UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE CAROL DAVILA BUCURESTI CURS DE NEUROLOGIE Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

PATOLOGIA JONCIUNII NEUROMUSCULARE MIASTENIA GRAVIS SINDROMUL MIASTENIC Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Transmisia neuromuscular sinapsa cuprinde: un versant presinaptic = terminaia axon al un versant postsinaptic = placa motorie. - Placa motorie regiune difereniat a sa rcolemei, prezentnd sinuozitii regulate, => fante sinaptice secundare. - Receptorii acetilcolinei i colinesteraza situai n vrful sinuozitilor Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

R-Ach structur complex, compus din 5 subuniti, din care 2 subuniti alfa care poart re un loc de legtur a acetilcolinei, aceste subuniti limiteaz un canal ionic a crui de schidere antreneaz depolarizarea plcii motorii. n repaos mici cantiti de acetilcolin s unt eliberate din terminaiile axonale apariia de micropoteniale de plac (mepps-micro -end plate potentiels). Influxului nervos ieire masiv de acetilcolin potenial de pla c propagat contracia fibrelor musculare Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Blocuri neuromusculare s Blocuri prin depolarizare excesiv: - blocuri prin depola rizare ireversibil provocate prin substane insensibile la colinesteraz (decametoniu , succinilcolina) -n sindrome miastenice congenitale rezultnd dintr-un deficit n co linesteraz sau dintr-o anomalie n funcionarea canalului ionic al receptorului de ac etilcolin : sindrom de canal lent (slowchanuel syndrome). Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Blocuri prin depolarizare insuficient: - blocuri presinaptice, pot s rezulte dintr -o sintez insuficient de acetilcolin (provocat de hemicolin sau spontan n miastenii co ngenitale) sau din eliberarea insuficient de acetilcolin (botulism, sindrom Lamber t-Eaton ). - blocuri postsinaptice prin blocaj competitiv (curara) unde exista o diminuare a numrului de receptori de acetilcolin (bloc miastenic propriu-zis). Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

MIASTENIA GRAVIS Boala a sinapsei neuromusculare mediata imun caracterizata prin: - oboseala exce siva, deficit muscular secundar blocarii R-Ach de catre Ac circulanti - caracter episodic, apare, se agraveaza la effort, se ameloreaza total/ partial in repaos sau la actiunea substantelor anticolinesterazice, - apare secundar pierderii/di sfunctiei R-Ach - simptomatologia mai evidenta seara, variabila de la o zi la al ta si pe parcursul aceleiasi zile - Poate fi declansata de infectii, traume, med icamente s Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

s s s s s s Este boal prin bloc de transmisie neuromuscular. Simptomele evolueaza in pusee, au topografie electiv. Gravitatea ine de riscul de accidente respiratorii. Mai frecv ent la femeie (2/1). Inegalitatea de afectare este mai mare la tineri raport 5/1. Boala se dezvolta la orice vrst, maximum de frecven pentru debut ntre 15-20 de ani. Debutul aparent poate coincide cu o infecie, intoxicaie, traumatism ; la femeie le gat de factori endocrini (pubertate, sarcin). Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

CLASIFICAREA OSSERMAN: s I = F. OCULAR s II A = F. GENERALIZAT UOAR CU SEMNE OCULARE s II B = F. GENERALIZAT MODERAT CU SEMNE BULBARE UOARE I OCULARE s III = F. SEVER CU COMPLICAII BULBARE I RESPIRTORII ( TRAHEOSTOM) s IV = F. SEVER, CU EVOLUIE DIN ORICA RE DINTRE FORMELE DE MAI SUS Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Clasificarea fundatiei americane a miasteniei gravis s s s s s Clasa I: slabiciune muschi ocular, posibila ptosis, fara alte semne de afectare musculara Clasa II: slabiciune muschi ocular de intensitate variabila, afectare usoara a altor muschi Clasa IIa: Predominant musculatura membrelor sau axiala Cl asa IIb: Predominant musculatura bulbara si/sau respiratorie Clasa III: slabiciu ne muschi ocular de intensitate variabila, afectare moderata a altor muschi Clas a IIIa: Predominant musculatura membrelor sau axiala Clasa IIIb: Predominant mus culatura bulbara si/sau respiratorie Clasa IV: slabiciune muschi ocular de inten sitate variabila, afectare severa a altor muschi Clasa IVa: Predominant musculat ura membrelor sau axiala Clasa IVb: Predominant musculatura bulbara si/sau respi ratorie (Poate include alimentatie pe sonda fara intubare) Clasa V: Intubatie ne cesara pentru mentinerea cailor aeriene Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

FIZIOPATOLOGIE s s s s Canalopatie autoimuna, poate fi declansata prin reactie incrucisata la un agent infectios Predispozitie genetica tip HLA B8 si DR3 cu DR1 (miastenie oculara) 75 % - anomalii timus; 25% - timom => atac imun asupra R - Ach nicotinici la nivel postsinaptic al jonctiunii neuromusculare s Mai frecventa in familii cu alte boli autoimune Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

CLINIC: - DEFICIT MOTOR VARIABIL - TULBURRI DE FONAIE - TULBURRI DE DEGLUTIIE - TULBURRI DE M ASTICAIE - PTOZ PALPEBRAL FLUCTUANT - DIPLOPIE VARIABIL - TULBURRI RESPIRATORII - AFEC TAREA MIMICII - TULBURRI CARDIACE: TAHICARDIE, TULBURRI DE REPOLARIZARE - CRIZA MI ASTENIC GRAVITATEA: RISCUL TULBURRILOR RESPIRATORII (HIPOVENTILAIE, PERMEABILITATE CRESCUT) Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

s INVESTIGAII: 1 - TESTUL CU TENSILON (Edrofoniu), 1mg/iv nu raspunde 5mg dupa 1 min. Efect dim inuarea deficit in 30-60 sec, disparitia completa la 5 min. SAU MIOSTIN 2 - EMG LA STIMULODETECIE (2-3Hz): DECREMENT (15 PA) 3 - CAPACITATEA VITAL 4 - CT MEDIASTIN : HIPERPLAZIE TIMIC SAU TIMOM 5 -DOZARE AC. ANTIFIBR MUSCULAR SAU ANTIRECEPTOR ACh (50% N FORMELE OCULARE, 80-90% N FORMELE GENERALIZATE) Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

TRATAMENT: - Anticolinesterazice - Piridostigmina (Mestinon) 60-600mg/zi, p.oral - Neostigmina (Prostigmid) - Corticoterapie - Imunglobuline i.v. - Imunosupresi ve Azothioprina 2,5mg/kg corp - Plasmafereza ( in criza sau pretimectomie) - Tim ectomie - Ventilatie mecanica in criza respiratorie miastenica s Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

s MEDICAIE INTERZIS: - CHININA - ANTIBIOTICE: - AMINOGLICOZIDE, - COLISTIN, - POLIMIXINA, - STREPTOMI CINA - BARBITURICE - FENOTIAZINE - PROCAINAMIDA - BETA-BLOCANTE - CURARA - MORFI NA Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

s EVOLUIE: - Imprevizibila - Ameliorare sub terapie sau dupa timectomie - Agravare progresiva - Criza miastenica (Insuficienta respiratorie) - Criza colinergica Netratati 30%deces prin insuficienta respiratorie Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Criza miastenica: Ptoza Disartrie anartrie Deficit motor facial Dispnee marcata IR Ac Criza coliner gica: Transpiratii, hipersalivatie Crampe abdominale Varsaturi Diaree Bradicardi e sinusala bronhoree Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

SINDROMUL MIASTENIC EATON-LAMBERT s s s s s Boala autoimuna care afecteaza canalele de Ca voltaj-dependente de pe versantul presinaptic al jonctiunii neuromusculare inhibarea eliberarii Ach 50% solitara, 50% asociaza cancer pulmonar => bloc presinaptic paraneoplazic (cancer bronhopul monar cu celule mici) EMG: la stimulodetectie => increment Ac anti canal de Ca R -grafie pulmonara Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Oboseal muscular generalizat, fara implicarea ms respiratorii si faciali Deosebit d e miastenie oboseala se amelioreaz cnd muchi sunt exersai. Simptomatologia agravata dimineata si ameliorata la miscare, predomina proximal Pacienii cu LEMS au frecve nt simptome autonomice : gur uscat, impotenta i elemente neuropatice ca absena refle xelor, trsturi care nu apar n miastenie. Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Tratament s s s s s s Corticoterapie Azatioprina 3,4 diaminopiridina blocheza canalele de K duratei po tentialelor de actiune canalele de Ca raman deschise eliberarea crescuta de Ach Plasmafereza Ig i.v. Ablatia tumorii Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

ATAT PENTRU ASTAZI! Cursul urmator: Tumorile cerebrale Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie