56. Ruptura uterinăForma cea mai gravă a traumatismului .Pericolul primordial - hemoragia masivă şi instalarea şocului traumatic-mortalitate maternă. Etiologia şi patogeniasporirea numărului de avorturi, procesele inflamatoare ale genitalelor interne,intervenţii chirurgicale pe corpul uterin (operaţie cezariană 2 ani în urmă, extirparea nodulilor miomatoşi, suturarea perforaţiei uterine), în timpul travaliului este constatat bazinul clinic strâmtat, poziţia incorectă a fătului multipare Naşteri rapide, travaliu precipitat Distensia uterină (polihidramnios, sarcină multiplă) Versiunea internă Extragerea în prezentaţie pelvianăNaşterea prin aplicaţie de forceps Presiune pe fundul uterului pentru naşterea pe cale vaginalăClasificarea L.Persianinov I. Din punctul de vedere al apariţiei:Rupturi în timpul sarcinii;Rupturi în timpul naşterii.II. Din punctul de vedere al etiologiei şi patogeniei:1. Rupturi spontane:a) Rupturi mecanice (obstacol mecanic în calea înaintării fătului şi în uter sănătos);Rupturi histopatologice (modificări patologice în peretele uterin);Rupturi mixte (mecano-histopatologice);2. Rupturi provocate:

Rupturi traumatice (intervenţii brutale în naştere în lipsa supraextinderiisegmentului inferior al uterului sau în timpul sarcinii şi naşterii în urma traumeiaccidentale);Rupturi mixte (influenţă externă în prezenţa supraextinderii segmentuluiinferior al uterului).III. Din punct de vedere clinic:Ruptură iminentă;Ruptură începătoare;Ruptură constituită.IV. După caracterul leziunii:

Fisură (ruptură superficială);Ruptură incompletă (nu pătrunde în cavitatea abdominală);Ruptură completă (cu pătrundere în cavitatea abdominală).V După localizare:Ruptură pe fundul uterin;Ruptură pe corpul uterin;Ruptură pe segmentul inferior;Ruperea uterului de la fornixuri.Mai frecvent în perioada de expulsie, când apar obstacole în avansarea fătului prin canalul pelvigenital. Mai rar ruptura are loc în perioada de dilataţie, la parturientele cu leziuni ale peretelui uterin (cicatrice, procese inflamatoare sau degenerescente) sau chiar în cursul sarcinii.Clinica a. Iminenta de ruptura----în prezenţa obstacolelor mecanice în calea avansării fătului, -- semne Bandl: travaliu intens (hiperchinetic) cu contracţii foarte dureroase, uneori convulsive; contracţii expulsive premature, când capul este numai fixat în strâmtoarea superioară a bazinului; segmentul uterin inferior este în distensie extremă, dureros la palpare; inelul de contracţie se află în poziţie înaltă, ajungând la nivelul ombilicului şi fiind situat oblic, se determină cu uşurinţă la palpare;'uterul este în formă de clepsidră; ligamentele uterine sunt tensionate şi sensibile la durere; apare edemul colului uterin cu extindere pe vagin şi perineu; în prezentaţia mediană primitivă şi în perioada a Il-a de naştere de lungă durată se formează bosa serosangvină; parturienta nu poate urina independent, vezica urinară este plină, se determină clar deasupra simfizei pubiene şi necesită cateterizare. lipsa înaintării părţii prezentateSemne generale: agitată, pulsul accelerat, temperatura subfebrilă, buzele şi limba sunt uscate, se constată asfixia intrauterină a fătului. b. Clinica rupturii uterine -= iminenţa de ruptură uterină.+++ secreţii sangvinolente din vagin, semnelor de hipoxie fetală.D.Diferencial –USG definitiv- in apendicită limba este saburală, cu depuneri albe, se determină leucocitoză pronunţată. - dezlipirea prematură a placentei normal inserate, a cărei diagnosticare prezintă deseori dificultăţi, deoarece sunt prezente simptome similare: dureri abdominale, încordare uterină cu

creşterea continuă a intensităţii, hipoxia fătului. Tratamentul. narcoză profundă.- uterul se relaxează complet ,laparotomie.Iminenţa de ruptură uterină naşterea finalizează prin cezariană, prudenţă maximă în vederea excluderii lezării plexului vascular.Ruptura constituită- durere severă, stoparea travaliului- linişte ingrozitoare, soc traumatic- paliditate, puls mic, cade TA, fat mort, iese total sau partial in cavitatea abdominală.Palpărea externă: uterul (fundul uterin) la nivelul ombilicului, iar părţile fetale se conturează evident prin peretele abdominal izolat de uter; bătăile cordului fetal lipsă.Semnele peritoneale, ale hemoragiei interne, externe +++Clinica rupturii uterine pe traiectul cicatricei postcezariene în segmentul inferior . Simptomele - neaccentuate, hemoragia e mai mică, şocul se instalează mai rar. Acestea sunt caracteristice pentru ruptura limitată de regiunea cicatricei vechi, care nu s-a răspândit pe muşchiul intact. Acelaşi lucru .se observă în ruptura acoperită de epiploon ce aderă la regiunea cicatricei, intestin.Ruptura uterului în timpul sarcinii - urmare a modificărilor histopatologice în miometru, din intervenţiile chirurgicale anterioare sau consecinţă a proceselor inflamatoare grave în uter. Atipic. Acuză senzaţii neplăcute în hipogastru, slăbiciuni, vertijuri. Obiectiv

anemie, sensibilitate locală la durere în regiunea cicatricei, se determină fenomene ale hipoxiei fetale. Diagnosticul USG.TRATAMENT - laparotomie urgenta. narcoză endotrahealăHisterectomie totală + drenare in rupturi : infectate cu hematomului parametral rupturii pe traiectulcoastelor cu lezarea plexului vascular prelungite pe colul uterinSubtotală-rupturi de fund, corp.In hemoragie mobilizarea a.iliace interne(a.uterina greu de gasit.în cazul rupturilor incomplete, în primul rând se secţionează peritoneul deasupra hematomului, se evacuează lichidul, sângele şi cheagurile, apoi se suturează uterul sau se efectuează histerectomia.Suturile pe plagă după o hemostază definitivă, care uneori este dificilă, mai ales dacă ruptura este amplasată pe rebordul uterului şi prezintă un hematom în parametru, în dificultăţile intraoperatorii de stopare a hemoragiei se recomandă ligaturarea arterei iliace (este dificil de a găsi artera uterină în caz de hematom în parametru), în primul rând se găseşte artera iliacă comună,

apoi cea internă, care se ligaturează cu aţe de mătase.Profilaxia - evidenţa riscul traumatismului obstetrical la gravide: bazin strâmtat, poziţii vicioase, făt macrosom, multiparele cu antecedente patologice (cicatrice după cezariană sau alte intervenţii pe uter, infecţii puerperale) etc Internate o săptămână înainte de naştere pentru examenul clinic şi elaborarea planului de conduită în naştere.