BOLI INFECŢIOASE

CARACTERISTICA CLINICĂ, EPIDEMIOLOGICĂ ŞI DE LABORATOR A BOTULISMULUI DE TIP B LA ADULŢI ÎN REPUBLICA MOLDOVA

Constantin Andriuţă, Iulita Botezatu, Irina Rusu, Tiberiu Holban, Gheorghe Plăcintă, Lilia Baba

Catedra Boli infecţioase, tropicale şi parazitologie medicală USMF “ Nicolae Testemiţanu”, SCBI “T. Ciorbă”

SummarySome clinical, epidemiological and laboratory aspects of

botulism B in adults in Republic of MoldovaThis article highlights some clinical, epidemiological and laboratory aspects of botulism B

in 74 adults hospitalized in different diseases departments of Republic of Moldova. The illness evolved mostly after the consumption of different products hermetically packed in domestic conditions. Only the cases of botulism B were selected, botulotoxina was achieved by biologic tests on mice.

RezumatÎn articol sunt prezente aspectele clinice, epidemiologice şi de laborator la 74 bolnavi

adulţi cu botulism de tip B, spitalizaţi în secţiile de boli infecţioase din Republica Moldova. Maladia s-a dezvoltat după consumul în hrană a diferitor produse alimentare împachetate ermetic în condiţii de casă. Noi am selectat numai bolnavii cu botulism de tip B prin decelarea acestui agent în rezultatul testării pe şoareci.

Actualitatea Populaţia Republicii Moldova practică împachetarea ermetică în condiţii casnice a

conservelor din carne , peşte, ciuperci, legume şi fructe. Prepararea şi păstrarea acestor produse în condiţii nesatisfăcătoare, fiind utilizate ulterior în hrană, conduc la apariţia botulismului (4,5,6,7). Noi am examinat pe parcursul a mai multor ani peste 300 foi de observaţii a bolnavilor cu botulism, spitalizaţi în diferite secţii de boli infecţioase din Republica Moldova. Cel mai frecvent maladia a fost provocată de clostridium botulinic B, mai rar – de A şi E (1,2, 3). Prezintă interes de a analiza unele aspecte clinice, epidemiologice, de laborator şi tratament la bolnavii cu botulism provocat numai de tipul B.

Obiectivele lucrăriiS-au examinat retrospectiv foile de observaţii a bolnavilor cu botulism de tip B, spitalizaţi

în diferite secţii de boli infecţioase ale Republicii Moldova.

Material şi metodeAu fost analizate datele utilizând metode clinice, epidemiologice, de laborator şi tratament

la 74 bolnavi cu botulism de tip B.

Rezultate obţinute şi discuţiiAnaliza a 74 foi de observaţii a bolnavilor cu botulism de tip B a evidenţiat o prevalenţă a

bolnavilor de gen masculin - 44 (59,5%), faţă de acel feminin - 30 (40,5%), din localităţi rurale fiind 36 (48,6%) bolnavi, iar din cele urbane - 38 (51.4%). Vârsta celor afectaţi constituie în medie 34,6 ani. De 16-20 ani erau 12 (16,2%) bolnavi, de 21-30 ani – tot 12 (16,2%), de 31 – 40 ani – 23 (31,1%), de 41-50 ani – 9 (12,2%), de 51-60 ani – 6 (8,1%) şi de 61-70 ani – 7 (9,5%).

357

Deci, vârsta cea mai afectată varia între 21-50 ani afectând 44 bolnavi – (59,4%). Cazuri sporadice au fost depistate la 32 (43,2%) pacienţi, iar în grup - la 42 (56,8%). Afectările în grup s-au înregistrat în 12 focare, enumărând de la 2 până la 9 pacienţă .

Botulismul a evoluat mai des după consumul în hrană a cărnii sau a produselor din carne conservate în condiţii casnice, afectând 49(66,2%) bolnavi. Consumul ciupercilor conservate în condiţii casnice au fost utilizate în hrană numai de 12 (16,2%) bolnavi, a legumelor conservate în aceleaşi condiţii – de 7 (9,5% ) şi a peştelui capcionat sau conservat – de 6 (8,1%) pacienţi.

Perioada de incubaţie la bolnavii cu botulism de tip B, examinaţi de noi a durat până la 24 ore la 42 (56,7%) bolnavi, între 25 – 48 ore - la 20 (27%), 3 zile – la 8 (10,8%) şi 4 zile – la 4 (5,4%). Deci, la bolnavii cu botulismul de tip B perioada de incubaţie a fost scurtă de 1-2 zile la 66 (83,7%) pacienţi.

La îndrumarea pacienţilor în staţionar diagnosticul de botulism a fost suspectat la 55 ( 74,4%) bolnavi Maladii gastrointestinale au fost diagnosticate la 7 (9,5%) pacienţi, otrăvire cu ciuperci – la 5 (6,8%), afecţiuni neurologice - la 4 (5,4%), alte maladii – la 3 (4,1%). La internarea bolnavilor în staţionar diagnosticul de botulism s-a stabilit la 70 (94,6%), însă la 4 (5,4 %) pacienţi această maladie s-a suspectat greşit. În tabelul 1 sunt elucidate semnele dispeptice mai des depistate la bolnavii cu botulism de tip B în debutul maladiei.

Tabelul 1Sindromul gastrointestinal la bolnavii cu botulism de tip B

Semne clinice n %

Dureri în epigastru 71 95,9

Scăderea apetitului 70 94,6

Greaţă 70 94,6

Constipaţii 69 93,2

Diaree 63 85,1

Voma 58 68,9

Semnele de intoxicaţie la bolnavii cu botulism de tip B sunt prezentate în tab.2 Din el se observă că simptomele de intoxicaţie erau la majoritatea pacienţilor pronunţate(98,6-90,5%), însă febra ridicată era numai la 43,2% bolnavi.

Tabelul 2Semnele de intoxicaţie la bolnavii cu botulism de tip B

Semne clinice n %Slăbiciune general 73 98,6Uscăciune în cavitatea bucală 73 98,6Meteorism 72 97,3Cefalee 70 94,6Vertijuri 70 94,6Sete 67 90,5Febra 37- 38 C 32 43,2

Sindromul oftalmoplegic este elucidat în tabelul 3. Din el se observă că dereglarea vederii, diplopia, ptoza palpebrală şi midriaza au fost cele mai frecvente, iar nistagmul, anisocoria şi strabismul s-au întâlnit mai rar.

358

Tabelul 3 Sindromul oftalmoplegic la bolnavii cu botulism de tip B

Semne clinice n %Dereglarea văzului 67 90,5Diplopie 66 89,2Ptoza palpebrală 65 87,8Midriaza 52 70,2Nistagm 43 58,1Anisocorie 42 56,7Strabism 28 27,8

În tabelul 4 sunt elucidate semnele neurologice, respiratorii şi cardiace la bolnavii cu botulism de tip B, din care mai frecvent se observă dereglarea deglutiţiei, a vocii şi tahicardia. Semnele de înec şi dereglările respiraţiei s-au întâlnit mai rar, depistându-se la bolnavii gravi.

Tabelul 4Semne neurologice, respiratorii şi cardiace la bolnavii cu botulism de tip B

Semne clinice n %Dereglarea deglutiţiei 66 89,2

Vocea răguşită 53 71,6Tahicardie 30 65,9

Semnele de înec 34 40,5Dereglări respiratorii 20 27,0

Forma uşoară a maladiei a fost stabilită la 12 (16,2%) pacienţi, medie – la 56 (75,6%) şi gravă – la 6 (8,1%). Din bolnavii gravi a decedat un pacient după 10 ore de la internarea în spital.

În sângele periferic al bolnavilor cu botulism au fost constatate schimbări diverse: leucopenia – la 25 (33,8%) bolnavi, leucocitoza – la 17 (22,9%); neutrofilia – la 21 (28,4%); neutropenia – la 15 (20, 3%), devierea formulei leucocitare spre stânga – la 24 (32,4%); limfopenia – la 21 (28,4%), monocitopenia – la 31 (41,9%); VSH accelerată – la 15 (28,3%), încetinită – la 24 (45,3%).

Complicaţiile au fost depistate la 45 (60,8%) pacienţi. Miocardita toxică s-a diagnosticat la 8 (11,8%) din ei, miocardiodistrofia – la 12 (26,7%), dereglări de conductibilitate – la 16 (35,5%), pareza vezicii urinare – la 8 (11,8%) şi pareza nervului facial – la 1 (2,2%) pacient.

Diagnosticul botulismului de tip B s-a confirmat prin determinarea botulotoxinei B la şoareci. Mai frecvent botulotoxina a fost determinată în sânge, mai rar – în materiile fecale şi urină.

Tratamentul specific a bolnavilor cu botulism de tip B s-a efectuat cu ser antibotulinic. O doză de ser era echivalentă cu câte 10000 UA de ser antibotulinic A şi E şi 5000 UA de ser antibotulinic de tip B. Cu ser antibotulinic polivalent au fost trataţi 63 (85,1%) pacienţi. Din cauza lipsei de ser la 11 (14,9%) bolnavi serul antibotulinic nu s-a administrat.

Câte o doza de ser polivalent au primit iniţial 24 (38,1%) pacienţi din 63 trataţi cu acest preparat, câte 2 doze de ser - 25 (39,6%), câte 3 doze – 11 (17,5 %), şi câte 4 – 3 (4,8%). Cura de tratament numai cu o doză de ser antibotulinic a fost aplicată la 8 (12,6%) pacienţi, cu 2 doze – la 14 (22,2%), cu 3 doze – la 7 (11,1%), cu 4 doze – la 12(19%), cu 5 doze – 7(11,1%), cu 6 doze – la 6 (7,9%), cu 7 doze – la 2 (3,1%) şi cu 8 doze – la 4 (6,3%).Trei pacienţi au primit respectiv câte 10, 12, 20 de doze de ser antibotulinic la cură de tratament.

Din toţi bolnavii au fost trataţi cu ser antibotulinic polivalent numai o zi 13 (20,6%) bolnavi, 2 zile -33 (52,4%), 3 zile – 14 (22,2%), 4 zile – 1 (1,6%) şi 5 zile – 2 (3,2%), iar 11 (14,9%) n-au primit ser antibotulinic din cauza lipsei. Doza medie de ser antibotulinic la acei 63

359

pacienţi a constituit 4,3.Toţi pacienţii au beneficiat de tratament dezintoxicant, desensibilizant, cu antibiotic,

vitamine, la necesitate şi preparate simptomatice. La toţi bolnavii iniţial li s-a spălat stomacul s-au efectuat clisme evacuatoare, iar la o parte şi cateterizarea vezicii urinare.

S-au aflat la tratament 9-10 zile-pat 3(8,1%) pacienţi, 11-20 zile – 27 (36,5%), 21- 30 zile – tot 27 (36,5%), 31- 40 zile – 9 (12,2%), peste 40 zile-pat – încă 5 (6,7%) bolnavi. Durata aflării în spital în medie a constituit 22,3 zile-pat.

Concluzii Botulismul de tip B s-a diagnosticat aproape cu aceiaşi frecvenţă la bărbaţi şi femei, de

asemenea la orăşeni şi săteni, mai des înregistrându-se în grupuri. Maladia a evoluat mai frecvent după consumul în hrană a cărnii sau a produselor din ea,

conservate ermetic în condiţii casnice. Perioade de incubaţie a fost de scurtă durată (1-2 zile) la majoritatea pacienţilor cu botulism

de tip B. Simptomatologia mixtă în debutul maladiei (semne de intoxicaţie şi gastrointestinale) a favorizat diagnosticul greşit şi spitalizarea tardivă a bolnavilor. Maladia a decurs în forme uşoare la 16,2% pacienţi, medii – la 75,6% şi grave - la 8,1%.

Diagnosticul botulismului de tip B a fost confirmat prin depistarea botulotoxinei în diferite materiale de la bolnavi, inoculate şoarecilor.

Tratamentul cu ser antibotulinic polivalent a fost eficient. Serul polivalent s-a administrat în doze medii de 4,3 timp de 4 zile. Din 11 pacienţi, care n-au beneficiat de ser antibotulinic (din cauza lipsei lui), a decedat o persoană cu forma gravă. Durata spitalizării a tuturor bolnavilor a constituit în medie 22,3 zile-pat.

Bibliografie1. Andriuţă C., Botezatu Iulita, Pîntea V. şi alt. Consideraţii privind aspectele clinice,

evolutive ale botulismului pe parcursul a 27 ani în Republica Moldova. Anale ştiinţifice USMF „N.Testemiţanu”. Vol.II. Probleme clinico-terapeutice: medicina internă tradiţională, boli infecţionoase. Ed.V. Chişinău 2004, p.262-269.

2. Andriuţă C., Botezatu Iulita, şi alt. Unele aspectele clinico-epidemiologice şi de laborator ale botulismului în Republica Moldova. Anale ştiinţifice USMF „N.Testemiţanu”. Vol.II. Probleme clinico-terapeutice: medicina internă tradiţională, boli infecţionoase. Ed.V. Chişinău 2007, p.42-46.

3. Andriuţă C., Botezatu Iulita, Pîntea V şi alt. Caracteristica botulismului confirmat prin metode de laborator. Conferinţa a VI a infecţioniştilor din Republica Moldova. Actualitaţi în patologia infecţioasă şi parazitară. Chişinău , 2006, p. 86-90.

4. Lobzin L. Tratat de boli infecţioase. Sankt- Petersburg, 2000, p. 252-2545. Rebedea I.” Boli infecţioase” Bucureşti, 2000, p.86- 906. Никифоров B.B. „Ботулизм: клинические особенности и современный подход к

лечению. Тер.архив, 2001, 73, 11 стр.97-100

360

ASPECTE CLINICE, EPIDEMIOLOGICE ŞI TRATAMENTUL GRIPEI PANDEMICE DE TIP NOU A (H1N1) LA FEMEI GRAVIDE

Elena Mihnevici, Angela Axinte, Natalia Mihnevici,Irina Tătăruş, Elena Hristova

Catedra Boli Infecţioase, tropicale şi parazitologie medicală

SummaryClinical, epidemiological aspects and treatment of pandemic flu of

new virus type A(H1N1) in pregnant womenPandemic flu of the new type of virus A(H1N1) has been studied in 44 pregnant women

with the age from 19 to 39 years old. 84,1% were local cases. The clinical feature on the first place was the intoxication syndrome, characterized by headache, shiver, myalgia, asthenia, photophobia. The respiratory syndrome has manifested demonstrated by dry cough, nasal congestion, hyperaemia of the soft palate, neck pain. Antiviral treatment has been performed with Tamiflu, which was efficient in all cases.

RezumatGripa pandemică cu virusul de tip nou A(H1N1) a fost studiată la 44 femei gravide în

vîrsta de la 19 pînă la 39 de ani. În 84,1% cazuri erau autohtone. În tabloul clinic al gripei pe primul loc s-a evidenţiat sindromul de intoxicaţie, care s-a caracterezat prin cefalee, frison, mialgii, astenie, fotofobie. Sindromul respirator s-a manifestat prin tusea uscată, înfundarea nasului, hiperemia palatului moale, dureri în gît. Tratamentul antiviral s-a efectuat cu Tamiflu, care a fost eficace în toate cazuri.

Actualitatea temeiGripa pandemică cu virusul de tip nou A (H1N1) este o problemă de o importanţă majoră

atît pe plan mondial, cît şi pe plan social afectînd predominant copii şi persoanele adulte de vîrsta tînără (pînă la 45 de ani) a populaţiei. Contingentele cu risc major sunt lucrătorii în sistemul de sănătate, gravidele, persoanele vulnerabile (copii sub 5 ani şi adulţi cu patologii cronice). Gripa de tip nou A (H1N1) este maladie infecţioasă respiratorie acută cauzată de o varietate nouă a unui virus A (H1N1), ce reprezintă o combinaţie între virusurile umane şi animale (porcine şi păsări).

În Republica Moldova primul caz de Gripa pandemică de tip nou A (H1N1) a fost înregistrat pe data de 30.07.2009. Apogeul epidemiei a fost atins în luna noiembrie 2009 cu cel mai mare număr de cazuri 3.591 cazuri confirmate pozitiv cu A(H1N1). Din decembrie 2009 numărul de cazuri de gripa pandemică a început să scadă. În prezent în Europa, inclusiv şi în Republica Moldova, nivelul de circulaţie a virusului gripei pandemice continuă să fie scăzut. Actualitatea sporită şi situaţia nefavorabilă în privinţa gripei pandemice cu virusul de tip nou A (H1N1) pentru tot globul pămîntesc, inclusiv şi pentru ţara noastră a argumentat necesitatea studierii acestei probleme puţin studiate pe teritoriul nostru.

Obiectivele lucrării1.Analiza aspectelor clinice şi epidemiologice ale gripei pandemice de tip nou A (H1N1)

la femei gravide în Republica Moldova.2. Aprecierea eficacităţii tratamentului etiotrop al gripei pandemice cu virusul de tip nou

A (H1N1) la femei gravide.

Materiale şi metodeStudiul a inclus 44 gravide bolnave cu gripa pandemică cu virusul de tip nou A (H1N1)

din diferite raioane a Republicii Moldova spitalizate în secţia special organizată pentru femeile gravide în Institutul Clinic Naţional de Ocrotire a Sănătăţii Mamei şi Copilului. Toate bolnavele

361

au fost supuse examenelor epidemiologice, clinice şi paraclinice. Metoda specifică de laborator pentru confirmarea gripei cu virusul de tip nou A(H1N1): PCR (polymeraze chain reaction).

Rezultate obţinute şi discuţiiToate gravidele bolnave cu gripa pandemică cu virusul de tip nou A (H1N1) erau adulte

în vîrstă de la 19 pînă la 39 ani. Majoritatea pacientelor cu gripa pandemică cu virusul de tip nou A (H1N1) aveau vîrsta 21–25 ani – 23 (52,2%) cazuri. În vîrsta de 26–30 ani au fost 9 (20,5%) bolnave, mai mic procent era în vîrsta de 19–20 ani – 8 (18,2%), cele mai puţine cazuri erau confirmate în vîrsta de 31–39 ani – 4 (9,1%).

Din 44 cazuri 37 (84,1%) erau autohtone şi 7 (15,9%) importate, din care o gravidă era venită din Moscova, alta întoarsă din Italia, patru femei gravide au venit din Ucraina.

În figura 1 sunt prezentate manifestările clinice la femei gravide bolnave de gripa pandemică cu virusul de tip nou A (H1N1). În urma analizei simptomelor clinice la bolnave de gripa pandemică cu virusul de tip nou A(H1N1) în tabloul clinic pe primul loc era sindromul de intoxicaţie, care s-a manifestat prin febră, cefalee la toate pacientele, de asemenea foarte des se observau: frison, mialgii, artralgii, astenie, fotofobii.

Sindromul respirator important pentru diagnosticul gripei pandemice cu virusul de tip nou A (H1N1) a inclus tusea uscată (manifestarea traheitei), dureri retrosternale, hiperemia şi granulozitatea palatului moale, înfundarea nasului şi dureri în gît. În prima-a doua zi a gripei se constată înfundarea nasului, iar rinoreea se începe de la a 3-a zi cu eliminări vîscoase şi în cantitate mică.

Fig.1. Frecvenţa semnelor clinice la femei gravide bolnave de gripa

pandemică cu virusul de tip nou A(H1N1)

La gravide bolnave de gripa pandemică de tip nou A (H1N1) s-a dezvoltat trei forme clinice principale: uşoară, medie, gravă (severă). Aceste trei forme au fost evidenţiate după următoarele semne clinice: în caz de formă uşoară temperatura corpului poate fi normală sau să nu depăşească 38°C, semnele de intoxicaţie sunt slab exprimate sau lipsesc; în cazul formei de gravitate medie temperatura creşte până la la 38,5-39,5°C şi apar semnele clinice clasice, moderat exprimate; în formei gravă (severă), debutul bolii este brutal: în cîteva ore temperatura corpului atinge mai mult de 39,5- 40- 41°C. Semnele de intoxicaţie generală sunt foarte pronunţate. S-a constatat că majoritatea cazurilor erau cu forma medie 30 (68,2%) paciente. Gripa pandemică de tip nou A (H1N1) de gravitate uşoară au suportat 5 (11,3%) bolnave, pe

362

cînd forma gravă a avut 9 (20,5%) femei gravide. Ponderea formelor de gripa pandemică de tip nou A (H1N1) la femei gravide putem observa în figura 2.

Fig.2 Frecvenţa formelor clinice după gravitate la femei gravide bolnave de gripa pandemică cu virusul de tip nou A (H1N1)

Din 44 femei gravide bolnave de gripa pandemică cu virusul de tip nou A (H1N1) pneumonia s-a dezvoltat la 14 (31,8%). Din 14 cazuri de gripa pandemică complicate: pneumonie virală s-a diagnosticat în 2 (14,3%) şi viro-bacteriană 12 (85,7%). După localizare procesului pneumonii erau unilaterale 4 (28,6) şi bilaterale 10 (71,4%). În cazuri de pneumonia virală tusea era secă mucoasă, cu eliminări nesemnificative. În pneumonii viro-bacteriene tusea era umedă, cu volum mediu e spută eliminată. Unele paciente a avut dispnee. Pneumonia virală s-a dezvoltat la 2 femei gravide bolnave de gripa pandemică cu virusul de tip nou A (H1N1). Clinic a debutat brutal la începutul gripei (12-24 ore), a parcurs sever. La fiecare femeie gravidă a fost efectuată oximetria, rezultatele: 30 bolnave de gripa pandemică cu virusul de tip nou A (H1N1) necomplicată a avut 96-98%, dar celelalte 14 cu gripa complicată cu pneumonie – 90-92%. La toate 44 femei gravide bolnave de gripa pandemică cu virusul de tip nou A (H1N1) a fost investigate următorele analize biochimice: bilirubina cu fracţiile ei directă şi indirectă, ALAT, proba cu timol. Bilirubina a fost mărită de 2,5 ori la 3 bolnave, ce a putut să fie legată cu gestoza gravidelor. ALAT la aceste 3 bolnave a fost în limitele normei. Markerii hepatitelor virale în cazuri acestea erau negative. ALAT a fost mărită de 2-3 ori la 16 (36,3%) bolnave.Aceasta, probabil, se poate lămuri prin acţiunea virusului gripal A(H1N1) la hepatocite. Ureea a fost examinată la 12 (27,2%) de bolnave cu boala concomitentă ca pielonefrita cronică în acutizare. Mărirea ureei a fost constatată în 7 cazuri. În analiza generală a urinei era depistată: proteinuria neînsemnată la 21 (47,7%). La femei gravide cu boala concomitentă – pielonefrită, s-a constatat leucociturie neînsemnată.

Tratamentul antiviral la gravide bolnave de gripa pandemică cu virusul de tip nou A(H1N1) a fost efectuat cu Tamiflu (Oseltamivir). Preparatul carboxilatul de oseltamivir, metabolitul activ al oseltamivirului este un puternic inhibitor al neuraminidazei. Neuraminidaza virală este importantă pentru pătrunderea virusurilor în celulele neinfectate şi eliberarea noilor virusuri formate din celulele infectate. Oseltamivir carboxilat inhibă neuraminidaza virusurilor gripale. Preparatul Oseltamivir comercializat sub numele de Tamiflu de către compania Roche. După administrare din tubul digestiv este rapid absorbit, după care este puternic metabolizat în special prin esterazele hepatice, rezultînd un metabolit activ unic, carcoxilatul de O.Cmax =3-4h. Biodisponibilitatea orală a oseltamivirului este ridicată (75%). Oseltamivirul fosfat este convertit în metabolismul activ de esterazele localizate prepoderent în ficat.

363

Tabelul 1

Indicaţii Doze de Tamiflu

75mg x 2 ori / zi 150mg x 2 ori / zi

Darata curei

5 zile 10zilen % n %

Gripa necomplicată 30 68,0 0 0

Gripa cu pneumonie virală 0 0 1 2,2Gripa pneumonie viro-bacteriană 0 0 12 27,6

Total 30 68,0 13 29,8Tratament antiviral la gravide bolnave de gripa pandemică cu virusul de tip nou A (H1N1)

30 (68,0%) femei gravide bolnave de gripa pandemică cu virusul de tip nou A (H1N1) necomplicată au primit tratament cu preparat Tamiflu din prima –a doua zi, în doze de 75mg x 2 ori/zi, timp de 5 zile. Tratamentul era eficace: simptomele clinice ale gripei se diminuau. Febra s-a normalizat, s-a micşorat sindromul de intoxicaţie, intensificarea cefaleei s-a micşorat, frisonul a dispărut. La 13 (29,8%) cazuri complicate de pneumonie doza a fost dublată pînă la 150mg x 2 ori/zi timp de 10 zile.

Concluzii 1. Gripa pandemică cu virusul de tip nou A(H1N1) s-a înregistrat la femei gravide din Republica Moldova mai frecvent în vîrsta 21-25 (52,2%) ani, 84,1% cazuri au fost autohtone. 2. În tabloul clinic al gripei pandemice de tip nou A(H1N1) la femei gravide ca şi la acele negravide, pe primul loc s-a evidenţiat sindromul de intoxicaţie, care s-a manifestat din prima zi a bolii şi s-a caracterizat prin cefalee frontală, frison, mialgii, artralgii, astenie şi fotofobie. 3. Sindromul respirator important pentru diagnosticul gripei pandemică de tip nou A(H1N1) la gravide bolnave a inclus: tusea uscată, dureri retrosternale, hiperemia şi granulozitatea palatului moale, înfundarea nasului şi dureri în gît. 4. Tratamentul etiotrop cu Tamiflu (Oseltamivir) la 30 gravide bolnave de Gripa pandemică de tip nou A(H1N1) necomplicată era aplicat în doze 75mg x 2 ori/zi timp de 5 zile şi în 13 cazuri complicate cu pneumonia în doze 150mg x 2ori/zi timp de 10 zile. La toate bolnavele tratamentul antiviral cu Tamiflu a fost eficace. În cazurile dezvoltării pneumoniei în asociere cu Tamiflu s-au administrat şi antibiotice.

Bibliografie1. Andriuţa C., Iarovoi L., Holban T., Cojocaru S. Infecţie cu virusul gripal de tip nou A

(H1N1). Anale ştiinţifice, Ediţia I-a, vol.3., Chişinău, 2009, p292-296.2. Avilov, S. V., Ferbitz, L., Daigle, N., Cusack, S., Ellenberg, J. (2010).

Nuclear Import and Assembly of Influenza A Virus RNA Polymerase Studied in Live Cells by Fluorescence Cross-Correlation Spectroscopy. J. Virol. 84: 1254-1264 [Abstract] [Full Text] .

3. Cojocaru V., Borş M., Cojocaru D. Ghid practic de management al complicaţiilor severe ale Gripei pandemice cu virusul de tip nou A (H1N1). Chişinău, 2009, 19p.

4. ORDIN, №366 din 30.10.2009 Cu privire la măsurile de vigilenţă şi răspuns la pandemia cu noul virus gripal A (H1N1).

364

GRIPA PANDEMICĂ CU VIRUSUL DE TIP NOU A(H1N1) LA FEMEI DE VÂRSTA TÂNĂRĂ

Elena Mihnevici, Irina Tătăruş, Rodica Vodă, Ion PrisneacCatedra Boli infecţioase, tropicale şi parazitologie medicală

SummaryPandemic Flu with A(H1N1) new virus in young women

Fourty-two patients aged 19 through 40 with the diagnosis of pandemic flu with A(H1N1) new virus in young women have been determined the epidemiological, clinical and laboratory findings. Being admitted to the Republican Hospital of Infectious Diseases T. Ciorbă in Chiinău between august and december 2009 the patients were administered an antiviral treatment with Tamiflu which proved efficient. The article presents a clinical case of pandemic flu patient complicated with pneumonia.

RezumatSunt elucidate aspecte epidemiologice, clinice şi de laborator la 42 de paciente cu gripă

pandemică cu virusul de tip nou A(H1N1) cu vârsta cuprinsă între 19-40 ani, spitalizate în Spitalul Clinic de Boli Infecţioase Toma Ciorbă or. Chişinău pe perioada august 2009 – decembrie 2009. La toate pacientele a fost administrat tratamentul antiviral cu Tamiflu care a fost eficace. Este prezentat un caz clinic de gripa pandemică de tip nou A(H1N1) care s-a complicat cu pneumonie.

Actualitatea temeiGripa pandemică de tip nou A(H1N1) este o problemă de o importanţă majoră atât pe

plan mondial, cît şi pe plan social, afectând vârsta tânără a populţiei. Gripa pandemică A(H1N1) este e o maladie infecţioasă respiratorie acută cauzată de o varietate nouă a unui virus A(H1N1), ce reprezintă o combitaţie între virusurile umane şi animale (porcine şi păsări). Gripa este cea mai semnificativă dintre toate bolile ale aparatului respirator, care se răspândeşte sub forme atît epidemice la 4-6 ani cît şi cu apariţii a pandemiilor la intervale de zeci de ani.

Pe 3 martie 2009 în Mexico City a fost înregistrat primul caz de gripă cu noul subtip al virusului A(H1N1), pe 15 aprilie 2009 – în SUA deja s-a raportat primul caz , la 9 mai 2009 până la 20 martie 2010 au fost înregistrate 599659 de probe pozitive la viruşi gripali (din 33 ţări), dintre care 466055 (77,7%) de virus pandemic A(H1N1).

În Republica Moldova primul caz de gripă pandemică de tip nou A(H1N1) a fost înregistrat pe data de 30 iulie 2009, apoi cu o viteză enormă numărul cazurilor a crescut astfel ca apogeul sa fie atins în luna noiembrie cu cel mai mare număr de cazuri 3591 cazuri confirmate pozitiv cu A(H1N1).

Până în prezent au fost raportate 43 cazuri de deces cauza fiind gripa A(H1N1).

Materiale şi metodeÎn studiu au fost incluse 42 de paciente cu gripă pandemică cu virusul de tip nou A(H1N1)

spitalizate în Spitalul Clinic de Boli Infecţioase „Toma Ciorbă” pe parcursul lunilor august – decembrie 2009. Toate bonavele erau de vârstă tânără (până la 40 ani). Ele au fost supuse examenelor epidemiologice, clinice şi paraclinice. Metodele de laborator au inclus: PCR pentru depistarea virusului gripal de tip nou A(H1N1), analiza generală de sânge. În cazurile complicate cu pneumonie s-a efectuat radiografia organelor cutiei toracice.

RezultateleDin lotul total de 42 paciente de gripă pandemică virusul de tip nou A(H1N1), conform fig.

1, cu vîrsta cuprinsă între 19-20 de ani au fost 7 (16,6%), 21- 25 ani - 15 (35,7%), de 26-30 ani - 13(30,6%), 31-35 ani - 6 (14,2%) şi una - (2,3%) 36-40 ani. Analizând datele, vedem că

365

contingentul 21-30 ani al bolnavelor prevalează, constituind 2/3 din cazuri, cauza fiind contactul mai des cu bolnavii de gripă pandemică cu virusul de tip nou A(H1N1).

Fig.1. Repartizarea bolnavelor cu gripă pandemică cu virusulde tip nou A(H1N1) după vîrstă

A prezentat interes studierea şi analiza legăturilor dintre vârsta pacinetelor mai des infectate cu virusul de tip nou A(H1N1) profesia şi activitatea profesională.

Bolnavele cu gripă pandemică de nou A(H1N1) în mai multe cazuri au lucrat în domeniul medical (19,0%). Frecvent s-au îmbolnăvit şi studentele – (16,6%). Cu ponderea mai mică (7,1%) au fost înregistraşi bolnavele care lucrează în domeniul învăţămîntului – profesori şi în domeniul turismului (7,1%). Restul profesiilor prezentau o pondere mai mică 2,3% (arhitect, judecător, contabil ş.a.). Prin aceasta se poate explica faptul că ca grupe de risc pentru infectare şi îmbolnăvire de gripă pandemică de tip nou A(H1N1) sunt lucratoare în domeniul medical, profesoare şi studente, decît cele care lucreaza într-un domeniu mai restrâns de activitate.

Din 42 de cazuri 31 au fost autohtone şi 11 - de import. Gripa pandemică a fost importată din Bulgaria, Italia, Ucraina, România.

În prima zi de boală s-au internat în staţionar 7,5%, la a 2-a zi - 47,6%, la a 3 zi - 16,6% , la a 4-a zi - 11,9%, la a 5-a zi - 9,4%, la a 6-a zi - 4,7% şi tocmai la 11-a zi - 2,3% bolnave.

Majoritatea pacientelor 33(78,6%) au fost aduse de ambulanţă în SCBI „Toma Ciorbă” - şi doar 9(21,4%) au fost indrumaţi de către medicul de famile şi alţi specialişti.

Diagnosticul de îndrumare gripa pandemică au avut 97,7% şi doar 2,3% - infecţie repiratorie virală acută.

Fig.2. Manifestările clinice ale gripei pandemice de tip nou A(H1N1) la femei tinere

366

În urma analizei simptomelor clinice (Fig.2) la bolnavele de gripă pandemică de tip nou A(H1N1) în tabloul clinic pe primul loc era sindromul de intoxicaţie, care s-a manifestat prin febră, cefalee la toate pacientele, deasemenea foarte des se observau: frison, cefalee frontală şi astenie. Aşa simptome ca fotofobie s-au depistat în 80,9% din cazuri, iar dureri retroorbitale - în 61,9%.

Din al doilea sindrom important pentru diagnostic şi anume sindromul cataral s-au constatat simptome: tuse uscată chinuitoare din prima zi a bolii în 97,7%, dureri retrosternale în 61,9%. Aceste simptome indică predominarea afectării sistemului respirator, anume traheii (traheită). Semnele de diagnostic importante deasemenea sunt dureri în gât (în 90,4%), hiperemia şi granulozitatea palatului moale (corespunzător în 83,3%, şi 80,9% cazuri). Înfundarea nasului s-a observat în 57,1% cazuri în prima zi a bolii; rinoreea apărea în 9,5% din a 2-a zi cu eliminări seroase neabundente. Disfonia s-a depistat la 14,2% bolnave.

În tabelul 1 este reprezentată frecvenţa formelor după graviate la bolnave de gripa pandemică cu virusul de tip nou A(H1N1).

Tabelul 1Repartizarea bolnavelor cu gripă pandemică de tip nou A(H1N1)

după gravitatea bolii

Forma bolii n %

ușoară 20 47,6

medie 16 38,1

gravă 6 14,3

Total 42 100

Cum se vede din tabelul 1, la bolnave de gripa pandemică A(H1N1) au predominat formele

uşoare şi medii (85,7%). Forma gravă a bolii s-a constatat numai în 14,3% cazuri. Predominarea formelor de gravitate uşoară şi medie, probabil, s-a datorat reactivităţii răspunsului imun al organismului tânăr şi rezervelor acestuia în lupta eliminării virusului din organism.

La 6 (14,3%) din 42 de paciente s-au dezvoltat pneumonie uni – (la 4) şi bilaterale – (la 2).Studiind hemoleucograma la bolnavele cu gripă pandemică de tip nou A(H1N1)

necomplicată au fost depistate următoarele modificări: leucopenia – la 19 (52,8%), monocitoza – la 18 (50,0%) iar limfocitoza – la 9 (25,0%). Din 6 bolnave cu gripă pandemică de tip nou A(H1N1) complicată s-a constatat: leucocitoză (la 3), neutrofiloză cu deviere la stînga (la 3).

Diagnosticul de gripă pandemică cu virusul de tip nou A(H1N1) a fost confirmat prin metoda PCR la toate pacientele.

Tratamentul antiviral cu Tamiflu (Oseltamivir) a fost administrat în doza de 75 mg de 2 ori/zi timp de 5 zile la 36 paciente cu gripa pandemică de tip nou A(H1N1) fără complicaţii. La 6 bolnave cu pneumonie a fost indicat Tamiflu în doză dublată (150 mg de 2 ori/zi).

Pezentăm un caz clinic de gripă pandemică de tip nou A(H1N1), forma gravă, complicată cu bronhopneumonie bilaterală. Pacienta G.A., în vîrstă de 40 ani, a fost îndrumată pe data de 11.11.2009 la ora 1530 în SCBI “Toma Ciorbă” cu diagnosticul de: ”Gripa pandemică de tip nou A(H1N1) (?)”.

Se consideră bolnavă de pe 2.11.09, cînd a apărut cefalee, slăbiciune generală, mialgii, t0=39,0 0C. La 3.11.09 t0=380C, a apărut tuse uscată. Pe 4.11.09 t0=39,0 0C, s-a accentuat tusea, au apărut dureri retrosternale. La medicul de familie s-a adresat pe 6.11.09 şi i s-a indicat ceftriaxon, care l-a primit pînă în 11.11.09, fără efect. A continuat subfebrilitatea. Tusea s-a intensificat. Mialgii, slabiciune au persistat. Pe 11.11.09 s-a adresat la secţia pulmonologie, s-a efectuat radiografie, la care s-a constatat pneumonie bilaterală. Cu diagnosticul: “Gripa pandemică de tip nou A(H1N1) complicată cu pneumonie bilaterală” bolnava a fost îndrumată la SCBI “T.Ciorbă”.

Din anamneza epidemiologică: a fost în Ucraina din 16.10.09 pînă în 30.10.09.

367

Datele obiective în ziua internării (11.11.2009): starea generală gravă, tegumente cianotice, fața hiperemiată. Mucoasa orofaringelui hiperemiată, pe palatinul moale, faringe şi amigdale sunt prezente microgranulaţii. Respiraţia superficială. Pe toată aria pulmonară se aud raluri uscate si umede. FR=22/min. Zgomotele cardiace atenuate, Ps=100 băt/min, TA=110/65 mmHg.

A fost administrat tratament antiviral cu Tamiflu (150mg x 2 ori/zi).Pe data 12.11.09 şi 13.11.09: starea generală a pacientei ramîne gravă. 1030 : SaO2=94%;

1230 : SaO2=87%, peste 45 min SaO2=85%; 1350 - SaO2=83%; TA=110/65 mm/Hg. Acrocianoza moderată a unghiilor, buzelor, pavilioanelor urechilor şi nasului; dispneea persistă, FR=29/min. Respiraţia în regiunile inferioare a plăminilor e atenuată. În tratament s-a adăugat Ceftriaxon (2g x 2 ori/zi), oxigenoterapie.

Gripă pandemică de tip nou A(H1N1) a fost confirmată pe 13.11.09 prin metoda PCR cu depistarea ARN virusului gripal. Diagnosticul definitiv: gripa pandemică cu virusul de tip nou A(H1N1), forma gravă, complicată cu bronhopneumonie bilaterală comunitară viro-bacteriană.

De pe 14.11.09 starea generală a început să se amelioreze: dispneea a diminuat, tusea a devenit mai rară şi productivă. SaO2=88-96%. La radiografia toracică repetată pe 19.11.09: simptome caracteristice pentru pneumonie polisegmentară bilaterală. Dinamica pozitivă.

În hemoleucogramă pe data de 12.11 s-a constatat: leucocite - 3,3 x 109/l, neutrofile nesegmentate - 34%, segmentate – 40%, limfocite - 20%, VSH - 15 mm/h. Pe data de 14.11: leucocite - 4 x 109/l, neutrofile nesegmentate - 9%, segmentate - 44%, limfocite - 37%, VSH – 20 mm/h.

Pacienta a fost externată pe data de 20.11.09 în stare satisfăcatoare sub supravegherea medicului pulmonolog şi medicului de familie.

Concluzii1. Cel mai frecvent se îmbolnăveau de gripa pandemică cu virusul de tip nou A(H1N1)

din femei de vîrsta tînără cele care lucrează în domeniul medical, învăţămîntului şi turismului, deasemenea - studente.

2. În tabloul clinic al gripei pandemice de tip nou A(H1N1) pe primul loc s-a evidenţiat sindromul de intoxicaţie cu febră, cefalee intensivă, frison, mialgii, artralgii şi astenie. Al doilea sindrom important pentru diagnostic a fost sindromul respirator manifestîndu-se prin tuse uscată, dureri în gît, retrosternale, hiperemia şi granulozitatea palatului moale.

3. Diagnosticul de gripa pandemică cu virusul de tip nou A(H1N1) a fost confirmat prin metoda PCR. În hemoleucogramă, la bolnavele cu gripa pandemică necomplicată, s-au depistat leucopenia în 52,8%, monocitoza – în 50,0% şi limfocitoza – în 25,0%.

4. Tratamentul etiotrop al gripei pandemice cu virusul de tip nou A(H1N1) s-a efectuat cu preparat antiviral Tamiflu (Oseltamivir) care a fost eficace în toate cazurile.

Bibliografie1. Andriuţă C., Iarovoi L., Holban T., Cojocaru S. Infecţia cu virusul gripal de tip nou

A(H1N1). Anale ştiinţifice, Ediţia X-a, vol.3., Chişinău, 2009, p.292-296.2. Ghid practic de management al complicaţiilor severe ale Gripei pandemice cu virusul de

tip nou A(H1N1), Chişinău 2009, 20 p.3. Morens David M., Taubenberger Jeffery K., Fauci Anthony S., Predominant Role of

Bacterial Pneumonia as a Cause of Death in Pandemic Influenza: Implications for Pandemic Influenza Preparedness, The Journal of Infectious Diseases 2008; 198:962–70.

4. ORDINUL MS al RM, Nr. 366 din 30.10.2009 Cu privire la măsurile de vigilenţă şi răspuns la pandemia cu noul virus gripal A(H1N1).

5. World Health Organization. Clinical management of adult pacients with complications of H1N1 influenza: Draft guidelines to prepare district hospitals and health centres to manage pacients with severe respiratory distress and septic shock in limited-resource settings without mechanical ventilation. Draft – WHO IMAI, GAR and GIP 3 (november 2009).

368

GRIPA DE TIP NOU A(H1N1) Liviu Iarovoi, Consatntin Andriuţă, Tiberiu Holban, Valentina Potîng-Raşcov

Catedra Boli infecţioase, tropicale şi parazitologie medicală

SummaryThe Novel Flu A(H1N1)

The Novel Flu A(H1N1) is an extremely contagious respiratory illness, which is caused by the new Influenza A and has never been met in people before. This new virus appeared suddenly in human population. It was first dettected in the USA in April 2009. The outbreak intensified rapidly from that time spreading over more and more countries and continents. By spring 2010 the number of those infected has dropped sharply, but the emergence of the second wave of epidemic is not excluded yet. This paper brings the most current information about new influenza A (H1N1) infection.

RezumatGripa de tip nou A(H1N1) este o maladie respiratorie acută foarte contagioasă, cauzată

de virusul gripal neîntâlnit anterior în circulaţia umană. Acest virus de tip nou a apărut la oameni şi pentru prima dată a fost detectat în aprilie 2009 în SUA. Erupţia epidemică a evoluat vertiginos, răspândindu-se în mai multe ţări şi continente sub forma de pandemie. Către primăvara anului 2010 numărul celor infectaţi a scăzut brusc, însă apariţia celui de-al doilea val epidemic nu se exclude. Lucrarea aduce cea mai actuală informaţie despre infecţia cu virusul gripal de tip nou A(H1N1).

ActualitateImpactul unei pandemii de de gripă depinde de virulenţa agentului patogen, de existenţa

imunităţii populaţiei, de protecţia formată de anticorpii apăruţi în urma gripei sezoniere şi de alţi factori, ce ţin de gazdă (21). Gripa pandemică de tip nou A(H1N1), ce a avut o răspîndire globală şi a impus nivelul 6 pandemic, declarat de OMS, a dus cu sine numeroase vieţi omeneşti, a necesitat o mobilizare financiară şi umană fără precedent (11). Practica emergenţelor gripale anterioare indică, că apariţia celui de-al doilea val pandemic nu poate fi exclusă.

Etiologie. Iniţial virusul gripal nou A(H1N1) a fost denumit virus porcin, din motivele depistării mai multor gene din genomul virusurilor gripale, care infectează în mod obişnuit porcii din America de Nord. Însă studiile ulterioare au demonstrat, că acest virus foarte mult diferă de acel ce circulă obişnuit în populaţia porcină din America de Nord. S-a stabilit, că virusul gripal nou A(H1N1) este rezultatul unei recombinări genetice provenite de la 4 virusuri diferiţi: porcin nord-american; gripal aviar nord-american, gripal uman tip A subtip H3N2 şi gripal porcin euroasiatic.

Caracteristica genetică preliminară a demonstrat, că hemaglutinina acestui virus este similară virusului gripei porcine prezent în SUA după 1999, însă neuraminidaza şi matricea proteică sunt asemănătoare variantelor găsite în izolatele gripei porcine europene. Sub aspect antigenic virusul gripal de tip nou A(H1N1) mult diferă de acel gripal sezonier uman A(H1N1), de aceea vaccinurile antigripale umane sezoniere nu pot acorda protecţie contra gripei de tip nou A(H1N1).

Virusul în cauză poate fi distrus la temperaturi de +75+100oC. Încă nu există studii, privind supravieţuirea virusului în apă. Totuşi, cercetările referitoare la virusul gripal aviar A(H5N1) au demonstrat, că nivelul clorului liber, utilizat în mod obişnuit pentru tratarea apei, este suficient pentru a inactiva virusul gripal aviar înalt patogen A(H5N1) (2).

Epidemiologie. Virusul gripal te tip nou A(H1N1) este contagios şi se transmite de la om la om în aceeaşi modalitate ca şi virusurile gripei sezoniere, de obicei prin tuse şi strănut de la persoanele bolnave de gripă. Uneori oamenii se pot îmbolnăvi indirect prin atingerea suprafeţelor, obiectelor infectate cu virusuri gripale şi ulterior atingând mucoasele oculare, bucale şi nazale (3,14). Rezistenţa virusului gripei de tip nou A (H1N1) în mediul ambiant este

369

aceeaşi, ca şi în cazul tuturor virusurilor gripale de tip A şi B: supravieşueşte timp de 24-48 ore pe suprafeţele dure şi netede, 8-12 ore - pe suprafeţele poroase şi 5 minute - pe pielea omului (6). Nu există risc de infectare cu acest virus prin consumarea cărnii şi produselor din porc bine preparate termic. De asemenea, utilizarea apei din surse sigure, dezinfectată prin metodele corespunzătoare, nu poate fi un factor de risc în transmiterea virusurilor gripale. Bolnavii pot fi contagioşi cu o zi înaintea apariţiei simptomelor de gripă şi 7 zile de la debutul maladiei. Copiii, în special acei mici, pot fi contagioşi mai multe zile (21).

Tabloul clinic. Perioada de incubarţie constituie cel mai des 1-2 zile, cu maxima de 5 zile. Gripa cu virusul nou A(H1N1), spre deosibire de cea sezonieră, se manifestă clinic preponderent la persoane tinere, anterior sănătoase (10). Manifestările clinice sunt asemănătoare cu acelea din gripa sezonieră. Pacienţii prezintă semne clinice caracteristice sindromului respirator acut, ce include cel puţin două din următoarele simptome: febră, tuse, dureri în faringe, mialgii generale, cefalee (mai des frontală), frisoane (1). Folosind datele CDC (Centrului de Control a Infecţiilor), tabelul 1 demonstrează modul în care probabilitatea de gripă variază în dependenţă de prevalenţa maladiei, indicii fiind calculaţi în conformitate cu teorema Bayes (17):

Tabelul 1

Combinări de semne clince pentru diagnosticarea gripei

Combinări de semne

cliniceSensibilitate

Specificitate

În caz de focare locale

(probabilitate de 66%)

În cadrul sezonului gripal(probabilitate de

25%)

În afara seşonului

gripal (probabilitate

de 2%)

Febră şi tuse

64% 67% 79% 49% 39% 15% 4% 1%

Febră, tuse şi dureri în gît

56% 71% 79% 45% 39% 17% 4% 2%

Febră, tuse şi congestie nazală

59% 74% 81% 48% 43% 16% 4% 1%

După cum se observă din tab.1, cea mai mare probabilitate (81%) de gripă este în cadrul unui focar local, în prezenţa febrei, tusei şi congestiei nazale.

Frecvenţa atestării sindromului dispeptic (11-38%) este mai mare, decât în gripa sezonieră. Durata bolii în majoritatea cazurilor se menţine 4-6 zile, cu o maximă de 21 zile, fatigabilitatea şi tusea persitînd cel mai mult (21). Pe lângă semnele gripale clasice, frecvent înregistrate, se numără şi angina. Totodată, mai mulţi pacienţi, care n-au necesitat spitalizare, n-au avut febră.

Gripa de tip nou A(H1N1), ca şi gripa sezonieră, poate, în cazuri rare, provoca moartea bolnavilor prin 3 mecanisme diferite:

- prin suprainfectarea bacteriană, devenită rară în ţările dezvoltate, datorită accesibilităţii antibioterapiei;

- prin infectarea pulmonară virală, cauzînd sindromul detresei respiratorii acute, letal în 50%-60% cazuri;

- şi, mai frecvent, prin agravarea maladiilor preexistente (8). De obicei pneumoniile bacteriene au survenit la 4-14 zile de la debutul bolii (18). Într-un studiu din Spania 72% din radiografiile ce prezentau anormalităţi, indicau opacităţi alveolare în

370

cuadranţii 3 şi 4 (13). Cel mai frecvent suprainfectarea bacteriană s-a produs prin Streptococcus pneumoniae, mai rar - prin Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus mitis, şi Haemophilus influenzae (4). În cazul gripei sezoniere 90% din cazurile letale sunt consemnate în rîndul persoanelor de pînă la 65 ani, iar în gripa recentă de tip nou A(H1N1), în plan global, decesul, ca regulă a afectat vărsta cuprinsă între 5 şi 50 ani. Una din explicaţiie acesti aparente contraverse este faptul, că virusurile gripale de tip H1N1 în abundenţă au circulat pînă în anii 1950. Necătînd la nivelul scăzut de elaborare a anticorpilor neutralizanţi prin reacţia de încrucişare, adulţii vîrstnici şi bătrînii, care în mod repetat au fost expuşi infectării cu virusurile sezoniere H1N1 au un avantaj imunologic de apărare sau fac forme moderate de gripă nouă A(H1N1) (17).

Cea mai grea evoluţie a gripei de tip nou A(H1N1) a fost în Mexic, s-a remarcat prin pneumonii severe, cu multiple infiltrate şi mai rar - cu opacităţi bazilare la examinarea radiografică, după care a urmat sindromul detresei respiratorii acute (SDRA), însoţit de insuficienţă renală. Miocardita acută a fost suspectată la câţiva bolnavi. Mulţi pacienţi au făcut stop cardiac peste puţin timp după spitalizare. Durata mediană între apariţia primelor semne clinice şi deces a fost de 10 zile (între 2 şi 33 zile). Rapoartele iniţiale de autopsie din Mexic indicau patologii, ce corespundeau SDRA secundare unei pneumopatii virale primare cu leziuni alveolare difuze, infiltrate limfocitarte peribronşiale şi perivasculare, hiperplazii ale căilor aeriene şi bronşiolită obliterantă. Biopsiile musculare, aplicate în 2 cazuri au pus în evidenţă necroza muşchilor scheleatri (20).

Diagnosticul de laborator. Testele standarde pentru diagnosticul gripei pandemice sunt: a) cultură virală; b) recaţia de polimerizare în lanţ; c) test serologic (creşterea de 4 ori şi mai mult al titrelor de anticorpi specifici la virusul gripal nou A(H1/N1) în două seruri perechi)(2). Sensibilitatea acestor teste este de 63%-95% (4). Cea mai sensibilă dintre ele este reacţia de polimerizare în lanţ, egalînd la acest indice cultura virală (7). În 2009 au apărut în vînzare mai multe „teste rapide”, ce permit detectarea virususului gripal de tip A timp de 15 minute, însă sensibilitatea lor este de pînă la 69%, astfel rezultatul negativ al acestora nu semnifică absenţa acestei maladii(12).

La pacienţii spitalizaţi mai des s-a constatat leucocitoza. În Mexic au fost întâlnite numeroase cazuri de hipertransaminazemie şi a hiperlactatdehidrogenazemie (100% din 16 cazuri mortale), iar la unii bolnavi a crescut şi activitatea creatininfosfokinazei (20).

Tratamentul. Terapia patogenetică şi simptomatică prevede: pauză la pat, consum sporit de lichide, antitusive, antipiretice, analgetice (acetaminofen, antiinflamatoare nonsteroidiene) în caz de febră şi mialgii pronunţate. La copii şi adolescenţi nu se indică aspirina din cauza riscului sporit al apariţiei sindromului Reye. În cazuri severe poate fi necesară administrarea intravenoasă a soluţiilor perfuzabile pentru detoxicare.

Efecte virusocide specifice sunt asigurate de Oseltamivir (Tamiflu) - un inhibitor de neuraminidază, eficient în tratamentul gripei de tip A şi B. Pentru a fi eficient tratamentul antiviral trebuie iniţiat nu mai târziu de 48 ore de la apariţia primelor semne clinice. Se administrează a cîte 75 mg. de 2 ori pe zi. Durata recomandată a tratamentului este de 5 zile. În cazurile grave tratamentul antiviral ce administrează pe toată durata bolii, iar doza inhibitorului de neuraminidază poate fi dublată. Drept alternativă poate fi administrat Zanamivir (Relenza) şi Peramivir (Rapiacta) (9) (tabelul 2).

Primul caz de rezistenţă la Tamiflu a fost consemnat la 29 iunie 2009. Pacientul s-a însănătoşit numai după tratamentul cu Relenza, care s-a dovedit a fi mai eficace (19). În noiembrie 2009, un pacient care s-a aflat 12 zile în spitalul din Haifa (Israel) într-o stare gravă, fiind deja la ventilare asistată, a fost supus tratamentului cu Peramivir – ameliorarea stării pacientului s-a produs imediat.

371

Tabelul 2Tratamentul etiotrop antigripal

  Amantadin Rimantadin Zanamivir Oseltamivir Peramivir

Virus AH1N1 AH1N1 AH1N1, AH3N2, B, pandemic

A(H1N1)

AH3N2, B, pandemic A(H1N1)

Pandemic A(H1N1)

Calea de administrare

Orală Orală Inhalator, intravenos

Orală Intravenos

Indicaţi de tratament

conform vîrstei

> 1 an > 13 ani > 5 ani > 1 an Adulţi, copii

Indicaţi de profilaxie

conform vîrstei

> 1 an > 1 an > 5 ani > 1 an  

Efecte adverse Sistemul nervos central

Sistemul nervos central

Bronchospasm (rar)

Nausee, vome (mediu)

 

În caz de hipoxie se utilizează oxigenoterapia şi ventilarea mecanică. Atestarea pneumoniei impllică necesitatea antibioterapiei, conform profilului de rezistenţa bacteriană la nivel de ţară.

Profilaxia de post-expunere este indicată pentru persoanele care au avut contact apropiat cu bolnavul în perioada manifestărilor clinice, contactul avînd loc loc în ultimele 7 zile (Tabel 2).

Concluzii1. Gripa pandemică de tip nou A(H1N1) a avut o răspîndire globală şi a impus nivelul 6

pandemic, declarat de OMS. A dus cu sine numeroase vieţi omeneşti, necesitînd o mobilizare financiară şi umană fără precedent.

2. Virusul gripal de tip nou A(H1N1) este un reasortant cvadruplu, ce conţine gene de origine porcină, aviară şi umană. Agentul nominalizat se transmite de la om la om prin tuse şi strănut, uneori prin atingerea suprafeţelor, obiectelor infectate şi prin contactul ulterior cu mucoasele oculare, bucale sau nazale ale pacientului.

3. Pe lângă semnele clinice clasice în gripa de tip nou A(H1N1) se înregistrează se mai înregistrează angina, diareea şi voma, constatate în 25% cazuri. Altă particularitate a maladiei constă în afectarea mai frecventă a persoanelor de vîrstă adolescentă.

4. Cea mai sigură confirmare de laborator se face prin efectuarea metodei virusologice şi a reacţiei de polimerizare în lanţ. Majorarea numărului de leucococite în analiza generală a sângelui, activitatea sporită a alaninaminotransferazei, lactatdehidrogenazei şi creatininfosfochinazei ajută la diferenţierea timpurie a gripei de tip nou A(H1N1) de alte infecţii respiratorii virale acute.

5. Pe lângă tratamentul patogenetic şi simptomatic în gripa pandemică de tip nou A(H1N1) se administrează şi terapia etiotropă cu oseltamivir, zanamivir şi peramivir. Oseltamivir şi zanamivir pot fi utilizate în profilaxia de postexpunere a maladiei date.

Bibliografie1. Andriuţă C. Gripa provocată de virusul A(H1N1) sau pandemică nouă. Sănătate

publică, economie şi management în medicină; 1(32)/2010, p.46-47.

372

2. Anexa nr.1 la Ordinul MS RM nr. 119 din 30.04.2009 “Recomandări provizorii privind infecţia cu Virusul Gripal Nou A(H1N1): etiologia, epidemiologia, tabloul clinic, definiţia de caz standard, diagnosticul, tratamentul şi profilaxia”.

3. Beyer WE. Heterogeneity of case definitions used in vaccine effectiveness studies--and its impact on meta-analysis. Vaccine. 2006 Nov 10;24(44-46):6602-4.

4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Bacterial coinfections in lung tissue specimens from fatal cases of 2009 pandemic influenza A (H1N1)—United States, May-August 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009;58(38):1071-1074.

5. CDC. „Swine Influenza (Flu)”. Centers for Disease Control and Prevention.  Accessed April 28, 2009.

6. Chris Ayres, Mexico outbreak traced to 'manure lagoons' at pig farm, The Times, 28 avril 2009.

7. Harper SA, Bradley JS, Englund JA, File TM, Gravenstein S, Hayden FG et al. Seasonal influenza in adults and children--diagnosis, treatment, chemoprophylaxis, and institutional outbreak management: clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America.. Clin Infect Dis (2009), 48 (8): 1003-32.

8. info'pandémie grippale: par le site interministériel francais et raitant des menaces pandémiques grippales.

9. From MedscapeCME Infectious Diseases Treatment: An Expert Interview With Anne Moscona, MD CME/CE Posted: 03/22/2010.

10. Iarovoi L., Andriuţă C., Holban T., Cojocaru S. Infecţia cu virusul gripal de tip nou A(H1N1). Anale ştiinţifice USMF „N.Testemiţanu”, ediţia a X-a, Vol.3, 2009: 292-296.

11. McNeil DG Jr. U.S. “Declares Public Health Emergency Over Swine Flu”. New York Times. April27,2009.

12. Recommandation de l'Afsset pour les entreprises, 11 juin 2009.13. Rello J, Rodriguez A, Ibanez P, et al. H1N1 Semiciuc Working Group Intensive care

adult patients with severe respiratory failure caused by Influenza A (H1N1) in Spain, September 11, 2009. Crit Care 2009;13(5).

14. Rodriguez WJ, Schwartz RH, Thorne MM. Evaluation of diagnostic tests for influenza in a pediatric practice. Pediatr Infect Dis J. 2002 Mar;21(3):193-6.

15. Rothberg M, Bellantonio S, Rose D. Management of influenza in adults older than 65 years of age: cost-effectiveness of rapid testing and antiviral therapy.. Ann Intern Med (2003) 139 (5 Pt 1): 321-9.

16. Rothberg MB, Haessler SD, Brown RB. Complications of viral influenza. Am J Med 2008;121(4):258-264.

17. Seth J. Sullivan, MD, Robert M. Jacobson, MD, Walter R. Dowdle, PhD, and Gregory A. Poland. 2009 H1N1 Influenza Mayo Clin Proc. 2010 January; 85(1): 64–76.

18. Treanor JJ. Influenza virus. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. , eds. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases 6th ed.Philadelphia, PA: Elsevier Churchill Livingstone; 2005:2060-2085.

19. UAE bans import and sale of pork ’as a precaution against swine flu’, Gulf News.20. World Health Organization. „Influenza-like illness in the United States and

Mexico. WHO Epidemic and Pandemic Alert and Response.”  Accessed April 27, 2009. 21. WHO. Swine Influenza Frequently Asked Questions. World Health Organization. 

Accessed April 27, 2009.

373

PARTICULARITĂŢILE GRIPEI A H1N1Valentina Potîng-Raşcov, Tiberiu Holban, Stela Cojocaru, Liviu Iarovoi, Irina Rusu

Catedra Boli infecţioase, tropicale şi parazitologie medicală

Summary Peculiarities of influenza A (H1N1)

This article elucidated the clinical, epidemiological and laboratory features of influenza A H1N1 in 71 patients treated in the „Toma Ciorbă” Clinical Infectious Diseases Hospital during the spike period of the current pandemics.

RezumatÎn acest articol sunt elucidate aspectele clinice, epidemiologice şi de laborator ale gripei

A H1N1 la 71 pacienţi aflaţi la tratament în IMSP SCBI „Toma Ciorbă” în perioada de ascensiune a actualei pandemii.

Actualitatea Gripa A H1N1 este o infecţie printr-un virus, care rezultă din fenomenele de recombinări

plecând de la virusurile porcin, uman şi aviar, dar care se transmite acum de la om la om. Acest virus este diferit de virusul de gripă sezonieră, de origine umană care circulă de obicei. Răspândită pe întregul glob pământesc apare endemic sau epidemic. Nici-o ţară şi nici-un continent nu s-a dovedit a fi la adăpost de „atacul” virusului gripei A H1N1. Conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) 214 ţări şi teritorii administrative din lume au raportat cazuri confirmate de gripă pandemică, inclusiv 18.001 decese.

În bolile infecţioase există fenomenul de „aisberg”, adică cazurile manifeste clinic constitue doar o parte, mai mică sau mai mare. Se estimează că la 20-30% din populaţia infectată cu noul virus gripal maladia evoluează în forme subclinice, cea ce prezintă un pericol epidemic important.

Din cele menţionate considerăm necesare analiza experienţei acumulate în actuala epidemie şi aprecierea particularităţilor evolutive ale gripei A H1N1, pentru a fi pregătiţi pentru o altă inevitabilă epidemie.

Obiectivele lucrării Scopul studiului a fost de a analiza în detalii, de a evalua anumite aspecte clinice,

epidemiologice, de diagnostic ale gripei A H1N1 în perioada epidemică şi de a aprecia posibilităţile şi corectitudinea tratamentului aplicat.

Materiale şi metode Au fost supravegheaţi 71 pacienţi aflaţi la tratament în IMSP SCBI „Toma Ciorbă” în

lunile august-decembrie anului 2009. Diagnosticul gripei A H1N1 a fost stabilit în baza datelor clinice, epidemiologice şi confirmate în toate cazurile prin determinarea ARN specific în testul PCR.

Rezultatele obţinute şi discuţiiToate grupele de vârsta sunt la fel de expuse riscului de contaminare cu virusul AH1N1.

Conform datelor obţinute în urma acestui studiu a fost stabilit că vârsta celor afectaţi a variat de la 18 la 85 ani. Numărul cel mai mare de pacienţi a survenit în grupul de vârstă 21-50 ani. Ponderea persoanelor de gen masculin 38 (53,5%) a prevalat asupra celor de sex feminin 33 (46,5%).

Doar în 21% a fost stabilit un contact epidemiologic cu persoane bolnave. Posibila infectarea a avut loc în perioada de 3-10 zile până la apariţia primelor semne clinice. În ancheta epidemiologică a primelor cazuri de gripă A H1N1 o importanţă considerabilă se atribuia sosirii în Moldova din ţările cu cazuri ale acestei infecţii oficial înregistrate. Anamnesticul

374

epidemiologic a inclus sosirea din Rusia – 6; Ucraina – 2; Bulgaria – 2; Portugalia, Ungaria, România şi Spania la căte un 1 pacient corespunzător. A fost suspectată contactarea infecţiei în colectivul de serviciu la 10 (14,1%) pacienţi, iar cazuri familiale au fost 5 (7,1%). Lucrători medicali în grupul supravegheat au fost 6 (8,5%) pacienţi.

Simptomele noii gripe A(H1N1) au fost, în majoritatea cazurilor, aceleaşi ca cele ale gripei sezoniere. În toate cazurile boala a debutat printr-un sindrom de intoxicaţie, intensitatea căruia corela cu ascensiunea febrilă: 43 pacienţi - (37- 38C); la 20 - (38,1-39 C); la 8 - (39,1-40,2 C).

Manifestările clinice pot varia de la o boală non febrilă cu sindrom cataral uşor pronunţat la o infecţie asemănătoare cu gripa sezonieră, până la o pneumonie virală rapid progresivă cu instalarea sindromului de detresă respiratorie acută. Frecvenţa principalelor sindroame şi semne clinice este prezentată în tabelul 1.

Tabelul 1. Frecvenţa manifestărilor clinice în gripa A H1N1

Numărul pacienţilor absolut %

Fre

cven

ţa s

emn

elor

cli

nic

e de intoxicaţie

Durere în globii oculari 8 11,3Artralgii difuze 9 12,7Somnolenţă 20 28,2Anorexie 20 28,2Mialgii 30 42,3Cefalee intensă 46 64,8Astenie pronunţată 55 77,5

catarale

Dispnee 13 18,3Dureri retrosternale 9 12,7Dureri în găt 36 52,1Tuse seacă 59 84,5Rinită 5 7

dispeptice

Diaree 5 7Vome repetate 20 28,2Greţuri 20 28,2Durere în abdomen 9 12,7

Din datele obiective merită o deosebită atenţie următoarele modificări, care de altfel nu sunt specifice şi pot fi determinate atât în gripa A H1N1, cât şi în alte infecţii respiratorii virale acute.

Tabelul 2. Datele clinice obiective în gripa A H1N1

Semnul clinic Numărul pacienţilor

Injectarea vaselor sclerelor 12 (16,9%)Paliditatea tegumentelor 28 (39,4%)Hiperemia şi granulaţii ale mucoasei faringelui 54 (76,1%)Raluri difuze 24 (33,8%)Respiraţie aspră 38 (53,5%)Tahicardie 16 (22,5%)Hepatomegalie 35 (49,3%)

375

Severitatea gripei A H1N1 variază de la caz la caz şi depinde de următorii factori: starea generală a organismului (regimul alimentar, starea psiho-emoţională, suprarăcirea,

vârsta); prezenţa unor afecţiuni cronice (cardiovasculare, bronho-pulmonare, renale, diabet,

anemii, obezitatea); sarcina (sporeşte riscul de avort şi naştere prematură, dar şi riscul matern pentru formele

grave); tratamente imunosupresoare (corticoterapie, radioterapie, chimioterapie) sau HIV

infecţia. În grupul supravegheat prezenţa la 28 (39,4%) pacienţi a patologiilor cronice şi la 1

(1,4%) a infecţiei HIV/SIDA au influenţat o evoluţie severă a gripei. Gradul de severitate al bolii a fost stabilit luând în consideraţie acuzele, datele clinice şi de laborator. Ca indicatori ai gravităţii au servit: hipertermia, pierderea conştiinţei, prezenţa sindromului convulsiv şi a vomelor, dereglările severe ale somnului, insuficienţa respiratorie, apariţia erupţiilor hemoragice. La pacienţii supravegheaţi infecţia gripală a avut o evoluţie uşoară - 9 (12,8%), medie - 48 (67,8%), gravă - 14 (19,7%).

Pneumonia a fost una din complicaţiile frecvente în gripa A H1N1. Fiind suspectată la o examinare clinică primară la 41 din pacienţi, a fost confirmată radiologic la 19 din ei, ce au alcătuit 26%. Pneumonia în gripă de geneză virală s-a caracterizat prin agravarea stării generale în a 3-5 zi de la debutul maladiei, cu progresare în 24 ore şi cu evoluţie rapidă spre detresă respiratorie acută. Sindromul de detresă respiratorie a adultului este insufucienţa respiratorie acută cu edem pulmonar acut necardiogen, cauzat de creşterea permiabilităţii alveolo-capilare prin mecanism lezional şi care evoluează cu hipoxemie severă şi transudat alveolar. Principalele criterii în stabiliriea acestui sindrom au fost:

Tahipnee mai mult de 30r/min; Saturaţia O2 mai mică de 90%; Opacităţii pulmonare în 2 cadrane şi mai mult; Rezistenţă la oxigenoterapie.

Analiza generală a sângelui periferic în forma comună de gripă s-a caracterizat prin leucopenie cu neutropenie (2,5-3,5 mii) la 14(19,7%) pacienţi şi limfocitoză moderată (38-68%) la 16 (22,5%) pacienţi. În formele severe s-a instalat rapid leucocitoza cu neutrofilie (9,4 – 18,2 mii) la 11 (15,5%) pacienţi şi valori VSH crescute (20-50 mm/oră) la 37 (52,1%) pacienţi.Reacţia de polimerizare în lanţ (PCR) a prezentat testul de laborator disponibil pentru confirmarea infecţiei cu virusul gripal tip A H1N1 în toate cazurile şi a permis efectuarea diagnosticului diferenţial cu unele cazuri de gripa sezonieră.

Pulsoximetria a fost utilizată pentru evaluarea iniţială a pacienţilor cu insuficienţă respiratorie la momentul prezentării şi pentru monitorizarea saturaţiei cu oxigen pe parcurs.

Tuturor pacienţilor le-a s-a administrat tratamentele: igieno-dietetic (izolarea şi repaus la pat până la normalizarea temperaturii corpului şi 2-3 zile de apirexie; alimentaţia calorică, suficientă conform vârstei, bogată în vitamine; aportul sporit de lichide în corespundere cu vârsta şi toleranţa) şi patogenetic (remedii antipiretice-analgetice; antitusive şi expectorante; antihistaminice şi remedii imunomodulatoare). Tratamentul antiviral a constat în administrarea preparatului Oseltamivir, un inhibitor de neuraminidază, eficient în tratamentul gripei de tip A şi B. Astfel doza de 75 mg a fost administrată 67 (94,3%) pacienţi, iar 150 mg ( recomandată în cazurile severe) - la 4 (5,7%) pacienţi. Nu în toate cazurile tratamentul etiotrop a fost iniţiat în primele 48 ore de la apariţia primelor semne clinice, cea ce se explică prin adresarea tardivă a pacienţilor. Durata recomandată tratamentului de 5 zile a fost respectată la majoritatea pacienţilor. Numai 3 (4,2%) din pacienţi au beneficiat de acest tratament timp de 10 zile, datorită evoluţiei severe a maladiei şi lipsei efectului terapeutic.

În cazurile medii şi severe s-a apelat la administrarea antibioticelor. Cele mai solicitatate au fost preparatele: amoxacilina, ceftriaxona, cepima şi azitromicina (ătât în terapie unică, cât şi

376

combinată). Oxigenarea sângelui arterial a fost menţinută în cazurile grave la nivelul de peste 90%.

Durata aflării în staţionar la 54 (76%) din pacienţi a constituit 5 -7 zile, confirmând faptul că în majoritatea cazurilor gripa durează o săptămână. În celelalte situaţii perioada aflării în staţionar s-a prelungit la 12 zile, fiind condiţionată de dezvoltarea complicaţiilor. Decese în lotul supraveg

Concluzii1. Gripa A H1N1 prezintă o problemă importantă de sănătate prin nivelul înalt al

morbidităţii;2. Gripa A H1N1 la pacienţii incluşi în studiu s-a prezentat prin complexitatea

manifestărilor clinice caracteristice şi date hematologice tipice, evoluând în majoritatea cazurilor prin forme medii;

3. Prezenţa unor afecţiuni cronice, obezitatea, sarcina, tratamentele imunosupresoare şi HIV infecţia au cauzat o evoluţie severă prin dezvoltarea pneumoniei şi sindromul de detresă respiratorie.

Bibliografie1. Anexa nr.1 la Ordinul MS RM nr. 119 din 30.04.2009 “Recomandări provizorii

privind infecţia cu Virusul Gripal Nou A(H1N1): etiologia, epidemiologia, tabloul clinic, definiţia de caz standard, diagnosticul, tratamentul şi profilaxia”.

2. Beyer WE. Heterogeneity of case definitions used in vaccine effectiveness studies--and its impact on meta-analysis. Vaccine. 2006 Nov 10;24(44-46):6602-4.

3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Bacterial coinfections in lung tissue specimens from fatal cases of 2009 pandemic influenza A (H1N1)—United States, May-August 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009;58(38):1071-1074.

4. CDC. „Swine Influenza (Flu)”. Centers for Disease Control and Prevention.  Accessed April 28, 2009.

5. Chris Ayres, Mexico outbreak traced to 'manure lagoons' at pig farm, The Times, 28 avril 2009.

6. Harper SA, Bradley JS, Englund JA, File TM, Gravenstein S, Hayden FG et al. Seasonal influenza in adults and children--diagnosis, treatment, chemoprophylaxis, and institutional outbreak management: clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America.. Clin Infect Dis (2009), 48 (8): 1003-32.

7. info'pandémie grippale: par le site interministériel francais et raitant des menaces pandémiques grippales.

8. From MedscapeCME Infectious Diseases Treatment: An Expert Interview With Anne Moscona, MD CME/CE Posted: 03/22/2010.

9. McNeil DG Jr. U.S. “Declares Public Health Emergency Over Swine Flu”. New York Times. April27,2009. 10. Recommandation de l'Afsset pour les entreprises, 11 juin 2009.

11. Rello J, Rodriguez A, Ibanez P, et al. H1N1 Semiciuc Working Group Intensive care adult patients with severe respiratory failure caused by Influenza A (H1N1) in Spain, September 11, 2009. Crit Care 2009;13(5).

12. Rodriguez WJ, Schwartz RH, Thorne MM. Evaluation of diagnostic tests for influenza in a pediatric practice. Pediatr Infect Dis J. 2002 Mar;21(3):193-6.

13. Rothberg M, Bellantonio S, Rose D. Management of influenza in adults older than 65 years of age: cost-effectiveness of rapid testing and antiviral therapy.. Ann Intern Med (2003) 139 (5 Pt 1): 321-9.

14. Rothberg MB, Haessler SD, Brown RB. Complications of viral influenza. Am J Med 2008;121(4):258-264.

377

15. Seth J. Sullivan, MD, Robert M. Jacobson, MD, Walter R. Dowdle, PhD, and Gregory A. Poland. 2009 H1N1 Influenza Mayo Clin Proc. 2010 January; 85(1): 64–76.

16. Treanor JJ. Influenza virus. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. , eds. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases 6th ed.Philadelphia, PA: Elsevier Churchill Livingstone; 2005:2060-2085.

17. UAE bans import and sale of pork ’as a precaution against swine flu’, Gulf News.18. World Health Organization. „Influenza-like illness in the United States and

Mexico. WHO Epidemic and Pandemic Alert and Response.”  Accessed April 27, 2009.19. WHO. Swine Influenza Frequently Asked Questions. World Health Organization. 

Accessed April 27, 2009. 20. WHO Clinical Management Guidelines for Human infection with Pandemic (H1N1),

2009:21. WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic (H1N1) 2009

Influenza and other Influenza Viruses:

PARTICULARITĂŢILE GRIPEI DE TIP A(H1N1) LA COPIILudmila Serbenco, Galina Rusu, Diana Pruneanu, Irina Bunescu,

Tamara Ţurcanu, Kiskin NicolaeCatedra de Boli infecţioase la copii USMF ¨Nicolae Testemiţanu¨

IMSP Spitalul Clinic Municipal pentru Copii Nr1

Summary Peculiarities of influenza A(H1N1) in cildren

The authors present a retrospective study on a group of 88 patients with H1N1 influenza during the eruption in November-December, 2009. It examined the evolution pandemic flu clinic in terms of age, clinical forms, complications and conducting age compliance with antiviral therapy in children.

RezumatAutorii prezintă un studiu retrospectiv pe un lot de 88 bolnavi cu gripă A(H1N1) în

perioada din lunile noiembrie – decembrie, anul 2009. S-a analizat evoluţia clinică a gripei pandemice în funcţie de vîrsta, forme clinice, complicaţii şi efectuarea terapiei antivirale în corespundere cu vîrsta copiilor.

Actualitatea Gripa este una din cele mai importante viroze respiratorii, care înregistrează cele mai

mari rate de îmbolnăviri grave, complicaţii severe şi decese.Virusul gripal se multiplică la nivelul celulelor mucoasei respiratorii şi implică participarea unor enzime nespecifice ceea ce condiţionează mutaţii virale de tip - ¨drift antigenic¨. Schimbările aparute atît în structura internă (ARN) cît şi externă a aşezărilor spaţiale a celor 2 antigene face ca virusul gripal să apară ca nou, nerecunoscut de anticorpii din populaţie ceea ce poate servi ca punct de plecare pentru noi pandemii cu acest virus.

Receptivitatea faţă de gripă este universală. Infectarea şi îmbolnăvirea se produce mai întîi la adulţi apoi la copii. Copii mici deobicei se imbolnăvesc de la maturi. Se cunoaşte că copiii în primele luni de viaţă sînt mai puţini receptivi, datorită imunităţii obţinute de la mamă.Însă dacă la mamă lipsesc anticorpii atunci devin receptivi la gripă chiar şi nou-nascuţii.

Monitorizînd situaţia epidemiologică din RM de către organele de supraveghere de stat a sănătaţii publice din 21.05.09 şi pînă la 10.01.2010 au fost confirmate 2632 de cazuri de gripă de tip nou A(H1N1) din 5884 de investigaţii a probelor, prelevate de la persoane bolnave şi suspecte la boală.Conform acestor date s-au înregistrat 35 decese. În primele zile ale anului 2010

378

în republică s-au înregistrat 4308 cazuri de IRA, 2320 de cazuri de gripă confirmate clinic, 759 pneumonii acute, inclusiv 1058 (24,5%) IRA şi gripă 1483 (63,9%) în municipiul Chişinău.

Scopul lucariiS-a efectuat studiu asupra particularităţilor clinice şi evolutive a gripei A (H1N1) la

sugari şi la copii mai mari.

Materiale şi metodeStudiul s-a axat pe un lot de 88 bolnavi în vîrstă de la 1 lună 1 săptămînă pînă la 12 ani cu

gripa A(H1N1) trataţi în Spitalul Clinic Municipal de Boli Contagioase la Copii şi Spitalul Clinic Municipal pentru Copii Nr1 în lunile noiembrie –decembrie, anul 2009.

Diagnosticul clinic al gripei A(H1N1) a fost stabilit în baza datelor epidemiologice, clinice, paraclinice (hemoleucograma, urinograma, determinarea ARN-ul virusului gripal subtipul A (H1N1) în frotiul din nazofaringe, radiografia cutiei toracice, la necesitate analiza biochimică a sîngelui şi coproculturi).

Rezultatele obţinuţe Studiul a demonstrat că vîrsta predominant afectată includea copii de la 1- 5 ani în 44%,

copii peste 5 ani în 40%, pîna la 1an -16% din ei până la 3 luni – 6 copii, după 3 luni – 7 copii. S-au îmbolnăvit predominant copii de sex masculin în 52% cazuri, iar sex femenin 48% cazuri. Din datele epidemiologice am aflat că 31% copii au frecventat grădiniţe, 28%-şcoala, 41%-nu erau organizaţi, 61% din copii au avut contact cu sursa de infecţie, iar în 39% cazuri nu s-a stabilit contactul.

Analizînd ziua bolii la internare în spital am constatat că, s-au internat în I zi de boală-25% din pacienţi, în a II zi bolii- 41% , în III zi de boală -19%, din a IV-a zi şi mai mult 15% din copiii spitalizaţi. În secţia de internare diagnosticul de gripă A(H1N1) a fost stabilit la 86% pacienţi, gripă sezonieră- 5%, IRA- 7% şi bronhopneumonie-2%. De menţionat că gripa a evoluat în forma medie la- 83%, iar gravă- 17%.

Febra s-a înregistrat aproximativ la toţi copiii până la 38,0°C la 12,5%, 38,5°C - 39,5°C la 73% de bolnavi, 39,6 - 40,1°C la 12,5% de bolnavi,la 2%-febra nu a fost. Durata febrei I-III zile la 69% pacienţi, III zile şi mai mult la 25% pacienţi, I zi doar la 6% pacienţi.Sindromul de intoxicaţie generală a mai inclus cefalee în 43% cazuri, globalgii- 17%, mialgii- 10%, astenie- 60%, fotofobie-15%. La copii pină la 1 an sindromul de intoxicaţie generală s-a caracterizat prin lipsa poftei de mîncare, somnolenţă, vome, paliditatea tegumentelor, cianoză periorală.

Tabloul clinic s-a manifestat prin sindrom respirator: tuse- 93%, rinoree-94% din pacienţi.La 94% din copii caracteristic au fost modificările la nivelul istmului faringian cu

hiperemie difuză şi apariţia granulaţiilor pe peretele posterior.Dispneea a fost prezentă la 15% din copiii bolnavi cu vîrsta pînă la 1 an, la ceilalţi

frecvenţa respiraţiei a fost în limetele normei, corespunzător vîrstei. Tirajul cutiei toracice a fost prezent doar la 4 copii.

Sindromul respirator a durat mai mult de 5 zile la 70%, mai puţin de 5 zile la 30%din cazuri. La 2 copii (2%) s-a asociat sindromul de laringotraheită stenozantă (crup de grI) cu tuse ¨lătrătoare¨, voce răguşită, dispnee inspiratorie la efort fizic.

Sindromul hemoragic s-a manifestat prin epistaxis şi s-a determinat la 2 copii(2%).Sindromul abdominal a inclus dureri abdominale în 9,3% cazuri, vome-26% cazuri, dintre

care la 9%- voma a fost după tamiflu, scaune lichide s-au observat la 17% ,de 2-3 ori pe zi (1-2 zile) dintre care la 2 copii cu incluziuni patologice.

Analizînd frecvenţa complicaţiilor la pacienţii spitalizaţi cu gripă pandemică am depistat că :boala a evoluata cu bronhopneumonie acută la 12 copii (14%), bronşita acută la 7 copii (8 %), amigdalita supurată la 5 copii (6 %), otită medie la 3copii (3 %), infecţia căilor urinare la 14 copii (16 %).

379

Gripa A(H1N1) la pacienţii studiaţi a evoluat pe fundal a mai multor boli concomitente: anemia fierodeficitară - 15 %, herpes simplex - 8%, pancreatită acută - 3 %, encefalopatie perinatală - 8%, enterocolită acută - 2%.

La toţi pacienţii din lotul examinat s-a depistat ARN-ul virusului gripal subtipul A (H1N1) în frotiul din nazofaringe ceea ce a permis stabilirea certă a diagnosticului clinic. Analizînd rezultatele de laborator am constatat modificări în hemoleucogramă –leucopenie în 39%, leucocitoză în 10% din cazuri.

Tratamentul tuturor pacienţilor a inclus terapia cu Oseltamivir conform vîrstei în 100% cazuri, astfel din I zi au primit Oseltamivir 27%, din II zi- 33%, din III zi şi mai mult - 40%.

Antibioticoterapia a fost indicată la bolnavi cu complicaţii şi boli concomitente în 38% din cazuri. S-a administrat –amoxicilină, penicilină, ampicilină,amoxiclav,gentamicina, cefazolină, cefatoxim, nitrofurane.Toţi bolnavii au primit tratament conform protocolului clinic naţional “Gripa la copil”.

Concluzii 1. Gripa pandemică A(H1N1) din perioada noiembrie – decembrie anului 2009, a predominat

la copii în vîrsta pînă la 5 ani - 59 %.2. Semnele toxice generale au fost moderate la majoritatea copiilor.3. Sindromul cataral respirator a fost prezent la toţi copiii şi s-a manifestat după a 2-a zi de

la debutul bolii.4. La sugari gravitatea bolii a fost determinată de dispnee de tip mixt, tirajul cutiei toracice,

tahipnee, insuficienţă respiratorie.5. Complicaţiile la sugari au fost prezente în 100% cazuri (Bronhopneumonii, Bronşite

obstructive, Hepatite toxice).6. Sindroamele manifeste caracteristice la copiii după 1 an au fost: cataral, laringotraheită

stenozantă, abdominal, hemoragic. 7. Terapia antivirală cu Oseltamivir s-a indicat la toţi pacienţii conform vârstei în primele

48 ore la majoritatea pacienţilor.8. Cazuri letale nu au fost înregistrate.

Bibliografie 1. Galina Rusu şi coaut. Boli infecţioase la copii. Curs. Chisinău 2000, p.113- 1292. http://www.sanatatea.com/art/infectioase/6491-nota-privind-situatia-epidemiologica-in-

republica-moldova-prin-gripa-si-infectii-respiratorii-virale-acute-si-sarcinile-pentru-perioada-imediat-urmatoare-a-anului-2010.html

3. Protocol Naţional „Gripa la copil” , Chişinău, 2008

STUDIU CLINICO-EPIDEMIOLOGIC ÎN INFECŢIA CU VIRUSUL EPSTEIN-BARRConstantin Spînu, Bîrca Ludmila, Rusu Galina, Viorel Prisacaru,

Stela Cornilov, Igor Spînu, V. Guriev Centrul Naţional de Sănătate Publică, Laboratorul Virusologie Generală

USMF „Nicolae Testemiţanu” Catedra Boli infecţioase la copii

SummaryClinical epidemiological study on Epstein-Barr virus infection

The study were included 101 blood donors (group I) and 1422 patients (group II) with presumptive clinical diagnosis of EBV infection. It is elucidating the clinical, epidemilogical, hematological diagnosis and evolution.

380

RezumatÎn studiu au fost incluşi 101 donatori de sânge (I grup) şi 1422 pacienţi (al II-lea grup) cu

diagnostic clinic prezumptiv de infecţie cu EBV. Sunt elucidate particularităţile clinice, epidemilogice, hematologice, de diagnostic şi evolutive.

Actualitatea temei Infecţia cu virusul Epstein-Barr (EBV) este o maladie ubicuitară. Sursa de infecţie o

constituie omul bolnav cu diferite forme clinice şi convalescenţii care în 60-70% din cazuri elimină timp îndelungat (de la 2 până la 16 luni) virusul cu secreţiile nazofaringiene, cît şi 15-25% dintre persoanele aparent clinic sănătoase seropozitive (4, 8, 12). Excreţia asimptomatică de EBV poate fi cauza extinderii infecţiei la indivizii receptivi din populaţie, chiar dacă contagiozitatea bolii nu este foarte crescută (5, 13).Virusul îşi pierde rapid contagiozitatea în mediul extern, de aceea, pentru a fi transmis de la o persoană excretoare de virus la una succeptibilă este nevoie de un contact interuman apropiat. Receptivitatea este generală, maximă în grupul de vârstă 15-24 ani. Stabilirea diagnosticului de infecţie cu EBV impune un şir de investigaţii, inclusiv serologice. În cazul primoinfecţiei cu EBV –mononucleoză infecţioasă (MI) apar două tipuri de anticorpi: nespecifici şi specifici (1, 11, 12). Anticorpii nespecifici apar la 40-60% din pacienţi spre finele primei săptămîni de boală, determinindu-se spre a 3 – 4-a săptămînă - la 80-90% din pacienţi (11, 12, 14). La copiii în vîrstă sub 5 ani în MI anticorpii heterofili se detectează doar în 40-50% din cazuri (12, 13, 19). Conform unor autori (1, 4, 5, 9, 13, 17) în cazul reacţiilor serologice efectuate pentru determinarea anticorpilor heterofili, reacţii fals-pozitive se înregistrează în 25-50% cazuri la copii cu vîrsta pînă la 5 ani şi în 10% cazuri la adulţi. Aceste date, cît şi faptul că în Republica Moldova incidenţa maximă a MI se înregistrează la copiii sub 7 ani, impun investigarea serologică cu determinarea anticorpilor specifici anti EBV (6).

Materiale şi metode Pe parcursul anilor 2004-2010 în laboratorul Virusologie Generală al CNSP (Centrul

Naţional de Sănătate Publică) de comun cu catedra Boli infecţioase la copii USMF „Nicolae Testemiţanu” a fost efectuat un studiu clinico-epidemiologic, care a inclus 101 donatori de sânge (I grup) şi 1422 pacienţi (al II-lea grup) cu diagnostic clinic prezumptiv de infecţie cu EBV (328 din ei fiind spitalizaţi în Spitalul Clinic Municipal Boli Contagioase Copii (SCMBCC) cu diagnosticul de mononucleoza infectioasă). Mostrele de ser, recoltate de la donatorii clinic sănătoşi în vârstă de 35±9 ani din Centrul Republican de Transfuzie Sânge (CRTS) şi de la cei 438 pacienţi de diferite vîrste (adulţi şi copii) au fost testate prin metoda imunoenzimatică la prezenţa marcherilor serologici a infecţiei cu EBV. Diagnosticul de mononucleoză infecţioasă la copiii spitalizaţi a fost stabilit în baza anamnezei epidemiologice, examenelor clinice şi complementare, care au inclus: hemoleucograme cu determinarea limfocitelor atipice (“celule albastre”); examene biochimice: bilirubina serică şi fracţiile ei, ALAT, ASAT, testul cu timol, β-lipoproteidele; testul serologic rapid la anticorpi heterofili (reacţia de aglutinare pe lamă), rezultatele investigării marcherilor serologici ai infecţiilor cu virusul Epstein-Barr (EBV VCA IgM, EBV VCA IgG, EBV EAD IgG, EBV EBNA IgG), Cytomegalovirus (IgM, IgG), ai virusurile hepatitelor virale B şi C (AgHBs, anti HBcor sum, anti HCV) cu Chlamydia trahomatis (IgM şi IgG) şi Toxoplasma gondii (IgM, IgA, IgG) prin ELISA. În studiu pe lângă metodele paraclinice de asemenea au fost utilizată metode de analiză epidemiologică (retrospectivă, operativă) şi statistică întru crearea şi evaluarea rezultatelor obţinute.

Rezultatele obţinute Testarea a 101 donatori de sânge (I grup) la marcherii serologici a infecţiei cu EBV (anti-

EBV IgM, EA-D IgG, EBNA IgG) a demonstrat prezenţa marcherilor, ce denotă faza repicativă a infecţieii cu EBV (anti-EBV IgM şi EBV EA-D IgG) la 15 (14,8%); iar a anticorpilor de clasă

381

(EBV EBNA IgG) caracteristici pentru infecţia (suportată/latentă) cu EBV – la 100 (99,0%) donatori (fig. 1).

0102030405060708090

100

%

Anti EBVIgM

Anti EBV EAIgG

Anti EBVEBNA IgG

donatorii de sînge

Fig. 1. Ponderea prezenţei markerilor infecţiei cu EBV la donatorii de sînge.

Din totalul de 1422 pacienţi cu diagnosticul clinic prezumptiv de infecţie cu EBV (al II-lea grup) investigaţi la markerii serologici ai infecţiei cu virusul Epstein-Barr, la 380 (26,7%) s-au identificat marcherii caracteristici pentru primoinfecţie cu virusul Epstein-Barr, mononucleoză infecţioasă acută sau convalescenţă. Restul 1042 cazuri au prezentat infecţie cu EBV latentă/suportată (55,2%); reactivare (4,3%) în 13,7% cazuri marcheri ai infecţiei cu EBV nu au fost identificaţi.

Fig. 2. Variante de evoluţie a infecţiei EBV în dependenţă de profilul anticorpilor anti EBV la pacienţii din grupul II

Infecţie cu EBV latentă/suportată; 55,2%

Infecţie cu EBV reactivare; 4,3%

Primoinfecţie cu EBV (MI); 26,7%

Absenţa marcherilor serologici la infecţia cu

EBV; 13,7%

382

Printre persoanele cu primoinfecţie EBV (MI) majoritatea cazurilor au fost înregistrate în grupul de vîrstă 1-14 ani (91,0%). Majoritatea absolută a cazurilor (46,2%) a fost constituită din copii de vârstă 1-4 ani.

Pentru pacienţii cu EBV latentă/suportată nu au fost identificate grupe de vârste predominante. Morbiditatea prin infecţia cu EBV a fost înregistrată în toate sezoanele anului. Pentru primoinfecţie se evidenţiază sezonalitatea clară de iarnă - primăvara ceea ce este caracteristic pentru procesul epidemic al MI (fig. 2). Evaluarea multianuală a morbidităţii prin infecţia cu EBV latentă/suportată nu a evidenţiat o sezonalitate evidentă.

03

46,2

24,7

17,1

63

0 0

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

bo

lna

vi,

%

< 6 luni 6-12 luni 1-4 ani 4-7 ani 7-14 ani 14-18 ani 18-45 ani 45-65 ani peste 65ani

Fig. 3. Structura de vârstă a grupului de pacienţi cu primoinfecţie cu EBV (MI) din gr. II

0

10

20

30

40iarna

primavara

vara

toamna

MI primoinfecţie

Fig. 4. Structura morbidităţii prin EBV primoinfecţie în dependenţă de sezonul anului

Grupul de copii spitalizaţi în SCMBCC cu diagnosticul de mononucleoza infectioasă a inclus 328 pacienţi, dintre care cu vîrsta pînă la 3 ani au fost 135 (41,2%), 3-7 ani – 117 (35,7%),

383

7-10 ani – 37 (11,3%), 10-14 ani – 26 (7,9%), 14-18 ani – 13 (4,0%) copii; băieţei – 204 (62,2%), fetiţe – 124 (37,8%). De menţionat că majoritatea copiilor (63,4%) frecventau grădiniţa, iar în urma anchetei epidemiologice în 42 (12,8%) cazuri a fost idendificat contactul (intrafamilial sau în colectivităţi) cu o posibilă sursă de infecţie (bolnavi cu IRA, amigdalite). Majoritatea (66,1%) bolnavilor cu MI s-au internat în staţionar pe perioada lunilor reci ale anului.

Circa 2/3 (63,7%) din copii, la apariţia primelor semne clinice de boală, s-au adresat la medic pentru consultaţie. Doar în 79 (24,1%) din cazuri, la consultul primar efectuat în condiţii de ambulator a fost suspectată mononucleoza infecţioasă. La ceilalţi pacienţi diagnosticul primar prezumptiv stabilit era: amigdalită purulentă (53,4%), hepatită virală (4,6%), IRVA (4,9%); în cazuri unice - oreion, scarlatină, rubeolă, rujeolă, infecţie enterovirală, iersinioză. La 114 (34,8%) copii din primele zile ale bolii a fost indicat tratament cu ampicilină, în celelalte cazuri au fost prescrise alte antibiotice (cefalosporine – la 10,7%, macrolide – la 6,7%, penicilină – la 1,5% şi antibiotice din alte grupe – la 4,6% copii). În peste 1/2 (58,2%) din cazuri antibioterapia iniţiată nu a condus la ameliorarea starii generale.

Cei mai mulţi pacienţi (42,5%) au fost îndrumaţi spre spitalizare de către medicul echipei de urgenţă –sau de către medicul de familie (34,5%). În unele cazuri (18,6%) pacienţii au fost transferaţi din alte staţionare sau s-au adresat desinestător la secţia de internare (4,6%). De menţionat că în grupul copiilor cu vîrsta pînă la 3 ani ponderea celor transferaţi din alte staţionare este mai mare (20,3%), comparativ cu pacienţii în vîrstă peste 3 ani (17,1%).La majoritatea (85,1%) pacienţilor cu MI internaţi în staţionar în antecedente s-au depistat îmbolnăviri repetate (de la 2-3 pînă la 5 epizoade pe an) de amigdalită purulentă.

La secţia de internare diagnosticul de mononucleoză infecţioasă a fost stabilit la 165 (50,3%) pacienţi, amigdalită purulentă - la 130 (39,6%) pacienţi, hepatită virală – la 12 (3,7%), oreion -la 2 (0,6%), scarlatină - la 2 (0,6%), rubeolă - la 2 (0,6%), rujeolă – la 2 (0,6%), IRVA – la 9 (4,0%) copii.

384

Starea generală a pacienţilor la momentul internării a fost apreciată în majoritatea cazurilor (75,9%) ca medie, stare gravă a fost constatată în 79 (24,1%) din cazuri. Drept criterii de severitate au servit sindromul toxic prezent la 320 (97,6%) copii, febra - la 307 (93,6%), la fel şi gradul hipertrofiei ganglionilor limfatici, hepatosplenomegaliei şi caracterul anginei - sindroame prezente la 100%, 98,2% şi 76,8% copii respectiv.

Debutul bolii a fost acut la 306 (93,3%) copii şi subacut la 22 (6,7%) copii. Maladia a debutat cu dureri la deglutiţie la 287 (87,5%), cu dureri abdominale - la 70 (21,3%), vome unice - la 38 (11,6%), erupţii maculo-papuloase - la 44 (13,4%) copii. În debutul bolii a fost depistat edem palpebral la 88 (26,8%) pacienţi. Manifestările rinofaringiene caracterizate prin respiraţia nazală îngreunată, voce nazonată s-au manifestat la 274 (83,5%), secreţii nazale seroase s-au depistat la 36 (11,0%) pacienti.

Examenul obiectiv a scos în evidenţă mucoasa faringiană hiperemiată, edemaţiată în 98,5% din cazuri, amigdalele palatine hipertrofiate de gr. I - la 24 (7,3%), de gr. II- la 176 (53,7%), de gr. III- la 120 (36,6%) copii. Amigdalita purulentă (cu prezenţa depunerilor albicioase în foliculi sau lacune) s-a constatat la 244 (74,4%) pacienţi, necrotică şi pseudomembranoasă – la 8 (2,4%). Limfadenopatia generalizată a fost apreciată în momentul internării la toţi pacienţii, fiind manifestată prin ganglioni limfatici tumefiaţi, separat sau în grupuri, mobili, neaderenţi şi fără modificări ale ţesuturilor adiacente, cu prezenţa în cazuri unice a edemului periglandular uşor, indolori sau puţin sensibili la palpare, de consistenţă elastică. Ganglionii limfatici submandibulari erau tumefiaţi la toţi 328 (100%) copiii (cu dimensiuni de 0,5-1,0 cm – în 20,7% din cazuri; 1,0-2,0 cm – în 47,9%; 2,0-3,0 cm – în 18,3%; peste 3,0 cm – la 13,1% pacienţi); laterocervicali la 325 (99,1%) copii cu dimensiuni 0,5-1,0 cm – la 39,6%; 1,0-2,0 cm – la 38,4%; 2,0-3,0 cm – la 13,4%; peste 3,0 cm – la 8,5%); cervicali posteriori la 325 (99,1%), cu dimensiuni 0,5-1,0 cm – la 43,7% pacienţi; 1,0-2,0 cm – la 38,4%; 2,0-3,0 cm – la 13,4%; peste 3,0 cm – la 8,5%) copii. Ceielalţi ganglioni limfatici (inguinali, axilari) au fost tumefiaţi la 45 (76,3%) copii cu dimensiunile de 1-2 cm.

Ficatul era mărit în volum în 322 (98,2%) cazuri, indolor sau puţin dureros la palpare, cu suprafaţa netedă, marginea ascuţită, elastic sau dur-elastic, depăşind rebordul costal drept cu 1 cm - la 21 (6,4%) pacienţi, 1-2 cm – la 109 (33,2%), 2-3 cm – la 124 (37,8%), 3-4 cm – la 46 (14,0%), 4-5 cm – la 19 (5,8%), peste 5 cm - la 9 (2,7%) pacienţi. S-a observat predominarea hepatomegaliei pronunţate (depistarea ficatului peste 3 cm sub rebordul costal) la pacienţi de vîrstă preşcolară (29,0%), comparativ cu copiii cu vîrsta de pînă la 3 ani (17,7%) şi cei mai mari de 7 ani (13,1%).

Splenomegalia era prezentă în 60,2% din cazuri. La palpare splina mai frecvent se determina cu 1 cm sub rebordul costal stîng - la 22,0% pacienţi, cu 1-2 cm – la 54 (16,5%), cu 2-3 cm – la 35 (10,7%), cu 3-4 cm – la 15 (4,6%), peste 4 cm - la 21 (6,4%) pacienţi.

La momentul internării în staţionar în hemoleucogramă s-a observat: anemie: gr I - 22,9% şi gr II – 0,9% bolnavi, leucocitoză - 45,4%, numărul leucocitelor atingea valori maximale între 10-15*109 – la 120 (36,6%), peste 15*109 – la 29 (8,8%). La 65,2% din bolnavii cu MI se determină limfocitoză cu monocitoză, care a persistat toată perioada acută a bolii şi 2-6 săptămîni în convalescenţă. În 179 (54,5%) cazuri au fost vizualizate limfocite atipice, cu citoplasmă intens bazofilică ("celule albastre") şi vacuolizată, cu nuclee mari, multilobaţi şi situaţi excentric. Modificările hemoleucogramelor la copiii cu MI sunt prezentate în tabelul 1.

La momentul internării în staţionar hipertransaminazemia (ALT) a fost prezentă la 82 (27,5%) pacienţi: pînă la 100 U/l – la 35 (11,7%), 100-150 U/l – la 18 (6,0%), 150-250 U/l – la 18 (6,0%) cazuri. Valorile ALT depăşeau 250 U/l la 11 (3,7%) copii. Hiperbilirubinemia cu predominarea fracţiei directe a bilirubinei a fost detectată la 21 (7,5%) copii, nivelul bilirubinei generale depăşind 100 mcmol/l doar la 3 copii. În 12 (3,6%) şi 5 (1,5%) cazuri respectiv au fost observate nivele sporite ale fosfatazei alcaline şi γGTP. Parametrii biochimici la copiii cu MI sunt prezentaţi în tabelul 2.

Tabel 1Modificările hemoleucogramelor la copiii cu MI

385

Parametrul hematologic/ termenii testării

La internare în staţionar (1-14-a zi din debutul bolii)

În dinamică La externare din staţionar (a 10-30-a zi din debutul bolii)

n % n % n %Numărul bolnavilor 328 100 72 100 269 100Anemie gr I 75 22,9 15 26,3 37 19,9Anemie gr II 3 0,9 3 5,3 3 1,6Leucopenie 9 2,7 4 5,6 10 3,7Leucocitoză 10-15*109 120 36,6 19 26,4 38 14,2

>15*109 29 8,8 1 1,4 2 0,7Normocitoză 170 51,8 48 66,7 218 81,3Limfocitoză cu monocitoză 214 65,2 60 83,3 227 84,7Limfocite

atipicePrezente 328 100 72 100 268 81,7<20% 149 45,4 32 44,4 159 59,320-30% 49 14,9 11 15,3 33 12,330-50% 120 36,6 26 36,1 75 28,0<50% 10 3,0 3 4,2 1 0,4

Neutrofilie 9 2,7 15 20,9 - -Neutropenie 206 62,8 57 79,2 197 73,5VSH Accelerată 117 35,7 32 44,4 61 22,7

Normală 211 64,3 40 55,6 208 77,3

Tabel 2Modificările parametrilor biochimici la copiii cu MI

Parametrul biochimic/ momentul testării La momentul internării în staţionar (1-14-a zi din debutul bolii)

În dinamică La momentul externării din staţionar (a 10-30-a zi din debutul bolii)

n % n % n %Hipertransaminazemie (ALT)

Prezentă 82 27,5 18 60,0 28 29,550-100 U/l 35 11,7 8 26,7 22 23,2100-150 U/l 18 6,0 3 10,0 2 2,1150-250 U/l 18 6,0 5 16,7 4 4,2Peste 250 U/l 11 3,7 2 6,7 -

Hiperbilirubinemie Prezentă 21 7,5 2 8,3 6 7,820-50 mcmol/l 17 6,0 - 6 7,850-100 mcmol/l 1 0,4 - -100-150 mcmol/l 2 0,7 - -150-250 mcmol/l 1 0,4 1 4,2 -

Creşterea nivelului fosfatazei alcaline

Peste 1200 U/l 12 3,6 3 0,9 2 0,7

Creşterea nivelului γGTP Peste 45 U/l 5 1,5 3 0,9 -Creşterea nivelului β lipoproteine

55-80 unităţi - 1 0,3 -Peste 80 unităţi - 1 0,3 -

386

Diagnosticul MI a fost stabilit în baza datelor clinico-epidemiologice, hematologice şi a rezultateor investigaţiilor serologice specifice (ELISA), considerîndu-se prezenţa anticorpilor caracteristici infecţiei cu EBV în 45,7% cazuri. Diagnosticul primoinfecţiei cu EBV a fost stabilit la 95 (29,0%) pacienţi prin determinarea anticorpilor specifici către antigenul capsidei virale şi antigenului precoce (VCA IgM, VCA IgG, EA IgG) şi absenţa anticorpilor specifici către antigenul nuclear (EBNA IgG). Diagnosticul de infecţie latentă cu EBV în rectivare s-a stabilit prin aprecierea prezenţei anticorpilor specifici către EBNA IgG şi VCA IgG şi/sau VCA IgM şi EA IgG la 8,5% cazuri. Diagnosticul infecţiei latente cu EBV prin decelarea anticorpilor specifici către antigenul nuclear (EBNA IgG) şi antigenul capsidei virale (VCA IgG) în absenţa VCA IgM, EA IgG s-a stabilit la 8,2% pacienţi.

Mononucleoza infecţioasă a evoluat în formă gravă - la 56 (17,1%) copii şi de gravitate medie - la 272 (82,9%) pacienţi. În 82 (27,5%) cazuri s-a determinat hepatită mononucleozică.

Au fost înregistrate şi unele complicaţii nespecifice: dermatita alergică (14,6%), bronşită acută (4,0%), bronhopneumonie (1,8%), infecţii ale căilor urinare (3,4%).

Toţi copiii incluşi în studiu au beneficiat de tratament patogenetic şi sindromal. În faza acută a bolii erau indicate repaus la pat, dietă bogată, dar echilibrată pentru menajarea ficatului.

În cazul prezenţei suprainfecţiei bacteriene 318 (96,9%) pacienţi au primit antibiotice: penicilină - 35,0%, cefalosporine – 32,1%, macrolide – 14,9%, din alte grupuri – 14,9% copii. Durata medie a tratamentului cu antibiotice a fost de 7 zile (5- 21 zile). Managementul pacienţilor a mai inclus antipiretice (paracetamol, tailenol), antihistaminice (suprastină, taveghil), diuretice, hepatoprotectoare, vitamine. În 81 (24,7%) din cazuri pacienţii au primit tratament cu α-interferon recombinant (Viferon) în doze corespunzătoare vârstei (cu o durată de 5 sau 10 zile). Pacienţii cu forme severe ale MI sau cu risc de insuficienţă respiratorie au urmat tratament cu corticosteroizi (prednizolon, dexametazon) în doze de 1-2 mg/kg/zi după prednizolon, 3-5 zile.Evoluţia bolii la toţi pacienţii a fost benignă. Durata tratamentului de staţionar a constituit în medie 11,6 zile.

La momentul externării limfadenopatia generalizată se mai aprecia la toţi pacienţii, cu o micşorare vădită a dimensiunilor. Hepatomegalia a fost determinată în 303 (92,4%) din cazuri, inclusiv la 235 (71.6% pacienţi) ficatul depăşea rebordul costal drept cu 1-3 cm. Splenomegalia era prezentă în 33,2% din cazuri, inclusiv la 89 (27,2%) copii splina se determina cu 1-2 cm sub rebordul costal stîng. La externare din staţionar hemoleucogramele (tabel 1) demonstrau anemie gr I-II la 40 (21,5%) pacienţi, leucocitoză între 10-15*109 – la 38 (14,2%), peste 15*109 – la 2 (0,7%). La 84,7% din pacienţii cu MI se determina limfocitoză cu monocitoză, care a persistat în perioada de convalescenţă precoce (timp de 2-6 săptămîni din debutul bolii). În 109 (40,7%) din cazuri se mai vizualizau limfocite atipice cu citoplasmă intens bazofilică ("celule albastre") şi vacuolizată, cu nuclee mari, multilobaţi şi situaţi excentric. Nivelul crescut a transaminazelor (ALT) s-a păstrat în 28 (29,5%) din cazuri, a bilirubinei în 6 (7,8%), valorile maximale ale bilirubinei constituieau pînă la 50 mcmol/l.

În catamneză (la 1 şi 6 luni după externare) au fost examinaţi 87 (26,5%) convalescenţi. La 1 lună au fost supravegheaţi 85 (25,9%) bolnavi cu MI, hepatomegalia a fost apreciată în 74 (87,1%) din cazuri. Ficatul depăşea rebordul costal drept cu 0,5-1 cm - la 34 (40,0%) pacienţi, cu 1-2 cm – la 27 (31,8%), cu 2-3 cm – la 11 (12,9%), peste 3 cm - la 2 (2,4%) pacienţi. Splenomegalia a fost apreciată în 25 (29,4%) cazuri. Splina se detecta sub rebordul costal stîng cu 0,5-1 cm - la 18 (21,2%) pacienţi, cu 1-2 cm – la 3 (3,5%), cu 2-3 cm – la 3 (3,5%), peste 3 cm - la 1 (1,2%) pacienţi. La a 6-a lună de catamneză au fost supravegheaţi 87 (26,5%) bolnavi cu MI, hepatomegalia a fost apreciată în 25 (28,7%) cazuri, cu 0,5-1 cm sub rebord costal - la 18 (20,7%) pacienţi, 1-2 cm – la 6 (6,9%), 2-3 cm – la 1 (1,1%) pacienţi, splenomegalia - în 2 (2,3%) cazuri, depăşind rebordul costal stîng cu 0,5-1 cm. În convalescenţă, la marcherii serologici specifici anti EBV s-au examenat 47 (14,3%) copii. Seroconversia (prezenţa VCA IgG şi EBNA IgG cu absenţa VCA IgM şi EA IgG) s-a stabilit la 29 copii, marcherii serologici caracteristici replicării virale (prezenţa VCA IgM, EA IgG cît şi VCA IgG, EBNA IgG) în

387

dinamică se păstrau la 11 copii, iar la 2 pacienţi se menţineau marcherii fazei acute a infecţiei cu EBV (VCA IgM, EA IgG şi absenţa VCA IgG, EBNA IgG), la 5 copii toţi marcherii în catamneză au fost negativi.

Discuţii Conform datelor bibliografice gradul de infectare a populaţiei cu EBV este foarte înalt,

atingând 80-95% la populaţia adultă şi în mare măsură depinde de nivelul socioeconomic al ţării (1, 11). În Republica Moldova gradul de infectare (seroprevalenţa) a populaţiei cu EBV constituie până la 100% din populaţia adultă, ceea ce confirmă studiul de seroprevalenţă efectuat printre donatorii de sânge (I grup). Datele, care elucidează situaţia în ţările aflate în perioada reformelor economice, denotă o trecere prin infecţia cu virusul Epstein-Barr la o vârstă mai fragedă şi respectiv o seroprevalenţă mai înaltă la marcherii acestei infecţii, ceea ce confirmă şi studiul efectuat în condiţiile Republicii Moldova, unde grupul pacienţilor cu primoinfecţie EBV a fost constituit aproape în exclusivitate de copii în vîrstă de 1-14 ani (91,0%), inclusiv circa o jumătate din cazuri (46,2%) – la copii de 1-4 ani. În ţările Americei Latine, Africei Centrale, Asiei de Sud ponderea primoinfecţiei cu EBV la copiii cu vîrsta pînă la 4 ani atinge nivelul de 80-90%, date care corelează cu cele din studiul nostru. În Rusia prezenţa anticorpilor specifici către EBV se determină la 60% copii pînă la 2 ani şi 80-90% adulţi, iar incidenţa maximă a mononucleozei infecţioase se înregistrează în grupul de vîrsta 2-5 ani (43,8%), preponderent la copiii ce frecventează colectivităţi (15, 10). Dinamica anuală a primoinfecţie cu EBV se caracterizează prin sezonalitatea clară de iarnă - primăvara ceea ce este caracteristic pentru procesul epidemic al MI în ţările cu climă temperată.

Datele statistce oficiale ale Republici Moldova demonstrează, că incidenţa medie anuală a MI în 1992-2002 a constituit 0,97 la 100.000 populaţie, însă a crescut considerabil în ultimii anii: (1,17 – 3,08 la 100.000 populaţie) pentru anii 2000 - 2008 respectiv (6), ceea ce probabil oglindeşte implementarea metodelor specifice serologice de diagnosticare a MI în RM.

Conform autorilor americani (Schooley R.T., Burke A. Cuhna) doar în 5% de cazuri cu MI se poate stabili un contact epidemiologic anticipat cu bolnavi infecţioşi (5), date, care sunt confirmate şi de rezultatele studiului nostru, unde în urma anchetei epidemiologice doar în 12,8% din cazuri a fost depistat un contact (intrafamilial sau colectivităţi) cu o posibilă sursă de infecţie.

Manifestările clinice (febră, poliadenopatie, respiraţie nazală dificilă, amigdalită, splenomegalie, hepatomegalie, astenie) caracteristice pentru MI în studiul nostru au demonstrat aceeaşi frecvenţă şi caracteristici descrise în literatura de specialitate.

Unii autori (10, 15) au înregistrat mai puţin frecvent hepatomegalia (12%) dimensiunile ficatului fiind dependente de vîrsta pacienţilor (hepatomegalie pronunţată mai frecvent depistată la copiii mici). Datele prezentate în studiul nostru diferă, hepatomegalia fiind depistată în 98,2% cazuri, ceea ce poate fi condiţionat de premorbidul nefavorabil (prezenţa patologiei gastrointestinale, parazitozelor, etc.) frecvent întîlnite pe teritoriul administrativ al RM la această vîrstă.

Autorii din SUA cît şi cei din Rusia (17) denotă limfocitoza în 68,1% cazuri spre finele primei săptămîni din debutul bolii, limfocite atipice - în 17-19% din cazuri, neutropeniei - în 22%. În studiul efectuat de noi la 65,2% din bolnavii cu MI se determina limfocitoză cu monocitoză, în 54,5% din cazuri au fost vizualizate limfocite atipice. Conform datelor autorilor ruşi (16, 17, 18) valorile crescute ale transaminazelor serice au fost puse în evidenţă la 22,8% copii. Autorii americani (9) denotă prezenţa icterului la aproximativ 5% din pacienţi cu MI. Aceste cifre sunt confirmate şi de rezultatele examenelor efectuate de noi (hipertransaminazemie a fost evidenţiată la 82 (27,5%) copii, hiperbilirubinemia la 21 (7,5%).

Datele privind evoluţia în catamneză a MI obţinute de noi la a 6-a lună de catamneză hepatomegalia prezentă în 25 (28,7%) cazuri, splenomegalia - în cazuri unice, menţinerea limfocitozei la 51,5% pacienţi, cu prezenţa limfocitelor atipice în 17,4% din cazuri) – corespund datelor elucidate de mai mulţi autoi privind durata convalescenţei în urma MI (14, 16, 18).

388

Revenirea la normă a parametrilor biochimici, survine spre finele săptămînii a doua (15), aceste date fiind relatate şi în studiul efectuat de noi.

Concluzii1. Studiul clinic-epidemiologic efectuat în condiţiile RM a demonstrat o seroprevalenţă

înaltă către marcherii infecţiei cu EBV, cu afectarea frecventă a copiilor mici (1-4 ani) şi o sezonalitate vădită de iarnă.

2. Mononucleoza infecţioasă la pacienţii din studiu s-a înregistrat maximal la preşcolari (76,9%), după un contact (intrafamilial sau colectivităţi) cu bolnavi cu IRA sau amigdalite).

3. Mononucleoza infecţioasă s-a manifestat prin sindroame clinice tipice: febră, poliadenopatie, amigdalită, hepatosplenomegalie şi a evoluat în formă medie sau gravă, cu prezenţa hipertransaminazemiei în 27,5% din cazuri.

4. Tratamentul aplicat pacienţilor cu MI a inclus schema tradiţională (antibiotice, antivirale, glucocorticoizi) şi s-a dovedit a fi eficient.

Bibliografie1. “The Increasing Importance of Cytomegalovirus, Epstein-Barr Virus and the Human

Herpesviruses Types 6, 7 and 8” Recommendations from the International Herpes Management Forum, 1995, 34 p.

2. Andersson J, Skoldenberg B, Henle W, Giesecke G, Ortqvist A, Julander I, et al.:”Acyclovir treatment in infectious mononucleosis: a clinical and virological study”. Infection. 1987;15:14-20.

3. Bîrca L., Rusu G., Spânu C., Prisacari V., Cornilov S., "Opţiuni de perfecţionare a criteriilor de diagnostic în mononucleoza infecţioasă la copii" în "Analele Ştiinţifice a USMF “N.Testemiţanu”", ediţia V, volumul III, 2004.

4. Clasificaţia internaţională a maladiilor, Ediţia X, Vol. I, Bucureşti, 1993, p.1325. Culegere de indici a morbidităţii prin boli infecţioase în Republic Moldova anii 2000,

2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006.6. Glenna B Winnie, "Mononucleosis and Epstein-Barr Virus Infection", eMedecine

Journal, 2002, Volum 3, Number 4. 7. Gregory A. Storch "Diagnostic Virology" Clinical Infectious Diseases 2000; 31:739-751.8. Spinu C., Birca L., Vutcariov V., et al. “Seroprevalence of herpesviruses in blood

donors from the Republic of Moldova» IHMF Annual Meeting Abstracts • HERPES 11:1 2004. 9. Hess R.D.:”Routine Epstein-Barr virus diagnostic from the laboratory perspective:still

challenging after 35 years”. J of Clinical Microbiology 2004; p.3381-3387.10. Mark H. Ebell, „Epstein-Barr Virus Infectious Mononucleosis”, J of American Family

Physician, octomber 1, 2004. 11. Muray P.G., Young L.S.:”The role the Epştein-Barr virus in human disease”.Journal

Frontiers in Bioscience 2002; 7:519-40.12. Negro F.:”The paradox of Epstein-Barr virus-associated hepatitis”. J of Hepatology

2006; 44:839-41.13. Rebedea I.:”Mononucleoza infecţioasă” în Boli Infecţioase, Bucureşti, 2000, p.153-

154.14. Sardescu G.: "Infecţie congenitală cu virusul Epstein-Barr" Infomedica – 2002. - № 6.

p 28-31.15. Sumaya CV, Ench Y.: „Epstein-Barr Virus Infectious Mononucleosis in Children: I.

Clinical and General Laboratory Findings”, Pediatrics 1985;75;1003-1010.16. Боковой А.Г.,Ковалев И.В.:”Клинико-лабораторные особенности

инфекционного мононуклеоза у детей”.Матер.III Конгресса педиатров-инфекционистов России.” Акт.Вопросы инфекционной патологии у детей.Инфекция и иммунитет”М.,2004, с.37.

389

17. Бобровицкая А., Кучеренко Н., Бемомеря Т.: «Общий реактивный потенциал организма при поражении печени у детей с инфекционным мононуклеозом», medsocium.com 2008

18. Гулман Л.А., Куртасов Л.М.: "Клиника и течение инфекционного мононуклеоза у детей раннего возраста" Матер. I Конгресса педиатров-инфекционистов России «Акт. Вопросы инфекционной патологии у детей»-М.,2002.-С. 113.

19. Иванова В.В., Родионова О.В., Малиновская В.В., Букина А.А.: „Эфективностъ виферона в комплексном лечении инфекционных болезней у детей”. Российский вестник перинатологии и педиатрии, №2, 2000, c.49-54.

20. Крамарев С.О.,Литвиненко Н.Г.,Палатная Л.О.:”Эпштейна-Барр вирусная инфекция у детей в Актуалъные вопросы педиатрии. Националъный медицинский университет им.Богомолъца, г.Киев, 2004, с.108.

21. Краснова Е.И.,Васюнин А.В.,Никифорова Н.А.:”Клиника и диагностика инфекционного мононуклеоза у детей грудного возраста”.Детские инфекции-2004, №1, .6-10.

22. Литвиненко Н.Г., Палатная Л.О.:”Эпштеин-Барр Вирусная инфекция у детей”.Междунар.Мед.Журнал, 2004, с.105-108.

UNELE PARTICULARITĂŢI ALE EVOLUŢIEI HEPATITEI VIRALE C LA PACIENŢII DE VÂRSTĂ TÂNĂRĂ ŞI MEDIE

Lilia Cojuhari, Victor Pântea, Tiberiu Holban, Liviu Iarovoi, Valentina Potîng-Raşcov Catedra Boli infecţioase, tropicale şi parazitologie medicală

SummarySome features of the evolution of viral hepatitis C in patients of young and middle age

To estimate the age as a risk factor of chronic Hepatitis C, the authors used epidemiological, clinical, laboratory and instrumental methods. Were examined 113 patients, divided into two study groups: I group - 72 patients with acute hepatitis C virus (HCV) of 19-44 years and group II - 41 patients with acute HCV of 45 - 60 years. 44 convealescents of acute HCV were observed for 12 months. The results obtained have shown particular progress HCV in patients of young and middle age.

RezumatPentru estimarea vîrstei ca factor de risc a cronicizării hepatitei virale C, s-au utilizat

metode epidemiolocice, clinice, instrumentale şi de laborator. Au fost examinaţi 113 bolnavi, divizaţi în 2 loturi de studiu: I lot – 72 pacienţi cu hepatita virală C (HVC) acută de 19-44 ani şi al II-lea lot – 41 pacienţi cu HVC acută de 45-60 ani. 44 convalescenţi după HVC acută au fost supravegheaţi timp de 12 luni. Rezultatele obţinute au pus în evidenţă particularităţile evoluţiei HVC la bolnavii de vârstă tânără şi medie.

ActualitateAnual se înregistrează 3-4 mln. cazuri noi de hepatită virală C [5], acestea constituind, în

funcţie de zona geografică, 10%-30% din numărul total de hepatite virale [13]. Impactul cel mai important al problemei îl constituie rata de cronicizare a HVC acute, variind între 30 şi 90% (11). Una dintre cauzele cronicizării maladiei este vârsta. HVC acută la tineri se cronicizează mai rar. Totodată la tineri evoluţia spre ciroză a HVC cronice este de durată lungă, în timp ce la cei de vârstă medie şi bătrâni trecerea în ciroză este mult mai scurtă [4,9,10]. Într-un studiu recent s-a demonstrat, că rata cronicizării la indivizii sub 20 de ani a fost de 30%, iar la cei peste 20 de ani a avut o evoluţie cronică în 76% din cazuri [7]. Privitor la genotipul şi cvasispeciile

390

VHC, datele bibliografice indică, că există o asociere a genotipului 1b într-un profil evolutiv sever [1,6,8].

Diagnosticarea HVC acute este dificilă, dat fiind faptul că formele acute au o manifestare mai frecvent subclinică şi mai rar - simptomatică, unul din indicii precoce fiind creşterea ALAT [3]. Există păreri contradictorii referitor la incidenţa HVC acută în diferite grupuri de vârstă [7,12,14]. Evoluţia spontan favorabilă este întâlnită mai frecvent la persoanele care prezintă manifestări clinice (icter sau alte semne şi simptome de hepatită acută). Forma acută icterică se observă la cel mult 20-25% din cazuri [2]. Normalizarea valorilor transaminazelor după faza acută a infecţiei nu conferă siguranţa însănătoşirii pacientului.

Obiectivul lucrării: estimarea vărstei ca factor de risc a cronicizării hepatitei virale C.

Material şi metode de cercetareAu fost examinaţi 113 bolnavi, dintre care: I lot – 72 pacienţi cu HVC acută de vârstă

tânără (19-44 ani) şi al II-lea lot – 41 pacienţi cu HVC acută de vârstă medie (45-60 ani), spitalizaţi în IMSP SCBI „Toma Ciorbă”. Caracteristica clinică a pacienţilor a fost efectuată în baza sindroamelor şi simptomelor clinice. Evaluarea gradului de alterare hepatică s-a determinat prin investigaţii de rutină în laboratorul clinic al IMSP SCBI „T. Ciorbă”: ALAT, bilirubina totală şi fracţiile ei, indicele de protrombină, proba cu timol, fracţiile proteice. Toţi bolnavii au fost testaţi la anti-HCV IgM şi anti-HCVsumar la internarea în clinică, de asemenea la HBsAg, anti-HBcor sum, anti-HAV IgM, pentru a exclude alte hepatite virale (A şi B).

Convalescenţii de HVC acută au fost supravegheaţi după externarea din clinică - peste 1,3,6 şi 12 luni. Dintre aceşti 44 convalescenţi după HVC acută, - 26 erau de vârstă tânără şi 18 - de cea medie. Toţi convalescenţii au fost examinaţi clinic, biochimic (bilirubina, ALAT, proba cu timol), serologic şi la o parte din ei ARN-VHC prin PCR Convalescenţii au fost supuşi examenului ultrasonor al ficatului şi căilor biliare, iar la 6 luni de la externare a fost investigat şi spectrul anti-HCV prin ELISA.

Rezultate obţinute şi discuţiiPacienţii supravegheaţi erau originari din diferite localităţi ale Republicii Moldova. Astfel

în I lot - din regiunea urbană au fost 44 (61,1%) pacienţi şi din cea rurală – 28 (38,9%), iar în lotul II – respectiv – 20 (48,8%) şi 21 (51,2%) bolnavi. Din anamneza epidemiologică s-a stabilit, că infectarea prin intervenţii parenterale (chirurgicale, stomatologice) s-a produs în I lot la 36 (50,0%) bolnavi, în lotul al II-lea – la 30 (73,2%); prin relaţii sexuale s-au molipsit numai 7 (9,7%) bolnavi din lotul I; prin transfuzia derivatelor sanguine infectarea a avut loc - la 1 (2,4%) bolnav din lotul II; donator de sânge a fost numai 1 (1,4%) bolnav din I lot; infectarea prin droguri i/v s-a produs - la 6 (8,3%) pacienţi din lotul I, iar prin tatuaje – la un pacient din lotul I. Pe cale habituală s-au molipsit 10 (13,9%) pacienţi din lotul I şi 3 (7,3%) din lotul II. Nu s-au depistat modalităţi de infectare la 11 (15,3%) pacienţi din lotul I şi la 7 (17,1%) din al II-lea. Manopere parenterale i/m sau i/v s-au constatat la 8 (11,1%) bolnavi din lotul I şi la 9 (22%) din lotul II. Intervenţiile chirurgicale s-au efectuat la 10 (13,9%) pacienţi din lotul I şi la 10 (24,4%) din al II-lea, iar cele stomatologice – la 18 (25%) bolnavi din I lot şi la 11 (26,8%) din lotul II.

Pacienţii din ambele loturi au fost spitalizaţi în primele două săptămâni ale maladiei, iar simptomele clinice se întâlneau practic cu aceeaşi frecvenţă. Bolnavii din lotul I s-au aflat în staţionar în medie timp de 17,58±0,87 zile, iar cei din lotul II – 20,81±1,56 (p<0,05). La 43 (59,7%) pacienţi din lotul I şi la 33 (80,5%) din al II-lea maladia a evoluat cu icter, durata perioadei preicterice constituind respectiv 6,46±0,59 şi 6,79±0,94 zile (p>0,05). La pacienţii cu HVC acută din lotul I comparativ cu cei din lotul II au prevalat formele uşoare şi moderate (94,4%), iar din lotul II – formele moderate şi grave (100%). Formele icterice au prevalat atât în lotul I (59,7%), cât şi la cei din al II-lea (80,5%). Formele anicterice mai frecvent s-au întâlnit la pacienţii din lotul I comparativ cu cei din II (40,3% şi 19,5% respectiv), adică de 2,1 ori mai frecvent. Durata medie a perioadie icterice la pacienţii cu HVC acută din I lot era de 19,28±1,12

391

zile, iar la cei din II – 28,24±1,97 zile (p<0,001). În perioada de stare a maladiei, în ambele loturi, mai frecvent s-au întâlnit astenia fizică, hepatomegalia, durerile în hipocondrul drept şi epigastru, splenomegalia. Pruritul cutanat şi icterul au predominat mai frecvent în lotul II, comparativ cu I. Celelalte simptome clinice se întâlneau cu aceeaşi frecvenţă în ambele loturi . La bolnavii cu HVC acută în formele anicterice simptomele clinice erau mai puţin pronunţate comparativ cu formele icterice. Hepatomegalia s-a întâlnit la 100% bolnavi din ambele loturi, iar splenomegalia în I lot la 70,7% pacienţi şi 70,8% - lotul II. În ambele loturi s-a întâlnit mai frecvent icterul de intensitate moderată, iar cel pronunţat prevala la pacienţii din lotul II. Icterul a lipsit la 40,3% pacienţi de vârstă tânără comparativ cu cea medie - 19,5%, adică era mai rar de 2,1 ori.

Indicii biochimici în perioada de stare a maladiei erau următorii: bilirubina totală 97,2±8,6 mcmol/l (I lot) şi 173,7±21,5 mcmol/l (lotul II) (p<0,001); ALAT - 10,4±0,3 mmol/h/l (I lot) şi 12,1±0,5 mmol/h/l (lotul II) (p<0,01); proba cu timol - 6,0±0,6 U (I lot) şi 7,7±0,8 U (lotul II) (p<0,05) şi protrombina – 85,3±1,0 % (I lot) şi 80,8±1,2 % (lotul II) (p<0,01). Valorile medii ale indicilor biochimici la externarea convalescenţilor din clinică: bilirubina totală – 23,86±2,66 mcmol/l (I lot) şi 40,8±7,8 (lotul II) (p<0,05); ALAT – 1,38±0,25 mmol/h/l (I lot) şi 2,34±0,32 mmmol/h/l (lotul II) (p<0,05); proba cu timol – 3,62±0,54 U (I lot) şi 4,4±0,64 U (lotul II) (p>0,05). Tendinţa spre normalizare a activităţii ALAT a avut loc la externarea convalescenţilor în ambele loturi.

Supravegherea clinică şi imunologică a convalescenţilor după HVC acută a permis constatarea ameliorării stării generale a bolnavilor şi normalizarea indicilor biochimici la sfârşitul primei luni de boală la 27,3%, pe parcursul celei de a II-a luni - la 34,1% şi a celei de a III-a luni – la 18,2% . La 20,4% pacienţi spre finele tratamentului s-a mai depistat o hipertransaminazemie, precum şi o hepatomegalie, însoţite de o stare nesatisfăcătoare a bolnavilor. La convalescenţii de vârstă medie ameliorarea clinică era mai lentă, procentul prezenţei sindroamelor clinice fiind mai majorat, decât la cei de vârstă tânără. Pe parcursul a 1-12 luni după externarea din clinică a convalescenţilor de vârstă tânără care au suportat HVC acută media bilirubinei totale constituia: 20,3±2,1 mcmol/l peste o lună şi 13,8±1,45 peste 12 luni; a probei cu timol (3,25±0,86 U şi 2,2±0,3 U respectiv),. Activitatea ALAT după o lună de la externarea convalescenţilor din clinică alcătuia 0,98±0,12 mmol/h/l (p<0,001), iar peste 3 luni - 0,56±0,07 mmol/h/l, nedeosebindu-se veridic de valorile normale. La convalescenţii de vârstă medie, care au suportat HVC acută, valoarea medie la externarea din clinică a bilirubinei totale a fost de 55,3±5,6 mcmol/l, a activităţii ALAT - 3,12±1,82 mmol/h/l şi a probei cu timol - 5,4±1,25 U, având o diferenţă veridică de valorile normale (p<0,001, p<0,01respectiv). Peste 3 luni de la externarea convalescenţilor valorile bilirubinei totale au fost de 18,6±1,75mcmo/l, a ALAT-lui - 1,52±0,89mmol/h/l şi a probei cu timol de 4,4±1,12 U, fără deosebire veridică faţă de cele normale.

Dintre cei 113 pacienţi, 36 au fost investigaţi la ARN-VHC prin PCR în perioada acută a bolii, la spitalizare. Rezultatele au fost la toţi (100%) pozitive. Peste 6 luni rezultatele rămâneau pozitive numai la 9 (25,0%), iar peste 12 luni au devenit pozitive la 15 (41,7%) convalescenţi, ceea ce ne sugerează ideea despre dispensarizarea convalescenţilor de HVC acută şi după primul an de supraveghere. Din cei 22 bolnavi cu HVC acută investigaţi la genotipul VHC prin PCR în perioada acută a maladiei la 21 (95,5%) s-a depistat genotipul 1b şi la 1 (4,5%) – 2a.

Concluzii1. La persoanele de vârstă tânără au prevalat formele uşoare şi moderate ale hepatitei virale

C acute (94,4%), iar la cei de vârstă medie –moderate şi grave (100%). Diagnosticul precoce a HVC acute a fost stabilit în baza datelor anamnestice, epidemiologice, clinice şi confirmate prin investigaţii de laborator (ARN-VHC – la 100% pacienţi, spectrul anti-HCV – la 80% şi anti-HCV IgM – la 57,1%).

2. Infectarea cu virusul C a avut loc preponderent pe cale parenterală, constituind 73,2% (vârsta medie) şi 50,0% (vârsta tânără), cu 1,4 ori mai frecventă la cei de vârstă medie;

392

transmiterea pe cale sexuală (9,7%) şi prin utilizare a drogurilor (8,3%) s-a întâlnit numai la pacienţii de vârstă tânără.

3. Simptomatologia clinică şi durata perioadei preicterice a fost aceeaşi la bolnavii din ambele loturi de vârstă, însă durata perioadei icterice era de 1,5 ori mai lungă la cei de vârstă medie, constituind respectiv 19,28±1,12 şi 28,24±1,97 zile.

4. Testele biochimice au indicat creşterea sporită a bilirubinei totale, ALAT, a probei cu timol în perioada de stare a HVC acute la bolnavii din ambele loturi, fiind mai joase la cei de vârstă tânără. Tendinţă spre micşorare a acestor indici biochimici în dinamică era mai rapidă la pacienţii de vârstă tânără.

5. Nivelul crescut al indicilor bilirubinei şi ALAT la o parte din convalescenţii, ce au suportat HVC acută, dar mai ales creşterea ratei rezultatelor pozitive a ARN-i virusului hepatitei C de la 25.0% (la 6 luni după externare) la 41,7 % (la 12 luni după externare), sugerează ideea dispensarizării convalescenţilor de HVC acută şi după primul an de supraveghere.

Bibliografie1. BELLENTANI S, POZZATO G, SACCOCCIO G. et al.: Clinical course and risk

factors of HCV related liver disease in general population: report from the Dionysos study; Gut, 1999, 44, 874-880.

2. CEAUŞU Em, CĂRUNTU FA. Infecţia cu virusurile hepatitice B şi C // Boli infecţioase – Orizont 2004 – Actualităţi, Certitudini, Controverse, 2004, p. 137-149.

3. DELIC D, NESIC Z, PROSTRAN M, SIMONOVIC J, SVIRTLIH N. Treatment of anicteric acute hepatitis C with peginterferon alpha-2a plus ribavirin // Vojnosanit Pregl. 2005 nov; 62(11): 865-868.

4. DUSHEIKO GM, The natural course of chronic hepatitis C: implications for clinical practice; J. Viral. Hepat., 1998, 5 (Suppl.1), 9-12.

5. EASL International Consensus Conference on Hepatitis C. Paris, 26-28, February 1999, Consensus statement. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol., 1999; 30:956-961.

6. FAN X, SOLOMON H, POULOS JE. et al. : Comparison of genetice terogenity of hep-atitis C viral RNA in liver tissue and serum; Am. J. Gastroenterol., 1999, 94, 1347-1354.

7. HOOFNAGLE JH. Course and outcome of hepatitis C. Hepatology 2002; 36: S 21-S 29.

8. MOREAU de GERBEHAYE AJ, BODEUS M, GOUBAU P.: Age trend of hepatitis C genotype distribution in Belgium; Clin. Microbiol. Infect. , 2000, 6 (Suppl.1), 17-18.

9. KABA S, DUTTA U, BYTH K. et al.: Molecular epidemiology of hepatitis C in Australia; J. Gastroenterol. Hepatol., 1998, 13, 914-920.

10. PAGLIARO L., PERI V. LINEA C. et. al.: Natural history of hepatitis C ; Ital. J. Gastroenterol. Hepatol, 1999, 31, 28-44.

11. Pântea V. Hepatitele virale acute şi cronice. Chişinău, 2009, p.82.12. ŢÎBULEAC S., MALCOCI S., DROBENIUC J. Despre unele particularităţi clinice şi

epidemiologice de evoluţie şi diagnostic ale hepatitei virale C (HVC) la un grup de donatori de plasmă // Conferinţa III a infecţioniştilor din Republica Moldova, 1991, p.66-67.

13. ИВАНОВ ВВ. HC-вирусная инфекция у детей и подростков. Учебное пособие СПб. 2002

14. ШАХГИЛЬДЯН И.В. Характеристика групп высокого риска инфицирования вирусом гепатита С // Вирусные гепатиты. Достижения и перспективы No2(9), 2000, С.3-4.

393

TRATAMENT CU CITOMIX LA PACIENŢII CU HEPATITĂ VIRALĂ B ŞI C CRONICĂ

Victor Pântea, Valentin Cebotarescu, Valentina SmeşnoiCatedra Boli infecţioase FPM, USMF „Nicolae Testemiţanu”, laboratorul imunologic

IMSP SCBI „Toma Ciorbă”

SummaryTreatment with citomix in patients with chronic viral hepatitis type B and C

In this study participated 20 patients with the diagnosis: chronic viral hepatitis type C, 11 men and 7 women, age between 19 and 69 years. The diagnosis was confirmed on the basis of clinical tests results (biochemical, serologic).During one month patients have been treated with Imunomax , administered in the evening after meal, being checked and monitorised clinically, biochemically and immunologically.Studies showed and confirmed that Imunomax possesses not only imunomodulatory qualities, but also hepatoprotectory.

Rezumat În studiu s-au aflat 20 pacienţi cu diagnosticul de hepatită virală B şi C cronică. Pacienţii

au fost examinaţi clinic şi prin investigaţii de laborator serologice: decelarea AgHBe, anti-HBe, anti-HBs, anti-VHC IgM, investigaţii biochimice: determinarea valorilor ALAT, ASAT, probei cu timol, protrombinei, hemoleucograma şi indicii statusului imun la început şi la finele tratamentului. Pacienţilor li s-a administrat citomix. Durata tratamentului a fost de 3 luni. Tratamentulcu citomix a contribuit la ameliorarea clinică, biochimică şi imunologică la pacienţii aflaţi în studiu

Actualitatea Problema hepatitelor virale rămâne o problemă de importanţă mondială. Îm Republica

Moldova se observă o tendinţă de micşorare a morbidităţii prin hepatitele virale acute B, C şi D, dar în acelaşi timp se atestă o creştere a numărului de cazuri noi de hepatite cronice B, C şi D. Diagnosticul şi tratamentul lor rămâne incert.

Obiectivele lucrăriiReieşind din faptul că tratamentul antiviral are unele contraindicaţii şi multiple reacţii

adverse şi deci nu toţi pacienţii pot beneficia de acest tratament, noi ne-am pus scopul de a testa şi alte medicamente, ca de exemplu citomix, pentru a determina proprietăţile benefice asupra funcţiei ficatului.

Materiale şi metode de cercetareÎn studiu s-au aflat 20 pacienţi 15 bărbaţi şi 5 femei cu vârsta între 18 ani şi 51 ani, vârsta

medie a fost 42,7 ani, din ei10 pacienţi cu diagnosticul hepatită virală B cronică (HVBC) cu vârsta maladiei între 1 şi 18 ani, 10 pacienţi cu diagnosticul hepatită virală C cronică (HVCC) cu vârsta maladiei între 2 şi 22 ani.

Pacienţii au fost examinaţi clinic şi laboratoricExamen clinic:Pacienţii cu HVCC şi HVBC au fost examinaţi clinic: anamnestic, palparea şi percuţia

ficatului şi a splinei, auscultaţia şi percuţia cutiei toracice şi auscultaţia cordului la necesitate.Examenul de laborator:Examenul de laborator: investigaţiile serologice: decelarea AgHBe, anti-HBe, anti-HBs,

anti- HVC IgM; investigaţiile biochimice: determinarea valorilor ALAT, ASAT, bilirubinei, probei cu timol, protrombinei, - hemoleucograma şi investigaţiile imunologice au fost efectuate la început de tratament şi la sfârşit de tratament.

Pacienţilor aflaţi în studiu li s-a administrat citomix. Durata tratamentului a fost de 3 luniModalitate de administrare a citomixului

394

Prima lună de tratament Citomix – câte 10 granule de 2 ori/zi sublingval, dimineaţa şi seara, timp de 5 zile, оn următoarele 21 zile câte 3 granule de 2 ori/zi sublingval dimineaţa şi seara cu 15 minute până la mese.

A 2-a lună şi a treia de tratament Citomix – 26 zile câte 3 granule de 2 ori/zi sublingval dimineaţa şi seara cu 15 minute până la mese. În zilele de duminică preparatul nu a fost administrat.

Rezultate obţinute şi discuţiiTabelul 1. Dinamica simptomatologiei clinice la pacienţii trataţi cu

citomix la început şi la sfârşit de tratament.

Simptomele La început de tratament La sfârşit de tratamentHVBCn=10

HVCCn=10

HVBCn=10

HVCCn=10

Astenie 5 4 2 -Dureri în rebordul costal drept 7 6 2Vertijuri - 6 - -Mialgii 4 2 2 2Artralgii 6 6 - 2Greaţă - 8 - -Slăbiciune generală - 2 - -Prurit - - - -Ficatul (mărit) 9 10 4 4Splina (mărită) 9 4 4 4

Din tabelul 1 constatăm că simptomatologia clinică la pacienţii trataţi cu citomix s-a ameliorat în toate trei grupe, dimensiunile ficatului şi splinei s- au normalizat la 50% din cei aflaţi în studiu, iar încă la 50% s- au micşorat cu 2 cm.

Tabelul 2. Dinamica indicilor biochimici la pacienţii din lotul celor trataţi cu citomix

Indicii biochimici La început de tratament La sfârşit de tratament

HVBCn=10

HVCCn=10

HVBCn=10

HVCCn=10

ALAT (mărită) 4 8 0 0

ASAT (mărită) 2 8 0 3

Bilirubina (mărită) 4 6 1 2

Proba cu timol (mărită) 4 4 0 0

Indicele protrombinic (micşorat) 4 6 0 0

Din tabelul 2 constatăm că tratamentul cu citomix a adus la normalizarea valorilor ALAT, a probei cu timol, a indicelui de protrombină şi la ameliorarea valorilor ASAT-ului.

Din tabelul 3 conchidem că bilirubina a fost crescută moderat la pacienţii cu diagnosticul de HVBC şi HVCC, care la sfârşit de tratament la pacienţii cu HVBC s-a normalizat, iar la pacienţii cu HVCC s-a micşorat.

Valorile ALAT s-au normalizat la pacienţii cu HVBC şi s-au micşorat la pacienţii cu HVCC.

Valorile ASAT s-au normalizat la pacienţii cu HVBC şi nesemnificativ s-au mărit la pacienţii cu HVCC.

395

Indicele de protrombină a fost micşorat nesemnificativ la pacienţii cu HVCC care la sfвrşit de tratament s-a normalizat. Proba cu timol a crescut nesemnificativ la pacienţii cu HVBC, nu s-a schimbat la pacienţii cu HVCC.

Numărul de trombocite nu a fost modificat nici la început de tratament nici la sfвrşit de tratament.

Tabelul 3. Dinamica indicilor biochimici şi a trombocitelor la pacienţii trataţicu citomix, la început de tratament şi la sfârşitul lui, valori medii

Indicele Valori normale La început de tratament La sfârşit de tratamentHVBCn=10

HVCCn=10

HVBCn=9

HVCCn=10

Bilirubina generală

13,0-19,0 mcmol/l

22,3±3,5 22,5±4,8 15,1±3,2 21,6±4,7

Bilirubina directă

0-4,59 mcmol/l

7,3±3,8 3,3±1,7 3,15±2,2 0,9±0,9

Bilirubina indirectă

13-14,41 mcmol/l

20,5±2,4 19,2±2,7 15,45±2,29 20,5±3,7

ALAT 0,1-0,68 mmol/h/l

1,4±0,548 1,6±0,6 0,41±0,184 1,6±0,3

ASAT 15-42 UI 44,6±21,7 61,3±4,13 29,5±2,9 68,1±12,6Indicele protrombinic

80-100% 80,4±1,7 76,3±3,03 92,02±3,3 83,9±2,35

Proba cu timol 0-4 un 3,7±1,026 4,9±1,8 2,5±0,38 5,04±1,2

Trombocite 120-330 x109/l 294,7±58,7 201,4±59,0 274,3±34,3 235,6±47,04

Studierea markerilor virali la pacienţii cu HVBC a constatat că Ag Hbe a fost depistat la 1

pacient, iar anti-HBe la 9, anti-HBs nu a fost depistat nici la un pacient. La finele tratamentului seroconversia în sistemul AgHBe nu a avut loc, iar anti-HBs s-a

format la 1 pacient în titru semnificativ 91,6 UI/l, ceia ce ne indică o posibilă proprietate antivirală a preparatului citomix.

Anti-HVC IgM a fost depistată cu aceiaşi frecvenţă la început de tratament şi la sfârşit de tratament, adică posibile proprietăţi antivirale nu au fost demonstrate.

Analizând dinamica indicilor imunologici la pacienţii trataţi cu citomix la început şi la sfârşit de tratament s-a constatat că la început de tratament la pacienţii cu HVBC s-a determinat o imunosupresie celulară T gr II la 75% şi gr I – 25% şi o limfocitoză B gr III la 50% gr I – 25%, iar la sfârşitul tratamentului s-a determinat o ameliorare până la revenirea în limitele normale a statusului imun la 75% şi o persistenţă a limfocitozei B gr I – la 25%.

La pacienţii cu HVCC, la începutul tratamentului s-a observat o imunosupresie celulară T gr. III – 40%, care s-a menţinut şi după tratament la 20%, o limfocitoză B gr II – la 20% iniţial, dar după tratament limfocitoza gr II – 40%, probabil că are efect imunomodulator asupra imunităţii umorale.

ConcluziiTratamentul cu citomix a contribuit la: Ameliorarea clinică la pacienţii cu HVBC şi HVCC. Dimensiunile ficatului şi splinei sau

normalizat la 50% din pacienţii aflaţi în studiu, iar încă la 50% s-au micşorat cu 2 cm; Normalizarea valorilor ALAT, probei cu timol şi a indicelui de protrombină; Anti-HBs în titru semnificativ a fost decelat la 1 pacient din 10 cu diagnosticul de

HVBC, ce sugerează că probabil citomix posedă proprietăţi antivirale;

396

Ameliorarea statusului imun a demonstrat că citomixul are proprietăţi imunomodulatorii şi a influenţat benefic asupra tuturor pacienţilor însă un rezultat mai expresiv s-a observat la pacienţii cu HVBC.

Bibliografie1. Pântea V., Spânu C., Smeşnoi V., Jâmbei P. L I uso di Citomix hella terapia di pazienti

HVBC, HVCC e HVBC+HVCC. La Medicina Biologica. În: Revista italiana di Omeopatia, Omotossicologia e medicine integrate. XXIV Congresso do Omepoatia, Omotossicologia, Medicina Biologica. Roma, Italia, 2009, nr. 4, p. 53-55.

2. Pântea V., Spânu C., Jâmbei P., Smeşnoi V. Terapia combinată Citomix + Guna–Liver + Interferon Y 4CH in pazienti HVBC, HVCC e HVBC+HVCC. La Medicina Biologica. În: Revista italiana di Omeopatia, Omotossicologia e medicine integrate. XXIV Congresso do Omepoatia, Omotossicologia, Medicina Biologica. Roma, Italia, 2009, nr.4, p. 57–62.

TRATAMENTUL HEPATITEI VIRALE CRONICE C CU IMUNOMAXV. Pântea,1 V. Cebotarescu1, Valentina Smeşnoi2

Catedra Boli Infecţioase “Nicolae Testemiţanu”1

Laboratorul imunologic SCBI” T. Ciorbă”2

SummaryTreatment for chronic viral hepatitis type C

In this particular study 18 patients with the diagnosis : chronic viral hepatitis type C, 11 men and 7 women , age between 19 and 69 years were analyased . The diagnosis was confirmed on the basis of clinical tests results (biochemical, serologic). During one month patients have been treated with Imunomax, administered in the evening after meal, being checked and monitorised clinically, biochemically and immunologically. Studies showed and confirmed that Imunomax possesses not only imunomodulatory properties, but also hepatoprotectory.

Rezumat Tratamentul hepatitei cronice virale C.În studiu s-au aflat 18 bolnavi cu diagnosticul hepatită virală C, 11 bărbaţi şi 7 femei cu

vârsta între 19 şi 69 ani. Diagnosticul a fost stabilit în baza datelor clinice şi de laborator (biochimice, serologice). Pacienţilor li s-a administrat Imunomax timp de o lună, seara după cină, fiind monitorizaţi clinic, biochimic şi imunologic. Studiile au demonstrat preparatul posedă nu numai proprietăţi imunomodulatoare dar şi hepatoprotectoare.

Actualitatea Hepatita cronică virală C reprezintă o cauză majoră de ciroza hepatică şi carcinum

hepatocelular. Pentru prevenirea acestui proces este nevoie de un tratament adecvat. Pe plan terapeutic progresele au devenit evidente o dată cu întroducerea interferonului pegilat şi ribavirinei nucleotidici. Totuşi un număr semnificativ dintre pacienţi în particular cei infectaţi cu virus hepatic C, genotipul 1 nu raspunde la terapia antivirală actuală, în consecinţă, în absenţa unor agenţi terapeutici antivirali alternativi, optimizarea tratamentului existent are importanţă crucială pentru succesul terapeutic.

Obiectivele De a aprecia proprietăţile imunomodulatorii a Imunomaxului analizând acţiunea

preparatului asupra simptomatologiei clinice şi indicilor biochimici.

397

Materiale şi metode de cercetare În studiu s-au aflat 18 bolnavi cu diagnosticul hepatită virală C (HVCC), 11 bărbaţi şi 7

femei cu vârsta între 19 şi 69 ani. Durata maladiei a fost de la 2 la 20 ani.Examenul clinic. Pacienţii au fost examinaţi clinic: anamestic, palparea şi percuţia

ficatului şi a splinei, auscultaţia şi percuţia cutiei toracice şi auscultaţia cordului la necesitate. Investigaţii biochimice: ALAT, bilirubina, proba cu timol.Investigaţii clinice: analiza generală a sângelui şi trombocite.Investigaţii imunologice. Determinare statusului imun.Statusul imun la pacienţii cu HVC cronică a fost apreciat utilizând teste imunologice de

nivelui I. A fost studiată formula leucocitară şi calculat numărul de leucocite şi limfocite (relativ şi absolut) în sângele periferic. Limfocitele, separate din sângele heparinizat, au fost utilizate pentru a aprecia parametrii imunităţii mediate celular în care scop s-a determinat numarul relativ şi absolut de: Limfocite T şi T active (celule formate de rozete E totale şi de mare afinitate, sau active) Limfocite formatoare de rozete E teofilinrezistente şi teofilinsensibile Limfocite formatoare de rozete E termostabile (37C) Limfocite B (celule formate de rozete complementare EAC-RFC)

Activitatea componentei umorale a imunităţii a fost apreciată conform concentraţiei imunoglobulinelor serice de clasele M, G, A, determinate prin imunodifuzia radială Mancini şi a complexelor circulante.

Examenul clinic, biochimic şi imunologic a fost efectuat la început de tratament.

Metode de tratamentImunomax se prezintă ca supliment alimentar sub formă de capsule, cu efect

imunomodulator.Compoziţie: acid glutamic, leucina, asparagina, lizina, prolina, alanina, izoleucina, valina,

cisteina, treonina.Mod de administrare: 2-3 ore după cină de preferat cu ceai de mentă. Capsula se dizolvă

în stomac în 15 minute, timp în care unii pacienţi vor simţi o moleşeală, ca urmare a intensificării activităţii şi a creşterii secreţiei de suc biliar.

Rezultate obţinute şi discuţii Simptomatologia clinică la pacienţii trataţi cu Imunomax a fost săracă: dureri în rebordul

costal drept s-au depistat la 7 din 18 pacienţi examinaţi, şi slăbiciune generală cu intensificare spre sfârşitul zilei la 5 pacienţi. După o lună de tratament dureri în rebordul costal drept mai acuzau 3, slăbiciune generală 2.

Hepatomegalie a fost constatată la 11 pacienţi de la 1 cm până la 3 cm după tratament – la 8 pacienţi de la 1 cm până la 1,5 cm.

Splenomegalie a fost depistată la 5 pacienţi (la rebord – 1 cm), după tratament la 3 pacienţi din 18 examenaţi clinic. ALAT a fost mărită la început de tratament la 6 pacienţi de la 0,8 mmol/h/l până la 3,82. După tratament la 5 pacienţi s-a normalizat, la pacientul cu ALAT 3,82 mmol/h/l s-a micşorat până la 1,60 mmol/h/l, iar la un pacient nivelul ALAT normal la început de tratament după tratament s-a mărit până la 2,06 mmol/h/l (pacientul cu acutizare clinică dureri în rebordul costal drept, greaţă, vomă).

Bilirubina a fost mărită la 6 pacienţi până la iniţierea tratamentului de la 19,2 până la 26,4, la ceilalţi 12 pacienţi indicele bilirubinei a fost normal. După tratament nivelul s-a normalizat la 5 pacienţi şi la un pacient a crescut de la 21,6 până la 26,4 mmol/h/l (pacientul la care s-au depistat agravare clinică şi mărirea ALAT-lui).

Proba cu timol a fost mărită la 5 pacienţi până la tratament de la 5,9 un până la 8,3 un. După tratament s-a micşorat la 4 şi s-a mărit la un pacient de la 5,8 un până la 6,0 un.

Numărul de eritrocite, hemoglobină şi indicele de culoare nu s-a modificat după tratamentul cu Imunomax.

398

Numărul de leucocite, a fost micşorat la început de tratament la 2 pacienţi (3,6x 10 9/l). După tratament la un pacient s-a micşorat până la 2,2x109/l, la al doilea pacient s-a mărit până la 6,2x109/l.

Înainte de tratament la toţi bolnavii luaţi în studiu se depistau anumite disfuncţii imune, care în marea majoritate a cazurilor (15 din 18, sau 83,3%) se caracteriza prin deficienţă celulară T (diferită ca grad de manifestare) şi dezechilibru al funcţiilor imunoreglatorii (11 din 18, sau 61,1% cazuri). 2 bolnavi erau cu leucopenie severă (2,0-2,2x109/l) şi 4 cu limfocitopenie. La 14 bolnavi (77,8%) era redus numărul de limfocite TFR, iar la 7 - şi/sau cel de celule TFS. În 8 cazuri era crescută concentraţia de IgG serică, iar la 15 - şi/sau a complexelor imuno circulante (CIC). Cei din urmă indici indică la un răspuns imun umoral activ şi în mod indirect la prezenţa unui stimul antigenic.

În urma tratamentului cu Imunomax au intervenit modificări în statusul imun al majorităţii bolnavilor, la unii ameliorându-se indicii supra - sau sub normali, iar la alţii – provocând anumite anormalităţi, care nu se depistau până la tratament. Astfel, după tratament, a revenit la normal numărul de leucocite la 2 bolnavi (la unul rămânând la acelaşi nivel esenţial redus) şi numărul redus de limfocite (la toţi 4 bolnavi, la care se depista înainte de tratament).Procentul uşor crescut de limfocite constatat la 4 bolnavi înainte de tratament, a rămas neschimbat şi după el. Deficienţa celulară, depistată în 15 cazuri (83,3%) înainte de tratament, după tratament se constata doar în 9 cazuri (50%). De menţionat, însă, că tratamentul dat a avut acţiune diferită asupra acestui indice (numărul de limfocite T totale) la diferiţi bolnavi.Astfel la 10 bolnavi s-a observat o creştere, mai mult sau mai puţin esenţială a numărului de celule E-RFC totale, iar la 7 – o reducere nesemnificativă a acestui indice, indiferent de valoarea lui de până la tratament. Creşterea numărului de limfocite T total a avut loc, îndeosebi, pe contul subpopulaţiei de celule teofelinrezistente şi mai puţin pe contul celor teofilinsensibile. Astfel, numărul redus de limfocite TFR după tratament s-a normalizat în 64,3% cazuri, iar cel de celule TFS – doar în – 28,6% cazuri.

În acelaşi timp, numarul de bolnavi cu limfocite TFS supranormale (numeric) s-a redus de la 4 la 1 bolnav. La 5 din 9 bolnavi în urma tratamentului s-a ameliorat indicele LTL, adică raportul numeric (fiziologic) dintre limfocitele T şi celelalte celule leucocitare, iar la 8 din 11 bolnavi - şi/sau indicele de imunoreglare (TFR/TFS). Cel din urmă s-a normalizat indiferent de tipul de dereglare: stare de imunosupresie sau de hiposupresie.

Concluzii Prin analizarea rezultatelor obţinute în urma testării clinice a preparatului Imunomax se

poate conchide că el posedă anumite proprietăţi imunomodulatoare cu referire specială la normalizarea numărului de limfocite T totale (50-60%) şi a indicelui de imunonoreglare (60-70%), adică a raportului dintre celulele T ajutătoare şi T-supresore.

S-a observat o ameliorare clinică (micşorare în volum a ficatului şi splinei, ameliorarea stării generale) şi biochimică (normalizarea indicilor sindromului citolic – ALAT şi bilirubinei) ce ne sugerează că preparatul ar poseda şi proprietăţi hepatoprotectoare.

Bibliografie1. Pântea V. Tratamentul hepatitelor cronice virale C şi B cu Imuheptină. În: Analele

ştiinţifice ale USMF „Nicolae Testemiţanu”. Volumul 3. Ediţia VII. Chişinău, 2006, p. 54 – 57.2. Pântea V., Cuşnir Gh., Tratamentul hepatitei cronice virale C cu Hepatito – Liz 1 şi

Hepatito – Liz 2. În: Analele ştiinţifice ale USMF „ Nicolae Testemiţanu”. Volumul II. Ediţia V. Chişinău, 2004, p. 778 – 781.

3. Pântea V., Ghicavăi V., Cuşnir Gh. Tratamentul hepatitei cronice virale B cu Hepatito – Liz 1 şi Hepatito – Liz 2. În: Analele ştiinţifice ale USMF „Nicolae Testemiţanu”. Volumul II. Ediţia V. Chişinău, 2004, p.774–777.

399

4. Pântea V. Tratamentul cu Imupurină în hepatita cronică virală C. Conferinţa a VI–a a infecţioniştilor din Republica Moldova. În: Actualităţi în patologia infecţioasă. Chişinău, 2006, p. 57–59.

5. Pântea V. Tratamentul hepatitelor cronice virale C şi B cu Imuheptină. Conferinţa a VI–a a infecţioniştilor din Republica Moldova. În: Actualităţi în patologia infecţioasă şi parazitară. Chişinău, 2006, p. 54 – 57.

PARTICULARITĂŢILE CLINICO-EPIDEMIOLOGICE ALE YERSINIOZEI CU Y.ENTEROCOLITICA LA COPII

Tatiana Alexeev, Galina Rusu, Irina Bunescu, Diana Pruneanu, Valeriu Alexeev, Victor Muşuc, Maria Neaga

Catedra Boli infecţioase la copii USMF “Nicolae Testemiţanu”

SummaryThe clinical and epidemiological features of the yesinia disease in cildren

Yersinia is a group of infectious diseases caused by bacteria of the genus yersinia.The disease is characterized by clinical polymorphism, including symptoms of general intoxication, gastrointestinal disorders, respiratory problems, hepatitis, arthritis. Thus yesinia in Moldova remains a current problem.

Our study focused on examination of 51 observation sheets yersinia sick children, admitted during the years 2004 to 2009 and first quarter I of 2010. Were studied the clinical features,the development, diagnostic and treatment of intestinal yersinia. So, it was found that more frequently got il children aged from 3-8 years 45%, mainly were affected boys.

RezumatYersiniozele reprezintă o grupă de boli infecţioase provocate de bacteriile din genul

Yersinia.Boala se caracterizează printr-un polimorfism clinic care include simptomele de intoxicaţie generală, tulburări gastro-intestinale, respiratorii, hepatite, artralgii. Astfel în Republica Moldova yersinioza ramîne o problemă actuală.

Studiul nostru s-a axat pe examenul a 51 fişe de observaţie a copiilor bolnavi de yersinioză, internaţi în perioada anilor 2004-2009 şi primul trimestru al anului 2010. S-au studiat particularitaţile clinice, evolutive, de diagnostic şi de tratament în yersinioza intestinală. S-a constatat ca s-au îmbolnavit mai frecvent copii în vârstă de la 3-8 ani în 45%, cu afectarea preponderentă a băieţaşilor. 

Actualitatea Yersiniozele reprezintă o grupă de boli infecţioase provocate de bacteriile din genul

Yersinia. În prezent sunt cunoscute trei tipuri de microorganisme din acest gen, capabile să determine boala la om:Y.Pestis – agentul cauzal al pestei, Y.Pseudotuberculosis - agentul cauzal al pseudotuberculozei, Y.Enterocolitica - agentul cauzal al yersiniozei intestinale. Boala se caracterizează printr-un polimorfism clinic care include simptomele de intoxicaţie generală, tulburări gastro-intestinale, respiratorii, hepatite, artralgii. Yersinioza sub formă de mici epidemii s-au cazuri sporadice se întilneşte pe diverse continente ale globului. Se îmbolnavesc oamenii de diferite vârste însă deseori copiii, adolescenţii şi oamenii batrâni. În Republica Moldova maladia are o răspîndire largă practic pe tot teritoriul ţării cu serovariantele cel mai frecvent întîlnite O3, O5,O9. Conform ordinului Ministrului Sănatăţii al Republicii Moldova Nr.108 din 21.05.1997. ¨Despre perfecţionarea măsurilor de combatere şi profilaxie a iersiniozelor¨ - la iersinioză necesită testare contingentele de bolnavi spitalizaţi în secţia de boli infecţioase cu erupţii neclare, febrili, cu sindrom abdominal şi sindrom articular de tip reumatoid. În municipiul Chişinău la

400

IMSP SCMBCC în perioada anilor 2004 - 2009 şi primul trimestru al anului 2010 au fost înregistrate 51 de pacienţi.

Scopul lucrăriiS-au studiat particularitaţile clinice, evolutive, de diagnostic şi de tratament în yersinioza

intestinală.

Materiale şi metodeStudiul nostru s-a axat pe examenul a 51 fişe de observaţie a copiilor bolnavi de

yersinioza, internaţi pe parcursul acestor ani. Toţi pacienţii au fost din municipiul Chişinău. Conform vîrstei pacienţii s-au repartizat în felul următor: 1-3 ani-14% , 3-8 ani - 45%, 8-14 ani - 27%, mai mari de 14 ani - 14%. De sex masculin au fost 55%, de sex femenin - 45%. În procesul studiului au fost cercetate datele anamnestice, epidemiologice, clinice, rezultatul analizelor bacteriologice a materiilor fecale (la necesitate a sîngelui şi urinei), reacţiile serologice, hemoleucograma, urinograma, analizele biochimice la o parte din bolnavi. Diagnosticul de yersinioză intestinală la toţi bolnavii a fost confirmat prin reacţia serologică de aglutinare (RA) cu antigenul de Y.Enterocolitică efectuată la Centrul Naţional Ştiinţifico – Practic de Medicină Preventivă.

Rezultate obţinuteStudiul a demonstrat,ca boala s-a înregistrat pe parcursul întregului an cu o creştere a

morbidităţii în sezonul primăvară- vară cu apogeu în luna martie. Maladia s-a înregistrat preponderent în sectoarele Botanica (33% ), Buicani (18% ), Centru (16% ) şi Ciocana (13%). Frecventau şcoala-47% copii, grădiniţa-31%. Contact direct sau indirect cu rozătoarele nu a recunoscut nici un pacient,însa aproximativ 50% din copii nu au respectat igiena personală, au consumat apă nefiartă, fructe, zarzavaturi nespălate, au fost la tabere de vară, la ţară, s-au scăldat în iazuri. Analizînd ziua bolii la internare în spital am constatat, că s-au internat în primele 3 zile-20 bolnavi (39%), în a 4-7-a zi -21 (41%), dupa a 7-a zi - 10 bolnavi (20%). Durata medie de spitalizare a constituit 11zile pat. De menţionat că la 34 bolnavi (67%) maladia a evoluat mediu, la 17 bolnavi (33%) - grav.

Diagnosticul de îndrumare în staţionar a fost gastroenterocolită acută (gastroenterită, enterocolită) toxiinfecţie alimentară în 28% din cazuri, hepatită virală - in 16%, amigdalite- 12%, scarlatină- 10 %, IRA- 12%, mononucleoză infecţioasă – 4%, rubeolă - 4%, yersinioză doar la 1 pacient (2%).S-au adresat singuri 12% copii.

În secţia de internare diagnosticul de yersinioză a fost stabilit la 18% pacienţi, la ceilalţi scarlatină- (20%), gastroenterocolită acută (gastroenterită, enterocolită) toxiinfecţie alimentară - (25%), hepatită acută - (16%), amigdalită acută – (12%), IRA – (6%), febra tifoidă –( 4%).

Diagnosticul de yersinioză intestinală a fost confirmat serologic prin reacţia de aglutinare cu diagnosticum corpuscular în care titrele de diagnostic oscilau de la 1/200 pănă la 1/1600. Creşterea titrelor de anticorpi specifici de 4 ori în dinamică a avut loc chiar de la sfîrşitul primei saptamîni de boală cu tendinţă spre creştere în a 2-a şi a 3-a saptamînă a bolii. Coprocultura s-a efectuat la 15 copii din care la 2 (4%) s-a depistat Y.Enterocolitica.

Yersinioza cu Y.enterocolitica la pacienţii din studiu a evoluat cu semne clinice tipice. Sindromul de intoxicaţie era prezent la toţi pacienţii, febra s-a înregistrat la toţi inclusiv intre 37,0°C - 37,9°C la 6 bolnavi (12%), 38,0°C - 38,9°C la 17 (33%) bolnavi, 39,0 - 40,0°C la 28 (55%) bolnavi. Febra a durat 1-3 zile la 15 pacienţi (29%), 3-7 zile la 23 pacienţi (45%), mai mult 7 zile la 13 pacienţi (26%). Sindromul digestiv s-a manifestat prin dureri abdominale cu localizări variate în special în hipogastru stîng- 31 bolnavi (61%), vome de 4-5 ori - 30 bolnavi (59%), diaree s-a înregistrat doar la (22%). Exantemul s-a observat la 57% din pacienţi, fiind predominant localizat în fosele axilare, pe torace, periarticular avînd un caracter rozeolos, micromaculo-papulos, rareori hemoragic. Aspectul zmeuriu al limbei a fost prezent la 20% din pacienţi, în 61% din cazuri limba a fost saburală. Sindromul respirator s-a observat în 78% din

401

cazuri din primele zile ale bolii şi s-a caracterizat prin apariţia modificarilor în orofaringe cu hiperemia stâlpilor palatini, a palatului moale şi granulaţii pe peretele posterior al faringelui. Depuneri alb-galbui pe amigdale au fost observate în 25% din cazuri. Limfadenopatia a fost prezentă la 59% din bolnavi, fiind exprimată prin marirea moderată a ganglionilor limfatici submandibulari şi laterocervicali (0,5 - 1,5 - 2,0 cm). Hepatomegalia (+1 - 2 - 2, 5 cm de sub rebordul costal) s-a depistat la 34 copii (67%), splenomegalia- doar la 5 copii (10%). Sindromul articular a fost prezent la 14% din copii.

În hemoleucogramă s-a determinat: leucocitoză moderată în 39% din cazuri, neutrofilie cu devierea formulei leucocitare spre stînga - în 20%, VSH accelerat – în 18% din cazuri. Modificări în urinogramă exprimate prin proteinurie moderată, leucociturie şi eritrociturie neînsemnată s-a depistat la 39% copii. Investigaţiile biochimice au fost efectuate la 34 copii (63%): hipertransaminazemia (ALAT 50,4-309, ASAT 67,9-408) s-a evedenţiat la 14copii (27% ) la 2 din ei s-au detectat markerii hepatitelor virale – anti HBcor sum pozitiv, antiHAV IgM pozitiv, la 1copil s-a depistat EBVVCA IgG–pozitiv, EBNAIgG–pozitiv. Din 15 copii la care s-a depistat Y.yenterocolitica la 10 copii (20%) s-au depistat şi alţi agenţi patogeni: E.coli haemolizantă, Kl .cryocrescens + St.aureus, Kl.oxytoca + Rotavirus, Salmonela gr. “rare”, Enterococus fecalis + St.hemolitic, realizându-se infecţie mixtă.

În tratamentul copiilor cu yersinioză s-au administrat antimicrobiene inclusiv doar antibiotice în 46 cazuri (90%), antibiotice şi cotrimoxazol sau nitroxolină sau enterofuril la 18 copii (35%). Din antibiotice au fost utilizate mai frecvent cefalosporine (cefazolină, cefatoxim, ceftriaxon), ampicilină, levomicetină. Durata antibioterapiei în medie - 7zile. Terapia de detoxicare s-a efectuat la 23 copii (45,1%), corticosteroizi s-au administrat la 3 copii (5,9%). Deasemenea s-au indicat antihistaminice, simtomatice, vitaminoterapia la toţi pacienţii.

Yersinioza cu Y.enterocolitica la pacienţii monitorizaţi a evoluat cu complicaţii in cazuri: pancreatită reactivă la 5 copii, artrita-1, bronhopneumonie-1, miocardită-1, nefrita toxică-1. Externarea pacienţilor o fost efectuată dupa normalizarea temperaturii şi dispariţia semnelor clinice. Cazuri letale nu au fost.

Concluzii S-a constatat că unul din factorii etiologici al enterocolitelor acute la copii este

Y.enterocolitica. Grupa de vârstă cea mai afectată sunt copii de 3-8 ani. Yersinioza intestinală la copii a decurs in forma tipică fără complicaţii grave. Hepatita în Yersinioza intestinală a avut evoluţie benignă.

Bibliografie1. В.Ф. Учайкин. Руководство по инфекционным болезням у детей. Москва, 1999, с.

630-636.2. M.Voiculescu. Boli infecţioase. Vol.II, Bucuresti,1990 p.545-549.3. Ileana Rebedea. Boli infecţioase. Bucuresti, 2000, p.210-211.4. Galina Rusu şi coaut. Boli infecţioase la copii.Chisinău 2000, p.295-303.5. V.Eftodienco, Ana Buzatu. Particularitaţile clinico-epidemiologice ale yersiniozei în

Republica Moldova, Conferinţa a V-a a infectioniştilor din Republica Moldova. ”Probleme actuale în patologia infecţioasa”, Chişinău, 2001 p.118-122.

6. Semeniuc Stela şi coaut. Particularitaţile clinico-epidemiologice şi paraclinice ale yersiniozei intestinale la copii. Conferinţa a VI-a a infecţioniştilor din Republica Moldova”, Actualităţi I patologia infecţioasă şi parazitară”, Chişinău, 2006, p.101-104.

402

PARTICULARITĂŢILE CLINICO-EVOLUTIVE ALE INFECŢIEI URLIENELA ADOLESCENŢI ŞI ADULŢI

Irina RusuCatedra Boli infecţioase, tropicale şi parazitologie medicală USMF „N.Testemiţanu”

Summary The clinical and evolutionary peculiarity of mumps in teenagers and adults

Out of 731 patient with mumps admitted to the T.Ciorba Clinical Hospital of the Infectious Diseases between November 2007-April 2008 most frequently were affected the men (69,5%), their age being between 12-45 years old; they being students and pupils. The combined form (parotiditis + submaxilitis + orhitis + pancreatitis + meningitis) has been revealed in 72% of cases. Orhitis was the most frequent extra salivary manifestation in men, affecting 51% patients in post-puberty. Meningitis, as a rule, appeared on the 6-9 day. Meningitis symptoms have been diagnosed in 55,5% of cases. The lumbar punction has revealed hypertensive transparent liquor, lymphocytosis and insignificant modifications of the glucose and chloride levels.

RezumatAu fost examinaţi 731 de bolnavi cu oreion , spitalizaţi în SCBI ”T. Ciorbă” pe parcursul

lunilor noiembrie 2007 – aprilie 2008. Vârsta pacienţilor a variat între 12 – 45 ani, majoritatea fiind elevi şi studenţi din diferite colectivităţi, printre care predominau bărbaţi (69,5%). La majoritatea (72%) pacienţilor s-a stabilit forma combinată a maladiei (oreion + submaxilită + meningită + pancreatită +orhită). Orhoepididimita a fost cea mai frecventă manifestare extrasalivară la bărbaţi, apărând la 51% dintre bărbaţii infectaţi cu virus urlian după pubertate. Meningita s-a declanşat, de regulă, la a 6-9 zi de boală. Semnele meningiene s-au depistat la doar 55,5% pacienţi. LCR s-a caracterizat printr-o pleiocitoză limfocitară şi modificări neesenţiale a glucozei şi hlorizilor.

Actualitatea Infecţia urliană este o maladie virală epidemică, cu caracter ciclic, care se manifestă în

formă de erupţii în grup şi epidemii. Majoritatea cazurilor se identificau la copiii de 5-10 ani, iar aproximativ 85 la sută dintre îmbolnăviri apăreau la copii sub 15 ani. Deşi morbiditatea prin oreion a fost redusă esenţial odată cu aplicarea programului de imunizare cu o doză de vaccin antiurlian, se mai înregistrează erupţii prin această maladie în diferite ţări. Din anul 2002 monovaccinul a fost înlocuit cu vaccinul combinat contra rujeolei, oreionului şi rubeolei (ROR) cu administrarea a două doze la vârstele de 1 şi 7 ani. Reieşind din disponibilitatea vaccinului şi mijloacelor financiare cu doza a doua au fost cuprinşi numai copii, începând cu anul naşterii 1995. Creşterea păturii imune a populaţiei în urma circulaţiei naturale a virusului urlian în anii 1996-1998, aplicarea a două doze de vaccin cu componentul parotiditic din 2002 au contribuit la diminuarea continuă a morbidităţii pe parcursul a 8 ani de la 3198 cazuri (74,6%000) în 1999 la 296 cazuri în (7,05%000) în 2006.

Începând cu anul de studii 2007-2008 în instituţiile de învăţământ situaţia epidemică în infecţia urliană a luat o tendinţă de agravare. În luna octombrie 2007 morbiditatea prin oreion a crescut de 3,8 ori în comparaţie cu luna septembrie, declanşându-se o nouă epidemie de infecţie urliană, ce a cuprins întreaga republică, înregistrându-se 30 633 bolnavi de oreion. Majoritatea cazurilor au fost înregistrate la persoanele născute în anii 1985-1994, care au primit doar o singură doză de vaccin parotiditic, conform calendarului existent până în 2002. O măsură de stopare a epidemiei de oreion a fost realizarea unei campanii de imunizare a celor mai afectate contingente. Odată cu începerea vaccinării din luna martie declararea cazurilor de oreion a scăzut. Însă acoperirea populaţiei cu două doze de vaccin antiurlian încă nu asigură imunitate durabilă. Fapt ce poate fi confirmat prin erupţia de oreion declanşată în SUA în anul 2006, când au fost raportate 6584 cazuri de oreion printre persoanele de 18-24 ani, care au primit două doze

403

de vaccin antiurlian. La declanşarea epidemiei au putut contribui mai mulţi factori, printre care : reducerea imunităţii, densitatea înaltă a populaţiei, contactul larg în instituţiile de învăţământ şi imunitatea incompletă indusă de vaccinul antiurlian către virusul sălbatic. Acoperirea vaccinării cu 2 doze a demonstrat crearea imunităţii în 90% cazuri, dar e posibilă descreşterea titrului anticorpilor antiurlieni chiar şi după a II doză de vaccin. Virusul urlian în epidemia din SUA a fost asemenea genotipului G, virus care a circulat în aa.2004-2006 în Marea Britanie. Cercetările virusologice au demonstrat, că vaccinul antiurlian induce imunitate care derivă de la virusul genotip A şi poate fi mai puţin efectiv împotriva altor genotipuri (inclusiv genotipul G).

Obiectivele lucrării sunt de a studia particularităţile evoluţiei oreionului la adolescenţi

şi adulţi în cadrul epidemiei din 2007-2008.

Materiale şi metode În studiu au fost incluşi 731 pacienţi cu infecţie urliană, internaţi în IMSP SCBI „Toma

Ciorbă” în perioada noiembrie 2007 - aprilie 2008. Gradul de severitate al maladiei a fost stabilit luând în consideraţie acuzele bolnavului, datele clinice, paraclinice şi de laborator.

Rezultatele obţinute şi discuţii Vârsta pacienţilor varia între 12 - 45 ani. De 12 – 15 ani au fost 61 (8,3%) bolnavi, de 16-

20 ani – 519 (70,9%), 21 – 25 ani – 119 (16,3%), 26-30 ani – 20 (2,7%) şi peste 30 de ani erau 12 (1,8%). Bărbaţi au fost 508 (69,5%) şi femei - 223 (30,5%). Din cei examinaţi au predominat elevii şi studenţii care au alcătuit 536 bolnavi (73,3%) din diferite colectivităţi , încadraţi în câmpul muncii au fost 83 (11,4%), neangajaţi – 91 (12,4%), ostaşi au fost 21 (2,9%). La pacienţii examinaţi au fost stabilite următoarele forme clinice:

Tabelul 1. Frecvenţa formelor clinice a bolnavilor cu oreionFormele clinice Num. de cazuri %Parotidită 686 93,8Pancreatită 501 68,5Submaxilită 280 38,3Orhite 265 din 508 52,1Orhită unilaterală 188 71Orhită bilaterală 77 29Ooforită 45 20,2Meningită 119 16,3Meningism 2 10,3Surditate 2 0,3Tiroidită 2 0,3

Forma glandulară de oreion a fost diagnosticată la 191 (26,2%) bolnavi, forma combinată a maladiei (parotidită + submaxilită + meningită + pancreatită + orhită) s-a stabilit la 527 (72%). La 13 (1,8%) bolnavi infecţia urliană a evoluat cu manifestări extraglandulare.

Maladia, de regulă, a debutat cu dureri in regiunea paraauriculară şi tumefiere a glandelor parotidiene, după care apăreau semnele de intoxicaţie cu febră, fatigabilitate, xerostomie. Febra a fost prezentă la 646(88,4%) pacienţi şi in majoritatea cazurilor a apărut in primele 2 zile. Maladia a evoluat afebril – la 85 (11,6%) pacienţi, majoritatea având forme uşoare de boală.

Tumefierea glandelor parotidiene s-a stabilit la 686 (93,8%) bolnavi, în rest oreionul a debutat cu afectarea glandelor submaxilare la 22 (3,1%), cu afectarea testiculelor la 12 (1,6%), cu pancreatită şi orhită – la 8(1,1%), cu meningită – la 3 (0,4%). Afectarea glandelor parotidiene a început, de regulă, unilateral apoi a fost afectată şi cea dea doua glandă. Parotidită bilaterală a fost stabilită la 526 (76,7%) pacienţi iar la 23,2% - afectarea parotidiană a rămas unilaterală. Parotidita s-a instalat la majoritatea pacienţilor 668 (97,4%) în primele 2 zile de boală, în a 3-5 zi

404

– la 13(1,9%) şi în a 6-8 zi – la 5 (0,7%). Semnele de parotidită s-au menţinut timp de 2-3 zile la 8 (1,1%) bolnavi, 4-5 zile – la 69 (10,1%), 6-7 zile – la 117 (17,1%), 8-9 zile – la 255 (37,1%), 10-11 zile – la 191(27,8%), 12-18 zile – la 46(6,7%). La 45 (6,2%) pacienţi nu au fost afectate glandele parotidiene, diagnosticul fiind stabilit în baza afectării altor organe, luându-se în consideraţie şi anamneza epidemiologică.

Submaxilita, stabilită la 280 (38,3%) bolnavi, a apărut mai frecvent concomitent cu parotidita în primele 3 zile de boală – la 215 (76,8%) pacienţi, mai rar s-a instalat la a 4-8 zi. Tumefierea glandelor submaxilare a persistat 3-4 zile – la13 (4,6%) bolnavi, 5-7 zile – la 128 (45,7%), 8-10 zile – la 108 (38,6%) timp de 11-14 zile - la 31(11,1%).

Pancreatita urliană a fost stabilită la 501 (68,5%) bolnavi in baza acuzelor la dureri abdominale, modificări ale scaunului (diaree sau constipaţii), majorării amilazei sângelui şi a urinei. Amilaza sângelui a variat intre 45,6 – 1200,4 mcmol/l, in medie fiind 236,8 mcmol/l. Amilaza urinei a fost în limitele 400- 6500 mcmol/l, în medie fiind 1087,5 mcmol/l. Oreionul a evoluat cu manifestări clinice de pancreatită, fiind confirmată şi prin date de laborator la 240 (47,9%) bolnavi. La 261(52,1%) pacienţi diagnosticul de pancreatită a fost stabilit doar în baza datelor de laborator.

Afectarea testiculelor s-a înregistrat destul de frecvent – la 265 (52,1%) din 508 bărbaţi bolnavi cu oreion. Din ei orhite unilaterale au suportat 188 (71%) pacienţi şi bilaterale – la 77(29%). Semnele de orhită au apărut în primele 2 zile de boală la 28(10,5%) pacienţi, în a 3-5 zi de boală – la 78 (29,5%), în a 6-8 zi – la 101 (38,1%), în a 9-10 zi – la 31 (11,7%), în a 11-13 zi – la 17(6,4%) şi peste 14 zile la 10 (3,8%). Deci în 2/3 din cazuri orhita s-a instalat la a 3-8 zi de boală. Semnele de orhită au regresat timp de 4-18 zile. Mai frecvent orhita unilaterală s-a menţinut 4-10 zile, iar cea bilaterală 6-15 zile.

La pacienţii din lotul examinat meningita urliană a fost diagnosticată la 119 (16,3%) bolnavi cu infecţie urliană. 81,5% din ei au fost băieţi şi doar 18,5% - fete. Meningita a fost însoţită, de regulă, de greţuri, vome repetate, cefalee intensă, semne meningiene pozitive, nistagm.

. La majoritatea bolnavilor 76,6% meningita a evoluat in forme semigrave cu diminuarea şi

dispariţia semnelor de intoxicaţie timp de 1-2 zile. La 23,4% meningita a evoluat grav, cu febră durabilă pana la 6-9 zile, cefalee persistentă pană la 10-16 zile şi menţinerea semnelor meningiene pană la 6-13 zile. La 12 pacienţi diagnosticul de meningită a fost stabilit doar în baza prezenţei ascensiunilor termice, nistagmului orizontal sau vertical şi modificărilor LCR. La ei au lipsit greţurile, vomele şi semnele meningiene au fost negative. Lichidul cefalorahidian la bolnavii cu meningită urliană s-a caracterizat printr-o pleiocitoză limfocitară in mediu 460 leucocite, variind de la 20 pană la 2502 celule. Nivelul proteinei in LCR a variat intre 0,66 – 2,42, in mediu fiind 0,89.

In hemoleucogramă a fost stabilită anemia feriprivă – la 12,2% bolnavi, leucopenia – la 5,7%, leucocitoza – la 33,3% , leucocitele normale cu devierea spre stânga – la 43,7%,

405

limfocitoză – la 27,7%, limfopenie – la 23,3%, monocitoză – la 25,5%. VSH majorat – la 54,4%. Modificări în analiza generală a urinei s-au stabilit la 34,4% bolnavi.

Concluzii1. Epidemia de infecţie urliană din 2007-2008 a afectat preponderent adolescenţii şi adulţii

tineri de la 16 până la 25 ani 87,2%, cea mai mare parte din ei 73,3% fiind elevi şi studenţi din instituţiile de învăţământ.

2. Majoritatea bolnavilor 527 (72%) au făcut forme combinate de oreion, cu afectarea solitară a glandelor parotidiene şi submaxilare au fost doar 191 (26,2%) bolnavi.

2. La 2/3 din pacienţii cu infecţie urliană s-a dezvoltat pancreatita, la jumătate din ei diagnosticul fiind stabilit doar in baza datelor de laborator, lipsind manifestările clinice.

3. O jumătate din bărbaţii afectaţi de infecţie urliană au suferit de orhite şi la 20% femei s-a stabilit ooforita.

4. La o mare parte din bolnavi (76,6%) meningita a evoluat in forme semigrave cu diminuarea şi dispariţia semnelor de intoxicaţie timp de 1-2 zile. Doar la 23,4% meningita a evoluat grav cu febră durabilă pana la 6-9 zile, cefalee persistentă pană la 10-16 zile şi menţinerea semnelor meningiene pană la 6-13 zile.

Bibliografie1. Cazanţev A.P. Parotidita epidemică, 1988.2. Gustavo H. Dayan, M.D., M. Patricia Quinlisk. Recent Resurgence of Mumps in the

United States.The new engl. And journal of medicine, 2008 p.1580-1589 3. Mumps epidemic – United Kingdom 2004-2005. MMWR Report 55, p.173-1774. Plotkin S.A. Mumps vaccine. Philadelphia, Elsevier, 2004 p. 441-4695. Stokley S., Fishbein D. Adolescent vaccination coverage levels : results from the 1997-

2003 National Health Interview Survey. Atlanta, 2006 p.366-3886. Цукер М.Б. Клиническая невропатология детского возраста. Москва, 1978, стр.27-

33

UNELE ASPECTE CLINICE, EPIDEMIOLOGICE ŞI DE LABORATOR LA BOLNAVII CU BOTULISM ÎN VÂRSTĂ DUPĂ 40 DE ANI

ÎN REPUBLICA MOLDOVATatiana Ciudin, Veaceslav Ciudin

(Conducător ştiinţific – Iulita Botezatu, dr., asistent univ.)Catedra Boli infecţioase, tropicale şi parazitologie medicală USMF “Nicolae Testemiţanu”

SummarySome clinical, epidemiological and laboratory aspects of botulism

in patients elder 40 years old in Republic of MoldovaIn this observation, was used information from 54 personal files of the patients elder 40

years old. The easy and moderate evolution of illness was determined in 46 patients, and 2 patients with severe evolution of the disease died. The botulism diagnosis was confirmed in more than a half of the patients by isolating the botulotoxine; of all obtained positive results, B toxine was determined in the majority of cases, isolated or in association with the other serotypes. The illness evolved mostly after the consumption of meat products and more seldom after the consumption of fish, mushrooms and other vegetables canned in domestic conditions. Gastrointestinal, intoxication and ophtalmoplegic syndrome was present almost in all pacients.

RezumatExamenului au fost supuse 54 foi de observaţii la persoane mai în vîrstă de 40 ani.

406

Evoluţia uşoară şi medie era determinată la 46 (85,2%) persoane, iar decesul a survenit la 2 persoane din 8 cu forma gravă. Diagnosticul de botulism a fost confirmat prin decelarea botulotoxinei la mai mult din jumătate de bolnavi. Mai fecvent s-a determinat botulotoxina B separat sau în asociere cu alte serotipuri. Dezvoltarea botulismului mai des era în legătură cu consumul în hrană a produselor din carne preparate în condiţii casnice, mai rar - cu ciuperci şi peşte, afectînd preponderant bărbaţii. Sindroamele gastrointestinal, intoxicativ şi oftalmoplegic erau prezente aproape la toţi bolnavii.

Actualitatea Bacilul botulinic elimină cea mai puternică toxină microbiană cu efect sistemic şi

provoacă botulismul de gravitate uşoară până la paralizia muşchilor respiratorii cu deces. Evoluţia toxicoinfecţiei botulinice la persoanele mai mari de 40 ani are particularităţi specifice, care determină tactica diagnosticului, tratamentului şi micşorării erorilor de diagnostic (4), iar evoluţia botulismului la persoanele mai în vârstă decurge mai grav , este diagnosticată cu întârziere şi nu este bine studiată(1,2,3).

Obiectivele S-a efectuat analiza botulismului la persoanele în vârstă după 40 ani pentru a evidenţia

particularităţile clinice, evolutive, epidemiologice, diagnostic de laborator şi tratament specific, în scopul depistării precoce a maladiei şi aplicării tratamentului adecvat.

Materiale şi metode Au fost examinate 54 foi de observaţii a bolnavilor cu botulism în vârstă după 40 ani. S-

au utilizat metode clinice, anamnestice, epidemiologice şi de laborator, fiind examinat tratamentul adecvat efectuat.

Rezultate obţinute şi discuţii Analizei au fost supuse 54 foi de observaţie a bolnavilor cu botulism, în vârsta după 40

de ani. Dintre ei de 41-50 ani au fost 35 ( 64,8%) bolnavi, de 51-60 ani - 9 (16,7%), de 61-70 ani – 8 (14,8%), de 71-80 ani – 2 (3,7%). De genul masculin erau 34 (63%) bolnavi, cel feminin – 20 (37%). Din localităţi urbane erau 26 (48,1%) pacienţi , cele rurale – 28 (51,9%). La 24 (44,4%) bolnavi botulismul s-a dezvoltat în grup, iar la 30 (55,6%) – sporadic.

Produsele alimentare care au favorizat dezvoltarea botulismului la pacienţii supravegheaţi sunt prezentate în tab. 1.

Tabelul 1Produse alimentare care au favorizat dezvoltarea botulismului

Produse alimentare n %Carne de porc, miel, salam preparate în condiţii casnice 38 70,4Ciuperci conservate în condiţii casnice 9 16,7Peşte capcionat în condiţii casnice 6 11,1Legume conservate în condiţii casnice 1 1,8

Din tab. 1 se observă că botulismul s-a dezvoltat mai frecvent în legătură cu consumul în hrană a produselor de carne (70,4%) , mai rar de ciuperci(16,7%), de peşte (11,1%) şi de legume (1,8%) conservate în condiţii casnice.

Diagnosticul primar de botulism a fost suspectat la îndrumarea în spital de către medicul de familie la 34 (63%) pacienţi. La ceilalţi s-au suspectat: toxiinfecţii alimentare (13%), gastroenterite sau gastroenterocolite (7,4%), alte maladii - meningita, infecţii virale, abdomen acut, encefalopatie ( 7,4 %), otrăviri cu ciuperci (1,8%). Fără diagnostic au fost îndrumaţi 4 (7,4%) pacienţi (tab.2).

407

Tabelul 2Diagnosticurile de îndrumare şi spitalizare în staţionar a pacienţilor cu botulism

Diagnosticulîndrumare spitalizare

n % n %Botulism 34 63,0 49 90,7Toxicoinfecţii alimentare 7 13,0 2 3,7Gastroenterite sau gastroenterocolite 4 7,4 2 3,7Alte maladii 4 7,4 - -Otrăvire cu ciuperci 1 1,8 1 1,9Fără diagnostic 4 7,4 - -

La spitalizarea bolnavilor în secţiile de boli infecţioase diagnosticul de botulism s-a stabilit la 49 (90.7%) persoane, însă încă la 5 (9,3%) bolnavi diagnosticul a fost greşit (tab.2).

Perioada de incubaţie a botulismului a durat până la 24 ore la 26 (48,2%) bolnavi, între 25-48 ore – la 18 (33,3%), 49-72 ore – la 9 (16,7%) şi 73-120 ore – la 1(1,8%).

S-au adresat şi au fost spitalizaţi în ziua a 2-a a botulismului numai 2 (3,7%) pacienţi, în a 3 zi – 15 (27,8%), în a 4-5 zi – 13 (24,1%), în a 6-7 zi – 5 (9,3%), în a 8-10 zi – 7 (12,9%), după a 10 zi – 12 (22,2%) bolnavi . Astfel în primele 3 zile a botulismului s-au adresat la medici numai 17 (31,5%) pacienţi, iar mai târziu de 5 zile - 24 (44,4%).

Sindromul gastrointestinal caracterizat prin uscăciunea mucoasei cavităţii bucale a fost depistat la 53 ( 98,1%) pacienţi, inapetenţă - la 52 (96,3%), greaţă – la 53 (98,1%), setea, dureri în epigastru la câte 51 (94,4%) , voma la 47 (87%) şi scaunul lichid la 37 (68,5%) pacienţi (tab.3).

Tabelul 3 Sindromul gastrointestinal şi de intoxicaţie la bolnavii cu botulism

Semne clinice n %Slăbiciune generală 54 100Greaţă 53 98,1Uscăciunea mucoasei bucale 53 98,1Inapetenţa 52 96,3Setea 51 94,4Dureri în epigastru 51 94,4Constipaţii 51 94,4Abdomen balonat 49 90,7Vomă 47 87,0Vertij 47 87,0Scaun lichid 37 68,5Temperatura subfebrilă 13 24,1

Sindromul oftalmoplegic s-a exprimat mai frecvent prin : vederea dereglată, midriază, diplopie, ptoză palpebrală (tab.4).

Tabelul 4Sindromul oftalmoplegic la bolnavii cu botulism

Simptome n %Vederea dereglată 51 94,4

Diplopie 50 92,6Midriază 49 90,7

Ptoză palpebrală 45 83,3Nistagm 34 63,0

Anisocorie 28 51,8Strabism 14 25,9

408

Frecvenţa semnelor de intoxicaţie sunt prezentate în tab.3. Unele simptome clinice (slăbiciune generală, cefalee, vertijuri, deglutiţie îngreunată) erau prezente aproape la toţi bolnavii cu botulism, pe când dereglarea glasului s-a evidenţiat numai la 77,7%, stare de înec – la 33,3% , iar temperatura subfebrilă (37,1-38 C) de scurtă durată a fost constatată doar la 24,1% pacienţi.

Tabelul 5 Frecvenţa dereglărilor neurologice, respiratorii şi cardiace la bolnavii cu botulism

Simptomele n %Deglutiţie îngreunată 47 87,0Cefalee 46 85,2Dereglarea glasului 42 77,7Zgomote cardiace diminuate 35 64,8Regurgitaţie nazală 19 35,2Stare de înec 18 33,3Modificări în ECG 15 27,8Tahicardie 8 14,8Respiraţie îngreunată 7 13,0Dispnee 5 9,3

Respiraţia îngreunată s-a depistat la 13% pacienţi, regurgitaţie nazală - la 35, 2 %, şi dispnee - la 9,3% .La pacienţii examinaţi mai rar s-au depistat modificări din partea sistemului cardiovascular şi cel respirator (tab.5).

Forma uşoară de botulism s-a precizat la 10 (18,5%) bolnavi, cea medie – la 36 (66,7%) şi gravă – la 8 (14,8%). Din acei 8 bolnavi cu forme grave de botulism au decedat 2.

Complicaţii au fost constatate la 13 (24%) bolnavi de botulism, dintre care mai frecvent era diagnosticată miocardita la 4 (7,4%), mai rar - pneumonia, pielonefrita, sindromul bulbar . Edem pulmonar şi cerebral cu sfârşit letal s-a depistat la 2 (3,7%) pacienţi.

Boli concomitente erau diagnosticate la 13 (24%) pacienţi cu botulism, dintre care cel mai frecvent (la 5 bolnavi) a fost precizată hepatita virală C cronică. Pielonefrita şi pneumonia s-au depistat la câte 2 bolnavi, iar candidoza, astmul bronşic , alcoolismul cronic şi angină foliculară – la câte 1.

În sângele periferic eritropenia era prezentă la 17 (31,5%) pacienţi, leucopenia – la 21 (38,9%), neutrofilia – la 30 (55,5%), devierea neutrofilelor spre stânga – la 45 (83,3%). VSH era accelerată numai la 6 (11,1%) pacienţi cu botulism, iar încetinită – la 39 (72,2%).

Diagnosticul de botulism a fost confirmat prin decelarea toxinei botulinice la 28 (51,9%) din toţi cei examinaţi prin reacţia de neutralizare a botulotoxinei la şoareci dintre care botulotoxina B separat s-a determinat numai 10 (35,7%) pacienţi mai în vârstă de 40 ani.

În tratamentul bolnavilor s-au aplicat soluţii dezintoxicante, preparate desensibilizante, antibiotice (levomicetina per os sau intramuscular), vitamine, remedii cardiace şi alte preparate simptomatice. Terapia cu hormoni s-a efectuat numai la un bolnav.

Tratamentul cu ser antibotulinic s-a efectuat la 38 (70,4%) pacienţi. Iniţial o doză de ser antibotulinic s-a administrat la 14 bolnavi, 2 doze – la 16, 3 doze – la 7 , 4 doze – la 1 bolnav. La cura de tratament s-au administrat de la una până la 12 doze.

În medie bolnavii de botulism s-au aflat la tratament 21,7 zile.

Concluzii1. Botulismul s-a dezvoltat mai frecvent în legătură cu consum în hrană a produselor de carne

mai rar - de peşte sau ciuperci conservate ori preparate în condiţii casnice, predominant sporadic la bărbaţi în vârstă după 40 ani.

2. Maladia a evoluat mai frecvent în forme uşoare şi medii. Evoluţia botulismului la bolnavii investigaţi era tipică, sindromul dispeptic , oftalmoplegic, de intoxicaţie şi neurologic fiind

409

prezente aproape la toţi pacienţii. Mai rar s-au depistat modificări din partea sistemului cardio- vascular şi respirator.

3. Erorile de diagnostic comise la îndrumarea şi spitalizarea bolnavilor cu botulism au favorizat internarea tardivă, în legătura cu ce la 2 persoane cu forma gravă s-a produs decesul.

4. Diagnosticul de botulism confirmat prin determinarea botulotoxinei B a avut loc la circa jumătate din pacienţi. La ceilalţi pacienţi diagnosticul s-a confirmat în baza datelor clinice, a anamnezei maladiei şi a datelor epidemiologice.

Bibliografie1. Andriuţă C., Botezatu Iulita, Pîntea V. şi alţ. Caracteristica botulismului confirmat prin

metode de laborator. Conferinţa a VI a infecţioniştilor din Republica Moldova „Actualităţi în patologia infecţioasă”, Chişinău 2006, p.86-90.

2. Andriuţă C., Botezatu Iulita, Pîntea V şi alţ. Consideraţii privind aspectele clinice, evolutive ale botulismului pe parcursul a 27 ani în Republica Moldova. Anale ştiinţifice USMF „N.Testemiţanu”. Vol.II. Probleme clinico-terapeutice: medicina internă, tradiţională, boli infecţioase. Ed.V. Chişinău 2004, p.262-769.

3.Rebedea I. Boli infecţioase. Bucureşti 2000, p. 495-500.4.Lobzin Iu. Tratat de boli infecţioase. Sanct-Petersburg 2000, p.252-264.

ERIZIPEL. ASPECTE CLINICE ALE EVOLUŢIEI ÎN DEPENDENŢA DE GENIrina Cucerova

(Conducătorul ştiinţific – Liviu Iarovoi, dr., conf. univ.)Catedra Boli Infecţioase, tropicale şi parazitologie medicală USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryErysipelas. Clinical aspects of evolution dependig on gender

70 patients aged 23—80 years, with erysipelas were included in the study. For the first time in Moldova the evolutional peculiarities of this disease in women and men have been studied. This has allowed determining some characteristics of erysipelas depending on sex. The purpose of the study was to compare the evolution of erysipelas in women and men. The results obtained revealed common features and differences of erysipelas in women and men.

RezumatÎn studiu au fost incluşi 70 bolnavi de erizipel cu vîrsta cuprisa între 23 şi 80 ani. În

premieră în Republica Moldova pe larg au fost studiate particularităţile bolii la femei şi bărbaţi. Aceasta a permis stabilirea unor particularităţi ale erizipelului în dependenţă de gen. Rezultatele obţinute au pus în evidenţa trăsăturile comune şi diferenţele evoluţiei erizipelului la femei şi bărbaţi.

Actualitatea În zilele noastre erizipelul are o răspândire cu caracter sporadic şi reprezintă o problemă

extrem de importantă atât în plan medical, cât şi în cel social. Datele statistice indică, că frecvenţa formelor grave şi a complicaţiilor nu are o tendinţă spre micşorare [9,14,26]. Totodată, după părerea unor autori se constată o majorare a morbidităţii, a frecvenţei complicaţiilor şi a recidivărilor, erizipelul ocupând al doilea loc după amigdalite, conform cazurilor de streptococoze înregistrate [1,3,11,14]. Formele repetate şi recidivante ale maladiei în 20 - 43% cazuri duc la indisponibilitatea de muncă îndelungată, iar cronicizarea procesului dezvoltă patologii vasculare şi limfatice cu o posibilă invalidizare [17]. În unele estimări se demonstează o incidenţă variată (în dependenţă de regiunea geografică), dar oricum sporită, ce oscilează de la 10 la 200 cazuri la 100 000 populaţie/an [4,24]. Referitor la diverse zone climaterice ale fostei

410

U.R.S.S., morbiditatea prin această infecţie constituie 12 – 30 cazuri la 100 000 locuitori [23]. Cota parte a daunei economice cauzate de erizipel constitue peste 10% din totalul de streptococoze [15].

Existenţa variantelor diferite de forme clinice ale erizipelului (în dependenţă de localizare, caracterul afectării, frecvenţa apariţiei şi gradului de gravitate) şi discrepanţa datelor în descrierea acestor forme de la un autor la altul argumentează necesitatea cercetării, mai ales în condiţiile Republicii Moldova, unde această patologie a fost studiată insuficient şi pe un număr mic de cazuri [5,10,22].

Caracterul afectări, posibilitatea apariţiei, frecvenţa recidivării, gradul de gravitate, tipul şi frecvenţa complicaţiilor în erizipel depind nu numai de virulenţa agentului patogen (streptococcus pyogenes), dar şi de bolile cronice concomitente, localizarea procesului şi genul pacientului [2,3,13,14,26]. Datele privind evoluţia erizipelului în dependenţă de gen în unele cazuri sunt incomplecte, în altele contradictorii. Cele menţionate argumentează oportunitatea studierii complexe a diferitor forme de erizipel, cu determinarea particularităţilor decurgerii bolii la persoane de sex diferit.

Scopul lucrăriiStudierea comparativă a particularităţilor clinice în diferite forme de erizipel la femei şi

bărbaţi.

Obiectivele lucrării 1. Determinarea particularităţilor clinice ale erizipelului în dependenţă de forma

maladiei, regiunea şi caracterul afectării la pacienţi de sex diferit;2. Studierea bolilor concomitente şi favorizante erizipelului la pacienţi cu diverse

forme ale maladiei.

Materiale şi metode de cercetareStudiul a inclus 70 de pacienţi cu erizipel, care au fost spitalizaţi în IMSP SCBI „Toma

Ciorba” în perioada mai—decembrie 2009, dintre care 47 femei (lotul I) şi 23 barbaţi (lotul II), cu vîrsta cuprisa între 23 şi 80 ani, vîrsta medie fiind de 57,8 ani. Diferenţiată pe genuri: la bărbaţi - de 61,8 ani şi la femei - de 55,8 ani. Diagnosticul de erizipel a fost stabilit pe baza datelor anamnestice, epidemiologice, clinice şi de laborator.

Conform caracterului manifestărilor clinice la 70 pacienţi examinaţi s-au stabilit următoarele forme ale erizipelului: la 50 bolnavi - eritematoasă, la 11 - eritemo-buloasă, la 7 - eritemo-hemoragică şi în 2 cazuri - bulos-hemoragic.

Erizipelul a fost localizat în 53 de cazuri pe membrele inferioare, în 12 - pe faţă, în 5 cazuri pe membrele superiore. In lotul de 70 bolnavi examinaţi: 50 au suportat forma primara de erizipel, 14 – forma recidvantă şi 6 – cea repetată.

Dintre bolnavii incluşi în studiu – 2 bolnavi au suportat forma uşoară de erizipel, 62 - medie şi 6 - cea gravă.

Se observă faptul că în structura pacienţilor spitalizaţi cu erizipel predomină grupele de vârstă mai înaintată şi de sex feminin la care evoluţia bolii este prelungită.

Din momentul internării în staţionar tuturor bolnavilor li s-a stabilit diagnosticul de erizipel, în conformitate cu criteriile clinice, propuse de V.Cercasov [26]. Pe parcursul spitalizării, în corespundere cu criteriile clinico-anamnestice elaborate de acelaşi autor, fiecărui bolnav i s-a stabilit forma clinică a erizipelului în dependenţă de:

1. Caracterul manifestărilor locale: 2. Gradul de intoxicare (gravităţii bolii): I – uşoară; II – medie; III – gravă. 3. Frecvenţei apariţiei: 4. Răspândirea manifestărilor locale:Toţi pacienţii au fost investigaţi prin analiză generală a sângele periferic şi analiza

generală a urinei. În studiile complexe, cu caracter obligatoriu, a fost inclus electrocardiografia.

411

La unii pacienţi a fost determinat în sînge nivelul de bilirubină, uree, creatinină, activitatea aminotransferazelor.

Rezultate obţinute şi discuţiiDurata evoluţiei şi gravitatea semnelor clinice ale erizipelului depind de prezenţa bolilor

concomitente. Aceste boli (micoza plantara, tromboflebita membrelor inferioare, boala varicoasă a venelor, streptodermia, obezitatea, diabetul zaharat) agravează evoluţia erizipelului. [7,25]

Din 70 pacienţi investigaţi 51 au suportat boli favorizante înaintea apariţiei erizipelului (33 femei şi 18 bărbaţi). Dintre 33 femei 14 sufereau de obezitate, 4 – de tromboflebita membrelor inferioare, 6 – de diabet zaharat, 1 – de boala varicoasă a venelor , 1 – de elefantiazis, 5 – de mastectomia.

Din 23 de barbaţi care au participat în studiu 18 au suportat patologii favorizante. Diabet zaharat a fost manifestat la 6 barbaţi, obezitatea – la 5 pacienţi, tromboflebita membrelor inferioare – la 4, micoza plantara – la 1, boala varicoasă a venelor – la 2 bărbaţi (Fig.1.).

Fig.1. Ponderea (în %) bolilor concomitente în loturi

Conform diagramelor prezentate se vede că atît femeile cît şi bărbaţii sunt predispuşi spre patologii favorizante. Se observă faptul că femeile sunt supuse riscului de a fi afectate de mai multe boli. De exemplu, elefantiazisul şi mastectomie pot fi suportate numai de femei cum şi obezitatea. Totodată ambele sexe în aceeaşi măsură suportă diabetul zaharat şi tromboflebita membrelor inferioare.

Obezitatea merită atenţie, fiind cea mai frecventă patologie în rândul bolilor concomitente. Prin urmare, apare întrebarea despre poziţia dominantă a acestei patologii. Obezitatea este cauza tulburărilor endocrine, cum ar fi disfuncţia glandelor sexuale, a hipotalamusului, a hipofizei. De asemenea, obezitatea duce la tulburări trofice prin limfostază şi

412

venostază. Stagnarea fluxului sangvin şi a fluxului limfatic apare ca o consecinţă a perturbărilor mecanice create de obezitate. Astfel, insuficienţă venoasă şi ulcerele trofice sunt o specificitate pentru oamenii supraponderali [16,21]. Obezitatea este una dintre cauzele insuficienţei venoase cronice. Insuficienţa venoasa cronica este un sindrom caracterizat prin tulburări de flux venos, ceea ce duce la o perturbare a microcirculaţiei regionale. Boala se manifesta prin formarea varicelor pe traiectul venelor subcutanate a membrelor inferioare [18].

Din cele afirmate anterior, putem concluziona că obezitatea nu doar complică evoluţia erizipelului, dar şi creează condiţii favorabile pentru dezvoltarea altor boli concomitente. Obezitatea şi prezenţa bolilor favorizante agravează microcirculaţia regionala pe membrele inferioare. Acest fapt explică apariţia frecventă a erizipelului pe picioare la ambele sexe.

De tot erizipelul a fost localizat în 53 cazuri pe membrele inferioare, în 12 - pe faţă, în 5 cazuri pe membrele superiore. Erizipelul la femei a fost localizat pe membrele inferioare la 34 paciente, pe faţa – la 8 şi pe membrele superioare – la 5. La bărbaţii examinaţi erizipelul a fost localizat pe membrele inferiore în 19 cazuri şi pe faţa în 4 cazuri (Fig.2.).

Fig. 2. Ponderea (în %) localizării erizipelului în loturi

Conform studiilor efectuate în total în 76%(53) de cazuri erizipelul este localizat pe membrele inferioare, în 17%(12) – pe faţa şi în 7%(5) cazuri erizipelul a fost localizat pe membrele superioare. Afectarea membrelor superioare este caracteristică mai mult femeilor, ce au suportat anterior mastectomia. Acest fapt explică prezenţa dereglărilor de circulaţie venoasă şi limfatică ca consecinţă a mastectomiei. Rezultatele studiului dat pot fi comparate cu rezultatele studiului efectuat de Kovtun E.A.[19]. În lucrarea sa ea indică localizarea erizipelului pe membrele inferioare în 72,4% cazuri, pe faţa în 20,6% cazuri şi localizarea la nivelul membrelor superioare în 7,1% cazuri. În concluzie putem spune că rezultatele studiului dat efectuat pe 70 de pacienţi examinaţi în SCBI “T. Ciorba” se aseamăna foarte mult cu rezultatele studiului expus de doctor Kovtun E.A.[19].

Dintre cele 47 de femei bolnave la 34 erizipelul era localizat pe membrele inferiore, aceiaşi localizare era şi la 19 bărbaţi din 23. Numărul de cazuri de erizipel la nivelul membrelor inferioare la ambele sexe era de 76% din numărul total de investigaţi. Pe baza datelor prezentate, sexul feminin aproape de 2 ori mai frecvent este supus maladie cu această localizare. Pentru a răspunde la întrebarea referitor la cea mai frecventă localizare a erizipelului trebuie să se acorde atenţie proceselor care au loc în zonele afectate. De obicei, în multe cazuri erizipelul este precedat de procese care încalcă integritatea pielii şi agravează circulaţia locală. Aceste procese includ apariţia unor tulburări trofice în tromboflebita membrelor inferioare, în boala varicoasa şi micoze. Micoza modifică integritatea protectiva a pielii. Tromboflebita şi boala varicoasă provoca ulcere trofice şi stază venoasă în membrele inferioare. Aceste procese creează condiţi

413

favorabile pentru introducerea şi multiplicarea streptococilor B-hemolitici. Macroangiopatia diabetică şi obezitatea, de asemenea, afectează circulaţia locală, favorizează formarea ulcerilor, creînd condiţii bune pentru persistenţa şi multiplicarea agentului patogen.

Membrele superioare au fost afectate doar la femei, fiecare dintre ele suportând anterior mastectomia, circulaţia limfatică ale membrelor superioare la aceste femei fiind incălcată.

Conform caracterului manifestărilor clinice la 70 pacienţi studiaţi s-au stabilit următoarele forme ale erizipelului: la 50 bolnavi - eritematoasă, la 11 - eritemo-buloasă, la 7 - eritemo-hemoragică şi în 2 cazuri – bulos-hemoragică. Din 47 de femei forma eritematoasă au manifestat 32 bolnave, forma eritemo-buloasă a fost la 7 femei, eritemo-hemoragică – la 6 bolnave şi bulos-hemoragică – la 2. La bărbaţi forma eritematoasa era în 18 cazuri, eritemo-buloasă – în 4 cazuri şi întrun caz – forma eritemo-hemoragică (Fig.3.).

Fig. 3. Ponderea (în %)diferitor formelor morfologice ale erizipelului în loturi

Conform cercetărilor efectuate s-a stabiit faptul, că formele erizipelului însoţite de schimbări morfologice mai însemnate (bulos-hemoragică şi eritemo-hemoragică) s-au înregistrat de 4,25 ori mai frecvent la femei decît la bărbaţi, iar fomele eritematoase – de 1,2 mai frecvet la bărbaţi decît la femei.

De cele mai multe ori erizipelul este precedat de procese, care încalcă integritatea pielii şi agravează circulaţia locală a membrelor inferioare [12,26]. Aceste procese includ apariţia unor tulburări trofice, ca rezultat a tromboflebitei membrelor inferioare, sau a bolii varicoase sau/şi in caz de micoze ale picioarelor. Aceste procese crează condiţii favorabile pentru inocularea şi multiplicarea streptococilor B-hemolitici. Macroangiopatia diabetică şi obezitatea, de asemenea, afectează circulaţia locală, favorizînd apariţia porţii de intrarea şi multiplicarea agentului patogen la locul inoculării [1,8,21]. În plus, membrele inferioare sunt cele mai supuse micro- şi macrotraumatizării [4,6,20 ].

Pentru determinarea formei erizipelului (conform frecevnţei apariţiei) s-a folosit metoda cercetări anamnestice şi clinice. In rîndul acestor 70 bolnavi: 50 au suportat forma primara a erizipelului, 14 – forma recidvantă şi 6 – cea repetată.

Din 47 de femei forma primara a erizipelului a fost la 30 de bolnave, forma repetată la 6 şi recidivantă la 11. În rîndul pacienţilor de sex masculin 20 au suportat forma primara şi 3 -- forma recidivantă (Fig. 4.).

Forma repetată a erizipelului au suportat-o numai femeile (Fig.4.), iar cea recidivantă femeile au suportat-o de 1,8 ori mai frecvent decît bărbaţii. Forma primară a erizipelului de 1,4 ori mai frecvent a fost suportată de către bărbaţi. Acest lucru poate fi explicat prin faptul că femeile sunt mai frecvente supuse bolilor favorizante.

414

Fig. 4. Ponderea (în %) formelor apariţiei a erizipelului în loturi

Din toţi bolnavii incluşi în studiu au suportat forma uşoară de erizipel 2, medie – 62 şi gravă – 6. În studiu au participat 47 femei, 4 din ele au suportat forma gravă a erizipelului, 42 – cea medie şi 1 – forma uşoara. În rîndul bărbaţilor 2 au avut forma gravă a erizipelului, 20 – forma medie şi 1 – forma uşoara (Fig.5.).

Fig.5. Ponderea (în %) formelor de gravitate a erizipelului în loturi

Astfel, marea majoritate a pacienţilor au foma de gravitate medie a erizipelului. Ponderea formelor uşoare a erizipelului a fost mai mare la bărbaţi.

Concluzii1. Cea mai frecventă localizare a erizipelului, atît la femei, cît şi la bărbaţi este pe membrele

inferioare.2. Femeile suferă de boli favorizante apariţiei erizipelului mai frecvent decât bărbaţii. 3. Afectarea membrelor superioare prin erizipel este caracteristică mai mult femeilor.4. Formele erizipelului însoţite de schimbări morfologice mai însemnate (bulos-hemoragică şi

eritemo-hemoragică) se înregistrează mai frecvent la femei decăt la bărbaţi.5. Femeile sunt supuse unui risc mai mare de repetare şi recidivare a erizipelului decăt bărbaţii.

Bibliografie1. BERNARD P., BEDANE C., MOUNIER M., et all. Bacterial dermo-

hypodermatitis in adults. Incidence and role of streptococcal etiology. Ann Dermatol et Venereol. 1995, no.122(8), p. 495-500.

415

2. BUSSING A., Klotz M., Suzart K., et al. Med. Microbiol. Immunol., 1995, Vol.184, p. 87 – 96.

3. CEAUŞU Emanoil, CALISTRU Petre, CRISTEA Cristiana, et.al. Curs de boli infecţioase. Bucureşti: Editura Universală "Carol Davila", 2003, p. 112.

4. CHIDIAC C. Erysipele et fasciite necrosante. Prise en charge. Conference de consensus de Societe de Pathologie Infectieuse De Langue Francaise et Societe Francaise de Dermatologoie. 26.01.2000.

5. CHIRIACOV Galina, SIMONOV Ludmila, POPOVICI Raisa. Erizipelul la adulţi. Conferinţa a IV-a a infecţioniştilor din Moldova. Probleme actuale în patologia infecţioasă 9-10/10/1996, p. 148-149.

6. DUPUY A., BENCHIKHI H., ROUJEAU J., et all. Risk factors for erysipelas of the leg (cellulitis): case-control study. BMJ, nr.318, jun 1999, p. 1591-1594.

7. IAROVOI L. Caracteristica clinică, imunologică şi optimizarea tratamentului în erizipel,2007

8. POKROVSKI V. I.Compendiu de boli infecţioase. Moscova. 1996.9. REBEDEA I. Boli infecţioase. In PASCU, Rodica. Capitolul 14. Infecţii cutanate

şi ale părţilor moi. Bucureşti, 2000, p. 122-126. 10. SIMONOV Ludmila, CHIRIACOV Galina, LUCA Lucia, et.al. Caracteristica

erizipelului la adulţi din ultimii ani. Conferinţa a V-a a infecţioniştilor din RM "Probleme actuale în patologia infecţioasă" 4-5/10/2001, p. 238-239.

11. SOLBERG C.O., CHELSOM J. Infection with group A Streptococcus. Nord Med, nr.110(2), 1995, p. 50 – 52.

12. VOICULESCU, Marian. Boli infecţioase. Bucureşti:Vol.2., 1990, p.7.13. WEATHERALL D.J., LEDINGHAM J.G., WARELL D.A. Oxford textbook of

medicine. Third edition, Vol 1, sections 1 -10, 1996, p. 500.14. ЕРОВИЧЕНКОВ А.А. Рожа (диагностика, лечение). Врач, 2000, №8, с. 32-34.15. ЕРОВИЧЕНКОВ А., БРИКО Н., ГОРОБЧЕНКО А. Особенности современной

клиники рожи как варианта течения стрептококковой инфекции. Врач, 2004, №2, с. 32-34.16. ЖИДКИХ В.Н., ИЛЬЮЩЕНКО С.В. Влияние нарушений гемодинамики на

течение рожи нижних конечностей. Клиническая хирургия. 1991, №3, с. 30 - 31.17. ЖУМАНБАЕВА Г.К. Профилфактика рецидивов и осложнений рожи. Автореф.

дисс...канд.мед.наук. Алматы.1995. С. 25.18. КЛИМОВА Е.А., РМЖ, Изменение реологических свойств крови у пациентов с

метаболическим синдромом.19. КОВТУН Э. А., ИММУННЫЕ И НЕЙРОРЕГУЛЯТОРНЫЕ НАРУШЕНИЯ И

ИХ КОРРЕКЦИЯ У БОЛЬНЫХ РОЖЕЙ, 200820. КОРОЛЁВ М.П., СПЕСИВЦЕВ Ю.А. Вестник хирургии. 2000, т.159, №4, с. 64 -

69.21. МЕЛЬНИЧЕНКО Г.А., РМЖ, Том 9 № 2, 2001 Ожирение в практике

эндокринолога22. МЕЛЬНИК Ю.И., КОНДРАЦКИЙ И.В., ЦУГУЙ Ю.А. Вопросы диагностики и

клинического течения рожистого воспаления. Tezele conferinţei ştiinţifice a Institutului de Stat de Medicină din Chişinău (14-16 mai 1991). Chişinău, 1991, p. 229.

23. ПОКРОВСКИЙ В.И. Медицинская микробиология. Москва: ГЭОТАР Медицина. 1999, с. 194-197.

24. РЫСКИНД Р.Р., САМОТОЛКИН К.Н., ЛИЕНКО А.Б. Рожа у больных старших возрастных групп. Клиническая геронтология. 1997, №1, с. 43-48.

25. ФРОЛОВ В.М., БОЙЧЕНКО П.К., ПЕРЕСАДИН Н.А. Диагностическое и прогностическое значение уровня циркулирующих иммунных комплексов у больных рецидивирующей рожей. Врачебное дело. 1990, №6, с. 116-118.

26. ЧЕРКАСОВ В.Л. Рожа. Москва: "Медицина", 1986.

416