Epistaxis

Epistaxisul reprezinta hemoragia avand punctul de plecare in fosa nazala. Se manifesta de obicei printr-o scurgere sanguina pe una sau ambele orificii narinare, mai ales cand bolnavul este in ortostatism sau prin orificiile coanale, cand pacientul se afla in clinostatism posterior, de unde sangele se poate elimina apoi pe gura sau poate fi inghitit, determinand o hematemeza sau un scaun melenic.

Respectand anatomia topografica a foselor nazale vom deosebi:- epistaxisul anterior, adica hemoragia care se produce cel mai adesea la nivelul petei vasculare Kiesselbach. Este frecvent si cel mai adesea fara consecinte grave deoarece calibrul vasului lezat este redus;- epistaxisul posterior, cand hemoragia nazala provine din portiunea posterioara a foselor nazale si cand de cele mai multe ori este lezat ramul septal al arterelor etmoidale posterioare. Aceste hemoragii sunt de cele mai multe ori grave, deoarece sunt abundente, evidentierea vasului lezat este dificila, iar etiologia hemoragiei recunoaste in general afectiuni organice sau sistemice. - epistaxisul difuz reprezinta hemoragia “ in panza“ a intregii mucoase pituitare si este grava, intrucat se instaleaza cel mai adesea in cadrul unei discrazii sanguine (leucoza acuta, trombocitopenie etc.)

Din punct de vedere etiologic deosebim:1) Epistaxisul de cauza locala:- epistaxisul idiopatic, juvenil reprezinta o sangerare repetata, ce apare indeosebi la copii si adolescenti, datorita unei fragilitati vasculare constitutionale. Aceasta hemoragie este in general fara gravitate si se produce in circumstante foarte variate precum: expunerea indelungata la soare, dupa efort fizic intens, etc. Dispare in general dupa varsta de 30 ani.- microtraumatisme vasculare la nivelul petei vasculare Kiesselbach. Aceste hemoragii sunt in general usoare si se opresc in mod spontan.- inflamatii acute sau cronice ale mucoasei nazale, banale sau specifice. - traumatismul chimic sau termic al mucoasei pituitare, care produce leziuni ulcerative ale mucoasei cu hemoragii mici si repetate. - traumatisme nazale, accidentale sau chirurgicale, barotraumatismele, reducerea presiunii aerului pot produce epistaxis. Traumatismele oaselor proprii nazale, ale scheletului facial, sau fracturile bazei de craniu, sunt insotite de hemoragie masiva grava, mai ales cand este lezata si carotida interna, situatie critica ce impune interventia de maxima urgenta pentru salvarea pacientului.- corpii straini nazali produc intotdeauna o hemoragie unilaterala.- tumori benigne (polipul sangerand al septului), tumorile maligne, cu localizare nazala sau sinuzala determina pe langa obstructie nazala, rinoree si epistaxis.- perforatia trofica a septului nazal ( ulcerul Hajek).- tumori ale rinofaringelui, in special fibromul nasofaringian (angiofibrom ce apare la tineri si se manifesta prin hemoragii intermitente, in cantitate variabila).2) Epistaxisul de cauza generala:- infectiile, in special cele gripale, bolile infectioase ale copilariei (scarlatina, rujeola), tifosul exantematic etc., sunt boli in care de obicei hemoragia se instaleaza in mod insidios. Apare mai ales la copii si adolescenti.-boli vasculare si circulatorii, precum arterioscleroza, hipertensiunea arteriala, afectiuni cardiace decompensate, cand hemoragia este de obicei arteriala, pulsatila si in cantitate mare. Apare mai ales la

varstnici.- boli ale sangelui, tulburari de sangerare, de coagulare, precum trombopatii: purpura trombocitopenica, boala Werlhof sau purpura trombocitopenica idiopatica, leucemia, maladia Glanzmann sau tromboastenia, maladia Willebrand- Jürgen, sau trombopatia costitutionala;- coagulopatii: hemofilia, boala Waldenström, deficienta de fibrina, de protrombina, de vitamina K si C, supradozajul de anticoagulantem (Sintrom) etc;- vasopatii: boala Möller-Barlow, purpura Henoch-Schönlein;- uremia si afectiuni cronice hepatice;- intoxicatii;- afectiuni endocrine, epistaxisul din cadrul ciclurilor menstruale vicariante, din cadrul sarcinii, feocromocitomul (care se insoteste de hipertensiune arteriala datorita descarcarilor de catecolamine);- teleangiectazia familiala Rendu-Osler, afectiune in care hemoragia este multifocala uneori insa manifestandu-se numai la nivelul septului.

Diagnosticul epistaxisului este evident in timpul sangerarii si este mai greu retrospectiv. Pentru stabilirea lui, uneori este nevoie de mai multe etape:1. anamneza;2. localizarea: • anterior: leziuni de grataj, epistaxis idiopatic, rinita anterioara, afectiuni infectioase etc.;• posterior: hipertensiune arteriala, arteroscleroza, fracturi, tumori, etc;• difuze: diateza hemoragica, tulburari de coagulare, boala Osler etc.3. masurarea tensiunii arteriale;4. efectuarea coagulogramei;5. posibil:• consultul internistului;• efectarea unei radiografii de nas, sinusuri sau baza de craniu, tomografii computerizate( daca se impune).

Tratamentul are un triplu scop:

- oprirea hemoragiei;- tratamentul socului hemoragic;- tratamentul afectiunii cauzale.

Tratamentul simptomatic consta in: - asigurarea unui mediu linistit;- bolnavul este rugat sa respire pe gura, sa stea in pozitie sezanda, usor aplecat, cu fata in jos???;- comprese reci sunt puse pe dosul nasului;- compresiune digitala pe regiunile alare de cateva minute (cel putin10-12 minute).Odata oprita hemoragia, se va recomanda pacientului sa evite efortul fizic, baile calde, aplecarea capului pentru o perioada mai lunga sau mai scurta de timp.

Tratamentul local urmareste oprirea hemoragiei prin diferite metode, toate aplicate in zona afectata. El se poate practica in conditii de cabinet. Dupa aprecierea starii generale si a bilantului circulator (masurarea tensiunii arteriale), se aseaza bolnavul pe scaunul de consulatie sau pe pat, daca are tendinta la lipotimie, dupa care este invitat sa-si sufle nasul deasupra unei tavite, fiecare nara in parte, eliberand astfel fosele nazale de cheaguri de sange. Dupa aceste manevre medicul are posibilitatea de a examina fosele nazale si a stabili exact locul epistaxisului. Dupa anestezia si o vasoconstrictie locala cu Xilina

1-2 %, Efedrina 1% ( daca ne permite afectiunea pacientului) sau Xilocaina 1% a mucoasei pituitare, se poate practica cauterizarea zonei hemoragice cu perla de nitrat de argint, sau solutie de nitrat de argint 5-8%, acid cromic sau acid tricloracetic 40-70 %.La ora actuala oprirea hemoragiei se poate efectua si cu cauterul bipolar(cald), criocauterizarea(frig) sau chiar cauterizarea cu laser. Trebuie avut insa in vedere ca nu este indicata cauterizarea acelorasi zone pe ambele fete ale septului, intrucat prin aceasta manopera defectuos aplicata se produc perforatiile septale.

Daca nu se obtine oprirea hemoragiei prin maneverele descrise, atunci trebuie aplicat tamponamentul anterior sau dupa caz tamponamentul posterior sau chiar alte manevre chirurgicale.Tamponamentul anterior se practica in mod optim cu ajutorul unei pense lungi, in „cioc de barza“ (tip Lubet-Barbon), introducand in fosa o mesa de tifon imbibata in oleu eucaliptolat sau gomenolat 1%. Mesa trebuie sa aiba 70 cm lungime si 1cm latime. Se confectioneaza din tifon indoit in 2-3 straturi de-a lungul pensei. Introducerea in fosa este efectuata sub controlul vederii, printre valvele speculului nazal (rinoscopie anterioara) si trebuie inceputa cat mai posterior si superior, apoi posterior si inferior si de acolo se progreseaza anterior, sub forma de armonica, pana cand se ajunge la narine. Pentru a impiedica caderea capatului mesei in faringe, este preferabil a se introduce posterior nu capatul, ci o bucla, deci mesa va fi prinsa in pensa prima data la aproximativ 10 cm de capat. Dupa efectuarea tamponamentului se controleaza faringele (bucofaringoscopie), pentru a avea certitudinea ca epistaxisul s-a oprit si nu continua posterior. Daca insa dupa 5-10 min hemoragia continua in faringe, tamponamentul trebuie refacut cu introducerea mesei mai posterior. Tamponamentul se termina prin aplicarea la narine a unui capastru (prastie), confectionat din fasa, ce inconjoara craniul si se leaga posterior, avand sub narine un cosulet cu vata, executat prin efectuarea a doua noduri la distanta de 5 cm unul de altul. Tamponamentul se mentine 48 ore, dupa care se indeparteaza. Daca hemoragia reapare si dureaza peste 15 minute, este necesara retamponarea bolnavului. Pe durata tamponamentului bolnavul va primi antibiotice, intrucat exista riscul de aparitie a unei sinuzite sau otite.

Daca tamponamentul anterior corect facut nu a reusit sa opreasca hemoragia este necesara efectuarea tamponamentului posterior, care este mai dificil si are indicatii rare. El consta in introducerea unui tampon de tifon in rinofaringe, unde este presat contra orificiilor coanale si face oficiul de dop la acest nivel. Tamponul este confectionat dintr-o bucata de tifon impaturita pana la dimensiunile cavumului (un cub cu latura de 3 cm), legat cu o mesa de tamponament anterior la mijlocul ei. Pentru tamponare se introduce o sonda subtire de cauciuc (Nélaton) pe fosa sangeranda, se prinde capatul ei cu pensa in momentul aparitiei in faringe si se scoate pe gura. Se leaga de acest capat, cu ata, extremitatile mesei ce inconjoara tamponul si se trage sonda inapoi. Tamponul va patrunde in cavitatea bucala, apoi va trebui condus in cavum cu ajutorul degetului medicului. In mod obisnuit, el va agata valul palatin (omusorul) si-l va impinge in rinofaringe, unde risca sa se necrozeze (accident grav). Din acest motiv, medicul va introduce degetul inapoia valului si-l va trage inainte, astfel ca tamponul sa alunece posterior de val pana in rinofaringe. Se va fixa in aceasta pozitie prin legarea capetelor de mesa intre ele la iesirea din narina, pe deasupra unui sul de tifon suficient de mare ca sa nu poata patrunde in narina. Celelalte indicatii sunt intocmai ca la tamponamentul anterior.

Intrucat aceste manevre hemostatice sunt dureroase, traumatizante pentru pacientul aflat si asa intr-o stare psihica deosebita, s-a incercat gasirea altor modalitati de oprire a hemoragiei, mai putin traumatizante si astfel se poate utiliza cu succes in hemoragiile medii, buretele de fibrina sau Gelfoamul, un burete absorbabil, balonasele hemostatice umflate sau umplute cu apa. Actualmente se utilizeaza Merocelul, un burete higroscopic, care prin imbibarea cu ser fiziologic se destinde si produce

hemostaza prin compresiune fara a provoca necrozarea mucoasei.Tamponamentul anterior se mentine 48-72 ore, perioada in care nu se produce alterarea mucoasei nazale.In epistaxisurile grave care nu pot fi stapanite prin tamponamentul fosei nazale, anterior sau posterior si unde viata pacientului este in pericol, se poate practica ligatura vasculara. In functie de vasul lezat, se poate practica ligatura arterei maxilare interne in fosa pterigopalatina sau ligatura arterei carotide externe la marginea anterioara a muschiului sternocleidomastoidean, deasupra emergentei arterei linguale.In cazul teleangiectaziei ereditare Rendu-Osler, deseori tratamentul local si general este insuficient datorita multiplelor zone hemoragice, iar hemoragiile repetate pot duce la un grad avansat de anemie. De aceea este recomandata, acolo unde hemoragia persista, excizia mucoasei sangerande si efectuarea unui transplant cutanat, utilizandu-se tehnica lamboului liber (dermoplastia tip Saunder).

In teritoriu, la nivelul cabinetului medical, se recomanda:

a) in cazul hemoragiilor usoare:- toaleta fosei nazale prin evacuarea chegurilor de sange (suflatul nasului pana la eliminarea acestora si reluarea tranzitului aerian nazal);- compresiunea narinei hemoragice pana la oprirea sangerarii (in conditii normale, cand nu exista tulburari de coagulare, aproximativ 10 min);- administrarea de hemostatice (cu prudenta);- recomandari privind regimul de viata in urmatoarele 48-72 ore.

b) in cazul hemoragiilor medii:- toaleta fosei nazale hemoragice;- tamponament nazal cu vata, fragmente de Gelfoam, fibrina, mesa de tifon sau fragment de Merocel;- indrumarea pacientului spre cel mai apropiat cabinet medical ORL, centrul de diagnostic sau sectie ORL;

c) in cazul hemoragiilor grave:- se asigura o hemostaza printr-un tamponament nazal provizoriu;- se prinde o cale venoasa pentru a asigura posibilitatea unei perfuzii sau transfuzii, in cazul unui soc hipovolemic;- se transporta pacientul de urgenta (cu ambulanta) intr-o unitate spitaliceasca, pentru tratament de specialitate, adica oprirea epistaxisului.