27. TUMORI EPITELIALE MALIGNE

27.1 Carcinomul bazocelularSin: epiteliomul bazocelular

Definiţie. Carcinomul bazocelular (CBC), tumoră cu originea în celulele bazale ale

epidermului şi anexelor este una dintre cel mai puţin agresive neoplazii (metastazează foarte

rar). Caracterul malign este subliniat de capacitatea ei de distrugere locală. CBC nu afectează

primar mucoasele, dar se poate extinde la acestea de pe tegumentele vecine.

Epidemiologie. CBC este o tumoră malignă relativ frecventă, cu uşoară preponderenţă la

bărbaţi. Apare pe zonele fotoexpuse (extremitatea cefalică este cea mai afectată) şi are

incidenţă mai mare la vârstnici (debutul la tineri se asociază cu imunosupresie).

În apariţia CBC sunt implicaţi factori variaţi:

Carcinogeni chimici. Arsenicul, utilizat în trecut în scop terapeutic, poate determina apariţia

de CBC, chiar şi în zonele neexpuse la UV; de obicei tumorile apar după o latenţă de

aproape 30 ani.

Cicatricile şi injuria cutanată cronică. CBC se poate dezvolta pe leziuni de radiodermită,

cicatrici, ulcere venoase cu evoluţie cronică. Stimulii mecanici cronici, cum ar fi extragerea

repetată din acelaşi loc a firelor de păr, pot induce şi ei CBC (tricotilobazaliom).

Patogenie. Apariţia CBC se datorează incapacităţii celulelor tumorale de a se keratiniza.

În cinetica normală a epidermului un singur strat de celule — celulele bazale — constituie

populaţia germinativă. Ajunse în stratul malpighian ele îşi pierd capacitatea de diviziune mitotică

şi intră în procesul de maturare. Spre deosebire de celulele epidermului normal, celulele

tumorale îşi păstrează capacitatea de diviziune mitotică indiferent de localizarea lor în interiorul

tumorii; ele nu suferă procese de maturare, keratinizare sau cornificare.

Manifestări clinice. CBC este o tumoră alcătuită din unul sau mai mulţi noduli mici (perle

bazaliomatoase), rotunzi, translucizi, acoperiţi de epiderm subţire care lasă să se vadă

telangiectazii pe suprafaţă. Într-un stadiu evolutiv avansat nodulii confluaţi pot forma o leziune

tumorală cu centrul deprimat şi uneori ulcerat, ulcero-crustos sau sângerând. CBC este

asimptomatic. Sângerează relativ uşor la traumatisme minore. Ocazional are aspect keratozic.

Se localizează mai frecvent în ariile cutanate agresate actinic. Poate afecta, în ordinea

frecvenţei, urmăroarele regiuni: faţa (2/3 superioare) - nasul, fruntea, obrajii, pavilionul urechii şi

regiunea toracică superioară. Leziunile pot fi unice sau multiple.

CBC poate îmbrăca diferite aspecte clinice, a căror cunoaştere este utilă pentru

diagnostic şi alegerea metodei terapeutice. Forme clinice:

CBC nodular (descris anterior).

CBC chistic. Este format dintr-unul sau mai mulţi noduli hemisferici, moi. Zona chistică

centrală poate fi mai intens pigmentată decât periferia. Se localizează frecvent la nivelul

pleoapelor şi regiunii superioare a obrazului. Diagnosticul diferenţial se face cu:

hidrocistom ecrin, molluscum contagiosum.

CBC plan-cicatricial. Are aspect de placă cicatricială având pe suprafaţă cuiburi de

leziuni active, care sunt de obicei ulcerate şi acoperite de cruste hemoragice. Periferia

este net delimitată de un burelet perlat. Apare aproape exclusiv pe obraz şi în regiunea

temporală.

CBC superficial (sin: CBC pagetoid, CBC eczematoid, carcinom intraepidermic). Este o

placă eritemato-scuamoasă, psoriaziformă, cu marginile discret reliefate, formate din

perle mici. Pe suprafaţă poate avea eroziuni sau cruste. Frecvent este pigmentat. Uneori

apar zone cicatriciale atrofice, rezultatul unui proces de vindecare spontană, dar extensia

tumorii continuă centrifug. Are tendinţă mică la invazie sau ulcerare (poate atinge 10-15

cm în diametru fără a ulcera). Se localizează de obicei pe trunchi. Pacienţii au de cele

mai multe ori istoric pozitiv de expunere la arsenic. Trebuie deosebit de: eczemă,

psoriazis, boala Bowen.

CBC ulcerat (ulcus rodens). Debutează frecvent ca un nodul care ulcerează rapid.

Marginile sunt uneori perlate, iar fundul ulceraţiei este situat profund. Poate avea aspect

“cărnos” sau poate fi acoperit de material necrotic şi secreţii sero-sanguinolente.

CBC terebrant (ulcus terebrans). Este o formă de CBC cu distracţie tisulară profundă,

frecvent localizat pe scalp şi faţă. Tumora se extinde la structurile profunde (cartilaj şi os)

şi are evoluţie mutilantă. Poate ajunge la dimensiuni mari. De cele mai multe ori este

consecinţa neglijenţei pacientului sau a tratamentului neadecvat. Periclitează viaţa prin

complicaţiile pe care le produce: hemoragii, afectare meningeală (în cazul perforării

tăbliei osoase craniene).

CBC pigmentar. Este o formă de CBC bogată în pigment negru-maroniu, datorită

melanocitelor pe care le conţine. Pigmentarea nu-i modifică potenţialul malign. Trebuie

deosebit de: melanomul malign, nevii nevocelulari, nevul albastru, angiokeratom,

melanoacantom.

CBC morfeiform (sclerodermiform). Este descris ca o placă sclerotică, ceroasă, fără

margine perlată. Datorită absenţei acesteia din urmă, limitele leziunii sunt greu de

precizat. Induraţia se extinde dincolo de modificările vizibile. Suprafaţa este netedă şi

poate fi uşor supra- sau subdenivelată. Ulcerarea este neobişnuită. Aspectul se

datorează fibrozei dense a stromei care dă naştere unei plăci îngroşate şi nu unei tumori.

Diagnosticul diferenţial se face cu morfeea.

Histopatologie. Dermul este invadat de mase epiteliomatoase bine delimitate, de forme şi

dimensiuni variate. Acestea au un aspect monomorf, fiind formate dintr-un singur tip de celule,

similar keratinocitelor, care la periferia maselor se dispun “în palisadă”. Atipiile şi diviziunile sunt

foarte rare. Stroma este bine reprezentată şi creşte odată cu tumora. Infiltratul inflamator

reacţional este sărac. De cele mai multe ori tumora este acoperită de epiderm subţire. Din punct

de vedere histopatologic pot exista forme nediferenţiate (CBC solid) şi forme cu diferenţiere:

pilară (CBC keratozic), sebacee (CBC sebaceu), glandulară (CBC adenoid).

Evoluţie şi prognostic. CBC are o evoluţie cronică. Creşte lent în dimensiuni, timpul

necesar dublării masei tumorale fiind de câteva luni. Pe măsură ce se măreşte, tumora are

tendinţă la ulcerare. Leziunile care ulcerează precoce sunt mai agresive. Unele tipuri de CBC se

pot vindeca spontan cu formare de ţesut cicatricial. Teoretic nu metastazează, deoarece celulele

nu se pot dezvolta în afara stromei. Atunci când se produce metastazarea are loc pe cale

limfatică sau mai rar, hematogenă. Timpul scurs între momentul diagnosticului tumorii primare şi

cel al apariţiei metastazelor este în medie de 9 ani. Apariţia metastazelor conferă un prognostic

rezervat, cu o supravieţuire medie de aproximativ 9 luni.

Tratament. Profilaxia apariţiei CBC presupune evitarea expunerii excesive la soare şi

utilizare de preparate fotoprotectoare; aceste măsuri sunt mai importante la indivizii cu

fototipurile cutanate I şi II.

Alegerea metodei terapeutice depinde de: tipul de CBC, dimensiuni, localizare, vârsta şi

sexul pacientului şi experienţa medicului. Scopul tratamentului este vindecarea definitivă a

tumorii, cu cel mai bun rezultat cosmetic posibil. Se folosesc:

Criochirurgia. Este o metodă rapidă, puţin dureroasă, care nu necesită anestezie. Fiind o

tehnică “oarbă”, nu se recomandă decât în cazurile în care alte metode sunt

contraindicate sau impracticabile.

Fotocauterizarea cu laser CO2 . Rezultatele obţiunute sunt comparabile cu cele ale

electrocauterizării.

Substanţele citotoxice topice. Au fost folosiţi compuşi variaţi: metotrexat, podofilină, 5-

fluorouracil. Aplicaţiile locale de 5-fluorouracil sunt utile în tratarea CBC superficiale.

Pentru celelalte forme de CBC se asociază agenţi citotoxici cu alte metode (chiuretare,

electrocauterizare). Există riscul ca în CBC invazive ale feţei aplicarea de 5-fluorouracil

să determine doar o vindecare la suprafaţă, cu evoluţia în profunzime a tumorii.

Recurenţele sunt frecvente. De aceea metoda este rezervată pacienţilor imobilizaţi la

pat, cu speranţă mică de viaţă.

Radioterapia. Este indicată pentru cei care nu pot fi supuşi unei intervenţii chirurgicale

(vârstnici, afecţiuni medicale severe) sau pentru cei la care intervenţia ar fi mutilantă.

Doza de radiaţii administrată depinde de: suprafaţa, profunzimea şi grosimea leziunii. Nu

trebuie folosită în ariile în care recurenţele pot fi catastrofale (periocular) şi la pacienţii

tineri, unde sechelele radiodermitei tardive ar compromite rezultatul cosmetic iniţial.

Interferonul. Administrat intralezional a fost utilizat la pacienţi vârstnici, cu tumori multiple.

Eficacitatea metodei nu a fost suficient evaluată.

27.2 Carcinomul spinocelularSin: epiteliomul spinocelular

Definiţie. Carcinomul spinocelular (CSC) este o tumoră malignă cu origine keratinocitară,

caracterizată prin anaplazie, rată de creştere rapidă, invazivitate tisulară locală şi capacitate de

metastazare apreciabilă.

Epidemiologie. CSC este cea mai frecventă tumoră malignă a semimucoaselor şi

mucoaselor. Apare mai rar la nivel cutanat în comparaţie cu CBC (raportul CSC/CBC este 1/3).

Are o incidenţă de două ori mai mare la bărbaţi. Se localizează de obicei pe tegumentele

modificate (de radiaţii actinice, ionizante, cicatrici, traumatisme ş.a.) şi mai rar pe cele indemne.

Factorii predispozanţi ai dezvoltării carcinomului spinocelular sunt:

Genetici. Indivizii cu fototipurile de piele I şi II sunt mai predispuşi la cancere cutanate şi

deci şi la dezvoltarea CSC.

Radiaţii. Expunerea cronică la radiaţii ultraviolete şi în mai mică măsură la infraroşii

conduce la modificări cutanate care favorizează apariţia CSC (peste 90% din CSC se

localizează pe tegumente cu degenerescenţă cronică actinică).

Modificări cronice degenerative şi inflamatorii ale pielii. CSC afectează aproape exclusiv

pe tegumente cu leziuni cronice sau precanceroase (ex: cicatrici după arsuri,

radiodermită cronică, ulcere cronice, lichen eroziv al mucoaselor).

Carcinogeni chimici. Expunerea cronică la anumite substanţe carcinogene (gudroane,

arsenic, azbest) predispune la CSC.

Imunosupresia. La pacienţii imunosupresaţi s-a observat o rată crescută a tumorilor

maligne, inclusiv a CSC.

Infecţii virale. Infecţia cu unele papilomavirusuri umane (mai ales tipurile 16, 18, 30, 33)

se asociază cu un risc crescut de apariţie a CSC.

Alţii. Fumatul şi alcoolismul cresc riscul neoplaziilor multifocale (cavitatea bucală, laringe,

esofag, plămân).

Manifestări clinice. Epiteliomul spinocelular poate afecta pielea sau mucoasele.

- CSC al pielii. Apare de obicei pe pielea agresată actinic cu numeroase modificări

(degenerescenţă elastică a dermului keratoze, pigmentări neregulate, telangiectazii ş.a.) şi

numai rareori pe pielea normală. Zonele de elecţie sunt faţa şi dosul mâinilor. O regiune rar

afectată este patul unghial; în această localizare diagnosticul este stabilit de obicei tardiv,

după ce tumora a invadat structurile profunde. Debutează ca un nodul mic sau o placă

superficială, eritematoasă, acoperită de scuame cenuşiu-gălbui, aderente; placa este

infiltrată şi indurată, acestea constituind primele semne clinice de malignizare. Limitele

induraţiei se extind dincolo de marginile vizibile ale leziunii. Ţesutul perilezional este discret

eritematos. În câteva luni tumora devine proeminentă, nodulară, sângerândă şi ulcerată, cu

fundul acoperit de exudat purulent sau de o crustă piohematică. În fazele incipiente tumora

este mobilă pe planurile subiacente, după care le invadează şi devine “fixată”.

- CSC al mucoaselor. La nivelul semimucoaselor (buze) sau mucoaselor (orală, genitală),

primul semn clinic poate fi o fisură, o mică eroziune sau ulceraţie persistentă care

sângerează uşor. CSC al buzei inferioare apare frecvent pe fond de cheilită cronică actinică.

Semimucoasa buzelor este uscată, scuamoasă, fisurată, keratozică. Iniţial se percepe o

infiltrare discretă, care devine nodulară. Tumora se poate dezvolta exofitic sau endofitic,

producând distrugere tisulară. în cavitatea orală şi la nivelul mucoasei genitale leziunile pot

deveni mari, conopidiforme, urât mirositoare datorită suprainfecţiei. Unele forme, deşi au o

creştere rapidă, sunt puţin agresive.

Forme clinice:

- CSC nodular-ulcerat (descris anterior).

- CSC ulcero-vegetant. Are suprafaţa conopidiformă, acoperită de exudat purulent, neplăcut

mirositor.

- CSC ulcerat endofitic. Evoluează de la început în profunzime şi afectează mai rapid

structurile subiacente.

- Epithelioma cunniculatum. Este o formă rară, bine diferenţiată, de carcinom spinocelular,

care poate fi confundată cu o verucă vulgară dacă nu se ţine cont de evoluţia severă. Este

constituită din mase tumorale moi care se dezvoltă în profunzime şi formează numeroase

cripte. Acestea se deschid la suprafaţa pielii, din ele eliminându-se un material cornos şi

puroi. În stadiile avansate tumora penetrează fascia şi poate determina distrucţie osoasă.

Alături de papilomatoza orală floridă şi de condilomatoza gigantă Buschke-Lowenstein, este

considerat de unii autori o formă de carcinom verucos, entitate caracterizată printr-un grad

înalt de diferenţiere histologică şi prin absenţa sau rata foarte redusă a metastazelor.

Histopatologie. CSC se caracterizează prin prezenţa unor mase de celule epidermice de

tip spinos care invadează dermul în grade variate. Masele tumorale sunt polimorfe şi conţin pe

lângă celulele spinoase, celule atipice (de talie şi formă variată, lipsite de punţi intercelulare, cu

nucleu mare, hipercrom), celule keratinizate individual, diskeratoză malignă (celule “cu manta”)

şi globi cornoşi (orto- şi parakeratozici). Se observă numeroase mitoze atipice, precum şi atipii

nucleare şi citoplasmatice. Stroma conţine un bogat infiltrat inflamator reacţionai. Epidermul

poate fi îngroşat, verucos sau ulcerat.

În funcţie de proporţia celulelor diferenţiate, Broders a clasificat CSC în patru grade:

i. gradul I: peste 75% celule diferenţiate;

ii. gradul II: peste 50% celule diferenţiate;

iii. gradul III: peste 25% celule diferenţiate, lipsesc, globii cornoşi;

iv. gradul IV: sub 25% celule diferenţiate.

Evoluţie şi prognostic. Epiteliomul spinocelular are o evoluţie mai rapidă decât cel

bazocelular. Factorii care influenţează prognosticul sunt: localizarea (localizările mucoase

metastazează mai frecvent), mărimea, profunzimea şi gradul de diferenţiere al tumorii (formele

slab diferenţiate sau anaplazice sunt mai agresive). Tumora invadează structurile cartilaginoase

şi osoase. Metastazează iniţial în ganglionii limfatici regionali, apoi în alte organe. Ganglionii

afectaţi sunt măriţi, duri, şi în timp se fixează de ţesturile subiacente. Pot ulcera şi fistuliza.

Diseminarea hematogenă este neobişnuită. Frecvenţa metastazelor variază foarte mult (0-50%)

în funcţie de leziunea preexistentă pe care s-a dezvoltat tumora şi de starea sistemului imun

(metastazele sunt mai frecvente la imunodeprimaţi). Apariţia metastazelor se asociază cu o rată

mică de supravieţuire.

Diagnostic diferenţial: keratoze actinice, keratoacantom, carcinom bazocelular, boala

Bowen, veruci vulgare, keratoze seboreice, hiperplazia pseudoepiteliomatoasă (se observă în

piodermitele cronice, în vecinătatea ulceraţiilor cronice).

Tratament. Principalul scop terapeutic este îndepărtarea completă a carcinomului cu

rezultate cosmetice şi funcţionale cât mai bune. Tehnica folosită depinde de localizare şi gradul

de diferenţiere (este utilă efectuarea examenului histopatologic înaintea începerii tratamentului).

În general este indicat ca tumorile bine diferenţiate să fie tratate chirurgical sau prin metode

distructive, iar cele slab diferenţiate prin asocierea tratamentului chirurgical cu radioterapia. CSC

poate fi tratat prin:

Criochirurgie. Utilizează mai ales aplicaţiile de azot lichid. Tehnica este simplă, nu

necesită anestezie şi are o rată scăzută de complicaţii postterapeutice. Are la bază

citotoxicitatea “congelării” tisulare, al cărei efect este crescut prin repetarea de 2-3 ori a

manevrei.

Chimioterapie. Este indicată în spinalioamele inoperabile, metastazate şi pentru cele

care nu au putut fi excizate în totalitate. Pentru carcinomul spinocelular metastatic se pot

administra sistemic: bleomicină (singură sau asociată altor citotoxice), cisplatin,

doxorubucin. Isotretinoinul, folosit la pacienţi cu carcinoame multiple dezvoltate pe zone

fotoexpuse, a determinat în unele cazuri vindecarea acestora. Administrarea

intralezională a citostaticelor (muştar-azot, 5-fluorouracil, bleomicină) este încă în curs de

evaluare.

Bolnavii trebuie urmăriţi la interval de 1, 6 şi 12 luni şi apoi anual timp de minimum 5 ani,

pentru depistarea şi tratarea cât mai precoce a recidivelor.