Anemia in insuficienta renala cronica

Centrul de Medicina Interna – Nefrologie Fundeni

Anemia in IRC

- Apare incepand cu stadiul III al IRC, indiferent de cauza insuficientei renale

- Hb < 13,5 g/dl pentru barbati - Hb < 11,5 g/dl pentru femei

Anemia in IRC

Factorii care contribuie la aparitia anemiei in IRC:

- Deficienta de eritropoietina- Deficienta de fier- Pierderi de sange- Scaderea duratei de viata a hematiei- Carenta de vitamine- Mediul uremic- Inflamatia

Anemia in IRC

SaO2Hb

paO2

Ficat Rinichi

Eritropoietina

Maduva osoasa

eritropoieza

Anemia in IRC

Anemia in IRC

Functia cognitiva

Calitatea vietii

Boala cardiaca Asociaza mortalitate crescuta

Capacitate de exercitiu

Anemia in IRC

Evaluarea anemiei:

- RBC, Hb, Ht, indici eritrocitari, Leucocite, Trombocite- numaratoare de reticulocite- feritina serica pentru aprecierea depozitelor de fier- TSAT pentru aprecierea fierului disponibil pentru eritropoieza- pierderi digestive: test Hemocult, EDS, EDI

In functie de datele clinice si paraclinice, sunt indicate evaluari suplimentare:

• vitamina B12 serica• iPTH• electroforeza proteinelor serice si urinare• teste de hemoliza

Tinta hemoglobinei

- Tinta valorii hemoglobinei: 11 – 12 g/dl

- Tinta NU trebuie sa fie Hb > 13 g/dl

Tratamentul cu fier

Tintele terapiei cu fier

Indicatorii statusului fierului in timpul terapiei cu eritropoietina:

- Pentru pacientii cu IRC std V in program HD• feritina serica >200 ng/mLSI• TSAT >20%

- Pentru pacientii cu IRC in predializa si pacientii in program de dializa peritoneala • feritina serica >100 ng/mL SI

• TSAT >20%.

Tratamentul cu fier

Calea de administrare:

-pentru pacientii in hemodializa se recomanda administrare i.v. (fier dextran, fier sucroza)

- pentru pacientii in predializa si in dializa peritoneala calea de administrare poate fi i.v. sau orala

Tratamentul cu fier

Frecventa testelor privind statusul fierului:

- Lunar in timpul tratamentului cu eritropoietina, pana atingerea Hb tinta

- La 3 luni la pacientii cu doza stabila de eritropoietina sau la pacientii in hemodializa care nu sunt tratati cu eritropoietina

- Daca feritina este mai mare 500 ng/mL se recomanda oprirea tratamentului cu fier si reinceperea lui la scaderea valorilor feritinei

Corectarea anemiei prin transfuzii

Transfuziile

- Transfuziile cu masa eritrocitara trebuie efectuate judicios la pacientii cu boala renala cronica, datorita potentialului de dezvoltare a hipersenzitivitatii, afectand un viitor transplant renal;

- Transfuziile sunt uneori o necesitate, de exemplu in cadrul hemoragiilor acute sau atunci cand anemia severa produce o decompensare cardiaca.

Clasele de ESA

Clasele de ESA:

- eritropoietine alpha

- eritropoietine beta

- darbepoetina

- eritropoietina delta

- activatorul de receptor al eritropoiezei continue (CERA)

Utilizarea agentilor de stimulare a eritropoiezei

- Tratamentul cu ESA trebuie initiat cand valoarea hemoglobinei scade sub 11 g/dl

- Doza initiala de ESA si ajustarea dozelor trebuie sa fie determinate de valoarea initiala a hemoglobinei pacientului, tinta de hemoglobina, rata crestere a hemoglobinei sub tratament si circumstantele clinice

Utilizarea agentilor de stimulare a eritropoiezei

Initierea ESA: - daca este necesar un ESA cu durata scurta de actiune cu interval scurt intre doze se administreaza eritropoietina 50 – 100 U/kg, o data sau de trei ori pe saptamana

- Daca este necesar un ESA cu durata lunga de actiune si interval mare de administrare a dozelor se administreaza darbepoetina, 0,45 μg/kg, o data la 1-2 saptamani

Frecventa administrarii: - trebuie sa fie determinata de stadiul insuficientei renale, considerente de eficacitate, clasa de ESA

Tratamentul cu ESA

Calea de administrare:

Calea de administrare trebuie sa fie determinata de stadiul insuficientei renale, eficacitatea, siguranta si clasa de ESA utilizata

- administrare subcutanata (s.c.) pentru pacientii care nu sunt in program de hemodializa

- administrare intravenoasa (i.v.) pentru pacientii in hemodializa

Utilizarea agentilor de stimulare a eritropoiezei

Frecventa monitorizarii hemoglobinei:

- Cel putin lunar pentru pacientii tratati cu eritropoietina

Ajustarea dozelor: - scadere cu 25% atunci cand valoarea hemoglobinei creste cu mai mult de 1 g/dl in doua saptamani sau atinge valoarea de 12 g/dL - mentinerea dozelor de ESA si intervalului dintre doze daca raspunsul este adecvat - ESA trebuie oprit cand Hb > 13 g/dl- cresterea cu 25% a dozei sau scaderea intervalului dintre doze daca Hb<1 g/dL in 4 saptamani

Ajustarile nu se fac mai des de o data pe luna.

Monitorizarea si controlarea efctelor adverse

- aparitia sau agravarea hipertensiunii

- ocluzia accesului vascular

- aparitia PRCA

Utilizarea agentilor de stimulare a eritropoiezei

Evaluarea aplaziei medulare (PRCA):

Evaluarea PRCA mediata de anticorpi trebuie efectuata atunci cand unpacient care primeste tratament cu ESA de mai mult de 4 saptamani dezvolta una din urmatoarele:

- scaderea brusca a valorii hemoglobinei, cu o rata de 0,5 – 1 g/sapt, sau necesitatea transfuziei o data sau de doua ori pe saptamanaSI - prezinta valori normale ale leucocitelor si trombocitelor, iar reticulocitele sunt < 10.000/µL.

Raspunsul la tratament

Raspunsul scazut la tratamentul cu fier si ESA

Pacientul cu anemie si IRC trebuie evaluat pentru cauze specifice deraspuns scazut, daca valoarea Hb este scazuta, comparativ cu doza deESA administrata

- Necesitea cresterii semnificative a dozei de ESA pentru a mentine un anumit nivel al Hb

- o scadere semnificativa a nivelului hemoglobinei in conditiile unei doze constante de ESA

- Imposibilitatea cresterii nivelului Hb peste 11 g/dl, in conditiile utilizarii unei doze de ESA peste 500 UI/kg/sapt

Cauze de lipsa de raspuns la tratamentul cu ESA

- asocierea unei alte cauze de anemie

- dializa inadecvata

- boli inflamatorii - subnutritia