Principiismul

Valentin Murean

Principiismul e un cadru de evaluare moral dezvoltat n bioetic ce pretinde s pun n valoare o metod de decizie coherentist inspirat de ideea echilibrului reflectat (reflective equilibrium) a lui J. Rawls. Principiitii sunt partizanii tezei c principiile se afl n miezul vieii morale chiar dac sunt sceptici n legtur cu rolul pe care l-ar putea juca teoriile etice n aa-zisa etic aplicat. Procedura de decizie numit principiism a luat natere la sfritul anilor 70 ai secolului trecut i a fost inaugurat de lucrarea lui Tom Beauchamp i James Childress Principles of Biomedical Ethics.1 Cartea a aprut pe fondul preocuprilor oficiale din societatea american n legtur cu restricionarea moral a cercetrilor tiinifice biomedicale. n anul 1974, Congresul american a nfiinat Comisia Naional pentru Protecia Subiecilor Umani n faa Rezultatelor Cercetrii tiinifice i i-a cerut s identifice un numr de principii morale de baz care s ghideze cercetarea n domeniul biomedical i n tiinele comportamentului. Rezultatul a aprut n 1978 sub forma Raportului Belmont n care au fost identificate trei principii de baz: autonomia, binefacerea (beneficence) i dreptatea. Se credea c aplicarea acestora e ceva simplu i neproblematic i c strategia propus va genera un consens larg printre bioeticieni. N-a fost s fie aa, chiar membrii comisiei recunoscnd ulterior c principiile propuse nu au fost att rezultatul unei analize etice serioase, ct al efortului grbit de a fixa un canon de evaluare n care s se regseasc valorile focale ale moralitii americane, fascinat pe atunci de rigorismul religios i de un fel de fundamentalism moral. O reluare atent a analizei se impunea, aadar, i ea a fost fcut de cei doi cercettori de la Universitatea Georgetown. Ei propun o teorie orientat spre principii dar care abandoneaz marile teorii etice tradiionale, oferind cercettorilor din domeniul biomedical o list (checklist) de criterii n funcie de care s judece ei nii situaiile cu care se confrunt, fr a pune un accent deosebit pe fundamentare; nu ntmpltor unii au numit-o ironic mantra de la Georgetown. Ei susin c abandoneaz idealul teoriei pentru un scop mai modest: reflecia i construcia morale. n locul explicaiei fenomenului moral i al ntemeierii teoretice a unor principii i proceduri de evaluare, ei urmresc acum gsirea unui set de valori larg acceptate care s ghideze evalurile morale din domeniul biomedical. Trebuie spus c abordarea principiist s-a vrut de la bun nceput o procedur de decizie adaptat nevoilor bioeticii. Aplicarea ei la alte domenii era privit ca problematic sau, n orice caz, ca presupunnd o elaborare sui generis. Ea a fost dezvoltat ca metod de evaluare moral pentru uzul personalului medical, lipsit de o pregtire etic. Tocmai de aceea suntem avertizai c nu vom gsi aici o teorie etic sofisticat, ci un cadru de evaluare moral, un instrument de reflecie i construcie moral, un ghid de analiz moral bazat pe patru principii prima facie alese pe baza experienei medicale i a experienei acumulate n istoria gndirii etice; aceste principii se consider c exprim cel mai bine valorile morale ale acestei profesii i constituie nucleul a ceea ce autorii numesc moralitatea comun. Autorii neleg prin moralitate normele de conduit corect i incorect att de larg mprtite de oameni nct formeaz un consens social, dei de obicei incomplet. Moralitatea ca insitituie social cuprinde standarde de conduit, principii morale, reguli, drepturi i virtui. Etica este studiul moralitii (vieii morale). Etica normativ

1 P. Beauchamp, J. Childress, Principles of Biomedical Ethics, Oxford University Press, 1979.

1

identific i justific normele morale pe care trebuie s le acceptm (aici sunt incluse marile teorii etice). Etica practic (aplicat) reprezint aplicarea teoriilor i normelor generale la contexte particulare (profesii, instituii, politici publice). Meta-etica este analiza limbajului moral, a logicii discursului moral i a cunoaterii morale. n fine, etica descriptiv vizeaz studiul factual, tiinific al conduitei i opiniilor morale (n domeniile antropologiei, sociologiei, psihologiei i istoriei).

Trebuie subliniat acum c moralitatea exist naintea refleciei asupra ei, cci ea exist ca fenomen social obiectiv (nu teoriile sau cadrele de evaluare genereaz normele morale, ci practica social o face). Toate persoanele care iau n serios viaa moral neleg i accept nucleul moralitii: c nu trebuie s mini, s furi, s-i ncalci promisiunile etc. Violarea fr un bun temei a acestor norme morale de baz e nsoit de remucri i de oprobriul celorlali. Cei doi autori definesc astfel conceptul de la care pleac metoda lor: Ne vom referi la mulimea de norme pe care o mprtesc toate persoanele serioase moral cu numele de moralitate comun. Moralitatea comun conine normele morale care leag toate persoanele n toate locurile; nu exist alte norme care s fie mai fundamentale n viaa moral. n anii din urm, categoria favorit pentru a reprezenta n discursul public acest nucleu universal al moralitii a fost drepturile omului ; dar obligaiile morale i virtuile morale sunt pri nu mai puin vitale ale moralitii comune (p. 3).

Moralitatea e un concept mai larg dect moralitatea comun: primul include i idealurile morale ale indivizilor i grupurilor, normele comune ale unor grupuri specifice, virtuile etc. Prin contrast, moralitatea comun conine toate acele norme i numai pe acelea pe care toate persoanele serioase moral le accept ca avnd autoritate (p. 3). Prin persoane serioase moral se nelege persoane normale, mature, capabile s gndeasc moral i s se ghideze dup asemenea norme. La fel putem vorbi despre moralitatea profesional : aceasta e acceptat de toi aceia care, ntr-o profesie, sunt serioi n ceea ce privete responsabilitile lor morale. Moralitatea profesional n medicin conine normele morale generale ale instituiilor, practicilor i tradiiilor medicale. Dar s-ar putea ca alte profesii s nu aib aceleai reguli! Nucleul moralitii comune n domeniul biomedical, stabilit prin scrutarea experienei istorice a profesiei i a achiziiilor istorice ale refleciei morale n genere, e format din patru principii de baz. Acestea exprim valorile etice fundamentale ale acestei profesii i funcioneaz ca ghid moral suprem al acesteia.

ntr-o prezentare sinoptic, moralitatea comun e format dintr-un nucleu de patru principii de baz ( P1 ...P4 ) care sunt principii prima facie, cele mai generale i mai cuprinztoare norme ale domeniului moral despre care vorbim. Prin specificarea acestora (i.e. concretizarea, particularizarea lor) se obin regulile Ri , adic o mulime de norme mai specifice i mai restrnse ca domeniu, de diferite tipuri.

2

Ri P1...P4 D, V, J Putem avea urmtoarele tipuri de norme sau reguli: Rb = reguli de baz: e.g. spunerea adevrului, confidenialitatea, consimmntul n cunotin de cauz, suicidul asistat medical etc. Ra = reguli de autoritate: (acestea confer autoritate : cine trebuie s nfptuiasc anumite aciuni): e.g. reguli privind reprezentanii legali ai bolnavilor; reguli privind surclasarea deciziilor pacientului ; reguli cu privire la cine decide distribuirea resurselor n spital etc. Rp= reguli procedurale : (acestea stabilesc proceduri): ce face spitalul n cazul unor pacieni incompentni s ia o decizie ce-i privete etc. Un al treilea nivel e acela al drepturilor, virtuilor i judecilor morale particulare (D, V, J), e.g. dreptul la intimitate bazat pe respectul dorinei autonome de a nu fi supravegheat, atins sau tulburat n viaa privat. Toate acestea compun sistemul lrgit de norme al moralitii comune care ne poate ghida deciziile morale n domeniul biomedical. Dup cum se poate bnui, odat cu mbogirea experienei n domeniul eticii biomedicale, acest sistem de norme tot mai specifice devine extrem de bogat, iar asimilarea lui i lucrul cu el devin tot mai dificile.

Procedura principiist de decizie moral se bazeaz pe urmtoarele patru teze: (i) Pentru a judeca faptele morale particulare (din domeniul biomedical) nu avem

nevoie de marile teorii etice, ci ne e suficient un cadru pentru identificarea problemelor morale i pentru reflecia asupra lor format din patru ciorhini de norme morale constituii din: principii de baz, reguli (care sunt principii specificate, particulare), drepturi, virtui i idealuri morale. Acest cadru metodologic are la baz cele patru principii:

1) Principiul respectului autonomiei: aceasta e o regul pentru respectarea capacitii persoanelor autonome de a lua decizii - persoanele trebuie s aib libertatea de a face propriile alegeri i a-i dezvolta propriile planuri de via (fr controlul altora i n cunotin de cauz). 2) Principiul binefacerii (beneficence): acesta e un grup de norme pentru conferirea de beneficii i cntrirea beneficiilor n raport cu costurile i riscurile persoanele au obligaia de a-i ajuta pe alii s-i promoveze acele interese care sunt importante i legitime punnd n balan beneficiile, daunele i riscurile n vederea obinerii celui mai mare beneficiu net. 3) Principiul nefacerii rului (non-maleficence): aceasta e o norm a evitrii cauzrii de daune persoanele trebuie s nu fac acele acte care e probabil s

3

cauzeze mai multe daune dect beneficii, cu excepia situaiei n care exist un temei suficient pentru a nu proceda aa. 4) Principiul dreptii: e un grup de norme pentru distribuirea beneficiilor, riscurilor i costurilor - trebuie s distribuim echitabil bunurile i serviciile medicale.2

Numrul principiilor i tipul lor nu e nici pe departe fix. n tradiia bioetic european, speriat de faptul c prin cele patru principii se export valorile morale americane, se vorbete de dou principii sau tot de patru, dar altele. Nu tim care ar fi principiile adecvate unui principiism potrivit pentru etica presei sau pentru etica afacerilor. Ele trebuie determinate.

Cele patru principii ale lui Beauchamp i Childress sunt aadar nucleul a ceea ce autorii numesc moralitatea comun, adic acele norme morale fundamentale care leag ntre ele toate persoanele serioase din punct de vedere moral, n toate locurile. De aceea aceast procedur a fost numit abordarea bioeticii bazat pe patru principii sau principiism. Cele patru principii sunt analizate explicit de autori i un numr de reguli specifice sunt apoi ntemeiate pe ele pentru a arta de ce i cum cad cazurile particulare sub aceste principii.

De exemplu, principiul autonomiei (Aciunile autonome nu trebuie supuse controlului de ctre alii) are nevoie de specificri pentru contexte particulare dac e s devin un ghid practic de conduit, specificri care includ i excepiile valabile e.g. Spune adevrul; Respect viaa privat a altora; Protejeaz informaiile confideniale; Atunci cnd eti ntrebat, ajut-i pe alii s ia decizii importante; Obine consimmntul n cunotin de cauz al pacienilor. Regula consimmntului n cunotin de cauz este aceasta: Nu trebuie s tratezi pacientul fr consimmntul n cunotin de cauz al acestuia sau al reprezentantului su legal, cu excepia unor cazuri precizate explicit. Alte precizri care ajut la aplicarea acestei reguli sunt : pacientul sau reprezentantul su trebuie s fie competent i liber de orice coerciie sau influen nedorit (competent nseamn: adult, s tie c el autorizeaz un tratament i e apt s neleag efectele tratamentului, opiunile n termeni de sntate, via, stil de via, credine religioase, valori, prieteni ai familiei i orice ali factori ce influeneaz decizia cu privire la tratament etc.). Sunt reglementate apoi i obligaiile spitalului: ce facem n cazul unor pacieni incompeteni (se stabilete o procedur: cnd poate decide medicul n locul lor, ct din diagnostic trebuie s tie pacientul etc.).3 Atunci cnd aceste reguli intr n conflict n anumite situaii particulare, ele trebuie cntrite reciproc (balanced) pentru a stabili care dintre ele o surclaseaz pe cealalt n acel caz particular. Principiul autonomiei nu e, n acest context, un principiu suprem, dup cum nu sunt nici celelalte. E o caracteristic a principiilor prima facie de a putea fi surclasate de oricare alt principiu prima facie. Principiul binefacerii are ca specificri reguli cum sunt: prevenii provocarea unor dureri inutile; prevenii uciderea; prevenii incapacitarea altora; protejai drepturile altora, ajutai persoanele cu dizabiliti etc. Iar principiul nefacerii rului are ca reguli specifice subordonate: nu ucide, nu cauza durere inutil, nu face aciuni care duc la incapacitarea altora etc. De exemplu, dac un medic st i urmrete pasiv un bolnav care sufer n urma aplicrii unei proceduri de ctre un asistent, el poate respecta principiul nefacerii rului (prin aceea c nu cauzeaz o durere inutil) dar

2 T. L. Beauchamp, J. F. Childress, Principles of Biomedical Ethics, Oxford University Press, 2001 (Fifth Edition), cap. I, 1. 3 Ibidem, p. 64-65.

4

violeaz principiul binefecerii (prin aceea c nu previne durerea). Aceeai problem se pune n cazul dilemei a ucide/a lsa s moar.

(ii) Cele patru principii de baz nu au un caracter absolut: exist excepii la toate principiile, fiecare dintre acestea fiind un principiu prima facie, adic potenial, care poate deveni real numai n funcie de circumstane. Convingerea principiitilor e c moralitatea social include o pluralitate de principii ntre care nu exist o ordine determinat de preceden, fiecare principiu fiind un principiu prima facie deci unul care, n funcie de context, poate fi surclasat de oricare altul. Aceast abordare difer de cea a utilitarismului i kantianismului care presupun c sistemul de reguli morale trebuie s fie absolut coerent, coeren asigurat de un principiu de baz ghidat de o valoare suprem (autonomia sau fericirea general), fiind mai apropiat de intuiionismul pluralist al lui D. Ross de la care i mprumut aceast terminologie. Punnd n balan greutatea regulilor conflictuale putem determina pe baz de bune temeiuri (nu de preferine subiective) care dintre ele e datoria noastr real n situaia dat.

(iii) Cele patru principii nu sunt ntemeiate pe marile teorii etice, ci pe ceea ce autorii numesc moralitatea comun, anume normele morale elementare care constrng, n toate locurile, conduita tuturor persoanelor serioase cu privire la viaa lor moral (sunt serioase moral acele persoane care nu sunt imorale, amorale sau selectiv morale) i pe care le nvm cu toii n cursul formrii noastre morale obinuite. Cu toii acceptm c exist o moralitate comunitar, adic sisteme de reguli i valori specifice numai anumitor comuniti culturale, dar n acelai timp suntem de acord c exist i precepte fundamentale, universale, recunoscute de orice persoan serioas moral, cum ar fi s nu furm, s nu minim, s ne respectm promisiunile, s respectm drepturile altora, etc. Acestea formeaz moralitatea comun, fiind principii universale (adic nespecifice), dei nu absolute (cci au excepii recunoscute). Moralitatea comun e o instituie social care include moralitatea profesional, adic standardele de conduit care sunt general recunoscute de acei oameni din interiorul unei profesii care sunt serioi cu privire la responsabilitile lor morale.4 Ea confer sursa coninutului moral iniial de care avem nevoie n aceast procedur coherentist de justificare moral. La ntrebarea de ce au ales aceste patru principii i nu altele, autorii rspund: Cele patru principii sunt derivate din judecile noastre morale chibzuite (considered judgments) i din felul n care se armonizeaz opiniile noastre morale; mai exact, din judecile chibzuite ale moralitii comune i ale tradiiilor medicale, ambele formnd punctele de plecare ale acestui volum.5 Plecnd de la observaia c opozanii marilor teorii etice au reproat acestora caracterul excesiv de abstract al principiilor lor universale, prpastia care exist ntre principii i practica profesional, autorii notri cred c pentru a reduce aceast prpastie noi trebuie s legm principiile i regulile eticilor profesionale de tradiiile i practicile specifice respectivelor profesiuni. De exemplu, n etica biomedical, practicile tradiionale legate de asigurarea sntii vor furniza propriile lor versiuni de moralitate pentru medicin; prin urmare, cultura medical tradiional e apt s furnizeze un set de judeci chibzuite n legtur cu responsabilitile i

4 Ibidem, p. 5. 5 Ibidem, p. 23.

5

scopurile recunoscute n acest domeniu6. Dar i filosofia moral ne ntrete ncrederea n aceste principii atta vreme ct putem observa c majoritatea teoriilor etice clasice includ aceste principii ntr-o form sau alta, pe lng faptul c aproape toate codurile medicale tradiionale le presupun mcar pe unele dintre ele. 7

(iv) n situaii morale dificile, atunci cnd apar conflicte ntre principiile prima

facie, nici un principiu din sistem nu e privilegiat; fiecare principiu trebuie specificat i cntrit (balanced) n raport cu judecile chibzuite aparinnd unui context sau altuia, printr-un model de justificare de tipul echilibrului reflectat n sens larg (whide reflective equilibrium). Procedura de decizie moral sun astfel: n orice situaie din sfera asigurrii sntii, orice decizie sau aciune e justificat moral dac e consistent cu principiile sau regulile relevante pentru acel context, succesul justificrii putnd fi msurat prin gradul n care se asigur o coeziune de ansamblu a tuturor elementelor, principiale sau factuale, luate n considerare n judecat. Nici principiile generale i nici cazurile paradigmatice nu au suficient for pentru a genera concluzii avnd gradul dorit de credibilitate. Principiile trebuie s fie specificate pentru diferite cazuri particulare iar analiza de caz are nevoie de lumina care vine dinspre principii. Dac o norm menit s ne ghideze aciunile depinde de experienele noastre particulare sau de un principiu general, aceasta e o chestiune ce ine de ceea ce e cunoscut i inferat n anumite contexte specifice. Pe scurt, modalitatea n care ajungem s dobndim cunoaterea noastr moral nu e fixat prin nici un fel de ordine esenial a inferenelor sau dependenelor8. De exemplu, dac introducem regula nou de a pune interesele pacienilor pe primul plan, apoi ea trebuie compatibilizat cu celelalte judeci chibzuite deja acceptate privitoare la felul n care medicii i nva responsabilitile, la responsabilitile pe care le au n raport cu subiecii unor cercetri biomedicale, la responsabilitile fa de familiile pacienilor, la formele legitime de investiii financiare n domeniul medical, la responsabilitatea fa de selectarea sponsorizrilor externe etc.9

Dar pentru a ne ghida efectiv, aceste principii presupun comunicarea cu bolnavul: n cazul principiului autonomiei, de pild, trebuie s determinm dorinele pacientului pentru a-i putea proteja autonomia. n cazul principiului binefacerii trebuie s aflm ce conteaz pentru pacient ca bine i ca ru, spre a ti ce s facem. Principiismul nu ignor aadar aspectele subiective ale relaiilor morale: emoiile, virtuile, comunicarea. Plecnd de la observaia unor bioeticieni conform creia ngrijirea subiecilor n spitale i protejarea n faa rezultatelor nocive ale cercetrii tiinifice se pot optimiza nu prin reguli instituionale, ci prin educarea unui personal medical i de cercetare virtuos i responsabil, Beauchamp i Childress consacr un ntreg capitol temei virtuilor, n conexiune cu chestiunea normelor. Ei observ judicios c adesea ceea ce conteaz n viaa moral nu este aderarea consecvent la principii i reguli, ci un caracter pe care s te poi baza, un bun sim moral i o anume sensibilitate emoional. Nici mcar principiile i regulile specificate nu pot prinde ceea ce apare atunci cnd prinii se joac drgstos cu copiii lor i i hrnesc sau cnd medicii i surorile i manifest compasiunea, rbdarea i emoiile n ntlnirile cu pacienii i cu familiile acestora. Sentimentele pe care le avem pentru alii i grija manifestat fa de

6 T. Beauchamp, Role of Principles in Practical Ethics, n L. W. Sumner, C. Boyle (eds.), Philosophical Perspectives in Bioethics, p. 92. 7 T. L. Beauchamp, J. F. Childress, Principles of Biomedical Ethics, Oxford University Press, 2001 (Fifth Edition), p. 12. 8 Ibidem, p. 397-398. 9 Ibidem, p. 398.

6

ei dau natere unor aciuni care nu pot fi reduse la modelul respectrii unei reguli; cu toii recunoatem c moralitatea ar fi o practic rece i neinteresant dac i-ar lipsi diferitele rspunsuri emoionale i idealuri de suflet care trec dincolo de principii i de legi. 10 Aa se face c, pe lng cele patru principii, autorii dezbat cinci virtui focale ale practicii medicale: compasiunea, discernmntul, sinceritatea, integritatea i contiina moral. Gndirea moral din domeniul bioeticii apeleaz la principii, reguli, drepturi, virtui, emoii, analogii, paradigme, naraiuni i parabole, iar a da prioritate vreuneia dintre aceste categorii li se pare celor doi autori o procedur dubioas; nici modelul de justificare de sus n jos, nici cel de jos n sus nu sunt acceptate, fiind preferat soluia de mijloc a unui model coherentist n care aspectele mai generale (principii, reguli, teorii etc.) i cele mai particulare (judeci de caz, sentimente, percepii, practici, parabole etc.) sunt legate intrinsec n gndirea noastr moral i nu pot pretinde, niciuna, prioritate.11

Acest gen de principiism tot mai sofisticat poate arta de ce cazuitii (ca i narativitii sau eticienii virtuii) greesc atunci cnd se opun principiilor. El pretind c lucreaz de jos n sus, plecnd de la anumite cazuri paradigmatice i judecnd alte cazuri prin analogie. Dar dac punem n locul termenului cazuri paradigmatice termenul judeci chibzuite vom vedea, crede Beauchamp, c metodologia pe care o propun eu nu difer ntr-un mod semnificativ de metodele propuse de cazuiti. ... Recunoaterea unui caz ca fiind un caz paradigmatic nseamn acceptarea implicit a tuturor acelor principii sau reguli care permit paradigmelor s fie extinse la alte cazuri. ... Tot ce nvm dintr-un caz i transferm apoi altui caz nu poate fi n ntregime specific primului caz; trebuie s fie prezent un anume grad de generalitate care s ne conduc la urmtorul caz. Cu ct acest nivel de generalitate e mai mare, cu att ne apropiem de principiu. Mai mult, cazurile paradigmatice ale cazuitilor sunt ncrcate teoretic (theory laden), iar o teorie e alimentat cu energie de cazurile paradigmatice. Diviziunea popular curent a tipurilor de teorie moral n de sus n jos i de jos n sus poate c e mai mult neltoare dect util.12

Exist mai multe abordri ale bioeticii bazate pe principii. Nu numai coninutul principiilor s-a dovedit a fi variabil (europenii suspecteaz exportul unor valori tipic americane prin intermediul lor), ci i numrul lor: un proiect de cercetare al Comisiei Europene intitulat Basic Ethical Principles in Bioethics and Biolaw (1995-1998) indic alte patru principii: autonomie, demnitate, integritate i vulnerabilitate. Modelul european propus de R. Gillon prefer ns bazarea pe numai dou principii; o decizie moral valabil trebuie:

- S nu violeze demnitatea fiinelor umane; - S fie precaut: adic s ia n considerare toate consecinele conceptibile, alturi de acelea care nu sunt n mod obinuit predictibile.13

Principiul demniti a cunoscut i el multiple formulri14, majoritatea avnd

filiaii cu gndirea religioas i cu conceptul de sacralitate a vieii, motiv pentru 10 T. L. Beauchamp, J. F. Childress, Principles of Biomedical Ethics, Oxford University Press, 2001 (Fifth Edition), p. 14, 26. 11 Ibidem, p. 408. 12 T. Beauchamp, Role of Principles in Practical Ethics, n L. W. Sumner, C. Boyle (eds.), Philosophical Perspectives in Bioethics, p. 89. 13 Matti Hyry, Do Bioscientists Need Professional Ethics?, n Matti Hyry, Tuija Takala (eds.), Scratching the Surface of Bioethics, Rodopi, Amsterdam, New York, 2003, p. 89, 96. 14 Cum ar fi: persoanele individuale trebuie s aib dreptul de a-i face propriile alegeri i a-i dezvolta propriile planuri de via; n domeniul medical aceasta se refer n primul rnd la consimmntul n

7

care a i devenit foarte popular n conceperea declaraiilor i legilor internaionale (e.g. Declaraia UNESCO cu privire la genomul uman i la drepturile omului, 1997). Pentru Kant, nu respectul vieii era suprem, ci respectul legii morale din om.

Unii autori au prezentat teza aplicabilitii globale a principiilor n comunitatea moral medical ca pe o tez sociologic sau empiric mult prea slab: cci ar fi uor de artat c pot exista culturi care susin alte principii sau le interpreteaz pe acestea n alt mod, e.g. respectul autonomiei nu exist n cultura budist. Alii au ncercat s depeasc neajunsul printr-o interpretare de tip transcendental. Concluzia sceptic a altora e c ambele ci eueaz: Concluzia noastr nu poate fi dect aceea c, n timp ce principiismul d gre atunci cnd ia teoria moralitii comune ca fiind ntemeiat empiric, el eueaz nu mai puin grotesc atunci cnd ia aceast teorie ca fiind fundamentat conceptual 15. Disputa pe aceast tem continu.

n orice caz, ceea ce crede Beauchamp, ca i ali principiiti, e c nu avem nevoie de marile teorii pentru a ntemeia acest instrument de lucru conceput anume pentru personalul medical. R. Gillon e de prere c nu s-a pretins niciodat c cele patru principii (ale modelului american) ar oferi o teorie moral, fie aceasta coerent, fie nu. n opinia acestuia, personalul medical trebuie s ia decizii morale n timp real i de aceea nu are nevoie de achiziionarea unor deprinderi filosofice (teorii etice) care s-l ajute s-i fundamenteze de fiecare dat decizia sau s nvee cum s-i aleag un principiu i s resping altele: n loc s pierdem prea mult timp n etica asigurrii sntii cu argumente nefructuoase despre teoriile morale subiacente pe care se sprijin acele susineri morale, ar fi mai bine s ne concentrm atenia pe a nva s utilizm importantele tehnici filosofice ale argumentrii i raionrii logice clare, neambigue n lumina unor foarte puternice contraargumente, astfel nct s ajutm la luarea mai bun a deciziilor noastre morale. Filosofia e cu totul nefolositoare dac ncearc s fac din lucrtorii din sntate filosofi16.

Tom Beauchamp se detaeaz i de utilitariti, kantieni ori de susintorii teoriei poruncii divine considernd c acetia au propus un model al principiilor robuste (de fapt, al unui singur principiu prim), pe care au urmrit apoi s le impun faptelor evaluate, siluindu-le. Un principiu robust e un standard fundamental de conduit de care depind multe alte standarde i judeci, caracterizat prin ase trsturi: generalitate, caracter normativ (nu descriptiv), e un principiu de substan (nu formal), nu admite excepii, e fundaional i e sinteza unei teorii etice. Ceea ce a propus Beauchamp, n schimb, este un sistem de principii prima facie, ntemeiat pe moralitatea comun specific domeniului medical, principii care au urmtoarele proprieti: sunt generale, normative, de substan, au excepii (prima facie) i nu sunt fundaionale. Aa cum am artat, ns, nu e deloc clar c teoriile clasice menionate mai sus satisfac riguros cele ase condiii ale principiilor robuste. Cci nici utilitarismul i nici kantianismul17 nu exclud, n orice sens al cuvntului, excepiile; apoi, aa-zisul deductivism al lui Kant e problematic; iar ruperea principiilor lui cunotin de cauz (informed consent): nu ai voie s tratezi un bolnav fr consimmntul lui sau a reprezentantului su legal, aflai n cunotin de cauz cu privire la boal i la tratament. Medicul trebuie de asemenea s discute preferinele bolnavului n ceea ce privete tratamentul i s-i prezinte variantele. 15 Peter Herissone-Kelly, The Principlist Approach to Bioethics and its Stormy Journey Overseas, n Matti Hyry, Tuija Takala (eds.), Scratching the Surface of Bioethics, p. 66, 76. 16 Apud Charles A. Erin, Who Needs The Four Principles?, n Matti Hyry, Tuija Takala (eds.), Scratching the Surface of Bioethics, Rodopi, Amsterdam, New York, 2003, p. 87. 17 V. Murean, Admit excepii legile morale ale lui Kant?, n M. Dumitru et alia, (ed.), Filosofia azi, Editura Universitii din Bucureti, 2005.

8

Beauchamp de teoriile clasice mi se pare ndoielnic, cu att mai mult cu ct moralitatea medical comun, larg mprtit de specialiti i prins ntr-o bogat cazuistic biomedical, este, cum spune chiar autorul, ncrcat teoretic. i cu toate c acest cadru de analiz moral critic nu e bazat pe o teorie clasic sau alta, el accept ca legitime variate aspecte ale multor teorii avansate n istoria eticii cci o anume cunoatere a a acestor perspective generale este indispensabil pentru un studiu bine reflectat n domeniul eticii biomedicale deoarece mult din literatura domeniului se bazeaz pe metodele i concluziile lor.18 Will Kymlicka e i el partizanul unui principiism separat de teorii. El pleac de la premisa c putem defini ce nseamn un punct de vedere moral cu ajutorul Regulii de Aur sau al ideii de respect al persoanei sau al aceleia de respect egal al intereselor tuturor persoanelor.19. Apoi, va trebui s identificm lista celor afectai de, s spunem, noile tehnologii de reproducere pe care le evalum, ca i lista principiilor orientatoare n lumina crora comisia va judeca (e.g. autonomia, responsabilitatea, consimmntul n cunotin de cauz, respectul pentru viaa uman, egalitatea, utilizarea adecvat a resurselor, non-comercializarea reproducerii, protecia celor vulnerabili). De ce aceste principii i nu altele? Pentru c exist un consens general asupra acestor eluri, cel puin n Canada, precizeaz el deconcertant, i pentru c ele sunt consistente cu ceea ce am numit anterior punctul de vedere moral.20 Membrii comisiei trebuie apoi s cntreasc n mod comparativ aceste principii, n combinaie cu faptele, pentru a ajunge la un rezultat rezonabil (ei nu vor grei prea mult), ca ntr-un tribunal. Nu e necesar i nici relevant s adoptm o teorie moral cuprinztoare pentru a rezolva conflictele ce apar n comisiile de etic deoarece aceste conflicte sunt n principal despre fapte, nu despre principiile fundamentale. n felul acesta, crede autorul, putem lua n serios moralitatea fr a lua n serios i filosofia moral.

Dar nu toi bioeticienii au aceeai prere. C. Erin consider c interesul sporit manifestat n ultima vreme pentru problemele filosofice ale eticii medicale arat c abordarea de list e insuficient; tot mai muli oameni, din profesii diferite, vor s ajung la o decizie bine ntemeiat filosofic despre ce teorie moral s accepte.21 Earl Wincler crede chiar mai mult, c n ciuda preteniei de a nu apela la teorii, sistemul de principii propus de Beauchamp i Childress are n spate, ca surs inspiratoare, tocmai marile teorii etice: principiul autonomiei e un mprumut kantian,

18 T. L. Beauchamp, J. F. Childress, Principles of Biomedical Ethics, p. 337-8. 19 Will Kymlicka susine ntr-adevr o asemenea abordare, dar afirm totodat c ideea Regulii de Aur se gsete nu doar n etica cretin, ci i diferite variante ale deontologismului, utilitarismului, contractualismului, poate n toate teoriile etice majore (W. Kymlicka, Moral Philosophy and Public Policy, n L. W. Sumner, J. Boyle (eds.) Philosophical Perspectives on Bioethics, p. 251.) 20 Ibidem, p. 252-3. ntrebarea ar fi: n Romnia, sau n Germania nazist, am avea aceleai eluri? Probabil c nu. Consensul general definete prejudecile, nu judecile morale valabile. Iar aa-zisa perspectiv moral asupra problemelor, punctul de vedere moral, dac reprezint esena tuturor teoriilor etice mari, de ce nu ar fi miezul unei noi teorii, unificate, a moralei? De fapt, Kymlicka elimin nevoia de teorie etic decretnd c aceste principii sunt intuiii; n acest caz avem teorii ale intuiiilor morale. Iat ce zice el: Nu e nevoie ca oamenii s subscrie la teorii morale particulare pentru a evalua ceea ce conteaz a fi un bun temei. Faptul c o politic anume va promova interesele copilului este n mod clar un temei bun, chiar dac s-ar putea ca oamenii respectivi s nu fi adoptat i nici mcar s nu neleag anumite teorii morale. Oricine s-ar ndoi de faptul c promovarea intereselor copilului reprezint un bine moral dovedete lipsa celei mai elementare sensibiliti etice. Acesta nu reuete s neleag ce nseamn s priveti lucrurile dintr-un punct de vedere moral (J. Kymlicka, Op. cit., p. 253). 21 Idem.

9

iar principiul binefacerii (i nefacerii rului) e unul utilitarist.22 Obiecia lui R. M. Hare la conceptul de moralitate comun este c principiile care formeaz nucleul acesteia depind de anumite angajamente morale anterioare. Or, dup prerea sa, soluia pentru o metod etic obiectiv nu poate s se gseasc dect ntr-o teorie etic independent de orice angajamente morale anterioare, adic una fundamentat a priori, cum e prescriptivismul su universal23. Dac privim lucrurile din punct de vedere didactic, experiena principiist acumulat pn acum nu e foarte ncurajatoare: s-a constatat c studenii tind s aplice mecanic aceste patru principii creznd c doar la att se reduce analiza etic; n felul acesta reflecia critic e nejustificat eliminat din formarea lor profesional.

n ce const, mai exact, procedura de evaluare furnizat de principiismul bioetic.

Ea nu a fost intenionat nici ca o metod deductiv (aplicarea unei teorii la cazuri particulare), nici ca o metod inductiv (cum e cazuistica), ci ca o metod ce le sintetizeaz pe primele dou, o metod coherentist dup modelul metodei echilibrului reflectat a lui J. Rawls. Sistemul extrem de bogat al principiilor i normelor specificate furnizat de aceast metod ofer un cadru de evaluare moral nu uor de mnuit - pentru uzul celor interesai de etica biomedical. Beauchamp i Childress precizeaz c acest cadru se schimb continuu: Un cadru moral e mai mult un proces dect un produs finit, iar problemele morale trebuie privite ca proiecte care au nevoie de o continu ajustare prin echilibru reflectat. El e un ghid aproximativ n evaluarea moral a faptelor i cazurilor particulare. Voi ncerca s explic acum felul n care are loc acest proces de evaluare n comunitatea celor ce au asimilat acest cadru moral ca pe o a doua natur a lor, e.g. un comitet de etic. specific. Rb Ra J Rb P1 ...P4 Rb Rp J Pattern de evaluare moral care trebuie asimilat de evaluatori (reguli, principii, reguli empirice, scheme de raionament, exemple paradigmatice, virtui etc. Nu e uor ....). n primul rnd, membrii unui comitet de etic ce au asimilat aceast metod pot s aplice regulile existente la cazurile particulare noi pentru a le evalua moral. E cazul cel mai simplu n care judecm o aciune prin subordonarea ei la o regul moral acceptat.

22 E. Winkler, Moral Philosophy and Bioethics: Contextualism versus the Paradigm Theory, n L. W. Sumner, J. Boyle (eds.), Philosophycal Perspectives on Bioethics, p. 52. 23 Filosofia moral a lui R. M. Hare (ed. Valentin Murean), Editura Paideia, Bucureti, 2006, p. 101.

10

n al doilea rnd, ei pot dori introducerea unei reguli noi n sistem : aceasta se face numai cu condiia ca ea s fie coerent (s nu contrazic logic) cu regulile i principiile deja acceptate. Sgeile duble din schema de mai sus sugereaz tocmai aceast coeren reciproc a elementelor sistemului. n al treilea rnd, pot exista cazuri de conflict per accidens al datoriilor: acestea sunt rezolvate fie prin punerea n balan a temeiurilor principiilor conflictuale (balancing principles), fie prin specificarea principiilor conflictuale pn la eliminarea conflictului (vezi H. Richardson, Specifying Norms as a Way to Resolve Concrete Ethical Problems, Philosophy and Public Affairs, 19 (1990): 279-310.). Trebuie precizat c nici o regul din acest sistem nu e invulnerabil, succesul aplicrii metodei fiind msurat dup gradul n care aceasta asigur coerena pe ansamblu a tuturor elementelor care particip la procesul de decizie. Criteriul unei bune evaluri nu e, ca la Hare, satisfacerea principiului utilitii, ci unul coherentist: diminuarea conflictelor dintre norme. Cum procedm pentru a lua efectiv o decizie? 1) n cazurile obinuite, noi aplicm regulile existente (procedura nu difer de cea pe care o folosete Hare la NI). n viaa moral de zi cu zi ne ghidm dup regulile omologate social. De exemplu, e moral s spui pacientului ce boal are pentru c acest comportament al medicului e conform cu regula Spune adevrul care e o specificare a principiului Respect autonomia pacientului.

2) Atunci cnd vrem s introducem o regul nou, noi nu o plasm la NC pentru a o filtra prin principiul utilitii, cum face Hare, ci ncercm s o compatibilizm cu regulile deja acceptate pe baza unor raionamente logice sau prin analogie. De pild, Datoria de confidenialitate a medicului fa de pacientul su trebuie compatibilizat cu alte reguli deja acceptate (Ri) dac vrem s fie absorbit n sistem ; aceste reguli deja acceptate privesc:

o responsabilitile medicilor fa de publicul larg; o responsabilitile medicilor fa de familiile pacienilor; o alte datorii privind spunerea adevrului sau transparena; o principiile nefacerii rului i autonomiei o datoria de sinceritate fa de diferii angajatori etc.

3) n caz de conflict normativ vom proceda la cntrirea temeiurilor (Hare apeleaz n acest caz tot la principiul utilitii de la NC). De exemplu, s presupunem c un medic se confrunt cu refuzul unei persoane de a afla rezultatul testului HIV despre care medicul tie c e pozitiv. n aceste circumstane, dac medicul respect principiul autonomiei, atunci nu i va spune pacientului rezultatul testului HIV. Dac medicul respect, n schimb, principiul nefacerii rului i va spune rezultatul, cci prin nespunerea rezultatului va periclita vieile altor persoane cu care bolnavul ar putea avea contact sexual. ntrebarea e care datorie e mai tare i de ce? Rspunsul dat este : ncercm s cntrim temeiurile pro sau contra celor dou opiuni, dar acest proces nu e bazat pe reguli fixe, ci mai mult pe fler i poate avea loc numai n context. Pentru a rezolva o asemenea dilem tragic se recurge adesea la un mod de gndire de tip consecinionist: n lumina consecinelor posibile, spunerea adevrului e justificat n ciuda faptului c pacientul nu vrea s tie informaia.

11

n cntrirea temeiurilor conflictuale ne putem baza i pe anumite reguli empirice (rules of thumb) de care sistemul nu duce lips, cum ar fi regula paternalismului medical : medicul poate aciona fr consimmntul bolnavului sau surclasnd voina sa pentru a evita un ru sau a face un bine. Aceast regul e respins n genere pentru cazul pacienilor competeni pe temeiul c violeaz principiul autonomiei (iat intervenind n discuie de data aceasta un temei deontologist). Exist, apoi, i excepii admisibile: anumite obligaii parentale (temeiul e dat de existena unor relaii speciale prini-copii care au relevan moral); cazuri extreme de sinucidere; cazul n care interesul legat de autonomie e relativ mic n comparaie cu beneficiile pacientului (acesta e un temei consecinionist) ; dar ultima excepie nu se aplic i n cazul Martorilor lui Iehova care refuz transfuziile deoarece interesul lor pentru autonomie e extrem de puternic (acesta e un temei religios). Tot o excepie e i maxima : Inducerea n eroare e mai uor de acceptat dect minciuna (pentru c afecteaz mai puin relaiile de ncredere medic-pacient). Sau regula : Este imoral ca medicul s dea informaiile n primul rnd familiei i nu pacientului ... introdus pe baza regulei veracitii. Autorii admit c atunci cnd punem n balan temeiurile nu putem ajunge la concluzii sigure pentru c sunt inevitabile anumite cntriri intuitive i subiective, aa cum se ntmpl ntotdeauna n via atunci cnd punem n balan anumite bunuri competitive. O alt metod de a iei din dilema unui conflict al obligaiilor e specificarea regulilor conflictuale: n caz de conflict normativ, specificm una sau ambele norme pn cnd devine evident c exemplul nostru, ce trebuie evaluat, nu cade sub acea regul specificat i nu mai exist nici un conflict. Cu precizarea c norma specificat nu nlocuiete norma iniial, ci ambele rmn n sistem, fiecare la locul ei. De exemplu, s ne imaginm c un nebun este n cutarea unui presupus duman pentru a-l ucide, iar eu tiu unde se afl presupusa victim; dac nu m pot eschiva, va trebui s-i spun nebunului adevrul? S mai presupunem c avem n sistem dou reguli morale care, n condiii normale, trebuie respectate, dar n condiiile descrise de exemplu nu pot fi respectate simultan:

- R1 = Pentru cele mai multe aciuni, dac A este o minciun atunci A este interzis;

- R2 = Pentru cele mai multe aciuni, dac A este o salvare a unei persoane inocente de la a fi ucis, fr un cost comparabil pentru agent, atunci A e obligatorie.

ncercm s ieim din impas prin specificare: modificm norma care interzice

minciuna adugnd circumstane particulare astfel nct ea s nu se aplice la exemplul avut n vedere:

- R3 = Pentru cele mai multe aciuni, dac A e o minciun spus cuiva care nu

urmeaz s foloseasc informaia pentru a viola drepturile altora, atunci A este interzis.

Cazul din exemplul nostru nu cade sub R3 (cci nebunul urmeaz s foloseasc informaia pentru crim): respectnd R2 (nu spun nebunului adevrul i salvez persoana) nu ncalc nici R3 (o datorie contra minciunii) care nu e chiar R1 ci e o specificare a lui R1. Criticii au observat c metoda nu e ireproabil cci mai rmn probleme nerezolvate legate de relaia dintre original i specificare etc. Dar e clar c

12

n felul acesta reuim s restabilim un echilibru n sistem, acolo unde apruse un conflict, n noile condiii create de specificare. (Soluia lui Hare este c a spune o minciun n acest caz va fi cel mai bine pentru toi cei implicai, considernd interesele lor n mod imparial). Aa cum am observat deja, cadrul de evaluare se afl ntr-o continu dinamic, cu reevaluri ale faptelor i verdictelor morale. Pentru conflictul dintre binefacere i autonomie nu exist o reguli absolute de ieire din impas, ci doar judeci de nelepciune, cu concluzii aproximative. Unii vor spune c drepturile autonome ale pacienilor sunt bazate n mod primar, sau chiar total, pe principiul respectului autonomiei. Alii c, dimpotriv, ele sunt bazate pe principiul binefacerii. Unii vor susine c principiul binefacerii domin pe cel al autonomiei: prima obligaie a medicului e s acioneze pentru avantajul pacientului, nu s ncurajeze deciziile autonome ale acestuia ; de pild, atunci cnd un pacient bolnav refuz tratamentul din motive religioase, el acioneaz iresponsabil i binefacerea medical trebuie s domine autonomia pacientului. Alii cred, dimpotriv, c principiul binefacerii ncorporeaz alegerile autonome ale agentului (n sensul c preferinele pacientului ajut la determinarea a ceea ce conteaz ca fiind un avantaj pe plan medical). Convingerea lui Beauchamp i Childress e c nici pacientul i nici medicul nu au o autoritate dominant i nu exist nici un principiu preeminent n etica medical, nici mcar obligaia de a aciona pentru cel mai bun interes al pecientului. Binefacerea ofer elul i temeiul prim al medicinei iar respectul pentru autonomie (mpreun cu nefacerea rului i dreptatea) stabilesc limitele morale ale aciunii medicului n urmrirea acestui el.

Cadrul de evaluare principiist ofer un pattern de analiz i de evaluare moral dinamic, pe baza unor principii, reguli, scheme de judecat, exemple paradigmatice i virtui, care trebuie asimilate de evaluator ca i cum ar fi o a doua natur a sa. Acest cadru are nevoie, aadar, pentru a fi aplicat, de experi sui generis. Dat fiind complexitatea faptelor tiinifice i nevoia de experien profesional n domeniul medical, aceti experi nu pot fi filosofi puri, ci oameni cu o pregtire interdisciplinar. Criticile formulate la adresa acestei metode se refer n primul rnd la neefectivitatea procesului de cntrire a temeiurilor . Hare spune astfel : Cnd dou principii sau dou datorii intr n conflict per accidens, conflictul trebuie rezolvat printr-un proces de judecare i cntrire apt s determine care dintre cele dou principii trebuie respectat n acel caz particular. Aceasta e mai puin o metod i mai mult o ocolire a problemei; nu ni se spune cum s cntrim sau s judecm principiile rivale (p. 288). La fel T. Tomlinson: Punerea n balan (balancing) nu e prin urmare un mod sau o metod de justificare; ea marcheaz sfritul justificrii raionale ca instrument al refleciei morale. Iar G. Dworkin consider c : Principala obiecie adus metodei punerii n balan (balancing) e aceea c ea pare s lase agentul n incapacitatea de a oferi temeiuri pentru decizia sa n afara faptului de a zice c aa i se pare lui i aceea c nu pare s ofere o cale pentru a determina dac o decizie a fost corect sau nu dup ce a fost luat. Aceti autori uit ct de aproximative sunt testele oferite de teoria lui Kant sau de diferitele versiuni ale principiului utilitii. Dup cum uit, atunci cnd ironizeaz conceptul de moralitate comun , la ce eec au dus toate tentativele de a demonstra un principiu al moralitii n interiorul diferitelor teorii. Susintorii teoriilor au pretenii mari dar rezultate modeste. Criticii principiiti ai teoriilor nu-i fac iluzii i accept un punct de plecare modest.

13

O comparaie ntre metoda lui R. M. Hare i principiism

Hare : cazul introducerii unei reguli noi la nivelul intuitiv (NI) NC PU NI Codul deontologic al psihiatrilor Regul nou R1 aplicarea codului i internalizarea lui de ctre personalul medical R1 = datoria de confidenialitate a medicului fa de pacientul su.

- regula e formulat iniial pe baza experienei medicale i a intuiiilor noastre (p. 385).24

- ea trebuie acum testat ca regul moral (nu cumva e prtinitoare?) i aceasta se face la nivelul critic (NC), utiliznd principiul utilitii (PU).

- apoi, prin educarea corespunztoare a personalului medical, ea trebuie internalizat n contiina moral n aa fel nct nclcarea ei s fie sancionat de un sentiment de remucare (sentiment moral) (p. 387).

n cadrul metodei utilitariste a lui Hare, principiul utilitii filtreaz numai reguli morale, nu reguli empirice (rules of thumb). Cum are loc efectiv testarea: - cntrim consecinele probabile are respectrii R1 n raport cu nclcarea

R1. - constatm astfel c respectnd R1 este mult mai probabil ca interesele tuturor

(medici i pacieni V.M.), considerate n mod imparial (cci la NC nu avem voie s folosim intuiii morale V.M.), s fie slujite dect dac am nclca regula, pentru c:

24 Trimiterile se fac la Filosofia moral a lui R. M. Hare (ed. V. Murean), Editura Paideia, 2006.

14

o dac am nclca R1distrugerea relaiei de ncredere dintre pacient i medic ar avea o imens utilitate negativ (p. 391).

Criteriul de acceptare a unei reguli noi n cadrul metodei lui Hare este: o regul nou e acceptat la NI dac respectarea ei n general maximizeaz utilitatea.

Cum procedeaz principiitii pentru acelai caz al acceptrii unei reguli noi ?

specific. Rb Ra R1 Rb P1 ...P4 Rb Rp J S plecm de la aceeai regul : R1 = datoria de confidenialitate a medicului fa de pacientul su.

- ea e acceptat pe baza coerenei logice cu celelalte reguli i principii deja

acceptate, anume:

o responsabilitile medicilor fa de publicul larg; o responsabilitile medicilor fa de familiile pacienilor; o alte datorii privind spunerea adevrului sau transparena; o principiile nefacerii rului i autonomiei o datoria de sinceritate fa de diferii angajatori etc.

Totui, contradiciile nu pot fi total excluse din sistem, relativ la diferite

circumstane particulare (criteriul de acceptare a unei reguli noi e, n limitele acestei metode, minimizarea contradiciilor). Pentru cazul n care apar contradicii per accidens relativ la circumstanele C, se folosete metoda cntririi principiilor (balancing principles). Criteriul de acceptare a unei reguli noi la principiiti este maximizarea coerenei, nu a bunstrii.

15

S lum acum cazul rezolvrii unui conflict per accidens al datoriilor. Cum ar proceda Hare?

NC PU NI Codul deontologic al psihiatrilor Conflict R1 R2 aplicarea codului i internalizarea lui de ctre personalul medical Fie dou datorii care, n anumite circumstane, intr n conflict : R1 = datoria de confidenialitate a medicului fa de pacientul su. R2 = datoria de sinceritate fa de un angajator care solicit un certificat medical (dreptul publicului de a fi protejat).

- n mod normal, ambele datorii trebuie aplicate la NI: medicul trebuie s pstreze secretul cu privire la starea mental a pacientului su i s fie transparent fa de autoriti atta vreme ct nu lezeaz nteresele pacientului su. Dar exist i cazuri excepionale n care respectarea simultan a celor dou datorii devine imposibil. Anume :

- Cazul C1 : pacientul vrea s se angajeze ca funcionar iar boala nu-l deranjeaz semnificativ n munc starea sa de sntate ar trebui trecut cu vederea (n acest caz, e moral ca medicul s ncalce R2 pentru a putea respecta R1): altfel interesul pacientului ar fi afectat semnificativ, dei interesul public nu ar fi afectat (aici cntrim interesul public i cel privat).

- Cazul C2 : pacientul vrea s se angajeze ca pilot de avion i boala i afecteaz

munca, periclitnd vieile potenialilor pasageri ; aici balana nclin spre respectarea interesului public : deci vom nclca R1 pentru a putea respecta R2. (p. 390-1). n felul acesta se stabilesc excepiile de la o regul.

16

Criteriu de decizie: cntrim cele dou datorii n termeni de consecine bune sau rele pentru toi cei afectai, privii n mod imparial. Cum judec principiitii un asemenea conflict normativ? Fie aceleai dou datorii :

specific. Rb Ra R1 Rb R2 P1 ...P4 Rb Rp J R1 = datoria de confidenialitate a medicului fa de pacientul su (dreptul autonom al pacientului la confidenialitate). R2 = datoria de sinceritate fa de un angajator care solicit un certificat medical (dreptul publicului de a fi protejat); Principiitii judec la fel ca Hare: ei se ntreab care datorie e mai grea n circumstanele C (diferena e c, n cazul principiitilor, temeiurile judecii nu sunt neaprat consecinioniste, dei n exemplul nostru ele sunt): n lumina consecinelor posibile, n cazul C2 e justificat moral informarea corect a angajatorului n ciuda faptului c pacientul nu vrea acest lucru (se ncalc principiul autonomiei pacientului) iar medicul are datoria de confidenialitate (se ncalc i aceast datorie). Ce alte temeiuri dect cele consecinioniste pot exista ? Iat cteva temeiuri neconsecinioniste :

- o datorie corelativ unui drept e mai greu de nclcat dect una necorelat cu un drept;

- principiul autonomiei poate fi ntrit de temeiuri religioase; - n general, pe msur ce crete riscul privind bunstarea pacientului sau crete

probabilitatea unei afectri ireversibile a sntii, crete de asemenea n corespunztor probabilitatea unei intervenii paternaliste justificate (i.e. una care face ca principiul binefacerii s surclaseze principiul autonomiei).

Iat acum alte cteva exemple i felul n care le judec Beauchamp i Childress :

Un pacient are o boal care prezint simptome, nc nedefinitive, ale afectrii serioase a mduvei coloanei vertebrale. Confirmarea presupune teste suplimentare. Cnd pacientul l ntreab pe doctor care sunt rezultatele, medicul decide, din considerente

17

de binefacere, s evite informaiile potenial negative, tiind c prin mrturisirea lor pacientul va fi afectat psihic. Beauchamp i Childress susin c actul medicului de nemrturisire temporar a diagnosticului pare justificat moral dei se ncalc temporar principiul autonomiei. Care e justificarea acestei evaluri: consecinele nemrturisirii diagnosticului sunt mai bune dect consecinele mrturisirii lui.

Exist o excepie aici: n cazul unei sinucideri asistate medical (pacientul aflat ntr-o stare mizerabil cere deconectarea de la aparate i injectarea de sedative) se consider c principiul autonomiei domin interesul statului n prezervarea vieii i n prevenirea sinuciderii (cazul McAfee). Temeiul e urmtorul: compararea consecinelor conectrii la aparate/deconectrii de la aparate asupra pacientului i societii evaluate n termeni de bunstare i daune. Surprinztor, Hare judec acest caz n mod similar: sinuciderea trebuie n general mpiedicat pe motivul c sinucigaul nu acioneaz spre binele su. Dar trebuie s admitem excepii : cei ce au de nfruntat o senilitate mizerabil i nu au prieteni apropiai sau rude. n acest caz, dreptul la autonomie (a hotr pentru sine) trebuie cntrit n raport cu datoria de a mpiedica pacientul s i aduc siei un mare prejudiciu (p. 392)

18