Curs ginecologie

ANATOMIA ORGANELOR GENITALE FEMININEOrganele genitale feminine sunt mprite n organe genitale externe (vulva) i n organe genitale interne (vaginul, uterul, trompele i ovarele). 1.ORGANELE GENITALE EXTERNE Vulva, organul genital extern al femeii, este reprezentat de o fant anteroposterioar, mrginit de dou pliuri cutanate, labiile mari, n interiorul creia se deschid uretra i vaginul. La femeia adult, vulva privete n jos i puin nainte i este format din: A.Muntele pubisului (Mons Veneris sau Muntele lui Venus), care este o proeminen triunghiular cu vrful n jos, situat pe simfiza pubian a) Este limitat lateral de pliurile inghinale, superior de anul pubohipogastric, iar inferior se prelungete cu labiile mari;b)

Prezint pilozitate cu limita superioar orizontal (de tip ginoid).

B.Labiile mari sunt dou pliuri cutanate, lungi de circa 8 cm i late de 2 cm, cu o fa extern cutanat i una intern pseudomucoas a) Ele limiteaz fanta vulvar, care este nchis ca o fisur la nulipare i mai deschis, beant, la multipare; b) Ele se unesc nainte la comisura anterioar, iar posterior se pierd n perineu, cel mai adesea fr s se ntlneasc. Comisura posterioar se afl la 2,5 cm de anus; c) Structural, labiile mari sunt consolidate de evantaiul tendinos al ligamentului rotund, care se inser aici. C.Labiile mici sau nimfele sunt situate nuntrul labiilor mari i orientate paralel cu acestea a) Sunt specifice omului, sunt roze sau maronii, umede i glabre. Pot fi complet ascunse sub labiile mari, egale cu acestea sau le pot depi; b) Faa intern a labiilor mici se prelungete cu vestibulul vaginal, existnd o demarcaie net a culorii mucoasei;2

c)

Comisura anterioar a labiilor mici cuprinde clitorisul;

d) La extremitatea posterioar, labiile mici se ntlnesc sau nu, constituind un plan comisural; e) Structural, labiile mici sunt formate dintr-o dubl foi cutanat, n centrul creia se gsete o lam fibroelastic, bogat n fibre nervoase i vase. D.Clitorisul a) Este un organ erectil format dintr-un corp, care se termin anterior cu un gland, i dou rdcini ataate ramurilor ischio-pubiene; b) Corpul, fixat printr-un ligament suspensor la simfiza pubian, se gsete la extremitatea superioar a labiilor mici, care formeaz n jurul lui un repliu extern, prepuul, i un repliu intern, frul clitorisului.; c) Structural, clitorisul este format din corpi cavernoi unii pe linia median; E.Vestibulul vaginal reprezint trecerea ntre vulv i vagin. La acest nivel, n baza labiilor mici gsim bulbii vestibulari, formai din esut spongios erectil, care nconjoar ca o potcoav vestibulul vaginal, subiindu-se anterior i unindu-se n glandul clitorisului. Tot aici se deschid o serie de glande vestibulare mari i mici:a) Glandele vestibulare mari, numite i glandele Bartholin

Sunt situate simetric la baza labiilor mici, n jumtatea posterioar a vestibulului vaginal; Sunt ovoide, cu axul mare de circa 1,5 cm, paralel cu vulva; Canalul excretor, lung de 1 cm, oblic nainte i nuntru, se deschide n poriunea mijlocie a anului labio-himenal;

Secreia acestor glande umezete vulva; Ele sunt uor accesibile palprii.b) Glandele vestibulare mici

Se gsesc n vecintatea meatului urinar i pe feele mediale ale labiilor mici; Sunt depresiuni criptice ale mucoasei; Secreia lor, combinat cu cea a glandelor sebacee i descuamaia epitelial a mucoasei, are un aspect alb-lptos, numit smegm.

2.ORGANELE GENITALE INTERNE3

A.Vaginul Vaginul este un conduct musculo-membranos situat ntre vezic i uretr (anterior) i rect (posterior) a) n ortostatism, vaginul are o direcie n jos i nainte i formeaz n ansamblul su un unghi deschis posterior de circa 140;b) n clinostatism, vaginul face cu orizontala un unghi de aproximativ 450, deschis

anterior; c) Lungimea sa medie este de 8 cm i are un calibru variabil datorit extensibilitii pereilor si;d) Extremitatea inferioar prezint la virgine himenul, o membran transversal,

specific omului, care separ vaginul de vestibulul vaginal.e) Suprafaa sa intern prezint:

Cute vaginale (plicile vaginale transversale): sunt pliuri transversale ale mucoasei care pleac de la columna anterioar spre dreapta i spre stnga; Coloana rugoas anterioar sau coloana longitudinal median este mai dezvoltat dect coloana posterioar. Coloana anterioar ncepe la orificiul vulvar, la nivelul meatului uretral, i sfrete printr-o bifurcaie inferioar, care delimiteaz triunghiul Pawlick. Orificiul extern al uretrei (meatul urinar) Este situat ntre orificiul vaginal i clitoris; Are diametrul de 3 - 4 mm; Are forma circular, stelat sau de fant longitudinal; Pe prile laterale se deschid ductele parauretrale Skene, care sunt dou canale simetrice, lungi de 5-30 mm, cu diametrul de 1 mm, fiind de fapt nite cripte n care se deschid glande uretrale acinoase.

f)

g) Mijloace de fixare: Extremitatea superioar sau fornixul vaginal se fixeaz n jurul colului

uterin; Poriunea mijlocie este ncruciat de muchii ridictori anali, care se ataeaz de feele laterale ale vaginului la 2-3 cm de extremitatea lui inferioar. Fasciculul pubo-rectal constituie pentru vagin o ching muscular a crei tonicitate menine pereii vaginali apropiai;

Extremitatea inferioar ader la fasciile perineului.4

B.Uterul Uterul este un organ musculo-cavitar, situat n centrul cavitii pelviene, ntre vezica urinar i rect. a) La nulipar are circa 8 cm lungime, 5 cm lime i 3 cm grosime, precum i o greutate circa 50 de g. b) La multipar dimensiunile sunt mai mari cu cte un cm i are greutatea n jur 70 de g. Uterul prezint n partea inferioar o ngustare, istmul uterin, care separ uterul n dou pri:c)

Corpul uterin, situat deasupra, de form conic i aplatizat anteroposterior. Superior prezint fundul uterin, rectiliniu la nulipar i convex la multipar. Unghiurile laterale sau coarnele uterine se continu cu trompele uterine, prezentnd i inseria ligamentelor rotunde i a celor ovariene proprii. Uterul este un organ cu structur muscular a pereilor, iar n structura sa se descriu mai multe straturi:

-peritoneul, care este stratul extern; -muchiul uterin, miometrul, care este constituit din: 1. un strat extern, longitudinal, ansiform;2. un strat mijlociu, stratul plexiform, constituit din fascicule musculare

aplatizate, care se mbrac unele pe altele ca i foile bulbului de ceap (descrise de Grtler) sau ca un arc spiralat de ceasornic; 3. un strat intern, circular, care se regsete bine constituit la nivelul colului; -mucoasa uterin, endometrul, care are un strat bazal i unul funcional; stratul funcional este eliminat periodic cu ocazia sngerrilor menstruale. Colul uterin este situat dedesubt, este cilindric i divizat prin inseria vaginal ntr-o poriune supravaginal i o poriune vaginal, vizibil cu valvele i accesibil tueului vaginal. Poriunea vaginal prezint n centru orificiul extern al colului, care la nulipare este punctiform, iar la multipare este n fant transversal, mrginit de dou buze, anterioar i posterioar.

Raportul normal ntre corpul uterin i col este de 2/1.

d) Cavitatea uterin are o capacitate de 4 cm la nulipare i 5 cm la multipare i

se mparte n: Cavitatea corporeal, de form triunghiular, cu o lungime de 25 mm la nulipar i 35 mm la multipar; 5

Canalul cervical, fusiform i care are o lungime de 25 mm att la nulipare, ct i la multipare. Pereii si prezint o serie de pliuri radiare; extremitatea superioar a canalului cervical se confund cu istmul i reprezint totodat orificiul intern al colului, cu o lungime de circa 5 mm;

Mucoasa uterin se numete endometru i tapeteaz att cavitatea uterin propriu-zis, ct i canalul cervical. La nivelul orificiului extern al colului se produce jonciunea dintre epiteliul cilindric al endocolului i epiteliul pavimentos al exocolului n aa numita zon de jonciune.

e)

Raporturi:

Corpul uterin i poriunea supravaginal a colului prezint dou fee i dou margini laterale. Feele sunt acoperite de peritoneu, care este cu att mai aderent cu ct ne apropiem de fundul uterin. Faa anterioar, vezical, vine n raport cu vezica urinar prin intermediul fundului de sac vezico-uterin. Poriunea supravaginal a colului i istmul uterin sunt separate de poriunea inferioar a fundului vezical prin septul vezicouterin;

Faa posterioar, intestinal, este separat de rect prin fundul de sac recto-uterin al lui Douglas;

Marginile laterale corespund, n poriunea supravaginal a colului, parametrului, unde cel mai important reper este ncruciarea arterei uterine cu ureterul. La nivelul corpului uterin, acestea corespund mezometrului, n care se afl artera uterin nconjurat de plexuri venoase i limfatice.

f)

Poziie Colul i corpul uterin formeaz un unghi de 100-120 0 deschis nainte, numit unghi de anteflexie uterin.El este meninut prin ligamentele rotunde i presa abdominal. De asemenea, axa uterului formeaz un unghi deschis nainte, de circa 1000, cu axa 1/3 superioare a vaginului, numit unghi de anteversie uterin.

g) Uterul este meninut n poziia sa de un sistem de suspensie i unul de susinere. Sistemul de suspensie: -peritoneul -ligamentele largi -ligamentele rotunde6

-ligamentele utero-sacrate Sistemul de susinere: -aderenele la vezic i rect: uterul, prin poriunea supra-vaginal a colului i istm, ader la vezica urinar anterior; posterior, spre rect, aderenele se fac prin intermediul fasciei sacro-recto-genito pubiene; -fasciile sacro-genito-pubiene -perineul este principalul mijloc de susinere al uterului; dou structuri sunt comune att femeii, ct i brbatului: centrul tendinos al perineului i ligamentul ano-coccigian: centrul tendinos al perineului ligamentul ano-coccigian C.Trompa uterin Trompa uterin (a lui Fallopio) sau salpingele este un conduct musculomembranos simetric, care prelungete cornul uterin i realizeaz comunicarea acestuia cu cavitatea peritoneal. Situat n mezosalpinge, trompa uterin are mai nti o direcie transversal, pn la extremitatea uterin a ovarului, urc vertical pe marginea mezoovaric a ovarului i apoi coboar n lungul marginii libere a acestuia. Trompa uterin msoar circa 10-12 cm i are patru pri: Poriunea uterin, intramural sau interstiial

Istmul Ampula Infundibulul sau pavilionul

D.Ovarul Ovarul este gonada feminin. Are form ovalar, cu dimensiuni de 4/2/1 cm i suprafa neregulat. Intraoperator, culoarea sa alb contrasteaz net cu culoarea roz a formaiunilor nvecinate deoarece ovarul nu este acoperit de peritoneu. El este meninut n poziie de:

Mezoovar;7

Ligamentul suspensor al ovarului sau lombo-ovarian; Ligamentul propriu al ovarului sau utero-ovarian; Ligamentul tubo-ovarian.

Raporturi: Faa lateral corespunde fosetei ovariene, determinnd recesul ovaroparietal, iar faa medial poate fi acoperit de mezosalpinge n alunecrile posterioare ale acestuia;

Marginea mezoovaric prezint hilul ovarian, iar marginea liber privete spre uter.

Structura ovarului Ovarul nu este acoperit de peritoneu. El prezint la suprafa un epiteliu germinativ, sub care se gsete corticala ovarului, care conine foliculi ovarieni n diferite stadii de dezvoltare. n zona central a ovarului, n continuarea hilului, se afl medulara ovarian;

n structura fiecrui folicul intr o celul germinal, nconjurat de celule foliculare granuloase i tecale; Foliculii ovarieni se dezvolt parcurgnd urmtoarele stadii: folicul primar, secundar (cavitar) i teriar (matur, de Graaf). Nu toi foliculii ovarieni parcurg toate cele trei stadii;

Ovarul embrionar conine aproximativ 5 milioane de foliculi, din care la natere rmn 2 milioane. Prin degenerescen, la pubertate, n ovar rmn n jur de 400.000, iar dintre acetia ajung n stadiul matur, api pentru ovulaie, circa 400. 3.VASCULARIZAIA APARATULUI GENITAL FEMININ A.Artere a) Organele genitale externe: vascularizaia arterial a organelor genitale externe este asigurat de artera ruinoas intern, ramur a arterei hipogastrice, i de artera ruinoas extern, ramur din artera femural;b) Vaginul este vascularizat de artera vaginal i hemoroidal mijlocie, care provin

din artera hipogastric, i de artera cervico-vaginal, care provine din artera uterin;c) Uterul: vascularizaia arterial a uterului este asigurat de artera uterin, ramur

a arterei hipogastrice, de artera ovarian, ramur din aort, i de artera ligamentului rotund;8

d) Trompa: irigaia arterial este asigurat de ctre artera uterin (ramura tubar) i

de ramuri provenind din artera ovarian;e) Ovarul: vascularizaia arterial este asigurat de artera ovarian, care provine din

aort. B.Vene Sistemul venos respect topografia celui arterial. La nivelul organelor genitale interne venele formeaz plexuri (ovarian, utero-vaginal i pampiniform), drenate de: a) Venele uterine, care se continu cu venele hipogastrice; b) Venele utero-ovariene, care se vars n vena cav inferioar (n dreapta) i n vena renal (n stnga); c) Venele vaginal i ruinoas intern, care se vars n vena hipogastric; d) Vena ruinoas extern se vars n vena safen. C.Limfaticea) b)

Limfaticele ovarului se vars n ganglionii lombo-aortici;

Limfaticele corpului uterin dreneaz n ganglionii lombo-aortici, iliaci i inghinali; limfaticele colului se vars n ganglionii hipogastrici, iliaci i sacrai;c) d)

Limfaticele vaginului dreneaz n ganglionii hipogastrici i iliaci; genitale externe dreneaz n ganglionii

Limfaticele organelor inghinali i hipogastrici.

4.INERVAIA APARATULUI GENITAL FEMININ

A.Uterula)

Inervaia uterului provine majoritar din plexul pelvic;

b) La inervaia uterului mai particip nervul abdomino-genital i ramuri din plexul ovarian;c)

Colul uterin este inervat separat de corpul uterin.

B.Inervaia ovarului provine din plexul lombo-ovarian. C.Trompa este inervat din plexul lombo-ovarian i din plexul pelvic. D. Vaginul este inervat n 2/3 superioare de plexul pelvic i cel sacrat. E.Organele genitale externe

9

Organele genitale externe si 1/3 inferioar a vaginului sunt inervate de nervul ruinos intern, care provine din plexul sacrat; Labiile mari i pielea regiunii pubiene sunt inervate de marele i micul nerv abdominogenital (ilio-hipogastric, respectiv ilio-inghinal). F.Cile senzitive Principal (superioar, ascendent): inervaia senzitiv a corpului uterin, istmului i a orificiului intern al canalului cervical urc prin plexul hipogastric inferior, nervii hipogastrici, plexul hipogastric superior i plexul lombo-aortic n rdcinile rahidiene posterioare D12 L1 ;a)

Secundar (inferioar): asigur inervaia colului uterin i a 1/3 superioare a vaginului; traverseaz plexul hipogastric inferior , urmeaz nervul pelvian i se termin n mduva sacrat.b)

G.Cile motorii vin din mduv prin rdcinile anterioare lombo-sacrate i prin plexul hipogastric inferior. 5.MAMELELE A.Situare Mamelele sau snii sunt dou organe glandulare aezate simetric n regiunea toracic anterioar, ntr-o regiune delimitat superior de coasta a III-a, inferior de coasta a VI-a sau a VII-a, medial de marginea sternului i lateral de linia axilar anterioar. B.Aspect macroscopic a) Mamela este format din glanda mamar i prile moi care o nconjoar;

b) Are forma unei emisfere sau a unui con turtit care are n regiunea central o proeminen rotunjit numit mamelon; c) Mamela are dimensiunile variabile de la o femeie la alta, n medie avnd dimensiunea transversal de 12 cm, vertical de 10 cm i 5 cm n sens anteroposterior; d) Greutatea este de 200 g la femeia adult i de 500 g la femeia care alpteaz; C.Structur Mamela are n esen trei pri componente: nveliul cutanat, glanda mamar i esutul conjunctiv-adipos, mprit de gland ntr-o poriune pre i una retro mamar. a) nveliul cutanat Are dou regiuni cu caracteristici diferite10

Regiunea periferic, cu structura pielii, cu foliculi piloi, glande sudoripare i sebacee; Regiunea central, numit aria papilar. n aria papilar se descriu dou zone distincte: areola mamar i papila mamar sau mamelonul -areola mamar 1. este o regiune circular, roz la nulipare i brun la multipare, cu diametrul de 2 2,5 cm, care circumscrie mamelonul; 2. n structura sa se remarc la periferie tuberculii Morgagni, care sunt glande sebacee foarte bine dezvoltate; aceti tuberculi prolifereaz n sarcin i mpreun cu glandele apocrine i sudoripare ale regiunii vor lua aspectul caracteristic de tuberculi Montgomery; -papila mamar (mamelonul), 1. este proeminent n mijlocul areolei mamare;

2. are form conic sau cilindric i are suprafaa neregulat i rugoas; 3. pe vrful mamelonului se deschid 15 25 de ducte lactifere;

4. n structura sa, mamelonul are i o structur muscular care joac rol n ejectarea laptelui. b) Stratul adipos premamar (anterior) Este mai gros la periferie, se subiaz spre areola mamar i este absent in regiunea mamelonar; este compartimentat prin o serie de septe conjunctive lamelare n loji asemntoare cu nite pernie. De asemenea, poate comunica printre lobii glandei mamare cu stratul adipos retro-mamar. c) Corpul mamelei Este o formaiune discoidal, mai groas n regiunea central i mai subire spre periferie; n regiunea periferic este mai moale, parenchimatoas, fiind format preponderent din esut glandular, iar n regiunea central este mai fibroas, fiind constituit din esut conjunctiv, reprezentnd sistemul canalicular. n structura anatomic se descriu dou componente, parenchimul glandular i stroma.

d) Parenchimul glandular

11

Se mai numete glanda mamar, fiind constituit dintr-un numr variabil de 10 -25 glande elementare sau lobi, separai ntre ei prin esut conjunctiv dens. La rndul lor, lobii sunt divizai prin septe conjunctive fine n lobuli, care au o form piramidal, cu vrful spre mamelon. Fiecare lob este format dintr-o singur gland tubulo-acinoas cu arborizaii numeroase, iar tot sistemul su canalicular conflueaz ntr-un singur canal, ductul lactifer sau canalul galactofor. Ajuns la baza mamelonului, ductul lactifer prezint o dilatare fuziform de 14 mm lungime numit sinus lactifer. e) Stroma mamar Este de natur conjunctiv-adipoas, n afara sarcinii fiind predominant fa de glanda mamar. n regiunea sa central este mai dens, conjunctiv i nu se modific n cursul lactaiei; n regiunea periacinoas i n jurul canaliculelor mici, stroma este constituit din esut conjunctiv lax, mucoid i celular, care va prolifera n cursul sarcinii. Stroma este strbtut de ramuri nervoase, vase de snge i limfatice. f) Stratul adipos retromamar Este un strat subire, grsos, interpus ntre glanda mamar i fascia muchilor marele pectoral i dinat anterior. Corpul mamelei alunec liber pe esutul retro-mamar, permind o mobilitate remarcabil; limitarea mobilitii glandei mamare pe peretele toracic anterior este un semn patologic, ntlnit de obicei n cancerul de sn. D.Vascularizaia i inervaia Arterele Irigaia arterial este asigurat de ramurile mamare provenind din arterele toracic lateral, toracic superioar i arterele intercostale posterioare 2, 3 i 4. Venele Venele mamare se formeaz din capilarele periacinoase, care se adun ntro reea venoas superficial, reeaua lui Haller, care devine vizibil la femeia gravid. Venele mamare urmeaz n sens invers traiectul arterelor i se vars n vena axilar i toracic intern.12

a)

b)

A: ducte lactifere; B: lobul glandular; C: canale galactofore; D: mamelonul; E: esut grsos; F: muchiul marele pectoral; G: peretele toracic A: celule ductale; B: membrana bazal; C: lumen Limfaticele Sunt dispuse ntr-o reea superficial i una profund, care dreneaz pe trei ci: Calea axilar trece pe marginea inferioar a pectoralului mare i se termin n ganglionii axilari, n grupul pectoral i apical;

c)

Calea parasternal merge pe marginea sternului i ajunge n ganglionii supraclaviculari i direct n trunchiul jugular;

Calea transpectoral perforeaz pectoralii i se termin n ganglionii axilari i supraclaviculari.

d)

Inervaia Inervaia provine din ramurile supraclaviculare ale plexului cervical, din ramuri toracice ale plexului brahial i din nervii intercostali II-IV; Exist i fibre simpatice venite pe traiectul arterelor.

II. FIZIOLOGIA AXULUI HIPOTALAMO-HIPOFIZAR1.ANATOMIA AXULUI HIPOTALAMO-HIPOFIZAR A.Hipotalamusul Hipotalamusul formeaz planeul ventricolului al III-lea cerebral; este delimitat lateral de ctre talamus, de care este separat prin anul hipotalamic; inferior este delimitat de chiasma optic, tracturile optice, pedunculii cerebrali i substana perforat posterioar. Din punct de vedere structural, hipotalamusul se mparte n: Hipotalamusul anterior, format din nucleul supraoptic i nucleul paraventriculara)

Hipotalamusul mijlociu sau poriunea tubero-infundibular, care secret releasing hormonii i inhibitori dopaminergici, care inhib secreia de prolactin;b) c)

Hipotalamusul posterior sau regiunea mamilar

B.Hipofiza

13

Situare: este o gland endocrin, de form ovoidal, cuprins n scobitura eii turceti, la baza craniului, avnd dorsal o tij de legtur cu hipotalamusul mijlociu, care strbate dura mater; Structural, hipofiza este mprit n hipofiza anterioar (adenohipofiza) i hipofiza posterioar (neurohipofiza), care au origine, morfologie i funcii diferite. C.Conexiunile hipotalamo hipofizare a) Conexiunile hipotalamo-hipofizare sunt reprezentate de: Sistemul neurosecretor magnocelular: secret ocitocina i hormonul antidiuretic

Sistemul neurosecretor parvocelular coordoneaz secreia de FSH, LH i prolactin n hipofiza anterioar Sistemul venos port hipotalamohipofizar.

b) Hipofiza primete snge din carotida intern prin artera hipofizar superioar i inferioar. c) Neurosecreia 2.SECREIA HORMONAL HIPOTALAMIC A.GnRH Sediul sintezei este n nucleul arcuat al hipotalamusului medio-bazal. Secreia GnRH este pulsatil, acest lucru fiind indispensabil unei bune funcionri a hipofizei: B.TRH (Tyrotropin Releasing Hormone) C.CRH (Corticotropin Releasing Hormone) D.GHRH (Growth Hormone Releasing Hormone) E.GAP (GnRH associated peptide) F.PRH (Prolactine Releasing Hormone) G.Somatostatina: factor hipotalamic inhibitor al secreiei hormonului de cretere (GH) H.MSH-RH (Melanocyte Stimulating Hormone-Releasing Hormone) I.MSH-IH are o funcie inhibitoare n secreia de MSH. 3.SECREIA HORMONAL HIPOFIZAR14

A.Hormonii adenohipofizari Noiunea de gonadotropin s-a nscut odat cu punerea n eviden a aciunii extractelor hipofizare asupra ovarelor (Evans-Long 1921 i Fevold 1931 stabilesc dualitatea hormonilor gonadotropi FSH i LH): FSH are aciune asupra spermatogenezei la brbat i dezvoltarea folicular la femeie;

ICSH stimuleaz celulele Stimulating Hormone);

interstiiale

ale testiculului

(Interstitial Cell

LH realizeaz luteinizarea foliculului ovarian. Gonadotropinele sunt constituite din 2 subuniti diferite, i :

-subunitatea este comun pentru FSH, LH i TSH; -subunitatea este specific fiecrui hormon. TSH (hormon tireostimulent) GH (Growth Hormone) are o secven asemntoare cu prolactina (PRL) i hormonul placentar lactogen (HPL). Prolactina (PRL) nu pare s fie numai un hormon lactogen; n ultimul timp i se acord un rol fiziologic mai larg n funcia de reproducere i n echilibrul dezvoltrii fetale. n cursul ciclului menstrual are loc o cretere progresiv a prolactinei n timpul fazei foliculare, un peak puin important n perioada ovulatorie i un nivel mediu n faza luteal; Secreia de PRL variaz i n cursul aceleai zile. Exist aproximativ 15 peak-uri de prolactin pe zi, cu un ritm circadian asemntor celui al gonadotropinelor; Asupra funciei de reproducere, PRL acioneaz astfel: -la nivel central: hiperprolactinemia inhib secreia pulsatil de GnRH; -la nivel ovarian: n procesul de maturare folicular; Concentraie fiziologic de prolactin este necesar pentru o maturare folicular normal. Prolactina particip, de asemenea, la procesul de maturare ovocitar i la formarea corpului galben. POMC (Peptide derivate din proopiomelanocortina) ACTH (Adrenocorticotropic Hormone) -LPH15

MSH (Melanocyte Stimulating Hormone) Efectele fiziologice ale gonadotropinelor asupra ovarului Gonadotropinele sunt responsabile de creterea i maturarea foliculilor ovarieni i de derularea ciclului menstrual; FSH produce o cretere ponderal a ovarului, o cretere a foliculilor, producia de lichid folicular i proliferarea granuloasei; LH, legat de celulele interstiiale i tecale, este responsabil de ovulaie i de transformarea foliculului n corp galben. B.Hormonii hipofizei posterioare Ocitocina acioneaz asupra celulelor mioepiteliale galactofore, provocnd ejecia lactat, i asupra fibrelor musculare netede, provocnd contracii uterine; Hormonul antidiuretic (ADH) sau arginin-vasopresina provoac reabsorbia apei la nivelul tubului colector al nefronului; 4.STEROIDOGENEZA OVARIAN A.Mecanism. Etape. n steroidogenez s-a constatat recent cooperarea a dou tipuri de celule de origini diferite, cu caractere structurale bine difereniate, care coopereaz armonios, asigurnd un profil hormonal bine reglat (teoria celor dou celule).a) Primul tip sunt celule granuloase, de origine mezotelial. ncepnd de la

debutul foliculogenezei (sptmna a 16-a) pn la prima ovulaie i apoi la fiecare ciclu, acestea i asum rolul de transformare a androgenilor n estrogeni, ele fiind FSH dependente.b) Al

doilea tip, celulele tecale, sunt de origine mezenchimatoas, LH dependente, sunt responsabile de producerea de androgeni i apoi, dup ovulaie, de luteinizare, asumndu-i producia progesteronului. B.Secreia estrogenic Este n principiu reprezentat de secreia de 17-estradiol: Secretat de foliculi n cadrul dezvoltrii foliculilor, apoi de foliculul dominant n faza folicular tardiv la nivelul tecii interne, a granuloasei, care particip la sinteza estrogenilor prin aromatizarea androgenilor; n faza postovulatorie, estradiolul provine mai ales din celulele luteale, a cror secreie principal este ns progesteronul;

Estradiolul circul legat de o protein, SHBG (Sex Hormone Binding Globulin)16

ogice ale estrogenilor Estrogenii au efecte periferice, metabolice i centrale.Efecte periferice

-mucoasa vaginal: 1. favorizeaz proliferarea celular; 2. inhib descuamarea celulelor superficiale, permind maturarea acestora; 3. asigur troficitatea mucoasei vaginale. -glanda mamar: 1. este sensibil la estrogeni, dar nu urmeaz fluctuaiile zilnice; 2. favorizeaz multiplicarea canalelor galactofore; 3. determin creterea snilor la pubertate; 4. menine structura mamar i fenomenele ciclice mamare la femeia adult. -alte mucoase: rol trofic pe mucoasa bucal i vezical. -glande sebacee: scade secreia, antagoniznd aciunea androgenilor. -sistemul cardio-vascular: 1. tensiunea arterial i pulsul cresc uor premenstrual; 2. crete tendina la hipercoagulabilitate printr-o cretere uoar a factorilor de coagulare i angiotensinogenului. Efecte metabolice -metabolismul osos: 1. indirect, prin interferena cu hormonii care acioneaz direct pe os i anume: I. faciliteaz aciunea calcitoninei, care inhib resorbia osteoclastic; II. scade sensibilitatea osoas la aciunea parathormonului; III. favorizeaz absorbia intestinal de calciu. 2. direct: 17 -estradiolul acioneaz asupra osteoblastelor prin creterea activitii lor i formarea matricei osoase. -metabolismul lipidic:17

1. 2.

diminu colesterolul total prin reducerea tuturor fraciunilor; scade nivelul plasmatic de trigliceride;

3. favorizeaz depunerile de grsimi la nivelul snilor i esutului subcutanat. -metabolismul proteic: creterea uoar a sintezei proteice, n special la nivel hepatic, a proteinelor transportoare. -metabolismul hidro-mineral: favorizeaz acumularea apei n esuturi, favoriznd apariia edemelor. -metabolismul glucidic; nu pare a fi afectat semnificativ de ctre estrogenii endogeni.

Efecte centrale: estrogenii determin predominana sistemului parasimpatic, influeneaz favorabil starea psihic a femeii i cresc libidoul.C.Secreia de progesteron Efectele fiziologice ale progesteronului sunt efecte periferice, metabolice i centrale. Progesteronul nu poate aciona fr aciunea prealabil a estrogenilor, progesteronul singur neavnd nici o influen notabil asupra esuturilor int.a)

rice -mucoasa vaginal: are aciune antiproliferativ, cu accelerarea proceselor de descuamare n placarde, cu plicaturarea marginilor celulare;-mucoasa bucal i vezical: sufer aceleai transformri; -esutul muscular: inhib contractilitatea musculaturii netede; -glanda mamar: progesteronul nu acioneaz dect pe un esut glandular pregtit n prealabil de estrogeni i n sinergie cu estrogenii, determinnd o proliferare alveolo-acinoas; -glande sebacee i piele: efect antiandrogenic; -sistemul cardio-vascular: activeaz factorii fibrinolitici. -sunt puin evidente; -este bine stabilit efectul progesteronului asupra metabolismului hidromineral: progesteronul intr n competiie cu mineralcorticoizii la nivelul tubului distal, avnd un efect antialdosteronic (diuretic);18

olice

-efectul asupra metabolismului proteic se manifest prin creterea uoar a catabolismului proteic. -efect termogenic: progesteronul acioneaz asupra centrului termic din diencefal, determinnd creterea temperaturii bazale; -stimuleaz sistemul simpatic, determinnd tulburri digestive (constipaie); -determin o uoar instabilitate psihic. D.Secreia de hormoni androgenia) Secreia androgenilor se face la nivelul celulelor stromale i a celulelor Berger ale

le

hilului ovarian. Alte surse de androgeni la femeie le reprezint glandele suprarenale i conversia periferic n esutul adipos subcutanat.b) Principalii androgeni secretai de ovar sunt:

Dehidroepiandrosteron (DHEA), care este transformat n 4 androstendion i sulfat de DHEA i este eliminat prin rinichi ca 17-cetosteroizi;

4 - androstendion : este secretat de ovar i suprarenal n cantiti egale;

Testosteronul circulant - este produs n proporie de 15% de ovar i de 15% de suprarenal, iar 70% provine din conversia periferic.

c) 99% din testosteron circul legat de SHBG i este singurul androgen activ biologic la femei prin fraciunea de 1% care circul liber.

III. FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININCICLUL MENSTRUAL 1.Ciclul menstrual A.Definiie Ciclul menstrual se definete ca totalitatea modificrilor ciclice care survin n organismul femeii mature n intervalul dintre prima zi a menstruaiei i prima zi a menstruaiei viitoare; manifestrile fiziologice se manifest la nivelul ntregului ax hipotalamo-hipofizo-ovarian, descriindu-se un ciclu ovarian, vaginal, uterin i tubar, sub controlul hormonal hipotalamo-hipofizar, integrat n cadrul gonadostatului feminin. B.Gonadostatul feminin. Termenul de gonadostat feminin definete totalitatea mecanismelor de reglare a funciei gonadice; centrul su este reprezentat de hipotalamus, care coordoneaz funcionalitatea axului hipotalamo-hipofizo-ovarian, determinnd modificri:19

Ciclice, specifice, la nivelul organelor int: ovar, endometru, vagin, trompe, sn; b) Generale-asupra tuturor organelor; c) Psiho-afective. C.Ciclul menstrual are trei faze succesive:a)

Faza folicular; Ovulaia; Faza luteal. D.Faza foliculara) Faza folicular este dominat de transformrile care au loc n foliculii ovarieni:

Recrutarea foliculilor; Selectarea foliculului dominant; Maturizarea funcional a structurilor foliculare; Producia de hormoni steroizi. b) La nceputul fiecrui ciclu menstrual , un grup de foliculi ovarieni dobndete abilitatea de a rspunde la stimularea FSH; acetia sunt foliculii care probabil au un numr mai mare de receptori pentru FSH n celulele granuloasei. La un moment dat va fi recrutat un singur folicul dominant, care va ajunge la maturitate, iar toi ceilali foliculi reactivi la FSH se vor opri n evoluie, devenind atretici. c) Aciunea hormonilor Nivelul de FSH este relativ crescut la sfritul ciclului anterior i debutul ciclului actual i stimuleaz dezvoltarea folicular. Iniial producia de estrogeni este sczut, nivelul su crescnd semnificativ n zilele 7 i 8 de ciclu; paralel exist i un nivel de LH care stimuleaz producia estrogenic la nivelul foliculilor ovarieni; n acelai timp, FSH acioneaz la nivelul celulelor granuloasei foliculare, promovnd producia de estrogeni; estrogenii, la rndul lor, favorizeaz creterea numrului receptorilor pentru FSH, ceea ce amplific rspunsul la aciunea FSH, rezultatul fiind creterea nivelului estrogenilor; Creterea nivelului de FSH iniiaz producerea de receptori de LH la nivelul celulelor tecale ale foliculului ovarian, care vor deveni sensibile i vor reaciona la stimularea LH, producnd cantiti crescnde de androgeni (androstendion i testosteron);20

Celulele granuloasei, care sunt sensibile la FSH, au aparatul enzimatic necesar i capacitatea de a converti androgenii n estrogeni prin aromatizare, realiznd astfel creterea nivelului estrogenilor circulani; n acest moment, se recruteaz foliculul ovarian dominant, acesta fiind cel care are cea mai mare producie de estrogeni. d) Creterea nivelului estrogenilor are efect de stimulare al eliberrii de gonadotropine, prin efect feed-back pozitiv. e) Secreia de GnRH La nivelul hipotalamusului, GnRH se elibereaz pulsatil n circulaia hipofizar, fiind modulat de nivelul estrogenilor din sngele periferic: nivele estrogenice crescute au un efect frenator, de feed back negativ, acionnd la nivelul centrului tonic al hipotalamusului.

n alte celule nervoase ale SNC se produce descrcarea de GnRH numai peste un nivel critic al creterii estradiolului, de 200 pg / ml (prin reacia centrului ciclic din hipotalamus), care produce creterea nivelului LH i FSH (feed back pozitiv).

n prezena unei eliberri normale de GnRH, exist uneori discrepane n producia de FSH i LH, datorite altor factori reglatori, ntre care a fost identificat inhibina; aceast substan a fost identificat n lichidul folicular al foliculului matur i este produs de celulele granuloasei i are efect la nivelul hipofizei, reducnd selectiv producia de FSH.

f) Atingerea nivelului maxim al produciei de estrogeni produce, prin efect feed- back pozitiv, creterea nivelului de LH, care are o durat medie de 48 de ore; creterea dureaz 12 ore, realiznd un peak, este urmat de staionarea n platou de 14 ore i apoi coboar timp de 20 de ore. E.Ovulaia a) Ovulaia survine dup maturizarea foliculului ovarian, prin ruptura peretelui folicular i eliberarea ovulului (ponta folicular); b) Ovulaia are loc n perioada platoului (peak) LH, survine la 24-32 de ore de la debutul creterii LH (este precedat de o intensificare a produciei de prostaglandine intrafoliculare, care stimuleaz eliberarea de enzime lizozomale, responsabile de ruptura foliculului) i este urmat de creterea rapid a nivelului de progesteron, prin formarea corpului galben; c) FSH are i el o cretere i un nivel maxim, dar semnificaia sa fiziologic nu a fost nc lmurit; oricum, sunt sigure efectul acestuia de inducere premenstrual a apariiei receptorilor de LH n granuloasa folicular i efectul su asupra luteinizrii post-ovulatorii.21

F.Faza luteal a) Faza luteal este dominat de intrarea n aciune a corpului galben (CG), care va induce modificri specifice n esuturile int, preponderent n endometru. b) Corpul galben este un organ endocrin, productor de progesteron, care se dezvolt dup ovulaie n locul foliculului rupt Durata de via a corpului galben este de 14 zile; el atinge maximul de activitate la 7-8 zile dup peak-ul de LH; activitatea corpului galben nceteaz cu 2-3 zile naintea debutului ciclului menstrual urmtor; Ct vreme corpul galben este funcional, dezvoltarea noilor foliculi ai ciclului urmtor este frenat; ea va ncepe n momentul n care ncepe regresia corpului galben (luteoliza). c) Paralel cu producia de progesteron se mai produc, dar n cantiti reduse, 17-hidroxi-progesteron, estron i estradiol. d) Pentru buna funcionare a CG este necesar prezena LH, al crui nivel scade spre finalul fazei luteinice, permind creterea progresiv a FSH, care va demara recrutarea foliculilor ovarieni ai urmtorului ciclu menstrual. e) Mecanismele care produc regresia CG nu sunt pe deplin lmurite, cea mai acceptat idee fiind cea a reducerii pulsaiilor de LH. f) Viaa CG poate fi prelungit prin administrare de hCG, care, datorit similaritilor structurale cu LH, ocup receptorii de LH din CG, prelungindu-i activitatea; acest mecanism de prelungire a funciei CG acioneaz i n caz de sarcin. 2.CICLUL VAGINAL A.Mucoasa vaginal este un receptor fidel al hormonilor steroizi ovarieni i sufer modificri ritmate de secreia acestora. B.Rspunsul vaginal la stimularea ovarian a) Postmenstrual exist o cretere a activitii mitotice n stratul bazal profund, urmat n faza proliferativ medie i tradiv, (care corespunde activitii estrogenice maxime) de proliferarea i maturizarea epiteliului vaginal. n stratul intermediar estrogenii favorizeaz depunerea de glicogen. b) n faza progestativ a ciclului se produc efecte proliferative la nivelul stratului intermediar i depunere de glicogen, progesteronul blocnd ns diferenierea superficial, celulele descuamate fiind exclusiv din stratul intermediar.c) Efectul hormonal este reflectat de ctre flora vaginal, care are o funcie

protectoare dependent de secreia hormonal. n condiii fiziologice, unele22

bacterii vaginale, i anume lactobacilii Dderlein, produc un mediu protector acid, pH-ul vaginal la femeia adult fiind cuprins ntre 3,8-4,5; modul de producere a acidului lactic nu este bine stabilit: fie provine direct din glicogen i e degradat de bacilii Dderlein, fie glicogenul este iniial degradat de enzime vaginale n mucopolizaharide i apoi bacilii Dderlein l transform n acid lactic; cert este c aciditatea vaginal este produs de acidul lactic, n corelaie direct cu glicogenul vaginal, deci pH-ul vaginal reflect indirect funcia ovarian. 3.CICLUL CERVICAL Sub influena hormonilor steroizi sexuali, colul uterin sufer o serie de transformri. A.Secreia de mucus (gler cervical) a epiteliului endocervical este un proces continuu, dar cu variaii ciclice mari: 20-60 mg/zi n faza pre sau postmenstrual i 700 mg/zi n faza preovulatorie. Mucusul cervical are un pH de 7-8,5. B.Sub influena estrogenilor, n perioada preovulatorie se produce o cantitate maxim de mucus, o cristalizare maxim, iar vscozitatea scade, ceea ce face ca glera cervical s devin permeabil pentru spermatozoizi, care sunt stocai i distribuii n criptele endocervicale. Migraia spermatozoizilor prin canalul cervical se face cu o vitez de 0,10,3 mm/minut, mai accelerat n perioada preovulatorie. C.Penetrarea spermatozoizilor este facilitat i prin modificarea tonusului musculaturii cervico-istmice, care scade n faza proliferativ, ducnd la dilatarea canalului cervical i a criptelor. n faza secretorie, sub influena progesteronului, tonusul crete, iar canalul cervical se nchide. 4.CICLUL UTERIN A.Ciclul endometrial a) Schimbrile ciclice caracteristice dezvoltrii foliculilor i corpului galben ovarian se reflect i la nivelul endometrului, unde se disting trei faze:

Faza de descuamare (menstruaia): zilele 1-4; Faza proliferativ: zilele 5-14; Faza secretorie: zilele 15-28.

Faza de descuamare nceputul acestei faze se gsete de fapt n ultimele zile ale fazei luteale precedente; n cazul nefertilizrii oului, corpul galben i nceteaz lent activitatea endocrin;

23

Faza de descuamare este precedat de o ischemie endometrial, determinat hormonal prin scderea brusc a hormonilor estrogeni sub un anumit prag Apoi, ischema arteriolar cedeaz locul unei vasodilataii. Este activat sistemul fibrinolitic prin eliberarea activatorilor plasminogenului. Prin disocierea poriunii superficiale a endometrului rmn deschise fundurile de sac glandulare, arteriole i venule, din care se pierde snge provenit din circulaia bazal intact. Dup eliminarea stratului funcional fibrinolitic activ se produce o hemostaz tipic, deoarece stratul bazal este fibrinolitic inactiv. Regenerarea endometrului se face prin reepitelizarea suprafeelor zonale denudate, pornind de la poriunea fundic a glandelor, refacerea vascularizaiei superficiale i acumularea de substan fundamental n strom.

Faza proliferativ cuprinde:Faza proliferativ precoce sau postmenstrual (zilele 5-8), n care epiteliul cubic este regenerat cu puine mitoze i glande rare, rectilinii;

Faza proliferativ medie (zilele 8-11): sub influena estrogenilor, care cresc, celulele devin cilindrice, mitozele apar frecvent, celulele ciliate se nmulesc, glandele cresc numeric i n nlime, stroma este edematoas. Estrogenii induc formarea receptorilor pentru progesteron, n vederea pregtirii endometrului pentru faza luteal;

faza proliferativ tardiv sau preovulatorie (zilele 12-14), n care activitatea mitotic este maxim, glandele devin sinuoase i largi, arteriolele spiralate cresc rapid i se onduleaz, raportul ntre grosimea endometrului i lungimea vaselor este de 1/15.

Faza secretorie cuprinde:Faza secretorie incipient sau postovulatorie luteal (zilele 15-18): ncepe secreia de progesteron. Glandele endometriale cresc n continuare, mitozele scad, celulele secretorii sunt ncrcate cu glicogen;

Faza secretorie medie (zilele 19-23) se caracterizeaz prin prezena glandelor extrem de sinuoase, cu lumenul plin de secreii, cu glicogen abundent. Arteriolele spiralate au o dezvoltare maxim;

Faza secretorie tardiv (zilele 24-27) se caracterizeaz prin fenomene regresive, epiteliul de suprafa arat fenomene degenerative, glandele au aspect pe seciune de dini de ferstru. Edemul stromal este mult sczut, are loc liza celulelor glandulare, infiltraia leucocitar i cu macrofage este maxim. 24

B.Ciclul miometrial a) n faza proliferativ, crete conductibilitatea contractilitatea fibrei, ceea ce determin o hipermotilitate spontan a uterului. i

b) n faza secretorie, sub aciunea progesteronului, scad sinteza i eliminarea de PG, cu diminuarea frecvenei i amplitudinii contraciilor uterine spontane. 5.CICLUL TUBAR A.Viteza i modul de transport al oului la nivelul trompei este de o importan crucial n reproducere. a) Epiteliul tubar, alctuit din dou tipuri de celule, celule ciliate i celule neciliate secretorii (considerate ca stri funcionale ale aceluai tip de celul), este sub control endocrin.b) n faza proliferativ a ciclului, estrogenii stimuleaz dezvoltarea cililor i o

secreie activ. Frecvena micrilor cililor, ndreptate spre uter, este necesar pentru transportul tubar al oului i are o valoare de aproximativ 1500 micri/minut n perioada ovulatorie.c) Sub influena progesteronului, la nceputul fazei secretorii, imediat dup

perioada ovulatorie, frecvena micrilor ciliare crete cu 20%, pentru ca apoi, n faza secretorie tardiv a ciclului, celulele s i piard cilii, astfel nct nu se mai pot distinge celulele secretorii de celulele fr cili. Astfel scade secreia celulelor secretorii n primele 3-4 zile postovulator. B.Estrogenii stimuleaz i motilitatea spontan a trompei, n ceea ce privete frecvena i amplitudinea contraciilor, n timp ce progesteronul o inhib. Contractilitatea musculaturii tubare i fluxul de secreie sunt maxime n primele 3-4 zile postovulator, astfel nct posibilul ou fertilizat este dirijat s ptrund prin istmul tubar spre uter.

DIAGNOSTICUL DE SARCIN

I. Diagnostic de prezumie 1. Amenoreea (absena menstruaiei) este cel mai important simptom prezumtiv pentru sarcin la o femeie de vrst fertil, cu menstruaii regulate i care are activitate sexual; n cazul prezenei amenoreei, prima dat trebuie exclus sarcina, care este cauza a 60-80% dintre cazurile de absen a menstruaiei25

2. Alte semne i simptome -semne vegetative simpatice: constipaie, polakiurie greuri, vrsturi matinale, sialoree, meteorism,

-sni destini, sensibili, turgesceni, n tensiune, cu hiperpigmentarea areolei mamare, apariia areolelor secundare, reea venoas Haller bine evideniat, hipertrofia tuberculilor Montgomery-Morgagni -pigmentarea feei (cloasma gravidic), hiperpigmentarea liniei albe abdominale, coloraia violacee i turgescena vaginului i vulvei (semnul Chadwick-Jacquemier) 3. Semne clasice de sarcin la tueul vaginal -Tarnier: colul are consisten sczut (ca a lobului urechii); consisten ca a cartilajului nazal n afara sarcinii -Holzapfel: consisten moale, pstoas a uterului, care poate fi prins ntre degetele examinatorului -Bonnaire: consisten moale, pstoas a uterului, cu senzaia de bucat de unt -Budin-Noble: uter mrit, globulos n primul trimestru, cu umplerea fundurilor de sac vaginale -Hegar: istm nmuiat, care permite apropierea degetelor vaginale de cele abdominale -McDonald: corpul uterin se flecteaz uor pe col prin ramolirea istmului uterin -Piscacek: asimetria corpului uterin dac nidarea se face n apropierea unui corn uterin II. Diagnostic de certitudine 1. Testele de sarcin -se bazeaz pe detectarea beta-HCG urinar -se efectueaz dup cel puin 7 zile de amenoree -sensibilitate >99% 2. Determinarea calitativ a beta-HCG seric sau urinar 3. Determinarea cantitativ a beta-HCG seric -se face att determinarea valorii de moment, ct i n dinamic -valorile normale la diferite vrste de sarcin variaz n limite foarte largi -n primele 4 sptmni de sarcin, valoarea se dubleaz la 48 de ore, apoi timpul de dublare crete (3,5 zile la 6-7 sptmni)26

-se poate doza din ziua a 7-a (subunitatea alfa doar de la 6 sptmni) -valorile cresc pn la 9-12 sptmni, apoi scad pn n trimestrul II, ajungnd la faza de platou 4. Determinarea cantitativ a beta-HCG urinar -valorile variaz paralel cu cele serice 5. Ecografia -sacul gestaional vizibil transabdominal de la 4-5 sptmni de amenoree -ambrionul e vizibil de la 5 sptmni de amenoree transvaginal i 6 sptmni de amenoree transabdominal -la 7-8 sptmni de amenoree se observ micrile cordului fetal -se msoar DMS (diamtrul mediu al sacului ovular) prin media aritmatic a msuratorilor n cele 3 dimensiuni -se poate efectua i ecografie Doppler

MODIFICRILE ORGANISMULUI MATERN N SARCINI. Creterea n greutate 1. Origine: ft, uter, anexe fetale, esut adipos, retenie hidro-salin 2. Valori recomandate: 12-12,5 kg pe parcursul sarcinii, dar i n funcie de IMC

IMC (kg/m2) Sczut (29)

Cretere (kg) 12,5-18 11,5-16 7-11,5

recomandat

7 (0 dup unii autori)

Creterea n greutate recomandat depinde i de numrul de fei Cretere recomandat (kg/sptmn) Unic Gemeni Triplei Cvuadruple i

27

nainte 24

de

spt. 0,225 0,450

0,450 0,900 18-22,5 36

0,675 1,125 22,5-27 32

0,900 1,350 29,25-36 30

Dup spt. 24 Cretere (kg)

optim 11,2513,5

Durat medie a 40 gestaiei (spt.)

II. Nevoi nutriionale 1. Calorii -aproximativ 80.000 de kcal sunt necesare n sarcina normal cu ft unic, cu o cretere zilnic necesar de 280-300 kcal fa de femeia negravid; necesarul suplimentar zilnic este de 1200 kcal pentru gemelar, 1800 pentru triplei i 2300 pentru cvadruplei -proteinele ar trebui s acopere 20% din necesarul caloric, lipidele 30%, iar carbohidraii 50% 2. Proteine -sunt necesare pentru cretere i dezvoltare -organismul matern depoziteaz 1 kg de proteine n a doua jumtate a sarcinii, ceea ce aduce necesarul zilnic la 60 g, creterea fiind de 5-6g/zi -cele mai bune surse sunt cele animale, dar sunt recomandate i laptele i lactatele 3. Lipide -necesarul zilnic este de 70-80 de grame -trebuie meninut raportul adecvat ntre cele saturate i nesaturate 4. Carbohidrai -necesarul zilnic este de 70-80 de grame -polizaharidele sunt mai recomandate dect oligozaharidele datorit valorii nutriinale mai mari 5. Vitamine i minerale -aportul suplimentar nu este necesar n cazul unui regim alimentar echilibrat, excesul putnd fi duntor

28

-excepia major este acidul folic, un aport de 400 g/zi fiind recomandat pentru profilaxia malformaiilor SNC 5.1 Vitamine hidrosolubile Vitamin C B1 B2 B6 B12 Niacin Acid folic Necesar 70 mg (80-85 dup unii autori) 1,5 mg 1,6 mg 2,2 mg 2,2 g 17 mg 400 g

5.2 Vitamine liposolubile Vitamin A D E K Necesar 800 g equivaleni retinol 10 g ca i cholecalciferol 10 mg equivaleni de -tocopherol 65 g

5.3 Minerale Mineral Calciu Fosfor Magneziu Fier Zinc Iod Seleniu Necesar 1200 mg 1200 mg 300 mg 30 mg 15 mg 175 g 65 g29

-necesarul zilnic de fier este e 30 mg -suplimentele cu fier nu se recomand n trim. I -n unele cazuri (gemelar, obezitate, etc.), necesarul de fier este de 60-100 mg/zi -300 mg de fiersunt transferate ftului, iar 500 mg sunt necesare pentru creterea hemoglobinei materne -30 de grame de calciu sunt depozitate n sarcin; calciul i fosforul pot fi mobilizate i din scheletul matern -zincul poate preveni o serie de afeciuni materno-fetale -n unele cazuri, idul poate preveni cretinismul neonatal -cuprul, seleniul, cromul i manganul sunt cofactori pentru o serie de enzime III. Modificrile organismului matern 1. Aparatul genital a) uterul -masa crete dela la 60-70 la 1100 de g, iar capacitatea e la sub 10 ml la 5000 ml i peste; predomin hipertrofia -fluxul sanguin uteroplacentar este de 450-650 ml/min spre termen -grosimea miometrului crete n primele luni, apoi scade b) colul uterin -glandele cresc mult n volum, producnd dopul gelatinos -esutul conjunctiv se rearanjeaz -se produce eversarea endocervixului c) ovarele -corpul galben produce progesteron, fiind esenial n primele 6-7 sptmni d) trompe: musculutaru se hipertrofiaz uor, iar epiteliul se aplatizeaz e) vaginul, perineul -hiperemie -mucoasa vaginal se ingroa, esultul conjunctiv devine mai puin ferm, iar musculatura neted se hipertrofiaz 2. Tegumente, perete abdominal, vase tegumentare30

-hiperpigmentaie -uneori diastaza drepilor abdominali -vergeturi -frecvent de dezvolt angioame i eritem palmar 3. Modificri metabolice a) metabolismul hidric -retenie de 6,5 l -osmolaritatea plasmei scade cu 10 mOsm/kg b) metabolismul proteic -500 g revin ftului i placentei, iar 500 g uterului, snilor i Hb i proteinelor plasmatice -proteinele sunt utilizate mai eficient c) metabolismul carbohidrailor -uoar hipoglicemie a jeun, hiperglicemie postprandial i hiperinsulinism -poate aprea rezistena fiziologic la insulin d) metabolismul lipidic -lipidele, lipoproteinele i apolipoproteinele cresc -depozitele sunt mai mult centrale dect periferice -n ultima parte a sarcinii, depozitele scad e) metabolismul mineral i electrolitic -se rein 1000 mEq de sodiu i 300 de potasiu -calciul total i cel legat de albumin scad, cel ionizat se menine -n trim. III, scheletul fetal reine 200 mg/zi, fiind necesar portul suplimentar -magneziul seric scade, iar fosfaii se menin 4. Modificri hematologice a) volumul sangiun -crete n medie cu 40-45% (15% dup 12 spt.) -plasma crete mai mult dect volumul eritrocitar; eritrocitele cresc cu 450 ml31

-hiperplazie eritricitar medular i creterea reticulociilor b) hemoglobin, hematocrit -scdere uoar -Hb 12,5 g% n medie la termen; valorile sub 11 g% sunt anormale, datorndu-se n special deficitului de fier c) metabolismul fierului -un plus de 1 g e necesar n total n sarcin: 300 mg pentru ft i placent, 500 mg pentru mam i 200 mg pentru pierderi inevitabile -suplimentele sunt necesare c) imunologie -scad imunitatea celular i umoral -Th-1 i Tc-1 scad secreia de TNF, IL-2, IFN-gama; IFN-alfa este absent de obicei -Ig G i A cresc mult n mucusul cervical -Th-2 au secreie crescut de IL-4, 6 i 13 -VSH-ul crete -leucocitele cresc n sarcin, dar i n luzie d) coagularea -cresc factorii, cu excepia XI i XIII -fibrinogenul crete cu 50% -trombocitele scad cu 15% -cascada coagulrii e ntr-o stare activat -proteina C activat, proteina S i factorul V sunt anticoagulani -rezistena la prot. C crete prin scderea prot. S i creterea fact. VIII 5. Aparat cardiovascular a) cord -frecvena cardiac crete cu 10/min -HVS

32

-debitul cardiac crete, depinznd mult i de poziie; n perioada I a naterii crete n plus, iar n perioada a II-a crete marcat -rezistena vascular scade pe ambele circulaii b) circulaie, TA -TA scade 6. Aparat respirator -VC i cantitatea de oxigen preluat pe minut cresc, CV i CPT nu se modific -compliana pulmonar se menine, rezistena cilor aeriene scade -capacitate rezidual scade 7. Aparat urinar a) rinichi -dimensiunile cresc, iar FG i fluxul plasmatic renal cresc cu >50% n trimestrul II -glicozuria poate fi fiziologic -proteinuria e nedozabil n mod normal b) uretere -se alungesc i se dilat, cu o uoar staz consecutiv c) vezica urinar -crete presiunea intravezical -polakiurie -uneori incontinen de stress 8. Aparat digestiv -timpul de golire gastric nu se modific -pirozisul e relativ frecvent, la fel i hemoroizii -diametrul i fluxul prin port cresc considerabil -albumina seric scade, iar FA se dubleaz -adesea greuri, vrsturi, constipaie 9. Musculatur, schelet33

-lordoz -relaxarea articulaiilor sacroiliace, sacrococcigiene i a simfizei pubiene, se pare c sub efectul relaxinei 10. SNC, psihic -fluxul sanguin cerebral scade uor -insomnii, iritbilitate, somn mai puin eficient -parasimpaticul predomin n trim. I, simpaticul n trim. III

EXAMINAREA GRAVIDEI N SALA DE NATERII. ANAMNEZA 1. Motivele internrii -din punct de vedere obstetrical se insist pe contraciile uterine dureroase (CUD), dureri pelvine, abdominale i lombare, hemoragii, ruptur de membrane, micrile fetale 2. AHC -malformaii, boli psihice etc. n familie 3. APP, APF: se insist pe a) caracterul menstruaiilor b) antecedentele obstetricale -nateri: numr, cale (vaginal, cezarian), vrsta sarcinii la natere, fei vii/mori (ante/intra/postpartum), prezentaie, greutate, scor Apgar, distocii, alte probleme -avorturi: numr, tip (spontan/medical/la cerere), vrsta sarcinii, poziia fa de nateri, alte probleme -itoric e sterilitate, alte probleme 4. CVM -condiii de locuit -locul de munc -consum de toxice 5. IBA: se insist pe -data ultimei manstruaii (DUM); 10 zile+9 luni pentru data estimat a naterii n caz de menstruaii la 28 de zile -dac a fost luat n eviden, cnd i de ctre cine -frecvena controalelor prenatale i de cine au fost efectuate -investigaii i analize efectuate i rezultatul lor -medicaie administrat, vrsta sarcinii la momentul respectiv, cine a prescris-o i pentru ce afeciuni -internri (motiv, atitudine, rezultate) -afeciuni n timpul sarcinii (hemoragii, afeciuni obstetricale sau de alt natur) -detaliarea motivelor internrii i a evoluiei lor II. EXAMANUL OBIECTIV GENERAL I PE APARATE III. EXAMENUL LOCAL 1. nlimea fundului uterin -se msoar de la simfiz -depete simfiza n luna a doua34

-la sfritul lunii a treia se afl la jumtatea distanei ombilic-simfiz -n luna a cincea atinge ombilicul (20 cm suprasimfizar) - n luna a aptea se afl la jumtatea distanei ombilic-xifoid (28-30 cm) - la sfritul lunii a opta se afl la xifoid, apoi, spre termen, coboar 1-2 laturi de deget 2. Circumferina abdominal se msoar la ombilic 3. Pelvimetria extern a) se evectueaz cu pelvimetrul b) diametre -diametrul bispinos: unete spinele iliace antero-superioare i este de 24 cm -diametrul biscrest: unete punctele cele mai ndeprtate ale crestelor iliace i este de 28 cm -diametrul bitrohanterian: unete cei doi mari trohanteri i este de 32 cm -diametrul antero-posterior Baudeloque: unete punctul cel mai proeminent al feei anterioare a simfizei pubiene cu apofiza spinoas a L5 i este de 20 cm c) rombul lui Michaelis -delimitat de apofiza spinoas a L5, spinele iliace postero-superioare i puctul de nceput al anului interfesier -11 cm pe vertical i 10 cm pe orizontal -linia orizontal dintre spine mparte segmentul vertical n unul superior de 4 cm i unul inferior de 7 cm 4. Examenul cu valve a) se efectueaz nainte de tueul vaginal b) se vizualizeaz vaginul i colul uterin (situare, dilataie, coninut) c) se vizualizeaz coninutul vaginal, dopul de mocus, snge, lichid amniotic d) se pot recolta culturi i coninut pentru examn pe lam 5. Tueul vaginal a) se recomand s fie efectuat cu mnu steril b) se exploreaz -colul uterin: poziie, lungime, dilataie, consisten, coninut -corpul uterin -segmentul inferior (format/neformat) -vaginul -anexele -bazinul -prezentaia (prin intermediul colului dilatat sau nedilatat, segmentului, fundurilor de sac vaginale) c) prezentaia -tipul -situaia mobil: punctul cel mai decliv deasupra planului strmtorii superioare aplicat: punctul cel mai decliv sub planul strmtorii superioare fixat: circumferina de agajare n planul strmtorii superioare angajat: circumferina de agajare sub planul strmtorii superioare cobort -aprecierea situaiei dup Farabeuf fixat: ntre prezentaie i sacru intr 3 degete (Farabeuf III) angajat: ntre prezentaie i sacru intr 2 degete (Farabeuf II) cobort: ntre prezentaie i sacru intr 1 deget (Farabeuf I) d) bazinul -se palpeaz faa anterioar a sacrului pn la S3, promontoriul nefiind palpabil la bazinul normal -liniile nenumite se palpeaz n cele 2/3 anterioare -arcul pubian are o valoare normal de 60-90 de grade

35

-pelvimetria intern msoar diametrul biischiadic (ntre spinele ischiadice) i diametrul util (dac promontoriul se palpeaz; se msoar diam. promonto-subpubian, iar din acesta se scad 1,5 cm, care reprezint grosimea simfizei) IV. MANEVRELE LEOPOLD 1. Sunt n numr de 4 (5 dup autorii care consider primul timp ca fiind acomodarea gravidei cu minile examinatorului) i dau informaii despre aezarea i poziia ftului i despre prezentaie 2. Aezarea este raportul dintre axul lung al ftului i axul lung al uterului i poate fi: a) longitudinal (~99%), cnd cele dou axe sunt paralele, ftul aflndu-se cu craniul sau pelvisul la strmtoarea superioar b) transvers (~1%), cnd axele sunt perpendiculare c) oblic, aceast aezare fiind cea mai rar i transformndu-se de obicei n una din celelalte dou 3. Poziia a) poziia fundamental este partea matern de care se afl spatele fetal, putnd fi dreapt sau stng b) varietatea de poziie se definete n funcie de prezentaie i de strmtoarea superioar, putnd fi anterioar (punctul de reper al prezentaiei se afl ), posterioar sau transvers 4. Prezentaia Reprezint partea cu cre ftul se prezint la strmtoarea superioar Tipuri: a) n aezarea longitudinal, ftul se prezint cu craniul sau cu pelvisul -cranian occipital (~95%): craniul fetal flectat, cu brbia atingnd pieptul punctul de reper este occiputul se palpeaz mica fontanel spre centrul orificiului cervical -bregmatica craniul n poziie intermediar, de obicei cu evoluie spre flectare/deflectare punctul de reper este fruntea se palpeaz marea fontanel spre centrul orificiului cervical -frontal craniul e parial deflectat punctul de reper este nasul se palpeaz ochii, nasul -facial craniul e complet deflectat punctul de reper este mentonul se palpeaz ochii, nasul, gura -pelvin complet gambele flectate pe coapse, iar coapsele flectate pe abdomen se palpeaz pelvisul i plantele punctul de reper e sacrul -pelvin decomplet modul feselor gambele n extensie, iar coapsele flectate pe abdomen se palpeaz pelvisul punctul de reper e sacrul -pelvin decomplet modul picioarelor gambele i coapsele n extensie se palpeaz plantele punctul de reper e sacrul -pelvin decomplet modul genunchilor (modul picioarelor i modul genunchilor apar la avortoni i marii prematuri)36

coapsele n extensie, iar gambele flectate pe coapse se palpeaz genunchii punctul de reper e sacrul b) n aezarea transvers, prezentaie se numete umeral -se palpeaz umrul i grilajul costal -punctele de reper sunt capul i umrul sau acromionul 5. Manevrele Leopold a) manevra I -cu marginea ulnar a minii drepte se palpeaz fundul uterin -se stabilete nl -cu marginea ulnar a minii drepte se palpeaz fundul uterin -se stabilete nlimea uterului i coninutul fundului uterin (pelvis n prezentaia cranian, craniu n pelvin) b) manevra II -cu palmele ce coboar de-a lungul marginilor uterului -n aezarea longitudinal se palpeaz ntr-o parte spatele fetal (poziia fundamental), iar n cealalt prile mici fetale (membrele) -n aezarea transvers se palpeaz ntr-o parte craniul fetal, iar n cealalt pelvisul c) manevra III -se evalueaz prezentaia prin prinderea acesteia ntre policele drept i celelalte patru degete -craniul este neted, dur, nedepresibil -pelvisul este moale, neregulat, depresibil d) manevra IV -cu marginile ulnare ale celor dou mini se aluneca de-a lungul arcadelor inghinale -se apreciaz prezentaia i situaia acesteia (mobil, aplicat) -la manevrele III i IV se observ cele menionate n caz de aezare longitudinal V. AUSCULTAIA CORDULUI FETAL 1. Tehnic: se face cu stetoscopul obstetrical, care se apas pe abdomenul matern pentru a ndeprta lama de lichid amniotic; cu o mn se palpeaz pulsul matern pentru a diferenia suflurile arteriale (sincrone cu pulsul) de bradicardia cordului fetal 2. Focarul de auscultaie a) cranian: pe linia ce unete ombilicul cu spina iliac antero-superioar, la 1/3 de ombilic, pe partea de care se afl spatele fetal b) pelvin: pe linia ce unete ombilicul cu falsele coaste, la 1/3 de ombilic, pe partea de care se afl spatele fetal c) aezare transvers: pe linia orizontal ce trece prin ombilic, la 2 cm de acesta, pe partea de care se afl capul fetal 3. Caracteristici ale BCF (btile cordului fetal)37

-frecven 120-160/minut, cu o medie de 140/minut -se aud ca un metronom, fr diferen auscultatorie ntre sistol i diastol -devin perceptibile dup luna a cincea VI. SCORUL BISHOP 1. ElementeSCOR Poziie Consisten Scurtare (%) Dilatare (cm) Nivelul prezentaiei PUNCTAJ 0 1 posterior intermediar fer intermediar 040-50% m nch 130% is 2 2 anterior moa 60-70% le 34 3 > > 80% 5 +1/+2

2. Modificarea scorului: a) Se va aduga un punct pentru: -preeclampsie -cte un punct pentru fiecare natere vaginal din antecedente b) Se va scdea un punct pentru: -sarcina suprapurtat -prematuritate -ruperea prematur a membranelor amniotice -nuliparitate 3. Interpretarea scorului: a) Indicaie pentru maturarea colului cu prostaglandine: -Scor Bishop sub 5 -Membrane amniotice intacte -Contracii uterine neregulate b) Indicaie pentru inducerea travaliului cu ocitocin: -Scor Bishop peste 538

-Membrane amniotice rupte

URMRIREA I IGIENA SARCINII

I. Ritmul de urmrire -lunar n primele 6 luni, bilunar n lunile 7 i 8, sptmnal n luna a 9-a n sarcinile fiziologice, pe ct posibil la specialist -n sarcinile cu risc, ritmul i investigaiile sunt date de factorii de risc respectivi II. Prima consultaie prenatal -trebuie efectuat ct mai devreme, de preferin n trimestrul I -se fac o anamnez amnunit i examenul clinic general i local, se msoar masa corporal i TA -explorrile paraclinice de rutin includ: Hb, Ht, grup sanguin, Rh, RBW, glicemie, sumar de urin, coninut vaginal; altele n funcie de factorii de risc III. Consultaii ulterioare -se repet sumarul de urin -ecografii, examen ginecologic -msurarea masei corporale i TA -se mai pot face i ecografie morfofetal, triplu test (beta HCG seric, AFP seric, estriolul urinar) - alte investigaii n funcie de factorii de risc IV. Igiena sarcinii -automedicaia este contrainicat, medicamentele fiind administrate doar dup consultarea spcialistului; medicamentele se mpart n A-D i X; trebuie evitate cnd e posibil -unele investigaii (n special cu raze X) sunt contraindicate, ndeosebi n sptmnile 4-8 (organogenez) -unele vaccinuri sunt interzise, iar altele permise cu precauii; vaccinuri n sarcin Nume Indicaie Observaii

39

BCG

Nu

Holer Hepatit A Hepatit B Grip Encefalit japonez Rujeol Meningococ Parotidit epidemic Poliomielit Rubeol Tetanos, difterie Rabie Febr tifoid Varicel Febr galben

Da, dac exist indicaie Da, dac exist indicaie Da, dac exist indicaie Da, dac exist indicaie Da, dac exist indicaie Nu Da, dac exist indicaie Nu Da, dac exist indicaie Nu Da, dac exist indicaie Da, dac exist indicaie Da, dac exist indicaie Nu Da, dac exist indicaie

A se evita dac nu e risc crescut Siguran nedeterminat Siguran nedeterminat

A se evita dac nu e risc crescut

Evitat de obicei

A se evita dac nu e risc crescut

A se evita dac nu e risc crescut; a se evita cltoria dac e posibil

-medicamente n sarcinDCI Ris c Actiune

Abacavirum Abciximabum Acarbosum Acenocumarolum

C C B N/

Antiviral, inhibitor nucleozidic de revers transcriptaz Antiagregant plachetar Antidiabetic oral, inhibitor al alfa-glucozidazei Anticoagulant40

A Acetazolamidum Acetylcisteinum Aciclovirum Acid acetylsalycilicum Acidum alendronicum Acidum ascorbicum Acidum folicum Acidum Ibandronicum Acidum nalidixicum Acidum risendronicum Acidum valproicum Adefovir dipivoxil Adenozinum Aldesleukina Alemtuzumabum Alfacon-1 Alfentanil hidroclorit Alfuzosinum Allopurinolum Almotriptan Maleat Alprazolamum Alteplasum Altretamina C B B C C N/ A A N/ A C C C C C C C C C N/ A C C D C D Anticonvulsiv, inhibitor al anhidrazei carbonice Mucolitic Antiviral Anti-inflamator nesteroidian, analgezic, antipiretic Reglator al creterii osoase, bisfosfonat Aport Vitamina C Complexul vitaminic B Bisfosfonat Antibiotic Bisfosfonat Anticonvulsivant Antiviral Antiaritmic Antineoplazic Anticorp monoclonal Imunomodulator Analgezic narcotic Tratamentul hipertrofiei benigne de prostat Antigutos Antimigrenos (agonist al receptorului serotoninergic 5-ht1) Antidepresiv, anxiolitic, tranchilizant Fibrinolitic, activator al plasminogenului tisular Antineoplazic, diverse41

Amantadinum Amfotericina B dezoxicolat Amfotericina B, lipidic Amifostinum Amikacinum Amiodaronum Amitriptylinum Amlodipinum Amoxapin Amoxicilina + acidum clavulanicum Ampicilinum + Sulbactam Ampicillinum Amprenavirum Anagrelid Anakinra Anastrozolum Anistreplaz Argatroban Aripiprazol Asparaginazum Aspart Atazanavirum Atenololum Atomoxetine Atorvastatinum Atracurium Atropinum Azathioprinum

C B B C D D C C C B B B C C C D C B C C C B C C X C C D

Anitiviral; medicament antiparkinsonian Antibiotic, antifungic Antibiotic, antifungic Detoxifiant antineoplazic Antibiotic, aminoglicozid Antiaritmic, clasa III Antidepresiv, tricilic Blocant al canalelor de calciu Antidepresiv triciclic Antibiotic, penicilin Antibiotic, penicilin Antibiotic, penicilin Antiviral, inhibitor de proteaz Medicament antiplachetar Agent antiartritic Antineoplazic, hormon Enzim trombolitic Anticoagulant, inhibitor trombinic Antipshihotic Antineoplazic, diverse Antidiabetic Antiinfecios de uz sistemic Blocant beta adrenergic Antidepresiv, inhibitor selectiv al serotoninei Hipolipemiant, inhibitor de reductaz HMGCoA Relaxant al musculaturii scheletice Agent anticolinergic Imunosupresor42

Azitromycinum Bacitracin Baclofenum Balsalazid Basiliximabum Becaplermin Beclometasonum Benazeprilum Benzathini Benzylpenicillinum Benztropin Benzydamidum Benzylpenicillinum Procainum Bepridil Beta-1a / Interferonum Beta-1b Betamethasonum Betaxololum Bicalutamidum BiCNU Bimatoprost Biperidenum Bisoprololum Bitolterol Bivalirudin Bosentan Bretylium Brimondin Brinzolamidum

B C C B B C C D B C N/ A B C C C C C D C C C C B X C B C

Antibiotic, macrolid Antibiotic, nespecific Miorelaxant Agent anti colit utlcerativ Imunosupresiv Topic, vindecarea leziunilor Glucocorticoid Antihipertensiv, inhibitor ECA Antibiotic, penicilin Agent blocant colinergic, agent antiparkinsonian AINS Antibiotic, penicilin Blocant al canalelor de calciu Imunomodulator Glucocorticoid Blocant beta-adrenergic Antineoplazic, antiandrogenic Antineoplazic Antiglaucomatos Blocant colinergic, antiparkinsonian Blocant beta adrenergic Bronhodilatator Anticoagulant, inhibitor trombinic Vasodilatator Antiaritmic, clasa III Simpatomimetic Antiglaucomatos43

Bromur de ipratropiu si albuterol Budesonidum Bumetanida Buprenorfin Bupropionum Buspironum Busulfanum Butenafin Butoconazol Butorphanolum Calcic Calcii Edetas Calcitoninum Calfactant Capecitabinum Capsaicin Captoprilum (trim. I) Captoprilum (trim. II+III) Carbacholum Carbamazepinum Carbidopa / Levodopa Carbonas Carboplatinum Carmustina Carvedilolum Caspofunginum Cefaclorum

C B C C B B D B C C C C C N/ A D N/ A C D C C C N/ A D D C C B

Agent blocant colinergic i simpatomimetic Glucocorticoid Diuretic de ans Agonist / antagonist narcotic Antidepresiv Anxiolitic Antineoplazic Antifungic Antifungic Agonist / antagonist narcotic Derivat de acid folic Antidot, antagonist al metalelor grele Antiosteoporotic Surfactant pulmonar Antineoplazic Analgezic Antihipertensiv, inhibitor al ECA Antihipertensiv, inhibitor al ECA Miotic Anticonvulsiv Antiparkinsonian Antidepresiv Antineoplazic Antineoplazic Agent blocant alfa i beta adrenergic Antifungic Cefalosporin de generaia a doua44

Cefadroxilum Cefalexinum Cefapirin Cefdinir Cefditoren Cefepimum Cefiximum Cefoperazonum Cefotaximum Cefotetan Cefoxitin Cefpodoxim Cefprozilum Ceftazidimum Ceftibutenum Ceftizoximum Ceftriaxonum Cefuroximum Celecoxibum Cetirizin Cetrorelixum Cevimelin Chlorambucilum Chloramphenicolum Chlorhexidinum Cilostazol

B B B B B B B B B N/ A B B B B B B B B C B X C D D C C

Cefalosporin de generaia I Cefalosporin de generaia nti Cefalosporin de generaia nti Cefalosporin de generaia a treia Cefalosporin de generaia a treia Cefalosporin de generaia a treia Cefalosporin de generaia a treia Cefalosporin de generaia a treia Cefalosporin de generaia a treia Cefalosporin de generaia a doua Cefalosporin de generaia a doua Cefalosporin de generaia a treia Cefalopsorin de generaia a doua Cefalosporin de generaia a treia Cefalosporin de generaia a treia Cefalosporin de generaia a treia Cefalosporin de generaia a treia Cefalosporin de generaia a doua Antiinflamator nesteroidian, inhibitor de COX2 Antihistaminic de generaia a doua, piperazin Antagonist al hormonului luteinizant Agonist colinergic Antineoplazic Antibiotic Antiseptic Antiplachetar45

Cimetidinum Ciprofloxacinum Cisatracurium Cisplatinum Citalopramum Cladribinum Clarithromycinum Clindamycinum Clobetasolum Clomifenum Clonidinum Clopidogrelum Clorazepas dikalii Clorur de calciu Clotrimazolum (utilizare sistemic) Clotrimazolum (utilizare topic) Clozapinum Codeinum Colchicinum (utilizare oral) Colchicinum (utilizare parenteral) Colesevelam Colestipol Colestiramin Colistinum Cortizon Cyclobenzaprina

B C B D C D C B C C C B D C C B B C C D B B B B D B

Blocant al receptorului histaminic H-2 Antibiotic, fluoroquinolon Agent blocant neuromuscular Antineoplazic Antidepresiv, inhibitor selectiv al recaptrii serotoninei Antineoplazic Antibiotic Antibiotic, lincosamid Glucocorticoid Stimulent ovarian Antihipertensiv Antiagregant plachetar Anxiolitic, benzodiazepin; anticonvulsivant Sare de calciu Antifungic Antifungic Antipsihotic Analgezic narcotic Antigutos Antigutos Antihiperlipemic Antihiperlipemiant Antihiperlipemic Antibiotic Glucocorticoid Relaxant al musculaturii scheletice cu aciune central46

Cyclofosfamidum Cycloserinum Cyproheptadinum Cytarabinum Dacarbazinum Daclizumabum Dactinomycinum Dalimumabum Dalteparinum Danaparoid Danazolum Dapiprazol Darvocet Daunorubicinum Dehydrocholicum Delavirdin Denileukin Desipramin Desirudinum Desloratadinum Desmopressinum Dexamethasonum Dexmedetomidin Dexmetilfenidat Dexrazoxanum Dextroamfetamin

D C B D C C C B B B X B N/ A D N/ A C C C N/ A C B C C C C C

Antineoplazic Tuberculostatic Antihistaminic Antineoplazic Antineoplazic Imunosupresiv Antineoplazic, antibiotic Imunomodulator Antitrombotic heparinic Anticoagulant Androgen sintetic Blocant alfa adrenergic Analgezic non-narcotic Antineoplazic Sruri biliare Antiviral, inhibitor non-nulceozidic de reverstranscriptaz Antineoplazic Antidepresiv, triciclic Profilaxia trombozei Antialergic, antagonist H1 Hormon antidiuretic sintetic Glucocorticoid Sedativ hipnotic, non-benzodiazepinic Stimulent SNC Agent cardio-antitoxic doxorubicinic Stimulent SNC47

Dextrometorfan Diazepamum Diazoxid IV Diazoxid oral Diclofenacum Dicyclomin Didanosinum Difenhidramin Difenoxilat cu atropina sulfat Difenoxin hidroclorit cu sulfat de atropina Diflunisal Digoxin immune Fab Digoxinum Dihidroergotamin Diltiazemum Dimenhidrinatum Dinoprostonum Dipyridamolum Diritromicin Disulfiramum Dobutaminum Docetaxolum Docusat Dofetilid Dolasetronum Donepezilum Dopaminum Dornaza alfa

C D C C B C B B C C C C A X C B C B C C B D C C B C C B

Antitusiv Anxiolitic, benzodiazepin Antihipertensiv Antagonist insulinic Anti inflamator nesteroidian Agent anticolinergic Antiviral Antihistaminic Antidiareic Antidiareic Anti inflamator nesteroidian Antidot n intoxicaia cu digoxin Tonic cardiac, glicozid Antimigrenos Blocant al canalelor de calciu Anticolinergic, antiemetic Ocitocic Antiagregant plachetar Antibiotic, macrolid Tratamentul alcoolismului Simpatomimetic Antineoplazic Laxativ Antiaritmic Antiemetic, antagonist 5-HT3 Tratamentul bolii Alzheimer Agent dopaminergic Fluidifiant al secreiei bronhice48

Dorzolamidum Doxacurium Doxazosinum Doxepinum Doxorubicinum Doxyciclinum Dutasteridum Efalizumabum Efavirenzum Efedrin Eletriptanum Emedastinum Enalaprilum Enfuvirtidum Enoxaparinum Entacaponum Epinephrinum Epirubicinum Eplerenona Epoetinum Epoprostenol Eprosartanum (primul trimestru) Eprosartanum (trimestrul doi i trei)

C C B C D D X N/ A B C N/ A B D N/ A B C C D B C B C D

Antiglaucomatos Relaxant muscular Antihipertensiv cu aciune periferic Antidepresiv triciclic Antineoplazic Antibiotic, tetraciclin Inhibitor al hormonilor androgeni Imunosupresoare Antiviral, inhibitor non-nucleozidic de revers transcriptaz Simpatomimetic Antimigrenos Antihistaminic Antihipertensiv, inhibitor ECA Antiviral Anticoagulant, heparin cu greutatea molecular mic Antiparkinsonian Simpatomimetic Antineoplazic Antagonist selectiv al receptorilor aldosteronici Antianemic Vasodilatator periferic Antihipertensiv, blocant al receptorilor angiotensinei II Antihipertensiv, blocant al receptorilor angiotensinei II49

Eptifibatidum Erythromycinum Escitalopramum Esmolol Esomeprazolum Estazolam Estradiolum Estrogeni conjugai Estrogeni conjugati si medroxiprogesteron Estropipat Etacrinat Etanerceptum Ethosuximidum Etidronat Etodolac Etonogestrel/Etinilestradiol Etoposidum Exemestanum Ezetimibum Factorul de coagulare VIIa Factorul IX de coagulare Factorul VIII de coagulare Famciclovirum Famotidinum Felbamat Felodipinum Fenofibratum Fenoldopam

B B C C B X X X X X B B C B C X D D C C C C B B C C C B

Antitrombotic, antiagregant plachetar Antibiotic, macrolid Antidepresiv Agent blocant beta-adrenergic Inhibitor de pomp de protoni

Estrogen Estrogeni de substituie

Estrogen Diuretic de ans Imunosupresor Anticonvulsiv Reglator al creterii osoase, bisfosfonat Antiinflamator nesteroidian Contraceptiv Antineoplazic Antineoplazic Agent antihiperlipemiant Agent antihemofilic Hemostatic Agent antihemofilic Antiviral Antiulceros, anti-H2 Anticonvulsiv Blocant al canalelor de calciu Hipolipemiant Tratamentul urgenelor hipertensive50

Fenoprofen Fentanylum Fentolamina Fexofenadinum Fier dextran Filgrastimum Finasteridum Fitonadiona Flecainidum Floxuridina Fluconazolum Flucytozin Fludarabinum Flufenazin Flumazenilum Flunisolid Fluorouracilum Fluoxetinum Flurbiprofenum Flutamidum Fluvastatinum Fluvestrant Fluvoxaminum Follitropinum alfa / beta Fomivirisen Fondaparin Formoterolum Foscarnet

B C C C C C X C C D C D D N/ A C C X B B D X D C X C B C C

Antiinflamator nesteroidian Narcotic, analgezic Blocant alfa-adrenergic Antihistaminic Antianemic Factor de stimulare al granulocitelor Antiandrogen Derivat de vitamin K Antiaritmic Antineoplazic Antifungic Antifungic Antineoplazic Antipsihotic Antagonist al receptorilor benzodiazepinici Glucocorticoid Antineoplazic Antidepresiv Antiinflamator nesteroidian Antineoplazic Hipolipemiant

Antidepresiv Foliculino stimulant Antiviral Anticoagulant Simpatomimetic Antiviral51

Fosfenitoin Fosinoprilum Frovatriptanum Furosemidum Gabapentinum Galantaminum Ganciclovirum Ganirelixum Gatifloxacinum Gemcitabinum Gemfibrozilum Gemtuzumab Gentamicinum Glargin Glatiramer Acetat Gliburid Glimepiridum Glipizidum Gonadotropinum chorionicum Goserelinum Granisetronum Guaifenesinum Haloperidolum Heparinum Hidrocodon Hydro-chlorthiazidum Hydrocortisonum Hydromorphonum Hydrotalcitum

D D C C C B C X C D C D C C B B C C X X B C C C C B C B N/

Anticonvulsivant Antihipertensiv Antimigrenos Diuretic de ans Anticonvulsivant Tratamentul bolii Alzheimer Antiviral Antagonist GnRH Antibiotic, quinolon Antineoplazic Hipolipemiant Antineoplazic Antibiotic, aminoglicozid Antidiabetic Imunosupresiv Antidiabetic oral Antidiabetic oral Antidiabetic oral Stimulent ovarian Antineoplazic Antiemetic Expectorant Antipsihotic Anticoagulant Analgezic Diuretic, tiazidic Glucocorticoid Derivat al morfinei Antiulceros, antiacid52

A Hydroxy-chloroquinum Hyosciamin Ibuprofenum (trim III) Ibuprofenum (trim. I+II) Ibutilid Idarubicinum Ifosfamidum Imatinibum Imipramina Imunoglobulin Imunoglobulin limfocitara Imunostimulent Inamrinon Indapamidum Indinavirum Infliximabum Interferon alfa n3 Interferon gama 1b Interferonum Alfa-2a Ipratropii Bromidum Irbesartanum (trim. II+III) Irbesartanum (trim.I) Irinotecanum Iritumomab Isoniazidum Isosorbidi dinitras Isotretinoinum Isradipina C C D B C D D D B C C C C B C B C C C B D C D D C C X C Antimalaric Agent blocant colinergic Antiinflamator nesteroidian Antiinflamator nesteroidian Antiaritmic Antineoplazic Antineoplazic Antineoplazic Antidepresiv triciclic Imunoglobulin Imunosupresiv Antineoplazic Agent inotropic Diuretic, tiazidic Antiviral Imunomodulator Antineoplazic Imunomodulator Antineoplazic Agent blocant colinergic Antihipertensiv Antihipertensiv Antineoplazic Antineoplazic Antituberculos Vasodilatator coronar Aniacneic Antihipertensiv53

Itraconazolum Izoproterenol Ketoconazolum Ketoprofenum Ketotifenum Labetalol Lamivudinum Lamotriginum Lansoprazolum Latanoprostum Leflunomidum Lepirudin Letrozolum Leuprorelinum Levetiracetamum Levobetaxolol Levobunolol Levodopa Levofloxacinum Levometadil Levonorgestrelum Levothyroxinum Lidocainum Liotironina Liotrix Lisinoprilum Lispro

C C C B C C C C B C X B D X C C C N/ A C C X A B A A C B

Antifungic Simpatomimetic Antifungic Antiinflamator nesteroidian Antialergic Agent blocant alfa-beta adrenergic Antiviral Antiepileptic Inhibitor de pomp de protoni Antiglaucomatos Imunomudulator Anticoagulant Antineoplazic Antineoplazic Antiepileptic Agent blocant beta-adrenergic Agent blocant beta-adrenergic Antiparkinsonian Antibiotic, fluoroquinolon Analgezic narcotic Contraceptiv hormonal Hormon tiroidian Antiaritmic, clasa I-B Derivat tiroidian Derivat tiroidian Antihipertensiv Antidiabetic54

Litiu Lomefloxacinum Lomustinum Loperamidum Loracarbef Loratadinum Lorazepamum Losartanum (trim. I) Losartanum (trim. II+III) Loteprednol Lovastatinum Mafenid Manitolum Mebendazolum Meclizina Mecloretamina Medroxy-progesteronum Mefloquina Megestrolum Meloxicamum Melphalanum Memantinum Menotropinum Meperidina Mercaptopurina Mesalazinum Mesnum Metforminum

D C D B B B D C D C X C C C B D X C D C D N/ A X C D B B B

Antimaniacal Antibiotic, fluoroquinolon Antineoplazic Antiperistaltic Antibiotic Antihistaminic Anxiolitic Antihipertensiv Antihipertensiv Glucocorticoid Hipolipemiant Sulfonamid Diuretic, osmotic Antihelmintic Antiemetic Antineoplazic Progestativ Antimalaric Progestativ Antiinflamator nesteroidian Antineoplazic Tratamentul bolii Alzheimer Stimulent ovarian Analgezic narcotic Antineoplazic Antirectocolit ulcero-hemoragic Antidot pentru toxicitatea la ifosfamid Antidiabetic oral55

Methadonum Methotrexatum Methyldopum Methyl-prednisolonum Metilergonovina Metilfenidat Metipranolol Metipranololum Metocarbamol Metoclopramidum Metolazona Metoprololum (comprimate eliberare prelungit) Metoprololum (comprimate, soluie injectabil) Metronidazolum Mexiletinum Miconazolum Midazolamum Midodrinum Mifepristona Miglitol Milrinon Minoxidil Minoxidilum Mirtazapinum Misoprostolum Mitomicinum Mitotan

C X B C C C C B N/ A B B C B B C C D C X B C C C C X X C

Analgezic narcotic Antineoplazic, imunomodulator Antihipertensiv Glucocorticoid Ocitocic Stimulant SNC Agent blocant beta-adrenergic Beta-blocant Relaxant al musculaturii scheletice Antiemetic Diuretic Blocant beta-adrenergic Blocant beta-adrenergic Antiparazitar, antibacterian Antiaritmic Antifungic Hipnotic sedativ Vasopresor Abortiv Antidiabetic oral Agent inotropic Vasodilatator periferic Stimulant al creterii prului Antidepresiv, tetraciclic Antiulceros Antineoplazic Antineoplazic56

Mitoxantronum Mivacurium Mixturi de amfetamin Modafinil Montelukastum Moricizin Morphynum Moxifloxacinum Mupirocinum Muromonab Mycophenolatum Nabumetona Nadolol Nafarelin Naftifinum Nalmefen Naloxona Naltrexon Naproxenum Naratriptanum Natamicina Nateglinid Nedocromil Nefazodona Nelfinavirum Neomicina Nesiritid Nevirapinum

D C C C B B C C B C C B C X B B B C B C C C B C B D C C

Antineoplazic Curarizant Stimulant SNC Analeptic Antiasmatic Antiaritmic Analgezic opioid antibiotic, fluoroquinolone Antibiotic Imunosupresiv Imunosupresiv Antiinflamator nesteroidian Agent blocant beta-adrenergic Hormon eliberator al gonadotropinei Antifungic Antagonist narcotic Antagonist narcotic Antagonist narcotic Antiinflamator nesteroidian Antimigrenos Antifungic Antidiabetic oral Antiastmatic Antidepresiv Antiviral Antibiotic, aminoglicozidic Vasodilatator periferic Antiviral57

Niacin Nicardipina Nicotina oral Nicotina transdermic Nifedipinum Nilutamida Nimodipinum Nisoldipinum Nitazoxanida Nitroglicerina Nitroglycerinum aerosol sublingual Nitroglycerinum comprimate retard Nitroglycerinum sistem transdermal Nitroprusiat Nizatidinum Norelgestromin Norfloxacinum Nortriptilina Nystatinum Ofloxacinum Olanzapinum Olmesartan Olsalazina Omeprazolum Ondansetronum Oprelvekin Orciprenalinum Orlistatum

C C X D C C C C B C C C C C B X C C C C C C C C B C C B

Complexul vitaminei B Blocant al canalelor de calciu Inhibitor tabagic Inhibitor tabagic Blocant al canalelor de calciu Antineoplazic Vasodilatator Blocant al canalelor de calciu Antiprotozoar Antianginos Vasodilatator coronarian Antianginos Vasodilatator coronarian Vasodilatator Antiulceros, antiacid Patch contraceptiv Antibiotic, fluoroquinolon Antidepresic triciclic Antifungic Antibiotic, fluoroquinolon Antipsihotic Agent antihipertensiv Antiinflamator Antiulceros Antiemetic Interleukin uman recombinat Simpatomimetic Antiobezitate58

Oseltamivirum Oxaliplatinum Oxaprozin Oxcarbazepina Oxycodona Oxytocinum Paclitaxelum Palivizumab Pamidronicum Pancrelipaza Pantoprazolum Papaverini Hydrochloridum Paricalcitol Paroxetinum Pegasparaginaza Pegfilgrastim Peginterferon alfa-2a Pegvisomantum Pemolina Penbutolol Penciclovir Penicilamina Pentamidina Perfenazina Pergolidum Perindoprilum (trim. I) Perindoprilum (trim. II+III)

D D C C C X D C D C B C C B C C C N/ A B C B D C C B C D

Antiviral Antineoplazic Antiinflamator nesteroidian Anticonvulsiv Analgezic Ocitocic Antineoplazic Imunoglobulin Inhibitor al resorbiei osoase Enzim digestiv Inhibitor de pomp de protoni Vasodilatator periferic Tratamentul hiperparatiroidismului Antidepresiv Antineoplazic Agent hematopoietic Imunomodulator Tratamentul acromegaliei Stimulant SNC Blocant beta-adrenergic Antiviral Antireumatic Antibiotic Antipsihotic Antiparkinsonian Antihipertensiv Antihipertensiv59

Phenobarbitalum Phenoxymethyl-penicillinum Phenylephrinum Phenytoinum Pilocarpinum Pioglitazonum Piperacilina Piperacilina + Inhibitor enzimatic Pipercuroniu Piributerol Piroxicamum Plicamycina Polimixina Porfimer Pramipexolum Pravastatinum Praziquantelum Prazosinum Prednisolonum Procarbazinum Prochlorperazinum Propafenonum Propranololum Pseudoefedrinum Pyrantelum Pyridoxinum Pyridoxinum (pentru dozele ce depesc doza maxim recomandat) Quetapinum

D B C C C C B B C C C X C C C X B C C D C C C B C A

Sedativ-hipnotic Antibiotic, penicilin Simpatomimetic Anticonvulsivant Agonist colinergic Antidiabetic Antibiotic, penicilin Antibiotic, penicilin Blocant neuromuscular Simpatomimetic Antiinflamator nesteroidian Antineoplazic Antibiotic Antineoplazic Antiparkinsonian Hipolipemiant Antihelmintic Antihipertensiv Glucocorticoid Antineoplazic Antipsihotic Antiaritmic Blocant beta-adrenergic Simpatomimetic Antihelmintic Complexul vitaminei B

C C

Complexul vitaminei B Antipsihotic60

Quinaprilum Rabeprazolum Raloxifenum Ramiprilum Ranitidinum Remifentanilum Repaglinidum Reteplasum Ribavirinum Rifabutinum Rifampicinum Riluzolum Risperidonum Ritonavirum Rituximabum Rivastigminum Rizatriptanum Rocuronium bromide Ropinirolum Rosiglitazonum Rosuvastatinum Roxithromycinum Salbutamol Salmeterolum Saquinavirum Sertaconazolum

D B X D B C C C X B C C C B C B C B C C N/ A N/ A C C B N/

Antihipertensiv Inhibitor de pomp de protoni Modulator hormonal estrogenic Antihipertensiv Antagonist al receptorilor H2 Analgezic narcotic Antidiabetic oral Trombolitic, activator al plasminogenului tisular Antiviral Antituberculos Antituberculos Agent pentru scleroza amiotrofic lateral Antipsihotic Antiviral Antineoplazic Tratamentul bolii Alzheimer Antimigrenos Agent blocant neuromuscular Antiparkinsonian Antidiabetic oral Hipolipemiant Antibiotic Simpatomimetic Simpatomimetic Antiviral Antimicotic61

A Sertralinum Sibutraminum Sildenafilum Simvastatinum Sirolimusum Sodium Dicarbonicum Somatropinum Sotalolum Spiramicinum Stavudinum Streptokinasum Subsalicilat (metronidazol) Subsalicilat(tetraciclin) Sucralfatum Sulfas Sulfasalazinum Sulfat de magneziu Sumatriptanum Tacrin Tacrolimus Tadalafilum Talidomida Tamoxifenum Tamsulosinum Tazaroten Tegaserod C C B X C C C B N/ A C C B D B D B A C C C N/ A X D B X B Antidepresiv Sibutraminum Medicament pentru disfuncia erectil Hipolipemiant Imunosupresiv Agent alcalinizant, antiacid, electrolit Hormon de cretere Blocant beta-adrenergic Antibiotic Antiviral Enzim trombolitic Tratamentul H. pylori Tratamentul H. pylori Antiulceros Antineoplazic Antibiotic, sulfonamid Anticonvulsiv Antimigrenos Tramentul bolii Alzheimer Imunosupresiv Tratamentul disfunciei erectile Imunomodulator Antiestrogenic Blocant alfa-adrenergic Antipsoriazic Medicament pentru sindromul de colon iritabil la femei62

Telmisartanum (primul trimestru) Telmisartanum (trimestrele doi i trei) Temazepam Temozolomidum Tenecteplasum Teneposida Tenofovir Teophyllinum Terazosinum Terbinafinum Terbutalinum Terconazol Testolactona Testosteronum Tetracyclinum Thiabendazol Thiotepa Tiagabin Ticarcilina Ticarcillinum Ticlopidinum Tiludronat Timololum Tinzaparinum Tioconazol Tioguanina Tirofiban Tizanidin

C D X D C D B C C B B C C X D C D C B B B C C B C D B C

Antihipertensiv Antihipertensiv Sedativ hipnotic Antineoplazic Trombolitic, activator al plasminogenului tisular Antineoplazic Antiviral Antiastmatic Antihipertensiv Antifungic Simpatomimetic cu aciune direct Antifungic Antineoplazic Androgen Antibiotic Antihelmintic Antineoplazic Anticonvulsivant Antibiotic Antibiotic Antiplachetar Reglator al creterii osoase Blocant beta-adrenergic Anticoagulant Antifungic Antineoplazic, antimetabolit Antiplachetar Relaxant al musculaturii scheletice63

Tobramycinum Tobramycinum (pentru utilizarea oftalmic) Tocainida Tolbutamidum Tolcapone Tolmetina Tolterodinum Topiramatum Topotecamum Toremifenum Torsemida Toxina botulinic de tip A Toxina botulinica tip B Tramadolum Trandolaprilum (primul trimestru)

D B C C C C C C D D B C C C C

Antibiotic Antibiotic Antiaritmic Antidiabetic oral Antiparkinsonian AINS Agent urinar Anticonvulsivant Antineoplazic Antineoplazic Diuretic de ans Miorelaxant Toxin botulinic Analgezic Antihipertensiv Antihipertensiv Antineoplazic Antiglaucomatos Antidepresiv Antiplachetar Retinoid Retinoid Glucocorticoid Diuretic Antihipertensiv Sedativ-hipnotic Antipsihotic Antiviral64

Trandolaprilum (trimestrele doi i trei) D Trastuzumabum Travoprostum Trazodonum Trepostinil Tretinoinum (oral) Tretinoinum (topic) Triamcinolonum Triamteren Triamteren si hidroclorotiazida Triazolam Trifluoperazinum Trifluridina B C C B D C C C C X B C

Trimetobenzamida Triptorelinum Trometamina Tromethaminum Trovafloxacin Tubocurarina Tylenol Unoproston Urokinaza Ursodiol Valacyclovirum Valdecoxibum Valganciclovirum Valrubicin Valsartanum (al doilea i al treilea trimestru) Valsartanum (primul trimestru) Vancomycinum Vardenafilum Vasopresina Vecuronium Venlafaxinum Verapamilum Verteporfinum Vidarabina Vinblastinum Vincristinum Vinorelbinum

C X C C C C C C B N/ A B C C C D C C N/ A C C C C C C D D D

Antiemetic Antineoplazic Agent alkalinizant Antiinflamator nesteroidian Antibiotic Blocant neuromuscular Analgezic Antiglaucomatos Enzim trombolitic Solubilizant al calculilor biliari Antiviral Antiinflamator nesteroidian selectiv Antiviral Antineoplazic, antibiotic Antihipertensiv Antihipertensiv Antibiotic Tratamentul disfunciei erectile Hormon hipofizar Blocant neuromuscular Antidepresiv Blocant al canalelor de calciu Fototerapie oftalmic Antiviral Antineoplazic Antineoplazic Antineoplazic65

Voriconazolum Zafirlukast Zalcitabinum Zaleplon Zanamivirum Zidovudinum Zileuton Ziprasiodonum Zoledronicum Zolpidemum

D B C C C C C C C B

Antifungic Antiastmatic Antiviral Sedativ-hipnotic Antiviral Antiviral Antiasmatic Antipsihotic Reglator al creterii osoase Sedativ-hpnotic

-cltoriile lungi sunt contraindicate -activitate sexual permis n general, dac nu exist contraindicaii specifice -sportul e permis (cu moderaie) dac nu exist contraindicaii specifice -trebuie evitate toxicele i munca grea, alturi de factorii de mediu duntori -mbrcminte lejer, comod

SARCINA CU RISC OBSTETRICAL CRESCUTSarcina cu risc crescut include categoriile de gravide n cazul crora intervin factori materni, fetali, externi sau o combinaie a acestora, acetia punnd n pericol bunul mers al sarcinii, ct i sntatatea i uneori viaa mamei i/sau ftului Aceti factori pot exista, n stare latent sau manifest, nc nainte de apariia sarcinii sau pot aprea oricnd pe parcursul acesteia, inclusiv n timpul travaliului i intrapartum; unii dintre aceti factori sunt uor de tratat i eliminat, alii sunt nemodificabili; de asemenea, unii dintre ei sunt imprevizibili II. Factori care determin includerea gravidei n grupa celor cu risc 1. Circumstane psiho-