55818111-Rus-Tulburarea-de-Conduita.pdf

8/17/2019 55818111-Rus-Tulburarea-de-Conduita.pdf

1/7

Tulburarea de CONDUIT Ă Prep. Univ. Adrian V. RUS

Universitatea “Dimitrie Cantemir”, Tîrgu-Mureş 1

TULBURAREADE CONDUITĂ (TC)

Engl.: conduct disorder (CD)

I. DEFINIRE

AUTOR DEFINIRE

Manualul Diagnostic şiStatistic

(DSM IV TR)

Tulburare caracterizată printr-un „ pattern repetitiv şi persistent de

comportament în care drepturile fundamentale ale altora ori

normele sau regulile sociale corespunz ătoare vârstei sunt

violate”.

II. DIAGNOSTIC POZITIV. CARACTERISTICI CLINICE

SIMPTOM DESCRIERE SIMPTOME AUTOR

Agresiune faţă deoameni şi animale

Adesea tiranizează, ameninţă sau intimideză pe alţii; Iniţiză, adesea, bătăi; A f ăcut uz de o armă ce poate cauza o vătămare

corporală foarte serioasă; A fost crud fizic cu alţi oameni; A fost crud fizic cu animale; A furat cu confruntare o victimă; A for ţat pe cineva la acivitate sexuală.

Distrugereaproprietăţii

S-a angajat deliberat în incendieri cu intenţia de acauza un prejudiciu serios;

A distrus deliberat proprietatea altora.

Fraudă şi furt

A intrat prin efracţie în casa, dependinţele sauautoturismul cuiva;

Minte adesea pentru a obţine bunuri sau favoruri saupentru a evita anumite obligaţii;

A furat lucruri de valoare mare f ăr ă confruntare cuvictima;

Violări serioaseale regulilor

Adesea lipseşte de acasă noaptea în dispreţulinterdicţiei părinţilor înainte de vârsta de 13 ani;

A fugit de acasă (noaptea) de cel puţin două ori întimp ce locuieşte în casa părintească sau asubstitutului parental (sau o dată, f ăr ă a reveni acasă o perioadă de timp);

Chiuleşte adesea de la şcoală, începând înainte de

13 ani.

DSM IVTR

CRITERII deCLASIFICARE

DESCRIERE SIMPTOME AUTOR

Vârstala debut

Tulburarea de conduită, tip cu debut în copil ărie (312.81); Tulburarea de conduită, tip cu debut în adolescenţă

(312.82); Tulburarea de conduită, tip cu debut nespecificat (312.83);

Severitate

U şoar ă: probleme puţine, cu prejudiciu minor asupracelorlaţi;

Moderat ă; Sever ă: multe probleme de conduită, în exces cu cele cerute

pentru a pune diagnosticul; aduc un prejudiciu considerabil.

DSMIV TR


2/7



PERIOADA SIMPTOM DESCRIERE (Dobrescu, 2005)

Se exprimă prin atacuri fizice sau verbaleasupra celorlaţi copii, şi mai rar asuprapărinţilor;

Comportamentul agresiv apare atunci candeste pedepsit de păprinţi sau lovit de copii.

AGRESIVITATEA

Ia forma opoziţiei, calomniei, ameninţării,manifestărilor coleroase şi crize coleroase(violenţe extrem de grave).

FURTUL

La această vârstă este considerat un actdeliberat şi considerat un simptom al TCdacă se repetă, în ciuda aflării şi pedepsiriide către părinţi.

Se recomandă confruntarea copiluluipentru a recunoaşte furtul, şi numinimalizarea seriozităţii gestului.

COPILUL MARE

DIMENSIUNE DESCRIERE AUTOR

COGNIŢIA Internalizare limitată a regulilor şi normelor sociale; Tendiţa pentru atribuiri ostile.

AFECTIVITATEA Mânie şi iritabilitate.

COMPORTAMENTUL

Persistenţa unui pattern extins de comportamenteantisociale; provocare, sfidare; agresivitate;

Comportament distructiv; înşelăciune şi furt; cruzime;vagabondaj; hăr ţuire sexuală; uzul de droguri încă dinadolescenţă.

DEZVOLTAREAFIZIC Ă

Probleme medicale asociate de comportamentele derisc, ca: abuzul de droguri, violenţa sau boli cutransmitere sexual

ă.

RELAŢIONARE Dificultăţi de relaţionare cu părinţii, profesorii şi celalţidintre egali.

Carr1999

MINCIUNA

Apare din necesitatea de a ascunde furtul,dar se exprimă şi legat de performanţeleşcolare ce sunt ascunse;

Dacă este însoţită şi de alte manifestări,devine act delictual.

COMPORTAMENTEXPLOZIV / IRITANT

Uneori se pot constata activităţi explozive /disruptive, ca: obr ăznicie, mişcareacontinuă în bancă, trântitul şi aruncatullucrurilor, fapt eprin care irită profesorii şicolegii.

(7-14 ani)

PIROMANIA Atunci cand apare acest comportament,

are gravitate extremă, copilul pitând fisuspectat şi de alte probleme.

AGRESIVITATEA

Când apare este deosebit de gravă, putândavea consecinţe serioase;

Crizele coleroase se consumă repede, sunturmate uneori de o stare de disconfort,amnezie lacunar ă uneori, lipsasentimentului de vinovăţie şi regretulactelor comise.

FURTUL ADOLESCEN Ţ A

Furtul şi violarea proprietăţii, forma cea maicomună a actelor antisociale, cât şivandalismul pot fi realizate individual sau îngrup.

şi VIOLAREAPROPRIET ĂŢII

CONSUMUL DE DROGURI; OFENSE SEXUALE


3/7



III. EPIDEMIOLOGIE (Steiner, 2000 apud Dobrescu, 2005)

Prevalenţa la adolescenţii băieţi este de 6-10%, iar la fete de 2-9%;

În cazul prepuberilor prevalenţa este de 1,9-9% băieţi şi 0-1.9%; la fete.

IV. EVOLUŢIE şi PROGNOSTIC

Evoluţia tulbur ării este nefavorabilă, o persoană adult ă diagnosticată în adolescenţă

cu TC poate fi descrisă astfel (Kazdin şi Farington 1995, apud Carr 1999):

DIMENSIUNE DESCRIERE

CRIMINALITATE Comportament delictual frecvent, arestări, condamnări, încarcer ări şi conducerea sub influenţa alcoolului.

S ĂN ĂTATEA MINTAL Ă Se constată o rată ridicată a spitalizării pentru tulbur ări

psihiatrice, tulburarea de personalitate antisocială, abuzul dealcool şi droguri.

S ĂN ĂTATE FIZIC Ă Rată ridicată a spitalizării şi mortalităţii.EDUCAŢ IE Rată ridicată a abandonului şcolar sau realizări academice

modeste.

PROFESIE Şomaj ridicat, status ocupaţional inferior şi schimbări frecventeale locului de muncă.

VIAŢ A FAMILIAL Ă Rată ridicată a separ ărilor, divor ţurilor şi a recăsătoriilor.

VIAŢ A SOCIAL Ă Contacte sociale mai restrânse cu rudele, prietenii, vecinii etc.

V. ETIOPATOGENIE

FACTORI ETIOLOGICI DESCRIERE AUTOR

Ipoteza

genetică

Stabileşte faptul că factorii genetici şi constituţionali suntfundamentul pe care se clădeşte compotamentul antisocial dintinereţe;

Incidenţa tulbur ării de 87% în cazul gemenilor monizigoţi, încomparaţie cu 72 % în cazul gemenilor dizigoţi, subliniază influenţa acestui factor (Plomin, 1991);

Asocierea tulbur ării cu sindromul XXY, pe fondul căreia ratadivor ţurilor şi a problemelor psihologice materne este maimare, subliniază încă o dată determinarea genetică a tulbur ăriide conduită (Bolton şi Holland, 1994).

Ipoteza

hormonală

Comportamentul agresiv, caracteristic acestei tulbur ări, este

pus în seama nivelului testosteronului adolescenţilor băieţi(Dabbs et al ., 1991).

Ipoteza

stimulării

Pune în evidenţă faptul că nivelul stimulării exterioare este maidiminuat în cazul acestei tulbur ări, astfel se constată oresponsivitate diminuată la recompense şi pedepse a copiilorcu tb. de conduită (Raine, 1988);

Studiile pe gemeni (Kazdin, 1995) confirmă par ţial această ipoteză.

Teoriibiologice

Ipoteza

deficitului

neuropsih.

Deficitul neuropsihologic ce influenţiază raţionamentul verbalşi funcţia executivă determină dificultăţi de autocontrol, ceaccentuază frustrarea şi comportamentul agresiv;

Acest punct de vedere este susţinut de cercetări ce arată că rata ridicată a dificultăţilor raţionamentului verbal şi a funcţiei

executive în cazul adolescenţilor, dificultăţile de citire sauautocontrolul deficitar se asociază cu tulburea de conduită (Moffit, 1993; Shapiro and Hynd, 1995).

apudCarr2001


4/7



FACTORI ETIOLOGICI DESCRIERE AUTOR

Asumpţia principală este că, la copii cu acestă tulburare,se constată o procesare diferită a informaţiei sociale;

Ipoteza

procesării

inf. sociale Studiile (Crick and Dodge, 1994) arată în situaţii sociale

ambigue cogniţia acestor copii se caracterizează prinatribuiri ostile .

Ipotezadeficitului

abilităţilor

sociale

Comportamentul social neadecvat este privit ca un modde compensare a deficitului abilit ăţ ilor de relaţ ionaresocial ă, prin care se caracterizează această tulburare(Spivack and Shure, 1982).

Astfel, aceşti copii eşuează în a rezolva conflictelesociale folosind umorul în intenţia de a reduce tensiunea.

Ipoteza

imitării

Bandura şi Walters (1959) postulează faptul că agresivitatea, caracteristică a tulbur ării de conduită, esteînv ăţ at ă printr-un proces de imitare sau formare.

Taţii acestor copii sunt agresivi, iar mamele lordescurajează exprimarea nevoilor, acestecomportamente agresive şi de neglijare sunt cele imitatemai apoi de copii (Kazdin, 1995).

Teorii

cognitiv-

comport.

Ipoteza

constrângerii

familiale

Premiza de la care se porneşte este că, în cazultulbur ării de conduită, comportamentul antisocial esteînv ăţ at în cadrul unui pattern de relaţii coercitive dintrecopii şi părinţi, care mai apoi sunt dezvoltate în relaţie cuvecinătatea (Patterson et al ., 1992):

Tensiunile în cuplu, psihopat. părinţilor, stresorii sociali şieconomoci sau izolarea socială favorizeză stilul deeducare coercitiv, prin constrângere al părinţilor.

apudCarr

Ipoteza

supraeuluideficitar

Stabileşte faptul că expectaţiile şi regulile sociale suntinternalizate mediat prin identificarea cu părintele de

acelaşi sex, iar aceast proces este favorizat de Supraeu; Comportamentul antisocial este datorat unui Supraeu

insuficient dezvoltat pe fondul unei relaţii cu părinţi preaindulgenţi, neglijenţi sau prea severi Aichorn (1935);

2001

Teorii

psiho-

dinamiceIpoteza

ataşamentului

După Bowlby (1940), copiii ce au fost separaţi de îngrijitorii lor în prima lună de viaţă eşueaz ă în a dezvoltaulterior un ataşament securizant datorită faptului că nuposedă un model funcţional al unei relaţii bazate pe încredere.

Insistă asupra faptului că tulburarea de conduită estemenţinut de patternul de interac ţ iune familial (Colapinto,1991; Madanes, 1991; Barton şi Alexander, 1981);

Ipotezasistemelor

familiale

Astfel, aceste familii se prezintă ca fiind dezorganizate,cu reguli, roluri şi rutine nu prea clare, comunicareintrafamilială este indirectă, confuză şi lipsită de empatie,cu abilităţi reduse de rezolvare a problemelor, întreparteneri se constată o distanţare emoţională în prezenţaaltor familii sau nu se respectă ierahia familială;

Teorii ale

sistemelor

sociale Cloward şi Ohlin (1960) comportamentul antisocial, cum

ar fi jaful sau minciuna, este dezvoltat de delicvenţii

dezavantajaţ i social de subcultura din care fac parte, ce

nu facilitează atingerea standardelor materiale valorizate

de cultura dominantă.

Ipoteze

sociologice


5/7



VI. INTERACŢIUNE şi COMORBIDITATE (Dobrescu 2005)

Adolescenţii pot prezenta şi tulbur ări emoţionale, iar ca adulţi au tendinţa de a sedezvolta ca un “tip nevrotic”, cu reacţii isterice.

Se mai constată că tulbur ării îi este comorbidă tulburarea depresiv ă, tulburareahiperkinetic ă şi, mai rar, tulbur ările anxioase.

VII. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Datorită comorbidităţii deosebit de ridicate, se propune un demers de diagnosticdiferenţial în două etape.

Prima etapă a diagnosticului va încerca să excludă toate afecţiunile somatice,neurologice sau cele cu afectare senzorială ce pot induce modificări ale comportamentului.

A doua etapă a diagnosticului diferenţial se refer ă la acele entităţi psihopatologicece pot interfera cu tulburarea de conduită (Dobrescu, 2005).

Aceste tulbur ări pot prezenta “crize disforice” sau “crize coleroase”, dar

aspectul paroxistic, recurent, ce este acompaniat de semne de modificarea conştiinţei, somnul postcritic sau amnesia lacunar ă, ridicândsusupiciunea de crize epileptice.

1. Epilepsia

simptomatică sauidiopatică

Localizate fronto-temporal sau fronto-parietal, aceste tulbur ări pot debutacu modificări semnificative de comportament, respectiv : dezinhibiţiesexuală, irascibilitate, furie nejustificată sau euforie bizar ă de tip “manie”,examenul clinic neurologic, CT şi RMN poate pune uşor diagnosticul.

2. Procesele expansiveintracraniene

Poate fi acompaniat de comportamente antisociale, dar acestcomportament prezintă note bizare, respectiv : fur ă obiecte f ăr ă sens, fugef ăr ă un motiv bine precizat, este îmbr ăcat sumar şi confuz ;

Debutul episodului maniacal presupune agitaţie psihomotorie sau acteexagerate ;3. Debutul psihotic

Diagnosticul de episod psihotic-maniacal sau halucinator delirant,shizofrenia sau tulburarea bipolar ă la început poate fi pus atunci când seconstată o evoluţie a bolii şi a simptomatologiei, ce presupune tulbur ăriformale de gândire sau a tulbur ărilor de percepţie.

Pot fi însoţite, la copii şi adolescenţi, cu acte sociale sau abuzul desubstanţe ;4. Episoade depresive

Tulbur ările depresive pot fi comorbide cu tulburarea de conduită. Intr-un context nefavorabil, copilul cu tulbuare de conduită poate comite

acte antisociale, gest ce poate fi singular sau se poate prezenta casimptom al TC, atunci când aceste comportamente antisociale se repetă ;5. Tulb. hiperkinetică

Comorbiditatea dintre THDA şi TC este frecventă şi creşte riscul uneievoluţii nefavorabile.

Comorbidă cu TC, diagnosticul de tulbur ării de opoziţie este dat de

manifestarea tulbur ării înainte de 9 ani şi de absenţa comportamentelor

antisociale (furt, minciuni, agresivitate).

6. Tulb. de opoziţie

Diagnosticul este facilitat de criteriul vârstă de 18 ani, totuşi această

tulburare poate vizibilă încă din primii ani de şcoală.7. Tulb. de pers.

antisocială

Mulţi dintre copiii cu deficienţe mintale, pe fondul mediului de viaţă

nefavorabil, abandonul şcolar sau neintegrarea într-un program

educaţional, pot fi racolaţi pentru comiterea unor acte antisociale ;8. Întârzierea mintală

Tulburarea poate fi comorbidă cu TC.


6/7



VIII. ABORDARE TERAPEUTICĂ

Datorită etiologiei complexe a acestei tulbur ări, în care simptomatologia specifică estedeterminată şi menţinută de o serie de factori genetici , personali şi psihosociali , numeroşi autori(Carr, 1999, 2001; Dobrescu, 2005) recomandă o intervenţie multisistemică ce are ca punct deplecare tocmai atenuarea influenţelor acestori factori.

TEORIE ACCEPŢIUNE PRINCIPII TEORETICE PRINCIPII de TRATAMENT

Ipoteza genetică Dispoziţia spre agresivitateeste moştenită

-

Ipotezahormonală

Dispoziţia spre agresivitateeste datorată nivelul detestosteron.

-

Ipoteza stimulării

Copiii cu TC prezintă unhandicap în capacitatea lorde a învăţa comportamentulprosocial sau de a evitacomportamentele antisociale.

Moştenirea genetică îi facepe aceştia să fie mai puţinreceptivi la întăririle pozitiveşi negative din mediu.

Se recomandă o susţinută intervenţie structurată denatur ă comportamentală,care va insista asupraconsecinţelor ce le pot avea

comportamentele de evitaresau de respectare aregulilor şi normelor.

BIOLOGIC Ă

Ipoteza deficituluineuropsihologice

Deficitul neuropsihologic, ceinfluenţiază raţionamentulverbal şi funcţia executivă,determină dificultăţi deautocontrol, ce accentuază frustrarea şi comportamentulagresiv;

Intervenţiile psihoterapeut.propuse vizează facilitareadezvoltării limbajului, dar şia abilităţilor academice.

Ipotezaprocesării

informaţiei sociale

Copii cu TC fac o atribuireostilă faţă de intenţiilecelorlalţi şi r ăspund cu oagresivitate r ăzbunătoare, iarreacţia agresivă a celorlaţi întăreşte şi mai mult acestcomportament agresiv.

Se recomandă training-uri

de dezvoltare a abilităţilorde rezolvare a problemelorde comunicare socială.

COGNITIV-

COMPORT.

Ipotezadeficitului

abilităţilor sociale

Copiii au lacune în abilităţilelor de a genera şiimplementa soluţii alternativefaţă de problemele sociale,aşa încât recurg laagresivitate pentru a î şirezolva problemele.

Training-uri de dezvoltare aabilităţilor sociale.

Ipotezasupraeuluideficitar

Comportamentul antisocial

este rezultanta influenţeieducaţiei parentale, definită prin indulgenţă excesivă,neglijare sau educ. punitivă.

În relaţia cu părinteleindulgent, se facilitează internalizeazarea normelor într-un mod neclar,educaţiapunitivă sau neglijentă determină internalizareaagresivităţii părinţilor sau amodului lor neglijent de atrata relaţiile.

Terapia de grup rezidenţială în care se va insista asupraregulilor de conduită reflectate în normele şistandardele sociale.

PSIHO-

DINAMICE

Ipotezaataşamentului

Separarea în prima lună deviaţă facilitează dezvoltareaunor ataşamente nesigure.

Tratamentul presupune tocmaiexpunerea la rel. securizante, faptce va facilita dezvoltarea unuimodel personal relaţionare optim.


7/7



Ipoteza

modelării

Agresivitatea este învăţată prin intermediul procesului deimitare sau prin modelareacomportamentală realizată depărinţi sau fraţii mai mari.

Terapia familială ajută părinţii de a transmitemodele comportamentaledezirabile copiilor.

ÎNV ĂŢ AREA

SOCIAL Ă Ipoteza procesului

deconstrângere

familială

Copiii cu tulb. de conduită învaţă comp. antisocial pe

fondul unor relaţii deconstrângere, presiune cupărinţii lor ce, în contextulunor stresori sociali şieconomici, manifestă un stilparental opresiv.

Terapia familială va avea cascop ajutarea părinţilor şi a

copiilor de a renunţa larelaţionarea opresivă şi vaajuta părinţii de a depăşiistresorii ce înfluenţiază calitatea actului de educare acopiilor.

Ipoteza sistemului

structural familial

Problemele comportamentelesunt expresia unei familiidezorganizate în care există:

- dificultăţi de comunicareşi de rezolvare a probl;

- lipsa unor reguli clare,roluri şi rutine;

- lipsa unor limite şi a uneiierarhii familiale;- lipsa unei flexibilităţi în

perioadele de tranziţie,aşa cum este tranziţiaspre vârsta adultă.

Terapia familială va ajuta laorganizarea familială.

Ipotezasociologică

Pe fondul unor dezavantajesociale a delicventului juvenil,comportamentul agresiv estemodul prin care se accede lavalorile materiale specificesocietăţii.

Intervenţia trebuie să-i înzestreze pe delicvenţii juvenili, prin intermediul unorprograme de training şi deinser ţie profesională, culegitimitatea de accedere lavalorile sociale.TEORII ALE

SISTEMELOR

SOCIALE

Ipoteza ecologică multisistemică

Tulburarea de conduită estemenţinută de:- factori individuali (atribuirileostile, slabe abilităţi sociale,dificultăţi în învăţareacomportamentului prosocialdin experinţe de viaţă,dificultăţi de învăţareacademică);

- factori familiali (ataşamentulparticular părinte-copil,sistemul de disciplinare,dezorganizarea familială şi

conflictele conjugale);- factori şcolari (deex.,insuccesul şcolar);

- factori ce se refer ă lavecinătate (asocierea cu ungrup infracţional, consumulsub presiune a grupului dedroguri şi alcool).

Intervenţia multisistemică presupune:- training individual şi de grup

privind cultivarea abilităţilorsociale, care să permită desf ăşurarea unorcomportamenteprosociale, respectiv îndepărtarea de grupulinfracţional;

- terapia familiei sau a îngrijitorilor, care să vizeze îmbunătăţirea

ataşamentului dintre părinţişi copii, reformareasistemului de disciplinareşi organizarea familială;

- intervenţii educaţionale, caresă faciliteze achiziţiileacademice.

BIBLIOGRAFIE

American Psychiatric Association (2003), Manual de diagnostic şi statistic ă a tulbur ărilor mentale. Ediţia apatra revizuită (DSM IV TR), Editura Asociaţiei Psihiatrilor Liberi din România, Bucureşti, 94-99.

Carr, A. (2001), Abnormal Psychology , Psychology Press, Philadelphia, 15-36.

Carr, A. (1999), The Handbook of Child and Adolescent Clinical Psychology: A Contextual Approach,Routledge, New York, 315-

Dobrescu, I. (2005), Psihiatria copilului şi adolescentului . Ghid practic, Editura Medicală, Bucureşti,203- 222.

55818111-Rus-Tulburarea-de-Conduita.pdf

Documents

Transcript of 55818111-Rus-Tulburarea-de-Conduita.pdf