CURS OBSTETRICA SI GINECOLOGIE.Istoria O.G

O.G. este o disciplina medicala care studiaza mofologia normala si patologica a organelor genitale feminine, procesele biologice a reproducerii profilaxia si terapeutica starilor patologice feminine.

Obstetrica a aparut o data cu aparitia omului pe pamant ca o necessitate de a ajuta gravid la nastere.

La inceput era executata de laici, apare profesia de moasa in aceasta perioada patologia obstetrical se sonda frecvent cu decesul mamei si N.N. Media de viata a femeii era scazuta.

Hipocrate adduce notiunea de obstetrica, dar fondatorul O.G. a fost Soranus din Efes.

Apare prima carte de moase a lui Maschion Avicena, descrie date despre igiena sarcinei, alaptarea naturala, despre ablactare (intarcare), ingrijirea N.N., metode de provocare si evitare a avortului.In evul mediu se produce o stagnare a medicine. Se mentioneaza ca ajutorul barbatilor la nastere era incompatibil datorita ignorantei si pudorii femeilor. In cazurile grave era solicitat ajutorul chirurgului.

Exista si astazi tari in care supravegherea femeii la sarcina este facuta numai de femei, iar in cazurile de urgent este solicitat Dr. obstetrician.

In 1630 a fost infiintata prima maternitate din lume de catre Moriso.

O.G. se dezvolta in a 2jumatate a secolului 19, un rol important l-a avut Leopold si Pinard.Anatomia aparatului genital

Ap. Genital e format din organe genitale interne, org. genit externe si glande anexe.

A. Organele genitale externe sunt:

Vulva cuprinde 1.muntele Venus,

2.formatiunile labiale

3.organele erectile : bulbii vestibulari, clitorisul si corpusculii tactili de pe labile mici.

1.Muntele lui Venus este o proeminenta triunghiulara cu baza in sus si varful in jos situat pe simfiza pubiana, care la pubertate se acopera cu par care va acoperi si suprafata ext. a labiilor mari. Aceasta zona are sensibilitate crescuta cu rol erogen.

2.Formatiunile labiale sunt portiuni de tegument ce delimiteaza orificiul vulvarLabiile mari (buze) sunt in nr de 2, sunt pliuri cutanate longitudinal situate sub muntele Venus. Sub tegument se gasesc glande: sebacee, sudoripare, tesut fibroelastic si adipos, vase si nervi. Cele 2 labii mari se unesc anterior formand comisura anterioara. In partea posterioara labile formeaza comisura posterioara, dar labile mari nu se mai unesc.

Labile mici (nimfe) sunt in nr de 2, sunt pliuri tegumentare mai mici ce se dezvolta de sub clitoris, merg in jos in paralel cu labile mari si au culoare rosie, roz sau bruna. In interior se gasesc glande sebacee, corpusculi tactili cu rol in senzatia de placer ce au character special pt. involutie.Labile mari si mici delimiteaza vestibulul vaginal.

Mucoasa labiilor contine un numar de glande care secreta mucus care impreuna care impreuna cu secretiile glandelor anexe lubrefiaza labile si vaginul cu rol in realizarea actului sexual.

Anterior labile mici se unesc si formeaza comisura anterioara sub care se gaseste preputul clitoridian, clitorisul si fraul clitoridian. Extremitatile posterioare se reduc treptat si se pierd in labile mari.

Vestibulul vaginal este o depresiune delimitata de labii; in partea anterioara a vestibulului se deschide orif.ext a uretrei.inapoia fraului clitoridian se gaseste orificiul vaginului care prezinta hinemul sau carunculii himeniali mirtiformi.Orificiul vaginal are forma ovala delimitate de himen, la virgine are forme variabile: inelar, semilunar, bilobat, ciuruit, imperforat. La contactul sexual membrane cedeaza si apar lobuli sau carunculi mirtiformi. La perforare se produce durere si sangerare in raport cu grosimea himenului.

Inervatia labiilor este efectuata de nv. Ilioinghinali si rusinosul extern. In labile mici se gasesc receptorii Valter-Pacini, Hrause, Meissner, fibre musculare cu rol in erectie.\3.Organele erectile vulvare au rol in senzatia de placer in actul sexual.Aceste organe sunt: clitorisul, corpusculii tactili si bulbii vestibulari. Aceste trei component constituie zona erogena.

Clitorisul este un organ impar situat median cu structura asemanatoare corpilor cavernosi ai penisului. Are o lungime de 5-7 cm si este format din radacina, corp si glandul de 1cm(care la hermafrodit poate simula un penis). Cei doi corpi cavernosi au vol. redus, sunt aderenti la osul bazinului si sunt situati intre labile mici. Glandul e foarte sensibil. In structura clitorisului intra si glande sebacee care secreta smegma clitoridiana.

Bulbii vestibulari sunt organe erectile imperfecte, situate pe partile laterale ale deschiderii vaginului la baza labiilor mici. Dimensiuni: lungime 4 cm si latime 1-2 cm. cei doi bulbi se unesc dinaintea uretrei luand forma de potcoava prin intermediul ramurilor anterioare, ramurile posterioare sunt mai voluminoase si au rol erectile. Alaturi de muschiul constructor al vaginului produc ingustarea vaginului.

Glandele Bartholen sunt 2 si au rol erectile. Sunt situate in treimea posterioara a labiilor mari. Au forma ovalara boaba de fasole. Canalul excretor se deschide intre labile mici si himen. La nivelul acestui orificiu se produc infectii, iar in cazul repetarii infectiei gl. Bartholen tratamentul este chirurgical, extragande-se glanda in totalitate. Aceste glande nu se pot palpa. Glandele periuretrale formate din glandele sebacee si sudoripare sunt situate in jurul orificiului de deschidere a uretrei.

Glandele periuretrale, glandele sebacee si sudoripare si glandele mamare sunt glande anexe ale aparatului genital.

B. Organele genitale interne sunt vagin, uter, trompe si ovare si sunt situate in micul bazin.Vaginul este un conduct musculo-membranos, de forma cilindrica turtit anteroposterior. Este un organ impar situat median, se continua superior cu uterul, inferior se deschide prin orificiul vaginal in vestibulul vaginului. Face lagatura intre organelle genital externe cu cele interne. E o cavitate virtual ce devine reala in timpul menstrei, actului sexual, la nastere prin trecerea fatului. Superior vaginul se insera pe colul uterin deasupra orificiului ext. formand fundul de sac Douglas. Rapoarte: anterior cu vezica urinara si posterior cu rectul. Directia vaginului e in jos si inainte. Dimensiuni la N.N.=3cm lungime, la pubertate ajunge la 6cm, la adult = 7-8cm cu variatii intre 4-14cm. largimea vaginului = 2-3cm. peretele posterior este mai mare cu 1-2cm fata de cel posterior. Vaginul este organ unic, dar poate fi si dublu in caz de malformatii congenitale, poate da tulb in actul sexual sau in timpul nasterii. Structura: mucoasa vaginului care e formata din 4 straturi bazal, parabazal, intermediar si superficial; tesut conjunctiv si fibre de musculature neteda.

Mucoasa vaginului nu contine glande. Este subtire la fetite si dupa menopauza, in viata sexual si sarcina mucoasa se ingroasa. In structura mucoasei se gaseste tesut erectil format din legaturi musculare, circulare si un plex venos. Suprafata sa este neregulata cu pliuri transversal rugi vaginali care dispar dupa nastere si la varste inaintate cand mucoasa devine neteda. Secretiile vaginale au rol in actul sexual, stabilind pH-ul vaginului favorabil mobilitatii spermatoizilor. Normal in ovulatie pH-ul = 4, in faza luteinica pH-ul=4,8-5, in timpul menstrei pH-ul=8. In vagin se gaseste flora microbiana saprofita bacilli Doderlein care au rol in acidifierea vaginului, deoarece au rol in metabolismul glucidic prin eliberarea cidului lactic care impiedica dezvoltarea florei microbiene patologice. Microbismul vaginal se modifica de la nastere pana la moarte in raport cu statusul hormonal: pubertate, act sexual, menopauza. Ascensiunea microbilor este oprita de 2 bariere : fluxul urinar si glera genital. Ruperea acestei bariere poate duce la boli ale organelor genital superioare. Infectia se poate produce chiar la nastere cand N.N. trece printr-o filiera genital cu secretii patologice a mamei. Menopauza prin carentele hormonale favorizeaza infectiile locale care se insotesc de rupture prineale, tumori benign sau maligne.Uterul este centrul topografic al organelor genitale. Este organ musculocavitar care primeste si retine oul, il protejeaza, il hraneste in timpul celor 280 zile, deasemenea are rol important in expulzia fatului la nastere. Este situate in pelvis deasupra vaginului, are rapoarte anterior cu vezica urinara, posterior cu rectul, lateral cu zonele anexiale- trompe si ovare. Forma uterului este de trunchi de con sau para turtita antero-posterior. Intre fata posterioara a uterului si anterioara a rectului se delimiteaza escavatia uterina = fundul de sac Douglas este punctual cel mai decliv al cavitatii peritoneale ; aici se gasesc ansele intestinale, dar se pot aduna colectii patologice:sange, puroi.

Dimensiunile uterului: la femeia care nu a nascut - 10cm lungime, 4cm latime, grosime 2-2,5cm grosime. La multipare 10-18cm lungime, 5-6cm latime, 3-4cm grosime. In sarcina uterul creste in volum si din organ pelvin devine organ abdominal.

Uterul este format din fundul uterin unde la unghiurile sale se insera trompele, ligamentele uteroovariene si ligamentele rotunde.Corpul uterin usor turtit antero-posterior. Fata anterioara, plana este in raport cu vezica urinara, iar fata posterioara este in raport cu rectul si se numeste fata intestinala.Istmul uterin este segmental ce desparte corpul de colul uterin. Se dezvolta in timpul sarcinii siformeaza segmental inferior.prezenta lui este importanta deoarece aici se face incizia pentru cezariana.

Colul uterin are o lungime de 3cm si se imparte in 2 parti: superioara-supravaginala si inferioara- caudala care proemina in vagin fiind partea vaginala a colului uterin.

Cavitatea uterina este mica la nulipare dar creste o data cu sarcina. Are doua unghiuri tubare numite coarne uterinecare se continua cu trompele uterine. In partea inferioara a uterului se gaseste orificiul intern al colului uterin.

Canalul cervical comunica cu vaginul prin orificiul ext. care este punctiform la nulipare si transversal la multipare;poate prezenta margini neregulate,iar multiparele prezinta cicatrici. Lungimea colului este de 2,8cm la virgine micsorandu-se progresiv la multipare, deci invers proportional cu modificarile uterului.Structura uterului: prezinta 3 straturi muscular-este un muschi neted;

Endometru sau mucoasa uterine situate la interior

Peritoneu sau seroasa peritoneala situate la exterior.

Mucoasa uterina este hormonosensibila; produce modificari ciclice lunaresi in timpul menstrei se elimina din structura sa stratul superficial al endometrului. Este constituita din epiteliu cilindric, numeroase glande, tesut conjunctiv de sustinere si este bogat vascularizata.

Glandele mucoase produc o secretie redusa, dar glandele din canalul cervical secreta abundant o secretie gelatinoasa care duce la formarea unui dop mucos a lui Kristeller o bariera de protective a uterului care impiedica ascenciunea florei microbiene dar favorabila patrunderii spermatozoizilor.

Intre col si corpul uterin este un unghi deschis anterior numit unghi de flexie.

Uterul are o mobilitate mare , dar pozitia sa in bazin este asigurata de mijloacele de suspensie si sutinere.

Mijloacele de suspensie: 1. Peritoneul acopera uterul si organelle vecine(rect, vezica urinara).2. Ligamentele largi 2 cute peritoneale de forma patrulatera intinse intre marginile laterale ale uterului si peretii escavatiei de care se insera. Intre cele2 foite ant. Si post se gasesc trompele si vasele adiacente.3. Ligamentele rotunde pornesc din coarnele uterine strabat ligamentele largi, patrund in canalul inghinal si se termina in tesutul gras al muntelui lui Venus si in labile mari. Mijloace de sustinere:

1. Aderente intre uter, vezica si rect. Pot fi sacro-recto-genito-pubiene sunt aderente formate din tesut conjunctiv pelvi subperitoneal organizate de-a lungul traseelor vasculare, a vaselor hipogastrice si au directie intre sacru si pubis. Portiunea posterioara este mai dezvoltata si insera zona cervicala si istmica a uterului de fata ant. a sacrului ligamentul utero-sacral, iar in portiunea anterioara de la uter la pubis aderente utero-pubiene. 2. Perineul este tot un mijloc de sustinere.Trompele sau salpingele in numar de 2. Trompele sunt niste formatiuni musculare cilindrice, de aproximativ 10-14 cm lungime, localizate la nivelul celor doua coarne uterine, si care fac legatura intre cavitatea uterina si cavitatea peritoneala din vecinatatea celor doua ovare. Trompele au 4 portiuni: portiunea interstitiala - situata n peretele uterin, care se deschide n cornul uterinprin ostiul uterin al trompei; portiunea istmica, portiunea ampulara care este partea largita a trompei si infundibulul sau pavilionul trompei care prezinta un orificiu tuboabdominal inconjurat de cili vibratili. In structura sa trompa cuprinde 3 straturi : 1. mucoasa un epiteliu unistratificat cilindric, ciliat; 2.un strat subtire de musculature neteda; 3. La exterior seroasa peritoneala.

Functia trompelor capteaza ovulul si il conduce inspre uter dupa fecundatie gratie miscarilor peristaltice tubare si a cililor vibratili. Tubele conduc si lichidul follicular rezultat dupa expulzia ovulului.

Ovarele sunt in numar de 2 situate in pelvis de o parte si de alta a uterului, in foseta ovarian. Dimensiunea ovarelor cat o nuca uscata. Au culoare albicioasa cu suprafata neregulata cu numeroase cicatrici si santuri. Este singurul organ abdominal neacoperit de peritoneu care se opreste la nivelul hilului ovarian unde constituie mezovarul care este un ligament de suspensie. Structura ovarului este format din 2 straturi ext. si int. Stratul extern situat la periferie se numeste corticala si contine foliculi ovarieni in diferite stadi de dezvoltare: primordiali, primari, foliculi maturi (foliculi de Graf) si foliculi involuati. Foliculii primordiali nu contin lichid, ei sufera evolutie devenind foliculi maturi (maturarea se face progresiv) si se situeaza spre suprafata ovarului o data maturat va elimina ovulul. Foliculi de Graf au o dimensiune de18mm si sunt sub forma unei vezicule cu lichid.In structura sa cuprinde la exterior teaca externa formata din tesut conjunctiv si vase sangvine; teaca interna - membrana Slavianschi care desparte teaca de membrana granuloasa. Membrana granuloasa e formata din mai multe randuri de celule si are rolul de a secreta estrogeni si de a forma un invelis numit coroana radiata care insoteste ovocitul expulzat in decursul evolutiei, asigurandu-i nutritia. Fiecare ovar la nastere contine aproximativ 400000 de foliculi primordiali,dar spre maturare ajung doar 300-400 de foliculi, restul degenereaza si se produce atrofie foliculara. Acest fenomen este mai accentuat in sarcina si alaptare, dar si in interventii chirurgicale precum ovarectomii partiale sau unilaterale. Ruperea foliculului matur se face in ziua 14 de menstruatie dar prezinta variatii in a 12-15 zi, fenomenul se numeste ovulatie foliculul setransforma in corpul galben, acesta este o glanda endocrina ce secreta progesterone. Daca ovulul este fecundat corpul galben devine functional, daca nu se produce fecundarea el va involua si devine corpus albicans. Dezvoltarea ovulului si a foliculilor se realizeaza sub influenta hormonului foliculinostimulant secretat de hipofiza.

Functia ovarelor: gametogeneza formarea si eliminarea ovulului pentru perpetuarea speciei ; si functie hormonala secretia de hormone feminine a caror rol este de a crea conditii necesare fecundatiei, instalarii si mentinerii sarcinei, dezvoltarea si mentinerea caracterelor sexuale feminine:somatice si psihice. Celulele din centrul ovarului secreta cantitati mici de hormoni masculini andogeni atat in viata sexuala cat si dupa menopauza. La menopauza ovarul imbatraneste. Filiera pelvigenitala reprezinta ansamblul elementelor materne strabatute de fat in timpul nasterii. Aceasta bariera este alcatuita din parti osoase (bazinul osos) si parti moi (bazinul moale). Bazinul osos e format din unirea celor 2 oase coxale (ilionul, ischionul si pubisul) cu sacru si coccis. Unirea oaselor e facuta de articulatii sacroiliace, simfiza pubiana si articulatia sacro-coccigiana. Bazinul osos cuprinde bazinul mare si bazinul mic.

a. Bazinul osos mare are importanta redusa in obstetrica si este format din fata interna a oaselor iliace care formeaza fosetele iliace, acestea sustin organele abdominale si dirijeaza fatul spre bazinul mic. Diametrele bazinului osos: diam.bitrohanterian este distanta dintre cele 2 trohantere, este de 31-32cm; diam.bicret este distanta dintre varfurile crestelor iliace este de 27-28cm; diam.bispinos uneste cele 2 spine iliace antero-superioare, este de 23-24cm; diam.antero-posterior de la marginea sup.a simfizei pubiene la apofiza spinoasa a L5, este de 19-20cm.b. Bazinul osos mic sau bazinul obstetrical prezinta 3 stramtori: superioara reprezinta poarta de intrare; inferioara sau poarta de iesire si intre ele se gaseste stramtoarea mijlocie si escavatia pelvina.. Stramtoarea superioara are forma ovala , de inima, cu marele ax transversal si este planul de angajare al mobilului fetal; delimitarea se face de catre promontoriu, marginile si fata anterioara a aripilor sacrului, linia nenumita, eminenta iliopectinee si simfiza pubiana. Diametrele stramtorii superioare : Diam.transvers maxim sau anatomic = 13,5cm uneste cele mai departate puncte ale stramtorii sup. Diam. Transvers median sau obstetrical = 12,8cm este situat la jumatatea distantei intre promontoriu si simfiza pubiana. Diam.oblice sunt in numar de 2 stg. si drept si unesc eminent ilio-pectinee cu articulatia sacro-iliaca opusa. =12-12,5cm. prin diam oblic stg.se angajeaza fatul la nastere. Diam. Promonto-subpubian = 11cm. Diam.antero-posterior sau conjugata vera se ntinde de la promontoriu la marginea superioara a simfizei pubiene. Stramtoarea mijlocie, delimitarea stramtorii este data de marginea inferioara a simfizei pubiene, spinele sciatice, marginea inferioara a micilor ligamente sacro-sciatice si varful sacrumului, repere aflate pe planuri diferite. Diametrele stramtorii sunt: sagital = 11,8cm; transversal = 11cm; oblice dr.si stg. = 11,5cm.Stramtoarea inferioara este un canal osteo-fibrosin forma de romb delimitate de: marginea inf. a simfizei pubiene; ramurile ischio- pubiene; tuberozitatea ischionului; ligamentele sacro-sciatice; varful coccisului.

Diametrul stramtorii inf. este diam.antero-posterior sau cocci-subpubian se intinde de la coccis la marginea inf.a simfizei pubiene. = 9,5cm. prin retropulsia coccisului diametrul ajunge la 11,5- 12cm.Bazinul moale reuneste formatiunile musculo-aponevrotice care tapeteaza suprafata interna a micului bazin si inchide caudal, ca un diaphragm, canalul pelvian. Aceste formatiuni micsoreaza in oarecare masura dimensiunile bazinului obstetrical, dar il fac functional, permitand deplasarea fatului la nastere. Planseul pelviperitoneal ce inchide micul bazin, are forma unui romb si este delimitat de muchia distal a arcadei pubiene, varful coccisuli si cele doua tuberozitati ischiatice. Linia biischiatica imparte rombul in doua triunghiuri: perineal ventral si triunghiul perineal dorsal. Planseul este strabatut de 3 puncte slabe de uretra, vagin si rect care se deschid in tegumentul primului strat al planseului. Al doilea strat este format din tesut celular adipos in care se gasesc glandele anexe periuretrale, Skene si glandele Bartholin. Stratul al treilea este reprezentat de aponevroza perineala superficial, iar stratul al-4-lea este reprezentat de planul muscular superficial care este format din muschii bulbo-cavernosi, muschii ischio-cavernosi, msc.transversul perineal superficial, sfincterul striat al uretrei si sfincterul anal extern.toti acesti muschi se unesc pe linia mediana care formeaza rafeul ano-coccigian. Stratul 5 este reprezentat de aponevroza perineala mijlocie, urmata de stratul 6 planul muscular profund format din muschiul transvers profund, constrictor al uretrei si muchii ridicatori anali. Muschii ridicatori anali sunt constituiti din trei fascicule: pubiene, iliace si coccigiene si prezinta o dispunere sub forma de palnie, in jos constituind rafeul ano-coccigian care reprezinta central tendinos al perineului. Stratul 7 este reprezentat de aponevroza perineala profunda care inchide planseul spre zona visceraal endopelvina.Perineul se imparte in doua zone: perineul anterior situate intre vulva si anus si perineul posterior situate intre anus si sacru.

Muschii ridicatori anali in numar de 2 formeaza cel mai profund strat muscular, avand insertie pe toata escavatia pelvina, de la pubis la coccis.

Functiile ovarului

1. Ovogeneza este functia ovarului de a forma si elimina ovulul in scopul perpetuarii specie.2. Functia hormonala, de secretie a hormonilor sexuali feminine estrogen si progesterone important in crearea conditiile necesare fecundatiei, instalarii si mentinerii sarcinei, dezvoltarea si mentinerea caracterelor sexual feminine somatice si psifice.

Functiile trompeiTubele au un rol important in captarea ovulului, apoi in vehicularea acestuia si a spermiilor. In treimea sa laterala se petrece fecundatia. Ea ofera apoi conditii favorabile pentru efectuarea primelor diviziuni ale zigotului si migrarea acestuia spre cavitatea uterina (in vederea implantarii). Astfel, trompa are un rol iportant in fertilitatea femeii.Functiile uterului In organismul femeii functioneaza o serie de cicluri lunare care se conditioneaza intre ele. Cel mai important este cilclul hipotalamo-hipofizar, ciclul uterin, endometrial, colului uterin, vaginului si a glandei mamare.

Hormonii hipofizari sunt si ei importanti deoarece impreuna cu hormonii ovarului estrogen si progesterone asigura functionalitatea ciclurilor enumerate.

Hormonii hipofizari sunt secretati de lobul anterior al hipofizei: FSH, LH si LTH (prolactina) si de lobul posterior al hipofizei: oxitocina.

Uterul asigura ciclul menstrual care prezinta 2 faze delimitate de ovulatie:

1. Preovulatia sau faza estrogenica, influentata de FSH, cuprinde stimularea foliculara sau stimularea estrogenica. Imediat preovulator intra in actiune LH care duce la maturarea foliculului.2. Faza a doua sau postovulatia se caracterizeaza prin transformarea foliculului in corp galben care secreta progesteron. Endometrul sufera modificari: se ingroasa si se imbogateste in vase sanguine creand conditii optime pt dezvoltarea oului. Daca fecundatia nu a avut loc corpul galben regreseaza in corp albicans. . Dezvoltarea ovulului si a foliculilor se realizeaza sub influenta hormonului foliculinostimulant. Menstruatia estte rezultatul ciclului hipotalamo-hipofizo-ovarian, se produce ciclil de la pubertate pana la menopauza.

Functiile vaginuluiVaginul are rol in copulatie la trecerea fatului la nastere.

CONCEPTIA