25.Meningitele infecţioase şi meningoencefalitele adultului.

Meningita infecţioasă: trebuie suspectată clinic in caz de:- sindrom meningian (cefalee intensă, redoare meningiană, fono/fotofobie);- greaţă/vărsături;- in contextul de sindrom infecţios (febră).La suspiciune se face examenul LCR de urgenţă:- după testarea hemostazei şi după CT cerebral dacă există un semn neurologic focal şi/sau scorul Glasgow < mai mic de 11;- examen LCR: biochimic, bacteriologic (direct şi culturi), explorări specifice (căutare antigene, cultură pe mediu Lowenstein);- asociat cu: bilanţ standard şi alte probe bacteriologice sistematice (hemoculturi, căutarea porţii de intrare (radiografie toracică, radiografii ale sinusurilor, antigene solubile, din sange şi urină, in funcţie de germenii identificaţi sau suspectaţi).Excepţie: • antibioticele se administrează inainte de puncţia lombară in caz de purpura fulminans (purpură echimotică, stare de şoc).• urgenţă vitală.• antibioterapie cu scop antimeningococic şi tratamentul şocului inainte de examenul LCR (pentru confirmare).-antibioterapie probabilistă sau adaptată in funcţie de germenii identificaţi la examenul direct.Examenul LCR prin puncţie lombară. Este o - meningită dacă peste 5 elemente/mm3.- meningită numită ≪purulentă≫ dacă majoritatea sunt polinucleare;- meningită numită ≪cu lichid clar≫ dacă majoritatea sunt limfocite.

2. Meningita infecţioasă: tratament şi management.Atitudinea terapeutică in caz de meningită cu lichid ≪purulent≫, dacă examenul bacteriologic direct arată≪Coci gram pozitivi≫:- este vorba probabil de pneumococi (Streptococcus pneumoniae).De obicei:• debut in general brutal, cu tulburări de vigilenţă,• teren: subiecţi in varstă, etilici, splenectomizaţi, purtători ai unei breşe osteomeningiene, post-traumatism cranian.• prevenire: in caz de asplenie: vaccinare şi penicilină pe termen lung,• tratament curativ: cefotaxim pentru 15 zile si vancomicină),• verificarea concentraţiei minime inhibitorii a antibioticului (posibilă sensibilitate diminuată).• in caz de antecedent de traumatism cranian: identificarea şi tratarea eventualei breşe osteomeningiene.Atitudinea terapeutică in caz de meningită cu lichid ≪purulent≫, dacă examenul bacteriologic direct arată ≪Coci gram negativ≫:- este vorba probabil de meningococi (serotipul B este cel mai frecvent; vaccinarea este posibilă pentru serotipurile A şi B).

De obicei:• debut brutal,• ca urmare a unei rinofaringite,• posibilă prezenţă a unei purpure echimotice extinse asociate (trebuie căutată in cazul oricărui sindrom meningian febril).• teren: adulţi tineri, deficit de complement seric.• prevenire: risc de epidemie: subiecţii contacţi: recoltare probe bacteriologice şi rifampicină sau rovamicină pentru profilaxie; se declară obligatoriu;- ca tratament curativ, cefotaxim x 7 zile.Atitudinea terapeutică in caz de meningită cu lichid ≪purulent≫, dacă examenul bacteriologic direct arată ≪Bacili gram pozitivi≫:- este vorba probabil de o listerioză (Listeria monocytogenes).In general:• instalare subacută,• cu afectarea nervilor cranieni (VII, paralizie facială periferică.• teren: sarcină, nou-născuţi, cirotici, subiecţi in varstă.• tratament curativ: amoxicilină + aminozide timp de 21 de zile;• prevenire: control sanitar şi precauţii alimentare la persoanele cu risc (sarcină).Atitudinea terapeutică in caz de meningită cu lichid ≪purulent≫, dacă examenul bacteriologic direct arată ≪Bacili gram negativi≫:- este vorba probabil de Haemophilus influenza.In general:• teren: copii nevaccinaţi, focare ORL.• tratament curativ: cefotaxim x 7 zile.• prevenire: vaccinarea la copii.In caz de alergie la beta-lactamine (peniciline, cefalosporine):- inlocuirea cefalosporinelor de a treia generaţie cu triamfenicoli;- inlocuirea amoxicilinei cu cotrimoxazol (Listeria).

In caz de meningită ≪purulentă≫ (deci bacteriană, pană la proba contrarie), in absenţa germenilor identificaţi la examenul direct, trebuie lărgit fără ezitare spectrul antibioterapiei, si adaptată ulterior, in timpul 2, germenului izolat din cultură şi antibiogramei.Atitudinea terapeutică in caz de meningită cu lichid clar:- raţionamentul trebuie să se bazeze pe restul examenului biochimic;- dacă LCR este limfocitar şi hipoglicorahic: se suspectează o tuberculoză; deci tratament adaptat (cvadriterapie + corticoterapie; paragraf);- in caz de LCR ≪panaşé≫ cu citologie ≪amestecată≫ [50% polinucleare, 50% limfocite] şi hipoglicorahic: se suspectează o listerioză, deci tratament adaptat;- dacă LCR este normoglicorahic:• cu proteinorahie < l gram/litru: probabil meningită virală banală benignă (cele mai frecvente): tratament simptomatic şi supraveghere in spital 48 ore, pană la primirea rezultatelor culturilor insămanţate din LCR (nu se face puncţie lombară de control dacă există evoluţie spontană bună). Cauzele principale: coxsackies, echovirus, (dar şi rujeolă, oreion).

• la cea mai mică indoială (semne encefalitice, confuzie, crize de epilepsie, afazie), start administrare aciclovir (Zovirax R) i.v. pană la rezultatele PCR pentru virusul Herpes simplex (HSV) din LCR. Dacă este pozitiv = tratament i.v. timp de 21 zile cu acyclovir.• intoarcere din zone de endemie: de luat in considerare neuropaludismul si in fine: de luat in considerare seroconversia HIV in funcţie de teren.

Meningită: corticoterapia se asociază primei injecţii cu antibiotic numai şi numai in caz de: diagnostic bacterian stabilit cu certitudine (tuberculoză, meningococ sau pneumococ la adult [nerecomandat la pacient imunodeprimat] şi Haemophilus influenzae in plus la copil) (indicaţie de discutat in caz de diagnostic prezumtiv de meningită bacteriană tratată probabilist [LCR purulent]).Meningite: de luat in considerare declararea epidemiologică obligatorie (meningococi, HIV stadiu SIDA şi tuberculoză).Meningite infecţioase: spitalizare la reanimare in caz de:- purpura fulminans;- şoc septic. In caz contrar: in secţie medicală.Meningită şi puncţie lombară de control. In majoritatea cazurilor, nu este necesară (evoluţia clinică este suficientă).

Diagnostic diferenţial pentru meningita infecţioasă:- ≪meningism≫ = sindrom meningian cu examen LCR normal,• satelit virozelor (gripă, postvaccinare, sepsis sau infecţii de vecinătate [spondilită]);- reacţie meningiană fără infecţie veritabilă:• meningită după PL fără germen identificat la culturi,• o infecţie parameningiană activă trebuie căutată şi tratată (ORL, osteovertebrală);- meningite neinfecţioase:• iatrogene postchimioterapie intratecală,• tumorale,imunoalergice.

Complicaţii ale meningitelor ≪purulente≫:- şoc septic;- tulburări hidroelectrolitice, coagulare intravasculară diseminată (CIVD);- coma, epilepsie, hidrocefalie, hipertensiune intracraniana.Recădere dacă tratamentul este insuficient ca durată sau posologie sau dacă poarta de intrare nu este tratată (ORL, breşă osteomeningiană) sau in caz de deficit imunitar nedetectat (HIV etc).Sechele: intelectuale, surditate (supraveghere auditivă regulată indispensabilă la copil, cu verificarea adaptării şcolare), tulburări de mers (sechele imediate sau apărute la distanţă prin hidrocefalie cu presiune normală.

3. Meningoencefalita herpetica HSV.Meningoencefalita cu HSV: se suspectează clinic in caz de:- tablou cu instalare brutală sau rapidă;

- sindrom meningian (cefalee intensă, redoarea cefei, fono/fotofobie);- greaţă, vărsături;- semne encefalitice (tulburări de memorie, de comportament, de vigilenţă şi/sau de localizare (epilepsie, afazie, (mai ales Wernicke), hemianopsie laterală omonimă) si in context de sindrom infecţios (febră).Meningoencefalita cu HSV şi lichidul cefalorahidian:- meningită limfocitară (LCR poate fi normal sau cu polinucleare la inceput);- in general asociată cu prezenţa hematiilor in LCR (encefalită necrozantă hemoragică);- normoglicorahică;- fără germen identificat la examenul direct;- PCR pentru HSV + (rezultate in 24-48 ore).Meningoencefalita cu HSV şi imagistica cerebrală:- RMN sau CT (sistematic inainte de PL dacă există semne de localizare);- arată in mod tipic leziuni bilaterale:* asimetrice,•- temporale interne.Tesut ce captează substanţa de contrast.Meningoencefalita cu HSV şi EEG:- unde lente şi/sau varfuri;- in general cu localizare temporală, asimetrică.

Meningoencefalita cu HSV si tratamentul:- ZoviraxR (aciclovir) i.v.;- imediat ce se suspectează diagnosticul;- confirmat de rezultatele PCR pentru HSV in LCR (rezultate in 24-48 ore);- intravenos; 10 mg/kg x 3/zi timp de 21 zile;- asociat cu tratament simptomatic (antalgice şi antiepileptice la nevoie).Meningoencefalita cu HSV şi complicaţiile posibile.- in faza acută: edem şi hipertensiune intracraniana, complicaţii de decubitus, deces.- sechele de tip epilepsie refractară, tulburări de memorie (sindrom Korsakov ireversibil), tulburări afazice, tulburări comportamentale sau psihiatrice;- cu atat mai frecvente cu cat tratamentul este inceput mai tarziu.Diagnostic diferenţial al unei meningoencefalite cu HSV:- meningitele bacteriene complicate cu abces intraparenchimatos;- neuropaludismul;- listerioza, tuberculozele neuromeningiene;- HIV şi complicaţii stadiului SIDA: criptococcoză, toxoplasmoze...

Neuropaludism = abces paludic complicat:- formă gravă de paludism cu Plasmodium falciparum (parazit protozoar).Clinic:• debut rapid,• tulburări de conştienţă (de la obnubilare la comă), convulsii,• mortal in absenţa tratamentului,

• hipoglicemie, anemie, insuficienţă respiratory si coagulare intravasculară diseminată (CIVD) deseori asociată.Management:• spitalizare la terapie intensive.• urgenţă diagnostică (frotiu cu picătura groasă).• urgenţă terapeutică: chinină i.v. (doză de incărcare apoi de intreţinere),• a se supraveghea regulat chininemia şi glicemia.

Alte date utile:

Cauze de febra persistenta dupa 7 zile de antibioterapie.

1. Tratament antibiotic neadaptat sau in doze insuficiente.2. Persistenţa porţii de intrare.3. Infecţie necontrolată la nivel local: 4 + prin vegetaţii mari, abces paravalvular 3 +, fals anevrism, fistula.4. Complicaţii embolice: miocardită (emboli coronari); abces miocardic; alte embolii septice (renale, splenice), AVC.5. Focar infecţios secundar de origine embolică: abces cerebral, meningite, abcese splenice, spondilodiscită.6. Anevrism micotic.7. Complicaţii renale: glomerulonefrită.8. Flebită.9. Febră la antibiotice (beta-lactamine++), cu sau fără rash cutanat = alergie la antibiotice insoţită frecvent de hipereozinofilie.10. Limfangită la nivelul perfuziilor.

In cefalee raţionamentul se bazează pe semiologie (mod de instalare şi mod de evoluţie).- in mod simplificat, cefaleele sunt clasificate in ≪acute≫ şi ≪cronice≫, apoi fiecare, după modul de instalare, se clasifică in:- cefaleele acute, care sunt cel mai adesea ≪secundare≫ (cauzate de o patologie organică):- cu debut brutal, cauzate de o hemoragie meningiană pană la proba contrarie;- cu debut progresiv (cateva ore, zile, chiar săptămani (subacute): aici trebuie ţinut cont in primul rand de cauzele care afectează prognosticul vital şi care justifică managementul diagnostic şi therapeutic specific: meningite, procese expansive (tumori, tromboflebită), boala Horton, patologia organelor invecinate (glaucom acut)...- cefaleele cronice sunt cel mai adesea ≪esenţiale≫ (primitive). Sunt clasificate in două tipuri:- paroxistice recurente (evoluand in crize repetate): cefaleele ≪de tensiune≫ şi migrena sunt cele mai frecvente cauze; nevralgia de trigemen şi algia vasculară a feţei trebuie de asemenea luate in considerare; au tratamente specifice eficiente;

- continue: in principal includ cefaleele provocate de abuzul de antalgice, cefaleele sindromului postţraumatism cranian şi cefaleele psihogene.

Cefaleele acute/subacute: urgenţe medicale/chirurgicale important de recunoscut (cu bilanţul adaptat):- orice cefalee acută cu debut brutal „in lovitură de trăznet”, care ajunge la intensitate maximă de la un minut la altul = hemoragie meningiană pana la proba contrarie = CT cerebral de urgenţă şi puncţie lombară dacă CT-ul in urgenţă este normal;- orice cefalee acută asociată cu sindrom meningian şi/sau febră = se suspectează o meningită acută infecţioasă; se face puncţie lombară de urgenţă;- orice cefalee cu instalare subacută asociată cu HTIC şi/sau semne de deficit neurologic focal = CT cerebral de urgenţă iniţial fără, apoi cu substanţă de contrast, se suspectează un proces inlocuitor de spaţiu = ≪tumoră cerebrală≫, metastază, gliom, abces cerebral, tromboflebită cerebrală ;- cefalee (sau cervicalgii) acute asociate cu semnul Claude-Bernard-Horner unilateral (ptoză, mioză, enoftalmie) = disecţie carotidiană omolaterală cu CBH pană la proba contrarie, se indică ecografie doppler sau angio-RMN al vaselor gatului de urgenţă;- cefaleele cu debut brutal asociate cu midriază unilaterală (afectarea nervului III) = ruptură de anevrism a terminaţiei arterei carotide interne omolaterale pană la proba contrarie;- cefaleele subacute asociate cu midriază unilaterală si diplopie) = proces expansiv intracranian cu angajare temporală omolaterală. Necesita imagistică cerebrală de urgenţă;- cefaleele subacute, cu abolirea pulsului temporal (sau arteră temporală indurată/dureroasă la palpare) = boala Horton pană la proba contrarie (arterită gigantocelulară) mai ales dacă sunt prezente alterarea stării generale, pseudopoliartrită rizomelică. Se fac explorări biologice: VSH, CRP de urgenţă, şi introducere de tratament corticoid in caz de suspiciune importantă, in aşteptarea realizării biopsiei temporale;- cefaleele subacute asociate contextului hivernal (≪incălzirea cu lemne≫, ≪spaţiu prost ventilat≫) = intoxicaţie cu CO pană la proba contrarie (dozarea CO şi tratament cu oxigenoterapie pe mască, in aşteptarea rezultatelor);- cefaleele acute/subacute simptomatice unor afecţiuni ale organelor invecinate trebuie cunoscute: de origine ORL (sinuzită acută blocată), stomatologică (tulburări ale articulaţiei temporomandibulare, dinte inclus) sau oftalmologică (glaucom cu unghi inchis, uveită, keratită).In faţa unei suspiciuni de tromboflebită cerebrală = CT sau RMN cerebral de urgenţă, fără şi cu contrast:• scopul este demonstrarea tromboflebitei pentru a putea anticoagula eficient;Diagnostic prin evidenţierea infarctizării venoase (fără topografie arterială);• sau chiar a unei transformări hemoragice focale;• mai ales a lipsei de vizualizare a unui sinus venos (pe angio-RMN sau angio-CT);• şi a trombusului in situ (hiperdensitate spontană la CT sau hiposemnal T2* eco de gradient la RMN);

• după injectare de produs de contrast: numai pereţii sinusului trombozat sunt conturaţi, conţinutul sinusului nu se umple = semnul triunghiului vid.- o dată ce s-a confirmat diagnosticul de tromboflebită cerebrală, se indică următoarele examinări pentru stabilirea etiologiei:• examen local (ORL, stomatologic) şi general (căutare infecţie, neoplazie,...);• căutarea sistematică a unei trombofilii;• puncţie lombară (cu scop antalgic simptomatic şi etiologic pentru căutarea unei meningite infecţioase sau neoplazice).

Tratamentul unei suspiciuni de tromboflebită cerebrală:• tratament antitrombotic cu anticoagulante in doză eficace (de urgenţă, dar numai in caz de certitudine diagnostic la CT sau RMN; cu heparină apoi continuare cu AVK (chiar şi in caz de infarctizare venoasă hemoragică asociată) timp de 6 luni-1 an sau chiar pe viaţă in funcţie de etiologia identificată;• tratament etiologic: in funcţie de context;• tratamente simptomatice asociate (antalgice in caz de durere, anticomiţiale in caz de criză epileptică).