30. CALITATEA VIEŢII ÎN ONCOLOGIE

Definirea conceptului de “calitate a vieţii” Calitatea vieţii este definită ca „percepţiile indivizilor asupra situaţilor lor sociale, în

contextul sistemelor de valori culturale în care trăiesc şi în dependenţă de propriile necesităţi, standarde şi aspiraţii”(OMS, 1998). Astfel, prin calitatea vieţii în medicină se înţelege bunăstarea fizică, psihică şi socială, precum şi capacitatea pacienţilor de a-şi îndeplini sarcinile obişnuite, în existenţa lor cotidiană.

O definiţie mai practică a fost propusă în 1993 de Revicki şi Kaplan: calitatea vieţii reflectă preferinţele pentru anumite stări ale sănătăţii ce permit ameliorări ale morbidităţii şi mortalităţii şi care se exprimă printr-un singur indice ponderat – ani de viaţă standardizaţi, în funcţie de calitatea vieţii.

Studiile efectuate aupra calităţii vieţii sunt deosebit de utile pentru practica medicală, în evaluarea efectelor fizice, psihice şi sociale ale bolilor şi tratamentelor medicale asupra vieţii de zi cu zi a oamenilor, în evaluarea efectelor tratamentelor sau bolii, din punctul de vedere al pacientului, precum şi în determinarea nevoilor pacientului de suport psihic, fizic şi social pe durata îmbolnăvirii. Utilizarea instrumentelor pentru evaluarea calităţii vieţii pacienţilor ajută personalul medical să aleagă între diferite tratamente alternative, să informeze pacienţii asupra efectelor posibile ale diferitelor proceduri medicale, să monitorizeze progresul tratamentelor aplicate, din punctul de vedere al pacientului şi, în fine, permite personalului medical să proiecteze pachete de îngrijiri medicale eficace şi eficiente.

Interesul manifestat în lumea medicală pentru problemele calităţii vieţii pacienţilor este demonstrat prin numărul articolelor pe teme de calitatea vieţii publicate în reviste de prestigiu şi prezentate în baza de date PUBMED a National Library of Medicine, din SUA. Se poate remarca o creştere constantă a numărului articolelor dedicate studiului diferitelor aspecte ale calităţii vieţii pacienţilor, de la un articol, în perioada 1960–1965 la 1 479, în 1990 şi la 8 160, în anul 2004.

Într-o descriere mai amănunţită, este vorba de următoarele dimensiuni ale calităţii vieţii:

- bunăstarea emoţională sau psihică- ilustrată prin indicatori precum: fericirea, mulţumirea de sine, sentimentul identităţii personale, evitarea stresului excesiv, stima de sine, bogăţia vieţii spirituale, sentimentul de siguranţă;

- relaţiile interpersonale- ilustrate prin indicatori precum: a te bucura de intimitate, afecţiune, prieteni şi prietenii, contacte sociale, suport social (dimensiunile suportului social);

- bunăstarea materială- ilustrată prin indicatori precum: proprietate, siguranţa locului de muncă, venituri adecvate, hrană potrivită, loc de muncă, posesie de bunuri (mobile/imobile), locuinţă, status social;

- afirmarea personală- care însemnă: competenţă profesională, promovare profesională, abilităţi/deprinderi profesionale solide, împlinire profesională, niveluri de educaţie adecvat profesiei, activităţi intelectuale captivante;

- bunăstarea fizică- concretizată în sănătate, mobilitate fizică, alimentaţie adecvată, asistenţă medicală de bună calitate, disponibilitatea timpului liber, asigurări de sănătate, activităţi preferate interesante în timpul liber (hobby-uri şi satisfacerea lor), formă fizică optimă, concretizată în cei patru S, Strenght– forţă fizică, Stamina– vigoare sau rezistenţă fizică, Suppleness– supleţe fizică şi Skills– îndemânare sau abilitate fizică;

- independenţa- care însemnă autonomie în viaţă, posibilitatea de a face alegeri personale, capacitatea de a lua decizii, autocontrolul, prezenţa unor valori şi scopuri clar definite, auto-conducerea în viaţă;

- integrarea socială, care se referă la prezenţa unui status şi rol social, acceptarea în diferite grupuri sociale, accesibilitatea suportului social, climat de muncă stimulativ, participarea la activităţi comunitare, activitatea în organizaţii neguvernamentale, apartenenţa la o comunitate spiritual-religioasă;

- asigurarea drepturilor fundamentale ale omului- cum sunt: dreptul la vot, dreptul la proprietate, la intimitate, accesul la învăţătură şi cultură, dreptul la un proces rapid şi echitabil etc..

În contextul activităţii din domeniul medical, se impune găsirea unor criterii operaţionale pentru măsurarea calităţii vieţii pacienţilor. Printre modelele existente, se pot aminti: modelul celor 14 nevoi fundamentale ale pacientului, sistematizate de Virginia Henderson şi cele 11 activităţi cotidiene esenţiale pentru un pacient.

Cele 14 nevoi fundamentale ale pacientului propuse de Henderson sunt: 1. respiraţie normală; 2. alimentaţia (a bea şi mânca) adecvată; 3. eliminarea excreţiilor corporale; 4. mişcarea şi menţinerea unor poziţii corporale dorite; 5. somnul şi odihna; 6. selectarea unor articole de îmbrăcăminte potrivite – îmbrăcare şi dezbrăcare; 7. menţinerea unei temperaturi corporale normale, prin adaptarea îmbrăcăminţii şi

modificarea mediului ambiant; 8. menţinerea curăţeniei corporale şi protejarea tegumentelor; 9. evitarea pericolelor din mediul de viaţă şi evitarea rănirii/traumatizării altora; 10. comunicarea cu semenii prin exprimarea emoţiilor, trebuinţelor, temerilor şi

opiniilor; 11. practicarea cultului religios la care aparţine; 12. munca, ce dă sens şi valoare vieţii; 13. jocul şi participarea la activităţi distractive; 14. învăţarea, descoperirea satisfacerea curiozităţii şi folosirea serviciilor medicale

accesibile/ disponibile Cele 11 activităţi vitale pentru un pacient sunt, după Nancy Roper, următoarele: 1. menţinerea unui mediu de viaţă sigur şi sănătos; 2. comunicarea cu semenii; 3. respiraţia; 4. hrana şi băutura/satisfacerea minimului de hrană şi apă; 5. eliminarea excreţiilor (urină şi materii fecale); 6. îmbrăcarea şi curăţenia corporală; 7. controlul temperaturii corporale; 8. mobilitatea corporală; 9. munca şi jocul; 10. exprimarea sexualităţii; 11. somnul. Calitatea vieţii este determinată de Carr prin: - gradul în care speranţele şi ambiţiile proprii se realizează în viaţa cotidiană; - percepţia poziţiei în viaţă a persoanei, în contextul cultural şi axiologic în care

trăieşte şi în raport cu scopurile, aspiraţiile, standardele şi preocupările proprii; - evaluarea stării proprii de sănătate, prin raportare la un model ideal;

- lucrurile care sunt considerate importante în viaţa persoanelor.

Instrumente pentru evaluarea calităţii vieţii Numeroşi cercetători s-au ocupat cu prezentarea sintetică a unor instrumente destinate

evaluării calităţii vieţii în practica medicală, între care se remarcă; Bowling [i Leplège şi Hunt .

. Instrumente globale Flanagan Quality of Life Scale (scala de evaluarea vieţii a lui Flanagan), măsoară

satisfacţia personală în 15 domenii distincte ale vieţii, dintre care menţionăm: securitatea financiară, sănătatea, relaţiile cu rudele şi prietenii, învăţarea, activitatea profesională, creativitatea, socializarea, lecturile şi independenţa personală. Cei 15 itemi ai instrumentului sunt grupaţi în cinci scale: bunăstarea fizică şi materială, relaţiile cu semenii, activităţile sociale, comunitare şi civice, dezvoltarea şi împlinirea personală şi timpul liber. Fiecare item se cotează pe o scală Likert de la încântat la îngrozitor. Scorurile ridicate indică o calitate superioară a vieţii.

Instrumente generice Instrumentele generice se aplică la mai multe grupuri de subiecţi, pentru evaluarea

tuturor tipurilor de patologii sau afecţiuni şi sunt aplicabile în orice unitate medicală şi în populaţia generală.

MOS SF 36– Medical Outcome Study-Short Form 36 (studiul rezultatului activităţilor medicale, forma scurtă cu 36 de itemi [325] şi 8 domenii:

1. Scala funcţionalităţii fizice- cu 10 itemi: (ex., urcatul mai multor etaje pe scări, parcurgerea pe jos a unei distanţe mai mari de 1 kilometru. Scoruri între 10–30);

2. Scala problemelor cauzate de afecţiunile fizice- cu 4 itemi (ex., aţi realizat mai puţine activităţi decât aţi fi dorit; aţi fost limitat în ceea ce priveşte felul muncii sau altor activităţi? Sc. 4–8);

3. Scala funcţionalităţii sociale- cu 2 itemi (ex., În ultimele patru săptămâni, în ce măsură starea dumneavoastră de sănătate fizică sau problemele emoţionale, au afectat în mod negativ activităţile dvs. sociale obişnuite, legate de familie, prieteni, vecini sau alte grupuri de persoane?; În ultimele patru săptămâni, cât de mult problemele dvs. de sănătate fizică sau problemele emoţionale, au afectat activităţile dvs. sociale obişnuite (cum ar fi vizite la prieteni, rude etc.)? Sc. 2–10);

4. Scala durerilor corporale- cu 2 itemi; (ex., Cât de intens aţi resimţit dureri corporale în ultimele patru săptămâni?; În ultimele patru săptămâni cât de mult va afectat durerea resimţită, munca dumneavoastră obişnuită (inclusiv activităţile casnice din casă şi din afara casei? Sc. 2–12);

5. Scala sănătăţii mintale- cu 5 itemi (ex., Aţi fost foarte nervos?; Aţi fost calm şi liniştit?; Sc. 5–30);

6. Scala problemelor cauzate de stări emoţionale- cu 3 itemi (ex., Aţi realizat mai puţine activităţi decât aţi fi dorit? Aţi redus perioada de timp petrecută muncind sau cu alte activităţi?; Sc. 3–6);

7. Scala de vitalitate- cu 4 itemi (ex., V-aţi simţit plin de viaţă?; V-aţi simţit extenuat?; Sc. 4–24);

8. Scala sănătăţii generale- cu 5 itemi (ex., Mi se pare că mă îmbolnăvesc mai repede decât alţi oameni; Sunt la fel de sănătos ca oricare cunoscut al meu; Sc. 5–25).

SIP– Sickness Impact Profile (profilul impactului bolii asupra sănătăţii), compus din 136 de itemi, care evaluează 12 dimensiuni ale activităţii zilnice:

1. Mobilitatea fizică- cu 12 itemi (ex., Pot urca sau coborî scările doar cu ajutorul altei persoane; Pot merge pe jos doar dacă mă sprijin de cineva);

2. Îngrijirea corporală şi activităţile cotidiene- cu 23 itemi (ex., Trebuie să mă ţin de ceva pentru a mă întoarce în pat; Nu pot face baie singur, am nevoie de ajutorul cuiva);

3. Capacitatea de deplasare- cu 10 itemi (ex., Trebuie să stau la pat mai mult timp; Nu folosesc deloc transportul în comun);

4. Activităţile casnice- cu 10 itemi (ex., Îndeplinesc mai puţine treburi casnice ca de obicei; Nu mai pot face cumpărăturile pe care le făceam des altă dată);

5. Activităţi reactive în timpul liber- cu 8 itemi (ex., Consacru mai puţin timp activităţilor mele preferate din timpul liber; Nu mai practic nici un fel de activitate fizică recreativă dintre cele pe care le practicam înainte);

6. Interacţiuni sociale- cu 20 itemi (ex., Îmi vizitez mai rar prietenii; Evit să am oaspeţi în casă);

7. Comportamentul emoţional- cu 9 itemi (ex., Râd sau plâng pe neaşteptate; Am încercat să-mi pun capăt vieţii);

8. Vigilenţa- cu 10 itemi (ex., Sunt zăpăcit şi mă apuc de mai multe lucruri deodată; Fac mai multe greşeli ca de obicei);

9. Comportamentul alimentar- cu 9 itemi (ex., Mănânc mult mai puţin ca de obicei; Nu consum deloc hrană solidă, ci doar lichide);

10. Capacitatea de comunicare- cu 9 itemi (ex., Îmi vine greu să scriu cu mâna sau la maşina de scris ori la computer; Cei din jur mă pot înţelege doar cu dificultate);

11. Somnul şi odihna- cu 7 itemi (ex., Stau majoritatea timpului pe jumătate adormit; Dorm mai puţin în timpul nopţii; spre exemplu, mă trezesc cu uşurinţă, nu adorm mult timp, sau rămân treaz);

12. Activităţile profesionale- cu 9 itemi plus trei întrebări filtru (ex., Nu lucrez deloc; Lucrez perioade scurte de timp, deseori întrerupte de pauze pentru odihnă).

Duke Health Profile (Profilul de sănătate Duke), [326], cu 17 itemi şi 10 scale, pe domeniile:

1. Sănătatea fizică- cu 5 itemi (ex., V-ar fi greu să urcaţi scările între două etaje?; Aţi avut impresia că obosiţi prea repede?);

2. Sănătate mintală/psihică- cu 5 itemi, (ex., Mă descurajez/mă las învins(ă) prea uşor; Aţi fost tensionat(ă)/agitat(ă) sau nervos (-oasă)?);

3. Durerea- cu 1 item (Aţi avut dureri în vreo parte a corpului?); 4. Sănătatea percepută/percepţia stării de sănătate- cu 1 item, (În fond/în esenţă, sunt

o persoană sănătoasă); 5. Incapacitatea- cu 1 item, (Îmi este greu să mă concentrez); 6. Stima de sine- cu 5 itemi (ex., Sunt o persoană dificilă, capricioasă, irascibilă; Sunt

mulţumit(ă) de viaţa mea de familie); 7. Anxietatea- cu 6 itemi, (ex., Aţi avut probleme serioase cu somnul/cu dormitul?; Aţi

fost tensionat(ă)/agitat(ă) sau nervos (-oasă)?); 8. Depresia- cu 5 itemi, (ex., Aţi fost trist(ă) sau deprimat(ă)?; Aţi avut impresia că

obosiţi prea repede?); 9. Anxietatea/depresia- cu 7 itemi, (ex., Mă simt în largul meu în compania altor

oameni; Aţi avut probleme serioase cu somnul/cu dormitul?); 10. Sănătate socială- cu 5 itemi, (ex., Sunt mulţumit(ă) de viaţa mea de familie; V-aţi

întâlnit cu părinţii, rudele sau prietenii?). Scorurile ridicate la Duke Health Profile indică o stare proastă a calităţii vieţii

pacienţilor.

WHOQOL–100 – World Health Organization Quality of Life (chestionarul OMS pentru evaluarea calităţii vieţii), cu 100 de itemi, 6 domenii şi 24 de dimensiuni, după cum urmează:

1. Sănătatea fizică- cu 3 dimensiuni: vigoare şi oboseală, durere şi disconfort, somn şi odihnă;

2. Sănătatea psihică- cu 5 dimensiuni: înfăţişarea personală, stările afective pozitive şi negative, stima de sine sau încrederea în forţele proprii şi capacităţile cognitive (gândirea, învăţarea, memoria şi concentrarea);

3. Gradul de independenţă- cu 4 dimensiuni: mobilitate fizică, îndeplinirea activităţilor cotidiene, dependenţa de medicamente şi dispozitive medicale (pentru mişcare, auz, vorbire, vedere etc.), capacitatea de muncă;

4. Sănătatea socială sau calitatea vieţii în relaţiile sociale- cu 3 dimensiuni: relaţiile interpersonale, suportul social şi activitatea sexuală;

5. Mediul de viaţă- cu 8 dimensiuni obiective ale calităţii vieţii: resursele financiare, libertatea de mişcare fizică, protecţia muncii sau securitatea muncii, accesibilitatea şi calitatea serviciilor medicale şi de asistenţă socială, locuinţa, accesul la pregătirea personală şi la informaţii, participarea la activităţi în timpul liber, calitatea mediului fizic ambiant (poluare chimică, poluare sonoră, intensitatea traficului, climatul fizic, disponibilitatea mijloacelor de transport);

6. Calitatea vieţii spirituale, care se referă la aderenţa la o organizaţie religioasă, la credinţele şi convingerile proprii.

Nottingham Health Profile (profilul de sănătate Nottingham), cu două părţi. Prima parte are 38 de itemi, ce evaluează 6 domenii principale: 1. Vitalitatea- cu 3 itemi (ex.: Sunt obosit tot timpul; Tot ceea ce fac îmi cere un efort

deosebit); 2. Durerea- cu 8 itemi (ex.: Am dureri insuportabile; Noaptea simt dureri în diferite

părţi ale corpului); 3. Reacţiile emoţionale la boală- cu 9 itemi (ex.: Mă simt nervos şi tensionat; Îmi este

greu să fac faţă evenimentelor zilnice); 4. Mobilitatea sau capacitatea fizică- cu 8 itemi (ex.: Nu mă pot deplasa decât în

interiorul locuinţei; Sunt totalmente incapabil să mă mişc pe propriile picioare); 5. Izolarea socială- cu 5 itemi (ex.: Mă simt însingurat; Am impresia că nu am pe

nimeni apropiat cu care să schimb o vorbă); 6. Somnul- cu 5 itemi (ex.: Îmi trebuie mult timp seara ca să adorm; Noaptea am un

somn agitat şi perturbat). Partea a doua evaluează 7 domenii ale vieţii cotidiene: activitatea profesională,

activitatea casnică, relaţiile interpersonale, viaţa socială, viaţa sexuală, petrecerea sărbătorilor şi hobby-urile.

Itemii se cotează dihotomic cu DA = 1 punct şi NU = 0 puncte. Cotarea itemilor de la prima parte se poate face în două modalităţi:

- se adună răspunsurile DA de la fiecare scală, se împarte suma la numărul total de itemi ai scalei şi se înmulţeşte cu 100. Se pot obţine scoruri între 0, care semnifică sănătate perfectă şi 100, care înseamnă cea mai proastă posibilă stare a sănătăţii pacientului;

- fiecare item are stabilită o anumită pondere, în funcţie de gravitatea simptomului respectiv. Suma tuturor valorilor ponderate a itemilor scalei dă valoarea de 100, care semnifică cea mai proastă stare posibilă a sănătăţii, iar 0, cea mai bună stare posibilă a funcţionalităţii fizice, psihice şi sociale a pacientului.

SCL-90-R (Symptom Checklist Revised – Inventarul Simptomelor Revizuit), cu 90 de itemi, [328].

SCL-90-R are 9 scale ale simptomelor primare:

1. Somatizarea- cu 12 itemi (ex.: Am avut stări de leşin, slăbiciune sau ameţeală; Am avut dureri de inimă);

2. Tulburările obsesiv-compulsive- cu 10 itemi, (ex.: A trebuit să lucrez încet şi cu mare atenţie pentru a fi sigur că nu greşesc; A trebuit să verific de mai multe ori tot ce făceam);

3. Anxietatea- cu 10 itemi (ex.: Am avut stări de nervozitate şi agitaţie; Am fost înfricoşat);

4. Depresia- cu 13 itemi (ex.: M-am simţit trist şi deprimat; Viitorul mi-a apărut a fi lipsit de speranţă);

5. Sensibilitatea interpersonală sau senzitivitatea- cu 9 itemi (ex.: Am fost excesiv de critic faţă de cei din jur; M-am simţit sfios sau stângaci în prezenţa persoanelor de sex opus);

6. Ostilitatea- cu 6 itemi (ex.: Am fost cuprins de izbucniri de furie incontrolabile/de nestăpânit; Am fost stăpânit de la pornirea de a bate, răni sau vătăma pe cineva);

7. Anxietatea fobică sau fobii- cu 7 itemi (ex.: Mi-a fost frică să călătoresc cu autobusul, troleibuzul, tramvaiul, trenul sau metroul; M-am simţit nervos şi indispus atunci când am rămas singur);

8. Psihoticismul- cu 10 itemi (ex.: Am avut senzaţia că cineva străin este stăpân pe gândurile mele; Am avut senzaţia că aud voci pe care cei din jur nu le auzeau);

9. Ideaţie paranoidă- cu 6 itemi (ex.: Am avut convingerea că cei din jur sunt de vină pentru majoritatea necazurilor mele; Am avut senzaţia că cei din jur mă spionează şi apoi mă bârfesc).

Pentru SCL-90-R se calculează scoruri separate pe cele nouă scale factoriale, precum şi trei indici generali: Indicele de severitate globală, (GSI– media scorurilor la cei 90 itemi); Indicele simptomelor pozitive totale (PST– numărul itemilor cotaţi cu un scor diferit, mai mare decât 0) şi Indicele simptomelor pozitive de stres, PSDI, calculat prin împărţirea sumei scorurilor la cei 90 de itemi la scorul Indicelui simptomelor pozitive totale.

Cu cât scorurile sunt mai ridicate, cu atât este mai proastă calitatea vieţii persoanei respective.

IV.2.3. Instrumente specifice Instrumentele specifice sunt destinate unor grupe speciale de pacienţi şi unor patologii

sau grupe de patologii distincte. Pentru domeniul cardiovascular se utilizează instrumente cum ar fi: - MACNEW– Mac Master-Newcastle Heart-related Quality of Life Questionnaire

(chestionarul Mac Master-Newcastle pentru calitatea vieţii pacienţilor cu boli cardiovasculare [329], cu 27 itemi şi 3 scale: Scala funcţionalităţii emoţionale sau psihice (cu 14 itemi, ex.: În general, cât de des v-aţi simţit dezamăgit, nervos sau nerăbdător?; Cât de des aţi plâns sau v-a venit să plângeţi?); Scala funcţionalităţii sociale (cu 13 itemi, ex.: Cât de des v-aţi simţit slăbit sau epuizat fizic şi psihic?; Cât de des aţi simţit dureri în piept în timpul activităţilor zilnice?); Scala funcţionalităţii fizice (cu 14 itemi, ex.: Cât de des aţi simţit că cei apropiaţi nu mai au aceeaşi încredere în dumneavoastră, ca înainte de apariţia problemelor dv. cu inima?; Cât de des aţi fost incapabil să ieşiţi în societate datorită bolii de inimă?);

- SAQ– Seattle Angina Questionnaire (chestionarul pentru angină pectorală Seattle), [330] cu 19 itemi şi 5 domenii: limitarea activităţilor fizice, stabilitatea durerilor pectorale, frecvenţa durerilor pectorale, satisfacţia faţă de tratamentul primit şi percepţia subiectivă a bolii.

Pentru oncologie se folosesc: - Rotterdam Symptom Checklist (Inventarul de Simptome Rotterdam) cu 39 de

itemi şi 3 subscale. Chestionarul este compus din 30+8+1 = 39 itemi şi 3 subscale principale:

1. Scala suferinţei fizice produse de cancer- cu 22 de itemi (ex.: M-am simţit obosit(ă). Am avut dureri musculare. M-am simţit lipsit de energie/lipsit de putere);

2. Scala suferinţei psihice generată de cancer- cu 8 itemi (ex.: Am fost foarte nervos, iritabil. Am fost deprimat, (supărat şi melancolic, trist). Am fost cuprins de stări de încordare nervoasă);

3. Scala activităţilor zilnice/cotidiene- cu 8 itemi (ex.: Să urcaţi scările de la locuinţă; Să faceţi plimbări mai lungi, departe de locuinţă; Să faceţi cumpărăturile pentru familie).

Aprecierea generală a stării de sănătate se face pe o scală de la 1 (foarte proastă) la 7 (excelentă). Fiecare item poate avea un scor în intervalul de valori 1–4 puncte, cu excepţia scalei activităţilor cotidiene, unde valorile sunt în intervalul 1–7. Se poate calcula şi un scor global al întregului chestionar, ce poate lua valori între 39–155 puncte. Cu cât scorurile sunt mai mari la primele două scale, starea de sănătate a pacientului este mai gravă sau nefavorabilă. La scala activităţilor zilnice şi la scala aprecierii generale a stării de sănătate, scorurile mari indică o funcţionalitate mai bună a pacientului.

Chestionarul este anonim şi se aplică prin auto-administrare, eventual cu asistenţă minimă din partea personalului medical şi durează, în medie, 8 minute. Întrucât face parte din domeniul public, inventarul RSCL este prezentat integral în anexa 1.

- EORTC QOL-C30 (European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life C30), [331,332], destinat evaluării calităţii vieţii pacienţilor cu neoplazii, compus din 30 de itemi şi care abordează 15 domenii:

1. Funcţionalitatea fizică- cu 5 itemi (ex.: Vă este greu să faceţi o plimbare mai lungă?; Aveţi nevoie de o persoană care să vă ajute să mâncaţi, să vă îmbrăcaţi sau să folosiţi toaleta?);

2. Îndeplinirea rolurilor sociale- cu 2 itemi (ex.: Puteţi să vă îndepliniţi obligaţiile de serviciu zilnice obişnuite?; Sunteţi capabil să vă desfăşuraţi hobby-urile şi activităţile preferate din timpul liber?);

3. Funcţionalitatea psihică, emoţională- cu 4 itemi (ex.: V-aţi simţit încordat(ă)?; V-aţi simţit deprimat, trist, melancolic?);

4. Funcţionalitatea cognitivă- cu 2 itemi, (ex.: Aţi avut dificultăţi în a vă concentra asupra unor lucruri (citirea unui ziar, cărţi, urmărirea emisiunilor TV etc.)?; Aţi avut dificultăţi în a vă aminti anumite lucruri?);

5. Funcţionalitatea socială- cu 2 itemi, (ex.: Starea sau tratamentul medical v-au afectat viaţa de familie?; Starea fizică sau tratamentul medical v-au afectat activităţile sociale (să faceţi vizite la prieteni, să mergeţi la biserică, la cinema etc.)?);

6. Starea generală a sănătăţii pacientului- cu 2 itemi (ex.: Cum vă apreciaţi, în general, starea dumneavoastră de sănătate din ultima săptămână?; Cum apreciaţi în ansamblu calitatea vieţii dumneavoastră din ultima săptămână?).

7. Oboseala- cu 3 itemi (ex.: Aţi simţit nevoia să vă odihniţi în timpul zilei?; V-aţi simţit obosit?);

8. Greaţa şi voma- cu 2 itemi (ex.: Aţi vomat?; Aţi avut senzaţia de greaţă?); 9. Durerea- cu 2 itemi (ex.: Aţi avut dureri, v-aţi simţit rău?; Durerile v-au tulburat

activitatea zilnică?); Restul de 6 scale au un singur item: dispneea, insomnia, scăderea apetitului,

constipaţia, diareea şi dificultăţile financiare. Cele 15 scale se grupează pe trei categorii: scale funcţionale (1–5), scale ale

simptomelor (7–9) şi scale cu un singur item (10–15). Se adaugă scala stării generale a sănătăţii (6). La scalele funcţionale şi la scala 6, scorurile mai ridicate indică o mai bună calitatea a vieţii, iar la scalele de simptome şi cele cu un singur item, scorurile ridicate indică o calitate mai proastă a vieţii bolnavilor.

Se calculează scoruri individuale pe fiecare scală. Se poate calcula un scor parţial pentru fiecare scală care se converteşte într-o scală cu valori de la 0–100 puncte, în felul următor: se scade din scorul total scorul minim, rezultatul obţinut se împarte la mărimea intervalului de dispersie a scorurilor scalei şi se înmulţeşte cu 100. Cu cât scorul este mai mare, cu atât starea de sănătate a pacientului este mai bună.

Se pot calcula şi scoruri standardizate T cu media 50 şi abaterea standard de 10 puncte (Norm Based Scoring).

Alte tipuri de chestionare utilizate în evaluarea calităţii vieţii în cancer sunt: - Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS); - Cancer Rehabilitation Scale (CARES); - Functional Living Index for Cancer (FLIC); - Functional Assessment of Cancer Therapy (FACT); - Breast Cancer Chemotherapy Questionnaire (BCQ); - Profile of Mood States (POMS); - Medical Outcomes Study–Short Form 36 (MOS SF-36); - Symptom Distress Scale (SDS); - State–Trait Anxiety Index (STAI).

IV.3. Măsurarea calităţii vieţii pacientelor cu cancer mamar În anul 1989, Moinpour et al. au sugerat ca noţiunea de QOL să fie inclusă ca rezultat

final al trialurilor clinice de faza III în următoarele circumstanţe: - protocoalele care conţin tratamente adjuvante pentru pacienţi cu risc de recurenţă; - tipuri de boli cu prognostic nefavorabil; - protocoale în care sunt comparate diferite modalităţi de tratament; - protocoale care compară tratamente cu intensităţi şi/sau durate diferite şi protocoale

în care supravieţuirea se aşteaptă să fie echivalentă, dar QOL se aşteaptă să fie diferită. Date obţinute din studii care au măsurat QOL pot fi utilizate pentru a selecta

intervenţia optimă, pentru a descrie experienţa pacientului sau pentru a furniza informaţii legate de prognostic.

Studii anterioare au arătat că măsurarea QOL oferă mai mult informaţii despre simptome decât simpla măsurare a efectelor adverse.

În anul 2006, „Food and Drug Administration” (FDA) a introdus termenul de "patient-reported outcomes" (rezultate raportate de către pacient), definit ca „ o măsurătoare a oricărui aspect a statusului de sănătate care provine direct de la pacient”. FDA a propus ca o serie de criterii să fie utilizate pentru selecţia instrumentelor care utilizează reultatele raportate de către pacienţi, atunci când aprobarea a unui medicemnt este bazată pe rezultatele raportate de către pacienţi.

IV.3.1. Evaluarea QOL în cancerul mamar În cancerul mamar, rezultatele raportate de către pacient sunt rareori utilizate pentru

aprobarea vreunui medicament. Majoritatea intervenţiilor sunt aprobate după rezutatele „intervalului liber de boală”, „intervalului fără progresie a bolii” sau „supravieţuirea generală”.

Contribuţia măsurării QOL în elaborarea deciziei clinice terapeutice rămâne un subiect discutat, dar important atât pentru pacienţi cât şi pentru medici. Incorporarea QOL în studiile clinice include resurse adiţionale necesare pentru a colecta şi analiza datele. Administrarea chestionarelor de calitate a vieţii este o muncă dificilă pentru echipele de studiu şi consumatoare de timp şi energie pentru pacienţi. De asemenea, administrarea şi analizarea chestionarelor QOL sunt costisitoare. Analiza datelor este o dificultate datorită mutiplelor chestionare utilizate de obicei, înregistrându-se frecvent necompletarea răspunsurilor la itemi.

În plus, analiza datelor necesită luarea în consideraţie a complexităţii evaluărilor multiple a diferitor probleme în diferite perioade prin diferite chestionare. De menţionat este faptul că rezultatele finale trebuie să surprindă în totalitate calitatea vieţii. Deşi chestionarele QOL sunt rareori incluse în publicaţii care descriu dezvoltarea lor şi informaţii despre validitatea lor, multe dintre ele sunt accesibile şi gratuite.

Cu toate că există aceste dificultăţi, măsurarea QOL este utilizată frecvent în oncologie. Într-un studiu efectuat de Goodwin et al. în 2003, s-au găsit 66 de trialuri randomizate în cancerul mamar care aveau incluse ca rezultat final QOL. Dintre acestea, în cadrul trialurilor care evaluat tratamentele adjuvante, datele despre QOL nu au influenţat decizia evaluării clinice a medicamentelor respective. Dimpotrivă, aceste date despre QOL au avut o valoare mult mai mare în trialurile care evaluau intervenţiile psiho-sociale, în care măsurarea QOL era un scop final. Din 2003 până în prezent însă, numeroase trialuri au utilizat măsurarea QOL.

O evaluare complexă a trialurilor randomizate de evaluare a QOL în cancerul mamar din perioada 2001-2009 de către Lemieux [338] a găsit numeroase articole care abordau acest subiect. Prin selecţia riguroasă a studiilor, au rămas 190 de trialuri (cu 222 de articole publicate) din perioada mai 2001 – octombrie 2009, care evaluau QOL. Aceste trialuri au fost clasificate după următoarele criterii:

- tipul de intervenţie (biomedicală sau non-biomedicală); - descrierea intervenţiei (experimental vs. standard); - QOL ca prim obiectiv sau obiectiv secundar; - instrumente de evaluare a QOL (EORTC QLQ, FACT, FLIC, POMS, HADS, RSCL,

CARES, MOS SF-36, SDS, STAI); - putere statistică de interpretare a QOL; - perioada de evaluare a QOL; - semnificţia clinică a rezultatelor evaluării QOL; - influenţa QOL asupra deciziilor medicale. Dintre cele 190 de trialuri, au fost găsite 103 de trialuri cu intervenţii biomedicale şi

87 de trialuri cu intervenţii non-biomedicale.

IV.3.2. Evaluarea QOL în trialuri cu intervenţii biomedicale Trialurile cu intervenţii biomedicale au fost clasificate la rândul lor după tipul de

intervenţie (tratament) în: 1. Evaluarea tratamentelor iniţiale ale cancerului mamar în stadii incipiente- Şase

trialuri clinice care au evaluat diferite proceduri chirurgicale au fost publicate, dintre care cinci trialuri au inclus intervenţii axilare comparate cu proceduri fără intervenţii axilare. Nu au fost identificate diferenţe de supravieţuire între cele două braţe, dar s-a demonstrat o corelaţie între agresivitatea intervenţiei chirurgicale şi scăderea QOL.

2. Evaluarea tratamentelor adjuvante în cancerul mamar- În această categorie, au fost găsite 28 de trialuri, majoritatea ditre acestea fiind trialuri mari, multicentrice, în care QOL a fost măsurată la întreaga populaţie sau la un subgrup de paciente ca scop secundar al studiului. Majoritatea acestor trialuri au utilizat chestionare QOL valide. Rezultatele QOL au influenţat deciziile clinice în 5 din 28 de trialuri. Trei studii clinice au comparat chimioterapia tip CMF cu ablaţia ovariană. Trialul ZEBRA (Zoladex Early Breast Cancer Research Association) care a comparat tratamentul cu goserelin cu chimioterapia a demonstrat o echivalenţă a celor două tratamente din punct de vedere al supravieţuirii-fără-boală. Trialul DBCG-89 a demonstrat o echivalenţă a celor două modalităţi de tratament (chimioterapie vs. hormonoterapie), dar o scădere a QOL în braţul cu chimioterapie, în primele 6 luni.

a) Tratamentul hormonal vs. tratamentul hormonal combinat cu chimioterapia- Trialul IBCSG IX care a comparat tratamentul combinat (chimioterapie tip CMF urmată de hormonoterapie cu tamoxifen) cu hormonoterapia cu tamoxifen a arătat o scădere a QOL în

braţul cu terapie combinată numai pe parcursul chimioterapiei, comparativ cu braţul cu monoterapie cu tamoxifen.

b) Chimioterapia „X” vs. chimioterapia „Y”- S-au identificat 16 trialuri cu diferite protocoale de chimioterapie, dintre care şase trialuri au evaluat transplantul autolog cu celule stem şi două trialuri au evaluat chimioterapia cu doză intensivă vs. chimioterapia standard. Toate aceste trialuri au arătat acelaşi nivel al QOL sau o uşoară şi tranzitorie scădere a QOL numai pe parcursul chimioterapiei cu doză intensivă.

c) Tratamentul hormonal „X” vs. tratamentul hormonal „Y”- Studiul clinic „Zoladex in Premenopausal Patients” a inclus un lot cu pacientele în premenopauză care primesc tamoxifen comparat cu un lot care conţinea pacientele tratate cu tamoxifen + ablaţie ovariană.Acest trial a utilizat scala de măsurare a QOL „the Physical Symptom and Problem Scale” (HADS). Şase trialuri efectuate la femeile în postmenopauză au comparat tamoxifenul cu toremifen (trialurile IBCSG 12-93 şi 14-93) sau cu anastrazol, exemestan sau letrozol.

d) Evaluarea tratamentelor din boala metastatică- Dintre 29 de trialuri care au evaluat intervenţii biomedicale în boala metastatică, numai 3 trialuri au avut QOL drept scop principal. Instrumentele utilizate în evaluarea QOL au fost chestionarele EORTC QLQ/C30, EORTC QLQ BR/23 şi FACT-B. Majoritatea trialurilor care conţin intervenţii biomedicale în boala metastatică nu arată vreo diferenţă în măsurarea QOL în cele 2 braţe. Totodată, trialurile care compară combinaţii de citostatice cu monochimioterapia raportează o creştere a toxicităţii în cazul polichimioterapiei. În cazul trialurile care compară tratamentele hormonale în boala metastatică, cinci studii au arătat o similitudine a QOL între braţele de studiu.

e) Evaluarea din perioada de monitorizare a pacientelor cu cancer mamar- Studiile iniţiale au arătat că cele mai multe recurenţe sunt depistate în cadrul controalelor periodice la medic. Trei trialuri au comparat monitorizarea „standard” cu monitorizarea condusă de asistente. Într-unul dintre studii a existat o creştere cu 10% a anxietăţii (semnificativă statistic) în cadrul monitorizării condusă de asistente, comparativ cu monitorizarea standard. Evaluarea globală a tuturor studiilor a arătat însă o similitudine a QOL între cele 2 braţe (monitorizare de către asistentă sau monitorizare standard).

f) Evaluarea tratamentelor simptomatice în cancerul mamar- Trei studii au evaluat efectul antidepresivelor asupra depresiei şi fatigabilităţii: un studiu a comparat paroxetine vs. placebo, alt studiu a comparat paroxetine cu amitriptiline, iar al treilea studiu a comparat fluoxetine cu placebo. Două dintre trialuri au arătat o semificaţie statistică a scăderii depresiei, dar nu a fatigabilităţii.

Eritropoietina a fost studiată în tratamentul adjuvant şi paliativ pentru a evalua creşterea QOL, scăderea incidenţei transfuziilor şi disfuncţia cognitivă, utilizând chestionarele EORTC QLQ-C30, FACT-anemia şi POMS. Măsurătoarea QOL a arătat aceleaşi valori atât în braţul cu eritropoietină, cât şi în braţul cu placebo. Bibliografie 1. Volovat C. Tratamentul cancerului de sân hormonodependent- Evaluarea calităţii vieţii şi a efectelor adverse

în cadrul tratamentului cu inhibitori de aromatază ”teza de doctorat UMF” GR.T. Popa” 2012: 55-64. 2. Carr, Alison J., Higginson, Irene, J., Measuring quality of life: Are quality of life measures patient

centered?, „British Medical Journal”, 322, 1357–1360, 2001. 3. Bowling, Ann, Measuring health: A review of quality of life measurement scale, Milton Keynes, Open

University Press, 1997 4. Leplège, A., Hunt Sonya, The problem of quality of life in medicine, „Journal of American Medical

Association”, 278, 47–50, 1997. 5. Ware, J. E., şi Sherbourne, C. D., The MOS 36-Item Short-form Health Survey(SF-36).1.Conceptual

framework and item selection, Medical Care, 34, 220–223, 1992.

6. Parkerson, George, R., Broadhead, W. E., TSE, C-KJ, Comparison of the Duke Health Profile and the MOS Short Form in healthy young adults, Medical Care, 26, 679–683, 1991.

7. Hunt, Sonya, M., Mcewen, J., Mckenna Stephen, P., Measuring health status: a new tool for clinicians and epidemiologists, „Journal of the Royal College of General Practitioners”, 35, 185–188, 1985.

8. Derogatis, Leonard, R., SCL-90-R: Administration, scoring & procedures manual II, Baltimore, Clinical Psychometric Research, 1983

9. Oldridge, Neil, R., Gottlieb, M., Guyatt, G., et. al, Predictors of health-related quality of life with cardiac rehabilitation after acute myocardial infarction, „Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation”, 18, 95–103, 1998.

10. Spertus J. A., Winder Ja, Dewhurst T. et al., Development and evaluation of the Seattle Angina Questionnaire: a new functional status measure for coronary artery disease, J. Am. Coll.Cardiol, 25, 333–341, 1995.

11. Aaronson N. K., Ahmedzai S., Bergman B., et al., The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: A quality-of-life instrument for use in international clinical trials in oncology, „Journal of National Cancer Institute”, 85, 365–76, 1993.

12. Aaronson N. K., Cull A., Kaasa S., Sprangers M. A, The European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) modular approach to quality of life assessment in oncology: an update, în Spilker B., editor. Quality of Life and Pharmacoeconomics in Clinical Trials, New York, Raven Press, pag. 179–89, 1996.

13. Moinpour CM, Feigl P, Metch B, Quality of life end points in cancer clinical trials: review and recommendations. J Natl Cancer Inst. 1989;81(7):485–495.