22411109 Teh Radio Imagistice Algoritmi

7/30/2019 22411109 Teh Radio Imagistice Algoritmi

1/60

TEHNICILE RADIO-IMAGISTICEProf. dr. {erban Georgescu (Bucure[ti), Dr. Cosmin Alexandrescu (Bucure[ti),Dr. Oana Amza (Bucure[ti), Dr. Radu Baz (Constan]a),Dr. Florin B`s\[teanu (Timi[oara), Prof. dr. Andrei Bondari (Craiova),Conf. dr. Ion Codorean (Bucure[ti), Dr. Dana Costache (Pite[ti),Conf. dr. Mihai Covalvic (Cluj-Napoca), Prof. dr. Cezar Daniil (Ia[i),Prof. consultant Emanoil Popescu (Bucure[ti), Dr. Viorel Ro[u (Bucure[ti),Dr. Ioan Gabriel Samoilescu (Deva), Dr. Constantin Sylvester (Sf. Gheorghe)

Dr. Liana Toc (Oradea), Prof. dr. Mircea Vl\d\reanu (Bucure[ti)

437

Index de prescurtriBPOC bronhopneumopatie cronic obstructivCT computer tomografieECG electrocardiografieEEG electroencefalografieHTA hipertensiune arterial

MRF microradiofotografieIRM imagistic prin rezonan magnetic

UIV urografie intravenoas

I. INTRODUCERE

Prezentul document este rezultatul unei munci colective, rspuns la sugestiaMinisterului Sntii i la cererea Colegiului Medicilor.

Un Ghid al Practicilor Radiologice i Imagistice a devenit imperios n contex-tul actual determinat de:

1. reealonarea importanei diferitelor tehnici de diagnostic imagistic;2. introducerea sistemului de plat prin Asigurri Sociale;

3. eforturile M.S. de reechipare a laboratoarelor de radiodiagnostic cu tehno-logie modern.

1. n diagnosticul imagistic modern Radiologia clasici pstreaz rolul pri-mordial n explorarea plmnului i osului (aproape 90% din explorrile uzuale),dar pierde din importan n rest.

Ecografiaa devenit explorarea de baz pentru multe sisteme i organe ca deexemplu: cordul, cile biliare, abdomenul copilului, etc.

Comisia de Radiologie


2/60

Computer tomografia(CT) este o explorare obligatorie n bolile sistemului ner-vos, tumorile renale, limfoame abdominale, sau unic i de prim intenie n tu-morile secretante suprarenale.

Imagistica prin Rezonan Magnetic(IRM) a aprut foarte trziu la noi, darva deveni indispensabil n studiul bolilor neurologice degenerative, al tumorilorhipofizare, al bolilor mduvei spinrii, articulaiilor i cordului.

Au disprut practic complet tehnici ca de exemplu: kimografia i retropneu-moperitoneul, iar altele sunt pe cale de dispariie: colecistografia oral, tomo-grafia plan, etc.

2. Costul examenelor trebuie bine cunoscut. Alegerea examenului celui maicorespunztor unui raport pre-eficien ct mai bun devine obligatoriu. Rambur-sarea contravalorii acestor examene se va face numai n funcie de acest raport.

3. Retehnologizarea laboratoarelor de radiodiagnostic trebuie gndit nfuncie de noile necesiti. Ideea nlocuirii instalaiilor radiologice nvechite nraport de 1/1 este perimat. Reducerea numrului de instalaii i creterea nu-mrului de examene pe fiecare unitate, n program de minimum 12 ore, cu un ser-vice prompt i eficient, aceasta este linia urmtorilor ani. Ecografia trebuie gene-ralizat. CT i IRM trebuie regndite ca explorri de nivel superior, iar echipa-mentele judicios repartizate n toat ara.

Transformarea tehnicii de prelucrare a filmului radiografic prin developare au-tomat i utilizarea filmului sensibil verde sunt necesitile imperioase pentruscurtarea timpului necesar diagnosticului i reducerea iradierii.

Indicarea corect a examenelor iradiante, n special a examenelor radioscopi-ce ale tractului digestiv trebuie cunoscut n egal msur de clinicieni i radio-logi. Radiologul nu este un executant al comenzii clinicianului, ci un partener cudrepturi egale, apt de a alege cea mai bun tactic de urmat pentru ndeplinireadezideratelor clinicienilor. n acest sens Radiologia - Imagistic medicaldevineo specialitate din ce n ce mai clinic, iar radiologul din ce n ce mai clinician,avnd nevoie de cunotine ct mai ample i mai moderne de clinic i patologiemedico-chirurgical.

Orice explorare imagistic trebuie solicitat de clinician pe baza unui docu-ment scris, semnat i parafat, coninnd informaii pertinente cu privire la bol-nav. Orice examen radio-imagistic trebuie s se ncheie cu un alt document,coninnd punctul de vedere al radiologului. Ambele documente trebuie s fieobligatorii i creditate cu valoare medico-legal. Accesul nelimitat reciproc alclinicianului i radiologului la toate informaiile privitoare la fiecare bolnav sunt

absolut obligatorii; orice refuz de examen din partea radiologului trebuie nsoitde o argumentaie scris, serios documentat.

Practicarea metodelor imagistice nu este posibil dect pentru cei abilitaiprintr-un certificat de competen sau atestare emis de organele abilitate (Ministe-rul Sntii), n urma parcurgerii de ctre cel atestat a unui proces de nvmntsistematic ntr-o unitate de nvmnt superior i a unui examen. Practicareaacestor tehnici de diagnostic fr atestare atrage dup sine sanciuni.

438


3/60

Controlul calitii actului radio-imagistic trebuie realizat zilnic, n fiecare ser-viciu de ctre personalul mediu i validat de ctre medic. Defeciunile tehnice,penuria de consumabile, cheltuielile prea mari nu pot fi o scuz pentru un actmedical radio-imagistic de slab calitate.

Prezentul document a ncercat s ia n consideraie toate aceste principii debaz. Pentru redactarea lui s-a folosit ca model un document asemntor aprutn Frana n 1997: Indications des Examens d'Imagerie - 1997, redactat la solici-tarea organului de stat nsrcinat cu sntatea i a Securitii Sociale. Ghidul afost redactat sub auspiciile CERF (College des Enseignants de Radiologie deFrance) i al GREF (Groupe de Radiologues Enseignants a Expression Franai-se), al crui vicepreedinte este Prof. dr. . A. Georgescu.

Forma primar a lucrrii a fost supus aprecierii membrilor Comisiei deRadiologie a M.S. i a Comisiei de Radiologie a Colegiului Medicilor. Dup ope-rarea modificrilor sugerate de cei sus-menionai, s-a ajuns la forma definitiv.

Prezentul document are un caracter informativ. El nu reprezint o lege rigidi imuabil. Coninutul su trebuie adaptat, cu ct mai puine modificri, reali-tilor locale, n virtutea principiului Hipocratic de a nu face ru i a principiilorO.M.S. privitoare la actul diagnostic medical de prim intenie:

- s fie ct mai la ndemn- s poarte cea mai mare cantitate de informaii- s fie ct mai puin iradiant- s poat fi urmat de un gest terapeutic.

La ce servete un ndreptar de practici imagistice

Un examen imagistic corect prescris i executat poate modifica soarta bol-navului, poate defini calea cea mai bun pe care o are de urmat n vederea vin-decrii i poate determina preluarea lui n sarcin de ctre Asigurrile Sociale.

Orice radiografie inutil sporete costurile actului medical i iradierea pa-cientului, ocup timpul personalului din radiologie i n consecin este contraeticii medicale.

Principalele explicaii ale abuzului de explorri sunt sintetizate n urmtoarelentrebri:

Are nevoie? O solicitare de examen radiologic poate s nu modifice cunimic soarta bolnavului. Un rezultat pozitiv n cutarea unei leziuni poate s nuaib nici o consecin. Artroza vertebral se poate diagnostica radiologic, dar eaeste la fel de comun sau normal ca i prul alb sau lipsa de acomodare a

vederii cu distana, dincolo de o anumit vrst.n cazul examenelor radiologice mai mult ca sigur negative, ca de exemplu

radiografia pulmonar la un copil sntos, de asemenea se practic o risipinutil i o iradiere neraional.

Are nevoie acum?Exagerrile in i de repetarea unor examene radiologi-ce prea frecvent, mai naintea trecerii intervalului care i-ar permite unei boli sprogreseze, s se vindece sau mcar ca tratamentul s fi putut aciona.

439


4/60

Nu cumva bolnavul a fost explorat deja?Din orice examen anterior, reali-zat n alt parte, se pot obine informaii chiar n condiiile unor examene slabecalitativ. Repetarea este de evitat. Bineneles, examenele incomplete, neutiliza-bile, trebuie imputate celui care le-a realizat.

Am explicat exact ce atept de la acest examen?O solicitare nensoit de explicaii cuprinztoare expune oricnd la adoptarea

unei tehnici necorespunztoare. Executarea de filme inutile sau neexecutarea defilme necesare poate denatura diagnosticul.

II. MODUL DE UTILIZARE A GHIDULUI DE PRACTICIIMAGISTICE

Lucrarea cuprinde dou capitole:1. Imagistica general: radiologia convenional, computer-tomografia, ima-

gistica prin rezonan magnetic i scintigrafia. Toate aceste metode sunt eva-luate n funcie de semnele clinice, pe organe.

2. Urgenele medicaleDatele sunt structurate pe trei coloane: stnga: cuprinde situaia clinic pentru care se face indicaia de examen mijloc: cuprinde specificaia dac examenul este adecvat dreapta: cuprinde comentarii explicative.Termenii utilizai n coloana din mijloc: RECOMANDAT: indic investigaia cea mai eficace. Ea poate fi diferit de

cea indicat de clinician (exemplu: ecografie n loc de colecistografie).

AMNAT CU 2-6 SPTMNI: se adreseaz situaiilor n care experienaa demonstrat c simptomele unei boli neimportante dispar n timp fr urmrimajore (exemplu: lombalgiile sau cervicalgiile acute).NERECOMANDAT DE RUTIN: indicaia nu este curent, dar clinicianul dis-

pune de argumente suficiente pentru a presupune o situaie special (exemplu:lombalgiile la care clinica sugereaz o etiologie diferit de cea degenerativ). NERECOMANDAT: cuprinde examenele care nu sunt raionale (exemplu:

radiografie de coloan cervical la un individ cu insuficien vertebro-bazilar).Toi bolnavii de o anumit vrst au leziuni degenerative la nivelul coloanei ver-tebrale, iar rsunetul lor asupra arterelor vertebrale este imposibil de precizat. AVIZ SPECIALIZAT RECOMANDAT: cuprinde examene cu profil foarte in-

tit pe care le recomand expres numai specialistul n domeniu (exemplu: un exa-

men de ureche intern sau medie nu poate fi solicitat de un medic de medicingeneral, ci numai de neurolog, neurochirurg sau O.R.L.-ist).

III. RESPONSABILITATEA MEDICAL

Recomandrile de explorare se fac uneori de teama implicaiilor medico-legale. Depinde de experiena clinicianului de a aprecia oportunitatea unei ase-menea indicaii. Prezentul ghid poate constitui un argument care n condiiile

440


5/60

unui examen clinic ireproabil i consemnat ca atare s susin nonindicareaunor explorri.

Dorinele bolnavilor, fr suportul unei indicaii scrise a medicului clinician spe-cialist, nu pot constitui un argument de efectuare a examenelor imagistice. Sistemulde explorare fr justificare, utilizat n special n privat, este o practic reprobabil.

Este totalmente interzis efectuarea de examene radiologice la care docu-mentul radiografic s nu fie nsoit de un protocol coninnd interpretarea imagi-nilor de ctre radiolog. Nu se admit excepii nici mcar pentru leziunile traumati-ce osoase. Se accept numai pentru radiografiile dentare.

IV. FEMEIA NSRCINAT

Orice explorare cu radiaii ionizante este de evitat: la femeia nsrcinat n a doua perioad a ciclului n afara indicaiilor formale.Starea gestant constituie obiectul declaraiei pacientei. Responsabilitatea

obinerii acestei informaii aparine clinicianului, care este obligat s o comuniceradiologului. Acesta este obligat de a cuta, n limita posibilitilor, orice altmetod nlocuitoare neiradiant.

V. REDUCEREA IRADIERII

Nu se cunoate doza de radiaii la care riscul s fie nul. Se pun n sarcinairadierii medicale: cataracte, mutaii spontane, boli maligne sau malformaii

fetale. Nu exist nici o metod de investigaie care s demonstreze exact rapor-tul de cauzalitate dintre acestea i iradiere. Totui efectul radiobiologic este certi demonstrat.

Tabel I. Dozele de radiaie folosite pentru principalele explorriradiologice

Tipul de Echivalent de Echivalent n Echivalent caexamen doz efectiv cliee durat de

medie (mSv) toracice iradiere natural

Iradiere natural anual 2,4 24 1 anRadiografie toracic 0,1 1 15 zileRadiografie de craniu 0,15 1 15 zile

Radiografie abdominal 1,0 10 6 luniUrografie i.v. 3,5 35 18 luniTranzit baritat

gastro-intestinal 3,8 38 18 luniIrigoscopie 7,7 77 3 aniCT abdominal 2,6 26 1 anCT toracic 4,8 48 2 ani

441


6/60

Cel mai sigur mijloc de reducere a iradierii, cu o atenie particular la copil, esteacela al unei indicaii corecte, n special cu verificarea atent a existenei unui exa-men similar n trecutul apropiat. Radiologul are obligaia de a utiliza o tehnic ctmai economic, att ca numr de expuneri ct i ca regim de raze folosit.

Tabelul Iapreciaz doza primit de pacient pentru diferite examene radiologi-ce, ce poate fi exprimat ca doz efectiv n milisievert i comparativ n numrulde radiografii toracice echivalente (aceasta fiind considerat ca cea mai uzuali mai puin iradiant radiografie) i n timpul echivalent de iradiere natural.

Doza efectiv corespunde unei doze de iradiere uniform a ntregului corpcare ar putea conduce la acelai risc genetic sau cancerigen ca i exameneleenumerate care produc o iradiere localizat.

VI. N ATENIA CLINICIENILOR CARE RECOMANDEXAMENE IMAGISTICE

Nu ezitai s contactai radiologii nainte de a scrie o recomandare. Ei suntsingurii care i cunosc potenialul tehnologic i spectrul de activiti i v potindica soluia optimal de explorare n funcie de ce tiu s fac mai bine, dacau cu ce.

VII. SCURT PREZENTARE A METODELOR DIAGNOS-TICE RADIOLOGICE-IMAGISTICE

1. Metode radiologice clasiceRadioscopiareprezint o metod suprautilizat n acest moment peste tot n

ar din cauza dotrii tehnice nvechite. Radiologii din generaiile mai vechi oprefer pentru rapiditate i ca efect al unei obinuine. Are o serie de dezavan-taje majore: este foarte iradiant este purttoarea unei cantiti mici de informaii, n special pe anumite

organe (plmn) i asupra unor leziuni fine este condiionat de o serie de factori subiectivi nu este metod imediat repetitiv.Rezult c valoarea medical i n special medico-legal a unui buletin de

radioscopie este ndoielnic i discutabil. Metoda este foarte iradiant n spe-

cial n scopie direct; cea realizat cu amplificator de imagine i lan TV reduceiradierea de cca 10 ori.

Acuitatea vizual normal a unui ochi obinuit este de maximum 50 de minutede scopie efectiv. Acest interval de timp echivaleaz aproximativ cu: 7 tranzitebaritate gastro-duodenale, 15-20 examene radioscopice pulmonare, 3 irigoscopii.

Orice depire a acestui numr de examene, deci implicit a perioadei de acui-tate vizual normal, duce la scderea fiabilitii examenului. Conform reco-

442


7/60

mandrilor OMS radioscopia pulmonar este interzis sau nerecomandabil inlocuit cu radiografia. Contextul scopic al examenului cu bariu este inevitabil,dar indicarea examenelor trebuie limitat la maximum.

Radiografiaeste metoda imagistic de baz i indispensabil pentru explo-rarea plmnului i osului (cca 90% din totalul examenelor de rutin). Este com-plet inutil n studiul structurilor moi ale sistemului nervos i limitat ca posibili-ti n studiul cavitii abdominale. Orice alte utilizri sunt paliative, n locul uneialte metode mai eficace.

Slaba calitate a majoritii radiografiilor efectuate n ara noastr se datoreteaproximativ 50% proastei prelucrri a filmului radiografic i a utilizrii sistemati-ce a unor filme de calitate medie. Filmul radiografic sensibil verde este superiorcalitativ i permite utilizarea unor regimuri mai mici pentru obinerea unei ima-gini de calitate.

2. Metode radiologice derivate din cele clasice

A. Metodele cu substane de contrast. Folosesc substane injectate i.v. pen-tru urografie, CTi angiografie. Colangiografia i.v. se practic din ce n ce mairar. Injectarea direct n organe lumenale sau alte caviti se folosete pentru:uretro i uretero-pielografie, colangiografia percutan sau retrograd, histero-salpingo-grafia, artrografii etc.

Substanele de contrast iodate neresorbabile intestinal de tipul Gastografin sefolosesc n unele examene gastro-intestinale sau n CT. Excreia substanelor decontrast din circulaie se face pe cale urinar. Frecvena reaciilor adverse seve-re este de 1-2/1000, mortalitatea este de 0,9/100 000. Patogenia exact a acestorreacii (anafilactic sau alt mecanism) este necunoscut. Nu exist nici un mijlocfiabil de a identifica pacienii cu risc major.

Lipsa unor informaii pertinente la om nu permite stabilirea eficacitii uneimedicaii sistematice destinat prevenirii reaciilor anafilactoide. Indivizii cu fac-tori de risc necesitnd o premedicaie nu sunt corect cunoscui. Nu exist unacord unanim asupra tipului de medicaie utilizat. n stadiul actual al cunotin-elor, un test la iod, efectuat anterior examenului propriu-zis este neindicat. Niciun studiu nu a reuit s demonstreze valoarea sa predictiv i n plus poate fipericulos.

Prevederile legale n vigoare oblig la o testare a sensibilitii, efectuat lanceputul injectrii, sub forma injectrii a 1-2 ml substan i urmrirea reaciilorpacientului timp de cteva minute.

Pentru unele categorii de bolnavi cu anumii factori de risc se recomand uti-lizarea substanelor de contrast iodate cu osmolaritate redus, ionice sau non-ionice. Aceste categorii ar fi: insuficien cardiac sever insuficien renal sau orice condiie susceptibil de a o induce sau accentua astmul bronic hipertiroidia

443


8/60

antecedentele confirmate de reacii anafilactoide la iod alergii diverse repetate.Utilizarea sistematic a substanelor cu osmolaritate mic nu este justificat

din cauza costului prea ridicat.Orice laborator de radiologie care manipuleaz substane de contrast iodate

trebuie s fie dotat cu surs de oxigen i o trus coninnd material pentru reani-mare i tratament de urgen. Accesul la un serviciu ATI este recomandabil.Orice accidente tardive, survenite dup plecarea bolnavului din serviciul de ra-diologie sunt n responsabilitatea medicului curant. Se recomand ca orice bol-nav injectat cu substan de contrast s se deplaseze numai nsoit de personalmedical calificat.

Pregtirea profilactic a pacientului are un rol ndoielnic, dar urmtoarele pre-cauii sunt recomandabile: hidratarea bun a acestuia suprimarea unor medicamente (interleukina-2 cu 2 sptmni nainte,

diureticele majore cu 2 zile nainte) aplicarea unei medicaii antihistaminice. Corticoterapia profilactic nu are

nici o justificare farmacodinamic.Injectarea se face numai n condiiile unei temperaturi ambientale de confort

maxim (min. 18 grade) i la bolnavi care nu acuz senzaia de frig. Substanelede contrast pe baz de gadolinium se utilizeaz numai n IRM, fiind mai puiniatrogene dect substanele iodate. Reaciile adverse sunt mult mai rare i numaiexcepional letale.

Sulfatul de bariu nu d reacii adverse. Administrarea lui are urmtoarele con-

traindicaii: semne clinice i radiologice de ocluzie digestiv comunicri patologice ntre tractul digestiv i alte caviti sau spaii anato-

mice nchise incoordonrile de deglutiie cu risc de aspiraie.Substanele de contrast liposolubile sunt din ce n ce mai puin folosite. Pot

produce reacii adverse ca orice substan iodat, dar mult mai rar.

B. Alte metodeTomografia plan:este foarte iradiant. Este abandonat oriunde exist posi-

bilitatea de acces la un computer tomograf.Bronhografia: a fost i ea nlocuit prin CT. Pstreaz indicaiile n unele

afeciuni displazice sau malformative ale arborelui respirator.

Uretrografia: se practic n cadrul cisto-uretrografiei micionale. Ca metodde injectare retrograd este practic abandonat.Cistografia retrograd:practic abandonat; se mai folosete numai n diag-

nosticul refluxului ureteral.

3. EcografiaEste o tehnic anodin, neiradiant, ieftin i actualmente din ce n ce mai la

ndemn. Este indicat n mod cu totul particular la femeia nsrcinat i copii.

444


9/60

Fasciculul de ultrasunete neputnd penetra nici osul nici gazul, utilizarea meto-dei este limitat: n studiul encefalului se folosete transfontanelar la nou-nscut nu se folosete n studiul plmnului este perturbat n studiul abdomenului ntre rebordul hepatic i pelvis din

cauza prezenei aerului.Este intens folosit ca tehnic perioperatorie.Doppler-ul (pulsat i continuu), care permite calcularea vitezei de circulaie a

sngelui n vase, completeaz analiza morfologic a imaginii vasculare a eco-grafiei. Aceast analiz funcional permite detectarea, localizarea i cuantifi-carea stenozelor arteriale. Doppler-ul color amelioreaz fiabilitatea i rapiditateadoppler-ului tradiional.

n ecografia abdomino-pelvin sunt necesare urmtoarele pregtiri: bolnavul trebuie s fie nemncat de minim 6 ore pentru studiul vezicii urinare sau a pelvisului vezica urinar trebuie s fie

n repleie pentru studiul prostatei, vezica trebuie s fie n semirepleie.

4. Computer tomografiaAceast tehnic permite realizarea de seciuni axiale n grosime de 1 pn la

10 mm. Rezoluia de densitate a metodei este net superioar radiologiei clasice.Ea poate percepe separat structuri cu o diferen foarte mic de densitate (deexemplu calculii urinari radiotranspareni).

Injectarea de substane de contrast iodate expune la aceleai riscuri ca pen-

tru alte metode radiologice n cadrul crora se folosesc aceste substane. Insta-laiile moderne cu program de lucru n mod spiral sau helicoidal permit o achizi-ie volumetric a unei regiuni anatomice n cursul unei singure apnei. n acest fel,se evit artefactele de respiraie, se obine o opacifiere vascular optim (redu-cnd adesea dozele i concentraia substanelor), se fac posibile reconstruciilemultiplanare (2D) sau spaiale (3D) i se ofer imagini apropiate de angiografiefr cateterism selectiv.

Bolnavii pentru examenele CT nu necesit nici o pregtire special. Este reco-mandat s fie nemncai n ideea utilizrii de contrast iodat intravenos.

5. Imagistica prin rezonan magneticEste o tehnic neiradiant care permite achiziia direct de seciuni n toate

cele trei planuri ale spaiului (axial, frontal i coronal). Costul su este fr

ndoial de 2,5 ori mai mare dect al unei CT, dar pe de alt parte a cere un CTpentru a-l completa ulterior cu IRM este nc i mai costisitor.

Contraindicaiile formaleale acestui examen sunt: stimulatorii cardiaci implantai clipuri chirurgicale, n special cele neuro i cele feromagnetice corpii strini metalici intraoculari protezele valvulare mecanice

445


10/60

unele proteze cohleare obezitatea major (diametrul gautry-ului nu depete 60 cm).Contraindicaiile relativesunt: agitaie psiho-motorie claustrofobia (premedicaie posibil)Nu este nevoie ca bolnavul s fie nemncat. Copii sub 8 ani trebuie sedai.IRM este o tehnic n expansiune i extinderea ei ar putea nlocui n viitor CT

sau angiografia.

6. Angiografia (arteriografie, flebografie)Aceast tehnic necesit cel mai adesea un cateterism vascular. Complicaii-

le sunt rare: hemoragie local, embolie, tromboz i orice accident la substanele

de contrast iodate. Necesit o explorare complet a coagulrii, bolnav nemncati premedicaie sedativ.

7. Imagistica intervenionalEste destinat unor scopuri diagnostice (biopsii, identificri de acumulri de

snge, puroi sau alte lichide patologice) sau terapeutice (angioplastie, emboliza-re arterial, drenaj de abcese). Procedurile sunt numeroase i intereseaz toateorganele i toate tipurile de patologie.

8. ScintigrafiaAceast tehnic utilizeaz un agent radiofarmaceutic.Examenul se realizeaz imediat dup injectarea trasorului (explorare dinami-

c renal) sau dup un interval de minute sau ore (3 ore pentru o scintigramosoas). Intervalul este necesar fixrii trasorului. Distribuia trasorului poate fiobiectivat sub form de imagini planare (statice sau whole body), sub formaunei secvene de imagini (dinamic) sau de seciuni tomo-scintigrafice.

Aspectele patologice sunt reprezentate de zone de hipofixare (zone reci) sauzone de hiperfixare (zone calde). Izotopii utilizai au un timp de njumtire scurt(6 ore pentru Technetium 99), eliminarea lor se face pe cale urinar, cu excepiacelor folosii pentru cile biliare. Iradierea bolnavului este comparabil cu ceafolosit n radiologia standard. Nu necesit precauii suplimentare i nici bolnavnemncat. Nu se cunosc efecte secundare i nici nu s-au descris reacii adverse.Scintigrafia este formal contraindicat la femeile nsrcinate.

446


11/60

VIII. INDICAIILE EXAMENELOR IMAGISTICE

Introducere i clasificare dup tipul de examinare

RADIOGRAFIE STANDARD

Radiografia toracic

Context clinic Recomandri Comentarii

BPOC, Radiografie Nerecomandat Numai dac semnele sauastm (control) toracic de rutin simptomele s-au modificat.Cardiopatii Radiografie Recomandat Analiza inimii, a vaselor maricongenitale toracic i a circulaiei pulmonare.Cianoz Radiografie Recomandat Examenul de screening este

toracic indicat pentru cercetarea uneipatologii cardiace sau pulmo-nare.

Depistarea Radiografie Nerecomandat Nejustificat, cu excepia unuiafeciunilor toracic mic grup de persoane cu riscpulmonare: crescut (ex: n special profe-angajare, bilan sional).de sntateExamen MRF Film Recomandat Numai pentru control i urm-

de screening 10/10 cm rirea unei afeciuni diagnos-ticate anterior. Nu ca metodde screening n TBC.

Depistarea Radiografie Nerecomandat Excepie: naintea chirurgieipreoperatorie a toracic de rutin cardio-pulmonare, a interven-afeciunilor iilor de amploare, suspiciunepulmonare de neoplasm sau tuberculoz.

De reinut c numeroi pacienicu o patologie cardio-respira-torie posed un clieu recent.n cazul interveniilor curen-te, n urgen, la pacieni cuvrsta cuprins ntre 3 i 55de ani, n absena antece-dentelor patologice precise,a factorilor de risc sau aanomaliilor la examenul cli-nic, NU se impune o radio-grafie toracic.

447


12/60

Durere izolat Radiografie Temporizare Clieu expirator, util deseori na peretelui toracic toracic 2-6 sptmni investigarea unui pneumotorax(n afara unei sau a unei supape prin corpdureri pleurale) strin.Dispnee Radiografie Recomandatacut toracicDispnee Radiografie Recomandatcronic toracicFebr cu semne Radiografie Recomandatde atingere toracicparenchimatoas,

alterare a striigenerale, disfonie,disfagie, sindromde vencav superioarHemoptizie Radiografie Recomandat Urmat eventual de o

toracic bronhofibroscopie i de CT.Infecii ale cilor Radiografie Nerecomandatrespiratorii toracicsuperioareInsuficien Radiografie Recomandat Dimensiunile cordului, semnecardiac, toracic de edem pulmonar.

valvulopatiiPatologie Radiografie Nerecomandat Numai la modificarea semnelorcardiac, toracic de rutin sau simptomelor.urmrirea HTAPleurezie Radiografie Recomandat Se impune radiografie n decu-

toracic bit dorsal sau control scopicpentru colecii nchistate.

Pneumonie la Radiografie Recomandat Pentru confirmarea dispariieiadult (control) toracic opacitii; controlul nu trebuie

realizat nainte de 10 zile, deoa-rece evoluia poate fi lent.

Pneumotorax Radiografie Recomandat Deseori vizualizat mai bine petoracic un clieu expirator.

Tuse cronic Radiografie Recomandattoracic

Traumatism Grilaj costal Nerecomandat O fractur costal nu modifictoracic minor de rutin tratamentul; se practic un singur

clieu (vezi capitolul de urgene).

448


13/60

Radiografia capului i a feei


Durere dento- Radiografia La cererea Interes pentru clieele dentare,maxilar craniului specialistului panoramice.Cefalee Radiografia Nerecomandat Radiografiile capului, sinusuri-

craniului lor sau coloanei cervicale suntrareori utile n absena semnelorsau simptomelor neurologicelocalizate.

Corp strin Radiografia Recomandat n caz de antecedente de trau-

metalic intra- craniului matism ocular sau intervenieorbitar sau neurochirurgical. Incideneintracranian speciale pentru orbit.Litiaz salivar Radiografia Amnat de la Tablou clinic de inflamaie post-(investigare) feei 2 la 6 sptmni prandial a unei glande sub-

mandibulare sau parotide. Decompletat deseori cu o sialo-grafie. Cele dou explorri potfi nlocuite de CT.

Demen, Radiografia Nerecomandat O radiografie a capului nu esteepilepsie craniului util spre deosebire de CT sau

IRM n funcie de caz.

Simptome de Radiografia Nerecomandat CT sau IRM n funcie de avizulureche medie craniului specialistului.sau internincluznd vertijulSinuzit Radiografia Nerecomandat O ngroare a mucoasei nu este

craniului de rutin specific i poate surveni la pa-cieni asimptomatici; cazurilerezistente necesit avizul ORL-istului. La copil: CT de la nceput.

Urmrirea unui Teleradio- Recomandat La sfritul tratamentului i latratament grafie 3-5 ani dup tratament.ortodontic

Tratament Teleradio- Nerecomandatortodontic grafie mai mult de(urmrirea una pe anunui pacientnainteanceperiitratamentului)

449


14/60

Tulburri ale Radiografia La cererea CT n caz de traumatism, leziuniarticulaiei craniului specialistului degenerative, osteonecroz,temporo- patologie infecioas saumandibulare inflamatorie. IRM pentru studiul

dinamicii discale.Tulburri vizuale, Radiografia Nerecomandat Clieele standard sunt rareoride motricitate craniului patologice, iar semnele nega-ocular, stra- tive nu au nici o valoare. CTbism, sau IRM trebuie solicitate denistagmus, urgen n cazul suspicionriimidriaz unei patologii intraorbitare, in-

tracraniene sau cervicale.Radiografie de coloan cervical


Cefalee Radiografie Nerecomandatde coloancervical

Durere Radiografie Amnat de la 2 Durerea cervical este secun-cervical de coloan la 6 sptmni dar anomaliilor discale saunontraumatic cervical ligamentare, nedetectabile pe

clieele standard.Durere Radiografie Amnat de la 2 Anomaliile degenerativecervical de coloan la 6 sptmni debuteaz precoce la adult icronic, meca- cervical nu exist paralelism anatomo-nic, izolat clinic. Examenul trebuie reco-

mandat n caz de semne neuro-logice de suspiciune a unei pa-tologii nedegenerative sau ncaz de dureri rebele.

Bilan naintea Radiografie Recomandatkineziterapiei de coloancervicale cervicalNevralgie Radiografie Amnat de la 2

cervico- de coloan la 6 sptmnibrahial cervicalTorticolis Radiografie Amnat de la 2 Torticolisul se datoreaz uneinontraumatic de coloan la 6 sptmni contracturi: nu se observ nici

cervical o anomalie osoas n general.Se recomand dac torticolisulpersist.

450


15/60

Tumor, fractur, Radiografie Recomandatinfecie sau de coloanartrit cervical cervical(suspiciune)Patologie Radiografie Nerecomandat Patologia degenerativ estevertebro- de coloan frecvent la subiecii n vrstbazilar, cervical i nu se poate preciza dac eavertij afecteaz i arterele vertebrale.

Radiografie de coloan toracal

Context clinic Recomandri ComentariiDorsalgie Radiografie Amnat de la 2 Patologia degenerativ este

mecanic de coloan la 6 sptmni caracteristic vrstei mature.sau traumatic toracic Examinarea este rareori util nabsena semnelor neurologicesau a suspiciunii de tumor sauinfecie.

Dorsalgie pe Radiografie Recomandat Eficace pentru diagnosticul deteren osteo- de coloan tasare vertebral, dar nu iporotic toracic pentru cuantificarea deminera-

lizrii.Tumor, fractur, Radiografie Recomandatsuspiciune de de coloaninfecie sau toracicartrit dorsal

(suspiciune)Radiografie de coloan lombar

Context clinic Recomandri ComentariiKineziterapie Radiografie Nerecomandatlombar de coloan de rutin(bilan iniial) lombarLombalgie acut Radiografie Amnat de la 2 Majoritatea pacienilor se vin-nontraumatic de coloan la 6 sptmni dec rapid sub tratament

lombar medical; clieele aduc rareoriinformaii interesante n absen-a anomaliilor biologice.

Lombalgie Radiografie Nerecomandat Modificrile degenerative sunt

cronic comun, de coloan de rutin foarte frecvente i puin speci-fr suspiciune lombar fice n timpul vrstei adulte,clinic lipsind un paralelism radio-de infecie clinic. Excepii: durere persis-sau tumor tent i progresiv sau prezen-

a de semne neurologice. Cu-tarea lizei istmice la tnr sautasarea vertebral la vrstnic.

451


16/60

Lombosciatic, Radiografie Amnat 2 Nu se amn n caz de anomaliecruralgie de coloan sptmni neurologic sau biologic;comune lombar clieul dorso-lombo-pelvin pos-

tero-anterior i profilul de an-samblu sunt suficiente n primafaz.

Osteoporoz Radiografie Recomandat Fiabil pentru diagnosticulde coloan tasrilor vertebrale, dar nu pentru

lombar cuantificarea demineralizrii.Spina bifida Radiografie Nerecomandat Aproximativ 10% din populaieocult fr de coloan prezint anomalii lombosacratesimptome sau lombar minore.semne clinice(suspiciune)Tumor, fractur, Radiografie Recomandatinfecie sau de coloanartrit lombar lombar(suspiciune)

Radiografia de bazin i olduri

Explorarea combinat sistematic a coloanei lombare i a bazinului nu sunt jus-tificate: articulaiile sacro-iliace i coxo-femurale sunt vizibile pe clieul decoloan lombar de fa (de Seze), i este necesar o indicaie specific pen-tru solicitarea simultan a celor dou examene.

Context clinic Recomandri ComentariiDurere meca- Radiografie Amnat de la 2nic a coapsei de bazin la 6 sptmni

i oldTumor, fractur, Radiografie Recomandatinfecie, artrit de bazina bazinuluisau terenparticular(corticoterapie)Radiografia de Incidene Recomandat Numai n caz de simptoma-articulaii specifice tologie acut.sacroiliace

Radiografie de coccis

Context clinic Recomandri ComentariiDurere netrauma- Radiografie Amnat de la 2tic coccidian de coccis la 6 sptmniTraumatism Radiografie Nerecomandat Rezultatul radiografiei nucoccidian de coccis de rutin influeneaz tratamentul.

452


17/60

Radiografie de genunchi


Bilan nainte de Radiografie Recomandatartrografie, CT de genunchisau IRMDurere mecanic Radiografie Amnat de la 2 Funcie de durere.de genunchi de genunchi la 6 sptmniLeziunea Radiografie La cererealigamentului de genunchi specialistuluincruciatBoala Osgood- Radiografie Nerecomandat Neregularitatea apofizarSchlatter de genunchi de rutin nu este specific, cel mai

bun semn radiologic fiindngroarea prilor moi; cli-eele nu servesc dectpentru eliminarea altei pa-tologii locale.

Sindrom Radiografie Recomandat Clieu comparativ de fafemuro-patelar de genunchi n ortostatism, profil strict

n flexie de 20-30 n inci-den axial de 30-45, cucvadricepsul decontractat; nabsena subluxaiei externe

a rotulei se practic aceeaiinciden axial n rotaieextern (RMO, 1994-IV).

Tumor, fractur, Radiografie Recomandatartrit sau de genunchireumatism algenunchiului(suspiciune)

Radiografie de glezn i picior


Durere plantar, Radiografie Recomandat Clieu de profil cu scopul

aponevrozit de picior cutrii tulburrilor deplantar static. Interes pentru eco-

grafie.Gut Radiografie Nerecomandat Numai n caz cu probleme

de picior de rutin de diagnostic diferenial.Hallux valgus Radiografie Aviz Clieu cerut nainte de

de picior specializat chirurgia ortopedic.

453


18/60

Tumor, fractur, Radiografie Recomandatinfecie, artrit de gleznsau reumatism al i piciorgleznei i picio-rului (suspiciune)

Radiografie de pumn

Context clinic Recomandri ComentariiInstabilitate Radiografie La cerereacarpian de mn specialistuluiSindrom de Radiografie La cererea Analiza preoperatorie a

canal carpian de mn specialistului structurilor osoase adia-cente.

Tumor, fractur, Radiografie Recomandatinfecie, artrit de mnsau reumatismal minii(suspiciune)

Radiografie de screening a scheletului

Context clinic Recomandri ComentariiMetastaze Radiografie Nerecomandat Scintigrafia recomandatosoase de schelet de prim intenie. Cliee(cutare) centrate pe zonele de fixare.Mielom Radiografie Recomandat Radiografie a scheletului

de schelet axial. Scintigrafia nu esterecomandat (frecvente re-zultate negative).

Radiografie de screening articular

Context clinic Recomandri ComentariiPatologie Radiografie Nerecomandat Centrare pe articulaiilearticular articular de rutin simptomatice; interesinflamatorie de ansamblu pentru scintigrafie. Excepie:

bilanul iniial efectuat despecialist.

Radiografie abdominal pe gol


Apendicit Abdomen Nerecomandat Cu excepia copilului mic.pe gol

454


19/60

Colic nefretic Abdomen Recomandatpe gol

Constipaie Abdomen Nerecomandat Numeroi aduli normalipe gol sunt constipai, semnele ra-

diologice fiind nespecifice.Diaree Abdomen Nerecomandat

pe golDurere abdomina- Abdomen Nerecomandat Nu aduce informaii utile,l nespecific, pe gol cu excepia cistitei recidi-retenie de urin, vante sau rezistente lacistit acut, tratament n ideea unei

hematemez i litiaze asociate.melen, suspi-ciune de ulcerMas tumoral Abdomen Nerecomandat Indicaie pentru ecografie,abdominal pe gol de rutin urmat n caz de dubiu depalpabil CT.Pancreatit Abdomen Recomandat Evidenierea calcificrilor.cronic pe gol Radiografie de profil sau sec-

iune de tomografie plan.Patologie biliar, Abdomen Nerecomandat Indicaie pentru ecografieanevrism de aort, pe gol i/sau CT. Radiografiapancreatit acut abdominal pe gol este uti-

l n caz de complicaii di-

gestive sau probleme dediagnostic diferenial.

Pielonefrit acut Abdomen Recomandat Ca i ecografia.pe gol

Dimensiunea taliei Abdomen Nerecomandat Ecografia este examenulrinichilor pe gol de rutin mai simplu; radiografia ab-

dominal pe gol urmat deCT este mai precis: inte-res pentru urmrire.

Mamografia

Strategia cea mai performant asociaz examenul clinic, mamografia, uneoriecografia (la decizia radiologului), eventual completate cu puncie ghidat.Chiar dac mamografia constituie cea mai bun tehnic de depistare precocea cancerului, totui nu are o sensibilitate de 100%: o mamografie negativ nuexclude diagnosticul de cancer.Context clinic Recomandri ComentariiCancer de sn Mamografie Recomandat(semneevocatoare)

455


20/60

Scurgere mamar Mamografie Recomandat Asociat cu galactografia.unipolarFactori de risc Mamografie Recomandat Sunt de risc crescutpentru cancer femeile cu 2 antecedente lade sn: rude de gradul I, dintre- histologici (n care una a avut cancer detimpul unei sn nainte de 40 ani; cu 3intervenii antecedente de gradul Ianterioare) indiferent de vrst. Prima-antecedente mamografie trebuie efectua-familiale (rude t cu 5-10 ani nainteade gradul unu) vrstei la care a survenit

primul cancer.Mastodinie, fr Mamografie Nerecomandatsemne cliniceNodul mamar la Mamografie Nerecomandat Indicaie de ecografie: can-o femeie sub 25 ani de prim intenie cerul este rar n aceast

grup de vrst, iar mamo-grafia este dificil de inter-pretat datorit densitiisnilor.

Nodul mamar Mamografie RecomandatpalpabilRetracie veche Mamografie Nerecomandata mamelonuluiTerapie hormo- Mamografie Recomandat Numai dac pacientanal substitutiv urmeaz un program dea menopauzei depistare n mas sau(examen siste- individual.matic nainteai n timpul)Ginecomastie Mamografie Nerecomandat Numai n caz de confuziebilateral de rutin cu adipomastia.

Depistarea individual a cancerului de sn la femeile asimptomatice frfactori de risc


Screening individual Mamografie Nerecomandatpentru cancerul de de rutinsn dup 69 aniScreening individual Mamografie Nerecomandat ncepnd cu 40 de ani,pentru cancerul de de rutin la cel mult 2 ani.sn naintede 50 ani

456


21/60

Screening individual Mamografie Recomandat Reducerea mortalitii apentru cancerul fost dovedit. Mamografiade sn ntre trebuie fcut la cel mult 350 i 69 ani ani. Nu se repet o mamo-

grafie normal mai des deun an la o pacient asimp-tomatic, chiar dac prezin-t factori de risc.

EXAMENE RADIOLOGICE CU SUBSTANE DE CONTRAST

Tranzit baritat al esofagului

Nu se examineaz tractul digestiv numai radioscopic. Radiografiile seriate suntobligatorii. Nu are sens practicarea unui tranzit baritat n prim intenie nain-tea unei endoscopii nalte, cu excepia contraindicaiei acesteia sau a orientriiclinice ctre o stenoz sau un diverticul.Context clinic Recomandri ComentariiDurere toracic, Tranzit Nerecomandat Refluxul i esofagita sunthernie hiatal, esofagian mai bine susinute prinreflux gastro- clinic, tranzitul baritatesofagian fiind de interes minim. Re-

fluxul i hernia hiatal suntfrecvente i pot fi prezentechiar i atunci cnd dure-

rea toracic are alt cauz.Refluxul este intermitent,absena sa neexcluzndu-l.Endoscopia este recoman-dat dac simptomele dereflux sunt rezistente la tra-tament (suspiciune de eso-fagit).

Disfagie Tranzit Recomandat Distincia dintre disfagiaesofagian numai n caz real (cu blocarea tranzitu-

de orientare lui alimentar la un anumitclinic spre nivel) i un vag disconfortstenoz sau independent de deglutiie

diverticul sau de ingestia alimentelor.esofagian Pentru tulburrile de motri-

citate se indic manometriaesofagian.

Hipertensiune Tranzit Nerecomandat Se indic fibroscopia eso-portal esofagian gastric pentru depistarea

varicelor.

457


22/60

Tranzitul baritat al stomacului i duodenului

Indicaiile din prezentul material se adreseaz condiiei n care toate metodeleimagistice stau la dispoziia radiologului. n caz contrar indicaiile vor fi restruc-turate local n funcie de posibiliti. Examenele radiologice sunt de evitat cairadiante. Nu este cazul s se efectueze de prim intenie un tranzit baritat eso-gastro-duodenal naintea unei endoscopii nalte, cu excepia unei contraindi-caii pentru aceasta sau a unei orientri clinice spre o stenoz sau un diverticulesofagian. Nu este indicat examenul baritat la bolnavi asimptomatici.Context clinic Recomandri ComentariiControlul la Tranzit Nerecomandat Endoscopia este mai sen-distan dup o baritat de rutin sibil pentru detectarea

intervenie gastro- unei eventuale anomalii.chirurgical pe duodenal Tranzitul baritat poate fi utiltractul digestiv pentru verificarea goliriisuperior gastrice, a anatomiei i mo-

tricitii intestinului subire.Dispepsie Tranzit baritat Nerecomandat Indicaie pentru fibroscopie

gastro- n caz de ndoial asupraduodenal unei leziuni organice.

Patologie Tranzit baritat Nerecomandat Indicaie de ecografiepancreatic gastro- i/sau endoscopie i/sausau biliar duodenal CT.Hemoragie Tranzit baritat Nerecomandat Indicaie de endoscopie.gastro- gastro-

intestinal duodenalUlcer duodenal Tranzit baritat Nerecomandat Cicatrizarea unui ulcer(control) gastro- face dificil aprecierea

duodenal evoluiei sale: suprave-gherea clinic este suficien-t. Eventual endoscopie.

Ulcer gastric Tranzit baritat Nerecomandat Unele ulcere gastrice sunt(control) gastro- maligne; indicaie de endo-

duodenal scopie cu biopsie.

Tranzit baritat al intestinului subire


Malabsorbie, Tranzit baritat Nerecomandat Recomandat dac endo-diaree cronic de rutin scopia cu biopsie intestina-

l este normal sau ndoiel-nic.

Ocluzie acut a Tranzit baritat Nerecomandat Examenul poate fiintestinului periculos.subire

458


23/60

Ocluzie cronic Tranzit baritat Recomandat Tranzitul baritat al intesti-sau recidivant nului subire este examenula intestinului de elecie. Mai prezintsubire interes ecografia i CT.Patologie infla- Tranzit baritat Recomandat Interes pentru ecografie imatorie a intesti- CT asociate.nului subire(ex: boal Crohn)Hemoragie Tranzit baritat Recomandat Dup fibroscopie gastricintestinal de a doua i colonoscopie.cronic sau intenie

recidivantIrigografie

Irigografia nu este recomandat naintea unei colonoscopii; este dimpotrivindicat n cazul n care colonoscopia este imposibil, incomplet sau con-traindicat (anevrism voluminos al aortei abdominale, insuficien cardiac saurespiratorie sever contraindicnd anestezia). Irigografia cu dublu contrast esteutil numai dac colonul este suficient pregtit; dac pregtirea colonului nueste posibil irigografia nu trebuie realizat.

Context clinic Recomandri ComentariiColopatie inflama- Irigografie Nerecomandat Indicaie pentrutorie sau tumor, colonoscopie.

sugerate prindurere abdomi-nal, rectoragie,anomalii detranzit recenteColit pseudo- Irigografie Nerecomandatmembranoasdup antibioticeDepistarea unei Irigografie Nerecomandat Indicaie de colonoscopietumori de colon de rutin n prim intenie la pacien-

ii cu risc crescut; irigogra-fia cu dublu contrast va fi

realizat dac colonosco-pia a fost imposibil sau in-complet.

Diaree sugernd Irigografie Nerecomandat Indicaie pentruo gastro-enterit coprocultur.Diverticulit Opacifiere Nerecomandat De preferat CT-ul pelvin cu

colic de rutin opacifiere colic (cu sub-

459


24/60

stane hidrosolubile dacse suspicioneaz o perfo-raie).

Melen Irigografie Nerecomandat Indicaie de endoscopiecare nu trebuie s ntrzieintervenia n caz de hemo-ragie masiv.

Rectocolit Irigografie Nerecomandat Indicaie de endoscopie.hemoragic

Radiografia cilor biliare

Context clinic Recomandri ComentariiColic biliar, Opacifierea Nerecomandat Indicaie pentru ecografie.colecistit, icter cilor biliareLitiaza cilor Colangiografie La cererea De preferatbiliare principale intravenoas specialistului colangiografianainte de intraoperatorie.colecistectomiesub celioscopie(suspiciune)

Urografie intravenoas - UIV


Cancer de UIV Nerecomandat Numai n caz de suspiciu-prostat de rutin ne a afectrii aparatuluireno-urinar superior.

Cancer de vezi- UIV Recomandatc urinarHematurie UIV Recomandat Dac UIV este normal se

solicit o ecografie + CT.Nerecomandat cnd he-maturia este tipic nefrologi-c (context, analiza urinei)sau prima cistit hematuri-c la o femeie.

Colic nefretic UIV Nerecomandat Radiografia abdominal pede rutin gol i ecografia pot fi reali-

zate. UIV de urgen n coli-ca nefretic sever sau com-plicat (rezistent la trata-ment, febril) sau dubiu diag-nostic. UIV la distan esten general recomandat n

460


25/60

funcie de rezultatele eco-grafiei i terenului litiazic.

Cistit recidivant UIV Nerecomandat Indicaie de radiografiesau rezistent la de prim intenie abdominal pe gol,tratament la o ecografie reno-vezicalfemeie tnr + cistografie retrograd.Disurie UIV Recomandat Cu clieu micional.nonprostaticHipertensiune n UIV Nerecomandat UIV nu este sensibilabsena unei pentru diagnosticul stenozeipatologii urinare de arter renal. Nu i are lo-

cul n cazul unei HTA uoare(140-180 mm Hg/90-105 mm Hg)necomplicate, n absena ele-mentelor de orientare clinicsau biologic spre o HTA se-cundar, sau ca prim inten-ie n scop etiologic.

Adenom de UIV Nerecomandat De preferat ecografia careprostat permite evaluarea aparatu-necomplicat lui urinar superior i goli-

rea vezical. Este supe-rioar n cazul asocierii cudebitmetria urinar. Nu se

face UIV de prim intenien cazul simptomelor deadenom necomplicat frantecedente urologice.

Infecie urinar UIV Recomandatla brbatMas tumoral UIV Nerecomandat Indicaie de ecografie + CT.renalPielonefrit acut UIV Nerecomandat Recomandat dac ecogra-la femeie de rutin grafia i clinica suspicio-

neaz un obstacol; cuplatcu CT n caz de pielonefrit

complicat.Retenie de urin UIV Nerecomandat Indicaie pentru ecografie

pentru studiul aparatuluiurinar superior i cutareacauzei n urma tratamentu-lui reteniei prin cateterism;UIV dup aceea.

461


26/60

Adenom de UIV Recomandat n general preoperator.prostatcomplicat

Uretrografie retrograd

De nlocuit preferabil cu timpul micional al unei UIV.


Disurie Uretrografie Nerecomandat Numai dac UIV esteretrograd de rutin neclar.

Uretrit Uretrografie Nerecomandatretrograd de rutin

Saccoradiculografie

Context clinic Recomandri ComentariiClaudicaie Sacco-radicu- La cererea Examen preoperator.radicular, lografie specialistuluicanal lombarngustSciatic, Sacco-radicu- La cererea Localizarea preoperatorie acruralgie lografie specialistului unei hernii discale atuncicomune cnd CT i IRM sunt

neconcludente.

Artrografia genunchiului

Context clinic Recomandri ComentariiCorp strin intra- Artrografie Nerecomandat Se solicit un artro-articular, de genunchi izolat scanner (aviz specializat).condromatozLeziunea Artrografie Nerecomandat IRM poate fi indicatligamentului de genunchi preoperator.ncruciatLeziunea cartila- Artrografie Nerecomandat Urmat de un artro-jului femuro- de genunchi izolat scanner (dac clieelepatelar standard nu arat o pensa-

re a interliniei articulare).

Leziune Artrografie Recomandat Alternativ pentru IRMmeniscal de genunchi (neagresiv dar scump).Sindrom femuro- Artrografie Nerecomandat Clieele standard suntpatelar de genunchi suficiente.Tumor sino- Artrografie Nerecomandat Solicit IRM.vial, sinovit de genunchivilonodular

462


27/60

Artrografie de umr

Context clinic Recomandri ComentariiCorp strin Artrografie Nerecomandat Se solicit artro-scanner.intra-articular de umr izolatInstabilitatea Artrografie Nerecomandat Se solicit artro-scannerumrului de umr izolat (numai dac clieele stan-

dard sunt normale).Ruptura capsulei Artrografie La cererea Artrografia urmat derotatorilor de umr specialistului artro-scanner este la fel de

eficace, mai ieftin dar maiagresiv dect IRM.

Artrografia articulaiilor vertebrale posterioare

Context clinic Recomandri ComentariiLombalgie Artrografia La cererea Lombalgie rezistent lacronic articulaiilor specialistului tratament i legat de o

posterioare artroz posterioar.Lombosciatic Artrografia Nerecomandatcomun articulaiilor de prim intenie

posterioare

Histero-salpingografie


Hemoragie Histero- Nerecomandat Numai dac ecografia estegenital salpingografie de rutin neconcludent saunormal.

Inducia Histero-salpin- Recomandat Face parte din bilanul etio-ovulaiei (bilan gografie logic care trebuie snainte de) precead ntotdeauna prima

inducie.Infecie Histero-salpin- Contraindicatgenital nalt: gografieendometrit,salpingit(suspiciune)Sterilitate Histero-salpin- Recomandat de Studiul permeabilitii

gografie a doua intenie tubare (i cutarea malfor-maiilor uterine).

Dacryo-cistografie

Context clinic Recomandri ComentariiLcrimare Dacryo- Recomandat La cererea specialistului.

cistografie

463


28/60

Sialografie


Litiaz salivar Sialografie Amnat de la 2 Precedat de un clieu frla 6 sptmni pregtire. n faa tumefierii

postprandiale a unei glandesubmandibulare sau paro-tide. Poate fi nlocuit de CT.

Patologie Sialografie La cererea Sialografia poate fi util.infecioas sau specialistuluiinflamatorie sali-var, sindromulGougerot-Sjgren

Examene cu contrast multiple


Cutarea cancerului Examene Nerecoman- Descoperirea canceruluiprimitiv ca origine a cu contrast date primitiv digestiv saumetastazelor multiple. multiple urinar modific foarteEx: tranzit baritat rar tratamentul.gastro-duodenal,irigografie, UIV etc

Angiografia (arteriografie, flebografie)

Context clinic Recomandri ComentariiArteriopatia Arterio- La cererea Clinica i eco-doppler punmembrelor grafie specialistului indicaia. Arteriografia nu seinferioare justific dect preoperator

sau pentru tratament per-cutan.

HTA uoar Arterio- Nerecomandat Nu are sens pentru orienta-necomplicat grafie re etiologic n cazul unei

HTA uoare (140-180 mmHg/90-105 mmHg) necompli-cat, n absena semnelorde orientare clinic sau

biologic spre o HTA se-cundar.Flebit Flebo- La cererea Eco-doppler este de prim

grafie specialistului intenie. Flebografia esteindicat dac eco-dopplereste neconcludent sau teh-nic imposibil.

464


29/60

Embolismul Flebografie La cererea Urmrete precizareapulmonar periferic n specialistului sursei de embolii i permi-

continuarea te tratamentul profilacticcavografiei (filtre cave).

COMPUTER TOMOGRAFIA

CT abdominal i pelvin nu trebuie de principiu realizate la femeia gravid.Radiologul trebuie s cunoasc posibilitile de diminuare a dozelor i dereducere la minim a iradierii cristalinului, mai ales la pacienii ce necesit CTrepetate. n plus, de cte ori este posibil, trebuie s se gndeasc la o alterna-tiv neiradiant, cum ar fi ecografia sau IRM.n ciuda iradierii, CT reprezint cel mai bun examen n numeroase situaii clini-ce abdominale, toracice, cerebrale sau rahidiene. Este cea mai simpl metodpentru realizarea bilanului majoritii afeciunilor maligne, inclusiv a lim-foamelor i pentru controlul rezultatelor chimioterapiei. Preoperator furnizeazinformaii utile asupra maselor complexe; postoperator are indicaii numeroasepentru depistarea complicaiilor. De asemenea, are un rol important n trauma-tisme i este o unealt fiabil pentru ghidarea drenajelor i biopsiilor.

CT cefalic

IRM a nlocuit CT n numeroase indicaii. Totui, n caz de contraindicaie pen-tru IRM, tomografia este de ales; similar n cazuri de urgen, atunci cnd IRMnu este disponibil.Context clinic Recomandri Comentarii

Cefalee acut CT cefalic Recomandat Cutarea unei hemoragiibrutal meningiene, a hidrocefalieiacute sau a unei mase tu-morale intracraniene. CTnormal nu exclude diag-nosticul de hemoragie.

Cefalee cronic: CT cefalic Nerecomandat- neorganic ifuncional(migren, durerivasculare ale feei)- organic: cu CT cefalic Recomandat Preferabil IRM n cutareadebut precis, leziunilor expansive

progresiv, intracraniene. Prezintnocturn, interes fundul de ochinsoit de semne (edem papilar).neurologice- vrst adult, CT cefalic Nerecomandat Maladie Horton (VSH cres-febr, ngroarea cut, biopsie arterial).arterelor temporale

465


30/60

Confuzie acut CT cefalic Recomandat Orientare etiologic.Demen CT cefalic Recomandat O singur CT n faza iniia-

l pentru eliminarea uneicauze organice: hidrocefa-lie, mas tumoral, hema-tom subdural cronic. IRMeste recomandat n caz dediagnostic ndoielnic dehidrocefalie cu presiunenormal.

Epilepsie: CT cefalic Nerecomandat Indicaie de IRM dupprima criz de rutin EEG. Imagistica este de

preferat n caz de epilepsiefocal. IRM sau CT reco-mandate n urgen n cazde febr, deficit neurologic,com, traumatism sauSIDA.

Epilepsie CT cefalic Nerecomandat Fr indicaie de imagistic ,cunoscut cu excepia modificrilor(control) simptomatologiei, rezisten-

la tratament (IRM).Hemiparez,hemiplegia:

- brutal: AVC, CT cefalic Recomandat Asigur un diagnostic etio-AV tranzitoriu logic: infarct, hemoragie,tumor. Elimin un hema-tom care contraindic anti-coagulantele.

- progresiv CT cefalic Nerecomandat Indicaie de IRM n cuta-rea unei mase tumorale.

Infecie CT cefalic Nerecomandat IRM mai sensibil; CT ncerebral de rutin urgen dac IRM este im-

posibil. Imagistica nu tre-buie s ntrzie tratamentul.

Pierdere scurt CT cefalic Nerecomandat nti ECG sau EEG n

a cunotinei funcie de caz.Scleroz n plci CT cefalic Nerecomandat Mult mai puin sensibildect IRM.

NeuroSIDA CT cefalic Nerecomandat IRM este mai sensibil. CTde rutin n urgen dac IRM este

imposibil; n acest cazdac CT rezolv problema

466


31/60

se elimin IRM. Imagisticanu trebuie s ntrzie tra-tamentul.

Sindrom CT cefalic Nerecomandat Excepie: form atipic sauparkinsonian rezistent la tratament (cu-

tarea unei encefalopatii ano-xice, a unui AVC sau a uneitumori).

Tumor CT cefalic Nerecomandat Indicaie pentru IRM.cerebralprimitiv

sau secundar,hidrocefalieVertij, tulburri CT cefalic Nerecomandat IRM poate fi cerut de unde echilibru specialist dup un examen

clinic, neurologic i vesti-bular n cutarea sclerozein plci, a unui neurinomde acustic sau a unei afec-iuni vasculare.

CT n ORL


Acufene izolate CT ORL La cererea ntotdeauna dup otosco-specialistului pie urmat eventual de IRM,angio-IRM, eco-doppler sauCT al stncii.

Anosmie CT ORL La cererea ntotdeauna dup endo-specialistului scopie nazal. CT-ul lamei

ciuruite a etmoidului n cu-tarea unei etiologii malfor-mative sau tumorale. IRMn caz de tumor.

Diminuare a CT ORL La cererea ntotdeauna dup otoscopie,acuitii specialistului audiometrie + potenialesenzitive evocate auditive;

- CT pentru urechea medie(infecie, colesteatom, le-ziune, traumatism)- IRM pentru neurinom deacustic (sau meningiom,patologie infecioas sauinflamatorie).

467


32/60

Disfonie CT ORL La cererea Numai dup laringoscopie.specialistului Eventual completat cu CT

toracic.Epistaxis CT ORL La cererea Numai dac endoscopia

specialistului nazal arat o tumor (ex-cepional).

Litiaz salivar CT ORL La cererea Mai sensibil dect cliee-specialistului le standard.

Otalgie CT ORL La cererea CT preoperator de urechecronic specialistului medie n caz de infecii

cronice recidivante.

Suspiciune de CT ORL Nerecomandat Excepie: n caz de dubiuosteoscleroz de rutin diagnostic, dup eec chi-

rurgical sau form excep-ional endocohlear.

Sinuzit:- acut CT ORL Nerecomandat Dup examenul foselor- cronic La cererea nazale. Eventual de la

specialistului nceput la copilul mare.

CT stomatologic


Anomalii congeni- CT exocraniu Recomandat n vederea stabilirii

tale ale masi- cu recon- soluiei terapeutice.vului facial strucie 3DDini inclui CT stoma- Nerecomandat

tologic

CT neuro-oftalmologic


Scdere bilateral CT neuro- La cererea Examene oftalmologicea acuitii vizuale oftalmologic specialistului complementare; IRM

pentru atingerea cilor vi-zuale intracraniene.

Scdere unilate- CT neuro- La cererea Patologie ocular (medii

ral a acuitii oftalmologic specialistului transparente, retin): exa-vizuale: patologie men oftalmoscopic (FO),a ochiului sau ecografie orbitar.de conducere Patologie de nerv optic sau(nerv optic) ci vizuale: CT sau IRM.

Neuropatie optic cu FOnormal: IRM.

468


33/60

Corp strin CT neuro- Recomandat Examen de practicatintraocular, oftalmologic naintea IRM dac existintraorbitar, dubiu pe radiografiacefalic, standard (corp strin saunecunoscut fir metalic inframilimetric).Diplopie i CT neuro- La cererea IRM n caz de atingeretulburri oftalmologic specialistului intracranian bnuit, CToculo-motorii sau IRM + ecografie pentru

suspiciune de atingere orbi-tar.

Orbitopatie CT neuro- La cererea Cu sau fr exoftalmie, cu

(boli ale oftalmologic specialistului sau fr diplopie: etiologieorbitei) inflamatorie i infecioas,tumoral, vascular, mal-formativ. n toate cazurile:CT pentru conintor (orbi-t osoas i sinus adia-cent) i IRM cefalic pentruconinutul normal sau pato-logic (ochi, nerv optic, muchi).

CT toracic

Numai cu examen standard complet n prealabil

Context clinic Recomandri ComentariiAstm CT toracic Nerecomandat

de rutinCancer CT toracic Recomandat Asociat cu endoscopiaesofagian i pentru cancerul esofagianbronic sau bronic.(bilanulextensiei)Disecie acut CT toracic Recomandat Numai cu CT spiral.de aort Alternativ pentru ecogra-

fia transesofagian; IRM i

arteriografie n funcie decondiiile locale.Disecie CT toracic Recomandat Numai CT spiral, alternativcronic, la IRM sau angiografieanevrism preoperatorie.Bronhoree CT toracic Recomandat Cutarea broniectaziilor.cronic

469


34/60

Dispnee CT toracic Recomandat Evaluarea atingeriicronic interstiiale sau a unei leziuni

mediastinale.Embolie CT toracic Recomandat Numai cu CT spiral.pulmonar Scintigrafia (ventilaie-

perfuzie) i angiografiasunt alternative posibile nfuncie de condiiile locale.

Emfizem CT toracic La cererea Interes pentru probelespecialistului funcionale respiratorii - bi-

lanul extensiei, interes pen-

tru CT n emfizemul bulos.Hemoptizie CT toracic Recomandat Cutarea tumorii, a broniec-taziilor sau a tuberculozei.

Metastaze CT toracic Recomandat Necesit prelucrri depulmonare imagini n ferestre multiple.(cutaresistematic)Patologie CT toracic Recomandat Examen de elecie.interstiialpulmonar,broniectazii,nodul pulmonar

solitarPericardit CT toracic La cererea Numai CT spiral;constrictiv specialistului alternativ pentru IRM; eco-

doppler pentru examenulfuncional.

Pleurezie CT toracic La cererea Recomandat n exsudatespecialistului (uneori).

Pneumonie CT toracic Nerecomandat Excepie: absena regresieidup tratament sau suspi-ciune de abces.

Pneumotorax CT toracic Nerecomandat Excepie: diagnosticul dife-renial cu o bul; etiologia

pneumotoraxului recidivant.Sindrom de ven CT toracic Recomandat Diagnostic etiologic.cav superioarTuse cronic CT toracic Recomandat Dac explorrile funciona-neexplicat le respiratorii sunt norma-

le; cutarea tumorii saubroniectaziilor.

470


35/60

Opacitile CT toracic Recomandat n cutarea componentelortoracice masive de structur (pleural, so-

lid) i a punctului de ple-care pulmonar sau pleural.

Diseminri CT toracic Recomandat Extinderea leziunilor ntumorale cu straturile anatomice aleinteresare peretelui toracic. Leziunileparietal vertebrelor T1-T4.Lrgirea CT toracic Recomandat Localizarea corect imediastinului structura oricrei formaiunipe radiografie tumorale mediastinale.

Miastenia gravis CT toracic Recomandat Singura metod sigur decu radiografie evideniere a timusuluitoracic normal (resturi sau timus restant)

netumoral.

CT abdominal


Abces CT Recomandat Examen de ales n specialabdominal abdominal postoperator i cnd eco-

grafia este mpiedicat degazele digestive.

Abces renal, CT Recomandat Cuplat cu UIV, mai perfor-

pielonefrit abdominal mant dect ecografia.sever,recidivantsau complicatAdenopatie CT Recomandat Cu ecografie prealabil.abdominal abdominal Nerecomandat n caz de(cutare) ecografie clar pozitiv.Anevrism de CT Nerecomandat Excepie: bilanaort abdominal de rutin preoperator (interes pentruabdominal CT spiral, alternativ pentru

IRM); n urgen: suspiciu-ne de fisurare sau disecie.

Nu trebuie s ntrzie in-tervenia.Cancer digestiv CT Nerecomandat Eventual asociat cu eco-(bilanul abdominal endoscopie preoperatorieextensiei) n funcie de tipul de cancer.

n cutarea metastazelorganglionare sau hepatice.

471


36/60

Cancer vezical CT abdominal Recomandat Cutarea adenopatiei.i de prostat Recomandat pentru can-(bilanul cerul de prostat dac exisextensiei) t o puternic suspiciune

clinic i biologic pentruadenopatie.

Ciroz, hepatit CT abdominal Nerecomandat Ecografie abdominal decronic activ, de rutin de prim intenie. Dopplercarcinom pentru circulaia port.hepatocelular Dirijarea punciei n caz de(cutare sau insucces la ecografie.

supraveghere)Boala Crohn CT abdominal Nerecomandat Cutarea abceselor.de rutin

Diverticulit CT abdominal Recomandat Cu opacifiere colic (cusubstane hidrosolubile nurgen i risc de perfora-ie).

Mas tumoral CT abdominal Nerecomandat n completare la ecografie.abdominal de rutinMas renal soli- CT abdominal Recomandat Bilanul extensiei unui can-d, mas cer renal; distincie ntrecomplex chist i cancer necrozat,

sau ndoielnic ntre angiomiolipom i altela ecografie tumori.Metastaze CT abdominal Recomandat Dac ecografia furnizeazhepatice date ndoielnice (obezitate,(cutare) explorare strict intercostal).Obstacol urinar CT abdominal Nerecomandat Numai dac este neeluci-(etiologie) de rutin dat prin ecografie i UIV; la

cererea specialistului.Pancreatit CT abdominal Recomandat Bilan anatomic i controlacut al coleciilor; interes prog-

nostic.Pancreatit CT abdominal Recomandat Alternativ ecografia.

cronicPielonefrit CT abdominal Nerecomandatacut simplTumor abdo- CT abdominal Recomandat Complementar ecografiei.minal: cutareaetiologiei ibilanul extensiei

472


37/60

Tumor CT abdominal Recomandat De preferat CT-ul pentrusuprarenalian diagnosticul masei tumora-primitiv sau le (hiperaldosteronism,secundar Cushing, feocromocitom(cutare) secretant) i IRM pentru

diagnosticul etiologic (tu-mor nesecretant). Obli-gatoriu n cazul protocolu-lui pentru cancer pulmonar.

Icter CT abdominal Nerecomandat Dup ecografie obligatoriu.de rutin

Patologie retro-peritoneal:- tumori CT abdominal Recomandat Pentru analiza structurii n

scop diagnostic (punct deplecare, malignitate).

- colecii(hematoame,abcese) CT abdominal Recomandat Extindere; leziuni osoase.Traumatismul CT abdominal Recomandat Cu ecografie prealabil nabdominal ca examen urgen. n cutarea de leziuninchis complementar intraparenchimatoase sau

periviscerale hepatice, sple-nice, renale, pancreatice.

CT pelvin

Context clinic Recomandri ComentariiCancer ovarian CT abdomino- Recomandat n special n cutarea(bilan pelvin adenopatiilor.preoperator)Cancer de col, CT pelvin Recomandat Alternativ: IRM sau uro-cancer de endo- scanner pentru vizualiza-metru (bilan rea ureterelor n cancerulpreoperator) de col uterin, adenopatii.Cancer testi- CT abdomino- Recomandat Examenul de ales pentrucular (bilan pelvin decelarea extensiei

preoperator) ganglionare.Cancere pelvine CT abdomino- Recomandat Imediat ce apar semneletratate pelvin clinice evocatoare pentru(urmrire) continuarea evoluiei.Infecie genital CT pelvin Nerecomandat Numai n absena diagnos-nalt (endome- de rutin ticului definitiv ecografic.trite, salpingite)

473


38/60

Mas tumoral CT pelvin Nerecomandat Precizeaz datelepelvin de rutin ecografice: caracterizare i(diagnostic) extensie.

CT rahidian


Lombosciatic, cru- CT rahidian Amnat 4-8 Excepie: CT de urgen nralgie comun, sptmni cazul unei sciatice parali-nevralgie cervico- zante sau a unui sindrombrahial (clinic de de coad de cal; de aseme-origine discal) nea la orice bnuial de ra-

diculalgie simptomatic.Metastaze CT rahidian Nerecomandat Numai pentru evaluarea nvertebrale de rutin scop preterapeutic a unei

metastaze vertebrale dejadiagnosticate pe clieulstandard la scintigrafie sauIRM. Nerecomandat ca exa-men de screening (se in-dic scintigrafia).

Rahialgii CT rahidian Nerecomandat Fr consecin terapeu-comune cronice tic. Excepie: semne clinice,

biologice sau radiologice

standard evocnd o com-plicaie; o durere simptoma-tic ce evoc o patologieinfecioas, inflamatorie, tu-moral sau extrarahidian.

Artroz CT rahidian Nerecomandat Idemrahidian(supraveghere)Lombalgie, CT rahidian Nerecomandat Idemcervicalgieacut, lumbagode efort

Sacroileit CT rahidian Recomandat Numai dac clieeleinfecioas sau standard sunt normale sauinflamatorie ndoielnice.(suspiciune)Spondilodiscit CT rahidian Nerecomandat Indicaie pentru IRM.Tasare CT rahidian Nerecomandat Radiografia standard poatevertebral de rutin fi suficient. n caz de pre-

474


39/60

zumie a unui proces ma-lign IRM este mai specificdect CT, care va fi indicatnumai n cazul insuficieneiprimei.

Vertij CT rahidian Nerecomandat

CT membre

Context clinic Recomandri ComentariiDurere de old CT de old Nerecomandat Indicaie pentru IRM daccu radiografie clieele standard sunt insu-

normal ficiente pentru diagnostic.Fractura membre- CT de Recomandat Dac clieele simple, lalor invizibil pe membre nevoie repetate dup 15clieele standard zile, nu sunt suficiente.Osteom osteoid CT de La cererea Recomandat preoperator;

membre specialistului interes pentru scintigrafie,pentru centrarea seciuni-lor dac clieele standardsunt normale.

Osteomielit CT de La cererea Cutarea sechestrului (rolmembre specialistului n indicaia operatorie), mai

puin eficace dect IRMsau scintigrafia pentru diag-

nosticul precoce.Sindrom de CT de mn Nerecomandat Diagnostic clinic i electro-canal carpian de rutin miografic.

IMAGISTIC PRIN REZONAN MAGNETIC (IRM)

IRM este acum utilizabil n din ce n ce mai numeroase situaii clinice.Domeniile privilegiate rmn sistemul nervos central, sistemul osteo-articular,oncologia, sistemul cardiovascular i pediatria. Importana sa crete i pentrualte specialiti cum ar fi oftalmologia, endocrinologia i ORL-ul.Progrese au fost fcute recent n imagistica funcional a creierului, imagisticamamar, aplicaiile radiologiei intervenionale odat cu posibilitatea prelucrriiimaginilor n timp real. n caz de contraindicaie pentru IRM, CT poate fi solici-tat n numeroase rnduri. Indicaiile IRM ca gest de prim intenie sunt limi-

tate. CT precede IRM n majoritatea indicaiilor.IRM cefalic

Context clinic Recomandri ComentariiEpilepsie, semne IRM cefalic Recomandat IRM este mai sensibilde localizare dect CT pentru leziunilecerebral demielinizante, patologia

475


40/60

de fos posterioar,patologia infecioas.

IRM rahidian


Compresie IRM rahidian Recomandat Trebuie s fie prima exami-medular nare dup radiografiile stan-

dard.Metastaze IRM rahidian La cerereavertebrale specialistuluiSciatic, IRM rahidian Nerecomandat Numai dac sciatica, cru-cruralgie, de rutin ralgia, nevralgia cervico-nevralgie brahial rebel la tratamentcervico- medical nu au fost elucida-brahial te de CT.comunSpondilodiscita IRM rahidian Recomandat Numai dac clieele stan-

dard sunt normale sau exis-t semne de compresiemedular sau radicular.

Tasare IRM rahidian Nerecomandat Radiografia standard poatevertebral de rutin fi suficient pentru diagnos-

tic; IRM poate fi recoman-dat n caz de suspiciunede afectare malign, dar ladistan de episodul acut.

IRM osteo-articular


Durere neetiche- IRM de old Recomandat Pentru investigarea n spe-tat de old cial a osteonecrozei sau a

algodistrofiei invizibile ini-ial pe clieele simple.

Leziune IRM de Recomandat Alternativ pentru artro-

meniscal genunchi grafie care este mai agre-siv dar mai ieftin.Leziune tendi- IRM osteo- La cererea Preterapeutic cnd clinicanoas sau articular specialistului sau ecografia nu sunt con-ligamentar cludente.(genunchi,glezn)

476


41/60

Recidiva post- IRM de Recomandat ncepnd cu 1 an dupoperatorie a coloan intervenie, IRM diferenia-unei sciatici lombar z fibroza de recidiva her-

niei.Tumor osoas IRM osteo- La cererea Trebuie executat nainteamalign articular specialistului biopsiei.

IRM pelvin


Cancer de col IRM de pelvis Recomandat Alternativ pentru CT.sau corp uterin

(bilanulextensiei)Endometrioz IRM de pelvis Recomandat mpreun cu ecografia.Patologia IRM de pelvis Nerecomandat Numai dac ecografia nuendometrului de rutin aduce informaii i histero-

grafia este imposibil.Patologie IRM de pelvis Recomandat n completarea ecografiei,ginecologic mai ales dac aceasta estesau malformaie neconcludent.fetal la gravid

SCINTIGRAFIA

Este important de neles c cea mai mare parte a investigaiilor sunt valorifi-cate optimal confruntndu-le cu alte tehnici imagistice. Aceasta explic ter-menii utilizai n enumerarea de prim intenie, de a doua intenie i explorricomplementare. Problemele clinice trebuie definite clar, acestea determinndradiotrasorul utilizat.

Scintigrafia aparatului osteo-articular


Durere osoas Scintigrafie Recomandat Hiperfixarea osoas esteneexplicat osteo-articular de a doua nespecific dar n cazul(algodistrofie, (alternativ intenie unor radiografii negativeosteonecroz, IRM sau CT n permite asocierea durerii

tumor) caz de tumor) cu originea osoas. IRMeste mai sensibil i maiprecis n diagnosticul etio-logic.

Copii btui Scintigrafie La cererea Scintigrafia permite ghida-osteo- specialistului rea explorrilor radiologice

articular pe centrii de hiperfixare.

477


42/60

Permite descoperirea lezi-unilor traumatice multiple,de multe ori necunoscute.

Metastaze Scintigrafie Recomandat Scintigrafia permite explo-osoase osteo- de prim rarea scheletului n ansam-

articular intenie blu fiind mai sensibil de-ct radiografiile standard.

Mielom Scintigrafie Nerecomandat Scintigrafia osoas esteosteo- negativ n aproximativ

articular 50% din mieloamele culocalizare osoas.

Osteomielit Scintigrafie Recomandat Scintigrafia osoas esteosteo-articular de a doua pozitiv precoce n investi-

(alternativ intenie garea osteomielitei, n timpIRM sau CT n ce radiografiile pot fi nor-caz de osteo- male primele 2-3 sptmni.

mielit cronic) Cuplajul scintigrafiei osoa-se cu scintigrafia cu leu-cocite marcate permite sse fac distincia ntre oleziune infecioas i alteetiologii; IRM este mai sen-

sibil i mai precis ndiagnosticul etiologic.

Protez Scintigrafie Recomandat Se cer nti radiografiiledureroas osteo- de a doua standard, o scintigrafie

articular intenie la normal permite exclude-cererea rea unei complicaii semni-

specialistului ficative. Poate fi util aso-cierea unei scintigrafii culeucocite marcate pentru adistinge infecia.

Traumatism Scintigrafie Recomandat Scintigrafia este util atunci

osos osteo- de a doua cnd radiografiile standardarticular intenie sunt normale sau neconclu-(alternativ CT) dente, n special n caz de

fractur fr deplasare. Da-c durerea este foarte lo-calizat se solicit CT deurgen.

478


43/60

Scintigrafia aparatului gastro-intestinal


Diverticul Scintigrafie La cerereaMeckel gastro- specialistului

intestinalHemoragie Scintigrafie Recomandat Scintigrafie cu coloizi saugastro-intesti- gastro- de a doua hematii marcate. Acestenal acut intestinal intenie dup explorri sunt mai sensibile

endoscopie dect angiografia i pot de-tecta hemoragii cu debit foar-

te mic pn la 0,1 ml/min.Tumor primitiv Scintigrafie Nerecomandat Ecografia i/sau CT i/sauhepatic sau gastro- IRM sunt mai performante.splenic intestinal

Scintigrafia sistemului respirator (scintigrafie cuplat ventilaie i perfuzie)


Astm, bronho- Scintigrafie Nerecomandatpneumopatie respiratoriecronicEmbolie Scintigrafie Recomandat Alternative: angiografia, CTpulmonar respiratorie spiral. Interpretarea se face

cu o radiografie toracic.Scintigrafia cardiac


Insuficien Scintigrafie La cererea Evaluarea fraciei decardiac cardiac specialistului ejecie ventricular. Interes

de a doua prognostic dup infarctulintenie, dup de miocard. Supraveghere

ecocardiografie dup chimioterapie.Ischemie Scintigrafie La cererea Scintigrafie de perfuziemiocardic cardiac specialistului miocardic cu thaliu sau

de a doua isonitrili. Detecteaz, loca-

intenie, cuplat lizeaz i apreciazcu proba de efort. reversibilitatea ischemiei

miocardice. La pacienii in-capabili de a susine probade efort se pot indica teste-le farmacologice (dipirida-mol, dobutamin).

479


44/60

Scintigrafie nefro-urologic


HTA fr patolo- Scintigrafie Recomandat. Eco-doppler permitegie renal asocia- nefro- Complementar aprecierea taliei rinichilor,t: cutarea unei urologic cu eco-doppler a calibrului arterelorstenoze de renale i a rezistenelorarter renal. vasculare intrarenale.HTA greu Renograma izotopiccontrolabil prin detecteaz stenozeletriterapie sau funcionale i exclude oasociat unei stenoz unilateral semni-

IR progresive. ficativ. Angiografia digita-lizat, pe cale venoas,poate fi util. UIV nu esteutil (ndoielnic UIV minu-tat).

Infecii urinare Scintigrafie Recomandat Evaluarea rsunetului renal(pediatrie) nefro-urolo- de a doua n evoluie sau preoperator.

gic intenie, lacererea

specialistuluiObstrucie cronic Scintigrafie Recomandat Detecteaz prezena saude ci urinare nefro-urolo- de a doua intenie absena obstruciei i apre-

gic ciaz funcia renal separat.Reflux vezico- Scintigrafie Recomandat Cistografia radio-izotopicureteral nefro-urolo- de a doua este o alternativ la cisto-

gic intenie, la grafia convenional pentrucererea urmrire.

specialistului

Scintigrafia sistemului endocrin


Hiperpara- Scintigrafie La cererea Localizarea preoperatorie atiroidie endocrinian specialistului. adenoamelor

De prim intenie paratiroidiene.

mpreun cuecografia + CTde a doua intenie

Hipertiroidie Scintigrafie Recomandat Difereniere ntre boalaendocrinian de prim intenie Basedow i nodulul toxic.

Nodul tiroidian Scintigrafie La cererea Aprecierea caracteruluiendocrinian specialistului, funcional (cald sau rece)

480


45/60

de a doua inten- al unui nodul solid.ie mpreun cu

ecografiaTiroidit Scintigrafie La cererea Apreciaz recuperarea

endocrinian specialistului funcional.

Scintigrafia n patologia infecioas sau inflamatorie

Context clinic Recomandri ComentariiFocar infecios Scintigrafie cu La cererea Scintigrafia cu leucociteprofund leucocite specialistului marcate este mai perfor-(cutare) marcate sau mant n caz de sepsis

cu galium postoperator, n timp ce scin-

tigrafia cu galium n afeciu-nile infecioase sau tumo-rale (limfom).

Scintigrafia n patologia neuro-psihiatric

Context clinic Recomandri ComentariiEpilepsie Scintigrafie La cererea Localizarea focarului

neuro- specialistului epileptic.psihiatric

RECOMANDRI N IMAGISTICA DE URGEN

Radiografia capului n urgen

ntrebrile fundamentale n caz de traumatism cranian sunt:1. Exist semne n favoarea unei leziuni cerebrale?2. Exist semne n favoarea unui hematom extracerebral?3. Exist o fractur cranian i mai ales de baz de craniu?4. Alte organe sunt atinse?

CT rspunde la toate aceste ntrebri, n timp ce radiografiile de craniu nurspund dect la ntrebarea 3. CT nlocuiete radiografiile de craniu i trebuierealizat de prim intenie pentru ntrebrile 3 i posibil 2 .ntrebrile cheie pentru bilanul pacientului sunt:

1. Pacientul trebuie spitalizat pentru supraveghere?2. Este nevoie de CT cefalic?3. Este necesar avizul unui neurochirurg?

Rspunsul la aceste ntrebri necesit o strategie adecvat i un consens ntre

specialiti. Recomandrile aplicabile pentru pacienii aduli prezentnd un trau-matism cranian sunt aplicabile i pentru copii. Indicaiile de explorare la copiltrebuie fcute cu mai mare larghee.

Context clinic Recomandri Comentarii1.Traumatism Radiografie Nerecomandat Dac nu locuiete singurcranian cranian de poate fi externat cu o foaieasimptomatic urgen de supraveghere. Dac

481


46/60

Cefalee locuiete singur va fi inter-Senzaii ebrioase nat pentru supraveghere.Hematom, ran,contuzie sau abra-ziune a scalpuluiAbsena semnelordin grupele 2 i 32.Traumatism Radiografie Nerecomandat n absena CT, radiografiicranian cu cranian de rutin de craniu i supravegheremodificarea de urgen clinic.strii de

contien nmomentulaccidentuluisau imediat dupCefalee progresivIntoxicaii (droguri,alcool)Istoric neconcludental circumstaneloraccidentuluiCrize comiialedup accidentVom

Anemie post-traumaticPolitraumatismeLeziuni facialesevereSemne de fracturde baz de craniuPosibilitate defractur cu depre-sie sau leziunipenetranteCopil sub 2 ani saususpiciune de

maltratare3. Traumatismcranian cu Radiografie Nerecomandat CT de prim intenie,alterarea strii cranian eventual radiografiide contien de urgen standard n scop(dup excluderea preoperator (plagunei cauze penetrant).

482


47/60

toxice,metabolice saucomiiale)Semne neurologicede focarScderea progresiva strii de contienPlag penetrant

Radiografie facial de urgen

Context clinic Recomandri ComentariiSinuzit acut Radiografie Nerecomandat

facial deurgenTraumatism Radiografie Nerecomandat Ortopantomogram, filmemandibular facial de de rutin intrabucale + CT sunt cele

urgen mai utile.Traumatism Radiografie Recomandat CT complementar n caz defacial al etajului facial diplopie i preoperator.mediu de urgenTraumatism Radiografie Nerecomandat Nici o examinare frnazal facial avizul specialistului.

de urgenTraumatism Radiografie Nerecomandat Examenul clinic este de

ocular cu facial de rutin multe ori superior clieelor.suspiciune de de urgen CT la cea mai miccorp strin suspiciune de penetraie

intracranian sau n cazulproblemelor de localizare.

Radiografie de urgen a coloanei cervicale i a gtului

Context clinic Recomandri ComentariiCorp strin Radiografia Recomandat Este dificil de difereniat unfaringian sau de urgen dac corpul corp strin de un cartilajn treimea supe- a prilor strin este calcificat. Poate fi necesa-rioar a moi ale radioopac r o endoscopie sau unesofagului gtului tranzit esofagian.

Traumatism Cliee Recomandat n Se realizeaz la distan,cervical: clieele dinamice urgen dup cteva zile de imobi-sunt normale, amnat lizare cu minerv.dar durereapersistTraumatism Radiogra- Recomandat Clieele de coloan cervi-cervical cu fie de cal sunt dificil de interpre-

483


48/60

durere urgen de tat i necesit o analizcoloan riguroas a C1 i T1. Inci-cervical denele oblice se pot dovedi

necesare, ca i CT.Traumatism Radiografie Recomandat Clieele de coloan cervi-cranian, de coloan cal sunt dificil de interpre-politraumatism cervical tat i necesit o analiz(pacient de urgen riguroas a C1 i T1.incontient) Incidenele oblice se pot

dovedi necesare, ca i CT.Se asociaz cu radiografiide coloan toracic, lom-

bar i de bazin.Traumatism Radiografie Nerecomandatcranian sau de coloan n absenfacial (pacient cervical dureriicontient) de urgen cervicale

Radiografie de urgen de coloan toracic i lombar

Un traumatism de coloan cervical poate masca un traumatism situat mai jos.

Context clinic Recomandri ComentariiPolitraumatism Radiografie Recomandat Asociat cu radiografii(pacient de urgen cervicale i de bazin.incontient) de coloan

toracic ilombarTraumatism Radiografie Recomandatlombar sau de urgendorsal cu de coloandurere toracic i

lombar

Radiografie de urgen de bazin i sacru

Context clinic Recomandri ComentariiTraumatism al Radiografie Recomandat Examenul clinic poate sbazinului la un pa- de urgen nu fie fiabil. Fracturilecient incontient de bazin sacrului scap deseori

sau care nu se i sacru neobservate.mai poate ridicadup o cdereTraumatism al Radiografie Nerecomandat Nu schimb tratamentul.coccisului de urgen

de bazini sacru

484


49/60

Radiografia de urgen a membrelor


Corp strin nprile moi:- metal, sticl, Radiografie de Recomandat Cea mai mare parte a

lemn vopsit de urgen a sticlelor, ca i unelemembrului vopseluri sunt radioopace.

- plastic, lemn Radiografie Nerecomandat Nu sunt radioopace. Dede urgen a preferat o ecografie.membrului

Traumatism al Radiografie Nerecomandat Numai dac durerea estegleznei de urgen de rutin pe partea posterioar, la

a gleznei vrful maleolei interne sauexterne; idem dacpacientul nu poate face doipai pe fiecare picior frajutor n ora urmtoaretraumatismului (regulile dela Ottawa).

Traumatism al Radiografie Nerecomandat Doar dac durerea apare lapiciorului de urgen de rutin baza metatarsianului V, amediu a piciorului scafoidului sau dac pacien-

tul nu poate face doi pai pe

fiecare picior fr ajutor nora urmtoare traumatismu-lui (regulile de la Ottawa).

Radiografia de urgen a politraumatismelor


Politraumatism Toate punctele citate anterior Pentru torace s se evitemajor sunt valabile, dar n caz de capcanele clieelor n

tulburri de contien trebuie clinostatism. CT poate firealizat n afar de CT cefalic: util. Pentru bazin exame-1 - clieu de coloan cervical, nul clinic nu este suficient.

toracic i lombar; Pentru abdomen clieul

2 - un clieu pulmonar; standard nu este util, cu3 - un clieu de bazin. excepia plgilor penetran-

te. Ecografia i CT-ul suntrecomandate. n ceea ceprivete aparatul urinar nutrebuie uitate leziunile ar-terelor renale n ocurile

485


50/60

de deceleraie: CT cu sub-stan de contrast i/saueco-doppler sunt recoman-date.

Radiografie de urgen toracic


Disecie acut Radiografie Nerecomandat CT de prim intenie.de aort toracic

de urgenDispnee acut Radiografie Recomandat Clieul n expir poate fi util

toracic pentru cutarea unui pneu-de urgen motorax sau a unei supapen caz de corp strin.

Fractur Radiografie Recomandat Profil sternal.sternal toracic

de urgenTraumatism Radiografie Nerecomandat O fractur costal nu modi-toracic minor de grilaj costal de rutin fic tratamentul; este sufi-

cient un cl

22411109 Teh Radio Imagistice Algoritmi

Documents

Transcript of 22411109 Teh Radio Imagistice Algoritmi