SUPLIMENT MEDICAL MARKET 2012-2013€¦ · în terapia bolilor maligne ... chirurgical sau...

SUPLIMENT MEDICAL MARKET 2012-2013

Adenomul de prostată vs. cancerul de prostată

Secolul xxi - Secolul terapiilor ţintite în terapia bolilor maligne

Complicațiile postoperatorii specifice nefrectomiei parțiale

4

8 8

CoMpLICAțIILE posTopERAToRII spECIfICE nEfRECToMIEI pARțIALE 4

InDIvIDuALIzAREA TRATAMEnTuLuI LA pACIEnTuL Cu CAnCER DE pRosTATA METAsTAzAT 6

ADEnoMuL DE pRosTATă vs. CAnCERuL DE pRosTATă 8

CAnCERuL DE pRosTATă 10

sECoLuL xxI - sECoLuL TERApIILoR țInTITE în TERApIA boLILoR MALIgnE 12

noI pERspECTIvE în CAnCERuL AvAnsAT DE pRosTATă 16

TRATAMEnTuL CAnCERuLuI DE pRosTATă LoCALIzAT 18

sCREEnInguL şI DETECTAREA pRECoCE A CAnCERuLuI DE pRosTATă 20

AboRDAREA CoMpLExă A LITIAzEI uRETERALE 21

CAnCERuL DE pRosTATă 22

InvEsTIgAțII MICRobIoLogICE în InfECțIILE TRACTuLuI uRInAR 24

DILEME în DIAgnosTICuL şI TRATAMEnTuL pRECoCE A CAnCERuLuI DE pRosTATă şI MAMAR 26

CAnCERuL DE pRosTATă LoCAL AvAnsAT - RAțIonAMEnTuL TERApIEI hoRMonALE 28

CoMunICARE EfICIEnTă Cu pACIEnTuL onCoLogIC 30

SUPLIMENT MEDICAL MARKET 2012-2013

sC fIn WATCh sRL

Calin MarcusanuDirector Fin Watch

gabriel bocanciaResponsabil ediție

textus ex machinaLayout

Aleea Negru Vodă 6, Tronson 4, Bl.C3, sc. 3, parter, sect. 3,CP 030775, P.O. Box 4-123,

București

Tel: 021.321.6123Fax: 021.321.6130; 021.321.6136

[email protected]

Tipar - Tipografia Everest

UROLOGiE | MEDICAL MARKET | 3

ARTICoLE DE spECIALITATE

4 | MEDICAL MARKET | UROLOGiE

- insuficiență renală pree-xistentă.

• Relative: - boli care predispun la

apariția insuficienței re-nale;

- boli renale preexistente; - litiază renală; - pielonefrită recurentă; - tumori multifocale asociate

unui sindrom genetic.• Elective: în care pacientul

nu îndeplinește niciuna dintre condițiile enunțate și are rinichi normal controlateral.

Tehnicile folosite cu cea mai mare frecvență pentru NP, în funcție de mărimea tumorii și localizarea acesteia, sunt:

• enucleorezecția;• rezecția cuneiformă;• nefrectomie segmentară

(polară);• nefrectomie extracorporea-

lă cu autotransplant.

CoMpLICAțIILE spECIfICE np

Cel mai dificil din punct de ve-dere tehnic în NP este controlul sângerării, scopul fiind atât mini-

InTRoDuCERE Deși tehnica NP a fost descrisă

încă din 1890, de Czerny, indicațiile acesteia au fost restrânse, din ca-uza asocierii acestei proceduri cu o morbiditate perioperatorie ridicată. Evoluția tehnologică din ultimele decenii și consecutiv ei, perfecționarea tehnicilor de chi-rurgie vasculară și imagistica intra-operatorie au condus la creșterea popularitații acestei menevre și a re-zultatelor oncologice și funcționale, egalându-le pe cele ale nefrectomiei radicale în ceea ce privește rata complicațiilor și supraviețuirea pe termen lung [2,3].

Indicațiile NP sunt urmă-toarele:

• Absolute: - tumoră pe rinichi unic

funcțional, chirurgical sau congenital;

- tumori renale bilaterale;

mizarea acesteia cât și prevenirea riscului de leziune ischemică prin clampare îndelungată a pediculului renal [4-6]. Alte complicații impor-tante sunt, în ordinea frecvenței, fistula urinară, insuficiența renală acută și sângerarea postoperatorie [4-9]. Un studiu recent care a com-parat abordul laparoscopic cu cel deschis a decelat o rată superioară a apariției acestora în defavoarea tehnicii minim invazive atât intra-operator cât și postoperator (5% versus 0%, respectiv 2% versus 11% și un timp de ischemie caldă mai ri-dicat (27.8 versus 17.5 minute) [10]. Totuși, acestea variază proporțional cu experiența chirurgului, astfel că, în cazul centrelor de excelență, acestea scad pe măsura depășirii curbei de învățare.

sângERAREA Riscul cel mai ridicat de sânge-

rare apare intraoperator, odată cu exereza tumorii, patul de rezecție fiind intens vascularizat. Totuși, această complicație poate apărea și postoperator imediat, dar și la distanță. Planificarea operației prin cunoașterea detaliată preoperatorie a anatomiei vasculare este esențială

în minimizarea complicațiilor. În trecut, evitarea sângerării, în cazul tumorilor mari sau situate central, se realiza prin chemoembolizare selectivă sau rezecție tumorală extracorporeală, urmată de auto-transplant, însă aceste tehnici nu mai sunt de actualitate dacă respec-tăm regulile de bază ale chirurgiei vasculare și ale reconstrucției re-nale: ligatura vaselor secționate cu diametru mare, electrocoagularea vaselor mici, închiderea sistemului colector pentru prevenirea fistulei urinare, hemostaza prin compresia parenchimului. Oprirea sângerării se poate realiza și prin clamparea venei sau arterei renale, selectiv sau en-bloc.

În cazul sângerării postopera-torii, tratamentul imediat este con-servator, prin transfuzie sanguină și monitorizarea hematocritului. În cazul în care nu se obține controlul hemostazei, se poate lua în consi-derare angiografia cu embolizare selectivă sau reintervenția.

În cazul sângerării apărute după externarea pacientului, ar trebui efectuată o angiografie, întrucât există riscul de fistulă arteriovenoa-să sau pseudoanevrism. Tratamen-

Nefrectomia parțială (NP) reprezintă tratamentul standard al tumorilor localizate (T1), în prezența unui rinichi controlateral normal atât morfologic cât și funcțional [1]. NP presupune excizia completă a tumorii primare, în limite oncologice, cu prezervarea parenchimului indemn, în vederea menținerii funcției renale.

Complicațiile postoperatorii specifice nefrectomiei parțiale

Asistent universitar dr. CRIsTIAn suRCEL, MD, phDCentrul Medical Academicawww.academica-medical.ro


tul eficient al acestora este realizat prin embolizare arterială selectivă.

InfARCTuL REnAL Pentru a preveni această

complicație, chirurgul tre-buie să cunoască, printr-o evaluare preoperatorie, anatomia vasculară a rini-chiului. Vascularizația arte-rială a rinichiului este de tip terminal, astfel că ligatura arterială ar trebui realizată cât mai distal posibil. De asemenea, incizia tumorală trebuie să fie centripetă față de hilul renal, cu ligatura și/sau coagularea vaselor pe măsură ce disecția avan-sează în plin parenchim. Infarctul radiar apare, de regulă, în cazul unei incizii dinspre hil către exterior.

fIsTuLA uRInARă Existența unei fistule

urinare la nivelul rinichiului operat se obiectivează prin menținerea drenajului pe o perioadă mai mare de 4 săptămâni. Fistula urinară este de obicei tratată conservator, prin menținerea drenajului percutan, montarea unui drenaj urinar intern, prevenirea infecțiilor și a obstrucției ureterale. În cazul fistulei apărute în primele 24 ore postoperator, nu este necesară intervenția chirurgi-cală, decât în situaţia suspicionării infecției, creșterii creatininei serice sau lipsei diurezei (rinichi solitar).

InsufICIEnțA REnALă Rata apariției insuficienței rena-

le acute (IRA) la pacienții cu rinichi prezenți bilateral este raportată la 4% dintre cazuri, iar cea cronică (IRC), în 2-8%. La pacienții cu rinichi unic aceste complicații se dezvoltă cu frecvență crescută, fiind de 13-38% pentru IRA, respec-tiv 3-30% IRC. Cauzele apariției insuficienței renale sunt legate de timpul de ischemie caldă și de cantitatea de parenchim rezecat.

O serie de manevre au fost pro-puse pentru a reduce timpul de ischemie renală: administrarea de manitol (diuretic osmotic) înainte de clamparea arterei renale reduce acumularea de radicali liberi de oxigen; răcirea rinichiului în tim-pul clampării reduce de asemenea lezarea tisulară. În tumorile polare, o altă tehnică folosită este repre-zentată de compresia manuală a parenchimului renal.

În cazul rinichiului unic se evită clamparea arterei renale, iar pentru un mai bun control al hemostazei se preferă abordul deschis în de-trimentul laparoscopiei.

Riscul înalt de dezvoltare a insuficienței renale este legat de: prezența rinichiului unic, rezecții extensive de parenchim (>50%), ischemie prelungită, insuficiență renală preexistentă și boli vascula-re severe asociate. Acești pacienți trebuie avertizați în privința posibilității intrării pe hemodializă temporar sau definitiv.

Margini de rezecție pozitiveRezecția tumorală oncologică se

traduce prin margini de rezecție negative pentru excluderea invaziei tumorale microscopice. S-a de-monstrat, în ultimii ani, că radicalitatea oncologică în ne-frectomia parțială nu este dată de o anumită adâncime a marginilor de rezecție, ci de lipsa invaziei în margini-le de rezecție [11]. De obicei, în cazul tumorilor exofitice se poate efectua o rezecție superficială, prin continuarea în profunzime a inciziei astfel încât să cuprindă întreaga tumoră, iar în cazul celor endofitice, recomandarea este de rezecție segmentară. Totuși, pentru defini-rea cât mai corectă a

marginilor de rezecție, este reco-mandată ultrasonografia intraope-ratorie. Examenul histopatologic extemporaneu din marginile de rezecție are o sensibilitate redusă, nefiind util de rutină.

ConCLuzII În ciuda posibilelor complicații,

nefrectomia parțială reprezintă o tehnică cu indicație din ce în ce mai largă. Utilizarea imagisticii preoperatorii, cunoașterea ana-tomiei renale, evaluarea corectă a pacientului din punctul de ve-dere al comorbidităților acestuia, identificarea corectă a caracteris-ticilor tumorii, alături de o teh-nică chirurgicală riguroasă sunt elementele-cheie necesare pentru obținerea unor rezultate satisfăcă-toare, comparabile din punct de vedere oncologic cu cele obținute prin nefrectomie radicală.

Rata complicațiilor rămâne scăzută, cu condiția respectării dogmelor fundamentale ale chi-rurgiei. l

bIbLIogRAfIE:• Nguyen C.T., Campbell S.C., Novick

A.C. Choice of operation for clinically localized renal tumor. Urol Clin north Am 2008;35:645–55.

• Russo P., Huang W. The medical and oncological rationale for partial nephrectomy for the treatment of T1 renal cortical tumors. urol Clin north Am 2008; 35:635–43.

• Van Poppel H., Da Pozzo L., Albrecht W., et al: A prospective randomized EORTC intergroup phase 3 study comparing the complications of elective nephron-sparing surgery and radical nephrectomy for low-stage renal cell carcinoma. Eur urol 2007; 51:1606.

• Van Poppel H., Da Pozzo L., Albrecht W., et al: A prospective randomized EORTC intergroup phase 3 study comparing the complications of elective nephron-sparing surgery and radical nephrectomy for low-stage renal cell carcinoma. Eur urol 2007; 51:1606.

• Filipas D., Fichtner J., Spix C., et al: Nephron-sparing surgery of renal cell carcinoma with a normal opposite kidney: long-term outcome in 180 patients. Urology 2000; 56:387.

• Polascik T.J., Pound C.R., Meng M.V., et al: Partial nephrectomy: technique, complications and pathological findings. J Urol 1995; 154:1312.

• Delakas D., Karyotis I., Daskalopoulos G., et al: Nephron-sparing surgery for localized renal cell carcinoma with a normal contralateral kidney: an European three-center experience. Urology 2002; 60:998.

• Duque J.L., Loughlin K.R., O’Leary M.P., et al: Partial nephrectomy: alternative treatment for selected patients with renal cell carcinoma. Urology 1998; 52:584.

• Ghavamian R., Cheville J.C., Lohse C.M., et al: Renal cell carcinoma in the solitary kidney: an analysis of complications and outcome after nephron sparing surgery. J Urol 2002; 168:454.

• Lane B.R., Gill I.S.: 5-Year outcomes of laparoscopic partial nephrectomy. J Urol 2007; 177:70.

• Yossepowitch O., Thompson R.H., Leibovich b.C., et al: positive surgical margins at partial nephrectomy: predictors and oncological outcomes. J Urol 2008; 179:2158.


TRATAMEnTuL

Cancerul de prostată este o tumoră malignă care răspunde în general la tratament .

Este un cancer hormono-de-pendent, care răspunde eficient la suprimarea testosteronului sau administrarea de antiandrogeni. Terapia hormonală este eficientă o perioadă îndelungată de timp și ajută semnificativ in tratament, indiferent de stadiul în care se găsește pacientul și momentul di-agnosticării. Dacă diagnosticarea se realizează în stadii incipiente, terapia poate da rezultate pe o perioadă de până la 5 ani, pu-tându-se obţine chiar o regresie a tumorii.

După apariţia metastazelor se consideră că dependenţa hor-monală a cancerului a încetat, tratamentul hormonal devenind ineficient, datorită adaptării celu-lelor prostatice. În această situaţie se aplică terapii de linia a doua, respectiv administrarea de pro-gesteron sau citostatice. Acestea au de asemenea efect pentru o perioadă de timp limitată.

În încercarea de a trata efi-cient cancerul de prostată s-au

derulat programe privind între-ruperea tratamentului hormonal (deși medicina spune că admi-nistrarea unui tratament nu se întrerupe niciodată) și reluarea acestuia după o perioadă de 1-2 ani, în acest interval cancerul și celulele prostatice redevenind sensibile la terapia hormonală. Rezultatele obţinute în urma acestor cercetări sunt încura-jatoare, dar trebuie efectuată o selecţie foarte atentă a pacientilor în cazul cărora se poate aplica!

În special pentru metastazele osoase se pot utiliza biofosfonaţii. Se utilizează cu succes și radioi-zotopii, în special în tratamentul metastazelor dureroase, foarte greu de calmat cu ajutorul an-algezicelor, dar care cedează la radioterapie.

Sunt situaţii în care metas-tazele pot regresa. O nouă cla-să de medicamente utilizată în chimioterapie, numită taxani, influenţează semnificativ ţesutul canceros din metastazele osoase.

O altă modalitate de amelio-rare a calităţii vieţii, în cazul me-tastazelor osoase, este reprezen-tată de intervenţiile ortopedice, pentru consolidarea fracturilor

sau a zonelor afectate.Endotelina, o substanţă ce

exercită o acţiune particulară asupra metastazelor osoase dă rezultate foarte bune în prelun-girea vieţii bolnavului.

RECoMAnDăRI Mestastazele, în special cele

osoase, sunt dificil de diagnos-ticat, fiind frecvent confundate cu alte afecţiuni!

Evoluţia metastazelor osoase nu poate fi pusă în evidenţă decat în cazul celor foarte dezvoltate!

Este foarte important să se depisteze în timp util cancerul de prostată, prin intermediul testă-rilor specifice: PSA, tușeu rectal și ecografie, efectuate periodic de către toţi bărbaţii cu vârsta peste 50 de ani!

Administrarea în timp util a terapiei hormonale mărește speranţa de viaţă cu până la 10 ani! Terapia hormonală se poate administra indiferent de stadiul bolii!

În stadiile incipiente ale bolii se poate practica prostatectomia radicală în combinaţie cu terapia hormonală, pentru a stopa evo-luţia bolii! l

DE AcEEA EstE foARtE ImPoRtANt să se stabileas-că diagnosticul în timp util și

prezenţa sau absenţa metastazelor!Aproximativ 5-10% din pa-

cienţii investigaţi se regăsesc în stadiul IV, iar 85% din metasta-zele cancerului de prostată sunt osoase. Pentru a identifica aceste metastaze este indicat să se efec-tueze scintigrama osoasă.

Uneori, pornind de la o me-tastază, sau o fractură la nivelul metastazei, se stabileste că bol-navul este suferind de cancer de prostată.Unele metastaze sunt simptomatice și se pot identifica, în timp ce altele sunt asimptoma-tice și se descoperă în perioada de tratament.

Cancerul prostatic poate pro-duce metastaze și în alte organe, situaţie în care se efectuează radi-ografii, ecografii sau puncţii bi-opsice, în funcţie de simptomele acuzate și localizarea acestora.

Evoluția locală a bolii poate fi independentă de prezența metastazelor. Pacientul poate să nu prezinte metastaze, dar tumora se extinde, blochează orificiile ureterale, bolnavul dezvoltă ureterohidronefroză ( insuficiență renală) și starea lui generală se înrăutățește.Ganglionii sau tumora pot produce compresii medulare, iar bolnavul poate deveni paraplegic, caz în care se impun și alte metode de tratament (deviații urinare).

individualizarea tratamentului la pacientul cu cancer de prostată metastazat

prof. Dr. sTELIAn pERsuMedic primar urologie, doctor in stiinte medicale


Gura esofagului poate fi invadată tumoral prin extensie descendentă a unui cancer de hipofaringe (sinus piriform, regiunea retrocricoidiană, perete lateral sau posterior), rar prin extensie locală (condrosarcoame de cricoid) sau extensie ascendentă a unui neoplasm de esofag cervical.THUNDERBEAT asigură două tipuri de mânere şi patru lungimi de lucru ale instrumentarului pentru a acoperi toate cerinţele utilizatorilor chirurgi şi toate procedurile chirurgicale atât în chirurgia deschisă cât şi cea laparoscopică.

ThunDERbEAT EsTE pRIMuL InsTRuMEnT DIn LuME CE InTEgREAză bEnEfICIILE AMbELoR TEhnoLogII, bIpoLARă ȘI uLTRAsonICă înTR-un sInguR ApARAT. ACEAsTă CoMbInAțIE unICă AsIguRă o hEMosTAză sIguRă DAToRITă EnERgIEI bIpoLARE DubLATE DE o DIsECțIE RApIDă şI sIguRă pRIn EnERgIA uLTRAsonICă.

DEsIgn REvoLuțIonAR AL foRMEI pEnsELoR forma unică, patentată „ Centre-pivot „ a vârfului penselor asigură o distribuţie uniformă a presiunii pe ţesut, indiferent de grosimea ţesutului.

sIsTEM DE MAnAgEMEnT AL țEsuTuLuI ThunDERbEAT poate fi folosit în toate procedurile chirurgicale în chirurgia deschisă şi laparoscopică, în rezecţia în mediul salin şi mono-polară, pentru urologi şi ginecologi.

Primul instrument din lume ce integrează două tehnologii, bipolară și ultrasonică

PRiNTRE BENEficiilE sisTEmUlUi:

l vITEză MARE DE TăIERE l sIgILAREA vAsELoR DE până LA 7MM l posIbILITATEA DE sELECTARE A EfECTuLuI:

sIgILARE & TăIERE sAu nuMAI sIgILAREl DIsECțIE RApIDă şI pRECIsă


P RostAtA EstE foR-m Ată d I N Ac I N I g l A N d u l A R I ş I

ductE colEctoARE cu o dispoziţie asemănătoare ra-murilor unui pom. La naștere, majoritatea acinilor glandulari sunt tapetaţi cu epiteliu scua-mos și metaplastic cu activitate secretorie. Stimularea dezvol-tării postnatale se găsește sub controlul steroizilor materni (estrogeni).

Hiperplazia benignă a prostatei (HBP) sau adenomul de prostată reprezintă creșterea benigna (noncanceroasă) a vo-lumului prostatei.

Creșterea în volum a pros-tatei, odată cu vârsta, poate fi datorată creșterii proliferării celulare combinate cu o scăde-re a ratei de distrugere a celule-lor prostatice.

Deoarece prostata se dez-voltă în jurul uretrei, majori-tatea pacienţilor care au o su-ferinţă prostatică (benignă sau malignă) acuză o simptoma-tologie urinară de tip obstruc-tiv și/sau iritativ, care poate fi relativ ușor evidenţiată atunci când este prezentă.

Adenomul de prostată este una dintre cele mai comune patologii ale bărbaţilor trecuţi de 50 ani, care poate duce la apariţia unei simptomatolo-gii a tractului urinar inferior (urinare deasă în timpul zilei, urinare pe timpul nopţii, jet urinar slab, urinare dificilă, senzaţia de golire incompletă, urinare cu picătura). Înaintarea în vârstă și androgenii testicu-lari joacă un rol central în apa-riţia acestei afecţiuni .

Explorările de bază în stabilirea diagnosticul HBP sunt:

• tuşeul rectal• ecografia transabdominală

a prostatei• dozarea P.S.A.-ului seric PSA-ul, cel mai valoros

marker din biologia umană, este o proteină produsă aproa-pe exclusiv în celulele epiteliale ale prostatei.

Valorile crescute ale PsA semnifică modificări în pros-tată cauzate de:

• HBP (adenom al prostatei)

• cancer de prostată• prostatită

PSA-ul crește, în mod obiș-nuit, progresiv, existând valori specifice fiecărei decade de vârstă.

Netratat, adenomul de prostată poate duce la o serie de complicaţii, după cum ur-mează:

Retenţia Acută Urinară (RAU) este una dintre cele mai comune complicaţii și, de re-gulă, necesită spitalizarea. În HBP, RAU este considerată in-dicaţie pentru chirurgie pros-tatică.

Alte posibile complicaţii sunt: litiaza vezicală, ITU (in-fecţii de tract urinar inferior), diverticuloza vezicală (afecta-rea vezicii urinare), uropatia obstructivă (urmată de hidro-nefroză), insuficienţa renală cronică, hematuria etc.

În prezent, 65% dintre ade-noamele de prostată sunt tra-tate medicamentos, indicaţia chirurgicală fiind stabilită doar în cazurile complicate .

Cancerul de prostată (CP) reprezintă o cauză importantă de morbiditate și mortalitate în întreaga lume.

Cancerul de prostată este

Împreună cu glandele bulbouretrale, veziculele seminale și ampulele deferențiale, prostata face parte din glandele sexuale accesorii, secreția lor constituind o parte importantă a ejaculatului. Plasma seminală produsă de aceste glande conține, într-o concentrație semnificativă, o serie de substanțe biologic active, cum ar fi: prostaglandine, acid citric, zinc, proteine, fructoză, spermine, imunoglobuline, esteraze, proteaze, fosfataze, etc.

Adenomul de prostată vs. cancerul de prostată

Conf. Dr. vALEnTIn AMbERTMedic Primar Urologie, Conferențiar Universitar, Doctor în Ştiințe MedicaleCentrul Medical MedsanaTel: 021 – 9607e-mail: [email protected]



un proces neoplazic (malign) eterogen, cu evoluţie relativ lentă, fiind necesari aproxima-tiv 25 de ani pentru a evolua de la o leziune focală la o for-mă malignă agresivă.

În anul 2004, incidenţa CP a ajuns la valoarea de 21,01‰, ceea ce plasează ţara noastră printre ţările cu o valoare me-die a incidenţei CP, luând în considerare ţările central și est-europene. În 2006, incidenţa CP a atins o valoare de 22,82 ‰ și creșterea se înregistrează în continuare.

În anul 2008, inciden-ţa CP în România a fost de 30,67/100.000 locuitori, cea mai mare creștere fiind înregis-trată la grupa de vârstă 45-64 ani.

În cadrul Clinicii de Uro-logie a Spitalului Clinic “Prof. Dr. Th. Burghele“ incidenţa CP, comparativ cu alte localizări neoplazice urinare, îl plasează pe locul al doilea după cance-rul vezicii urinare și înaintea tumorilor renale maligne.

În cadrul celor mai frecven-te afecţiuni maligne ale sexului masculin CP ocupă în Româ-

nia locul al treilea după can-cerul pulmonar (5937 cazuri/an) și cancerul gastric (2170 cazuri/an).

În majoritatea cazurilor CP p o ate de ter mina o s imptomatologie ur inară (asemănătoare cu adenomul de prostată), ceea ce îndreaptă atenţia medicului către o suferinţă a prostatei.

În ultimele decade ale se-colului trecut, o serie de noi metode de diagnosticare a CP dintre care cele mai importante sunt P.S.A.-ul seric și ecografia transrectală cu puncţie eco-ghidată multiplă s-au adăugat la cele considerate deja clasi-ce - tușeu rectal (TR), fosfata-ză acidă prostatică . Utilizarea acestora în cadrul unor pro-tocoale de diagnostic au făcut ca numărul cazurilor de CP, diagnosticate în stadiul local avansat sau metastatic, să sca-dă în mod semnificativ în ulti-mii 30 de ani.

Î n c o n f o r m i t a t e c u protocolul Asociaţiei Europene d e Uro l o g i e , As o c i aţ i a Română de Urologie ș i Consiliul Naţional al Prostatei

recomandă ca fiecare bărbat peste 50 ani să aibă, în fiecare an, un examen clinic complet, care să cuprindă tușeul rectal(TR) și o dozare serică a P.S.A-ului seric total.

Pentru bărbaţii cu risc cres-cut de CP (istoric familial de CP înregistrat la rude de gra-dul I – II) această verificare ar trebui să înceapă la 40 de ani. Dacă la acești pacienţi valoa-rea P.S.A-ului seric este ≤ 1ng/ ml, determinarea poate fi fă-cută la 2 ani. Dacă P.S.A-ul are o valoare între 1 și 2,5ng/ml, determinarea se va face anual, iar dacă P.S.A-ul are valori ≥ 2,5ng/ml puncţia biopsie pros-tatică este indicată.

În ciuda numeroaselor mo-dalităţi de investigaţie exis-tente actual, singura explorare care stabilește diagnosticul de certitudine în CP rămâne exa-menul microscopic al ţesutului prostatic obţinut prin puncţie biopsie prostatică. Adoptarea unei atitudini terapeutice este strâns legată de rezultatul aces-tui examen.

Metastazele osoase apar la aproximativ 65-75% dintre

pacienţii, având CP în stadiu avansat, leziunile osoase apă-rând tipic la nivelul coloanei lombare, coastelor și pelvisu-lui. Aceste leziuni determină complicaţii importante, inclu-zând frac turi pe os patologic, com presia coloanei vertebrale și dureri osoase debilitante. Mor biditatea osoasă este în mod particular problematică pentru pacienţii având CP, de-oarece evoluţia clinică a metas-tazelor osoase la acești pacienţi este relativ lun gă; după dia-gnosticarea a cestora, pacien-ţii având CP supravieţuiesc în medie între 12 și 53 de luni, în funcţie de statusul lor hormo-nal la prezentare.

Este unanim acceptat faptul că CP diagnosticat în stadiul localizat, atunci când este limitat la glandă, poate beneficia de tratament curativ. În acest scop, noi metode de diagnostic au completat în ultimii ani vechiul protocol investigaţional. Ca urmare, procentajul pacienţilor cu CP diagnosticat în stadiul local avansat și/sau metastatic, comparativ cu cei în stadiul localizat, s-a modificat.

Dacă în 1960 numai 10% din pacienţii cu CP diagnosticat erau în stadiul localizat, la începutul anilor ’80 acest procentaj ajunsese la 15%. În 1986, același studiu evidenţia că 40% din CP diagnosticate erau în stadiu localizat . Evaluările efectuate între 1992 și 1999 au arătat că, în US, 86% din CP au fost diagnosticate în stadiul localizat sau local avansat.

Supravieţuirea la 5 ani, a pacienţilor cu CP, este diferită în funcţie de stadiul în care este diagnosticat. Dacă, pentru stadiile localizate, aceasta poate ajunge la 100%, pentru stadiile avansate supravieţuirea la 5 ani este de numai 33,5% . l

L IgA RomâNă dE cAN-cER EstImEAză că în România sunt diagnosticate

anual 177 de cazuri noi de can-cer de prostată și că aproximativ 7,3% din bărbaţi mor anual din această cauză. Cancerul de pros-tată reprezintă a doua cauză de deces prin cancer după cancerul pulmonar.

DIAgnosTIC simptome şi semne

Carcinomul prostatic poate fi asimptomatic în momentul diagnosticării, atât în stadiul in-cipient, cât și în stadiul avansat. Din nefericire, foarte mulţi din-tre pacienţi prezintă, la momen-tul diagnosticului, fie o tumoră localizată avansată fie metastaze la distanţă. La pacienții simpto-matici, cele mai frecvente acuze sunt, în ordinea descrescătoare a frecvenţei apariţiei lor:

• durerea, usturimea la urinare (disurie) sau difi-cultatea de a urina

• urinarea frecventă (poliu-rie) mai ales nocturnă

• dureri de spate• prezenţa sângelui sau a

spermei în urină.Durerile lombare, toracice,

pelviene sau la nivelul coapse-

lor pot semnaliza că a apărut diseminarea la nivelul coaste-lor, pelvisului sau altor oase. Alte complicaţii ale afecţiunii avansate pot cuprinde trombo-za venoasă profundă și embolia pulmonară. Toate aceste simpto-me pot totuși avea și alte cauze cum ar fi infecţia sau adenomul de prostată sau creșterea de vo-lum a prostatei, rezultat firesc al procesului de îmbătrânire.

TusEuL RECTAL Palparea prostatei este cea

mai potrivită metodă de de-terminare a tuturor stadiilor afecţiunii, cu excepţia stadiilor foarte incipiente. Din acest mo-tiv această manevră - tuseul rec-tal are o importanţă deosebită ca examinare de rutină în cadrul examenului fizic la bărbat și, în plus poate depista și extensia la organele de vecinătate (vezicu-lele seminale).

MARKERI bIoChIMICI Antigenul specific prostatic

(PSA= prostate- specific anti-gen) este cel mai bun instru-ment disponibil pentru detec-tarea cancerului de prostată în stadii precoce, deci curabile. Testul măsoară nivelul PSA în sânge. Celulele prostatice neo-plazice produc în exces această proteină, determinând creșterea nivelului PSA în sânge. În 65% din cazuri valoarea acestui mar-ker crește.

Acest antigen este însă un marker tumoral imperfect,

datorită lipsei de sensibilitate (aproximativ 35% din rezulta-te fals negative) și specificitate (valoarea poate crește și în cazul unor afecţiuni benigne).

Utilizarea concomitentă a tu-seului rectal și a nivelului seric al PSA permite însă decelarea a mai mult de 60% din cazurile de cancer de prostată, când acesta este localizată.

METoDE IMAgIsTICE Ecografia prostatică trans-

rectală este o metodă suficient de sensibilă pentru a identifica cancerul de prostată dar nu este suficient de specifică pentru a fi utilizată ca test de screening. In-vestigaţia poate fi utilă și pentru direcţionarea biopsiei și pentru aprecierea extinderii tumorii la organele vecine.

bIopsIA Este o metodă esenţială în

stabilirea diagnosticului, fiind indicate atunci când tuseul rec-tal evidenţiază o anomalie, când nivelul seric al PSA este crescut, când metodele imagistice sunt sugestive sau când simptome-le apar la un bărbat la care nu se poate decela o altă cauză de obstrucţie a tractului urinar in-ferior.

TRATAMEnT Cancerele localizate pot fi

tratate cu hormoni antitumo-rali sau medicamente citostatice, care reduc tumora prostatică și suprimă capacitatea acesteia de

metastazare (invazie în ţesutu-rile înconjurătoare).

Anumite medicamente pot încetini evoluţia cancerului după ce a depășit glanda pros-tată.

În multe cazuri prostatec-tomia (rezecţia chirugicală a prostatei) este frecvent asociată cu radioterapia.

Totuși această operaţie poate determina impotenţă și incon-tinenţă urinară. O alternativă a acestui tratament este brahitera-pia sau terapia cu implante ra-dioactive, în care o sursă cu iod radioactiv este inserată în pros-tată. Procedeul, efectuat sub an-estezie, protejează ţesuturile să-nătoase și învecinate și pare a fi la fel de eficient ca și intervenţia chirurgicală în stadiile precoce de cancer. La bărbaţii de peste 70 de ani boala progresează adesea atât de lent încât decesul e de-terminat de alte cauze înainte ca simptomele cancerului de pros-tată să devină importante. Din acest motiv unii medici consi-deră că la pacienţii din această grupă de vârstă se poate renunţa la intervenţia chirurgicală sau la tratamente. l

Cancerul de prostatăCancerul de prostată este o maladie malignă a glandei prostatice, un organ de mărimea unei nuci situat sub vezica urinară la bărbați. Glanda prostată înconjoară uretra, prin care trece urina din vezica urinară în timpul urinatului.

DR. bogDAn DRăghICImedic specialist medicina munciiCentrul Medical Sanadorwww.sanador.ro

bIbLIogRAfIE:• http://www.romaniancancerleague.

org/ro/aboutcancerprostate.php• Arthur I. Sagalowsky, Jean D. Wilson,

Carcinomul prostatic în principiile medicinei interne, sub red. harrison, vol 1, 14th edition, ediţia a II-a în limba română, ed. Teora, 2002




Cu AltE cuVINtE, s-Au făcut PRo-gREsE coNsIdE-

RABIlE atât în înţelegerea proceselor fundamentale care generează această ma-ladie cât și în ceea ce pri-vește eforturile societăţii de a preveni și trata cancerul. Pentru prima oară începând cu intervalul 1990-1995, s-a înregistrat o scădere atât a incidenţei cancerului cât și a ratei deceselor provocate de acesta. De exemplu, în SUA aceste rate au scăzut pe toate tipurile de cancer combinate, precum și pentru primele 10 tipuri de localizări, inversând pentru prima oară după o tendinţă de aproape 20 de ani de creștere continuă a cazuri-lor de cancer și a mortalităţii provocate de acesta. Ratele de scădere, deși modeste (apro-ximativ 1% pe an între 1990 și 1995) pentru toate tipuri-le de cancer, s-au înregistrat pentru cele mai multe grupe

de vârstă, atât la bărbaţi cât și la femei și pentru toate grupele rasiale și etnice. Nu același lucru se poate spune despre aceste fenomene la ni-velul întregului glob, unde atât incidenţa cât și rata mor-talităţii nu au ajuns încă la un trend descrescător. Dar există totuși semne încurajatoare, la acestea contribuind măsurile energice de profilaxie prin evitarea factorilor carcino-geni cunoscuţi (fumat, car-cinogeni industriali, vacci-nări împotriva unor virusuri carcinogene), screeningul populaţional pentru detec-tarea precoce a unor tipuri de cancer, precum și, nu în ultimul rând, perfecţionarea metodelor terapeutice cunos-cute: chirurgie, chimioterapie și hormonoterapie, radiote-rapie.

Recentele achiziţii în în-ţelegerea naturii cancerului ne-au permis să înţelegem că acesta nu este o singură boa-

lă, ci cel puţin 100 de afec-ţiuni diferite care își împart anumite caracteristici. Din cauza acestui fapt este puţin probabil că un singur “glonţ magic” va rezolva problema.

Cel mai remarcabil progres al ultimilor 25 de ani l-a constituit înţelegerea biologiei cancerului. Can-cerul începe atunci când o singură celulă se modifică, astfel încât ajunge să se di-vidă continuu, eliberată de controlul la care este supusă o celulă normală. Această transformare este generată de schimbările în funcţia și activitatea celulelor. Din cele aproximativ 100.000 de gene cât cuprinde genomul uman, activitatea alterată a unui număr relativ mic de gene, denumite oncogene, sunt responsabile de trans-formarea unei celule normale într-o celulă malignă.

Identificarea acestor gene definește scopul central

Putem spune fără rezerve că ultimul deceniu al secolului trecut și maiales primul deceniu al secolului XXI au marcat un real progres înlupta împotriva cancerului. Măsura acestui progres este dată, pe deo parte, de creșterea cunoștințelor despre această boală care ucide– după bolile cardiovasculare - cel mai mare număr de locuitori aiplanetei, iar pe de altă parte, de reducerea numărului de oameni carese îmbolnăvesc de această boală.

DR. MIhAI CIoChInARuMedic primar hematologie, Director medical MedLife

Secolul xxi

în terapia bolilor maligneSecolul terapiilor ţintite



al cercetării știinţifice în bio-logia cancerului și deschide o fereastră fără precedent în descoperirea naturii cance-rului.

Până acum, în pofida succeselor repurtate, acestea au fost rezultatul unei mun-ci știinţifice “pe ghicite”, dar în prezent există oportuni-tatea schimbării modului de abordare a bolii canceroase graţie descoperirii oncoge-nelor și a etapelor moleculare ale oncogenezei, care pot fi interferate și blocate terape-utic. Fiecare tip de cancer este definit printr-un com-portament unic al activităţii alterate și normale ale gene-lor, iar catalogarea acestor comportamente moleculare diferite va putea preciza cât de multe forme diferite de cancer există.

Așa cum semnătura unei persoane sau ampren-tele digitale sunt distincte de la un individ la altul, la

fel și celulele au semnături unice, caracteristici identi-ficabile, legate de rolul lor în organism. În cursul trans-formării unei celule normale într-o celulă malignă, aceste “semnaturi” se modifică, iar aceste modificări devin un semnal unic al prezenţei și caracterelor acestei celule.

Înţelegerea etiologi-ei moleculare a cancerului a permis dezvoltarea a noi terapii, care sunt definite co-lectiv ca terapii moleculare ţintite. Spre deosebire de me-dicaţia convenţională bazată pe medicamente citostatice, acești agenţi moleculari ţin-tiţi sunt definiţi ca agenţi care interferează evenimentele moleculare cheie respon-sabile de comportamentul (fenotipul) malign. Terapiile ţintite reprezintă o mare

promisiune pentru lăr-girea arsenalului terapeutic, furnizând opţiuni terapeutice mai eficiente comparativ cu

terapiile citostatice. Pe lângă aceasta, terapiile ţintite oferă ocazii unice pentru terapiile combinate cu alţi agenţi an-ticanceroși, care au toxicităţi care nu se suprapun.

Acești agenţi terapeu-tici ţintiţi sunt încărcaţi de provocări unice, distincte de cele generate de chimio-terapia convenţională. Aceste provocări includ necesita-tea de selectare de markeri farmaco-dinamici, care să ghideze doza și schemele de tratament și de a identifica biomarkeri ce permit selec-ţia de grupe de pacienţi care sunt cei mai predispuși să răspundă la tratament.

Până la sfârșitul anilor ’90, aproape toate medica-mentele utilizate în terapia cancerului (cu excepţia trata-mentelor hormonale), acţio-nau prin distrugerea celulelor tumorale aflate în procesul de replicare a ADN-ului și de diviziune pentru formare

de noi celule. Aceste medica-mente citostatice distrugeau, de asemenea, și unele celule normale, dar, din fericire, efectul asupra celulelor can-ceroase era mai mare

Terapiile ţintite sunt un nou concept terapeutic, deoarece acţionează prin influenţarea proceselor de control al creșterii, diviziunii și răspândirii celulelor malig-ne, precum și a modificării semnalelor care obligă celula tumorală să moară natural - proces denumit apoptoză - adică modul în care celulele normale mor atunci când sunt prea bătrâne. Terapiile ţintite acţionează în câteva moduri, și anume:

1. Inhibarea semnalelor de creștere: factorii de creș-tere sunt substanţe asemă-nătoare cu hormonii care informează celulele cum să crească sau să se dividă. Niveluri ridicate ale acestor factori sau forme anorma-


le ale acestora contribuie la creșterea și diseminarea celulelor maligne. De ase-menea, au fost identificate modificări la nivelul căilor de transmitere a semnalului acestor factori în interiorul celulei drept cauză a com-portamentului anormal al celulelor canceroase. Încă din anii 1980, cercetătorii au descoperit că mulţi dintre factorii de creștere și alte sub-stanţe responsabile de recu-noașterea semnalului indus de factorii de creștere sunt, de fapt, produse ale oncoge-nelor. Din această categorie fac parte agenţi terapeutici ţintiţi, cum ar fi trastuzumab (Herceptin) pentru terapia cancerului mamar, gefitinb (Iressa) și erlotinib (Tarce-va) pentru cancerul bronho-pulmonar fără celule mici, imatinib (Glivec ) pentru leucemia mieloidă cronică și cetuximab (Erbitux) pentru

cancerul colorectal avansat. Au apărut deja în arsenalul terapeutic agenţi terapeutici ţintiţi de a doua generaţie, ca dasatinib(Sprycel) și nilotinib(Tasigna) și chiar de a treia generaţie, cu răs-puns terapeutic mai rapid și mai energic sau cu răspuns în cazurile de rezistenţă la agenţi de linia I.

2. Inhibitorii angiogene-zei: angiogeneza înseamnă creare de noi vase. Termenul vine de la cuvintele grecești angio, care înseamnă “vas de sânge”,, și genesis, care înseamnă “început”. Consi-derat a fi un proces fiziologic normal, de vindecare a ţe-suturilor lezate, același pro-ces la o persoană cu cancer creează noi mici vase san-guine care asigură aportul de sânge pentru tumoră și îi permite să crească. Anti-angiogeneza este o formă de terapie ţintită care utilizează

medicamente ce împiedică tumora să producă noi vase sanguine pentru a-și susţine creșterea. Primul inhibitor al angiogenezei aprobat pentru uz clinic, din 2004, a fost bevacizumab (Avastin), utilizat în prezent în mod curent pentru tratamentul cancerului colorectal avansat, renal metastazat, unele tipuri de cancer bronhopulmonar, cancer ovarian avansat, pre-cum și alte tipuri de tumori.

3. Agenţi inductori ai apoptozei: apoptoza, sau moartea celulară programată este un proces natural prin care celulele al căror ADN este prea deteriorat pentru a fi reparat - așa cum este cazul celulelor canceroase - sunt forţate să moară. Există în arsenalul terapeutic actual numeroși agenţi ţintiţi care au ca mecanism primordial interferarea substanţelor ce controlează supravieţuirea și

moartea celulară. 4. Alte terapii ţintite: pe

lângă anticorpii monoclonal și inhibitorii căilor de sem-nalizare intracelulară (m-tor, mmp,pl1-akt3 ș.a), au apă-rut noi clase de molecule cu acţiune ţintită, cum sunt oligonucleotidele antisens, inhibitorii de proteazomi și ARN și altele care lărgesc fereastra prin care se poate interveni la nivelul ţintelor din lanţurile metabolice și de transmitere a semnalelor ge-netice din interiorul celulelor tumorale.

Se poate spune, fără ris-cul de a exagera, că secolul XXI va fi cu siguranţă seco-lul terapiilor ţintite în lupta împotriva cancerului, ceea ce va permite transformarea acestuia într-o boală cronică, cu lungă supravieţuire și cu perspectiva unui procentaj din ce în ce mai mare de vin-decări. l


PRIN studII şI oBsER-VAţII EPIdEmIolo-gIcE au fost identificate

cel puţin patru grupe de po-sibili factori responsabili de apariţia neoplasmelor pros-tatei: predispoziţia genetică, influenţele hormonale, dieta și factorii de mediu, factorii infecţioși.

cancerul de prostată de-termină 2 tipuri de manifes-tări clinice:

• Manifestări generale: as-tenie, adinamie, insom-nie, iritabilitate, durere vertebrală (metastaze osoase), icter obstructiv (metastaze hepatice), cefalee, tulburări neu-rologice și de echilibru, semne clinice de insufici-enţă renală (în obstrucţia căii urinare superioare);

• Manifestări locale, obstructive, de cauză me-

canică, care apar tardiv: tulburări de micţiune (polachiurie, disurie, hematurie), retenţie incompletă de urină, retenţie completă de urină (globul vezical), falsă incontinenţă de urină (urinare prin „prea plin“).

Infecţia urinară este frec-vent asociată în cancerul de prostată.

Diagnosticul clinic de pro-babilitate în cancerul de pros-tată se bazează pe tușeul rec-tal, deoarece glanda prostatică este ușor accesibilă palpării.

Această explorare a glandei prostatice poate fi efectuată în

orice cabinet medical, orice modificare sau prezenţa unei formaţiuni nodulare impu-nând trimiterea la urolog.

În ultima perioadă, ca test de screening în diagnosticul de probabilitate al cancerului de prostată, s-a impus efectua-rea PSA-ului (antigenul speci-fic de prostată). Tușeul rectal, valoarea PSA, completate cu o ecografie transrectală efectua-tă cu un aparat performant și de un ecografist priceput, pot depista cancerul de prostată în fază precoce, prin certitudinea adusă de puncţia prostatei.

Faptul că, în cele mai frec-vente cazuri, pacienţii vin în clinica noastră cu cancer de prostată avansat (stadiul III-IV), unde indicaţia chirurgi-cală nu reprezintă o opţiune, a constituit o motivaţie serioasă pentru colectivul de medici ai clinicii de a găsi soluţii de tratament mai eficiente pentru aceștia.

Bazându-ne pe experienţa unor colective de urologi din S.U.A. și Europa, am abordat și noi tratamentul prin im-plant subcutanat cu histrelină pentru cazurile cu cancer de prostată avansat.

Acetatul de histrelină este un agonist GnRH nonapeptid care este de aproximativ 10

Dr. vAsILE vAnEAMedic primar urologMedic primar chirurgie generalăDoctor în ştiințe medicaleClinica de Chirurgie Generală şi Urologie Vanimed,Cluj-Napoca, Româniawww.vanimed.ro


Noi perspective în cancerul avansat de prostatăCancerul prostatei este cel mai frecvent cancer al bărbatului, depășind în ultima decadă incidența neoplasmelor pulmonare, colonice și rectale. Este cancerul bărbatului vârstnic, incidența fiind scăzută la bărbatul sub 40 ani și doar 10% din totalitatea cancerelor prostatice fiind diagnosticate sub vârsta de 50 ani.

fIguRA 1

fIguRA 2


ori mai puternic decât cel mai utilizat agonist GnRH – aceta-tul de leuprolide.

Procedura de implantare este foarte simplă: implantul este introdus subcutanat, pe interiorul părţii superioare a braţului (Fig. 1), folosind un dispozitiv de implantare spe-cial (Fig. 2). Această simplă procedură chirurgicală este efectuată în sala de opera-ţii, necesitând doar anestezie locală. Îndepărtarea implan-tului se face după un an, un nou implant putând fi efectuat dacă pacientul este un candi-dat pentru terapia hormonală.

Implantul cu histrelină asi-gură o descărcare adecvată și de încredere a antagoniștilor GnRH timp de un an, folosind un singur implant la bărbaţii cu cancer de prostată avansat. Nu există avantaje aparente în folosirea mai multor im-planturi simul- tan, rămânând deschisă problema eficienţei folosirii unor doze mai mici.

Un program-pilot în 3 eta-pe desfășurat în S.U.A. a eva-luat eficienţa și tolerabilitatea implantului cu histrelină pe un eșantion de 138 de bărbaţi cu vârste peste 45 ani (vârsta medie: 75 ani) cu cancer avan-sat de prostată.

După 4 săptămâni de la efectuarea implantului, 100% din pacienţii cărora li s-a mă-surat nivelul de testosteron au obţinut castrarea chimică, cu o medie a nivelului de testost-eron de 15.8 ngădl. Mai mult, suprimarea testosteronului la un nivel <20 ngădl s-a menţi-nut la 99% dintre pacienţi în perioada cuprinsă între săptă-

mânile 4 și 52. Suprimarea LH și a PSA a fost corelată cu cea a testosteronului. În săptămâ-na a 2-a, nivelul mediu al PSA a scăzut cu 23% faţă de valoa-rea iniţială; în săptămânile 4, 16 și 52, nivelul PSA a scăzut cu 57%, 95%, respectiv 98%.

Inhibarea produsă de im-plantul cu histrelină a deter-minat regresia tumorii și ame-liorarea simptomatică în cazul majorităţii pacienţilor.

În c l inica noastră , în intervalul ianuarie-septembrie 2 0 1 1 , au b e n e f i c i a t d e

tratament prin implant cu histrel ină 12 pacienţi cu cancer de prostată avansat La toate cazurile observaţia clinică și testele paraclinice a u c o n s t a t a t s c ă d e r e a nivelurilor testosteronului și valorilor PSA, precum și ameliorarea substanţială a simptomatologiei. Un singur caz, pacientul prezentând metastaze osoase, a necesitat tratament suplimentar pentru acuzele dureroase.

Deși numărul de cazuri observate până în prezent este

mic, precum și intervalul de urmărire, considerăm că, atât pentru pacient cât și pentru medicul urolog, implantul cu histrelină oferă comoditateau-nei singure proceduri anuale, precum și o reducerea tim-pului și costurilor asociate cu alte tratamente mult mai frec-vente.

Rezultatele obţinute până în prezent ne dau motivaţia pentru a continua, urmând ca proba timpului să confir-me eficacitatea implantului cu histrelină. l



DE AcEEA EstE foAR-tE ImPoRtANt să se efectueze periodic analize-

le specifice (PSA, tușeu rectal, ecografie), în special după vâr-sta de 50 de ani. La momentul prezentării la medic cu bule-tinul anatomo-patologic care confirmă cancerul de prostată (adenocarcinom prostatic) pa-cientul trebuie evaluat pentru a fi siguri că avem de a face cu un cancer localizat (intracapsular). Această evaluare înseamnă de fapt stadializarea bolii (stabili-rea nivelului de evoluție).

EvALuAREA pACIEnTuLuI Stadializarea se face cu aju-

torul mijloacelor imagistice, unul dintre ele fiind tomografia computerizată pelvină. Tomo-grafia arată în ce stare este pros-tata, dacă formaţiunea cance-roasă penetrează capsula, dacă au fost invadaţi ganglionii sau dacă în aria pelvină și în zonele adiacente s-au format depozite la distanţă (metastaze).

O altă soluţie imagistică este RMN (rezonanţă magnetică-nucleară), care are avantajul de

a nu iradia (nu folosește raze X) și cu ajutorul căreia se poate de asemenea stabili dacă forma-ţiunea tumorală a penetrat sau nu capsula și dacă sunt prezente metastaze.

Alte metode complementare pentru stabilirea evoluţiei can-cerului sunt: scintigrama osoasă (se realizează cu ajutorul unor izotopi radioactivi care se fixea-ză în oase și semnalează eventu-ale leziuni provocate de metas-

taze) și radiografia pulmonară.

MoDALITă[I DE TRATAMEnT După stabilirea exactă a lo-

calizării cancerului se pot stabili modalităţile de tratament. Aces-tea trebuie să ţină cont de vârsta pacientului, istoricul bolilor din trecut si a celor de care suferă în prezent.

Principala metodă de trata-ment pentru cancerul de pros-tată localizat este chirurgia, re-spectiv prostatectomia radicală. Acest tratament se aplică paci-enţilor care nu prezintă riscuri ridicate în cazul operaţiei (pro-bleme cardiovasculare, neuro-logice, diabet, vârstă înaintată) și presupune înlăturarea pe cale

chirurgicală a prostatei în tota-litate. Este indicat să se efectu-eze în cazul pacienţilor care au o speranţă de viaţă destul de ridicată (minim 10 ani). Aceas-tă operaţie poate avea ca efecte secundare impotenţa și inconti-nenţa urinară.

O altă opţiune în tratamen-tul cancerului de prostată loca-lizat este brahiterapia intestiţia-lă.

Aceasta este o terapie minim

invazivă și constă în introduce-rea transperineală, sub control ecografic, a unui număr de gra-nule radioactive .

Procedura are loc sub anes-tezie generală. După o evalua-re volumetrică a prostatei, cu ajutorul ecografiei transrectale, datele obţinute sunt prelucrate de computer, care stabilește cu exactitate numărul și poziţia granulelor radioactive ce ur-mează a fi implantate. Scopul final este acela de a acoperi în-treg volumul prostatic cu o doză radioactivă adecvată, protejând în același timp organele vecine, uretra și rectul.

În România această metodă este utilizată cu succes la Insti-

tutul Fundeni în București, Spi-talul Parhon din Iași și Centrul de Brahiterapie din Cluj.

Ultima metodă este radiote-rapia externă. Aceasta se reali-zează prin iradierea din exterior a zonei afectate și este o soluţie în special pentru pacienţii care prezintă un risc ridicat la po-sibilele efecte ale anesteziei. Radioterapia externă face apel la două tipuri de radiaţii ioni-zante: radiaţii electromagneti-

ce și radiaţii constituite din particule ele-mentare infi-me (electroni, protoni, neu-

troni). Ca și în cazul interven-ţiei chirurgicale, recuperarea funcţiei sexuale este dificilă.

La pacienţii cu risc interme-diar și crescut de evoluţie a bo-lii, adăugarea hormonoterapiei (analog LHRH și antiandrogen) la radioterapie crește șansele de supravieţuire a pacienţilor cu cancer de prostată localizat. Pacientul trebuie informat atât despre toxicitatea genitourina-ră sau intestinală, cât și despre impactul radioterapiei asupra funcţiei sexuale. Toate aceste metode este indicat să se rea-lizeze cu ajutorul unor echipe medicale interdisciplinare, for-mate din: urolog, oncolog și ra-dioterapeut. l

Tratamentul cancerului de prostată localizatÎn cazul în care cancerul este depistat în timp util, prin analizele specifice și diagnosticul este confirmat prin intermediul puncției biopsie prostatică, cancerul de prostată poate fi vindecat printr-un tratament adecvat.

Dr. nICoLAE CALoMfIREsCuMedic primar urolog. Doctor în științe medicale.

scopul final este acela de a acoperi întreg volumulprostatic cu o doză radioactivă adecvată


Screeningul şi detectarea precoce a cancerului de prostată

IANcERul dE PRostAtă (cP) este cea mai frecventă formă de cancer la bărbaţi. Un

bărbat care începe să urineze tot mai des noaptea și căruia medicul îi spune că are prosta-ta mărită se teme de cancer al acestei glande.

Cea mai mare incidenţă a fost raportată în America de Nord și Europa de Nord, iar cea mai scăzută, în Asia de Sud. În Statele Unite incidenţa și mortalitatea sunt semnificativ mai mari în rândul populaţiei afroamericane, pentru toate categoriile de vâr-stă. În Statele Unite, reducerea mortalităţii legate de cancerul de prostată a fost atribuită, re-cent, screeningului. Acesta, este menit să diagnosticheze boala:

• în faza incipientă,• înainte de apariţia simpto-

melor,• atunci când este mai uşor

de tratat,• când sunt mai multe şanse

de vindecare

Cu ocazia controalelor medi-cale periodice, medicul de fami-lie, în primul rând, are obligaţia de a investiga anamnestic asupra simptomatologiei urinare orice pacient peste 50 ani sau peste 40 ani, atunci când în antecedentele familiale ale acestuia au existat cazuri de CP. Cu această ocazie este recomandabil ca pacienţii să beneficieze de un examen clinic complet, cu efectuarea obligato-rie a tușeului rectal (TR).

În aceste condiţii, cu ocazia controalelor periodice, indiferent că sunt simptomatici (evidenţiaţi prin anamneză) sau asimptoma-tici (tușeul rectal poate evidenţia o zonă suspectă), cea mai mare parte a cazurilor suspecte ar pu-tea fi depistate. Deoarece TR nu este o manevră de rutină pentru medicul de familie, între acesta și specialistul urolog trebuie să existe o strânsă colaborare, în așa fel încât obiectivele controlului medical periodic să fie atinse.

Recomandările internaţio-nale privind depistarea precoce a cancerului de prostată includ testarea anuală a PSA (antige-nul specific prostatic) combinată cu examenul prostatei (tușeu rectal) la bărbaţii cu vârste de peste 50 ani, cu risc moderat. Screeningul la o vârstă mai tânără (40-45 ani) este indicat doar în acele cazuri cu antecedente familiale de cancer de prostată (rude de gradul I). Deși PSA re-prezintă cel mai bun test de laborator pentru detec-ţia cancerului de prostată,

rezultatul obţinut trebuie să fie interpretat întotdeauna împreună cu datele clinice furnizate de tu-șeul rectal. Interpretarea izolată a valorii PSA poate crea confuzii.

Pacienţii ale căror rezultate de screening sunt pozitive sunt obligaţi să ia o decizie extrem de dificilă, legată de acceptarea tera-piei: prostatectomie radicală sau radioterapie, însoţite de riscurile care includ incontinenţa, impo-tenţa, precum și alte complicaţii.

Colegiul Medicilor din Ame-rica face aceleași recomandări privind consilierea pacienţilor. Astfel, toţi bărbaţii care ar pu-tea să se testeze cu TR și PSA trebuie să înţeleagă exact care sunt riscurile și beneficiile po-tenţiale ale screeningului și să ia o decizie împreună cu medicul curant. Înainte de testare, paci-enţii trebuie să fie bine informaţi cu privire la următoarele:

• cancerul de prostată este o problemă de sănătate ex-trem de importantă;

• beneficiile screeningului făcut o dată sau în mod repetat și ale tratamentu-lui agresiv pentru cancerul de prostată nu au fost încă dovedite;

• atât TR cât şi PSA pot avea rezultate fals-negative;

• probabilitatea ca în urma testării să fie necesare eva-luări invazive este foarte mare;

• odată descoperită tumoarea, beneficiile apar numai în urma unei terapii agresive;

• aceste tratamente sunt asociate cu un risc mic, dar clar, de apariţie a unor afecţiuni cronice legate de funcţiile urinare și sexuale;

• detectarea precoce poate salva vieţi.

În ciuda tuturor controverse-lor legate de screeningul pentru cancerul de prostată, este esenţi-ală conștientizarea importanţei detectării precoce a bolii. l

Conferenţiar DoctorVIOREL JINGA




Abordarea complexă a litiazei ureterale Pacienții care suferă de litiază ureterală (calculii renali localizați la nivelul ureterului) pot beneficia de un program complet de diagnostic și tratament.

ÎN cAdRul sPItAluluI lIfE mEmoRIAl HosPI-tAl pacienţii beneficiază de

analize complexe și investiga-ţii imagistice pentru stabilirea diag nosticului și intervenţii la-paroscopice, minim invazive.

Potrivit statisticilor 70% din colicile renale sunt date de calculii care în traseul lor spre vezica urinara s-au localizat în

ureter (canalele care leagă rini-chii de vezica urinară), blocând fluxul urinar. În acest caz, me-dicii intervin prin montarea unui cateter ureteral care să asi-gure eliminarea urinei.

După efectuarea tratamentu-lui medicamentos, medicii uro-logi trec la următoarea etapă, eliminarea calculilor prin urete-roscopie.

Ureteroscopia presupune vizualizarea lumenului ureteral (interiorului ureterului și im-plicit a calculului) cu ajutorul unui aparat special numit ure-teroscop.

Prin canalul de lucru al ure-teroscopului se introduc diferite instrumente ce permit prelucra-rea calculului și extragerea frag-mentelor litiazice.

Avantajele ureteroscopiei:• Metodă minim invazivă şi

mimin-agresivă• Prezintă o rată scăzută a

complicaţiilor, sub 1%• Durată minimă de spitali-

zare• Nu prezintă risc de hemo-

ragie l

sursa: MedLife


D I N t R E A f E c ţ I u -NIlE mAlIgNE lA BăRBAt, cANcERul

PRostAtIc ocuPă PRI-mul loc - depășind cance-rul pulmonar și pe cel colorec-tal -, având o incidenţă de 21% și reprezintă a doua cauză de mortalitate prin cancer în rân-dul populaţiei masculine.

Factorii de risc care pre-dispun la apariţia cancerului de prostată sunt reprezentaţi de vârstă, factori genetici și de rasă.

Prostata este un organ fibro-musculoglandular situat la baza vezicii urinare, manșonând porțiunea inițială a uretrei și având rol în secreția unui fluid care intră în componența lichidului seminal.

Cancerul de prostată

DR. MIRCEA vIzIREAnuMedic specialist urologie, Clinica MedAs Unirea021 9232

1) Vârsta este poate cel mai important factor de risc, incidenţa cancerului de pros-tată crescând exponenţial de la 10% (sub vârsta de 50 ani) și atingând un vârf în perioa-da 60-80 ani până la 70%.

2) factori genetici: riscul de a dezvolta cancer de pros-tată crește în situaţia în care în istoricul pacientului există rude de gradul I diagnostica-te cu cancer de prostată (ris-cul este cel puţin dublu în cazul existenţei unui singur

membru al familiei cu acest diagnostic și creste de 5 până la 11 ori în cazul existenţei a doi sau mai mulţi membri cu această afecţiune)

3) factori de rasă: cance-rul de prostată este mai frec-vent în cadrul populaţiei afro-americane.

Alţi factori de risc sunt reprezentaţi de factori virali, alimentari (dietele bogate în grăsimi favorizează apariţia cancerului de prostată spre deosebire de regimul vegetal


cu conţinut crescut de vitami-na A și C, cu efect protector), de mediu, hormonali (meca-nism insuficient elucidat, can-cer de prostată fiind un cancer androgen dependent) etc.

Manifestările clinice ale cancerului de prostată sunt, în general, similare cu ale celor-lalte afecţiuni ale prostatei (ex. hipertrofia benignă a prosta-tei, boli inflamatorii prosta-tice etc.), fiind reprezentate printr-o creștere a frecvenţei micţiunilor, diminuarea forţei sau întreruperea jetului uri-nar, senzaţie de vezică urinară insuficient golită postmicţio-nal, incontinenţă urinară, însă în fazele incipiente ale bolii aceste simptome, cel mai adesea, nu sunt prezente.

diagnosticarea în aceas-tă perioadă asimptomatică a bolii îi oferă pacientului şan-sa de a beneficia de un tra-tament cu viză curativă (de vindecare).

de aceea, având în vede-

re că vârsta este un factor de risc important în apariţia cancerului de prostată, con-trolul la medicul urolog se impune a fi efectuat periodic după vârsta de 45 ani.

Protocolul de investigaţie în cancerul de prostată presu-pune efectuarea unui examen clinic (tușeu rectal), dozarea PsA (antigen specific prosta-tic) și examinarea ecografică transrectală.

diagnosticul de certitu-dine este dat de examenul

histopatologic al ţesutului prostatic, obţinut prin punc-ţie biopsie prostatică (PBP) sau prin alte metode (ex. după rezecţia transuretrală a adeno-mului de prostată).

Un alt biomarker, PCA-3 (Prostate cancer antigen-3), identificat în ultimii ani, s-a dovedit a avea specificitate su-perioară PSA în diagnostica-rea cancerului de prostată.

PCA-3 (Prostate cancer antigen-3) este o proteină secretată în cantităţi minime de celulele prostatice. În cancerul de prostată, PCA-3 este prezent într-o cantitate de până la o sută de ori mai mare, făcând posibilă dozarea acestuia în urină. Valorile PCA-3 cresc doar în cancerul de prostată (este specific acestuia), spre deosebire de PSA, care poate crește și în alte afecţiuni prostatice (ex. adenom al prostatei, prostatite etc.).

AVANTAJELE DOzăRII pCA-3:

• PCA-3 este superior

dozării PSA în cazul deciziei de rebiopsiere la pacienţii cu una sau mai multe PBP negative în antecedente;

• PCA3 este factor de risc independent cu valoare predictivă pentru cance-rul de prostată superioa-ră celorlalţi biomarkeri, având un rol important în stabilirea indicaţiei ini-ţiale de PBP;

• valorile mari ale PCA-3 se corelează cu forme

agresive de cancerului de prostată, putându-se identifica astfel tumori-le “nesemnificative” bi-ologic, care pot fi tratate iniţial prin supraveghere activă.

Tratamentul cancerului prostatic depinde de stadiul bolii, de vârsta pacientului, prezenţa altor comorbidităţi în momentul diagnosticării și constă în:

• supraveghere (pacientul este urmărit și evaluat periodic);

• prostatectomie radicală (intervenţie chirurgicală clasică, laparoscopică sau robotică), radioterapie (externă sau brahiterapie) sau metode nou-apărute (HIFU- High Intensity focused ultrasound, crioterapie etc.) în cazul cancerului prostatic loca-lizat;

• hormonoterapie, chimio-terapie în cazul canceru-lui prostatic avansat (me-tastatic).

HIfu- High Intensity fo-cused ultrasound este una dintre cele mai noi modali-tăţi de tratament în cancerul prostatic localizat.

Tratamentul tip HIFU folo-sește ultrasunetele pentru dis-trugerea ţesutului neoplazic .

Aparatul cartograf iază ș i reface t r idimensional prostata cu ajutorul unui t r a n s d u c t o r t r a n s r e c t a l biplan, identificând regiunile su sp e c te a supr a c ăror a focalizează unde de energie

mare, temperatura la acest nivel atingând 70-90 grade Celsius, având drept rezultat ablaţia ţesutului tumoral prin necroza de coagulare. Procedura se poate efectua sub rahianestezie, durata procedurii fiind cuprinsă între o oră și trei ore și jumătate în cazul utilizării aparatului SONABLATE 500.

AVANTAJELE METODEI • procedura este minim

invazivă,• poate fi repetată în caz de

eșec/tratament insuficient,• poate fi efectuată după

prostatectomie radicală sau după iradiere terapeutică,

• evită efectele secundare prezente în cazul tratamentului iradiant /tratamentului chirurgical clasic,

• funcţia sexuală şi continenţa sunt prezervate,

• durata de spitalizare este minimă (1-3 zile). l


Diagnosticul de certitudine este dat de examenulhistopatologic al ţesutului prostatic, obţinut

prin puncţie biopsie prostatică (pbp) sau prin alte metode


recoltate. Pentru a diferenţia cele două situaţii se folosește noţiu-nea de bacteriurie semnificativă, care este definită de următoarele criterii:

• 100 germeni coliformi/ml, respectiv 100000/ml germeni necoliformi la o femeie simptomatică

• 1000 germeni/ml la un băr-bat simptomatic

• 100000 germeni/ml la paci-enţi asimptomatici la două probe consecutive

• orice creştere a bacteriilor la cateterizarea suprapubiană la un pacient simptomatic.

La producerea ITU partici-pă un mare număr de germeni - 95% din ITU sunt produse de enterobacterii, Streptococcus fae-calis (enterococ), Staphylococcus saprophyticus.

Dintre enterobacterii, mai frecvente sunt:

• Escherichia coli (determină aproximativ 75% din ITU), Proteus (mai frecvent in-criminat în ITU secundare sau infecţii nosocomiale), Klebsiella (în ITU necom-plicate/complicate, după manevre la nivelul tractului urinar), Enterobacter (poate determina ITU recurente), Pseudomonas aeruginosa (în ITU obstructive și cele care apar după cateterizare urinară.

Stafilococii au o incidenţă în creștere în producerea ITU, Sta-

ITU R E P R E z I N tă BolIlE INfEc-ţIoAsE cEl mAI

fREcVENt îNtâlNItE - aproximativ 10-20% dintre fe-mei au cel puţin o ITU în cursul vieţii.

ITU se clasifică în: acute/cronice

• simptomatice/asimpto-matice,

• înalte (pielonefrita)/joase (cistită, uretrită, prostatită).

ITU pot fi:• necomplicate: cistită, pielo-

nefrită, bacteriuria asimp-tomatică; apar frecvent la femei și răspund la o terapie minimă antibacteriană;

• complicate: apar în condi-ţiile existenţei unor factori predispozanţi (litiaza uri-nară, corpi străini, rinichi polichistici, disfuncţii neu-rologice ale vezicii urinare, diabet zaharat, sarcină etc.);

- recurente: episoade simp-tomatice alternează cu intervale fără simptome și sunt frecvent refractare la tratament.

Eliminarea germenilor în uri-nă se definește ca bacteriurie. Ea poate fi consecinţa unei ITU sau a contaminării probei de urină

phylococcus saprophyticus (mai frecvent izolat la femei tinere cu cistită) și Staphylococcus aure-us fiind principalii reprezentanţi incriminaţi.

Atunci când nu sunt puși în

evidenţă germeni în urină, în prezenţa simptomelor de ITU, uneori în asociere cu piurie, este probabilă o ITU cu alte micro-organisme, cum ar fi: anaerobi, micoplasme, chlamydii, fungi,

Infecțiile tractului urinar (ITU) înseamnă prezența germenilor microbieni la nivelul tractului urinar, însoțită de evidențierea leziunii gazdei.

Investigaţii microbiologice în infecţiile tractului urinar

Dr. MIhAELA DInEsCuMedic primar Medicina de laborator Sanador.


virusuri, bacilul Koch. Diagnosticul de laborator este

un element deosebit de impor-tant în completarea diagnosti-cului clinic, cu rol în stabilirea etiologiei, a conduitei terapeutice și monitorizării evoluţiei.

Principalele metode utile în diagnosticul de laborator al unei ITU sunt:

• examenul biochimic al uri-nei – frecvent, în ITU pot apărea proteinurie, nitriţi pozitivi, modificai ale den-sităţii urinare;

• sedimentul urinar - apreci-ază prezenţa leucocituriei, hematuriei, a florei microbi-ene sau a celulelor epiteliale frecvente;

• investigaţii microbiologice - reprezentate prin urocul-tura cantitativă, urmată de efectuarea antibiogramei în cazul unei uroculturi pozi-tive și de izolarea în urină a altor microorganisme, cum ar fi: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis etc.

Urocultura este o metodă de bază pentru definirea ITU și constă în însămânţarea pe anu-mite medii de cultură a urinei. Se recoltează prima urină de dimi-neaţă, într-un recipient steril de unică folosinţă, numit urocultor, furnizat de laborator. Foarte im-portantă pentru calitatea rezulta-tului obţinut este respectarea mo-

dului corect de colectare a urinei: se face toale-ta regiunii uro-genita-le cu apă și săpun; nu se foloseș-te prosop pentru us-carea re-giunii; se ur inează o cantitate mică în toaletă (este urina contaminată cu germe-nii microbieni prezenţi în mod normal în regiunea distală a ure-trei) și apoi se colectează urina în urocultor; nu se atinge dopul recipientului cu niciun obiect sau de zona urogenitală. Transpor-tul probei de urină la laborator trebuie să se facă în maximum 2 ore de la recoltare; dacă acest lucru nu este posibil, proba va fi ţinută la +4 grade Celsius. Se re-comandă recoltarea urinei pentru urocultură înainte de începerea tratamentului antibiotic, la 48-72 ore de la începerea terapiei antibacteriene și după 3-5 zile de la terminarea acesteia.

Deoarece eliminarea germe-nilor microbieni în urină este intermitentă, se recomandă efec-tuarea a 3 uroculturi succesive, chiar dacă s-a obţinut un rezul-tat negativ, iar simptomatologia clinică pledează pentru infectei urinară de tract urinar inferior.

Recoltarea probei de urină în cazul unui sugar sau al copiilor mici poate fi dificilă și, de multe ori, urina este contaminată bac-teriologic din cauza greșelilor de recoltare sau transport. Recolta-rea se realizează în punga urinară pediatrică furnizată de laborator. După toaleta prealabilă cu apă și săpun a zonei urogenitale a copi-lului, punga pediatrică se fixează cu ajutorul benzii adezive. După recoltare, proba se transportă la

laborator în ma-x i m u m 2 o r e , e v i t â n d contami-narea ei.

În ca-zul unei uroculturi pozitive, e fe c tu a -rea anti-biogramei

permite stabilirea conduitei tera-peutice optime, fiind de un real folos pentru medicul clinician.

Urocultura standard, deși stabilește cu exactitate germenele incriminat în apariţia ITU, prezintă dezavantajul unui rezultat după 24-48 ore de la recoltare. De aceea au fost puse la punct metode mai rapide pentru urocultură, prin folosirea sistemelor automate, care permit obţinerea unui rezultat în aproximativ 4 ore și sunt indicate în special în suspectarea unei ITU cu enterobacterii, urmând instituirea rapidă a tratamentului. Nu se exclude însă urocultura standard, care va fi efectuată ulterior.

În cazul când se suspectează o ITU produsă de Mycoplasma ho-minis, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis, se folo-sesc metode de laborator cum ar fi metoda imunocromatografică, metoda Elisa, imunofluorescenţa etc. care permit stabilirea pre-zenţei acestor microorganisme în urină.

Contribuţia laboratorului la stabilirea diagnosticului și mo-nitorizarea terapiei în ITU este deosebit de importantă; de aceea se caută permanent îmbunătăţi-rea metodelor utilizate, iar cola-borarea dintre medicul clinician și medicul de laborator asigură abordarea corectă a unui bolnav cu ITU. l



rican Cancer Society afirmă, în New York Times: „Admit că medicina americană a exagerat avantajele screeningului în anu-mite cancere”.

Poate că unul dintre cele mai discutate articole a apărut în JAMA 2009; 302:1685-1692, scris de personalităţi marcante ale oncologiei americane - Dr. L. Esserman, Y. Shieh, I.Thomson. Acest articol a avut un ecou deo-sebit în media: ABC News, NBC, CNN etc.

Ce propun autorii: regân-direa strategiei de screening în cancerul de prostată și mamar deoarece metodele actuale nu au dus la o reducere a mortalităţii în aceste două boli. Cu alte cu-vinte, dacă screeningul ar fi fost eficient, atunci rata mortalităţii ar fi mai mică, deoarece s-ar fi depistat cancere în faze incipiente și curabile. Dar, ce s-a întâmplat?

Strategia actuală de screening a dus la creșterea numărului de cancere ”low risk“ depistate și tratate fără a influenţa numărul de cancere „agresive” de prosta-tă și mamar! Cu alte cuvinte, se depistează și se tratează agresiv cancere care nu pun în pericol viaţa, în schimb tratamentul lor

PARE dE lA sINE îNţE-lEs că, cu cât cANcE-Rul EstE dEPIstAt mAI

PREcocE, cu atât prognosticul este mai bun. Însă, în ultimul an au apărut tot mai multe articole ale unor personalităţi marcante din SUA și Europa, care arată că testele de screening (screeningul presupune depistarea cancerului la asimptomatici înaintea apa-riţiei semnelor clinice) în unele cancere pot să ascundă” capcane“.

Astfel, se atrage atenţia asupra „supradiagnosticului, suprascre-eningului și supratratamentului” în unele cancere. Nu toate can-cerele sunt la fel de periculoase. Așadar, există o stratificare în cancerele de prostată și mamar: unele agresive și altele mai pu-ţin agresive, care, dacă nu ar fi descoperite cu metodele perfor-mante actuale, nu ar pune viaţa în pericol.

Dr. Otis Brawley de la Ame-

Cancerul înseamnă, înainte de toate, una dintre cele mai stresante probleme de sănătate, deoarece, dacă este diagnosticat în faze avansate, prognosticul este sumbru și echivalează cu o condamnare la moarte. În prezent, la cancerele descoperite precoce rata de supraviețuire s-a mărit în mod evident, iar multe au devenit curabile.

Dileme în diagnosticul şi tratamentul precoce a cancerului de prostată şi mamar

are numeroase și foarte severe efecte adverse, ca să nu mai vor-bim de efectul devastator psiho-logic: „am cancer”.

ConTRovERsA pRIvInD psA

Se estimează în articol că, din 1985 până în prezent, numai în SUA s-au „supratratat” mai mult de 1 milion de pacienţi pentru cancer de prostată!

Un studiu efectuat pe 76.000 de bărbaţi, în SUA ara-tă că doi din cinci pacienţi di-agnosticaţi cu cancer prostatic aveau tumori cu rată mică de creștere care nu puneau via-ţa în pericol, însă tratamentul antineoplazic are numeroase efecte secundare severe.

Un alt studiu, din Europa, pe 162 000 de bărbaţi testaţi mai putin „agresiv” decât cei din SUA, respectiv un PSA la 4 ani versus bărbaţi care nu au facut testul, au rezultat 7 decese mai puţin la 10 000 de pacienţi testaţi decât în lotul martor. 48 de bărbaţi au efectuat un tratament antineoplazic cu efecte se-cundare uneori devastatoare pentru a salva o viaţă!

Dr. ADRIAn nICoLAuMedic primar,medicină generalăAcademica Medical Centerwww.academica-medical.ro


National Cancer Institute” arată că 25% dintre tumorile mamare sunt „supraevaluate”.

Da, mamografiile pot salva vieţi, dar cu ce preţ ? Autorii ac-centuează faptul că trebuie făcute 838 de mamografii unor femei între 50 și 70 de ani timp de 6 ani pentru a preveni un deces. Dar acest caz salvat este plătit de „mamografii de screening, sute de biopsii, multe cancere tratate agresiv cu reacţii adverse extrem de neplăcute”. l

în pRIvInțA CAnCERuLuI MAMAR

Majoritatea ghidurilor au ur-cat începerea vârstei de screening prin mamografie de la 40 ani la 50 de ani. Depistarea unei forma-ţiuni care necesită biopsie arată că, în SUA, dintr-un milion de biopsii efectuate anual, 75% sunt alarme false! Este greu de evaluat impactul psihologic al acestor alarme false. Deasemenea, un studiu publicat în ”Journal of the


FoRmA locAl AVANsA-tă A cANcERuluI dE PRostAtă înseamnă în

clasificarea TNM (T - mărimea tumorii, N - invadarea ganglio-nilor limfatici și M - metastaze) stadiile III și IV, stadii în care este depășită limita capsulei prostati-ce. Stadiul III înseamnă afectarea veziculelor seminale, iar stadiul IV presupune fixarea glandei prostatice la organele din jurul acesteia (altele decât veziculele seminale).

În România, pacienții sunt cel mai frecvent diag-nos ticați în stadiile local avansat și metastazat, datorită adresabilității reduse a bărbaților peste 50 de ani la urolog în vederea efectuării testului PSA (antigen specific prostatei) și a tușeului rectal.

Cu ocazia controalelor me-dicale periodice, medicul de familie are obligația de a inves-tiga anamnestic simptomatolo-gia urinară la orice pacient peste 50 ani sau peste 40 ani, atunci când în antecedentele familiale ale acestuia au existat cazuri de cancer de prostată. Deoarece

tușeul rectal nu este o manevră de rutină pentru medicul de familie, între acesta și medicul urolog trebuie să existe o strân-să colaborare, în așa fel încât obiectivele controlului medical periodic să fie atinse.

sTAbILIREA DIAgnosTICuLuI

Confirmarea diagnosticului este dată de examenul anato-mo-patologic, care evidențiază tipul histopatogologic al can-cerului, precum și stadializarea acestuia. Un diagnostic complet și modern trebuie să țină cont și de factorii de risc ai pacientului, precum și de posibila afectare a organelor locale sau la distanță (metastaze).

MoDALITățI DE TRATAMEnTÎn funcție de evoluția bolii,

stadiul în care a fost diagnostica-tă și comorbiditățile pacientului (alte afecțiuni), abordarea este diferită. Cea mai simpla este asa-numita “supraveghere acti-vă”. Aceasta presupune să nu se intervină cu măsuri terapeutice agresive, datorită progresiei len-te a bolii, pacientul urmând să fie doar monitorizat la intervale regulate. Se efectuează teste pe-riodice ale PSA, urmând ca me-dicul să intervină în cazul unor diferențe semnificative între rezultate. O altă modalitate de tratament este deprivarea andro-

genică (hormonală), descoperită de Dr. Charles Huggins in 1941, care a observat că în urma orhi-dectomiei (castrării chirurgica-le) boala nu era doar stopată, ci ducea și la o regresie a tumorii într-un timp relativ scurt.

Celulele prostatice se dezvoltă datorită testosteronului, hormo-nul sexual masculin, secretat în proporție de 90% de testicule și aproximativ 10% de către glanda suprarenală.

Huggins a avut nevoie de mai mult de 20 de ani pentru a-i fi recunoscute rezultatele, în 1967 primind Premiul Nobel. Din acel moment, pentru o lungă perioadă de timp, orhidecto-mia a devenit una din primele măsuri în tratamentul cancerului de prostată, în special în stadiul local avansat.

Între timp, companiile far-maceutice au descoperit metode alternative de tratament, așa-nu-mita castrare medicamentoasă. Acestea prezintă avantaje mul-tiple comparativ cu intervenția chirurgicală, unul dintre ele fiind confortul psihic și emoțional al pacientului. Un alt avantaj este reversibilitatea procesului, în-treruperea administrării medi-camentului readucând funcțiile pacientului în stadiul inițial cu menținerea calității vieții aces-tuia, ceea ce este imposibil utili-zând metoda chirurgicală. Există mai multe clase de substanțe,

primele fiind reprezentate de agoniști de LHRH, un hormon secretat de hipotalamus și care este responsabil de producerea hormonilor luteinizanți (stimu-latori ai producției de testosteron la nivelul testiculelor).

O altă clasă de substanțe, cu rezultate similare, sunt antago-niștii LHRH, la care se speră atingerea unor rezultate superi-oare celor obținute în urma tra-tamentului cu agoniștii LHRH. Studiile efectuate până acum nu au demonstrat rezultate în favoa-rea acestora, comparativ cu cele date de agoniștii de LHRH, dar ele reprezintă încă o clasă de medicamente eficientă în trata-mentul cancerului de prostată local avansat.

Antiandrogenii în doze mari reprezintă o nouă armă terapeu-tică în arsenalul medicamentos de luptă împotriva cancerului de prostată local avansat. Bicaluta-mida 150 mg reprezintă o alter-nativă eficientă la castrare (chi-rurgicală sau medicamentoasă) datorită supraviețuirii similare cu menținerea calitatii vieții.

La acești pacienți capacitatea fizică, capacitatea sexuală și densitatea minerală osoasă sunt păstrate, comparativ cu castrarea, oferindu-le posibilitatea de a-și continua viața în mod activ. l

Cancerul de prostată este cel mai frecvent cancer al aparatului uro-genital la bărbați, al doilea cancer ca frecvență în rândul populației masculine și a doua cauză de deces la bărbații cu afecțiuni canceroase.

CAnCERuL DE pRosTATă LoCAL AvAnsAT.

Raţionamentul terapiei hormonale

Dr. CRIsTIAn pERsuAsistent Universitar,Medic Specialist Urolog,Dr. în ştiințe Medicale



Terapia hormonală este prima linie tera-peutică pentru pacienþii cu cancer de prostată neavând efectele adverse ale radioterapiei sau chimioterapiei. Deoarece celulele stem prosta-tice supra vieþuiesc şi în lipsa dozei normale de testosteron, acelaşi lucru se întâmplă şi cu “celu-lele stem” canceroase.

Aceasta duce la o recădere a bolii, cancerul

reîncepândsă se extindă, indiferent de doza hormonală administrată. în acest moment, pacientul trebuie indrumat către celelalte tra-tamente specifice cancerului: radioterapie şi chimioterapie.

În astfel de cazuri se poate recomanda şi prostatectomia radicală, datorită reducerii ma-sei tumorale în urma tratamentului hormonal.

practic este o regresie a tumorii din stadiul III în stadiul II, respectiv trecerea de la o boală ne-vindecabilă din punct de vedere oncologic la o boală ce poate fi vindecată.

Aceste aspecte depind de mărimea tumo-rii, de agresivitatea cancerului şi de rezultatele obþinute în urma administrării terapiei hormo-nale.

Beneficiile terapiei hormonale

unităţi cu profil sanitar din RomaniaMEDICAL

În curândGhidul spitalelor 2012




Sindromul anxioso-depresiv se instalează pe măsură ce se epuizează progresiv șansele de supravieţuire.

De cealaltă parte, medicul și personalul de îngrijire care lucrează în secţiile oncologice, aparent obișnuiţi cu boala și cu suferinţele bolnavului, trăiesc sub presiunea spectrul finitu-dinii vieţii și a limitelor inter-venţiilor terapeutice, putând dezvolta sindromul “burn-out”.

Lumea interioară a medicu-lui care asistă la dramatismul evoluţiei bolii se încarcă afectiv în urma transferului intens din relaţia medic-pacient, medicul modificându-și inconștient atât comportamentul profesional cât și imaginea de sine, fiind confruntat în permanenţă cu propriile limite de acţiune și control, precum și cu propria credinţă privitoare la moarte.

Comunicarea este, pe de o parte, o competenţă de bază a medicului și parte integrantă, esenţială, a actului medical, iar pe de altă parte, o necesita-te importantă pentru pacienţi, care așteaptă de la specialiști atât informaţii despre boală și

L umEA INtERIoARă A BolNAVuluI oNco-logIc este populată de

frica de durerea morţii, frica de ceea ce se întâmplă în lumea de dincolo, teama de necunos-cut, preocuparea pentru corp, familie, singurătate, regresie. Angoasa de moarte este invers proporţională cu satisfacţia vie-ţii, adică oamenii îndură cu atât mai bine perspectiva inevitabi-lităţii morţii cu cât au trăit mai din plin viaţa.

Bolnavul căruia i s-au comu-nicat diagnosticul și prognos-ticul bolii poate dezvolta stări nevrotice sau chiar psihotice (uneori urmate de tentative de suicid), în funcţie de stadiul de evoluţie a bolii oncologice, dar și de tipul de personalita-te și biografia fiecărui bolnav.

tratament cât și contact uman susţinător.

Din păcate, contextul eco-nomic și accesul inconstant la tratamente, așteptările nerealiste de la medicină și medici (medi-cina are responsabilitatea de a vindeca în mare măsură toate bolile inclusiv cancerul, rolul medicului oncolog fiind de a trata și vindeca cancerul), dile-mele etice (legate de aplicarea unor tratamente cu eficienţă li-mitată, dar de la care pacientul și familia așteaptă vindecarea), presiunile exercitate de familie de a nu comunica onest cu pa-cientul în cazul unui diagnostic oncologic, teama de a nu-i face rău pacientului prin comunica-rea unui prognostic infaust și nu în ultimul rând, teama de a lua contact cu emoţiile pacienţilor și cu propriile emoţii , fac dificilă comunicarea medic-pacient.

Prin includerea în pregătirea psihologica a medicilor onco-logi a temelor precum comu-nicarea verbală și nonverbală, tehnici de facilitare a comuni-cării și modalităţi de blocare a comunicării, tehnici de co-municare a unui diagnostic și

unui diagnostic infaust, rolul terapeutic al comunicării în re-laţia medic-pacient, empatia și transferul emoţiilor, căi de so-luţionare a situaţiilor conflictu-ale în comunicarea cu pacientul (pacient furios, agresiv) sau în echipă (colegi, manageri), re-acţii emoţionale la boală/pier-dere, protocolul de comunicare a unei vești proaste (cel mai frecvent, cel descris de Robert Buckman, cunoscut sub acro-nimul SPIKES.) - comunicarea între cele două lumi ar avea de câștigat.

Pregătirea psihologică a me-dicilor oncologi și, de ce nu, susţinerea psihologică de spe-cialitate pentru prevenirea sin-dromului de burn-out ar facilita comunicarea adecvată în relaţia terapeutică și i-ar proteja emo-ţional atât pe medici cât și pe pacienţi. De asemenea, consili-erea și psihoterapia bolnavilor oncologici, în cadrul terapiei individuale sau al terapiei de grup, ar putea degreva medicul de sarcini suplimentare, me-dicul și psihologul unindu-și eforturile în cadrul unei echipe pluridisciplinare. l

Boala oncologică aduce pacientul, dar și medicul, într-o situație limită, prin activarea angoasei de moarte - angoasă pe care o împărtășim noi toți și împotriva căreia dezvoltăm modalități de adaptare diverse (prin suprimare, refulare, deplasare, credință în propria omnipotență, prin adoptarea unor credințe religioase ce fac mai suportabilă moartea sau prin eforturile personale de a depăși moartea printr-o varietate de stratageme, țintind spre nemurirea simbolică).

Comunicare eficientă cu pacientul oncologic

Dr. ALInA TuDoR PsihoterapeutDoctor în științe medicaleMedic specialist alergologie și imunologie clinică


SUPLIMENT MEDICAL MARKET 2012-2013€¦ · în terapia bolilor maligne ... chirurgical sau...

Documents

Transcript of SUPLIMENT MEDICAL MARKET 2012-2013€¦ · în terapia bolilor maligne ... chirurgical sau...