28

Capitolul 3 : Principiile preparrii produselor sanguine labile

1. Produsele sanguine labile - avantajele utilizrii lor In trecut, terapeutica transfuzional se baza, n mare parte, pe utilizarea sngelui total. Chiar

dac se continu s se recurg la sngele total n anumite cazuri limitate, tendina n

terapeutica transfuzional modern este de a utiliza produsul sanguin labil specific ,care este

indicat clinic. Prin produse sanguine labile se neleg constituenii terapeutici ai sngelui, pe

care i putem obine prin centrifugare, filtrare si congelare, punnd n aplicare metodologia

clasic a bncilor de snge.

Transfuziile sanguine au drept scop esenial:

conservarea capacitii de transport a oxigenului si bioxidului de carbon;

remedierea tulburrilor de sngerare si coagulare;

corectarea deficitului imunologic;

meninerea volumului sanguin cu plasm sau cu derivaii si. Este evident, c un singur produs, sngele total, nu este cel mai potrivit s rspund acestor

cerine, dect dac pacientul sufer de carene multiple; dar, chiar si n acest caz, pierderea

progresiv a calitilor sngelui n timpul depozitrii face sngele total impropriu, pentru a

remedia aceste carene. Trebuie s i se administreze pacientului compuii care i lipsesc.

excluznd ali compui, lucru care va duce la evitarea unui aport inutil, si poate chiar nefast,

de compui n numr excesiv. Trecerea de la flacoanele de sticl la sistemele de pungi de

plastic multiple, pentru prelevarea sngelui, a facilitat n mare msur, prepararea produselor

sanguine labile de nalt calitate.

Considerentele de conservare sunt unul din principalele motive care duc la utilizarea

produselor sanguine labile. Condiiile optime de depozitare si, din plecare, durata de

conservare, variaz dup tipul de produse sanguine labile. Globulele roii i conserv mai bine

proprietile dac sunt refrigerate; crioconservarea este cea care permite pstrarea optim a

funciilor si eficacitii precursorilor hematopoetici si prin congelare, constituenii plasmatici i

pstreaz mai bine calitatea. Pe de alt parte, se admite n prezent faptul c este optim

conservarea plachetelor atunci cnd sunt meninute la temperatura ambiental si cnd sunt

agitate continuu. Astfel, se observ c se satisfac numai exigentele conservrii globulelor roii,

atunci cnd sngele total este refrigerat, de fapt, majoritatea celorlalte produse sanguine labile

i pierd, n acest caz, eficacitatea terapeutic.

Terapeutica pe baz de produse sanguine labile prezint, de asemenea, avantaje logistice, etice

si economice. Eliminarea leucocitelor sporeste substantial calitatea pdusului. In particular, un

volum considerabil crescut de plasm poate fi colectat. Majoritatea pacienilor care au nevoie

de transfuzie, nu au nevoie de o unitate ntreag de plasm si n nici un caz n raportul 1 la 1 .

Se poate, astfel, produce o cantitate mai mare de derivai plasmatici ,utiliznd pentru

transfuzie globule roii, mai degrab dect snge total.

2. Metode de preparare : Produse sanguine labile se pot produce n timpul prelevrii, prin tehnica aferezei. In acest fel

pot fi obinute plasma, leucocitele si plachetele. 0 alt soluie const n a preleva sngele total

conform metodei tradiionale, produsele sanguine labile obinndu-se prin tratamentul

29

sngelui total, care va urma donrii. Precursorii hematopoetici se pot colecta pornind de la

mduva osoas, de la sngele periferic sau de la sngele fetal. utiliznd diferite tehnici, alese n

funcie de origine.

Dat fiind faptul c exist riscul de alterare a activitii si funciilor produselor sanguine labile,

condiiile de conservare si intervalul de-timp care precede tratamentul au o important

capital. ntrzierile n preparare sau condiiile proaste de conservare pot afecta negativ

calitatea produselor finale.

3. Alegerea anticoagulantului si a sistemului de pungi : Sngele total este recoltat ntr-o pung coninnd o soluie anticoagulant, care conine

nutriment celulari, precum glucoz si adenin. Primele faze de centrifugare priveaz eritrocitele

reziduale de aproximativ jumtatea acestor nutrimente Astfel, pare mult mai logic s se

furnizeze nutrimente adaptate celulelor prin intermediul unui mediu de resuspensie, mai

degrab dect s fie incorporate n soluia anticoagulant iniial. Precursorii hematopoetici

sunt recoltai n soluie anticoagulant coninnd citrat si heparin; nutrimente, precum

glucoza, pot fi prezente n soluia anticoagulant pentru a permite conservarea n intervalul

cuprins ntre momentul prelevrii si crioconservare.

Produsele de plastic utilizate pentru recoltarea sangelui, afereza si prepararea componentelorvor

corespunde cerintelor respective din Farmacopeia Europeana cu privire la hemocompatibilitatea

si corespunderea lor scopului tehnologic respectiv. Polivinil cloridul (PVC) se consinera

satisfacator pentru stocarea concentratului eritrocitar. Trebue sa fim siguri in biocompatibilitatea

unor plastificatori utilizati.Pentru stocarea plachetelor la +22 C se cere o pearmibilitate sporita

pentru Oxigen. Aceasta poate fi asigurat de materiale plastice cu proprietati chimice si fizice

alternative. Trecerea plastificatorilor in sange sau componentele lui nu trebue sa prezinte risc

pentru recipient. Orice trecere trecere in continutul pungilor de adezivi de la etichete sau alte

elemente auxiliare trebue sa fie in limitele acceptabile pentru securitatea produselor. Vor fi luate

masuri pentru minimizarea nivelului rezidual de substante toxice dupa sterilizare, de exemplu

etilen oxid. La implementarea oricarui plastic nou este necesal efectuarea unor explorari adecvate

in preparerea componentelor si/sau stocarea lor. Se recomanda a include urmatorii paremetri:

Concentrat eritrocitar: glucoza, pH, hematocritul, hemoliza, ATP, fragilitatea osmotica,

potasiul extracelular si 2,3-bisphosphoglycerat;

Plachete: glucoza, pH, concentratia trombocitelor, eliberarea LDH, fenomenul turbulentei,

eliberarea beta-tromboglobulinului, agregarea, PO2, PCO2, acumularea acidului lactic,

rezistenta la socul hipotonic si concentratia optimala de plachete;

Plasma: Activitatea Factorului VIII si altor factori labili de coagulare, ded exemplu

complexul trombin antitrombin.

Aceste investi necesita a fi efectuate in mod normal de producator inainte de implementarea

noilor materiale si rezultatele puse la dispozitia serviciului de sange. Evaluarea noilor materiale

plastice pot fi completate cu datele clinice despre supravituirea posttransfuzionala in vivo a

eritrocitelor autologe si prin restabilirea nivelului de plachete, supravietuirea lor si majorarea

numarului lor.

30

Pentru a putea opera n sistem nchis, n timpul tuturor operaiilor de separare, este

convenabil s se utilizeze o configuraie de pungi multiple, gata pregtit sau cu conexiune

steril, care va trebui s fie conceput si aranjat astfel nct componenii dorii s poat fi

preparai n condiiile de sterilitate necesare. Chiar dac este recomandat numai utilizarea

sistemelor nchise pentru toate etapele de preparare a produselor sanguine labile. uneori se

poate dovedi necesar utilizarea sistemelor deschise, din motive de constrngeri locale ntr-un

mediu special conceput ,pentru a reduce la minimum riscul de contaminare bacterian.

Cnd sunt utilizate sistemele deschise trebuie supravegheat ca procedura s se desfoare n

condiii sterile. Produsele preparate astfel, trebuie transfuzate ntr-un interval de 24 ore, dac

sunt tratate si conservate la +4 C sau un interval de 6 ore, dac sunt conservate la

temperatura ambiental.

4. Principii de centrifugare : Viteza de sedimentare a celulelor sanguine este n funcie de mrimea lor. ct si de diferena de

densitate dintre ele si lichidul de suspensie (vezi tabelul 3a). Ali factori care au un rol n

aceast privin sunt vscozitatea lichidului, deformabilitatea celulelor , care depind de

temperatur. Temperatura optim, n privina acestor factori. este de +20C sau mai mult

Tabelul 3a : Volumul si densitatea componenilor sanguini:

Densitate medie

Vol. mediu al fluidului (10-" L)

Plasm

1026

-

Plachete

1058

16 Monocit

e 1062

740 Limfocit

e 1070

230 Neutrofil

e 1082

270 Eritrocit

e 1100

87

La nceputul centrifugrii. lichidul de suspensie este constituit numai din plasm si soluie

anticoagulant. Globulele roii si leucocitele se sedimenteaz mai repede dect plachetele,

pentru c amndou posed un volum mai important dect cel al plachetelor. Intr-o etap

ulterioar, n funcie de durata centrifugrii si viteza acesteia, majoritatea globulelor roii si a

leucocitelor se depun n jumtatea inferioar a pungii, n timp ce partea superioar conine

plasm bogat n plachete. Dac se prelungete centrifugarea, plachetele se sedimenteaz,

antrenate de o for proporional cu ptratul numrului de turaii pe minut si cu distanta

fiecrei celule fat de centrul rotorului, n timp ce leucocitele, care se gsesc ntr-un mediu de

densitate mai mare (sediment celular), se deplaseaz spre suprafa. La finalul centrifugrii

,plasma acelular se gsete n partea superioar a pungii si globulele roii n partea

inferioar. Plachetele se acumuleaz deasupra concentratului si majoritatea leucocitelor se

gsesc imediat dedesubt, n cei10mL care formeaz partea superioar a concentratului

globular. Precursorii hematopoetici au caracteristici analoge celulelor mononucleare. Dar

contaminanii lor pot fi celule imature sau maligne de descendent hematopoetic diferit n

general, de talie mai mare i de densitate mai mic dect celulele mature.

31

Viteza si durata centrifugrii trebuie s fie alese n funcie de compusul care se vrea a fi

obinut : spre exemplu, dac se dorete s se obin plasm bogat n plachete, centrifugarea

trebuie oprit nainte de a ncepe sedimentarea plachetelor. Dac centrifugarea este fcut la

vitez redus, uoarele abateri de la durata de centrifugare nu atrag consecine. Dac este

nevoie, din contr, de plasm acelular, trebuie procedat la o centrifugare la vitez ridicat, un

interval de timp suficient pentru a obine separarea de plasm deplachetat si concentrat

eritrocitar. Este necesar normalizarea cu grij, pentru fiecare centrifug, a condiiilor optime

unei bune separri. Exist posibilitatea de a alege ntre mai multe metode de centrifugare

pentru a obine produse sanguine labile plecnd de la snge total. Tabelul 3b prezint

schematic 5 metode de realizare a primei faze de separare a sngelui total si d o compoziie

aproximativ a constituenilor iniiali obinui.

Alegerea metodei de separare iniial influeneaz n mare msur procedurile de tratament

ulterior al fraciunilor brute, ceea ce d natere unui sistem de metodologii interdependente

pentru prepararea unui ansamblu de produse finale. De fiecare dat cnd un procedeu de

preparare a unui compus sanguin este specificat, trebuie fcut referire la metoda de separare

iniial.

5. Separarea

5.1. Separarea dup centrifugare iniial Dup centrifugare se retrage cu grij sistemul de pungi din centrifug. Punga primar se plaseaz ntr-un sistem

de extracie a plasmei si se transfer straturile superioare, una cte una, n pungile satelite, n sistem nchis. Trebuie ales ntre a separa sau nu, stratul leucoplachetar de concentratul globular pentru a-l

transfera ntr-o pung separat. Separarea stratului leucoplachetar prezint avantajul c,

concentratul eritrocitar obinut este parial deleucocitat si va rmne srac n agregate n

timpul depozitrii. Tabelul 3b prezint o estimare a rezultatelor care pot fi obinute n urma

utilizrii centrifugrii iniiale (4 opiuni) sau filtrrii iniiale (1 opiune).

Dup tehnica aleas pentru a prepara compuii:

metodele l si li vor fi urmate de o nou centrifugare a plasmei bogat n plachete pentru

a obine plasm acelular si concentrat placheta;

metoda III va fi urmat de prepararea concentratului placheta pornind de la stratul leucoplachetar.

5.2. Separarea dup filtrarea iniial

Sngele total poate fi filtrat. pentru a fi deleucocitat ,nainte de a proceda la centrifugarea de nalt vitez. Aceast

operaie permite obinerea unei separri n plasm practic acelular si concentrat eritrocitar deleucocitat (si

deplachetat).

Tabelul 3b: 5 metode de separare iniial a sngelui total si compoziie aproximativ a constituenilor

obinui (cifrele se raporteaz la o donare normal de 450 ml +1 0% + 60-70 ml anticoagulant)

Metoda

'

1

IV

V Filtrare iniial

-

-

-

-

Da

32

Separare in:

plasm +

Plasma +

Plasma +

Plasma +

Plasma +

strat leuco eritrocite strat eritrocite eritroci

plachetar +

Plachetar +

deleucocitate

eritrocite

eritrocite

Fractiuni brute

rezultate:

- plasm,volum

200-280 ml

200-80 ml

270-320mL

270 330 ml

240-290 ml - plachete

70-80%

70 - 80 %

10-20%

10-20%

< 1%

- leucocite

'5-10%

5-10%

2-5%

2-5%

< 0,01 %

Globule roii:

Hematocrit 75-80% 65-75% 85-90% 80-90% 80-90% - plachete 5-15% 20-30% 10-20% 80-90%

33

Centrifuagarea n gradient de densitate Centrifugarea n gradient de densitate a sngelui, a celulelor mduvei osoase sau a celulelor

leucoplachetare depuse suprafaa unui mediu de densitate 1, 077 g/ml separ celulele n

funcie de densitate: celulele mono-nucleate se menin la suprafa n timp ce globulele roii si

granulocitele formeaz un sediment ,dup ce au traversat mediul de separare.

Centrifugarea n gradient de densitate este utilizat n general, pentru separarea celulelor de

densitate diferit. dar si pentru separarea celulelor asociate n rozet la eritrocite, celule care

nu sunt asociate.

Centrifugarea n contra-curent felutriaie Celulele supuse concomitent unui flux lichid si unei forte centrifuge aplicate n sens contrar au

tendina de a se separa n funcie de dimensiunile lor. Aceast proprietate a fost folosit n

separatorii celulari pentru a obine concentrate de plachete de aferez cu coninut sczut de

leucocite, coninut care, n cazul anumitor aparate,

poate s scad pn la valoarea specific deleucocitrii, aproximativ

34

II Filtrarea n profunzime si n suprafa Datorit proprietilor specifice ale plachetelor si granulocitelor si datorit deformabilitii

sczute a limfocitelor, este mai uor s se capteze celulele ntr-un pat filtrant constituit din

fibre. dect s se capteze globulele roii. Au fost recunoscute 4 sisteme de captare, pentru

filtrele utilizate n deleucocitarea concentratelor de globule roii:

a) activarea plachetar care determin celulele s se fixeze pe fibrele situate n partea

superioar a filtrului, urmat de interaciunea plachetelor fixate si de granulocite.

b) activarea granulocitelor provocat de un alt tip de fibre care determin aceste celule

s se fixeze n partea median a filtrului.

c) Obstrucia de ctre limfocite a porilor si ramificaiilor materiei fibroase, foarte fin. n

straturile inferioare ale filtrului. In prezent, se utilizeaz paiete injectate si mulaje de

materie fibroas. prezentnd diferite dimensiuni de pori si grosimi de fibre. folosite

pentru prepararea filtrelor de leucodepletie destinate concentratelor eritrocitare.

d) Tratamentul n suprafa al materiei din care sunt constituite filtrele poate mpiedica

activarea plachetelor si poate permite pregtirea filtrelor capabile s reduc

contaminarea concentratelor plachetare de ctre leucocite. numai prin filtrare.

Filtrele folosite pentru leucodepleia globulelor roii si a plachetelor prezint diferene

importante de eficacitate si de capacitate de filtrare. Dincolo de proprietile filtrelor, rezultatul

filtrrii este influenat si de numeroi parametri (de exemplu, viteza de curgere, temperatura,

amorsarea sau splarea), dar si de proprietile compusului de filtrat (ex.: antecedentele de

stocare a compusului, numrtoarea leucocitar si plachetar).

Atunci cnd o tehnic de filtrare este standardizat, trebuie stabilite limite pentru fiecare

variabil susceptibil s afecteze eficacitatea titrrii si Modalitile Operaionale Normalizate (

Proceduri operaionale standard - SOP) trebuie s fie validate in ntregime in condiiile de

utilizare.

III. Componentele saracite in leucocite

Introducerea procedeelor de eliminare a leucocitelor atat prin filtrare cat si prin

tehnici speciale de centrifugare necesita a fi validate cu atentie.

Validarea va fi efectuata de specialisti, tinand cont de instructiile producatorului

pentru eliminarea leucocitelor si alte aspecte a asigurarii calitatii componentelor.

Pentru a compara si selecta filtre destinate eliminarii leucocitelor, producatorii vor

prezenta date privind performantele lor in conditiile determinate. Producatorii vor

prezenta de asemenea date privind performantele sangelui in dependenta de

modificatii ale diferitor tipuri de filtre si loturi.

Se va elabora un model matematic pentru calculul cantitatii de mostre pentru

necesare pentru validarea si controlul procesului de eliminare a leucocitelor.

Dupa validarea completa a procesului, se va utiliza controlul statisticpentru controlul

ulterior al procesului in vederea detectarii oricaror devieri ale procesului si/sau

proceduripor.

Pot aparea unele probleme la donarea sangelui de catre donatorii cu anormalitati ale

eritrocitelor (tallasemie ?) cand o eliminare adecvata a leucocitelor nu poate fi obtinuta

si se impune o procedura de control al calitatii mai detalizat (numerarea leucocitelor

la fiecare donare). Necesita investigatii suplimentare calitatea eritrocitelor dupa

procesul de filtrare.

35

Tehnici de imuno-absorbie Izolarea specific a unui tip particular de celule mononucleate, n timpul preparrii celulelor

suse, se efectueaz deseori cu ajutorul tehnicilor de imuno-absorbie. Se procedeaz fie prin

eliminarea specific a celulelor contaminnd prepararea celulelor suse ("selecie negativ"), fie

prin izolarea precursorilor hematopoetici ("selecie pozitiv")

Se folosesc diferite tipuri de anticorpi monoclinali n urmtoarele tehnici: fonnarea de rozete

imune, de bile magnetice sau bile biotinilate. In timpul etapelor succesive ale preparrii

precursorilor hematopoetici totul trebuie s fie conceput in aa fel nct s se reduc la minim

pierderile de celule in spatiile moarte ale tuburilor, coloanelor, camerelor si pungilor.

Splarea produselor sanguine labile

La aceast metod se recurge ocazional. cnd sunt necesare celule

fr proteine.

6. Crioprecipitarea Anumite proteine plasmatice, n particular F VIII, fibronectina si fibrinogenul, se pot izola,

profitndu-se de solubilitatea lor redus la o temperatur sczut. In practic se procedeaz la

congelarea de uniti plasmatice, la decongelarea si centrifugarea acestora la temperatur

sczut. Condiiile de congelare, decongelare si centrifugare care trebuie s fie respectate n

prepararea de crioprecipitat, sunt expuse n amnunt la Capitolul 16:"Crioprecipitat".

7. Congelarea si decongelarea plasmei

7.1. Principiu Congelarea este o etap critic n conservarea factorului VIII plasmatic. n timpul congelrii ,se

formeaz gheat pur si soluiile plasmatice sunt concentrate n apa rmas. Cnd se

depete stadiul de solubilitate a substanelor, fiecare din ei formeaz cristale, dar acest

fenomen poate fi influenat de folosirea anticoagulanilor. Studii complementare privind acest

aspect sunt n desfurare.

Formarea gheii depinde de viteza de extracie a cldurii, n timp ce deplasarea substanelor

depinde de gradul lor de difuziune. n cazul congelrii lente, ritmul formrii gheii nu este

suficient de rapid pentru a mpiedica difuzarea substanelor, exist o concentraie progresiv

de substane n mijlocul unei uniti plasmatice. Toate substanele fiind deplasate simultan,

moleculele factorului VIII sunt inactivate datorit expunerii lor la efectele unei puternice

concentraii de sruri, o perioad prelungit.

In caz de congelare rapid, dimpotriv, formarea gheii prinde n vitez deplasarea substanelor

si mici legturi de cristale solidificate sunt reinute ntr-un mod omogen. n ghea. fr a

exista contact prelungit ntre srurile puternic concentrate si FVIII. Pentru a se obine

randamentul maxim al F VIII, plasma citratat trebuie s fie congelat la -30 C sau mai putin.

n timpul congelrii are loc o diminuare a factorului VIII, atunci cnd solidificarea plasmei

dureaz mai mult de 1 or. Se poate proceda la un control, msurndu-se coninutul total de

proteine al unui eantion n form de pivot. de plasm congelat; acest coninut trebuie s fie

36

identic coninutului total proteic al plasmei nainte de congelarea ei. Viteza de congelare este

optim atunci cnd extracia de cldur este de 38Kcal./or si pe unitate de plasm, cu

controlul prin utilizarea de termocupluri.

Pentru ca aceste tehnici s poat deveni elementele unei practici cotidiene coerente, trebuie ca

personalul bncilor de snge s cunoasc bine att raionamentul care le susine , ct si

limitrile si potenialele capcane .

7.2. Metode de congelare In timpul congelrii plasmei, viteza de rcire trebuie s fie ct mai mare posibil, iar ideal ar fi

s se ajung la o temperatur, n mijlocul plasmei, de -30C sau mai sczut, n maximum 60

minute. In lips, viteza minimal de congelare tolerat trebuie s aduc temperatura nucleului

produsului la -30C intr-un interval de 4 ore. Experiena a demonstrat c dureaz mai multe

ore, uneori, ntr-o temperatur ambiant de -30C, cu transfer de cldur prin aer. Durata

trebuie s fie redus la cel putin de 1 or si, dac este posibil, la mai putin de o jumtate de

or, spre exemplu, cu ajutorul urmtoarelor mijloace:

trebuie ca plasma s fie dispus n mod regulat, pentru ca expunerea la sursa de frig s fie maxim (de ex:

pungi aezate pe orizontal sau n forma pe care ar fi avut-o dac erau verticale);

imersia n mediu de foarte joas temperatur;

dac se utilizeaz mediu lichid, trebuie s se asigure c solventul nu poate s treac prin recipient/

Referinte la conditiile de stocare sunt facute in cap.3, 13.3.

7.3. Metode de decongelare Unitile congelate trebuie manevrate cu grij. pentru c pungile se pot sparge foarte uor.

Trebuie verificat dac nu sunt deteriorate nainte de a ncepe decongelarea. pentru a se evita

defectele sau scurgerile. Recipientele care prezint scurgeri se nltur. Produsul trebuie

decongelat imediat dup extragerea sa din stocuri, ntr-un mediu controlat la +37C, dup o

procedur validat. Dup decongelare, toat plasma trebuie inspectat pentru a verifica dac

nu prezint nici un crioprecipitat insolubil la finalul renclzirii. Produsul nu trebuie utilizat

dac prezint materii insolubile. Pentru a-i conserva produii labili, plasma trebuie utilizat

imediat dup decongelare si n nici un caz in mai mult de 6 ore dup aceasta. Plasma nu poate

fi congelat.

Decongelarea plasmei face, inevitabil, parte din anumite procedee actuale de inactivare viral.

Compusul final, recongelat dup tratament, trebuie utilizat imediat dup decongelare, n

scopuri clinice si nu poate fi recongelat.

8. Utilizarea unui sistem deschis si de dispozitive cu conectare steril Orice inovaie n prepararea unui produs sanguin labil, care implic un sistem deschis, trebuie

s fac obiectul unor teste repetate ce vizeaz, n timpul fazei de punere la punct, meninerea

sterilitii

tii. Testele de sterilitate de rutin nu par a avea dect o valoare limitat ca modalitate de

control al calittii. Produsele sanguine labile care au fost preparate n sistem deschis trebuie

folosite ct mai repede posibil. Produsele sanguine labile care au fost preparate cu ajutorul

37

dispozitivelor cu conectare steril validate. pot fi stocate.ca si cnd ar fi fost pregtite n sistem

nchis.

9. Alte metode

9.1. Produse sanguine tratate cu radiaii ionizante Prezenta limfocitelor viabile n produsele sanguine poate antrena o reacie mortal a grefonului

mpotriva gazdei, n cazul bolnavilor grav imunodeprimai, spre exemplu la pacienii aflai sub

tratament imunosupresiv si la copiii cu sindrom imunodeficient sever. Alte categorii de pacieni

prezint acest risc rar de complicaie, spre exemplu n urma unei transfuzii intrauterine, unei

transfuzii ntre membrii unei familii si n urma transfuziei de produse sanguine labile

respectnd compatibilitatea n sistemul HLA.

Limfocitele pot fi fcute neviabile prin expunere la o radiaie ionizant. Acest tratament nu

antreneaz nici o deteriorare semnificativ pentru celelalte produse sanguine labile si un

produs sanguin labil iradiat poate, astfel, fr risc, s fie administrat tuturor pacienilor.

Protocolul ar trebui s garanteze c nici o parte a compusului nu primete o doz inferioar

valorii de 25 Gray sau peste 40 Gray. Durata de expunere trebuie s fie normalizat pentru

fiecare surs de iradiere si ajustat la intervale adaptate.

Concentratele de globule roii pot fi iradiate n orice moment timp de 14 zile dup prelevare si

pot fi stocate apoi pn n ziua 28 de la prelevare. Tunnd seama de pierderea crescnd de

potasiu suportat de hematii dup iradierea lor. aceste celule prevzute pentru transfuzii

intrauterine sau neonatale massive trebuie utilizate n primele 48 ore care urmeaz iradierii.

Plachetele iradiate pot fi utilizate pn la data de perimare iniial.

Se recomand, n mod special, s se utilizeze etichete sensibile la radiaii care atest c

produsul sanguin labil a fost bine iradiat.

9.2. Produse sanguine fr citomegalovirus

Citomegalovirusul (CMV) este un agent infectios curent,care poate ti transmis n timpul transfuziei de produse

sanguine. Riscul de infecie este maxim n cazul produselor proaspete coninnd leucocite mono i

polinucleare. lnfecia cu CVM este deseori asimptomatic n cazul persoanelor sntoase. Anticorpii apar n

general, la 4 pn la 8 sptmni dup infecie, si prezenta lor poate fi evidentiat de teste de depistare clasice.

Aceast infecie fiind curent, testul trebuie repetat pentru fiecare donare ce provine de la un donator anterior

seronegativ.

Dac n general nu este semnificativ clinic la primitorii al cror sistem imunitar nu este slbit,

infecia cauzat de acest virus poate antrena boli grave (chiar mortale. n cazul anumitor

pacieni care nu au fost expui mai nainte la acest agent patogen , precum:

- primitorii de grefe

- pacienii grav imunodeprimai - transfuzii intrauterine - femei insarcinate negative la anti-CMV

38

- nou nscuii prematuri sau /si cei care prezint deficit ponderal

Acestor pacienti li se vor adminictra componente selectate sau procesate astfel ca sa

minimalizeze riscul de infectare cu CMV. Utilizarea componentelor de la donatori anti-

CMV negativi sau produse saracite in leucocite semnificativ reduc riscul de transmitere

a infectiei cu CMV la pacienti cu imunodeficite. Tot odata nici o metoda sau cmbinatia

lor nu poate elimina cazurile de transmitere a infectiei in cazurile de infectie precoce

cu CMV viremie.

10. Definiii si norme minimale Produsele sanguine labile servesc la corectarea unui deficit cunoscut jar fiecare preparare

trebuie s fac obiectul unui control strict de calitate. Scopul este de a prepara produse "pure",

dar este uneori dificil si costisitor s se obin un grad ridicat de puritate, lucru care poate

chiar s nu fie necesar n fiecare caz. Cu toate acestea, este absolut imperativ s se precizeze

calitatea si s se poate proceda la diferite tipuri de preparate , pentru a oferi clinicienilor un

sistem de alternative relativ larg n materie de transfuzie, conforme cu nevoile pacienilor. Spre

exemplu. se pot prepara concentrate de globule roii comportnd concentraii variabile de

leucocite si plachete contaminante. 0 preparare, unde peste 70% leucocite si peste 90%

plachete au fost retrase, convine pentru majoritatea primitorilor, dat fiind faptul c

microagregatele nu se vor putea forma n timpul conservrii. Dac pacientul are anticorpi

ndreptai mpotriva antigenelor leucocitare sau dac este de prevzut c acesta va avea nevoie

de un numr mare de transfuzii, depletia leucocitar va trebui s fie mult avansat.

Pentru punerea la punct a protocolului transfuzional adaptat, trebuie definite cu grij toate

produsele si trebuie fixate norme minimale. Clinicienii ar trebui s fie informai n legtur cu

proprietile tuturor produselor labile.

11. Introducerea preparrii produselor sanguine labile n bncile de snge Laboratoarele care nu au deloc experien n materie de preparare a produselor sanguine labile

ar trebui s-si autorizeze personalul s participe la stagii de formare si s mearg la bnci de

snge care stpnesc la perfecie aceast tehnic.

Trebuie s se cumpere echipament pentru ca serviciul dup vnzare si ntreinerea masonilor

s fie asigurate convenabil si trebuie s se aleag o metod care s permit obinerea

rezultatelor dorite. Toate etapele procedurii trebuie s fie clar explicate ntr-un manual care s

se gseasc pe masa de lucru .

nainte de a fi utilizat n mod curent o metod trebuie s fie validat n ntregime si trebuie

stabilit un mod operaionali normalizat (MON). Trebuie controlat cu grij fiecare unitate

pregtit pn cnd este sigur c s-a obinut, n mod efectiv, calitatea dorit. Produsele

preparate n mod curent trebuie s fac obiectul controalelor regulate de calitate.

12. Controlul produselor - asigurare de calitate In toate privinele , prepararea produselor sanguine labile trebuie s urmeze principiile Bunelor

Practici de Preparare (BPP). Controlul produselor are drept scop s ajute banca de snge la

meninerea nivelului ridicat si uniform al calittii produselor preparate. Astfel, rezultatele

39

clinice se vor ameliora, ncrederea n terapia cu produse sanguine labile va creste. iar aplicarea

unui program terapeutic cu produse labile, va fi facilitat. Lipsa de rigoare, abaterile n raport

cu modurile operaionale normalizate sau erorile de manevrare n timpul tratrii sngelui vor

mpiedica obinerea produsului sanguin labil de calitatea dorit.

Descrierea metodologiei si controlul produselor sunt complementare; de aceea, un mod

operaional normalizat este de asemenea, necesar. Rezultatele controlului produselor trebuie

sa fac obiectul unei evaluri continue si trebuie luate msuri pentru a corecta defectele

constatate n cadrul procedeelor sau echipamentelor.

In capitolele urmtoare, se vor defini si descrie produsele sanguine labile. Se vor expune

principiile ce trebuie respectate pentru a prepara. conserva si transporta produsele n bune

condiii. n sfrit, se vor formula linii directoare privind controlul calittii.

13. Conservarea produselor sanguine labile

Aceste produse trebuie s fie conservate n aa fel nct s se permit conservarea n mod

optim a viabilitii si a activitii lor n timpul ntregii perioade de stocare. Riscul de

contaminare bacterian diminueaz sensibil dac se folosesc numai sisteme nchise de

separare si conservare. Operaiunile curente de conservare, de punere n circulaie si de retur.

trebuie s fac n acelai timp obiectul unui control continuu; n sfrit, transportul

produselor sanguine labile trebuie s se desfoare n mod sigur si controlat.

13.1. Material

Produsele sanguine labile sunt conservate ntre +20C si +24C, ntre +2 si + 6C sau la diferite temperaturi sub

0C. Indiferent de tipul de instalaie de stocare reinut. trebuie ca naintea cumprrii ,s se ia n considerare

urmtoarele aspecte:

I. refrigeratoarele si congelatoarele trebuie s aib capacitate excedentar; spaiul pe care l ofer trebuie

fie uor de inspectat;

II. funcionarea lor trebuie s fie fiabil. iar temperatura s fie repartizat uniform n unitate;

III. aparatele trebuie prevzute cu dispozitive de nregistrare a temperaturii si alarmei;

IV. aparatele trebuie s se curee uor si s reziste la detergeni puternici; de asemenea, trebuie s respecte

normele de securitate a muncii.

13.2. Stocare ntre +2C si +6C

Utilizarea refrigeratoarelor pentru stocare trebuie redus la nivelul sngelui total, produselor sanguine labile,la

tuburile pilot si la reactivi test.

Este convenabil s se rezerve un spaiu separat pentru:

- unitile destinate pentru a fi puse n circulaie;

- unitile selecionate anumitor pacieni inclusiv donrile autologe

- unitile conservate n ateptarea finalului testelor

- uniti perimate si respinse. Spaiul rezervat fiecruia din aceste tipuri de compui trebuie s fie clar indicat. Temperatura

interioar a unitii trebuie s se nregistreze continuu. Captatorul termografului trebuie s fie

plasat ntr-o pung de snge umplut cu o soluie de glicerol de 10% pn la 250mL sau un

40

volum echivalent volumului normal pentru un compus stocat. Aceast pung trebuie aezat

n partea superioar a spaiului congelat. In marile camere frigorifice este nevoie de 2

captatoare. Sistemele de alarm trebuie, de preferin, s trimit semnale concomitent acustice

si optice, iar verificarea s aib un caracter regulat.

Ideal ar fi ca refrigeratorul pentru compui sanguini s fie racordai simultan la reeaua

electric normal. dar si la un generator de rezerv.

13.3. Stocarea compuilor congelai de plasmei

Punctul eutectic al plasmei este de -23C.Pentru a tine cont de fluctuaiile de temperatur n timpul utilizrii ei, un

centru de transfuzie trebuie s aib un congelator capabil s coboare temperaturile la -30C sau mai putin. Congelatoarele pot, de asemenea, pstra produse plasmatice si serice nonterapeutice. E

convenabil s se prevad spatii separate

pentru' diferitele tipuri de produse si s se delimiteze bine aceste spatii pentru evitarea erorilor.

Trebuie evitat utilizarea congelatoarelor cu decongelare automat pentru a fi sigur c

temperatura va fi sczut n timpul decongelrii. Temperatura n congelator se nregistreaz

continuu. Sistemul de alarm emite semnale acustice si optice si se verific regulat.

Ideal ar fi ca refrigeratorul pentru compui sanguini s fie racordai simultan la reeaua

electric normal, dar si la un generator de rezerv.

13.4. Stocare ntre +20C si +24C

Plachetele se conserv la +20C - +24C. Se recomand utilizarea unei instalaii nchise care s permit controlul

temperaturii. Dac acest lucru lipsete, spatul ales trebuie s permit meninerea temperaturii cerute.

Plachetete se conserv n agitatoare care trebuie:

s asigure un amestec satisfctor n pung, dar si schimburi de gaze prin perete;

s evite plierea pungilor;

s aib o vitez constant care s asigure evitarea formarii de emulsie. Instalaia nchis trebuie s fie datat cu un termograf si cu sistem de alarm. In lipsa

acestora. se utilizeaz un termometru de control la locul de conservare si se consult de cteva

ori pe zi. Viteza agitatorului se verific regulat conform recomandrilor fabricantului.

13.5. Remarci asupra conservrii globulelor roii. Soluiile anticoagulante utilizate n timpul colectrii sngelui au fost concepute pentru evitarea

coagulrii si pentru a permite stocarea globulelor roii pentru o perioad de timp. Initial

destinate stocrii sngelui total, sunt de asemenea utilizate la prepararea produselor sanguine

labile.Toate solutiile contin citrat de sodiu,acid citric si glucoz, iar altele contin n plus

adenin, guanozin si fosfat.

Citratul fixeaz calciul si mpiedic coagularea sngelui. iar glucoza se utilizeaz pentru

globulele roii n timpul stocrii. Fiecare molecul de glucoz d dou molecule de adenozin

trifosfatic (ATP) formate prin fosforilarea adenozin difosfat (ADP). ATP este o molecul

41

energetic care servete la conservarea funciilor globulelor roii, la meninerea supleii

membranei, precum si la meninerea anumitor transporturi transmembranare. n timpul

aciunii sale n reaciile consumatoare de energie, ATP este degradat de ADP.

Adiionarea acidului citric la anticoagulant permite obinerea unei concentraii de ioni de

hidrogen suficient de ridicat la nceputul stocrii la + 4C Fr acest adaos sngele ar fi prea

alcalin la temperatura de stocare. In timpul depozitrii, aciditatea creste, ceea ce reduce

glicoliza. Compoziia n nucleotide (ATP, ADP, AMP) descrete n timpul depozitrii. Adugarea

adeninei ,constituent important al nucleotidelor, permite globulelor roii s sintetizeze AMP,

ADP si ATP si s compenseze (sau s reduc) pierderile.

Cnd se prepar concentrate de globule roii, o parte considerabil a glucozei si adeninei este

sustras odat cu plasma. Dac nu se compenseaz dispariia lor (de exemplu, prin

introducerea n anticoagulant a unei cantiti de adenin si de glucoz superioar celei

normale sau prin adugarea separat printr-un mediu de suspensie conservant), nu se va

putea obine o viabilitate suficient a globulelor roii, n cazul n care concentraia lor este prea

ridicat. Concentratul de globule roii CDP - adenin normal nu trebuie s aib un hematocrit

superior valorii de 70%. Este, atunci, suficient de fluid pentru a putea fi transfuzat fr o

diluie prealabil.

Plachetele si leucocitele pierd viabilitatea rapid la +4C . Formeaz microagregate care sunt

prezente n cantitate considerabil deja dup 3-4 zile de stocare a sngelui total si mult mai

mult n concentratele de globule roii. Aceste microagregate pot trece prin filtrele dispozitivelor

de transfuzie obinuite. Sunt susceptibile de a antrena o reducere a funciei pulmonare,

obstrund capilarele pulmonare, fenomen care poate avea important clinic n timpul

transfuziilor masive. Extracia plachetelor n timpul preparrii produselor sanguine reduce

formarea microagregatelor. De asemenea, srcirea n leucocite prin scoaterea nveliului

leucoplachetar reduce frecventa reaciilor transfuzionale febrile si contribuie la obinerea

eliminrii unei mari prti a leucocitelor n caz de folosire a fibrelor prevzute pentru acest

efect.

Recurgerea la o soluie de conservare sau la un mediu de suspensie permite meninerea

viabilitii globulelor roii ,chiar si atunci cnd 90% din plasm a fost retras. In timp ce

clorura de sodiu, adenina si glucoza sunt necesare pentru viabilitate, alte zaharuri servesc la

stabilizarea mai bun a membranei celulare si la prevenirea hemolizei.

13.6. Concentrate de globule roii

Concentratele de globule roii pot fi stocate n stare lichid la o temperatur programat de +2C la

+6C.Functionarea frigiderului de depozitare trebuie s fie controlat cu grij (vezi cap.23). Durata maxim de stocare (data de perimare) se noteaz pe fiecare recipient. Ea variaz dup

tipul de preparare (concentraie celular, formula de anticoagulant, utilizarea unei soluii de

conservare sau a unui mediu de suspensie etc) si trebuie determinat pentru fiecare tip pe

baza unei durate medii de viat, 24 ore dup transfuzie, cu minimum 75% din globulele roii

transfuzate.

Concentratele de globule roii n stare congelat se prepar si se reconstituie dup o procedur

aprobat, trebuie stocat la o temperatur egal sau inferioar celei de -80C si trebuie s dea

cifre satisfctoare privind durata de viat post-transfuzional.

42

13.7. Concentrate de plachete Aceste concentrate sunt sensibile mai ales la condiiile de stocare. Metabolismul plachetelor si

prin urmare, funcia si viabilitatea lor dup transfuzie, depind mai ales de buna oxigenare, de

temperatura si de Ph-ul soluiei de suspensie. Pentru buna conservare a acestui produs labil,

este necesar si utilizarea de recipiente speciale din plastic permeabil la gaz, temperatura(ntre

+20C si +24C) si o agitare adecvate n timpul stocrii.

13.8. Concentrate de granulocite

De regul. suspensiile granulocitare sunt preparate pentru un pacient determinat si se

administreaz imediat. Dac o depozitare intermediar e inevitabil, aceasta va fi fcut la +20

C - +24 C pentru maximum 24 ore.

13.9. Componente din plasma

Condiiile recomandate pentru stocarea plasmei proaspt congelate, a crioprecipitatului

si a plasmei lipsite de crioprecipitat sunt prezentate n Tabelul 3c

Produs

Durat de stocare si temperatura

Plasm proaspt congelat,

Crioprecipitat si

plasma lipsit de crioprecipitat

24 luni la mai putin -30

12 luni ntre -25Csi -30C

3 luni ntre -18C si -25C

Nota: Limitele temperatirilor recomandate se bazeaza pe conditiile practice de congelare. In mod normal temperatira de pastrare a produsului nu trebue sa depaseasca punctul eutectic de 23 C (in timpul deschiderii congelatorului, etc.). Relatia exacta intre durata stocarii si temperatura nu e determinata.

Plasma preconizata pentru fractionare (vezi monografia Farmacopeiei Europene).

1 4. Punere n circulaie si transport: Produsele sanguine labile se transport prin intermediul unui sistem care a fost validat pentru

meninerea temperaturii de stocare recomandat pentru durata maximal propus si ntre

valorile extreme de temperatur ambiant n timpul transportului. Recipientele destinate

transportului trebuie bine izolate si uor de curat si manevrat. In cazul folosirii unui vehicul

frigorific special, se respect principiile aplicabile controlului frigiderelor. In mod subsidiar,

sistemele de transport rutier sau feroviar, cu intervenia refrigeratoarelor controlate, pot fi

avute n vedere. Aceste produse congelate nu trebuie s intre n contact direct cu pungile de

snge.

Temperaturii produselor eritrocitare se menin ntre +2C si +6C. Sistemele de transport

validate trebuie s asigure ca la captul unei durate de transport de maximum 24h

temperatura s nu depeasc +10C. Temperatura produselor plachetare se menine ntre

+20C si +24C, iar plasma congelat se transport n stare congelat la o temperatur ct mai

apropiat posibil temperaturii de depozitare recomandate.

In timpul deplasrilor ,e bine s se controleze temperatura cu ajutorul unui indicator. La

destinatie, dac nu e necesar pentru o transfuzie imediat, produsul se depoziteaz n

condiiile recomandate.

43

Temperatura la destinaie se controleaz astfel:

se scot dou pungi din recipient si dup ce se plaseaz un termometru ntre ele, se

reunesc cu ajutorul benzilor de cauciuc. Pungile se reaeaz rapid n recipient si se

nchide capacul. Temperatura se citete dup 5 minute. Temperatura pungilor cu

globule roii nu trebuie s fie inferioar celei de +1C si nici superioar celei de +10C.

Altfel, un dispozitiv electronic de detectare se poate utiliza pentru a lua msuri exacte la

suprafaa unei pungi.

Produsele sanguine labile returnate nu trebuie repuse n circulaie n scop transfuzional, dac

punga a fost deteriorat sau deschis. dac produsele nu au fost meninute permanent n

intervalul de temperatur adecvat sau , dac se constat scurgeri, schimbri anormale de

culoare sau o hemoliz excesiv. Se recomand oferirea unor informaii complete privind

identificarea, data punerii n circulaie si asupra condiiilor de transport.

15. Informaii asupra compuilor: Informaii succinte despre produselor sanguine labile ar trebui comunicate clinicienilor, cu

date privitoare la compoziia acestora, indicaii, stocare si practica transfuzional.