www.tocilar.ro

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Cuprins

Introducere.............................................................................................................3

Abordarea teoretic...............................................................................................5

Capitolul 1 Toxicomania..................................................................................5

1.1. Definiie i caracterizare general a toxicomaniei.........................................5

1.2. Definiie i caracterizare general a drogurilor..............................................7

1.3. Clasificarea drogurilor...................................................................................8

1.4. Profilul de personalitate al toxicomanului...................................................12

1.5. Tratamente...................................................................................................15

1.6. Concluzii......................................................................................................18

Capitolul 2 Anxietatea....................................................................................23

2.1. Definiie i caracterizare general................................................................23

2.2. Clasificarea anxietii...................................................................................26

2.3. Anxietatea generalizat................................................................................32

2.4. Concluzii......................................................................................................38

2.5. Corelaia anxietate-toxicomanie..................................................................41

Capitolul 3 Psihoterapia cognitiv-comportamental...................................43

3.1. Definiie i caracterizare general................................................................43

3.2. Demersul terapeutic n terapia cognitiv-comportamental..........................46

3.3. Tehnici i metode cognitiv-comportamentale..............................................50

3.4. Terapia cognitiv-comportamental n anxietate...........................................59

Desfurarea cercetrii........................................................................................63

1. Obiective.........................................................................................................63

2. Ipoteze.............................................................................................................63

3. Subiecii participani la cercetare....................................................................63

4. Metode i tehnici utilizate...............................................................................63

5. Studiu de caz..................................................................................................64

6. Interpretarea datelor......................................................................................103

Concluzii.............................................................................................................106

Bibliografie.........................................................................................................107

Anexe...................................................................................................................110

Ameliorarea anxietatii la toxicomani prin terapii cognitiv - comportamentale

Capitolul I

Introducere

Fascinaia oamenilor pentru droguri nu este un fenomen nou, substanele psihoactive fiind cunoscute i utilizate n toate perioadele istorice. Folosirea substanelor toxice reprezint o problem major de sntate public prin creterea sa frecvent, prin ecoul pe care l are asupra desfurrii i adaptrii sociale, prin morbiditatea i mortalitatea de care este strns legat.

n Romnia, dup cderea regimului comunist, fenomenul toxicomaniei a luat amploare, patria noastr a devenit att o ar de tranzit referitor la problema drogurilor, ct i o pia de desfacere, consumul de substane ilicite intensificndu-se spectaculos n ultimii ani. De aceea a fost necesar dezvoltarea unor politici sociale care s vizeze att prevenirea ct i reducerea acestui flagel.

Rolul i importana domeniului adiciilor sunt relevate att n literatura de specialitate ct i n cea de interes general care vede o schimbare a relaiei individului cu plcerea, riscul i chiar cu moartea. Cauza determinant a folosirii substanelor toxice rezult din intervenia mai multor factori, fiind cauzat att de o presiune social, ct i de o problematic personal: probleme de desfurare ale individului, disfuncii familiale, dar i dificulti de adaptare social. Consecinele conduitelor toxicomanice asupra adaptrii sociale, dar mai ales asupra evoluiei psihologice sunt precum o spiral negativ, interactiv care poate duce la mbolnvirea individului, ajungnd astfel un toxicoman.

Din pcate, persoana dependent nu se confrunt numai cu toxicomania, ci i cu alte tulburri psihice precum anxietatea. Majoritatea toxicomanilor prezint stri anxioase, stri ce le provoac un disconfort psihic i fizic major. Acestea sunt ntlnite att la consumatori, ct i la cei aflai n cura de dezintoxicare. Strile de anxietate ale toxicodependenilor sunt induse de o gndire negativ, de o gndire distorsionat. De aceea o soluie de ameliorare sau chiar de vindecare a acestei tulburri este psihoterapia cognitiv-comportamental. Avnd n vedere c aceast lucrare vizeaz ameliorarea strilor de anxietate ale toxicomanilor aflai n cura de dezintoxicare s-a pus accent pe una din tehnicile specifice terapiei cognitiv-comportamentale, i anume modelul ABC.

La alegerea acestei teme au existat att factori interni, ct i externi. Confruntndu-m cu aceast problem n multe situaii de via, am hotrt s m implic n procesul de recuperare a persoanelor care au fcut primul pas n acest sens.

Ceea ce am ncercat s demonstrez prin cercetarea de fa este faptul c terapia cognitiv-comportamental are o contribuie important n ameliorarea anxietii la toxicodependenii aflai n cura de dezintoxicare. Pentru a dovedi acest lucru a fost necesar o abordare teoretic a celor trei concepte, respectiv toxicomanie, anxietate i terapie cognitiv-comportamental. Aceasta se regsete n capitolul II al lucrrii, unde am prezentat exhaustiv opiniile mai multor autori cu privire la aceste variabile.

Capitolul III reprezint cea de a doua parte a lucrrii i anume prezentarea ntregului act de cercetare. Astfel, am pornit de la ipoteza c pacientul toxicoman are stri de anxietate, acestea pot fi ameliorate cu ajutorul terapiei cognitiv-comportamentale, i, dac acestea sunt ameliorate ansele de recidiv sunt diminuate. Pentru a demonstra aceste presupuneri m-am folosit de studiul de caz, interviu, observaie, de chestionarul BAI i de modelul ABC. La aceast cercetare au participat 10 subieci heroinomani internai la Spitalul ,,Al. Obregia n secia XVI-Psihiatrie.

n ultimul capitol rezervat concluziilor sunt prezentate rezultatele obinute i valorificarea acestora n practic i teorie.

Capitolul II

Abordare teoretic

1.Toxicomania

1.1. Definiia i caracterizarea general a toxicomaniei

Tentaia de a evada din realitate, de a ajunge la stri euforice exist nc din antichitate cnd se fumau anumite ierburi cu efecte afrodisiace si halucinogene. Dac n antichitate existau doar droguri naturale, ulterior, datorit situaiilor limit i n special a rzboaielor, oamenii de tiin au creat drogurile (substanele) artificiale care erau folosite pentru armatele diverselor popoare ce trebuiau s reziste n regim de rzboi, de multe ori fr ap i hran i pentru anihilarea durerii cauzate de rni.

Astfel, n secolul XVII s-a descoperit morfina (calmant pentru durerile provocate de rni), iar apoi s-a realizat c aceasta duce foarte repede la dependen fizic si psihic. S-a cutat un nlocuitor i, prin derivarea morfinei cu opiumul s-a descoperit heroina care iniial se credea c nu d dependen aa de mare ca morfina. n realitate dependena de heroin e de apte ori mai mare dect cea de morfin. Dup primul rzboi mondial aceste substane au nceput s fie consumate n toat lumea, astfel fenomenul toxicomaniei a luat amploare, dependena putnd fi legat de consumul unui singur drog sau de utilizarea mai multor droguri (politoxicomanie) n doze ne-terapeutice i n scopuri ne-medicale. Astfel, prin consumul de droguri, individul ncearc s obin stri de beatitudine, de reverie, de plenitudine i de satisfacie interioar, dar i un refugiu ca soluie la situaiile de impas ale vieii crora el nu le poate face fa.

n literatura de specialitate exist mai muli termeni care definesc uzul i abuzul de substan printre care: toxicomanie, toxicodependen, adicie, drogodependen, dependen de droguri i farmacodependen. Toxicomania este o stare psihosomatic ce rezult n urma interaciunii individului cu un produs psihoactiv (psihotrop) specific avnd drept consecine tulburri de comportament i alte reacii care presupun o dorin invincibil, permanent continu sau periodic de a consuma drogul pentru obinerea anumitor efecte psihice. n cazul n care consumul de droguri este suprimat se declaneaz tulburri severe de diferite forme, grade i intensiti. Organizaia Mondial a Sntii (1957) definete toxicomania ca o stare de intoxicaie periodic sau cronic determinat de consumarea repetat a unui drog (natural sau sintetic). Antoine i Maurice Porot neleg prin toxicomanie apetena anormal i prelungit manifestat de ctre anumii indivizi pentru substanele toxice sau droguri pe care le-au cunoscut accidental sau le-au cutat cu intenie efectul analgezic, euforic sau dinamizator, apeten care devine rapid obinuin tiranic i care atrage dup sine aproape inevitabil creterea progresiv a dozelor (Toxicomaniile, p. 7). Pentru a nelege mai bine acest concept, este necesar s se clarifice semnificaia termenilor dependen, dependen fizic, dependen psihic, drog, toleran i sevraj, cu care toxicomania opereaz. Astfel, dependena reprezint dorina de a consuma periodic sau continuu o substan toxic pentru a obine din acest fapt o plcere sau pentru a risipi o stare de indispoziie. Dependena psihic este starea mental caracterizat prin impulsul pacientului spre consumul periodic sau continuu al drogului, n scopul dobndirii unei plceri sau al anulrii unei stri de tensiune. Dependena fizic reprezint starea adaptativ care are drept consecine apariia unor tulburri fizice intense, cnd este stopat administrarea substanei sau dup neutralizarea aciunii sale de ctre un antagonist specific. Tolerana se manifest prin necesitatea de a mri progresiv dozele pentru a se obine efectul dorit. Sevrajul este caracterizat de survenirea simptomelor somatice dup stoparea sau reducerea unui drog care se utilizeaz regulat. Se numete drog substana natural sau sintetic apt s duc la dependen. Definiia clinic este mai precis: drogurile sunt substane psihoactive, susceptibile de a induce efecte psihice trite succesiv, ca o ntrire a desfurrii unei stri de dependen psihologic sau fizic (Henri Chabrol, pag. 7).

Astfel, din cele menionate mai sus, reies urmtoarele caracteristici psihopatologice ale toxicodependenei: nevoia permanent de consum continuu sau periodic a unui drog natural sau sintetic, cu tendina de a crete doza iniial administrat; dependena fizic i psihic; neputina de a renuna la utilizarea drogurilor; manifestri psihopatologice si fiziologice care apar n cazul ntreruperilor brute a consumului de substane; degradarea fizic, psihic, moral i social n urma utilizrii ndelungate a drogurilor.

Dei dependenii de droguri sunt considerai nite delicveni, ei sunt n realitate oameni bolnavi ajuni n stare de iresponsabilitate pentru faptele lor.

1.2. Definiia i caracterizarea general a drogurilor

n ultimii ani, la majoritatea buletinelor de tiri televizate sau nu, auzim c a mai fost prins un traficant de droguri, c un tnr s-a sinucis n urma consumului de stupefiante, c a avut loc o crim, ucigaul fiind consumator de substane toxice sau c un individ a murit datorit unei supradoze. Aadar, folosirea substanelor toxice reprezint o problem major n sntatea public prin creterea sa frecvent, prin ecoul pe care l are asupra desfurrii i adaptrii sociale, prin mortalitatea de care este strns legat.

n ceea ce privete traficul de droguri, Romnia este o ar de tranzit dinspre Orientul Mijlociu ctre Europa de Vest i astfel dup 1989 a devenit o ar consumatoare. n perioada 90-96 cuiburile traficanilor i consumatorilor de droguri erau cminele studeneti, apoi s-au extins i prin baruri, discoteci, case de rromi i chiar la col de strad. Traficul de droguri a devenit o afacere rentabil n Romnia, dar n acelai timp i o mare problem la nivel macro i microsocial.

Muli oameni de tiin ncearc s explice i s anihileze acest fenomen. De exemplu, Antoine Porot a definit drogul ca fiind o substan natural sau sintetic apt s duc la o dependen: se folosete n general n farmacologie pentru a desemna orice produs a crui administrare la animalul de experien provoac un rspuns al acestuia. Este sinonim pentru evitarea termenului de medicament. Definiia clinic este mai precis: drogurile sunt substane psihoactive, susceptibile de a induce efecte psihice trite succesiv, ca o ntrire a desfurrii unei stri de dependen psihologic sau fizic (Henri Chabrol, p.7). Eusebiu i Laura Tihan definesc drogul ca o substan de origine vegetal, animal sau universal care servete la prepararea anumitor medicamente: narcotice, stupefiante (medicamente care inhib centrii nervoi provocnd o stare de inerie fizic i psihic, care prin folosire repetat d natere obinuinei).

n dicionarul de psihiatrie (J. Postel) drogul este substana care, introdus n organismul uman, poate modifica una sau mai multe dintre funciile sale. Termenul desemneaz substane psihotrope, susceptibile de a genera o dependen, fiind deci toxicomanogene. Actualmente termenul desemneaz substane interzise utilizate de toxicomani.

1.3. Clasificarea drogurilor

n funcie de criteriile adoptate exist diverse forme de clasificare a drogurilor. n 1924, L. Lewin n Phantastica distinge cinci grupe de substane dup efectele cutate de utilizatori:

a) Euphorica substanele care produc linitea interioar i un sentiment de bun fiinare, cuprinznd ndeosebi opiaceele; Lewin a adugat aici i cocaina;

b) Phantastica drogurile care corespund halucinogenelor (peyotl, datura); Lewin a adugat canabisul i derivatele sale;

c) Inebriantia substanele care produc beia: alcool, eter;

d) Hypnotica substanele care provoac somn; la vremea lui Lewin erau cloralul, kawakawa i veronalul; astzi li se adaug toate barbituricile, tranchilizantele i somniferele;

e) Excitantia substanele ce reprezint stimulente: cafea, kat, la care se adaug azi amfetaminele i cocaina.

O alt clasificare este cea dat de J. Delay i P. Deniker aceasta fiind compus din trei grupe:

1) Psiholepticele care diminueaz activitatea psihic; se includ aici neurolepticele cu efect antidelirant utilizate n psihoze, tranchilizantele, sedativele, anxioliticele i hipnoticele (somnifere, barbiturice);

2) Psihoanalepticele care stimuleaz activitatea psihic includ nooanalepticele care stimuleaz vigilitatea (cafea, amfetaminele) i timoanalepticele care au un efect pozitiv asupra dispoziiei (antidepresive);

3) Psihodislepticele care corespund halucinogenelor i canabisului, iar pentru unii, stupefiantelor precum i alcoolului.

Cele mai frecvente clasificri ale drogului sunt:

a) dup efectul produs asupra SNC : se pot identifica produse depresoare (opiul, morfina, heroina, barbituricile, benzodiazepinele, tranchilizantele, hipnoticele, metaqualona, etc.); produse stimulente (cocaina, crack-ul, khat-ul, amfetaminele, anorexigenele, etc.) i produse peturbatoare sau halucinogene (canabis, LSD, fencyclidina, mescalina, psilocybina etc.)

b) dup originea produsului regsim produse naturale, produse de semi-sintez i produse de sintez;

c) dup regimul juridic al substanelor sunt ntlnite substane a cror fabricare i administrare sunt supuse controlului (morfina i barbituricile) i substane total interzise (LSD, heroina, crack-ul);

d) dup dependena generat sunt droguri care creeaz dependen psihic, droguri ce creeaz dependen fizic i droguri ce dau dependen mixt.

Pentru a aborda aceast tem ct mai exhaustiv voi face o scurt trecere n revist a celor mai utilizate droguri. Astfel sunt ntlnite urmtoarele grupe de droguri:

-substane psihotrope i substane stupefiante care modific percepia i activitatea mental. Acestea cuprind: depresoarele, halucinogenele, analgezicele, hipnoticele, stimulentele.

Depresoarele micoreaz activitatea SNC ncetinind funciile vitale i reflexele, calmeaz i relaxeaz. n doze bine determinate sunt utilizate n medicin, mai ales ca sedative pentru a induce somnul. Barbituricele i tranchilizantele minore sunt depresoare ale SNC; de asemenea, analgezicele opioide acioneaz ca depresoare ale SNC.

Halucinogenele acioneaz asupra SNC i conduc la apariia iluziilor senzoriale sau a halucinaiilor. Cunoscute i sub denumirea de droguri psihodelice n rndul lor se nscriu dietilamida acidului lisergic (LSD), fencyclidina, psilocybina i unele amfetamine substituite la nucleul benzenic (Ecstasy, Adam).

Analgezicele influeneaz reacia la durere diminund sau nlturnd tulburrile psihice care o nsoesc (anxietatea, tensiunea psihologic, indispoziia).

Hipnoticele sunt substane depresoare ale SNC care induc somnul. Barbituricile, metaqualana i clorahidratul sunt exemple de hipnotice. Numeroase droguri pot fi concomitent sedative i hipnotice.

Stimulentele intensific activitatea SNC i stimuleaz activitatea creierului i a unor centri nervoi din mduva spinrii. Anumite stimulente au pe plan internaional o utilizare terapeutic legal, cum ar fi anorexigenele (reduc pofta de mncare) i unele medicamente pentru tratarea depresiilor psihice.

-amfetaminele i alte stimulente (efedrin, crank, ice, rocks, MDMA, extasy) produc stri de euforie, lipsa oboselii, pot realiza performane n cadrul unor aciuni simple, mresc nivelul de activitate, produc anorexie, duc la creterea nivelului de violen. Amfetaminele creeaz dependen, pot fi administrate oral, injectate sau inhalate (prizate) pe cale nazal sau fumate. Consumul de amfetamine conduce la modificri psihologice sau comportamentale dezadaptative, semnificative clinic, cum ar fi euforia sau aplatizarea afectiv, modificarea de sociabilitate, hipervigilitatea, sensibilitatea interpersonal, tensiunea sau mnia.

-substanele de origine natural care sunt cocaina, cannabisul i ciupercile halucinogene. Cocaina este un produs natural care se obine din frunzele plantei de coca i are efecte asemntoare cu ale altor stimulente, fiind una din cele mai adictive substane folosite frecvent. Este un drog cu aciune de scurt durat care produce efecte rapide i puternice asupra SNC atunci cnd e administrat intravenos sau fumat. Efectele principale ale cocainei sunt euforia, senzaia de cretere a energiei, acuitatea mental mrit, creterea contiinei senzoriale, anorexie, anxietate crescut i susceptibilitate, nevoie sczut de somn, ncredere n sine mrit. Din planta canabis se obin mai multe forme care pot fi fumate sau consumate oral, acestea purtnd denumiri diferite: marijuana, hai, sensimilla. Modificrile comportamentale sau psihologice dezadaptative semnificative clinic induse de canabis sunt: deteriorarea coordonrii motorii, euforie, anxietate, deteriorarea judecii, senzaie de ncetinire a timpului, retragere social. Foarte rar pot aprea reacii depresive acute care sunt n general puin grave i trectoare, dar pot necesita intervenie psihiatric. Ciupercile halucinogene au efecte similare cu canabisul.

-opiaceele sunt derivai ai opiului, produi prin metode de prelucrare relativ simple, mai mult fizice dect chimice; opioidele includ i substane recente produse prin sinteze chimice uneori destul de complexe (Kaplan & Sadock, p.121). Opioidele se mpart n naturale (opium, morfina, codeina), semisintetice (heroina, hydromorphone, oxycodone) i sintetice (metadona, buprenorfina, meperdine). Consumul de opiacee produce modificri dezadaptative psihologice i comportamentale semnificative clinic care apar la scurt timp dup uzul acestora, cum ar fi: euforie iniial urmat de apatie, disforie, agitaie sau lentoare psihomotorie, deteriorarea judecii, deteriorarea funcionrii sociale, constricie pupilar, torpoare, dizartrie, deteriorarea ateniei i a memoriei.

Heroina este un antidepresiv al SNC, produce o stare de bunstare, de reverie, elimin durerea i induce somnul. Intoxicaia sever datorat unei supradoze de heroin, poate duce la com, dilataie pupilar, depresie, pierderea cunotinei care n extrem cauzeaz moartea. Consumul de herion d natere senzaiilor euforice, activeaz regiuni cerebrale prin care se produce dependea fizic i psihologic caracterizat prin dorina pentru drog, toleran (necesitatea pentru doze din ce n ce mai mari pentru a ajunge la acelai rezultat) i sevraj dureros i periculos ce include panic, frisoane, anxietate, grea sau vom, insomnie, febr, diaree, lcrimare sau rinoree. Aceast substan consumat n perioada de sarcin crete riscul de avort i natere de copil mort. Copilul aflat n uter poate ajunge la natere n sevraj i exist posibilitatea s manifeste diferite probleme de dezvoltare. De obicei consumatorii i injecteaz heroina intravenos n brae, gambe, glezne, sub limb, dar pot injecta i subcutanat, intramuscular, pot fuma sau inhala (priza). Fiecare mod de administrare aduce cu sine posibilitatea instalrii bolilor prin contaminare, SIDA, hepatit, pneumonie i pericolul supradozei deoarece concentraia i tria drogului sunt variabile ce nu pot fi monitorizate.

Diacetilmorfina sau diamorfina, cci aa se mai numete heroina, este o pudr de culoare alb, bej sau maro ce degaj un miros specific neptor i are gust amrui. Ea se traficheaz sub forma unor mici pacheele numite bile, cntrind ntre 0,01 grame i 5 grame, foarte rar pure, de obicei n amestec cu alte substane sau ingrediente ca laptele praf i huma. n prezent se fabric doar n laboratoarele clandestine i exist patru sortimente de heroin, respectiv heroina 1, 2, 3 i 4. Heroina 1 i 2 nu sunt prea cutate pentru c au o concentraie mic de substan activ; heroina 3 se mai numete brown-sugar, Hong-Kong Rocks, Vogelfutter i are o concentraie de pn la 60% diacetilmorfin; heroina 4 este diluat cu diferite substane chimice (manitol, talc i bicarbonat) pentru c ea conine diacetilmorfina n proporie de 60-95%. Efectele cutate de consumatori sunt o reacie de euforie (flash), dup care urmeaz o stare de destindere, de relaxare, de cutare de sine, stare ce dureaz ntre dou i ase ore. Prin inhalare sau fumat aceste efecte sunt mai puin puternice, dar indiferent de metoda folosit pentru consum dependena fizic i psihic apare la prima administrare. Odat cu dependena apar i efectele nefaste cum ar fi: ngustarea pupilei, ncetinirea ritmului cardiac, greuri, tulburri intestinale, urinare, hepatit viral, pneumonii, supradoza care poate fi fatal. Heroina poate cauza nebunie temporar, comportament violent i psihoz, iar consumatorii creznd c pot face lucruri extraordinare, sunt adesea deziluzionai de capacitile lor. Pentru recuperarea heroinomanilor este nevoie de un lan terapeutic complex: retragerea clientului din consum gradual sau imediat, folosirea medicaiei pentru a uura efectele fizice ale sevrajului, medicaie antidepresiv administrat cu scopul de a regla sistemul nervos, prescrierea metadonei ca substitut pentru heroin, se impun consilierea i diverse tipuri de psihoterapie.

Dup cum se observ, dintre toate drogurile am pus accent pe heroin deoarece n cercetarea de fa sunt studiate fenomenele care i privesc pe cei aflai n tratament de recuperare n urma dependenei de heroin.

1.4. Profilul de personalitate al toxicomanului

Din subcapitolele anterioare se poate deduce c aportul de droguri conduce la un polimorfism psihopatologic, configurnd astfel un anumit profil de personalitate al toxicomanilor.

B. Ball afirma c intrarea n toxicomanie se face prin poarta durerii, a voluptii i a grijilor. De aici se desprinde importana factorului emoional-afectiv, aspectul moral i socio-cultural al utilizrii drogurilor de ctre comunitatea suferind. Psihanaliza abordeaz toxicomaniile ca pe nite forme sublimate ale unor pulsiuni refulate, o form particular de realizare a principiului plcerii caracteristic Eurilor imature, slabe, narcisice i masochiste.

Pentru conturarea profilului de personalitate al toxicomanului consider necesar trecerea n revist a factorilor etio-patogenetici i de personalitate, a descrierii personalitii toxicomanilor, precum i a trsturilor caracteristice ale acestora.

Cei mai importani factori etio-patogenetici i de personalitate care determin individul s consume droguri sunt:

curiozitatea, cutarea de senzaii noi, de inedit, atracia exercitat de o plcere interzis, fascinaia legat de percepia unui potenial pericol;

conotaia antisocial a abuzurilor de substane toxice, fapt care d semnificaia unui refuz al valorilor sociale, al sistemului, evadarea dintr-o lume perceput ca ostil;

cutarea naiv a unei forme noi de comunicare cu ali indivizi care mprtesc aceleai idealuri;

tentativa disperat de a relua comunicarea rupt cu apropiaii datorit principiilor morale rigide ale acestora;

drogul poate oferi iluzia temporar a unei creteri a performanelor intelectuale

ale individului, sau a capacitii de creaie artistic;

nevoia de afirmare narcisic prin satisfacia produs de efectul drogului;

compensaia dificultilor unor subieci de a tolera frustrrile i legat de acestea, maturizarea lor afectiv i sexual deficitar.

Descrierea personalitii toxicomanului

Drogul nu face discriminri, nu ine cont de vrst, sex, poziie social, privete att personalitatea individual ct i societatea creia i aparine. Fenomenul toxicomaniei se dezvolt cu precdere n situaii de criz, atunci cnd se pun probleme mai dificile, diferite i fluctuante. La nivel macrosocial aceast afirmaie este concludent pentru ara noastr care datorit tranziiei se confrunt din ce n ce mai mult cu acest flagel numit toxicomanie. Indivizii consum droguri datorit dorinelor i modelelor proprii de gndire, acestea fiind diferite n raport cu normele morale i sociale. Pentru consumatori drogurile reprezint efortul de a fi asemenea celorlali sau dimpotriv, dorina de a fi diferii de ei sau chiar de a se identifica cu Eul ideal. Drogul devine un obiect de cult i un ritual psiho-social, creeaz o lume nou cu regulile sale unde, n cazul n care consumul de substane toxice domin angoasa i problemele legate de aceasta, toxicomanul devine sclavul ritualurilor, al nevoii, al traficanilor. Prin urmare, el se izoleaz ntr-o lume artificial n care, n mod iluzoriu, i gsete o relativ linite i libertate.

Aparent, curiozitatea, imitaia sau sugestia sunt cele care determin consumul de droguri, ns, privind n profunzime, motivele toxicomaniei sunt reprezentate de revolta mpotriva sistemului socio-cultural, de nevoia unor satisfacii imediate, de cutarea unui refugiu, de depirea spaiului i a timpului, a unei realiti considerate ca insuficient, represiv sau inacceptabil. Dup cum am menionat la nceputul acestui subcapitol, personalitatea toxicomanilor are nivele mentale diferite i ei provin din medii sociale diferite, din aceste motive ea nu poate fi definit n raport cu cadrul clinic obinuit ntruct nevoia de drog se nscrie ntr-o larg palet de motivaii i nevoi.

Un exemplu de profil de personalitate al toxicomanului poate fi subiectul introvetit, fr satisfacii, care provine dintr-o familie cu probleme pentru care drogul reprezint o modalitate de evadare din acest mediu ntr-unul ireal, dar totui ideal pentru el, unde s se poat afirma i s poat fi valorizat.

C. Oliventein relateaz n urma unui studiu despre tinerii toxicomani c acetia caut prin utilizarea drogurilor s i asigure o putere absolut, iar prin desfiinarea barierelor dintre real i imaginar s accead la imortalitate. n ciuda faptului c nu exist un profil de personalitate clar stabilit al toxicomanilor, totui pot fi identificate cteva trsturi caracteristice pentru aceast categorie de indivizi:

dependena afectiv;

angoasa de separaie;

izolarea i anxietatea resimit n relaiile cu ceilali;

intolerana la frustrri;

depresia;

nevoia de iubire, aprobare, valorizare;

satisfacerea imediat a dorinelor;

lipsa de ncredere n sine i pasivitatea;

timiditatea i hipersensibilitatea.

Pe fondul acestor caracteristici de personalitate apar i tulburri psihice. Deniker i colaboratorii si (1973) au vorbit despre un sindrom deficitar al toxicomaniilor care const ntr-un deficit de funcionare intelectual cu ideaie lent i cu tulburri ale memoriei imediate, ntr-un deficit de bun dispoziie i de afectivitate care favorizeaz dezinseria familial, apoi social n favoarea grupurilor marginale unde doar drogul este investit afectiv. La consumatorii de opiacee acest sindrom deficitar este rapid i constant; la consumatorii de halucinogene sunt prezente sindroamele psihotice delirante prelungite care evolueaz ctre schizofrenie; consumul de canabis creeaz sindromul de absen a motivaiei; amfetaminele produc reacii delirante paranoide; consumul excesiv de droguri duce la accese confuzionale i chiar la come de durat.

1.5. Tratamente pentru toxicomani

Exist o varietate de tratamente mpotriva dependenei de droguri care sunt mai eficiente dac abuzul este identificat din timp. De asemenea, eficacitatea lor depinde de caracteristicile pacientului care, de regul, sufer de boli psihice, de probleme somatice i / sau sociale.

Tratamentul include medicaie, terapie de diferite tipuri i servicii sociale care s satisfac nevoile fiecrui pacient. Aceste intervenii sunt strns legate ntre ele i conduc la aceleai scopuri bine definite: abstinen pe termen lung, deplin vindecare.

Una din principalele etape ale tratamentului este cura de dezintoxicare ce reprezint maximum 10% din ntreg tratamentul unei persoane toxicodependente. Obiectivul principal este cel de diminuare a simptomelor negative, n timp ce pacienii se obinuiesc fr droguri. Aceast cur se desfoar n secia de dezintoxicare, care este parte component a unui serviciu de psihiatrie, unde durata spitalizrii, n medie, este de 15-30 de zile. n acest timp se administreaz pacienilor un tratament medicamentos care poate fi non-substitutiv (se utilizeaz simptomatice) sau substitutiv (metadon, buprenorfin). Persoanele care rmn n tratament pn la sfritul programului nu vor mai prezenta simptomele specifice sevrajului.

Un alt tip de tratament se realizeaz n comunitile terapeutice care sunt destinate doar persoanelor dependente care au trecut integral prin cura de dezintoxicare i sunt motivate pentru a continua tratamentul spre abstinen. Durata tratamentului este de 12 luni sau chiar mai puin, timp n care pacientul nu mai consum droguri, n caz contrar el fiind exclus din cadrul acestui program. Tratamentul n comunitatea terapeutic este divizat n trei etape: inducie i tratament timpuriu (n care individul se integreaz n comunitatea terapeutic, stabilete o relaie de ncredere cu angajaii i ceilali rezideni, ncepe s neleag natura dependenei i ar trebui s se implice n procesul de recuperare), tratamentul primar (comunitatea terapeutic folosete intervenii pentru a schimba atitudinea individului, percepiile i comportamentele sale legate de consumul de droguri i pentru a se adresa nevoilor sociale, educaionale, vocaionale, familiale) i reintegrarea prin care se faciliteaz separarea individului de comunitatea terapeutic i trecerea cu succes n cadrul marii societi. Absolventul comunitii terapeutice prsete programul fr s mai consume droguri i fiind angajat sau integrat ntr-o coal. Dup tratament rezidenii sunt ncurajai s participe n cadrul grupurilor de ajutor reciproc, cum ar fi Narcoticii Anonimi.

Un alt serviciu care se adreseaz dependenilor de substane toxice sunt centrele de zi care asigur un program de 4-5 ore, iniial zilnic, apoi reducndu-se la trei zile pe sptmn. Scopul central al tratamentului este de a susine motivaia pacientului pentru schimbare, stabilirea i meninerea abstinenei fa de toate drogurile psihoactive i dezvoltarea capacitii de mpotrivire i rezolvare a problemelor pn la respingere i n cele din urm eliminarea impulsurilor de a consuma droguri. Din programul de tratament fac parte consilierea de grup i individual, psihoeducaia pentru pacient i pentru familia acestuia, supravegherea testelor de urin pentru a ncuraja i verifica abstinena.

Specialitii n psihoterapie au dezvoltat cteva modele de intervenii specifice de tratament pentru toxicomani printre care se regsesc i:

a) Modelul BRENDA care se bazeaz pe o abordare bio-psiho-social i ncorporeaz elemente a trei modele majore: farmacologic, al 12-lea pas i modele de nvare. Acest model presupune o bun nelegere a diferenei dintre dependena de drog i folosirea lui n scop recreativ, existena unei evaluri bio-psiho-sociale, monitorizarea tratamentului, gndire empatic, motivarea pacientului i realizarea unei aliane terapeutice.

b) Terapia de familie care nelege importana fiecrui individ ca subsistem n interiorul sistemului constituit de ntreaga familie i ca unitate de evaluare i intervenie. Tratamentul bazat pe familie lucreaz cu uniti multiple incluznd prinii (fiecare luat individual), adolescenii, printe-adolescent, precum i ntreaga familie ca i membrii familiei n relaie cu alte sisteme. Aplicat corespunztor, terapia de familie pune repede n eviden realitatea unei situaii, transformndu-se ntr-un instrument eficient de tratament. Cnd e utilizat cu toi membrii familiei poate mbunti comunicarea, adesea elimin acele secrete din cadrul familiei care l fac pe pacient s continue s fie dependent.

c) Terapia de stimulare motivaional este o consiliere centrat pe client iniiind schimbri comportamentale i ajutnd pacienii s i rezolve ambivalena: angajarea n tratament i stoparea consumului de droguri. Aceast abordare presupune urmtoarele strategii: obinerea unui feed-back generat de prima evaluare pentru a stimula dialogul referitor la folosirea personal a substanelor i pentru a scoate la iveal declararea motivaiilor interne; intervievarea motivaional care e folosit pentru a consolida motivaia i pentru a construi un plan pentru schimbare; strategiile de coping pentru situaiile de risc crescut sunt discutate i sugerate pacientului. Terapeutul monitorizeaz schimbarea, revizuiete strategiile de stopare i continu s ncurajeze angajarea pentru schimbare sau abstinena susinut.

d) Terapia prevenirii recderii este o terapie cognitiv-comportamental care se bazeaz pe teoria c procesele nvrii au un rol critic n dezvoltarea unor patternuri comportamentale dezadaptative. Prevenirea recderii reunete cteva strategii cognitiv-comportamentale care faciliteaz abstinena i sunt menite s intensifice autocontrolul. Tehnicile specifice presupun analizarea consecinelor pozitive si negative ale consumului continuu, o automonitorizare pentru a recunoate dorina timpurie de drog i pentru a identifica situaiile de risc crescut ale consumului de drog i dezvoltarea unor strategii pentru a face fa i pentru a evita situaiile de risc crescut i dorina de consumare. Un element central al acestui tratament este anticiparea problemelor cu care pacienii au cele mai mari anse s se ntlneasc i ajutorarea lor n dezvoltarea unor strategii de coping. Abilitile individuale dobndite prin terapia prevenirii rmn i dup terminarea tratamentului.

e) Psihoterapia expresiv-suportiv este o psihoterapie de scurt durat centrat pe client i are dou componente principale: tehnici suportive care ajut pacienii s se simt confortabil, discutnd despre experienele lor personale i tehnici expresive care ajut pacienii s identifice i s lucreze asupra aspectelor relaiilor interpersonale. Eficacitatea acestei psihoterapii a fost testat cu rezultate favorabile la pacienii aflai n tratament de ntreinere cu metadon i care aveau tulburri psihice asociate.

1.6. Concluzii

Folosirea substanelor toxice reprezint o problem major n sntatea public prin creterea sa frecvent, prin ecoul pe care l are asupra desfurrii i adaptrii sociale, prin morbiditatea i mortalitatea de care este strns legat. Se tie c tutunul, cafeaua i alcoolul sunt substanele cele mai utilizate, indiferent de vrst, sex sau mediu social, din care provin dependenii. ns, consumul de droguri licite (tutun, alcool, tranchilizante, cafea etc.) nu fac de obicei dect s precead i s pregteasc o escalad spre drogurile ilicite. Cauza determinant a folosirii substanelor toxice rezult din intervenia mai multor factori, fiind cauzat att de o presiune social ct i de o problematic personal: probleme de desfurare ale individului, disfunciile familiale dar i dificultile de adaptare social sau colar. Evoluia care conduce de la folosirea sporadic a substanelor toxice la toxicomanie este dat de o dinamic patogen sau de o conduit de uilizare a drogurilor care interacioneaz cu diferii factori sociali, familiali, psihologici i biologici. Consecinele conduitelor toxicomanice asupra adaptrii sociale i colare, dar mai ales asupra evoluiei psihologice, arat ca o spiral negativ interactiv care poate duce la mbolnvirea adolescentului, ajungnd astfel un toxicoman. Acest polideterminism demonstreaz dificultatea prevenirii colective i necesitatea terapeutic de a combina intervenii multiple, terapiile familiale i individuale, aciunile sociale globale ale cror modaliti sunt nc discutate pe motivul raritii studiilor comparative i demersul procesual prelungit. (Henri Chabrol, pag. 5)

Prin toxicomanie se nelege o apeten anormal i prelungit, manifestat de ctre anumii indivizi pentru substane toxice sau droguri pe care le-au cunoscut accidental sau le-au cutat cu intenie efectul analgezic, euforic ori dinamizator, apeten care devine rapid o obinuin tiranic i care atrage dup sine inevitabil creterea progresiv a dozelor. (Antoine Porot i Maurice Porot, pag. 7) Se numete drog substana natural sau sintetic apt s duc la dependen. Definiia clinic este mai precis: drogurile sunt substane psihoactive, susceptibile de a induce efecte psihice trite succesiv, ca o ntrire a desfurrii unei stri de dependen psihologic sau fizic. (Henri Chabrol, pag. 7) Astfel, tot ceea ce se numete alcool, tutun, ceai, cafea, tranchilizante (droguri licite), dar i opiacee, cocain, canabis, LSD, etc. (droguri ilicite) este drog. Totui, n zilele noastre se mai face o distincie ntre drogurile tari (morfin, heroin, cocain) i drogurile slabe (canabis, LSD, tutun, alcool). Aceast clasificare este ns foarte artificial, neinnd seama de faptul c drogurile slabe nu fac adesea dect s fie poarta de acces a drogurilor tari i c frecvena politoxicomaniilor (50% n 1993) nu mai permite separarea lor n mod schematic.

Dac pn n 1989, datorit controlului destul de strict efectuat de regimul comunist, Romnia nu putea fi considerat dect cel mult o ar de tranzit referitor la problema drogurilor, dup 1990 ara noastr a devenit o pies important n angrenajul tranzitului drogurilor spre vestul Europei i mai nou o pia de desfacere, consumul de droguri intensificndu-se spectaculos n ultimii ani, mai ales n rndul tinerilor.

innd cont de aceste realiti, a devenit absolut necesar shimbarea legislaiei n domeniu i armonizarea acesteia cu legislaia internaional, dar i dezvoltarea unor politici sociale legate de aceast problem. Astfel, Ministerul Sntii, Ministerul Educaiei i Cercetrii, Ministerul Tineretului i Sportului elaboreaz, sprijin, dezvolt i coordoneaz programe de informare a populaiei asupra consecinelor consumului de droguri.

Pentru a preveni consumul ilicit de droguri sunt programe educative adresate indivizilor ce presupun promovarea unui stil de via sntos n familie sau n societate, viznd sntatea public. Se organizeaz programe educative, adresate adolescenilor, n afara colii care presupun activiti alternative pentru petrecerea timpului liber. Se organizeaz programe de consiliere psihologic i psihoterapeutic, ce presupun activiti specializate. Se realizeaz campanii mass-media ce presupun activiti de informare a populaiei prin mijloace precum: articole din presa scris, anunuri publice, emisiuni, reportaje, concursuri, video i audio clipuri tematice. Aceste campanii antidrog au luat amploare odat cu creterea impresionant a numrului de consumatori de substane toxice. Unele dintre acestea au avut un impact destul de mare asupra populaiei deoarece au fost implicate persoane ndrgite de publicul adolescent i nu numai. De exemplu, campania Spune NU drogurilor! i-a avut ca protagoniti pe AnimalX, Cristiana Rdu, 3SudEst, ASIA i alii i campania Las fumurile care a durat aproximativ ase luni, unde au participat importante personaliti din lumea show-bizz-ului. Statisticile realizate n urma acestor campanii au artat c nu au fost indiferente populaiei.

De asemenea, s-au luat msuri destinate anihilrii sau reducerii consumului de droguri. n Regulamentul de aplicare al Legii nr. 143/2000 sunt prevzute cteva msuri cu caracter obligatoriu sau facultativ destinate anihilrii ori reducerii consecinelor consumului de droguri, dintre care putem meniona cura de dezintoxicare, supravegherea medical ori ale msuri medicale, aplicate la cerere sau n caz de urgen.

Cura de dezintoxicare se dispune pe baza expertizei medicolegale i se realizeaz n regim de spitalizare n una din unitile medicale stabilite de Ministerul Sntii sau, dup caz, de Ministerul de Interne ori de Ministerul Justiiei. Ministerul Sntii stabilete, prin ordinul ministrului sntii, unitile medicale abilitate s dispun i s aplice cura de dezintoxicare i supravegherea medical precum i condiiile i normele de autorizare i avizare anual, care trebuie s fie ndeplinit de acestea. Aceste uniti au n structura de personal medic psihiatru, asistent medical, psiholog, asistent social. Seciile de dezintoxicare au regim nchis ceea ce presupune primirea vizitelor conform regulamentului de ordine interioar al acestor uniti medicale. Pentru eliminarea riscului de procurare a drogurilor, prsirea seciei de dezintoxicare de ctre persoana internat se va face numai prin externare. Cura de dezintoxicare se realizeaz prin oprirea brusc a administrrii drogurilor, utilizarea unor metode nonsubstitutive simptomatice, tratamentul de substituie prin nlocuirea drogului consumat de toxicoman produse precum metadona sau alte produse farmaceutice specifice curei de dezintoxicare, i psihoterapie. Administrarea tratamentului de substituie se face sub strict supraveghere de ctre medici sau de personalul abilitat pentru aceast activitate. Tratamentul de dezintoxicare prin substituie poate ncepe numai dup confirmarea diagnosticului de dependen, prin punerea n eviden n sngele sau urina toxicomanului a drogurilor consumate de ctre acesta. Perioada de dezintoxicare este stabilit n funcie de starea i de evoluia pacientului, fr a se depi 30 zile.

Supravegherea medical cuprinde serviciile de evaluare i ngrijire medical continu, serviciile de consiliere psihologic i psihoterapie, serviciile de postcur reabilitare psihosocial i msurile destinate reducerii consecinelor consumului de droguri. Serviciile asigurate n etapa de postcurreabilitare psihosocial sunt: psihoterapia individual, familial i de grup; terapia ocupaional i tratamentul tulburrilor psihice asociate. Durata minim a postcurei reabilitrii psihosociale este de 180 de zile. Pe ntreaga durat se efectueaz controale periodice i aleatorii ale metaboliilor drogurilor n snge i urin.

Prin toate aceste politici sociale, societatea ncearc s readuc dependenii la normalitate, la o via fr droguri; lupta mpotriva acestui flagel trebuie s continue, obiectivul principal fiind reducerea numrului de consumatori i a celor care le comercializeaz. Narcoticele provoac dependen i l mpiedic pe consumator s acioneze raional. Dependena l determin pe consumator s procure drogul n orice fel, fr a ine cont de lege sau de moral. Sntatea acestuia se deterioreaz, mintea este confuz, comportamentul capt valene negative, iar de aici pn la izolarea social nu este dect un pas. Decesele apar foarte repede n cazul dependenei de heroin, cocain i ali compui, chiar dac aceste substane sunt n stare pur. Narcoticele produc, de asemenea, efecte negative n mod indirect prin aciuni incontiente, infraciuni sau accidente. Violenele i alte tipuri de infraciuni sunt deseori generate de intoxicarea cu droguri. Acest risc este cu att mai mare, cu ct substana consumat stimuleaz sistemul nervos central, nltur inhibiiile, produce psihoze. Copii i tinerii sunt, n special, grav afectai de consumul de droguri. ntr-o perioad foarte scurt, consumul abuziv poate distruge existena unui tnr i i poate aduce chiar moartea. Viaa de familie este i ea devastat de consumul de droguri. Copii i tinerii sunt afectai n mod indirect de consumul de droguri de ctre prinii lor, fiind supui ameninrilor, violenei i neglijenei. Pericolul pentru alte persoane la serviciu sau n trafic, este rezultatul reaciilor ntrziate ale persoanelor intoxicate cu droguri, persoane tulburate psihic.Msurile de prevenire a abuzului de droguri reprezint pai importani n prevenirea accidentelor i vtmrilor n toate sectoarele sociale.

Poluarea mediului nconjurtor, att social ct i mental i fizic, este o rezultant a consumului de droguri. Poluarea creierului dependenilor este cu att mai grav cu ct afecteaz capacitatea de a gndi independent. O minte nealterat de droguri reprezint o necesitate pentru oameni, pentru a-i putea rezolva problemele i a putea depi dificultile vieii cotidiene. Controlul drogurilor a avut un rol decisiv, rspndirea drogurilor i creterea posibilitilor de procurare a dus la o cretere a numrului dependenilor, care numai prin operaiuni stricte ar putea fi inui sub control.

2. Anxietatea

2.1. Definiie i caracterizare general

Definirea nevrozelor este o problem nerezolvat nc, fiecare autor propunnd o definiie i un punct de vedere propriu, dar n acelai timp pstrnd o convergen de sensuri. Astfel V. Predescu a definit nevrozele ca fiind un grup de reacii i dezvoltri patologice determinate psihogen, exprimate clinic printr-un complex de tulburri psihice cu rsunet somatic care este trit n mod contient i penibil de bolnav (1998, p.766).

Cu aceast problem se confrunt i clasificarea nevrozelor pentru c, pn n prezent, nu exist o privire unitar asupra ei, ci fiecare autor a cutat s fundamenteze un sistem propriu. De aceea voi reproduce cteva clasificri dup manualele de mare circulaie i dup unele lucrri monografice mai recente.

Autorii englezi Henderson i Gillespie n capitolul Tipul de reacii psihonevrotice deosebesc: starea de slbiciune iritativ (neurastenia); starea de fric cuprinznd nevroza anxioas i isteria anxioas; isteria i psihonevrozele obsesiv-compulsive.

Kolb, n ultima ediie a tratatului su (1977) clasific nevrozele n: tulburri anxioase, tulburri isterice (de tip conversiv i diasociativ), tulburri fobice, tulburri obsesiv-compulsive, tulburri depresive, depersonalizare, hipocondriace.

V. A. Ghiliarovski enumera urmtoarele nevroze: neurastenia; isteria; psihastenia i nevroza strilor obsesive la care mai aduga diversele forme clinice ale nevrozelor la copii.

Christozov (1961) n baza unui studiu efectuat pe 908 paciente, deosebete: neurastenia; isteria; nevroza obesesivo-fobic; nevroza anxios-hipocondric.

P. Bernard i Ch. Brisset mpart nevrozele n: nevroza anxioas (starea de anxietate cronic sau constituional, sau personalitatea anxioas), nevroza fobic, isteria, nevroza obsesional.

n tratatul american de psihiatrie (Comprehensive Textbook of Psychiatry, 1980, apud V. Predescu, p. 767) editat de Kaplan, Freedman i Sadock, nevrozele sunt intitulate tulburari nevrotice i cuprind: tulburarea fobic; starea anxioas; tulburarea obsesivo-compulsiv; tulburri somato-forme (cuprind nevroza isteric, de conversiune, nevroza hipocondric); tulburri disociative.

Din expunerea schematic a acestor clsificri se poate conchide c autorii cu concepii diferite, recunoteau tipurile clasice de nevroze: neurastenia, nevrozele anxioase i obsesive cu diferite variante i isteria.

Astfel, V. Predescu, n colaborare cu psihiatrii romni de prestigiu, a propus urmtoarea clasificare a nevrozelor: neurastenia (nevroza astenic), nevroza anxioas, nevroza fobic, nevrozele obsesiv-compulsive, nevrozele mixte (motorii), nevroza isteric. n sistemul actual internaional de clasificare D.S.M.-IV, nevrozele i-au schimbat nomenclatorul oficial n tulburri i sunt clasificate astfel: tulburarea anxioas generalizat, tulburarea de panic i agorafobia, tulburarea obsesiv-compulsiv, tulburarea distimic, tulburarea de conversie, tulburarea de depersonalizare, hipocondria, tulburri sexuale.

Deoarece aceast lucrarea are ca scop principal ameliorarea anxietii, n cele ce urmeaz voi descrie pe larg tulburarea anxioas. Predescu o definete ca o afeciune psihic determinat n principal de factori psihotraumatizani al crei nucleu simptomatologic este reprezentat de sindromul anxios (p.813, 1998). Ali autori o definesc ca o team difuz fr obiect bine precizat. Aceasta a avut o istorie contradictorie din momentul desprinderii sale de marele grup al neurasteniei. Au fost discutate ndelung att identitatea ct i limitele sale n raport cu alte afeciuni psihice, ndeosebi nevrotice, dar i cu unele boli somatice. Levitt (1968) consider fenomenul anxios drept un construct, o variabil intermediar i mai puin un sindrom real i independent. Ali autori ns (R. Bing, Gendrot i Recamier, J. Michanx, Kolb i Brodie) au descris anxietatea ca entitate nevrotic de sine stttoare. W. Mayer-Gross, E. A. Popov, Kerbikov, Ghiliarovski i coala Romneasc au susinut c nu se pot face distincii nete ntre nevroza anxioas obsesional i compulsiv, nevroza fobic, deoarece exist un anumit grad de suprapunere simptomatic ntre ele. De asemenea au i caracteristici comune cum ar fi modul parazitar, caracterul de intruziune, lupta pe care o duce bolnavul s le nlture din centrul contiinei sale.

n ciuda elementelor comune pe care le au, aceste tulburri se disting printr-o simptomatologie aparte.

Nevroza sau tulburarea anxioas debuteaz n general la vrsta tnr, pn la 40 de ani, mai mult sau mai puin acut mai ales n formele dominante de paroxisme anxioase. n unele cazuri, apariia bolii este precedat de evenimente sau experiene semnificative. Anxietatea se caracterizeaz prin atacuri de panic incontrolabile, indezirabile i determin un sentiment de neajutorare, dar i o scdere a stimei de sine. Multe din evenimentele declanatoare pot fi legate de ameninarea fizic, de expunerea la pericole, de o situaie subiectiv de insecuritate; la femei tulburarea anxioas se declaneaz adesea n timpul sarcinii sau dup natere. Alteori experiena actual declanatoare poate fi minor, dar se nscrie ntr-un ir de traumatisme psihice i capt o semnificaie deosebit n raport cu gradul de evoluie a eului, cu momentul existenial i cu reaciile ambianei. Un rol important n apariia anxietii l poate avea surmenajul determinat de o munc istovitoare, lipsa de somn sau de odihn.

Simptomul principal este teama persistent care apare indiferent de condiiile de mediu, iar simptomele comune sunt nervozitatea, tremorul, tensiunea muscular, transpiraia, ameeala, palpitaiile, disconfortul epigastric. Semnele obinuite sunt tensiune motorie, hiperactivitate vegetativ, expectaii aprehensive, vigilen exagerat.

Anxietatea este definit ca o stare de nelinite n care predomin perceperea unei situaii care, dei n general nedeterminat, s-ar putea dovedi dezagreabil, ba chiar periculoas (J. Postel, p.65). Pentru P. Pichot anxietatea este o stare emoional care const pe plan fenomenologic din trei elemente fundamentale: perceperea unui pericol iminent, o atitudine de ateptare n faa acestui pericol, un sentiment de dezorganizare legat de contiina unei neputine totale n faa acestui pericol (apud J. Postel, p.66).

2.2. Clasificarea anxietii

Deoarece au existat numeroase controverse n ceea ce privete clasificarea nevrozelor, implicit, ele se ntlnesc i n clasificarea tulburrilor anxioase. Astfel, n literatura de specialitate se gsesc urmtoarele taxonomii:

1. D.S.M. III clasific tulburrile de anxietate n anxietate generalizat i atacuri de panic (apud V. Predescu, 1998, p.767). Aceast delimitare este fcut n funcie de trsturile clinice, evoluie, istoric familial, rspunsul la tratament.

2. Dan Prelipceanu clasific tulburrile anxioase n: tulburare de panic cu sau/i fr agorafobie; fobii specifice; fobia social; tulburare obsesiv-compulsiv; tulburare acut de stress; tulburare de stress posttraumatic; tulburare de axietate generalizat (2003, p.120).

3. n D.S.M. IV-1994 (apud Florin Tudose, 2002, p.169) tulburarea de anxietate este grupat n urmtoarele categorii: tulburri anxioase-fobice (fobia specific, fobia social, agorafobia); atacul de panic; tulburarea anxioas generalizat; tulburarea obsesiv-compulsiv; reacia acut la stress; tulburarea de stress posttraumatic.

4. I.C.D. 10 a reinut din clasificarea anterioar urmtoarele categorii: tulburri anxios-fobice; alte tulburri anxioase; tulburarea obsesiv-compulsiv; reacia la stress sever; tulburarea de adaptare.

Chiar dac n aceast cercetare urmresc cu precdere ameliorarea anxietii generalizate, consider c este necesar abordarea detaliat a tuturor formelor de anxietate: tulburarea de panic, tulburri anxios-fobice, tulburarea obsesiv-complsiv, reacia acut la stress i tulburarea de stress posttraumatic.

Tulburarea de panic se caracterizeaz prin apariia neateptat i spontan a atacurilor de panic recurente care survin cel mai adesea brusc, nsoite de o stare de nelinite sau de un sentiment de fric, iar acestora li se asociaz semne i simptome fizice i cognitive. Atacurile de panic pot include triri de depersonalizare, de derealizare, senzaia de lein, frica de moarte, de a nu nnebuni, de a pierde controlul, nsoite de fantasme referitoare la moarte sau evenimente dezastruoase, nspimnttoare. Printre simptomele somatice se regsesc: greuri, diaree, miciuni frecvente, tahicardie, tremor, senzaia de sufocare sau de ameeal.

Atacul de panic poate dura zeci de minute, mai rar pn la o or, frecvena lor variind n limite largi de la cteva pe lun, la cteva pe zi. Atacul de panic se regsete n cadrul celorlalte tulburri: anxietate generalizat, fobie, tulburarea obsesiv-compulsiv, reacia acut la stress, dar i n sevrajul din toxicomanie. El se poate trata att medicamentos cu antidepresive, ct i prin psihoterapii individuale sau de grup: psihodinamic, cognitiv-comportamental, raional-emotiv i tehnici de relaxare.

Tulburarea anxios-fobic. Fobia este o team angoasant declanat de un obiect, de o situaie sau de o persoan, niciuna dintre acestea neprezentnd prin ea nsi un caracter periculos n realitate. Aceast team este recunoscut ca fiind patologic sau nentemeiat dectre pacient care adopt o conduit de evitare. Aceasta const n faptul c subiectul caut protecie n prajma obiectului sau a situaiei fobogene, iar n cazl in care mediul nu este securizant, l evit. Fobiile sunt mprite n trei grupe principale: fobii specifice, fobii sociale i agorafobia.

Fobiile specifice reprezint teama de anumite obiecte sau sitaii care provoac teroare. Cele mai frecvent ntlnite sunt: frica de spatii nchise (claustrofobia), frica de locri la nlime (acrofobie), teama de animale (zoofobia), frica de boli (nozofobie), frica de moarte (tanatofobia).

Fobiile specifice sunt definite ca fiind frica produs de prezena sau anticiparea prezenei unui obiect sau a unei situaii specifice. Obiectul / situaia sunt evitate sau sunt suportate cu un distress marcat, iar frica aprut este recunoscut de subiect ca excesiv, inadecvat i produce o afectare semnificativ a vieii.

Pentru a fi diagnosticat cu fobie specific, un individ, trebuie s ndeplineasc conform I.C.D.-10 urmtoarele criterii:

a) simptomele psihologice sau vegetative trebuie s fie manifeste primare ale anxietii i nu secundare altor simptome ca idei delirante ori gnduri obsesive;

b) anxietatea trebuie s fie limitat la prezena situaiilor sau obiectelor particulare;

c) situaiile fobice sunt evitate ori de cte ori este posibil.

Factorii implicai n apariia acestei tulburri sunt:

Factori comportamentali: imitarea reaciei unui printe, avertizarea de ctre o alt persoan asupra pericolului reprezentat de anumite obiecte sau situaii;

Factori psihanalitici: Freud a conceput fobia ca rezultatul conflictelor centrate pe complexele oedipiene. Odat cu maturizarea sexual apare o anxietate numit frica de castrare; cnd aceasta nu mai poate fi reprimat apar defense auxiliare, care la pacienii fobici sunt reprezentate de substituie. Astfel, conflictul sexual este transferat de la persoana iniial la un obiect neimportant care este investit cu puterea de a declansa multe afecte, inclusive anxietate;

Factori genetici: fobiile specifice au tendina de agregare familial, mai ales cele fa de snge, injecii, injurii / lovituri fizice.

Aceast tulburare poate fi ameliorat sau chiar vindecat cu ajutorul psihoterapiilor, fiind necesare i medicamente ca anxioliticele (care reduc panica i anxietatea), antidepresivele (care sunt utile pentru controlul reaciilor de panic) i benzodiazepine. Cel mai eficace tratament este terapia comportamental prin care pacientul descrie obiectul sau situaia ce i provoac fobie. Apoi i se aplic urmtoarele tehnici: desensibilizarea sistematic i/sau imersia. Prima este o form de terapie cu expunere progresiv, n care pacientul nva mai nti relaxarea i controlul reaciilor fizice; apoi el i imagineaz obiectul de care i este fric i cu timpul se obinuiete cu prezena acestuia n preajma sa. n ultimii ani s-a dezvoltat terapia realitate-virtual prin care pacientul ia contact cu obiectul anxiogen n casca de realitate virtual. Cu ajutorul imersiei pacientul este expus in vivo direct i imediat celui mai puternic stimul declanator al fobiei. Rmne n aceast stare pn cnd anxietatea i se reduce la nivelul anterior.

Se poate folosi i terapia cognitiv care, prin tehnicile ei, schimb gndurile distorsionate care duc la anxietate cu gnduri mai realiste.

Fobia social este denumit de americani tulburare anxioas social i este caracterizat prin frica excesiv de a fi umilit sau de a se simi jenat n diverse situaii sociale cum ar fi: vorbitul n public, urinatul n toaletele publice, mersul la o ntlnire, mncatul n locuri publice. n cazul n care aceast fobie se extinde la toate situaiile sociale, ea devine generalizat cu un grad extrem de disfuncionalitate i este foarte dificil de difereniat de tulburarea anxioas generalizat.

Conform I.C.D.-10 diagnosticul de fobie social este dat celor care prezint urmtoarele:

- fric marcat sau evitare marcat de a fi n centrul ateniei sau de a se comporta ntr-un mod jenant sau umilitor n siuaii sociale;

- cel puin dou simptome de anxietate i un simptom dintre: roea, tremurturi, frica de a vomita, senzaii de miciune/defecaie imperioas n situaiile de care i este team;

- exist un disconfort semnificativ cauzat de simptome sau de comportamentul de evitare pe care individul le recunoate ca fiind iraionale i exagerate;

- simptomele sunt restrnse sau predominante n situaiile fobice sau n ateptarea lor;

- simptomele nu sunt secundare unei alte boli psihice i sunt adecvate culturii n care triete individul.

Fobia social se complic prin apariia tulburrii depresive, altor tulburri anxioase, abuzului i dependenei de alcool i/sau droguri.

Factorii implicai n apariia fobiei sociale sunt:

factori genetici;

experienele nvate;

inhibiia comportamental;

rolul prinilor, a relaiilor parentale i a relaiilor dintre frai;

factori biologici.

Tulburarea fobic social duce la un comportament dezadaptativ al individului, deoarece evitarea situaiilor sociale neplcute devine o rutin zilnic n timp, iar funcionarea normal a subiectului pe plan social, profesional, familial este periclitat.

Tratamentul fobiei sociale implic intervenii psihoterapeutice, n cazurile grave fiind asociate cu medicaia.

De cele mai multe ori pacienii cu fobie social i subestimeaz capacitile de a nfrunta o situaie i supraestimeaz severitatea reaciilor celorlali. Unii fobici sociali tind s interpreteze negativ consecinele situaiilor fobogene chiar dac acestea se pot interpreta pozitiv. n situaiile temute, acetia, tind s fie egocentrici ceea ce duce la amplificarea anxietii i la credina c propriile percepii reflect ceea ce cred alii despre aciunile lor. n terapia cognitiv-comportamental exerciiile de observare a reaciilor celorlali pot ajuta la reorientarea ateniei mai mult ctre mediul nconjurtor i mai puin ctre sine, ncurajnd astfel o evaluare mai obiectiv a situaiilor.

Agorafobia este teama de a trece sau de a traversa anumite strzi sau piee publice (Westphal) sau teama de a iei n locurile publice cum ar fi strzi, magazine, mijloace de transport (Marks). Conform D.S.M.-IV, agorafobia reprezint anxietatea resimit de subiect atunci cnd se afl n locuri sau situaii din care ar fi dificil sau jenant s ias sau n care nu dispune de un ajutor din exterior n cazul producerii unui atac de panic situaional sau neateptat.

Subiectul agorafobic evit strzile circulate, teatrele, bisericile, uneori refuznd s i prseasc casa (domiciliul). Majoritatea agorafobiilor survin n urma unuia sau mai multor atacuri de panic care aparent sunt spontane, n situaii fr pericole, astfel nct nu li se cunoate factorul declanator. De aceea, pacienii se tem de un nou atac de panic n mod anticipativ (anxietate anticipatorie) i evit locurile sau situaiile anxiogene (unde ei tiu c a avut loc un atac de panic). Agorafobia se poate grefa pe o personalitate anxiofobic, pasiv i dependent, sau poate aprea reacional, factorii declanatori putnd fi decelai. Subiecii cu agorafobie dezvolt adesea i depresie, oboseal, tensiune, obsesii, iar evoluia acestei boli este mai sever atunci cnd este asociat cu abuzul de alcool sau/i droguri.

Tratamentul medicamentos pentru vindecarea agorafobiei const n benzodiazepine asociate cu antidepresive, iar n ce privete psihoterapia, cea cu cele mai rapide i eficiente rezultate este cea cognitiv-comportamental.

Tulburarea obsesiv-compulsiv se caracterizeaz prin prezena unor simptome obsesive i compulsive, precum i a unor grade diferite de anxietate, depresie sau depersonalizare.

Obsesiile sunt idei, gnduri, impulsuri sau reprezentri i persistente intruzive. Subiectul recunoate c acestea sunt un produs al propriei mini, c nu-i sunt impuse din exterior, ncearc s le nlture, dar nu poate i devine anxios.

Compulsiile sunt comportamente repetitive care se suprapun unui scop i care au un caracter stereotip din acest motiv fiind numite i ritualuri compulsive. Scopul acestor ritualuri este de a neutraliza, de a suprima obsesiile i de a preveni sau reduce anxietatea. Subiectul obsesiv-compulsiv ncearc s scape de obsesiile sale prin aceste rtualuri, reprezentnd o form de aprare strategic contient, dar insuficient i rezultat de fapt dintr-o gndire deficitar.

Principalele teme obsesive sunt: contaminarea, ndoiala obsesiv, ordinea i simetria, imagini cu coninut agresiv, terifiant, imagini cu tem sexual i obsesii pe teme religioase, morale. Aceste teme se pot modifica n timp uneori obsesiile vechi fiind complet nlocuite de unele noi, alteori adugnd noi obsesii la cele deja existente.

Cele mai frecvente ritualuri compulsive sunt cele de igien, de numrare, de verificare i reverificare exagerat, de colectare a unor lucruri inutile, de solicitare de asigurri, de ordonare a obiectelor, perfecionismul, de repetare i de evitare compulsiv.

Superstiiile i comportamentele de verificare repetitive sunt ntlnite frecvent n viaa de zi cu zi, ele putnd fi considerate patologice doar dac afecteaz funcionarea individului n societate.

Anxietatea este o component important a tulburrii obsesiv-compulsive; unele ritualuri sunt urmate de o reducere a anxietii, n timp ce altele duc la o cretere a acestora.

Tulburarea obsesiv-compulsiv se poate asocia cu tulburarea depresiv major, cu fobiile, cu tulburarea de somn, cu tulburri ale comportamentului alimentar i cu consumul de droguri.

Pentru tratarea acestei tulburri exist: tratament medical (antidepresive, anxiolitice, benzodiazepine) i psihoterapii (familial, cognitiv-comportamental, desensibilizarea sistematic, prevenirea rspunsului).

Reacia acut la stress este o stare acut de anxietate pe care individul o triete n confruntarea cu un eveniment stresant, copleitor, care depete capacitatea sa de adaptare. Astfel, ea survine n urma unui eveniment traumatic unde rspunsul persoanei a implicat fric intens, neajutorare sau oroare. Persoana care sufer de tulburare acut la stress prezint de regul urmtoarele simptome:

- o senzaie subiectiv de amoreal, detaare sau absena responsivitii emoionale;

- diminuarea contientizrii mediului nconjurtor;

- derealizare, depersonalizare;

- amnezie disociativ;

- evenimentul traumatic este retrit persistent;

- evitarea persistent a stimulilor care produc rememorri ale traumei;

- alterarea funcionrii sociale, ocupaionale sau n alte domenii importante de activitate.

Tulburarea persist minim dou zile i maximum patru sptmni i apare n intervalul de patru sptmni de la producerea evenimentului traumatic. Dac simptomele se prelungesc peste o lun, aceasta se transform n tulburare de stress posttraumatic.

Tulburarea de stress posttraumatic este o suferin care se instaleaz de obicei insidios, n aparenta sntate a individului, fiind nsoit de modificri biologice (Ornstein, 2000), intens studiate n ultimii ani la veteranii diferitelor conflicte militare i la victimele actelor de violen interpersonal. Cei care sufer de aceast tulburare prezint halucinaii (flash-back-uri care dau senzaia pacientului c retriete trauma), hiperreactivitate n sistemul vegetativ, comportament de evitare a oricrei situaii care ar putea readuce trauma n memorie, iritabilitate crescut, dificultatea inducerii somnului, izbucniri de furie, dificulti de concentrare, hipervigilitate.

Evoluia tulburrii de stress posttraumatic poate fi acut, cronic, tardiv, intermitent sau rezidual.

Pentru o parte din pacienie cel mai eficient tratament este timpul. Cei care nu reuesc s treac peste evenimentul posttraumatic au nevoie de un tratament psihoterapeutic, preferabil cognitiv-comportamental, dublat de farmacoterapie.

2.3. Anxietatea generalizat

Tulbuararea anxioas generalizat reprezint senzaia de anxietate excesiv, de team nejustificat, ca de expectaie a unor evenimente neplcute resimit aproape permanent, pe o perioad de cel puin ase luni (R. i V. Chiri, 2002, p. 37).

Anxietatea generalizat cuprinde mai multe manifestri psihice, vegetative i psihomotorii. Dispoziia anxioas este perceput ca o ameninare, ca un pericol iminent nedefinit de care pacientul nu poate scpa. Ea este acompaniat de senzaia de neajutorare, de suprare fr motiv i fr obiect, de iritabilitate. Aceast trire neplcut, penibil este nsoit de o alert accentuat i de supraatenie involuntar.

Funciile mentale cognitive sunt interferate, se vorbete de o deformare perceptual n anxietate, cu tendina incontient de a selecta informaiile referitoare la pericole sau la problematica personal, ceea ce i face pe bolnavi s greeasc adesea sarcinile date. Supravigilitatea i nivelul crescut de alert tind s scad capacitatea ateniei, avnd drept consecin distractibiliatatea, nerbdarea, dificultile de concentrare i tulburri de evocare, lipsa de interes i pierderea atraciei pentru distraciile favorite.

Starea de anxietate este exprimat printr-o mimic oarecum caracteristic, o stare de tensiune resimit fizic, incapacitate de relaxare, instabilitate, uoare micri de nervozitate a minilor, micri stereotipe ale feei.

La anxietatea fizic se adaug de cele mai multe ori componente somatice, ca urmare a activrii vegetative cum ar fi: tahicardie, variaii ale tensiunii arteriale, palpitaii, senzaie de uscciune a gurii, transpiraii. Alte tulburri privesc aparatul digestiv: inapeten, pierderea plcerii de a mnca, greuri, dureri epigastrice, constipaie sau aparatul genital: miciuni frecvente, amenoree, frigiditate, impoten, ejaculare precoce. Creterea tensiunii musculare i hiperexcitabilitatea se manifest prin tremurturi, trepidaie intern, zvcnituri, contractur i dureri musculare, fatigabilitate, incapacitate de a se relaxa, parestezii. Tensiunea muscular exagerat poate fi resimit dureros n regiunea cervical fiind apreciat drept cefalee. Un alt tip de cefalee psihogen anxioas este nsoit de zvcnituri, paloare, nroirea feei, transpiraii, ameeli. Componentele somatice ale strilor anxioase pot fi percepute n mod predominant, lsnd impresia unei suferine fizice. Fixarea asupra acestora i ignorarea strii afective de fond sunt mai caracteristice persoanelor cu nivel cultural sczut.

Anxietatea generalizat se poate nsoi de un grad de emotivitate, de tulburri de somn, fiind caracteristice insomnia de adormire, somnul neodihnitor i visele terfiante. Denumit i anxietate liber, flotant ea are variaii de intensitate cu exacerbri vesperale. Ca frecven simptomele se ordoneaz astfel: dispoziie anxioas, tulburri de somn, palpitaii, transpiraii, slbiciunea membrelor i ncordarea n piept.

Anxietatea reprezint una dintre cele mai ntlnite emoii umane, iar anxietatea patologic este una dintre cele mai frecvente boli. Se consider c aproximativ 25% din populaia general a ntrunit, cel puin o dat n via, criteriile pentru una dintre tulburrile anxioase. Aceast afeciune este mai des ntlnit la femei dect la brbai, statutul socio-economic sczut reprezentnd un factor de risc pentru apariia anxietii. Prognosticul tulburrii anxioase generalizate depinde de nivelul funcionrii sociale anterioare, de suportul social i de compliana la tratament. Anxietatea generalizat se complic adesea cu abuzul i dependena de droguri i cu alte tulburri anxioase.

Majoritatea tulburrilor anxioase generalizate au ca factor declanator situaii psihotraumatizante care au ca trstur comun ameninarea i insecuritatea. Dac unele sunt manifeste, clare i uor de recunoscut, altele sunt mai opace i rezult din tensiunea exagerat a relaiilor familiale ncordate. n asemenea cazuri declanarea strii anxioase se poate produce sub presiunea proceselor de maturizare, de desprindere la copii, adolesceni sau tineri sau a accenturii nevoilor de automplinire, de independen sau de gsire a unor modaliti proprii de expresie emoional n cadrul cuplului sau al altor relaii interpersonale. nelegerea situaiilor devine posibil abia cnd se cunosc aspiraiile, tendinele i n raport cu ele, nemplinirile i frustrrile resimite.

Anxioii sunt persoane introvertite, puin stabile emoional, mai puin independente, la care se observ o stim de sine sczut, predispoziie ctre culpabilitate, mai puin curiozitate i interes sczut pentru cutarea senzaiilor plcute. De asemenea Eul lor real este n discordan cu Eul ideal, ceea ce denot un nivel sczut de autoacceptare (Boud i Lader).

Pentru Mayer-Gross pe prim plan trece nesigurana de sine, ndoiala fa de capacitile de asimilare, o privire pesimist cu anticiparea unor greeli, eecuri, autoblamare pentru insuficiene presupuse sau reale. Dup H. Ey bolnavii au o anumit nesiguran de sine cu cereri nencetate de ajutor i nevoie crescut de dependen.

Hoen-Saric i McLeod (1985) difereniaz printre cei cu tulburri anxioase persoane care se simt la discreia soartei, prezint depresie, dificultate n luarea deciziilor, oboseal, pasivitate, o mai slab adaptare social i adesea resimt disconfort la nivel somatic.

Roth (1959) observ c n fizic, ca i alur, ei par mai tineri, unii au o personalitate strlucitoare, tinereasc i plin de vitalitate, ceea ce le creeaz greuti celor din jur de a le accepta plngerile. Datorit nevoilor crescute de suport, fricii de schimbare i anxietii de separaie sunt foarte statornici n cstorie chiar dac dificultile n sexualitate sunt frecvente.

Multe din trsturile de personalitate de mai sus ar putea fi rezultatul unor structurri caracteriale distorsionate i de personalitate produse de experienele negative din copilrie.

Wilkinson i Latif (1974) au descris trei tipuri de personalitate predispus la anxietate:

- personalitate dependent imatur, care se sprijin prea mult pe suportul parental chiar i la vrsta maturitii, chiar dup cstorie. Pierderea sprijinului printesc poate declana stri de anxietate i panic. Ea este rezultatul fie al supraproteciei sufocante, fie al educaiei despotice cu un tat extrem de rigid. n majoritatea cazurilor dependena este centrat asupra mamei, iar ei se simt slabi i insecurizai n interior cnd se confrunt cu situaii noi i responsabiliti;

- brbaii a cror stim de sine este bazat pe nfiarea fizic i pe succesul social, ludai exagerat de familie. O boal serioas sau amaneniarea bunstrii poate duce la stri de anxietate;

- copiii crescui ntr-o atmosfer anxioas, cu prini bolnavi cronic, nspimntai, grijulii pot s prezinte cu uurin manifestri anxioase.

Avnd n vedere c simptomele somatice pot trece pe primul plan, numeroi anxioi se adreseaz nti medicului generalist sau de alt specialitate. Prezena unor semne psihice, psihomotorii sau de activitate autonom orienteaz diagnosticul, dei rareori un bolnav are toate simptomele odat. n identificarea lor este util aplicarea Scalelor de Anxietate (Taylor, Hamilton) care permit i o evaluare cantitativ. Pentru a realiza ncadrarea nosologic trebuie luate n considerare i circumstanele de apariie, factorii precipitani, starea somatic, vrsta, durata, simptomele asociate. n orice stare de anxietate o importan deosebit o are examinarea ampl pe plan somato-neurologic, paraclinic, aceasta pentru a elimina unele boli de substrat. Ea constituie baza atitudinii terapeutice. Este necesar s se fac diferenierea dintre anxietatea psihogen i cea din alte afeciuni psihopatologice, cum ar fi psihozele, psihopatiile, strile toxicomanice i strile demeniale.

Conform ICD-10 diagnosticul de tulburare de anxietate generalizat se pune n condiiile ce urmeaz. Suferindul trebuie s aib simptomele primare ale anxietii mai multe zile, cel puin cteva sptmni n ir. Aceste simptome trebuie s cuprind urmtoarele elemente: aprehensiune (temeri despre viitoare nenorociri, dificulti de concentrare); tensiune motorie (frmntare permanent, cefalee tip tensiune, tremurturi, incapacitate de relaxare); hiperactivitate vegetativ (ameeli, transpiraii, tahicardie, gur uscat). Apariia pentru cteva zile a altor simptome n special a depresiei nu exclude tulburarea de tip anxietate generalizat ca diagnostic principal.

Evaluarea anxietii

Scala Hamilton de anxietate a fost conceput pentru a evalua simptomele anxietii att somatice, ct i cognitive. Ea acoper o gam limitat de simptome cerute de diagnosticul de tulburare anxioas generalizat din D.S.M.-IV i nu include anxietatea episodic din tulburarea de panic. Exist 14 itemi, fiecare dintre ei evaluai de la 0-4 n funcie de severitate, cu un scor total ce variaz de la 0-56. Un scor de 14 a fost sugerat ca fiind pragul pentru o anxietate clinic semnificativ, iar scorul de 5 i mai puin sunt tipice pentru indivizii dintr-o anumit comunitate. Aceast scal a fost adeseori folosit pentru monitorizarea rspunsului la tratament. Itemii acestei scale sunt:

stare anxioas (ngrijorare, ateptarea a tot ceea ce poate fi mai ru, teama de ceea ce urmeaz, irascibilitate);

tensiune (senzaia de tensiune, obosete uor, reacie de tresrire, i dau lacrimile uor, senzaie de nelinite, incapacitate de a se relaxa);

team (de ntuneric, de persoane necunoscute, de singurtate, de animale, de trafic sau de aglomeraie);

insomnie (adoarme cu dificultate, somn intermitent, somn neodihnitor i oboseal la trezire, comaruri, spaime nocturne);

intelectual (dificulti de concentrare, memorie slab);

stare depresiv (pierderea interesului, lipsa plcerii n exercitarea hobby-urilor, depresie, oscilaii dispoziionale nocturne);

somatic muscular (dureri, spasme, blocaje, scrnete din dini, voce tremurat, tonus muscular crescut);

somatic senzorial (tinnitus, vedere nceoat, senzaii de cald i de frig, senzaie de slbiciune, nepturi);

simptome cardiovasculare (tahicardie, palpitaii, dureri n piept, senzaii de lein);

simptome respiratorii (apsare sau greutate n piept, senzaii de sufocare, oftat);

simptome gastrointestinale (dificulti la nghiire, dureri abdominale, senzaii de arsur, balonare, grea, vom, tulburri intestinale, pierdere n greutate, constipaie);

simptome urogenitale (frecvena i urgena miciunii, amenoree, apariia frigiditii, ejaculare precoce, pierderea libidoului, impoten);

simptome autonome (uscciunea gurii, congestionare, paloare, tendina de a transpira, vertij, migrene datorate tensiunii);

comportamentul la interviu (neastmpr, agitaie, ncruntare, expresie ncordat sau respiraie precipitat, paloare facial, nghiire n sec, spasme ale tendoanelor, pupile dilatate).

Punctajul este de la 0-4: 0- absent, 1- slab (se manifest neregulat i pentru perioade scurte), 2- moderat (se manifest relativ constant i dureaz mai mult), 3- sever (se manifest continuu i domin viaa subiectului), 4- foarte sever (se manifest ca un handicap).

Tratamente

Tratamentul pentru anxietatea generalizat poate fi medicamentos, terapeutic, dar i combinat n funcie de severitatea tulburrii.

Tratamentul medicamentos const in prescrierea:

anxioliticelor care reprezint o clas de substane ce se distinge prin diminuarea anxietii, reducerea strii de tensiune psihic, aciune asupra strilor de agitaie psihomotorie, ameliorarea tulburrilor de comportament, echilibrarea reaciilor emoionale;

tranchilizantelor al cror principal efect terapeutic este reducere anxietii, motiv pentru care mai sunt denumite i medicamente anxiolitice. Principalele tranchilizante sunt: meprobamat, atarax, napotoh, serax, rudotel, rivotril;

beta-blocantelor care au ca principal efect diminuarea anxietii nsoite de tulburri somatice i care sunt indicate de psihiatru n: stri de anxietate cu sau fr simptome somatice, depresie endogen, alcoolism, dependen de drog i sevraj, tratamentul unor forme rezistente de schizofrenie. Principalul reprezentant al acestei clase este propanololul.

Medicamentele sunt tratamentul de elecie, uneori se folosesc singure, alteori n asociere cu terapia cognitiv-comportamental sau alte tehnici de psihoterapii. Anxietatea se trateaz n general cu o terapie combinat, uor accesibil. Pentru a realiza un tratament complex i eficient este util combinarea tehnicilor de relaxare cu informarea pacientului asupra originii simptomelor i nvarea tehnicilor de controlare a anxietii provocate de gndurile parazite.

2.4. Concluzii

Anxietatea reprezint o problematic interesant att pentru oamenii de tiin, pentru specialiti, ct i pentru indivizii comuni, aceasta deoarece strile anxioase sunt resimite de fiecare om pe parcursul vieii sale, avnd o intensitate mai mic sau mai mare, putndu-se ajunge la patologic n momentul n care aceasta afecteaz funcionarea individului pe toate planurile.

Anxietatea poate fi o tulburare de sine stttoare, dar, n acelai timp, se poate manifesta i n cadrul tulburrilor fobice, obsesiv-compulsive, tulburrilor acute de stress, dar i n cele de stress posttraumatic.

Anxietatea are o istorie destul de controversat, deoarece exist mai multe teorii care contribuie la stabilirea etiopatogeniei, la definirea ct mai exact, la realizarea clasificrii, diagnosticrii i a tratamentului su. Cteva dintre ele sunt teoriile biologice, teoria psihanalitic, teoria existenial, teoria comportamental i cea cognitiv.

Teoriile biologice s-au dezvoltat n urma studiilor preclinice asupra modelelor de anxietate la animale i n urma cercetrilor fundamentale neurochimice i ale aciunii medicaiei psihotrope. Principalii factori implicai n etiopatogenia tulburrii anxioase sunt reprezentai de reactivitatea sistemului nervos central care precede manifestrile periferice, de intervenia neurotransmitorilor (noradrenalina i serotonina). n cadrul conceptului biologic despre anxietate exist dou tendine: modificrile biologice reflect conflicte psihologice i modificrile biologice preced i determin conflicte psihologice.

Teoriile psihanalitice. Conform concepiilor definitivate de S. Freud, anxietatea este un semnal pentru pericolul penetrrii n incontient a dorinelor infantile inacceptabile, reprimate, de natur sexual. Dac mecanismele de aprare nu reuesc s neutralizeze pericolul apare anxietate simptomatic. Teoria psihanalitic afirm c, prin percepia anxietii ca o tulburare, se pierde din vedere semnificaia de semnal i exist pericolul ignorrii cauzelor subiacente. Astfel, scopul interveniei psihanalitice, nu e n primul rnd eliminarea anxietii, ci cretere toleranei la aceasta, pentru a putea percepe adecvat semnalul i conflictul subiacent.

Teoria existenial. Conceptul central al acestei teorii se refer la faptul c o persoan poate deveni contient la un moment dat de un sentiment de inutilitate al vieii sale; acesta poate deveni att de profund nct s depeasc ideea unei mori inevitabile. Anxietatea reprezint rspunsul persoanei la acest vid al existenei.

Teoria comportamental. Conform acestei teorii, anxietatea reprezint un rspuns condiionat la stimuli specifici de mediu sau un rspuns de imitare a reaciilor anxioase ale prinilor (teoria nvrii sociale). Comportamentalitii au ncercat s explice apariia anxietii prin mai multe modele:

modelul condiionrii clasice care implic asocierea unui stimul nociv (necondiionat), cu un stimul iniial neutru (o situaie social, un obiect). Dup apariia acestei condiionri apare comportamentul de evitare a stimulului pentru a preveni apariia anxietii. Lipsa major a acestui model este c la majoritatea pacienilor nu se poate determina stimulul nociv;

frica de fric reprezint frica de apariie a anxietii i condiionarea interoceptiv. Cel mai temut lucru pentru individul cu tulburare anxioas este apariia anxietii i nu situaia fobic n sine. S-a sugerat c apariia anxietii este rezultatul unui proces de condiionare intern. Astfel, stimulii interni iniial indifereni (ameeal uoar) pot prin condiionare s devin factorii declanatori pentru anxietate. Ca rezultat, individul i va supraveghea atent reaciile interne, n cutarea unor indicii ale apariiei posibilei anxieti. Modelul nu poate ns explica identitatea dintre stimulii condiionai i simptomele rspunsului condiionat;

interpretarea catastrofic: anxietatea este produs de interpretarea greit a senzaiilor corporale. Astfel palpitaiile pot fi interpretate ca un infarct miocardic. Modelul nu justific ns apariia anxietii la indivizii care nu au raportat anterior anxietii nici un simptom fizic sau psihic;

sensibilitatea la anxietate. Acest model postuleaz c indivizii care prezint o mare sensibilitate la anxietate sunt predispui la a interpreta eronat propriile senzaii. Se pare c sensibilitatea la anxietate reprezint o trstur ce reflect credine eronate despre simptomele anxioase. Aceasta apare naintea anxietii i predispune la anxietate.

Teoriile cognitive au o mare importan, depind teoria nvrii prin introducerea modelului de pattern cognitiv. Conform acestei teorii un pacient care sufer de o tulburare anxioas are tendina de a supraestima gradul de pericol al unei anumite situaii i n acelai timp de a-i subaprecia abilitatea i capacitatea de a face fa acelei ameninri fizice sau psihice percepute de el.

Dup cum se observ, aceste teorii nu sunt contradictorii, ci sunt complementare i fiecare dintre ele are ca obiectiv principal gsirea unei metode ct mai eficace de tratament.

Particularitate principal a tulburrii anxioase const n teama i ngrijorarea excesiv a pacientului, care se manifest aproape tot timpul i dureaz mai mult de ase luni. Subiectul afirm c nu-i poate controla anxietatea i prezint cel puin trei din urmtoarele simptome: senzaia c se afl la captul puterilor, nelinite, fatigabilitate, senzaia de vid mental, tulburri de somn, dificulti de concentrare a ateniei i ncordare muscular. Coninutul temerilor i ngrijorrilor nu este direcionat precis ca n cazul fobiilor sau al tulburrilor obsesiv-compulsive.

D.S.M.-IV postuleaz c incidena acestei tulburri n cadrul populaiei este de aproximativ 3%, iar 12% din pacienii care se prezint la clinic pentru tulburri anxioase sunt afectai de aceast boal.

2.5. Corelaia anxietate toxicomanie

Specialitii definesc anxietatea ca fiind o stare emoional de tensiune nervoas, de fric puternic, slab difereniat i adesea cronic. Diferena dintre fric i anxietate este o chestiune de grad i mai ales de cogniie. Frica este mai de curnd o stare al crei obiect este bine cunoscut de subiect, adic o stare care are un coninut emoional i reprezentativ al obiectului su. Vorbim despre anxietate n cazul n care obiectul e slab difereniat din punct de vedere cognitiv, dar i n cazurile patologice, cnd fricile sunt repetitive, intense sau cronice.

Dup cum am relatat n subcapitolele anterioare, anxietatea poate fi o tulburare de sine stttoare, dar i o stare regsit n cadrul altor tulburri, cum ar fi schizofrenia, tulburrile afective, paranoia, toxicomania. Dispoziia anxioas este perceput ca o ameninare, ca un pericol iminent nedefinit pe care pacientul le resimte n majoritatea timpului i nu se poate debarasa de ele, aceast stare de disconfort fiind nsoit de supraatenie involuntar. De aceea pacienii anxioi prezint o fatigabilitate crescut.

Aceste simptome sunt regsite la toxicomani, att la consumatori, ct i la cei aflai n cura de dezintoxicare. La consumatori factorii care determin anxietatea sunt:

Gndul c pot fi urmrii de organele de poliie n momentul n care achiziioneaz marfa;

Gndul c relaiile cu persoanele apropiate (familie, prieteni) vor fi periclitate, distruse n momentul n care acetia afl de consumul de droguri;

La cei naivi, gndul c se poate instala dependena (care de fapt deja este prezent) i c pot recurge la acte infracionale pentru a-i putea procura doza necesar;

Bolile care se pot transmite n urma injectrii cu acelai ac (HIV-SIDA, hepatita C);

Gndul c nu mai pot fi responsabili de actele lor;

Transformrile la nivel somatic care duc la ideatie despre moarte.

Dac la consumatori anxietatea are un obiect mai bine precizat, la cei aflai n cura de dezintoxicare, tulburarea anxioas are un caracter difuz i este prezent sub forma unor simptome ale cror elemente eseniale sunt:

aprehensiune- temeri despre viitoare nenorociri, dificulti de concentrare. Ei sunt adesea sceptici cu privire la toi cei care vor s le ofere ajutor, precum i la faptul c vor renuna la consum pentru totdeauna. Au temeri legate de viitorul lor familial (fie c nu i pot ntemeia o familie, fie c dac nu i-au distrus-o deja pe cea existent, o vor face n viitorul apropiat), de cel profesional (c nu-i pot gsi un loc de munc, c vor fi concediai sau c nu vor fi lsai s-i continue studiile), dar i de cel social (se gndesc c vor fi marginalizai).

tensiune motorie- frmntare permanent, cefalee tip tensiune, tremurturi, incapacitatea de relaxare. Toxicomanii aflai n cura de dezintoxicare prezint o agitaie crescut (logoree, neputina de a sta ntr-un singur loc), n timpul sevrajului prezint agresivitate, prurit.

hiperactivitate vegetativ- ameeli, transpiraie, au gura uscat, tahicardie.

Toate aceste stri duc la un disconfort fizic i psihic major, la disfuncionalitatea pe plan socio-familial. Acestea sunt ntlnite att n consumul de droguri i implicit n sistarea lui, ct i n tulburarea anxioas. De aici se observ c aceste dou tulburri se intercondiioneaz, sunt interdependente; majoritatea heroinomanilor prezint stri anxioase, ns nu se poate spune c orice sau fiecare anxios va recurge la consumul de substane toxice, mai exact la heroin, imediat dup apariia unuia sau mai multor atacuri de panic. Astfel se poate deduce c toxicomania determin anxietatea, procesul invers fiind valabil doar pentru o dependen de anxiolitice.

3. Psihoterapia cognitiv-comportamental

3.1. Definiie i caracterizare general

Terapia cognitiv-comportamental reprezint un ansamblu de tehnici bazate pe teoriile nvrii i pe descoperirile psihopatologiei cognitive. Ea este o terapie de scurt durat, focalizat pe rezolvarea problemelor, cu rezultate evidente, centrate pe ameliorarea sau vindecarea unor simptome neuropsihice sau psihosomatice (Holdevici, I., 2005, p. 10). n acest domeniu exist mai multe orientri i cadre teoretice care mprtesc cteva afirmaii eseniale ce justific gruparea lor sub aceeai denumire. n concepia cognitv-comportamentalitilor toate comportamentele, adaptative sau neadaptative sunt rezultatul unor scheme implicite care sunt mai mult sau mai puin contiente i nglobeaz structuri cognitive i sisteme de prelucrare a informaiilor. Termenul de cogniie se refer la idei, semnificaii, credine, gnduri, inferene, expectaii, afirmaii, atribuiri, acestea mediind comportamentul i manifestrile emoionale n mod direct i reprezentnd obiectivul major al schimbrii terapeutice. Terapia cognitiv-comp