23521099-LES-–-Nefropatia-lupica

8/13/2019 23521099-LES--Nefropatia-lupica

1/118

M. Voiculescu - 2002

LESNefropatia lupicaProf.Dr. M. Voiculescu


2/118

Lupus Er i tematos Sistem ic

Definit ie:- boala inf lamator ie cron ica

- etio log ie necun oscuta

- determin ata de pierderea tolerantei auto imune si de

apari t ia de autoant ic orp i si de clone l im foc itare react ive

impl icate in afectarea diverselor structu r i celulare si sub celulare

din d ifer i te tesutu r i si organe.


3/118


LES h isto log ie renala

Criterii de diagnostic ale lupusulu i er i tematos

sistemic(1)

-eri tem facial in f lutu re

-lupus d isco id

-foto sens ibi l iate-ulcere orale sau nazofar ing iene

-artr i ta

-serozita: pleur i ta sau pericardita


4/118



Criterii de diagnostic ale lupusulu i er i tematos

sistemic(2)

-modi f icar i imunolog ice-celule LE p rezente

-ant icorp i ant i -AND nat iv

-ant icorp i ant i -Sm-RBW fals pozit iv

-anticorpi ant inu clear i prezent i

-afectare renala:-p roteinurie > 0,5 g /zi

-ci l ind ri i hematici , granu lari , etc.

-afectare neurologica:-crize epi leptice

-psiho za

-modif icar i hematologice-anemie hemo l i t ica

-leucopen ie (sub 4000 / mm3)

-trom boci topenie (sub 100 000/mm3)


5/118



Epidemiologie

- incidenta: in crestere

- prevalenta: 4250 / 100.000 locuitori

- raport F / M: (810 / 1)

- v: 2040 ani (070 ani)- agregare familiala:

-riscul relativ - DR 2 si DR 3 = 3

-rudele: > LES gemeni univit. > bivetelini

-inegalitate geografica: prevalenta LES > zonele cu expunere solara

crescuta


6/118



LESEtiologie (1)

- necunoscuta, probabil multifactoriala

- factori implicati:

- infectiosi:virusuri (tip retrovirus), bacterii

- fizici:razele UV

- chimici:medicamente- Hid razida

- Hid ralazina

- Fenito ina

- Alfameti l Dopa

- Clorprom azina

- Procainamida


7/118M. Voiculescu - 2002


LESEtiologie (2)

- endocrini: estrogeni:- femelele susei de soarece NZ B/W > mascu l i i

- femeile > barbati i

- femei le reproduct ive > femei le nereprod uct ive

- s. Klin efelter (XXY) risc crescut LES

- ereditari:- agregare fami liala LES si FAN / cel. LE

- grad con cord anta LES monozigot i > biz igot i

- asoc iere cu:- HLADR2 s i DR3 (RR =3)

- defici t ereditar C2 si C4


8/118M. Voiculescu - 2002


LESEtiologie (3)

-Factori genetici-m inimum 4 eror i genet ice sunt necesare pentru apar i tia bol i i

-6 locu sur i g enet ice au fos t ident i f icate in apar i t ia bol i i-locus ul PDCD1


9/118

Lupus eri tematos s istem ic

Rinichi :

- reprezinta cea mai frecventa tinta

- rata de- boala clin ic aparenta: 6080 %- ESR: 10-20 %

- leziuni b iop tice: 100 %

- nefropatia reprezinta prima cauza de deces


10/118

Celula mezangiala

Membrana bazala

Celula endoteliala

Celula epiteliala

Lumen

Afectarea celulelor mezangialeNefropatia IgA

Nefropatia IgM

GN mezangioproliferativa

Nefrita lupica clasa II OMS

Nefropatia diabetica

Leziuni de celule epitelialeNefropatia membranoasa

GN cu leziuni minimeGSFS

Nefrita lupica clasa V OMS

Nefropatia diabetica

Leziuni de celule endotelialeGN asociata infectiilor

GN mezangiocapilara

GN cu Atc. anti MBGNefrita lupica clasa III si IV OMS

Vasculite

Crioglobulinemii

Sindromul hemolitic uremic

Prezenta unei cantitati anormale de proteine sau celule sugereaza patologie glomerulara

Sediu l celular al leziun i lor in glomerulonefr i te


11/118

Lupus eri tematos s istem ic

Rinichiul este cel mai impo rtant factor p redict iv

pentru:

- evolu tie- morb idi tate

- mor tal i tate


12/118

Patogenia Nefr i tei Lup ice


13/118

Noi strateg i i in tratamen tul nefropat iei lup ice

Nucleu

Cromozom

Centromer

Cromatina (structura in colier de perle)

Histone + ADN = nucleosome

ADN


14/118

Patogen ia Nefr i tei Lupice


15/118



16/118



17/118



18/118



19/118



20/118



21/118



22/118



23/118



24/118



25/118



26/118



27/118



28/118

Nefr i ta Lup ica

- terapia imunosup resiva a amel iorat in modsubs tant ial prognos t icul nefr i tei lup ice.

- rata supravietuir i i la pacienti i cu nefr i ta lup icaa crescut de la:

- 60% la 3 an i in 1960 la

- 80% la 10 an i in 1990.


29/118

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

1964

(Pollak)

1970

(Baldwin)

1987

(Ponticelli)

1990

(Nosset)

1994

(Cameron)

1996

(Baldwin)

- 1964: 48-51% at 3 years (Pol lak and Baldw in)

- 1990: 71-100% at 10 years (Nossent)

- 1990: 86% at 20 years (Moro ni)

Supravietuirea pacient i lo r in nefr i ta din LES


30/118

- Ar ta imunosupresiei in nefr i ta lup ica este de a cro i

terapia pentru f iecare pacient in parte, punand in balanta

ef ic ienta vs tox ici tatea.

- Decizia trebu ie luata pe baza urm atoarelor date:

- his to log ie- imuno logie- examen cl in ic- com orb idi tat i- status f iz iolog ic

Nefrita lupica


31/118

Nefrita lupica

- Ar ta imunosupresiei in nefr i ta lup ica este de a cro i


ef ic ienta vs tox ici tatea.


32/118

Princ ipi i actuale de tratamen t

- prednison &

- imunosup resoare c i totox icecic lofo sfamidaazatiopr inamycophenolate mophety l


33/118

Doze inalte vs doze mic i de steroizi

- dozele m ic i nu modi f ica prognost icu l in t imp cedozele mari amel ioreaza semn if icat iv p rognos t icul .

(Pollak, VE, J. Lab. Cli n. Med. 1964)

- totus i , ch iar si d ozele inal te nu po t at inge un con trol

adecvat al LES.

- dato rita rezult atelor mod este, u ti l izarea pe termen

lung a dozele ridicate de steroizi au fost in prezent abandonate.


34/118

Princ ipi i actuale de tratamen t

- terapie combinata: cort icosteroiz i +imunosupres ive

- imunosup resivele uti l izate:cic lofos fam idaazat iop r inamycophenolate mopheti l

Imm nos ppressi e treatment algorithm for


35/118

Induction

Agent Dose

Prednisolone

Mycophenolate mofetil

or

Cyclophosphamide

0.8 mg/kg/day, tapered to 7.5-10 mg/day after 4-6 months

1.0-1.5 g b.i.d. for 6 months

i.v. 0.5 -1g/m2/month for 6 months or 500 mg fortnightly for

6 doses, or p.o. 2-2.5 mg/kg/day for 4-6 months

Maintenance

Prednisolone

Azathioprine

or

Mycophenolate mofetil

or

Cyclophosphamide

7.5 mg/day gradually reduced to 5 mg/day

2-2.5 mg/kg/day gradually reduced to 1 mg/kg/day, optimalduration not well defined

1.0 g b.i.d. gradually reduced to 0.5 g b.i.d., optimal

duration not well defined

i.v. 0.5-1g/m2

every 3 months for up to 2 doses

Immunosuppressive treatment algorithm for

severe proliferative lupus nephritis


36/118

Probleme

- insuf ic ienta ovariana 52%- infectie bacteriana severa 26%- herpes Zos ter 25%

tox ici tate prea mare !


37/118

Rezumatul tratamentului nefr i tei lup ice

- cic lofo sfam ida iv s i-a dovedit ef icaci tatea

- meti lpredn iso lonul iv s i azat iop r ina reprezintapro babi l o alternat iva ef icienta mai put in to xica


38/118

Nefrita lupica

- Ar ta imunosupresiei in nefr i ta lup ica este de a croi


eficienta vs toxic itatea.

- Decizia trebu ie luata pe baza urm atoarelor date:

- his to log ie- imuno logie- examen cl in ic- com orb idi tat i- status f iz iolog ic


39/118

- Criterii in abordarea tratamentului:

- histo logice

- imuno logice

- stare cl in ica- com orbid i tat i

- status f iz io log ic

Nefrita lupica


40/118

- Criterii in abordarea tratamentului- imunolog ice

Tratamentul Nefropatiei Lupice


41/118

Nefr i ta lup ica ANCA pozi t iva

- Biopsie renala- necro za fibr in oid a- exc rescente celulare si/sau fib roase

- Evolutie: severa

- Tratament-drog ur i ci totox ice agresive

- CPH iv pu ls terapie lu nar, 6-12 cure- meti lprednis on iv pu ls terapie, cure lun are

- plasma exchange sinc ronizata


42/118

Nefr i ta lup ica cu an t ico rp iant i fosfol ip id ic i

- Prezenta de anticorpi AFL a fost asociata cu:- boala glomerulara severa

- afectarea vaselor mari- tulb urari de coagu lare (trom boze)- tromboc itopenie

- Frecventa:25 - 45% din pacienti i c u LES- anticoagulant lup ic 34%- anticardio l ipina: 44%

- Histologie:- m icrotrom boze glom erulare

- Tratament- antic oagu lant: INR > 3- asp ir ina


43/118

Nefr i ta lupica ANCA pozit iva rapidprogres iva, Cr ioglobu l ine

- Biopsie renala- necro za fibr in oid a- exc rescente celulare si/sau fib roase

- Evolutie:severa cu rata mare de ESRD la 5 ani- exc rescente celulare- excrescente fibroase

- Tratament- medicamente citoto xice agresive- plasma exchange sincro nizat


44/118

- Criterii in abordarea tratamentului- imuno logice

>histo logice

Realitati


45/118

Clasificarea lupusului de catre SocietateaInternationala de Nefrologie / Societatea de

Patologie Renal (ISN / RPS)

Clasa I Lupu s m inimal mesangia l

Clasa II Lup us m inimal mesang ial prol i ferat iv

Clasa III Lup us er i tematos focal

Clasa IV Lupus d ifuz segmental (IV-S) sau g lobal(IV-G)

Clasa V Lupu s er itematos membranos

Clasa VI Lupus er itematos sclerot ic avansat


46/118

Definitii (1)

DIFUZ: o leziune ce implic a adesea 50% din g lomerul i FOCAL : leziune ce impl ica < 50% din g lomerul i

SEGMENTAL : o leziune ce impl ica mai pu t in de jumatate din tuf t

g lomerulu lu i

HIPERCELULARITATE MESANGIALA: cel pu tin 3 celulele mesang iale

per regiun e mesangiala intr-o sect iune densa de 3 m icroni

PROLIFERARE ENDOCAPILARA : hipercelulari tate endocapi lara

dato rata numarului cresc ut de celule mezangiale, celule endo tel iale,

mo noci te inf i l t rante si c auza ingu stat i i laminei capi lare glom erulare


47/118

Defin it i i (2)

PROLIFERARE EXTRACAPILARA SAU SEMILUNE CELULARE:

pro l i ferare celulara extracapi lara in mai mu lt de 2 inv el isuri celulare

ce ocupa 4 sau mai mu lt din circum ferenta capsulara a glomerululu i

KARIOREXIS: prezenta nuclei lor fragmentat i , apop tot ic i si piknot ic i

NEXCROZA: leziune caracterizata prin nuc lei i fragmentati sau rup ti de

memb rana bazala, adesea asociata cu prezenta materialulu i bog at in

f ibr ina

TROMBI HIAL INI: material intracapi lar eozino fi l ic al unei cons istente

omogene care pr in imunof luo rescenta a fost aratat ca f iind consistent

in depozite imu ne


48/118

Defin it i i (3)

PROPORTIA DE GLOMERULUI IMPLICATI: au scopu l de a ind ica

proc entajul total de glomerul i afectat i de lupu s er i tematos, inclu zand

glom erul i i care sun t sclerozat i dator i ta lupus ului , dar excluzand

glom erul i i ischem ici cu perfuzie inadecvata datorata patologiei

vasculare separata de lupus


49/118

WHO class I


50/118

WHO class I

Glomerulopatie mesangiala minimala

- fara tratament- monitorizare

- la fiecare 4 lun i: u rina

- la fiecare 6 lun i: urin a, bio log ie, imunologie


51/118

WHO class II

Glomerulopatie proliferativ mezangiala


52/118

WHO class IIProliferare mezangiala


53/118



54/118



55/118



56/118



57/118


- fara tratament vs corticosteroizi- nu exista trialuri controlate- sustinatorii tratamentului corticosteroid

- rata inalta de trans formare spon tana: 35-42%- cort icosteroiz i i previn p rogresia spre o boala mai severa


58/118

WHO class IIIGlomerulpatie focal segmentara


59/118

WHO class IIIFocal segmentara


60/118

WHO class IIIFocal segmentara


61/118

- histologie- prol i ferare endocapilara focala / segmentara

- reducerea sau oc luzia lumenulu i capilar

- depo zite subendotel ialewire loop

- clinic:- HTA : 75%

- hematur ie: 50%- sindrom nefrotic : 10-15%

WHO class IIIGlomerulonefrita focal segmentara


62/118

- evolutie:- exista un potential ridicat de evolutie catre o

clasa mai severa IV or VI



63/118


Factori de risc ai progresiei

nefr i tei lup ice

- 50 pacienti cu nefrita lupica clasa OMS III - IV tratati cu

ciclofosfamida i.v

- 43 F / 7 M, 40 caucazieni / 10 non-caucazieni

- varsta medie: 31 ani

- perioada de urmarire: 4 ani

- Rata de p rogresie: 32%

- Facto r i predict iv i ai progresiei :- creatininemie > 1,1 mg %

- proteinurie > 3 g / zi

Radhakrish nan, Zimmerman, Vabri , App el, JASN, 1997


64/118

- Tratament:- corticosteroizi oral, 1 mg / Kg



65/118

WHO class IVmembranoproliferativa


66/118



67/118



68/118



69/118


70/118

-frecventa:- 2535%

- cea mai frecventa si severa forma de nefrita lupica- evolutie clinica si morfologica foarte variabile

-clinic:- proteinurie: 100%

- sindrom nefrotic: 2530%

- edeme: 35%

- HTA: 75-80%

WHO class IVMembranoproliferativa difuza


71/118

-Prognostic:- s lab dar mai bun in ul t imi i ani

- supravietuire la 3 ani: 80 - 85%

- supravietuire la 5 ani: 75 - 82%- supravietuire la 10 ani: 5072%



72/118

Nefrita clasa IV OMS

1953 - 1969

All SLE

49%

Lupus nephritis

44%

Class IV nephritis

17%

1970 -1979 82% 67% 55%

1980 - 1989 86% 82% 80%1990 - 1995 92% 82% 82%

Five year actuarial sur vival


73/118

Tratament- toate cazurile trebuie tratate

- monoterapie vsterapie combinata

- terapie combinata

contra:- Donadio and Glassock (Am .J.Kidn ey Dis. 1993; 21:239-50)

pro:

- Felsom and Anderson(NEJM, 1984; 311:1528-33)

- Bansal and Beto(Am .J.Kidn ey Dis. 1997; 29:193-199)



74/118

- adaugarea imunosupresoarelor la corticoterapie:- reducerea risculu i de deces: nesemnif icat iv

- reducerea riscu lui de ESRF cu 40%

- cresterea risculu i infect i i lor : nesemnif icat iv

- cresterea risculu i de ameno ree: de 7 ori

- diferente din tre CF and AZA

- pu tine date



75/118

Tratament- unele cazuri trebuie tratate agresiv:

nefrita lupica cu:- ant icorpi ant i fosfo l ip id ic i

- cr iog lobu l ine

- ant icorp i ANCA

- rapid progresiva



76/118


77/118

WHO class VNefropatia membranoasa


78/118



79/118


- frecventa: 12 - 26%- neomogen in ce priveste

- histolog ie

- evo lutie- raspuns terapeutic

- rata supravietuirii la 10 ani- V a si V b : 40-90%

- V c s i V d : 48-81%


80/118


0,05 < p < 0,01

p = 0,01

p < 0,01

p = nsp < 0,05

p = ns

p = ns

p = ns

p < 0,01

p = ns

CorrelationVariables

> Hypertension

> Serum c reatinine

> Serum albumine

- serum cholesterol

- initial proteinuria

- loaded sediment

- remission on initial treatment

- serologic active

> spon taneous transform at ion inmembranoprol i ferat ive

- renal vein thrombosis

- age> rase (Caucas ian vs no n-Caucasian)

- sex

p = nsp < (0,01)

p = ns


81/118


- tratament- V a si V b :

- cort icosteroiz i : pr ima in tent ie- azatiop rina sau MMF: cru tare a steroizi lor

- V c as c lass III (focal pro liferativa)

- V d as c lass IV (memb ranop roli ferativa)


82/118

WHO class VIScleroza generalizata


83/118

WHO class VIScleroza generalizata

Fara tratament imunosupresor !


84/118


LES t ratament


85/118


-terapia imunosupresiva a imbunatatit substantialprognosticul nefropatiei lupice

- rata supravietuirii bolnavilor cu nefropatie lupica a

crescut: 60% la 3 ani 80% la 10 ani

LES t ratament


86/118


Strategii terapeutice in nefropat ia lupica

(soarece vsom)

Tratament experimentalEficacitate relativa: 0-3+

Soarece Om- manipulare hormonala sexulala:

- castrare se feminin

- hormoni androgeni

- antagonisti estrogeni

2+

2+

2+

-

1+

-

- glumocorticoizi 1+ -

- hormon timic 1+ -

- dieta restrictiva proteica/calorica/grasimi 1+ -

- acizi grasi omega-3 1+ 1+

- prostaglandina E 1+ -

- neutralizati radicali liberi 2+ -

- antagonisti ai factorului de activare plachetar 2+ -

- antagonisti ai receptorului de tromboxan 1+ 1+

LES t ratament


87/118


Strategii terapeutice in nefropat ia lupica

(soarece vsom)

Tratament experimental Eficacitate relativa: 0-3+Soarece Om

- CTLA 4 - Ig 2+ -- factor de necroza tumorala 2+ -- iradiere limfocitara totala 3+ 2+- transplant MO 2+ -- terapie genica 1+ -- imunosupresive:

- azanthioprin- ciclofosfamida

- ciclosporina A

- FK506

- rapamicin

- deoxispergualin

- analogi adenozina

1+3+

2+

2+

1+

-

1+3+

1+

-

-

?

LES t ratament


88/118


Probabilitatea dezvoltarii IRCst.uremic postterapie cu agenti imnunosupresivi in

nefropat ia lup ica

Tratament imunosupresivDurata observatiei

(ani) % IRC st.uremic

1 4 7 10

Prednison 4 7 41 63

Prednison + Azatioprine po 6 22 22 22

Prednison + Ciclofosfamida po 0 12 18 26

Prednison +Azatioprine + Ciclofosfamida 0 5 10 10

Prednison + Ciclofosfamida in pulse terapie

la 3 luni0 6 6 6

LES t ratament


89/118


Probabilitatea dedublarii creatininei post-terapie cuMeti lpredn ison sau Cic lofo sfamida

pulse terapie in nefropat ia lup ica

18115C. Ciclofosfamida lunar x 6 luni, urmat de

cure la 3 luni pana la 2 ani

28215B. Ciclofosfamida lunar x 6 luni

503710A. Metilprednisolon lunar x 6 luni

521

Durata observatiei

(ani) % dublarea

creatinemieiProtocol de tratament iv

LES t ratament


90/118


Meti lpredn ison s i Cic lofo sfamidasingure sau incombinatie in tratamentul pacientilor cu nefropatie

lupica

Tratament Remisiune

Metiprednisolon 1g/m2, 12 luni 7/24 29%

Ciclofosfamida 6 luni, apoi lafiecare 3 luni pana la 2 ani

13/21 62%

Terapie combinata 17/20 85%

Gpu rley MF, Au stin MA, Sco ttD, et al. An n.Int.Med.; 125:549, 1996

LES t ratament


91/118


Probabi l i tatea de recadere a nefropatieilup ice dupaCiclofo sfamida in puls terapie lunara

Protocol de tratamentDurata observatiei (ani)

% recadere

Ciclofosfamida pulse terapie lunar x 6 luni 10 25 55

Ciclofosfamida pulse terapie lunar x 6 luniurmat de cure la 3 luni pana la 2 ani

0 0 10

LES t ratament


92/118


React i i adverse la tratamentul imunosup resiv innefropat ia lupica

Metilprednisolon Ciclofosfamida

Amenoree 10% 52%

Displazie cervicala 0% 11%

AVN 22% 11%

Herpes zoster 4% 15%

Infectii 7% 26%

Deces 0 7%

Gpu rley MF, Au stin MA, ScottD , et al. Ann.Int.Med.; 125:549, 1996

LES t ratament


93/118


Frecventa amenoreei la pacientele tratate cuciclofosfamida in pulse terapie

Varsta la care s-a

initiat tratamentulFrecventa %

Tratament scurt

< 25 0

26 - 30 12

> 31 25

Tratament lung

< 25 17

26 - 30 43

> 31 100

LES t ratament


94/118


Factori de risc in progresiunea

nefropatiei lupice

- 50 pacienti cu nefropatie lupica cls.III-IV OMS tratati cu

ciclofosfamida i.v- 43 F / 7 M, 40 caucazieni / 10 non-caucazieni

- varsta medie 31 ani

- perioada de urmarire in evolutie 4 ani

Rata prog resiun i i : 32%Factor i predict iv i ai prog resiun i i :

- creatinemie > 1,1 mg %

- proteinurie > 3 g / ziRadhakrish nan, Zimmerman, Vabri , Appel, JASN, 1997


95/118

LES t ratament


96/118


Acutizarea renalaFactor de prognostic negativ in

supravietuirea renala pe termen lung in

nefropat ia lup ica(II)

- Prognostic negativ:

- sex masculin

- HT < 36%

- acutizare renala (RRx7)

- Pacient cu risc inalt pentru prognostic negativ:- acutizare renala + cresterea rapida a creatinemiei (RRx27)

Morani G., Onagl ini S., Maccario M., Barf i G., Ponticel l i

C.Kid ney J .; 90:2047, 1996

LES t ratament


97/118


Nefropatia lupica membranoasaProg resiunea sp re insuf ic ienta renala: variabile clinice initiale

Variabila Corelatie

- varsta- rasa (non-caucazieni vs caucazieni)

- sex

p = nsp < (0,01)

p = ns

- HTA

- creatinina serica

- albumina serica

- colesterol seric

- proteinurie initiala- sediment incarcat

- remisiune la tratament initial

- serologic activa

- transformare in mambranoproliferativa

- tromboza de v. renala

0,05 < p < 0,01

p = 0,01

p < 0,01

p = ns

p < 0,05p = ns

p = ns

p = ns

p < 0,01

p = ns

LES t ratament


98/118


Reproductibilitatea indicilor de activare si

cronicitate in nefropat ia lup ica

- biopsiile renale la 84 pacienti cu nefropatie lupica evalute

de 4 anatomo-patologi

- media indicelui de activare (IA):9,6412,89

- media indicelui de cronicitate (IC):2,844,61

- corelatii intre diversi anatomo-patologi: 0,440,63 pent ru IA ,

0,600,76 pent ru IC

LES t ratament


99/118


Tratamentul nefropat iei lup ice

Clasa I s i II OMS:

-tratament al manifestarilor extrarenaleClasa III OMS:

-tratament agresiv in caz de proliferare extensiva, necroza,

depozite subendoteliale multiple

Clasa IV OMS:-tratament agresiv cu steroizi si imunosupresive

Clasa V OMS:

-tratament agresiv numai pentru pacientii cu risc crescut al

progresiunii bolii

LES t ratament


100/118



Clasa I s i II OMS:

-tratament al manifestarilor extrarenale

LES t ratament


101/118



Clasa I s i II OMS:


LES t ratament


102/118



Clasa I s i II OMS:


LES t ratament


103/118



Clasa III OMS:



LES t ratament


104/118



Clasa III OMS:



LES t ratament


105/118



Clasa IV OMS:

-tratament agresiv cu steroizi si imunosupresive


106/118


107/118

LES t ratament


108/118



Clasa IV OMS:

-tratament agresiv cu steroizi si imunosupresive


109/118


110/118

LES t ratament


111/118


Agenti terapeutici utilizati in tratamentul agresiv al

nefropatiei lupice

- Meti lpredn isondo ze mari (>1mg/Kg) po- Meti lpredn iso lonepu lse terapie i.v

- Cic lofosfamidapu lse terapie i.v

- Cic lofosfamidapu lse terapie i .v + Metilpredn ison p.o

- Azatiop r ina

- Leukeran

- Metotrexat p.o

- Cic lospo r ina3-5 mg/Kg p.o

LES t ratament


112/118


Noi agenti terapeutici utilizati in

nefropat ia lup ica

- Gamaglobu l ina- Micofeno lat mo fet i l

- B indari t

- An t icorp i m onoc lonal i- antir eceptor IL2 (Zenapax )

- anti CD5

- ant iCD40

- LPJ 394


113/118

Leziuni glomerulare active si cronice

Leziun i act ive:

- celular itate endocapilara cu/fara infi l tratie leukoc itara si cu

reducerea substant ia la a lumenului

- kariorexis

- necro za fibr ino ida

- rup tura memb ranei bazale

- sem ilune celulare sau fib roc elulare- depozite subendotel iale ident i f icabi le pr in m icrosc opie

(wireloops)

- agregate imune intralum inale (trombi hial ini)


114/118

Leziuni glomerulare active si cronice

Leziuni cron ice:

- sc leroza glomerulara

- adeziun i fibro ase

- semilune f ibro ase

LES t ratament


115/118



Clasa I s i II OMS:

-tratament al manifestarilor extrarenaleClasa III OMS:



Clasa IV OMS:-tratament agresiv cu steroizi si imunosupresive

Clasa V OMS:

-tratament agresiv numai pentru pacientii cu risc crescut al

progresiunii bolii


116/118

Eff icacy of cyclophosphamide and azathiopr ine

vs p rednisone in pro l i ferat ive LN

0

20

40

60

80

100 Pro

ba

bilityo

fEn

d-S

ta

ge

Rena

lDisease

Months

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220

(Steinberg et al., Ar thr Rh eum 1991; 34:945 - 50)

CY iv

AZ + CY

CY oral

AZ

PRED


117/118

Effect o f treatment on prog ress ionof chron ic les ions

8

6

4

2

0

-2

-4

0 33 66 99 132

PRED

Prednisone montherapy

Ach

ron

icity

index

8

6

4

2

0

-2

-4

0 33 66 99 132

CTD

Predniso ne / cytotox ic drug s

Ach

ron

icity

index

(Balow et al. NEJM 1984; 311; 491-5)


118/118

23521099-LES-–-Nefropatia-lupica

Documents

Transcript of 23521099-LES-–-Nefropatia-lupica