4. obezitatea
-
Upload
alex-tofan -
Category
Documents
-
view
96 -
download
0
description
Transcript of 4. obezitatea
Obezitatea - implicaţii în patogenie şi management
Dr. Cornelia Zetu
Bucureşti, ianuarie 20121
Definitie, Frecventa, Rol
• Un sindrom/grup de afectiuni• Prevalenta crescuta in societate/morbiditate crescuta• National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES): -14,5%(1976-1980) vs. 30,5%(1999-2000) -64% din adultii de peste 20 ani sunt supraponderali (1999-2000)• Studiul Urziceni -obezitatea :17% in mediul rural si 20% in mediul urban; 5-10%
la copii -excesul ponderal s-a întâlnit în 22,8 % din cazuri
2
Ţesut adipos (tip, localizare)Morfopatologic:
- ţesutul adipos multilocular (brun): alcătuit din celule ce conţin numeroase picături lipidice şi mitocondrii; - ţesutul adipos unilocular (alb): compus din adipocite ce au o singură picătură lipidică, de dimensiuni mari şi localizată central (la maturitate).
Clinic: - Centrală (androidă) cu cele două componente subcutană; - Viscerală Gluteofemurală (ginoidă).
Obezitate ginoidă (subcutan)Risc scăzut de diabet zaharat
Obezitate androidă (visceral)Risc crescut de diabet zaharat 3
Ţesut adipos (distribuţie)
4
Ţesut adipos (funcţie)1 „depozit” al excesului energetic 2 celulă secretorie endocrină, activ implicata în reglarea funcţiilor celulare printr-un complex de semnale endocrine, paracrine şi autocrine care acţionează asupra a numeroase organe şi ţesuturi: hipotalamusul, pancreasul, ficatul, muşchiul scheletic, rinichiul şi endoteliul, etc.
Proteine secretorii Receptori Enzime si transportori
•Leptina
•Adiponectina
•Rezistina
•Angiotensinogen
•TNF, Il-1, Il-6
•Adipsina
•PAI-1
•Visfatin
•TGF-•PSP
•Proteina de legare a retinolului
Reptide si glicoproteine
•Insulina
•Glucagon
•TSH
•GH
•Adiponectina
•Angiotensina II
Citokine
Il-6, TNF Leptina
Nucleari
PPAR, estrogen, glucocorticoid, progesteron, androgen, NFkB
Metabolismul lipidic
•Lipoprotein lipaza (LPL)
•Apoproteina E (ApoE)
•Proteina de transfer a esterilor de colesterol (CETP)
Metabolismul glucidic
•GLUT-4
•Substratul-1,2 a receptorului insulinei
•Protein kinaza B (Akt)
Metabolismul steroizilor
•Aromataza
•17,11 hidroxisteroid
•dehidrogenaza5
Obezitate-clasificare1. In functie de IMC (indice de masa corporala)• Gradul I- IMC 30-34,9 Kg/m2• Gradul II- IMC 35-39,9 Kg/m2• Gradul II- IMC ≥ 40 Kg/m22. Dupa procentul excesului ponderal• Gradul I- exces de 20-25%• Gradul II- exces de 25-30%• Gradul II- IMC >30%3. Clasificare clinica• Abdominala (androida, centrala) cu 2 componente: viscerala si subcutanaPerimetru talie > 80 cm la femei, si > 94 cm la barbatiRaport talie/sold > 0,85 la femei, si >0, 90 la barbatiHistologic, acest tip de obezitate este obisnuit hipertrofica• Gluteofemurala (ginoida)Perimetru talie < 80 cm la femei, si < 94 cm la barbatiRaport talie/sold < 0,85 la femei, si < 0, 90 la barbatiHistologic, acest tip de obezitate este obisnuit hiperplazica4. Clasificare histopatologica• Hiperplazica• Hipertrofica• mixta
6
Factorii determinanţi ai obezităţii (1)
1. Factori genetici: descoperirea a cinci mutaţii care conduc la obezitate „spontană” şi diabet zaharat la şoareci (Ay, db, ob, tub şi fat) sunt o evidenţă convingătoare a substratului genetic
2. Factori sociali, culturali: apartenenta la anumite grupuri etnice, stresul cotidian, lipsa educaţiei, alimentaţia hipercalorică tip fast-food, consumul crescut de alcool; mai importantă decât toate însă, pare a fi scăderea gradului de activitate fizică.
3. Factori psihologici: patologia anxioasă, depresivă, tulburările de personalitate.4. Anomalii de comportament alimentar: – gustări interprandiale cu un bogat conţinut caloric;– ingestie crescută şi frecventă de dulciuri (carbohydrate-craving);– aport alimentar crescut după ora 19 (night-eating);– episoade de foame exagerată ce conduc la ingestie alimentară crescută într-o perioadă
scurtă de timp;– bulimia;– hiperfagia;– consum crescut de alcool, care prin aportul caloric (1 gram alcool = 7 calorii) şi
stimularea apetitului, acţionează ca factor obezogen;
7
Factorii determinanţi ai obezităţii (2)
5. Factori fiziologici: sarcina, lactatie, menopauza6. Medicamente: blocanţi β adrenergici; steroizi (estrogeni, glucocorticoizi etc.),
unele contraceptive steroidiene, antidepresive triciclice (amitriptilină, imipramină etc.), antiepileptice (valproat, carbamazepină), antipsihotice (haloperidol, clorpromazină etc.), insulina, sulfonilureice administrate impropriu
7. Factori endocrini: • Hipotiroidismul, deşi scade rata metabolică şi pozitivează balanţa energetică,
rar este cauza unui exces ponderal important;• Obezitatea hipotalamică, secundară unor anomalii structurale ce afectează
apetitul sau centrii hipotalamici ai saţietăţii, este extrem de rară • Sindromul Cushing se caracterizează prin obezitate centrală şi
hipercortisolemie. S-a presupus că tulburări ale căilor neurale şi adrenale care reglează secreţia de cortizol contribuie la dezvoltarea adipozităţii centrale
• În sindromul ovarului polichistic (PCOS) şi în dismorfismul sexual acţiunea steroizilor sexuali endogeni şi exogeni poate fi o explicaţie a modului de dispunere a ţesutului adipos.
8
Complicatiile obezitatii (1)Complicatii
mecanice
Complicatii
metabolice
Complicatii mecanice si metabolice
•Lumbago
•Tendinita
•Osteoporoza
•Incontinenta urinara
•Intertrigo
•Edeme
•Constipatie
•Reflux gastoesofagian
•Dehiscenta plagilor
•Dislipidemie
•Insulinorezistenta
•Toleranta alterata la glucoza&T2DM
•Boli cardiovasculare
•Hiperuricemie/guta
•Litiaza veziculara
•Dismenoree
•Infertilitate
•Ovar polichistic
•Cancer sin, prostata, uter, colon
• HTA
•Apnee de somn
•Insuficienta respiratorie
•Insuficienta venoasa cr.
•Boala hemoroidala
•Artroze
•Osteoartrite
•Disgravidie
•Eclampsie
•Nastere prematura
•Risc anestezic crescut
9
Complicatiile obezitatii Diabetul zaharat (1)
• Epidemiologie
-risc de 4 ori mai mare la persoanele obeze de 20-40 ani
-studiu pe 50 mii barbati in SUA (1994): la BMI 35 riscul relativ de DZ este de 42,1 fata de cei cu BMI < 23
-alte studii: adultii ce au dezvoltat DZ sub virsta de 44 ani aveau BMI mediu de 39 vs cei ce au dezvoltat DZ la 45 ani ce aveau un BMI mediu de 33
1 1 1.5 2.2 4.46.7
11.6
21.3
42.1
05
10152025
30354045
<23 23-23.9
24-24.9
25-26.9
27-28.9
29-30.9
31-32.9
33-34.9
>35
risc relativ DZ
10
Complicatiile obezitatii Diabetul zaharat (2)
• Mecanisme de aparitie Acizi grasi liberi in exces (AGL) 1.scaderea inulinosecretiei indusa de glucoza prin: -scad expresia glucokinazei si a GLUT-2, cu scaderea secundara a insulinosensibilitatii
celulei beta -activarea directa a canalelor K ATP-dependente -inducerea stresului oxidativ -stimularea formarii de oxid nitric, IL-1, ceramide, substante ce stimuleaza apoptoza
celului beta -scad expresia genei insulinei si biosinteza acesteia (mecanism?)2. scaderea insulinosensibilitatii miocitare prin: -disparitia stimulului ptr translocarea GLUT-4 (activare PKC cu inactivare secundara a
PI3K) cu scaderea preluarii glucozei -modificare expresiei genelor implicate in sinteza de glicogen (cresterea productiei de
hexozamine) -productia de specii reactive de oxygen (ROS) cu blocarea semnalizarii insulinice
11
Complicatiile obezitatii Diabetul zaharat (3)
3. insulinorezistenta hepatica prin:
-crestere productiei de VLDL
-activarea PKC determinind inhibarea sintezei de glicogen si caii semnal insulinice
-stimularea gluconeogenezei hepatice
Leptina
-scade eliberarea bazala si stimulata de insulina
Citokine (TNF, IL-1, IL-6)
-scad insulinosecretia pancreatica prin productie crescuta de oxid nitric
-stimuleaza productia de AGL (efect catabolic adipocitar)
Adiponectina
-induce insulinorezistenta prin scaderea fosforilarii receptorului insulinic si a lipooxidarii musculare
Anomalii hemodinamice
-scaderea nr. de capilare la niv. muschiului scheletic
-cresterea nr. de fibre musculare albe
-anomalii in transportul endotelial de insulina 12
Complicatiile obezitatii Bolile cardiovasculare aterosclerotice (1)
• Date generale-cea mai frecventa complicatie
-obezitatea e factor independent de risc ptr bolile cardiovasculare, (studiul Framingham, vezi fig.)
-raportul talie/sold este cel mai bun predictor; (!) cresterea raportului are consecinte la femei chiar la un BMI < 25
-studii epidemiologice au aratat ca obezitatea este asociata cu mortalitatea cardiovasculara: la persoanele cu BMI ≥ 35 riscul de eveniment cardiovascular este de 2-3 ori mai mare si creste cu 30% pentru fiecare 5 unitati peste valorile normale ale BMI
In plus, un adolescent supraponderal are un risc de 130% de mortalitate cardiovasculara la maturitate
13
Complicatiile obezitatii Bolile cardiovasculare aterosclerotice (2)
• Wilson P.W. si colab. Arch. Intern. Med.1999;159:1104-1109
Scadere Cresrere Scadere Crestere2,25KG 2,25KG 2,25KG 2,25KG
60
40
-60
-40
20
-20
0
Barbati Femei
Modificarea factorilor de risc sum(%)
Factori de riscHDL scazutColest. crescutHTATrigliceride crecuteHiperglicemie
14
Complicatiile obezitatii Bolile cardiovasculare aterosclerotice (3)
0
1
2
3
4
5
6
7
22,5 23.5 24.5 25 29.5
BMI
risc
rel
ativ
T2DM HTA Cardiopatie ischemica
0
1
2
3
4
5
6
7
22 24 27.5 30
BMIris
c rela
tiv
T2DM HTA Cardiopatie ischemica
Willet W. C.si colab. N. Engl J Med 1999; 341:427-434 femei barbati
15
Complicatiile obezitatii Bolile cardiovasculare aterosclerotice (4)
• Mecanisme generale:- cresterea “muncii cardiace” ptr perfuzarea unei mase mari de tes. adipos; volumul sanguin,
fractia de ejectie sunt crescute, determinind cresterea masei ventriculare, proces reversibil cu scaderea in greutate
- efectele aditionale ale: HTA, toleranta alterata la glucoza, dislipidemia (asociate obezitatii)
- hipersecretiei de citokine proinflamatorii: TNF, IL-6, IL-1
- exces de AGL avind drept consecinte hiperinsulinismul si insulinorezistenta
- cresterea concentratiilor plasmatice a factorilor procoagulanti: fibrinogen, PAI-1, factorul VII si VIII
- scaderea concentratiei plasmatice a factorilor fibrinolitici
particularizare: -insuficienta cardiaca se intilneste de 2 ori mai frecvent, mai ales la sexul masculin;
-moartea subita este de 5 ori mai frecventa, consecinta a bolii CV sau/si aritmiilor (mecanism: hiperreactivitatea simpatica)
16
Complicatiile obezitatii Hipertensiunea arteriala
Date generale:-este in relatie directa, progresiva, dependenta de sex, virsta, rasa-un exces ponderal de 10% determina o crestere tensionala sistolica medie cu 6
mmmHg-incidenta crescuta la virste sub 55 ani, femei, rasa neagra- In studiul INTERSALT, exista o corelatie pozitiva intre IMC si presiunea
arteriala , independent de varsta, consumul de alcool, fumat, excretia de sodiu/potasiu; 30% din cazurile de hipertensiune pot fi atribuite obezitatii, iar la barbatii cu varsta sub 45 de ani procentul poate ajunge la 60%.
-In Framingham Offspring Study, 78% din cazurile de hipertensiune la barbati si 64% la femei au fost atribuite obezitatii.
Mecanisme patogenice:• Adipokine: hipersecretie de angiotenina si leptina• Factori centrali: hiprreactivitatea axului hipotalamo-hipofizar si hipertonie
vasculara simpatica• Factori metabolici/hemodinamici: volum sanguine crescut, disfunctie
endoteliala, retentie crescuta de Na in tubul contort distal, hiperinsulinemie, secretie scazuta de factor natriuretic atrial. 17
Complicatiile obezitatii Insuficienta pulmonara, Apneea de somn,
Hipertensiunea pulmonara
mecanisme:• cresterea ratei metabolice in obezitate determina crestarea consumului de O2 si a
productiei de CO2, conducind initial la cresterea ventilatiei
• reducerea excursiilor toracice
• reducerea volumului respirator de rezerva si a capacitatii vitale cu alterarea raportului ventilatie/perfuzie
consecinte: • hipoxemie si hipercapnie
• clinic: somnolenta, letargie, scaderea capacitatii de concentrare, atentiei, memoriei; forme severe: acidoza lactica)
O scadere in greutate de 10-20 kg poate aduce o imbunatatire semnificativa a travaliului resopirator (ex: chirurgia bariatrica)
18
Complicatiile obezitatii Endocrinopatii (1)
• Tiroida -studiile au aratat valori crescute ale T3 in obezitate, dar cu val. normale ale
TSH si T4; aceasta crestere este probabil consecinta cresterii aportului de carbohidrati, deoarece nivelul se normalizeaza ca raspuns la restrictia calorica
Functia adrenala-in 90% din cazuri cu obezitate, raspunsul nocturn al cortisolului la 1mg de
dexametazona este normal; in 10% cazuri de esec a supresiei productiei de cortizol, acest lucru se obtine la a doua doza de 1 mg de dexamatazona (proba de 2 zile)
-obezitatea este asociata cu cresterea ratei productiei de cortizol (mecanism necunoscut) si nivelul urinar al 17HCS, dar paradoxal nivelul seric diurn de cortizol pare normal si nu s-au observat anomalii in secretia de ACTH
19
Complicatiile obezitatii Endocrinopatii (2)
Functia pituitara-in numeroase studii obezitatea este asociata cu anomalii de secretie a GH.-raspunsul secretor al GH la stimuli (hipoglicemie, arginina, exercitiu, somn etc.)
este redus in obezitate (mecanism necunoscut), proces reversibil la tratamentul cu antagonisti colinergici
-administrarea de GH reduce procentul de tes adipos
Functia gonadicabarbati-obezitatea marcata la barbati (peste 160% din greutatea ideala) conduce la
modificari ale metabolismului testosteronului si estrogenului, obisnuit fara consecinte clinice
-rata productiei de estrogen (din precursor androgenic) este crescuta, ca si nivelul estradiolului
-scaderea nivelului testosteronului total este frecventa si pare sa fie secundar scaderii nivelului SHBG (globuluinei de legare a hormonului sexual), cu pastrarea unui nivel normal de testosteron liber (insa si acesta din urma poate scadea in in obezitatea morbida, cu peste 200% din greutatea ideala); expresia clinica a cestor perturbari este ginecomastia
20
Complicatiile obezitatii Endocrinopatii (3)
Functia gonadicaFemei- obezitatea importanta conduce la cresterea productiei de androgen si a conversiei
periferice a androgenului in estrogen, astfel si la cresterea ratei productiei de estrogen, si scaderea nivelului SHBG
- aceste modificari pot conduce clinic la oligo/amenoree; multe femei cu acest simptom au sindrom de ovar polichistic (PCOS) cu anovulatie si hiperandrogenism ovarian (40% din cele cu PCOS sunt obeze, scaderea in greutate determinind de multe ori restabilirea menstrei)
- 50-70% din femeile cu PCOS au insulinorezistenta si hiperinsulinism, fapt ce sugereaza rolul acestora in fiziopatologia ovariana
21
Complicatiile obezitatii Litiaza biliara, Neoplazia
Litiaza biliara-obezitatea conduce la cresterea secretiei biliare de colesterol; consecinte: suprasaturarea bilei
si incidenta crescuta a litiazei coleserolemice-o persoana cu > 50% peste greutatea ideala are o incidenta de 6 ori mai mare de litiaza biliara
simptomaticaNeoplazia -riscul de cancer de ficat: riscul relativ este de 2 ori mai mare la barbatii cu BMI 30-34,9 si de
4,5 ori mai mare la barbatii cu BMI>35-riscul de cancer de stomac este crescut cu 1,94 ori- riscul de cancer de rinichi este crescut cu 1,7 ori- riscul de cancer de esofag este crescut cu 1,6 ori!efectele obezitatii asupra neoplaziilor tractului gastrointestinal nu este mare la femei vs
populatia normoponderala-la femei cu BMI >35 riscul relativ de cancer de col uterin este de 2,8 si de cancer de sin este
de 1,7O parte din aceste neoplazii se pot datora cresterii conversiei androstendionului in estrone la
niv tes adipos al obezilor (mai ales in obezitatea ginoida)Se pare ca obezitatea este raspunzatoare in SUA de 14% din decesul prin cancer la barbati si
de 20% din decesele prin cancer la femei
22
Managementul obezitatii (1)
1. Masuri generale• DietaDate generale-reducerea aportului caloric este esentiala-rata metabolica creste cu cresterea greutatii la orice nivel de aport
caloric: indivizii mai obezi vor slabi mai rapid decit cei cu o greutate mai mica, efect dependent de prezenta efortului fizic, functia tiroidiana, sex, virsta (femeile si cei de virsta avansata au rata metabolica mai scazuta indiferent de greutate)
-un deficit de 7500 Kcal este predictoriu ptr o reducere in greutate de 1kg.-o reducere cu 100cal/zi a aportului caloric determina o scadere in
greutate cu aprox 5kg intr-un an.-un deficit de 1000cal/zi determina o scadere de 1kg/saptamina-scaderea ratei metabolice din restrictia calorica diminua rata scaderii in
greutatela cei cu dieta constanta- in general exista 3 categorii de restrictii dietetice:
23
Managementul obezitatii (2)
V VLCD (very low calorie diets)
--200-400cal, cu proteine (45-70g)derivate din soia, caseina, oua, peste slab, asociate cu AGN (2g/zi), potasiu, magneziu, vitamine. Contine cantitati mici (30-50g) de carbohidrati, ptr a minimaliza riscul de cetoza si a reduce scaderea nivelului T3,
-se recomanda obisnuit pe o perioada de 1-2 luni
-scaderea calorica initiala (in prima saptamina) se datoreaza natriurezei si deshidratarii
-posibil efect advers pe reducerea masei slabe;
-aceasta dieta intotdeauna determina o scadere prompta a TA la hipertensivi si a glicemiei in DZ; scaderea lipidelor plasmatice
-scaderea medie in greutate este de 1,5 Kg/saptamina, insa rata metabolica scade cu scaderea in greutate
-se recomanda la cei cu peste 130% din greutatea ideala
-contraindicatii: sarcina, IMA recent, boli cerebrovasculare, hepatice, psihiatrice
-complicatii: fatigabilitate, constipatie/diaree, piele uscata, caderea parului, dificultati de concentrare, tulburari menstruale
24
Managementul obezitatii (3)
LCD (low calorie diets) -cu 800-1000 cal/zi
-frecvent recomandata
-in studii, o dieta (1) cu lipide reprezentind 35% din aportul caloric vs o dieta (2) reprezentind 20% din aportul caloric, a condus la o mai mica scadere a in greutate, a BMI si a perimetrului taliei; insa dieta 1 a fost mentinuta de 54% personae fata de dieta 2 care a fost respectata de 20% persoane
Dieta Atkins -foarte eficace pe termen scurt, dar fara efecte semnificative pe profilul lipidic,
glicemic, TA
- nu este eficace in mentinerea scaderii ponderale pe termen lung
- pe termen lung: boli renele, osoase, cancer intestinal
25
Managementul obezitatii (4)
• Exercitiul fizic -efecte:
o potenteaza scaderea in greutate
o scade insulinorezistenta
o reduce masa adipoasa intraabdominala
o limiteaza reducerea masei musculare
o creste tonusul cardiovascular
o creste nr transportorilor de glucoza GLUT-4
-complianta pe termen lung este limitata
-efect pozitiv pe mentinerea scaderii in greutate
-indicate ex. fizice dinamice, ce cuprind mai multe grupe musculare (inot, jogging, tennis, gimnastica)
26
Managementul obezitatii (5)Tratamentul farmacologic
Orlistat (Xenical)-mecanism: inhiba lipaza intestinala; doza 120mg x 3/zi
-efecte: scaderea in greutate, imbunatatirea profilului lipidic, scaderea riscului CV
-scaderea in greutate este in medie de 5-15 Kg
-fara efecte sistemice, dar necesita suplimentare de vitamine liposolubile
-edfecte adverse digestive: malabsortie, steatoree, flatulenta etc.
-intr-un trial de 2 ani scaderea in greutate a fost in primul an de 8,7 kg vs 5,8 kg doar pe dieta, si cu mentinerea relativa a greutatii in al doilea an (recistig ponderal de 3,2 kg vs 5,6 pe placebo)
27
Managementul obezitatii (6)Tratamentul farmacologic
Alte terapii medicamentoaseMetforminul in T2DM; scade apetitulHormoni tiroidieni, cu mentiunea ca favorizeaza scaderea masei slabe si creste riscul
de complicati hipertiroidiene
28
Managementul obezitatii (7)Tratamentul chirurgical
Indicatii:1. IMC 40 kg/m2
2. IMC 35 kg/m2 , in prezenta complicatiilor obezitatii3. insuccesul metodelor farmacologice dupa 1an4. existenta unor comorbiditati severe (apnee obstruciva de somn, esofagita de reflux
severa etc) ce impun scadere rapida in greutate5. nonalcolici, fara boli psihiatrice
Metodeo Bypass jejunoileal: a fost abandonat, dat ratei crescute de complicatii (7% cazuri)-
insuficienta hepatica, ciroza, malnutitie proteica, deficiente vitaminice, litiaza biliara, nefrolitiaza
o Reducerea capacitatii stomacale (gastroplasty, gastric banding, and gastric bypass surgery)
o Roux-en-Y gastric bypass: recomandat la cei cu IMC 40 kg/m2 sau cu IMC35 kg/m2 in prezenta comobordiditatilor (DZ, HTA, artrita), success in 80% cazuri
29
Managementul obezitatii (8)Tratamentul chirurgical
30
Managementul obezitatii (9)Tratamentul chirurgical
SOS: Swedish Obese Subjects study ( Efectul scaderii masive in greutate asupra incidentei cumulative
a diabetului, dislipidemiei, hipertensiunii arteriale)
METODE: Doua grupuri de pacienti (cu grad al obezitatii similar) cu
obezitate severa (BMI= 41,0 ± 4,6):
- 845 tratament chirurgical bariatric (CB)
- 845 tratatament conventional (TC)
REZULTAT: Scaderea in greutate, apreciata dupa 2 ani de (la) tratament:
- 28 ± 15 Kg la grupul CB
- 0,5 ± 8,9 Kg la grupul TC
31
Managementul obezitatii (10)Tratamentul chirurgical
Pacienti BMI (Kg/m²) GREUTATE (Kg) MASA GRASA (Kg)
Obezi Diabetici
( n = 11)
53,2 29,2 143,3 77,8 60,9 22,6
Obezi IGT
( n = 5)
52,2 30,7 125,7 74,4 60,6 19,8
Obezi NGT
( n = 8)
46,6 28,4 124,9 77,9 59,3 22,3
Greco AV et al: Diabetes 2002; 51:144-151
Efectele tratamentului chirurgical (RYGBP) cu derivatie bilio-pancreatica la pacienti cu obezitate morbida
32
VĂ MULŢUMESC!
Dr. Cornelia ZETU
33