Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala
-
Upload
ioja-ionela -
Category
Documents
-
view
231 -
download
0
Transcript of Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala
-
8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala
1/36
INSUFICIENA RENAL
-
8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala
2/36
INSUFICIENA RENAL
DEFINIIE
sindrom clinic determinat de variate cauze i
caracter izat de incapacitatea r inichiului de a
menine homeostazia organismului i care se
manifest ca retenie a produilor azotai de
metabolism i volum variabil al diurezei.
-
8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala
3/36
INSUFICIENA RENAL
CLASIFICARE:
Insuficien renal prerenalScderea fluxului sanguin renal
Insuficien renal intrinsecAgresiune de diverse tipuri (toxic, ischemic,
imunologic,etc) a parenchimului renal
Insuficien renal postrenalObstrucie n calea fluxului urinar
-
8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala
4/36
INSUFICIENA RENAL PRERENAL(insuficien renal funcional, azotemie prerenal)
CAUZE: Scderea volumului sanguin circulant efectiv
Hipovolemia prin pierderi hemoragice
Hipovolemia prin pierderi non-hemoragice
(vezi ocul hipovolemic) Scderea debitului cardiac
ocul cardiogen sau obstructiv extracardiac
Insuficiena cardiac cronic
Cardiomiopatii ischemic, toxic, dilatativ
Tulburri de ritm cardiac, etc.
Maldistribuie a fluxului sanguin Vasodilataie excesiv (oc septic, exces de antiHTA)
Ciroza hepatic
-
8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala
5/36
IRA prerenal
(IRA funcional, azotemia prerenal) tulburare funcional renal generat de alterri ale
perfuziei renale.
Caracteristici generale: Alterrile sunt funcionale, fr substrat lezional; Corectarea prompt a perfuziei renale restabilete funcia
renal; Vindecarea se face cu recuperarea complet a funciei renale; Prognostic bun; Nu necesit folosirea mijloacelor de epurare extrarenal; Este forma de IRA n care profilaxia i tratamentul n fazele
precoce au maxima eficacitate i cele mai mari anse desucces;
Fr corecia precoce a deficitului de perfuzie renal,progreseaz ctre IRA intrinsec prin mecanism ischemic
(necroz tubular acut).
-
8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala
6/36
INSUFICIENA RENAL INTRINSEC
CAUZE: Ischemie a parenchimului renal
Insuficiena renal prerenal necorectat la timp Toate strile de oc tratate tardiv
Nefrotoxice
Substane de contrast iodate (folosite n radiologie) Antibiotice (aminoglicozide, vancomcina, ciclosporina) Toxice (metale grele: Pb, Cd, Hg, etilenglicol, ciuperci
otrvitoare)
Afeciuni ale glomerulilor i vaselor Glomerulonefrite
Vasculite Nefropatia diabetic
Afeciuni interstiiale Pielonefrite Antibiotice (cefalosporine)
-
8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala
7/36
IRA renal(IRA intrinsec)
agresiune a parenchimului renal prin diversemecanisme: ischemic, nefrotoxic, imunologic, etc.
Caracteristici generale:
Prezint alterri morfologice ale rinichilor; Timp lung de evoluie;
Necesit cel mai frecvent msuri de epurareextrarenal;
Are prognosticul rezervat (se nsoete demortalitate variabil funcie de cauz);
Vindecarea poate fi complet sau cu deficitfuncional restant.
-
8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala
8/36
INSUFICIENA RENAL POSTRENAL(insuficiena renal obstructiv)
CAUZE:
Litiaza renal
Adenomul de prostat
Tumori pelvine
Procese patologice retroperitoneale (fibrozaretroperitoneal, tumori, abcese, hematom)
Ligatura accidental a ureterelor,etc.
-
8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala
9/36
IRA postrenal(IRA obstructiv)
este generat de obstrucia bilateral a cilor deexcreie a urinii sau de obstrucie unilateral n cazde rinichi unic funcional.
Caracteristici generale: n timp obstrucia fluxului urinar duce la alterri
parenchimatoase renale;
Prognosticul depinde major de precocitateareinstituirii fluxului urinar i de prezena infeciei
urinare; Dezobstrucia precoce duce la recuperarea
funciei renale la valorile anterioare;
-
8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala
10/36
INSUFICIENA RENAL
FORME:
Insuficien renal anuric
f lux ur inar < 100ml/24 ore
Insuficien renal oliguric
f lux ur inar < 500ml/24 ore
Insuficien renal cu diurez pstrat
f lux ur inar >1000ml/24 ore
-
8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala
11/36
MONITORIZAREA PACIENTULUI CU
INSUFICIEN RENAL Monitor izare respiratorie
Numr de respiraii pe minut Tip de respiraie
Pulsoximetrie
Anali za gazelor sanguine
Monitor izare cardio-vascular TA i frecvena cardiac
ECG
Pulsoximetrie
Culoarea i temperatura tegumentelor
PVC
Monitorizare neurologic Starea de contien
Monitor izarea temperaturi i Msurarea periferic /central a temperaturii
Monitorizarea diurezei Msurarea orar a diurezei sond urinar
Monitorizarea acido-bazic Anali za gazelor sanguine
-
8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala
12/36
INSUFICIENA RENAL
PRINCIPII DE TRATAMENT Corectarea cauzei Refacerea volumului sanguin circulant
Soluii volemice (vezi ocul hipovolemic)
Corectarea debitului cardiac i a perfuziei renale Substane inotrope (dobutamin, dopamin)
ndeprtatrea medicamentelor nefrotoxice Asigurarea aportului hidro-electrolitic i nutriional
Evitarea infeciilor Epurare extrarenal (la nevoie) ndeprtarea obstacolului (la nevoie)
-
8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala
13/36
PROFILAXIA INSUFICIENEI RENALEACUTE Identificarea pacienolor cu risc crescut Corectarea precoce a tulburrilor
hemodinamice care pot determina sauagrava alterarea funciei renale
Promovarea fluxului urinar prin diuretice
Folosirea catecolaminelor n proteciarenal
Alte droguri folosite n protecia renal
-
8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala
14/36
INSUFICIENA RENAL PRERENAL
-
8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala
15/36
INSUFICIENA RENAL PRERENAL
DEFINIIE
form de IRA care apare atunci cndperfuzia renal este insuficient pentrumeninerea filtrrii glomerulare la un niveladecvat.
-
8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala
16/36
INSUFICIENA RENAL PRERENAL
MECANISME: hipovolemia pierderi hemoragice pierderi gastro-intestinale pierderi renale pierderi cutanate
scderi ale volumului sanguin circulant efectivprin redistributie vasodilataie periferic
edeme periferice formare de spaiu trei
scderea debitului cardiac alterri ale autoreglrii renale.
-
8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala
17/36
INSUFICIENA RENAL PRERENAL
SCDEREA VOLUMULUI SANGUIN CIRCULANT EFECTIV
PRIN HIPOVOLEMIEpierderi hemoragice
traumatisme
hemoragii digestive superioare sau inferioare
epistaxis
hemoptizie,etc.
pierderi gastro-intestinalevrsturi
diaree
drenaje chirurgicale
pierderi renalediureticesubstane osmoticeboli renale cu pierdere de sare
insuficiena suprarenalian
pierderi cutanate
arsuritranspiaii excesive
-
8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala
18/36
INSUFICIENA RENAL PRERENAL
scderea volumului sanguin circulant efectiv prinredistribuie vasodilataie periferic
terapie vasodilatatoare, anafilaxie, sepsis, anestezice
edeme perifericehipoalbuminemie, sindrom nefrotic, ciroza hepatic formare de spaiu trei
peritonite, pancreatite, ocluzia intestinal,etc.
scderea debitului cardiactamponada pericardic, infarctul miocardic acut, valvulopatii,cardiomiopatii, aritmii
alterri ale autoreglrii renaletratamentul cu droguri antiinflamatoare nesteroidiene sau cu
inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinogenului
-
8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala
19/36
IRA PRERENAL - PATOGENIE
Scderea volumului sanguin circulant efectiv
scderea debitului cardiac
hipotensiunea arterial sistemic, care scade
presiunea de perfuzie renal; mecanismele compensatorii: stimularea simpatic,
stimularea sistemului renin-angiotensin-
aldosteron, stimularea secreiei de ADH.
scderea perfuziei renale
-
8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala
20/36
IRA PRERENAL - PATOGENIE
Scderea perfuziei renale vasoconstricia arteriolelor aferente
presiunii hidrostatice la nivel glomerularfiltrrii glomerulare
predominent corticala renal.
Stimularea SRAA i ADHvasoconstriciei renale,reabsorbiei de sodiu, ap i bicarbonat.
-
8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala
21/36
IRA PRERENAL - PATOGENIE
n IRA prerenal rinichiul are tendina sconserve apa i sodiul realiznd o urinconcentrat, cu volum mic, cu excreiesczut de Na.
-
8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala
22/36
IRA PRERENAL
TABLOUL CLINIC
dominat de simptomele i semnele clinice aleafeciunii cauzatoare (politraumatism, arsuri,abdomen acut chirurgical, infarct miocardic acut,
oc anafilactic, etc.). anamneza, semnele clinice i explorrile
hemodinamice vor identifica statusulhemodinamic caracteristic fiecrui mecanism
(hipovolemie, scderea volumului sanguincirculant efectiv prin redistribuie, scdereadebitului cardiac).
Volumul urinar este variabil, dar cel mai frecventsczut (oligurie debit urinar
-
8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala
23/36
IRA PRERENAL
Diagnosticul: identificarea cauzei; alterri variabile ale fluxului urinar;
de obicei, oligurie (debit urinar
-
8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala
24/36
IRA PRERENAL
Cauze de cretere a ureei sau creatininei plasmaticefr scderea filtrrii glomerulare: Creterea sintezei de uree
Sngerri gastr-intestinale
Administrare de medicamente: corticoizi, tetraciclin Creterea ingestiei de proteine Creterea aportului de aminoacizi Hipercatabolism i stri febrile
Creterea sintezei de creatinin Creterea eliberrii de creatinin din muchi (rabdomioliz) Interferene medicamentoase cu secreia tubular a
creatininei
Cimetidin, trimetoprim
-
8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala
25/36
IRA PRERENAL
tablou urinar caracteristic: densitatea urinar>1020 sau osmolaritate
urinar>500mOsm/l
raportul uree/creatinin plasmatic>20/1 raportul uree urinar/uree sanguin >10
Na urinar
-
8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala
26/36
IRA PRERENAL
PRINCIPII DE TRATAMENT Tratamentul precoce i agresiv a afeciunii cauzale
pentru normalizarea perfuziei renale nainte de
apariia leziunilor ischemice la nivel renal.
Optimizarea hemodinamic: normalizarea volumuluiintravascular, a debitului cardiac i a rezisteneivasculare periferice. Pentru a realiza aceasta se vor
utiliza, la nevoie asociat, repleia volemic, drogurile
inotrope i substanele vasoactive.
Promovarea fluxului urinar prin utilizarea diureticelor(vezi IRA renal).
-
8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala
27/36
INSUFICIENA RENAL POSTRENAL
DEFINIIEIRA postrenal este forma de
insuficien renal datorat obstruciei
fluxului urinar.
-
8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala
28/36
INSUFICIENA RENAL POSTRENAL Cauzele IRA postrenale:
Boli maligne: adenocarcinomul renal, limfoame, carcinomulde vezic urinar, cancerele ginecologice, cancerul deprostat, alte tumori pelvine, metastaze, etc.;
Procese inflamatorii: tuberculoza, abcese retroperitoneale,fibroza retroperitoneal postradic, boli inflamatorii ale
colonului, etc.; Boli vasculare: anevrismul de arter renal, anevrismul de
aort; Necroza papilar: diabetul zaharat, hemoglobinopatia C,
abuzul de analgetice, inhibiia prostaglandinelor, ciroza
hepatic Obstrucia intratubular: acid uric, fosfat de calciu, proteineBenes-Jones, metotrxat, aciclovir, sulfonamide;
Diverse: nefrolitiaza, ligatura ureteral, pielografia ureteralcu edem ureteral, vezica neurologic, obstrucia unui cateter
urinar,etc.
-
8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala
29/36
-
8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala
30/36
INSUFICIENA RENAL POSTRENAL
TABLOUL CLINIC
Depinde de afeciunea cauzal. Adesea este torpid, cu semnele de IRA cu instalare
tardiv i discret. Debitul urinar este variabil.
Uneori instalarea brusc a unei anurii completedomin tabloul clinic i n acest caz trebuie
suspicionat o obstrucie complet. Alteori obstrucia este incomplet, astfel nct debitul
urinar este prezent i chiar, poate apare poliuria.
-
8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala
31/36
IRA postrenalDIAGNOSTICUL
identificarea factorului obstructiv; ecografia abdomino-pelvin este examenul de screening i ades,este i examinarea diagnostic (evideniaz nivelul obstruciei idilatarea retrograd i frecvent, i cauza: litiaz, tumori pelvine,etc.);
pentru diagnosticul complet al afeciunii cauzale se vor intreprinde
toate investigaiile necesare; debit urinar variabil; uneori anurie complet, instalat brusc; alteori poliurie (prin
pierderea capacitii de concentrare);
creterea ureei i creatininei sanguine; raportul uree/creatininplasmatic crescut;
hiperpotasemie; tablou urinar necaracteristic i variabil:
pierderea capacitii de concentrare i diluie scderea capacitii de acidifiere a urinii; excreia de Na variabil (FENa3% n
fazele tardive).
-
8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala
32/36
IRA postrenal
PRINCIPII DE TRATAMENT Tratamentul afeciunii cauzale ndeprtarea ct mai rapid a obstruciei.
Drenajul de urgen a urinii se poate realiza prinsondaj vezical, cistostomie, stenturi ureteralesau nefrostomie percutan.
Optimizarea hemodinamic i a perfuziei renale
pentru recuperarea funcional renal. Tratamentul infeciei urinare, care este frecventasociat obstruciei.
-
8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala
33/36
Cauzele IRA intrinseci:
Ischemia renal Substane nefrotoxice: Medicamente: antibiotice, antiinflamatorii nesteroidiene, ciclosporina,
etc.
Substane de contrast iodate Toxice: tetraclorura de carbon, etilenglicol, metale grele, pesticide,
fungicide, etc.
Boli glomerulare i vasculare: glomerulonefrita poststreptococic, endocardita bacterian, lupusul
eritematos sistemic, hipertensiunea arterial malign, microangiopatiiletrombotice, purpura Henoch-Schnlein, poliarterita nodoas,
glomerulonefrita idiopatic rapid progresiv, sindromul Goodpasture,granulomatoza Wegener, etc. tromboza bilateral a venelor renale, disecia de artere renale,
embolismul arterelor renale, etc.
Nefrita interstiial: antibiotice, furosemid, alopurinol, fenitoin,etc.
-
8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala
34/36
INSUFICIENA RENAL INTRINSEC
PRINCIPII DE TRATAMENT: tratament cauzal
optimizare hemodinamic promovarea fluxului urinar
tratament hidro-electrolotic
profilaxia i tratamentul complicaiilor
suport nutriional
epurare extrarenal
-
8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala
35/36
EPURAREA EXTRARENAL
Indicaiile clasice de hemodializ n IRA: ncrcarea hidric(HTA, edemul pulmonar) Tulburri electrolitice: K> 7mEq/l, Na< 120mEq/l, Na>155mEq/l Tulburri acido-bazice(pH 7,54)
Retenie azotat(uree sanguin>200mg%, creatinin >8-10mg%)
O formul mnemotehnic schematizeazindicaiile hemodializei(2):A-
acidoza metabolic
E - electrolii: hiperpotasemiaI - intoxicaiiO- fluid overload-ncrcarea hidricU - uremie
-
8/10/2019 Ati Ro Rez 05 - Tehnici de Epurare Extracorporeala in Insuficienta Renala
36/36
EPURAREA EXTRARENAL
DIALIZA PERITONEAL
TEHNICI CU ABORD PARENTERAL
Durata epurrii Intermitent (durat 4-8 ore/zi) Continuu (24 ore/zi)
Tipul accesului vascular Acces arterial i acces venos
Acces venos
Tipul tehnicii de epurare utilizate Hemodializ
Hemofiltrare
Hemodiafiltrare