este bine de reŃinut că specialistul implantolog trebuie să aibă

cunoştinŃe solide odonto-stomatologice rezultate în urma unei experienŃe

îndelungate şi să fie permanent la curent cu realizările pe plan mondial,

dovedind multă prudenŃă. In acest capitol am prezentat pe larg anatomia

oaselor maxilare,am prezentat detalii privitoare la circulatia sangvina a

acestora precum si aspecte referitoare la metabolismul osos.

Anatomia are un rol determinant in implantologia orala ,oferta osoasa

ghidandu-ne asupra numarului si dimensiunilor implantelor pe care le putem

insera.In afara de oferta cantitativa osoasa un rol important il reprezinta si

calitatea osului.

Densitatea osului disponibil intr-o zona edentata are o influenta majora

asupra planului de tratament,aspectului implantului,abordului

chirurgical,perioadei de vindecare si solicitarii initiale progresive a osului in

timpul reconstructiei protetice.

10

CAPITOLUL II

BBBIIIOOOMMMEEECCCAAANNNIIICCCAAA DDDEEENNNTTTOOO---MMMAAAXXXIIILLLAAARRRAAA IIINNN CCCOOONNNDDDIIITTTIIIIII NNNOOORRRMMMAAALLLEEE SSSIII

PPPAAATTTOOOLLLOOOGGGIIICCCEEE

In acest capitol am prezentat pe larg notiuni de biomecanica a aparatului dentomaxilar .

-Structura funcŃională a suportului osos pentru dinŃi

Biomecanica aparatului masticator presupune mişcarea segmentelor

mobile ale sistemului şi crearea de presiuni la nivelul suportului osos.ForŃa

necesară acestui proces este generată de muşchii mobilizatori ai mandibulei,

muşchii limbii şi cei faciali. Această forŃă se transmite la nivelul structurilor

osoase de-a lungul unor adevărate linii de forŃă ce se continuă de la nivelul

inserŃiilor musculare în interiorul scheletului.De asemenea, forŃa se transmite

şi la nivelul suprafeŃelor ocluzale şi a articulaŃiei temporo-mandibulare.În

masticaŃie şi deglutiŃie, mandibula este proiectată asupra maxilarului cu o

forŃă potenŃială ce variază între 30 şi 40 Kgf la nivelul suprafeŃelor ocluzale

şi a alveolelor dentare maxilare şi mandibulare, dar în direcŃie opusă.

Liniile de rezistenŃă ale acestui stâlp se împart în patru fascicule

mergând:

1. spre marginea inferioară a orbitei, întâlnind fasciculul desprins din

stâlpul nazo-frontal, anihilându-se reciproc;

2. spre marginea externă a orbitei în unghiul superoextern, împărŃindu-se

apoi în două fascicule:

. unul spre marginea superioară a orbitei pentru a se anihila cu

fasciculul fronto-nazal;

11

. altul spre creasta temporală a frontalului continuându-se spre

creasta temporală a parietalului;

. prin apofiza zigomatică spre linia temporală a parietalului;

. un grup desprins din stâlpul zigomatic, îndreptându-se spre

sfenoid.

-Activitatea neuromusculară reflexă la nivelul aparatului masticator

Este o activitate ce reprezintă o complexitate deosebită în concordanŃă

cu multitudinea funcŃiilor îndeplinite de aparatul dento-maxilar.

-. Reflexul motor

Este format din arcul reflex, compus din:

• receptorul periferic;

• calea centripetă de transmisie formată din dendrita unui

neuron sensitiv şi apoi axonul acestuia ce conduce impulsul

la centru;

• calea centrifugă, formată din neuronul sau neuronii

intercalari ai căror axon terminal se articulează cu fibra

motorie efectuantă prin intermediul plăcii motorii.

-. Receptorii periferici

Aceştia transformă stimulii locali în impuls nervos, codificându-l.

Exteroreceptorii tegumentelor şi mucoaselor orale sunt grupaŃi, astfel

asigurând sensibilitatea tactilă cu ajutorul:

12

• corpusculilor lui Meisner plasaŃi la nivelul papilelor

dermice, cu densitate mare la nivelul buzelor şi limbii;

• corpusculilor lui Pacini plasaŃi în muşchii masticatori şi

articulaŃia temporomandibulară;

• terminaŃiile nervoase libere, neîncapsulate cu rol de

receptori şi stimuli tactili.

-RelaŃii fundamentale mandibulo-craniene

În relaŃiile sale cu reperele cranio-faciale, mandibula stabileşte

următoarele poziŃii:

• relaŃia de postură;

• relaŃia centrică;

• relaŃia de intercuspidare maximă;

• relaŃia de ocluzie centrică.

RelaŃia de postură a mandibulei stabileşte poziŃia mandibulei în faza

nefuncŃională, mandibula aflându-se într-o poziŃie de echilibru a

musculaturii mobilizatoare.

Factorii ce determină această relaŃie mandibulară sunt daŃi de:

. elemente pasive ca:

• complexul structural muşchi-tendon;

• acŃiunea pasivă a Ńesuturilor articulare şi periarticulare;

• acŃiunea barică negativă la nivelul cavităŃii bucale.

. elemente active cum sunt:

• factorul muscular;

Teoria funcŃionalistă. Pankey-Mann-Schuyler se bazează pe

următoarele elemente:

13

1. În mişcarea de propulsie a mandibulei să nu existe nici un contact

între dinŃii posteriori.

2. În mişcarea de lateralitate nu trebuie să fie nici un contact pe partea

nelucrătoare.

3. Mişcarea de lateralitate se realizează cu ghidaj de grup lateral,

inclusiv canini (canini, premolari, molari, pe partea lucratoare).

4. Intercuspidarea maximă este anterioară poziŃiei de relaŃie centrică cu

0,3-1,3 mm, deci toŃi subiecŃii au "long centric".

5. Pe tot parcursul long centricului care este realizat de intercuspidarea

maximă în poziŃie de relaŃie centrică, să nu existe nici un obstacol

dentar.

Teoria lui Jankelson susŃine că:

1. Ocluzia "adevărată", denumită şi "miocentrică", este anterioară relaŃiei

centrice.

2. Ocluzia miocentrică defineşte o stare de echilibru a muşchilor dento-

maxilari fără spasme sau contacte premature.

3. Ocluzia miocentrică se determină cu un aparat special (Myo-monitor)

care prin impulsuri electrice provoacă contracŃia muşchilor ridicători

ai mandibulei.

4. Contactele cuspizilor de sprijin se realizează de tip vârf-cuspid-fund

fosetă.

5. Pentru triturarea alimentelor sunt folosite numai mişcările verticale.

14

CAPITOLUL III

EEELLLEEEMMMEEENNNTTTEEE RRREEECCCEEENNNTTTEEE PPPRRRIIIVVVIIINNNDDD TTTOOOLLLEEERRRAAANNNTTTAAA SSSIII

IIINNNTTTEEEGGGRRRAAARRREEEAAA FFFUUUNNNCCCTTTIIIOOONNNAAALLLAAA AAA IIIMMMPPPLLLAAANNNTTTEEELLLOOORRR

DDDEEENNNTTTAAARRREEEEEENNNDDDOOO---OOOSSSOOOAAASSSEEE

Materialele din care se confecŃionează implantele sunt biomateriale.

Conform SocietăŃii Europene de Biomateriale, acestea sunt "materiale

neînsufleŃite, utilizate în domenii medicale (de exemplu implante dentare) cu

scopul de a produce o interacŃiune cu sistemul biologic". Biomaterialele

utilizate în implantologia orală permit posibilitatea confecŃionării unor piese

(implantele) cu calităŃi fizice, chimice şi biologice corespunzătoare scopului

propus - sprijinul, menŃinerea şi stabilizarea suprastructurilor protetice, în

condiŃiile unor efecte adverse minime sau absente.

3.1. Clasificarea imunologica a biomaterialelor Biomaterialele de implante se împart după criteriul imunologic în 4 clase:

materiale autologe, homologe, heterologe şi aloplastice.- (RB).

Tabel 1.1. Clasificarea imunologică a biomaterialelor

MATERIALE ORIGINE UTILIZARE

AUTOLOGE

(AUTOGENE)

Autoplastie

(de la acelaşi organism)

- transplant de dinŃi

OMOLOGE

(ALOGENE)

Homeoplastie

(de la un individ al

aceleiaşi specii)

- bancă de oase

(conservare cialitică liofilizare)

HETEROLOGE

(XENOGENE)

Heteroplastie

(de la un individ din alta

specie)

- os devitalizat, deproteinizat

- colagen, gelatină

15

Tabel 1.2. Materiale aloplastice utilizate în implantologia orală

MATERIALE DE ORIGINE

MINERALĂ

METALE MATERIALE DE

LEGĂTURĂ

Ceramica aluminoasă

- monocristalină

- policristalină

Grupa titanului:

- Ti pur

- aliaje de titan

TiAl5Fe2,5

TiAl6V4

TiAl6Nb7

CombinaŃii:

TI+HA

Ti+fosfat tricalcic

Al2O2+HA

Ceramica pe bază de

oxid de zirconiu

- stabilizator-oxid de Yt

- stabilizator-oxid de Mg

Tantal Materiale plastice

+ ceramica pe baza de HA

Biosticlele (ceramica sticloasa)

- sticla 45S5-Hench

- ceramica sticloasă AV

- ceramica sticloasă

Ceravital

- ceramica sticloasă

Mediceram

Aliaje de aur Fibre de C + materiale

plastice

+ răşini epoxidice

+ r. polisulfonice

+ r. tiazine

Ceramica pe bază de fosfat de

calciu:

- ceramica HA

- ceramica pe baza de fosfat

tricalcic

Aliaje de Cr-Co-Mo

16

CAPITOLUL IV

AAANNNAAATTTOOOMMMIIIAAA IIINNNTTTEEEGGGRRRAAARRRIIIIII TTTIIISSSUUULLLAAARRREEE AAA IIIMMMPPPLLLAAANNNTTTEEELLLOOORRR

DDDEEENNNTTTAAARRREEE

Am abordat in acest capitol trei teorii privitoare la integrarea implantelor

dentare endoosoase.

0. Integrarea fibroasa definitiva ca un contact strans

tesut os-implant ,cu interpozitii de tesut dens sub

forma de colagen intre os si suprafata implantului.

Aceste fibre colagene preimplantare nu

functioneaza asemanator cu ligamentul parodontal.

0. Integrarea osoasacare este definita de un contact

direct intre os si suprafata implantului fara

interpozitia vreunui alt tesut.Branemarc sustine ca

in perioada de 4-6 luni in care implantul este

inseratin os fara incarcare protetica se formeaza

osul nou preimplantar.

0. Biointegraraea sau osteoa cceptarea implantului

presupune un contact intr os si suprafata

implantului prin intermediul unui strat de

proteoglicani de 20-30 A. Mentinerea starii de

echilibru osos perimplantar este influentata de

starea integrarii gingivale ,deci putem vorbii deo

integrare tisulara a implantelor endoosoase

17

CAPITOLUL V

MATERIALE SI METODE

Ideea de studiu care sta la baza acestei lucrari este de a face o cercetare

pertinenta asupra implantelor dentare endo-osoase de tip surub, inserate

imediat postextractional si implantele de acelasi tip inserate tardiv dupa ce se

petrece vindecarea si reorganizarea tesuturilor din zona

respectiva.Cunoasterea reactivitatii tisulare la interfata dintre implant si osul

alveolar este de mare importanta pornind de la premisa ca implantele

imediate au aceasi rata de supravietuire ofera aceleasi oportunitati protetice

si mai mult aduc in plus o serie de beneficii.

In studiile mele am folosit acelasi tip de implante,realizate din acelasi

material, in speta un aliaj al titanului cu 6% aluminiu si 4%

vanadiu,diferenta fiind data doar de dimensiunea acestora in functie de

situatiile clinice pe care le-am intalnit.

Cazurile pe care urmeaza sa le supun atentiei in continuare au fost

realizate in Spitalul Militar Central Bucuresti, Spitalul Clinic Saint-Michael

Toulon, Clinica Medicala Saint Margarete Hieres precum si la clinica unde

imi desfasor activitatea in Oradea.

Trusele chirurgicale si implantele dentare folosite provin de la doua

companii relativ tinere in domeniul implantologic,dar care au investit foarte

mult in cercetare si care acum se afla in plutonul frutas din punctul de vedere

al calitatii produselor in raport cu pretul, acesta fiind un aspect ce nu poate fi

neglijat.

18

Acest studiu a fost realizat pe un lot de 206 persoane ,pacienti care

necesitau ca tratament inserarea de implante dentare. Stabilirea lotului a fost

aleatorie. Patologia sistemică a determinat excluderea din lot a unui număr

de 82 pacienŃi. Lotul de studiu a cuprins după definirea statusului dento-

parodontal un număr de 124 pacienŃi. Au fost cuprinşi şi în studiu toŃi

pacienŃi care au solicitat implant care nu au prezentat contraindicaŃii

absolute. PacienŃii cu patologie sistemică, dar controlată terapeutic au fost

cuprinşi în studiu.

Înaintea începerii tratamentului toŃi pacienŃii au fost examinaŃi clinic

si paraclinic complect si minuŃios. Statusul dento-parodental a fost definit

riguros prin examen clinic şi paraclinic inclusiv imagistic. Momentul de

decizie pentru inserŃia implantelor a fost condiŃionat de statusul dento-

paordontal adecvat (absenŃa procesului inflamator, mobilităŃii denŃilor). A

fost instituită antibioterapie pre- şi postoperatorie pentru profilaxia

proceselor inflamatorii.

19

Înaintea stabilirii planului de tratament, practicianul trebuie să ia în

considerare o multitudine de factori privind statusul general şi

dentoparodontal al pacientului:

• Motivul prezentării

• Istoricul afecŃiunii curente

• Istoricul medical general

• Determinarea statusului dento-parodontal al pacientului

• Evaluarea dinŃilor restanŃi

• Mobilitatea

• Dimensiunile coroanei

• Raportul coroană-rădăcină

• PoziŃia şi axul dintelui stâlp

• PrezenŃa cariilor

• ConfiguraŃia radiculară

• Aria suprafeŃei radiculare

• Statusul endodontic

• Statusul parodontal

• Evaluarea câmpului osos

• Examenul clinic al câmpului osos

• Examenul radio-imagistic

20

CAPITOLUL VI

REZULTATE ŞI ANALIZA REZULTATELOR

As dori sa pornesc de la premisa ca cel mai bun implant este dintele

natural dar din pacate sunt contrazis de extractiile pe care care suntem

nevoiti sa le facem in fiecare zi.

Din sutele de implante pe care le-am facut in perioada de practician am

ales pentru acest studiu un numar de 372 de implante dintre care 261

imediate postextractionale in cele mai variate forme de inserare a acestora

dintre care cele mai concludente am hotarat ca sunt variatia lor la acelasi

individ,cat si 111 implante tardive inserate la perioade variabile de timp

postextractional . Aceste implante au fost realizate pe un lot de124 de

persoane.

Judecarea succesului acestora si evaluarea lor am facut-o cu ajutorul

radiografiilor dentare cat si cu ajutorul tomogrfiilor computerizate si prin

studii de osteodensiometrie.

Consider ca succesul implantelor dentare tine cont de o seama larga de

factori:

- stare generala de sanatete

- boli sistemice

- varsta

- sex

- educatie

- igiena orala

21

Scopul implantelor dentare este acela de a reabilita aparatul

dentomaxilar ,prin readucerea la normal a masticatiei,foneticii,si esteticii

prin inbunatatirea in cele din urma a calitatii vietii pacientului.

Am incercat sa studiez care este posibilitatea de a insera un implant

imediat dupa extractia dentara pornind de la premisa ca acest lucru este ideal

in vederea conservarii structurilor osoase dento-alveolare. Din pacate acest

lucru este conditionat de mai multi factori:

-starea de sanatate a pacientului

-existenta unei oferte osoase generoase atat in lungime

cat si in latime

-starea de sanatate a parodontiului [daca exista tesut

de granulatie ]

-gradul de invecinare cu canalul mandibular

-gradul de invecinare cu sinusul maxilar atunci cand

nu exista posibilitatea sa se rsalizeze liftingul de sinus in aceasi sedinta

.

-la dintii pluriradiculari acolo unde in urma extrctiilor

dentare raman defecte osoase majore

Pentru a beneficia de o bună ofertă osoasă, lucrul esenŃial este

conservarea crestei alveolare, care urmăreşte prevenirea atrofiei osului

alveolar postextracŃional (aproximativ 40-60 % la 2-3 ani după îndepărtarea

dintelui din alveolă).

Procedeul constă în grefarea imediată postextracŃional a alveolei

dentare, fără introducerea unui implant dentar. Avantajele sale constau în

conservarea înălŃimii, lăŃimii şi structurii osoase pentru orice fel de lucrare

protetică dentară, cu materializarea principiilor estetice în confecŃionarea

22

lucrărilor dentare, precum şi în prevenirea durerilor şi hemoragiei

postextracŃionale.

Zonele edentate se caracterizează prin creste alveolare atrofice, subŃiri,

care suportă cu greu o proteza dentară, determinând o masticaŃie ineficientă

şi dificilă, un aspect fizionomic nemulŃumitor.

În prezent, stomatologia furnizează informaŃii privind indicaŃiile şi

tehnica introducerii implantelor dentare, ca metodă de tratament a

edentaŃiilor. Este uluitor că aproape 95% dintre candidaŃii pentru lucrări

protetice pe implante sunt respinşi, nu din motive medicale sau financiare, ci

din cauza înălŃimii şi/sau lăŃimii inadecvate a crestei alveolare.

Din nefericire, însă, este lăsat să se creadă că sechelele distructive

inevitabile ale extracŃiei dentare sunt normale şi că trebuie acceptate ca atare

în practica.

ApariŃia alveolitei postextracŃionale pare să fie o complicaŃie

acceptată. Osteita alveolară postextracŃională poate fi cauzată de

dezorganizarea cheagului sangvin, ducând la infecŃie, dureri, necesitând un

tratament paleativ sau curativ corespunzător.

Aspectele nedorite ca atrofia crestei alveolare, alveolita şi hemoragia

postextracŃională, tulburările masticatorii şi fizionomice secundare pierderii

dentare pot fi evitate utilizând tehnica de conservare a crestei alveolare.

Osul alveolar diferă, din mai multe privinŃe, de celelalte oase ale

corpului omenesc. Osul alveolar prezintă o mare capacitate de schimbare şi

este extrem de activ din punct de vedere metabolic.

FuncŃia lui importantă este de a menŃine dinŃii în oasele maxilare

(suport) şi de a răspunde la solicitările externe exercitate pe dinŃi.

Aceste solicitări se exercită direct pe os, în cazul implantelor şi

23

dinŃilor naturali, sau indirect prin protezele dentare sau în cursul mişcărilor

funcŃionale ale mandibulei. Prin eliminarea solicitărilor se produce atrofia

osului alveolar, al cărei rezultat este doar menŃinerea osului cortical,

reducerea înălŃimii şi lăŃimii crestei alveolare până la dispariŃia sa până la

nivel bazal.

Mecanismul atrofierii crestei osoase nu este încă pe deplin înŃeles. Există

mai multe teorii în acest sens:

- atrofia prin nesolicitare funcŃională,

- aport sangvin în scădere,

- presiuni crescute şi neuniforme exercitate de protezele dentare,

- inflamaŃii localizate în osul alveolar.

Atrofia este un proces continuu toată viaŃa pacientului, rezultând

pierderi de Ńesut dur şi moale. Se impune deci, conservarea pe toate căile

posibile a osului alveolar, mai ales în condiŃiile solicitărilor crescânde pentru

restaurări protetice pe implante cu imperative estetice majore.

Conservarea crestei alveolare trebuie luată în considerare din

momentul pierderii sau extracŃiei dentare. Grefarea crestei alveolare şi/sau

alveolei cu materiale corespunzătoare în momentul extracŃiei pentru

menŃinerea formei şi umplerea suficientă a alveolei cu material de grefare

sunt factori importanŃi în realizare obiectivului propus.

Introducerea unui material de grefare în alveolă imediat

postextracŃional este un concept relativ nou (ADVANCED EXTRACTION

THERAPY – AET) prin care se urmăreşte conservarea crestei alveolare.

24

CAPITOLUL VII

CONCLUZII

Anatomia maxilarelor influenŃează decisiv implantologia orală.

Implantele orale explorează cele 3 dimensiuni ale crestelor alveolare

edentate, morfologia internă şi externă a maxilarelor în raport cu structuri ca:

- sinusul maxilar,

- cavitatea nazală,

- canalul mandibular,

- gaura mentonieră.

De asemenea subliniem că inserŃia implantelor se poate face în două

moduri:

- imediat postextractional,

- după o perioadă de vindecare osoasă postextracŃională.

Eu am încercat în această lucrare să prezint importanŃa anatomică a

maxilarelor în cadrul implantologiei orale şi să studiez efectele edentaŃiei şi

posibilităŃi de a îmbunătăŃi anatomia maxilarelor edentate în vederea

inserării implantelor endoosoase şi a realizării de lucrări protetice pe aceste

implante care să conducă la restaurarea morfo – funcŃională a aparatului

dento – maxilar.

Pentru a putea beneficia de o bună ofertă osoasă, lucrul esenŃial este

conservarea crestei alveolare, care urmăreşte prevenirea atrofiei osului

alveolar postextractional (aproximativ 40 – 60% la 2 – 3 ani după

îndepărtarea dintelui din alveolă

Procedeu pe care l-am folosit pentru a menŃine dimensiunea crestelor

25

alveolare edentate a fost introducerea imediat postextractional în alveolă a

unui implant endoosos. În aceste cazuri a fost necesară şi introducerea în

alveolă sau în jurul implantului a unui material sintetic de grefare osoasă, o

dată cu plasarea implantului dentar.

Conceptul acesta a fost denumit tratament de înlocuire

(REPLACEMENT THERAPY - RT) adică înlocuirea dintelui extras în

aceeaşi şedinŃă cu un implant endoosos şi o grefă.

În acest concept, materialul de grefare va umple spaŃiul real dintre

implant şi pereŃii alveolari. Stabilitatea primară a implantului în aceste cazuri

nu se obŃine prin materialul de grefare, ci prin plasarea implantului cu 3-5

mm apical de alveolă.

Efectul estetic şi funcŃional se obŃine prin introducerea materialului de

grefare osoasă în jurul implantului, asigurându-se menŃinerea vestibulo-orală

a crestei alveolare şi deci un suport adecvat fibromucoasei gingivale.

Folosind acest concept, în ani de studiu dintr-un număr total de 372

implante endoosoase inserate – 261 au fost implante imediat

postextracŃionale. EvoluŃia postoperatorie şi stabilitatea în timp a implantelor

a fost foarte bună. łinând cont de anatomia maxilarelor din punctul de

vedere al ofertei osoase, am încercat să inserăm implante endoosoase

multiple şi de profunzime în majoritatea cazurilor.

Integrarea osoasă a implantelor impune:

- o operaŃie corectă,

- freze ascuŃite,

- răcire corectă în timpul frezajului în os,

- condiŃii de asepsie,

- traumatisme chirurgicale minime,

- repaus al implantului în timpul osteogenezei.

26

Absenta forŃelor mecanice premature şi a germenilor bacterieni pe

perioada cicatrizării osoase va asigura o refacere osoasă bună, uneori chiar

în exces. Prima fază a osteogenezei la nivelul peretelui neoalveolar este faza

osteoclastică de resorbŃie după care urmează o fază scurtă de repaus şi apoi

faza de remineralizare care durează în jur de maxim 6 săptămâni.

După această scurtă perioadă se poate trece la încărcarea protetică

graduală care va favoriza mineralizarea secundară a osului periimplantar

care poate dura de la 4 luni până la câŃiva ani în funcŃie de structura osului.

În urma cercetărilor efectuate de medicii de la Spitalul Militar Central

Bucuresti,s-a propus dezvoltarea a două metode, inclusiv echipamentele

aferente, pentru evaluarea gradului de vindecare osoasă şi apoi de

remodelare în timp a osului cu consolidarea stabilităŃii implantului.

Pentru verificarea acestor aspecte sunt necesare două echipamente

specializate care să furnizeze date asupra evoluŃiei procesului de vindecare

osoasă astfel:

- un aparat care să furnizeze date asupra vindecării osoase;

- un aparat care să ne dea date privind o stabilitate cât mai bună a

implantului.

Primul aparat se bazează pe măsurarea microtemperaturilor Ńesuturilor

gingivale din zona implantului comparativ cu zonele învecinate.

Cel de al doilea tip de aparat care să deceleze stabilitatea implantului

se bazează pe emiterea unor vibraŃii electroacustice şi recepŃionarea ecoului

acestora.

În cadrul primelor etape ale neoosteogenezei care durează aproximativ

şase săptămâni are loc o puternică multiplicare celulară locală în paralel cu

mineralizarea zonei care se manifestă local printr-o creştere a temperaturii

locale cu 1,50C faŃă de zonele limitrofe. ObŃinerea unor date cât mai exacte

27

privind variaŃiile locale ale microtemperaturii precum şi variaŃiile acesteia

constituie date fundamentale privind evoluŃia cicatrizării osoase.

Măsurarea temperaturii se va face în şase puncte cu şase senzori

deodată după următoarele caracteristici tehnice ale aparatului:

- limitele de măsurare 100C – 500C

- limitele calibrate de măsură 250C – 450C

- rezoluŃie 0,05

- acurateŃe ± 0,05

- timp de măsură 4 secunde

- număr de senzori 6

- tensiune la ieşire 6 – 10V

- eroarea tolerată a conversiei temperatură - tensiune ± 0,050C

- alimentare aparat: - generală

- traductor

220V/50Hz/1,5A

± 15V

Echipamentul ultrasonic pentru determinarea stabilităŃii implantelor a

pornit de la baza datelor teoretice din literatura de specialitate care arată că

prin inserarea unui implant într-o anumită zonă a crestei alveolare se va

declanşa un lanŃ de fenomene care orientează reacŃia vasculo-conjunctivă a

gazdei pe seama căreia se va produce osteogeneza.

Echipamentul propus urmăreşte o metodă neagresivă de control a

stabilităŃii implantului bazat pe reflexia undelor emise de o sursă

piezoceramică.

Gradul de stabilitate al implantului are 10 trepte de rigiditate cu un

28

led.

Caracteristicile tehnice ale aparatului sunt:

- tensiune de alimentare 220V / 50Hz / 1A

- frecvenŃa 13-31 KHz

- semnal Pulsuri repetate la interval de 0,1-0,5 secunde

- amplificare 1/10

- trepte de evaluare 10

În urma pierderii dinŃilor, procesele alveolare sunt afectate de fenomenul de

resorbŃie osoasă.

Astfel, în zona maxilară anterioară, după un an se produce o reducere

cu 25% a volumului osos, iar pe parcursul primilor 3 ani postextracŃional

volumul osos se reduce cu 40-60% (pe seama resorbŃiei corticalei

vestibulare).

łinând cont de aceste lucruri, obiectivul primordial trebuie să fie

menŃinerea dimensiunilor crestelor alveolare postextracŃional. Acest obiectiv

poate fi atins încă din momentul extracŃiei dentare, recomandându-se

extracŃii care să păstreze pereŃii osoşi alveolari şi care să nu producă

delabrări ale Ńesuturilor moi. În timpul extracŃiei dentare trebuie să rămână

intact periostul vestibular, celulele stratului intern periostal fiind

responsabile pentru remodelarea osoasă. Osul cortical primeşte peste 80%

din vascularizaŃia arterială din periost.

Celulele profunde ale periostului sunt responsabile de remodelarea

osoasă, acestea fiind afectate în momentul realizării lamboului muco-

periostal şi trebuindu-le un timp pentru a se reface înainte de a începe

29

procesul de remodelare osoasă. Osul alveolar primeşte peste 80% din

sângele arterial de la nivelul periostului şi 100% din sângele venos se

revarsă la nivelul venelor de la nivelul periostului. Rolul extrem de

important al periostului fiind precizat, tehnicile de extracŃie trebuie să fie

foarte blânde pentru a minimiza resorbŃia osoasă ulterioară.

Dacă pentru realizarea extracŃiilor este strict necesar sa renunŃăm la o

corticală osoasă (alveolotomie) este preferabil să renunŃăm la cea linguală şi

nu la cea vestibulară. După extracŃie, toate Ńesuturile fibroase de origine

parodontală sau endodontică trebuie eliminate complet, deoarece aceste

Ńesuturi împiedică formarea osului şi întârzie vindecarea osoasă pentru o

lungă perioadă de timp.

Alveola postextracŃională se reface prin vindecare secundară, vindecarea

osoasă fiind în multe cazuri asemănătoare cu vindecarea secundară a

Ńesutului moale. Etapele vindecării, atât în cazul Ńesutului osos cât şi a celui

moale includ:

1. inflamaŃie;

2. epitelizare;

3. fibroplazie;

4. remodelare.

Oricum, vindecarea osoasă prezintă etape microvasculare şi un

mecanism secvenŃial al formării osoase înaintea remodelării. Etapa

inflamatorie a vindecării este iniŃiată de trauma chirurgicală. Epiteliul oral

înconjură zona superficială a plăgii şi are o grosime medie de 3 mm în lipsa

afectării parodontale. Lama cribriformă este compusă din os asemănător

celui cortical şi după extracŃie va fi acoperită cu ligament periodontal

rezidual. Sângele provenit din vasele capilare secŃionate în timpul extracŃiei

umple alveola se coagulează şi protejează osul în timpul vindecării iniŃiale.

30

Epiteliul aflat iniŃial în zona superficială a alveolei migrează către apical pe

parcursul primei săptămâni de vindecare. El va migra până va ajunge la

stratul de Ńesut de granulaŃie, apoi se deplasează spre lateral până face

joncŃiunea cu Ńesutul epitelial provenit din celelalte părŃi.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA

1) ABOUCHAR J. – La bio-architecture implantaire, Proth. Dent, nr 122, -

12, p. 19-22, 1996

2) ADELL R., ERIKSSON B., LEKHOLM U, BRANEMARK P. I.,

JEMT T.A. – Long-term follow up Study of Ossteointegrated Implants

in the treatment of the edentoulous jaw, Int. J. Oral surgery, 10, 387,

1981

3) ADELL R., LEKHOLM U., ROCKLER B, BRANEMARK P.I. – A 15

–year Study of Ossteointegrated Implants in the treatment of the

edentoulous jaw, Int. J. Oral Surgery, 10, 387-416, 1991

4) ADELL R et al – Reconstruction of severely resorbed edentoulous

Maxillar using ossteointegrated fixtures in immediate Autogenuous

Bone Grafts, Int. J. Maxillofacial Implants, 5 (3); 233-246, 1990

5) AXT K.B. VON, HARDT N.: Implant insertion with simultaneous bone

augmentation. Schweiz Monatsschr Zahnmed 108: 106, 1998.

6) BALSHI T., WOLFINGER G. : Immediate loading of Bränemark

implants in edentulous mandibles: A preliminary report, Implant

Dentistry 1997, vol.6, no.2, pg. 83-88.

7) BALSHI T.: Advanced Bone Loss Accentuates Aging, Prosthodontic

Insights 1996, vol.9, no.2, pg.1-3.

8) BALSHI T.: Reabilitation of a Severely Atrophic Mandible,

31

Prosthodontic Insights 1994, vol.7, no.5.

9) BALSHI T., MAGID M.J.: Mandibular Reabilitation : A Case Study

Using Inferior Cadaver Graft, Int.J. Oral and Maxillofac. Implants 1995;

10:pg. 589-594.

10) BÄHR W: Maxillary augmentation with microvascular anastomosed

fibula: a premliminary report. Int. J. Oral Maxillofac. Implants 11: 719,

1996.

11) BELLAVIA C.: Atlante di Implantologia, Ed. Masson, Milano, 1988

12) BECKER W., DAHLIN C., BECKER B.E.: The use of e-P.T. – FE

harrier membranes for bone promotion around titanium implants placed

into extraction sockets: A prospective multicenter study . Int. J. Oral

Maxillofac. Implants 9 (1994)

13) BERNING G., BOTHE R.J., GRATZ K.F., SCHMELZEISEN R.,

NEUKAM F.W.: Planer bone scintigraphy and singlephoton emission

tomography in the evaluation of bone grafts used for mandibular

reconstruction. Eur. J. Nucl. Med. 21 (1994

14) BERT M – Les implants osteointegrables, Edit C.D.P., Paris

15) BERT M, PICARD B, TOUBOL J. P. – Implantologie, Ed. Mason,

Paris, Milan, Barcelone, Bonn 1992

16) BERGH J.P.A.VAN DEN, BRUGGENKATE C.M.TEN, TUINZING

D.B.: Preimplant surgery of the bony tissues, The Journal of Prosthetic

Dentistry 1998, vol 80, nr.2, pg.175-183.

17) BERNHART, T., WEBER,R.., ULM,C., DÖRTBUDAK,O., WATZEK,

G. : Use of Crestal Bone Augmentation of Extremely Knife-edged

Alveolar Ridges Prior to Implant Placement:Report of 3 Cases, Int. J.

Oral Maxillofac Implants 1999; 14:424-427.

18) BLOCK MS, ET AL. : Bone response to functioning implants in dog

32

mandibular ridges augmented with distraction osteogenesis, Int. J. Oral

and Maxillofacial Implants 1998, 13(3), pg.342-351.

19) BLOCK MS, et al : Mandibular alveolar ridge augmentation in dog

using distraction osteogenesis, J of Oral and Maxillofac. Surgery 54 (3),

pg. 309-314.

20) BLOCK M, KENT J.N., GUERRA L.R. – Implants in Dentistry, W.B.

Saunders Company 1997

21) BRANEMARK P.-I.: Advanced Osseointegration Surgery – Q.

Publishing Co. Inc, Carol Stream, Ilinois, 1992

22) BUCUR AL. – Maxillary Sinus Elevation and subantral augmentation

with allografts – XIII World Congress of IRCOI – Athens, June 1995

23) BUCUR AL. – Simultaneous maxillary sinus floor bone grafting and

placement of osseointegrated implants in treatment of posterior

edentulous maxillary, Balkanic Medical Congress 1999

24) BURLIBASA C – Chirurgie orala si maxilofaciala, Ed. Medicala,

Bucuresti, 1999

25) BURNS D.R., UNGER J.W., ELSWICK R.K., BECK D.A. :

Prospective clinical evaluation of mandibular implant overdentures :

Part I: Retention, stability, and tissue response, J. of Prostetic Dentistry,

1995, vol.73,no.4, pg.354-363.

26) BURNS D.R., UNGER J.W., ELSWICK R.K., BECK D.A :

Prospective clinical evaluation of mandibular implant overdentures :

Part II – Patient satisfaction and preference, , J. of Prostetic Dentistry,

1995, vol.73,no.4, pg.364-369

27) BUSER D., WEBER H.P., BRAGGER U.: The treatment of partially

edentulous patients with ITI hollow screw implants: presurgical

evaluation and surgical procedures. Int. J. Oral Maxillofac. Implants,

33

1990, 5, 165 – 174

28) BUSER D., HIRT H.-P., DULA K., BERTHOLD H.:

Membrantechnik, Orale Implantologie. Gleichzeitige Anwendung von

Membranen bei Implantaten mit periimplantaren knochendefekten.

Schweiz. Monatsschr. Zahnmed. 102 (1992)

29) BUSER D., DAHLIN C., SCHENR R.K.: Guided Bone

Regenerations in Implants Dentistry. Quintessenz, Berlin, 1994

30) BUSER D., DULA K., BELSER U.C., HIRT H-P., BERTHOLD H.:

Localised ridge augmentation using guided bone regeneration. II

Surgical procedure in the mandible, Int. J. Of Periodontics &

Restorative Dentistry, vol.15, no. 1, pg. 11-29.

31) CARABELA M - Metode moderne de elevaŃie a sinusurilor maxilare

utilizând materiale aloplastice de augmentare, Comunicare, al XVI – lea

Congres InternaŃional de Implantologie Orală I.R.C.O.I., Bucureşti, 5-6

Mai 2000

32) CARABELA M, SÂRBU I – Metode moderne de elevaŃie a sinusurilor

maxilare în scopul reabilitării edentaŃiilor terminale maxilare cu atrofie

osoasă majoră, AL iii-LEA Congres NaŃional U.N.A.S. – Bucureşti, 22-

25 IX 1999

33) CARABELA M – ElevaŃia sinusului maxilar în Implantologie, , Revista

Sibiul Medical, Vol 14, nr 3, 2003, pag 320-323

34) CARABELA M – Regenerarea tisulara ghidata in reconstructia crestelor

alveolare deficitare, Revista Sibiul Medical, Vol 14, nr 2, 2003, pag

186-189