2012_06_nar_2010_09_01

7/23/2019 2012_06_nar_2010_09_01

http://slidepdf.com/reader/full/201206nar20100901 1/5

Medicina modernã, 2010, vol. XVII, nr. 9

AFECTAREA NEUROLOGICÃ ÎN ARTRITRA REUMATOIDÃ

1 2 3Cristina Hobeanu , Gabriela Udrea , Viorica Cusmin

1Dr. Cristina Hobeanu, medic rezident neurologie, Clinica de Neurologie, Spitalul Universitar de Urgenþã ”Elias”, Bucureþti.

2Conf. univ. dr. Gabriela Udrea, medic primar medicina internã þi reumatologie, Clinica de Medicinã Internã þi Reumatologie,U.M.F. “Carol Davila”, Spitalul Clinic “Dr. I. Cantacuzino”, Bucureþti.3Dr. Viorica Cusmin, medic rezident reumatologie, Clinica de Medicinã Internã þi Reumatologie, Spitalul Clinic “Dr. I. Cantacuzino”,Bucureþti.

450

Rezumat. Artrita reumatoidã (AR) este o boalãinflamatorie sistemicã cu multiple manifestãri extraarticulare.

Complicaþiile neurologice de tip central sau periferic apar în AR carezultat al eroziunilor osoase sau ca rezultat al bolii în sine (nodulireumatoizi compresivi, vasculita reumatoidã). Evoluþia lor este progresivã cãtre afectare neurologicã ireversibilã cu consecinþegrave. Frecvenþa manifestãrilor neurologice a scãzut odatã cuintroducerea noilor terapii. Pe de altã parte, noile tratamenteimunosupresoare sau cu inhibitori TNF alfa pot avea efecteadverse demne de luat în considerare, de la neuropatie perifericã,la afectarea sistemului nervos central , cu evoluþie uneori fatalã.

Cuvinte-cheie: artritã reumatoidã, manifestãrineurologice, mielopatie cervicalã, vasculitã reumatoidã,

neuropatie perifericã.

Abstract. Rheumatoid arthritis is a systemicinflammatory disease with multiple extra-articularmanifestations. Neurological complications of central or peripheral type appear in AR as a result of erosions in the jointsand bones, or as a result of the disease itself (compressionrheumatoid nodules, rheumatoid vasculitis). The progression is toirreversible neurological damage with serious and even fataloutcome. The frequency of the neurological events decreased withthe introduction of new therapies. Moreover newimmunosuppressant therapy or TNF alpha inhibitors may haveadverse effects worth taking into account, from peripheralneuropathy to sometimes fatal disorders of the central nervoussystem.

Keywords: rheumatoid arthritis, neurologicmanifestations, cervical myelopathy, rheumatoid arthritis, peripheral neuropathy.

Artrita reumatoidã (AR) este o boalã inflamatoriesistemicã, cronicã, de cauzã necunoscutã, care afecteazãarticulaþiile periferice într-o manierã simetricã, cuimportante manifestãri extraarticulare: cutanate, cardiace, pulm onare, oculare, rena le , gast ro in te st inale þi

neurologice.

Afectarea neurologicã se produce atât la nivelulsistemului nervos central, cât þi la nivelul sistemului nervos periferic. O serie de mecanisme patogenice suntresponsabile de apariþia manifestãrile neurologice:

- sinovita reumatoidã þi panusul pot comprima sau

invada structurile adiacente (inclusiv mãduva spinãrii þi

7/23/2019 2012_06_nar_2010_09_01


451


nervii periferici), ducând la mielopatie, radiculopatie þineuropatii de compresiune;

- vasculita reumatoidã poate cauza ischemie,infarctizare sau sângerare þi apariþia de atacuri ischemice

tranzitorii, accidente vasculare cerebrale (AVC),tetraplegie sau paraparezã.

1. MANIFESTÃRI LA NIVELULSISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Afectarea sistemului nervos central datã de ARinclude: mielopatia, vasculita, nodulii reumatoizi, localizaþila nivelul sistemului nervos central (SNC), meningita þi rar,leucoencefalopatia multifocalã progresivã.

1.1. MIELOPATIA CERVICALÃ

Cele mai frecvente manifestãri la nivelul SNCsunt date de afectarea mãduvei spinãrii, existând cel puþin 2mecanisme prin care acestea pot sã apar ã:

- extinderea procesului inflamator de laarticulaþiile adiacente la zona discovertebralã;

-instabilitate cervicalã cronicã determinatã dedistrugerea articulaþiei apofizare, care duce la malalinierevertebralã sau subluxaþie (1).

Coloana vertebralã poate fi afectatã la orice nivel,însã, în majoritatea cazurilor, apar modificãri la nivel

cervical. Procesul inflamator duce la distrucþie articularã progresivã þi laxitate ligamentarã, cu apariþia instabilitãþii þi asubluxaþiei coloanei cervicale, cu 3 tipuri de instabilitate:subluxaþie atlantoaxoidianã, impactare atlantoaxoidianã þisubluxaþie subaxiala (2,3).Subluxaþia atlantoaxoidianã aparecând procesul inflamator sinovial afecteazã sinoviala de lanivelul articulaþiei dintre odontoid þi atlas anterior þi întreodontoid þi ligamentul transvers posterior, în majoritateacazurilor ducând la compresia mãduvei spinãrii (4).

În urma afectãrii sinovialei, articulaþiiloratlantoaxoidinene apar 4 tipuri de subluxaþii:

- anterioarã (cea mai frecventã) 65% ;

- posterioarã 7% (de obicei, nu este asociatã cuafectarea mãduvei);

- verticalã 22% (poate fi fatalã þi poate coexista cucea anterioarã);

- subaxialã - la nivel C3-C4, C4-C5. C7-T1 (poatefi de asemenea afectatã mãduva) (5).

O serie de factori pot contribui la apariþiaafectãrii cervicale: severitatea artritei reumatoide, vârstaînaintatã la debut, prezenþa nodulilor reumatoizi, sinovitaactivã, progresia rapidã a eroziunilor articulare periferice,niveluri crescute ale factorului reumatoid, nivelul crescut al proteinei C reactive (CRP) la debutul AR (6,8).

Implicarea tratamentului corticosteroid în apariþiasubluxaþiei atlantoaxoidiene este controversatã. Pe de o parte, amelioreazã durerea la nivel cervical, care altfel arlimita miþcãrile cervicale, pe de altã parte, prin inducerea

osteoporozei, scade rezistenþa coloanei þi favorizeazãfracturile vertebrale (6,7).

Între 25 þi 86% din pacienþii cu AR prezintãafectare cervicalã, însã doar 7-34% dezvoltã manifestãri neurologice severe care impun intervenþia chirurgicalã.

Manifest ãrile neurologice au, de obicei, legãturãslabã cu gradul subluxaþiei þi pot fi legate de variaþii alediametrului canalului medular. Cea mai frecventãmanifestare þi prima care apare este durerea localizatã lanivel cervical cu iradiere la nivelul occiputului. Mai potapãrea senzaþie de cãdere a capului înainte la flexia coloaneicervicale, alterarea stãrii de conþtienþã, sincopã, pierderea

controlului sfincterian, vertij, convulsii, hemiplegie,dizartrie sau nistagmus þi parestezii periferice, fãrãevidenþa afectãrii nervilor periferici. Alte manifestãri mairare, dar serioase, sunt: tetrapareza spasticã lent progresivã,frecvent asociatã cu pierderea sensibilitãþii la nivelulmâinilor, þi episoade tranzitorii de disfuncþie medularã înurma miþcãrii verticale a procesului odontoid þi compresieiarterei vertebrale, manifestate prin parestezii la nivelulumerilor sau braþelor la miþcarea capului (1).

Subluxaþia verticalã atlantoaxoidianã se produce prin miþcarea procesului odontoid în foramen magnum,care poate duce la compresia trunchiului cerebral, a artereivertebrale sau a arterei cerebrale posterioare. În astfel desituaþii, pot apãrea fenomene de trombozã þi ischemie lanivelul mãduvei sau cerebelului cu semne de mielopatie,insuficienþã vertebrobazilarã sau chiar moarte subitã prininsuficienþã respiratorie acutã, în urma compresieitrunchiului cerebral (2,9,10).

Severitatea afectãrii neurologice se aprecieazã în4 clase, conform clasificãrii Ranawat a mielopatieireumatoide: I - durere cervicalã fãrã afectarea neurologicã;II - apreciere subiectivã a slãbiciunii musculare,hiperreflexie þi disestezie; III A - evidenþiere a unui gradmoderat de slãbiciune muscularã þi semne de afectare atracturilor lungi cu menþinerea autonomiei; III B -slãbiciune muscularã severã cu pierderea autonomiei pacientului, acesta fiind imobilizat la pat sau în scaun (11).

Modificãrile la nivelul coloanei cervicale începdevreme, în primii 2 ani de la debutul bolii þi progreseazãclinic þi radiologic simultan cu modificãrile articulare periferice. Severitatea eroziunilor periferice este puterniccorelatã cu gradul de afectare a coloanei cervicale.

Radiologic, apar eroziuni, subluxaþie ligamentarã,osteopenie þi fracturi de corpi vertebrali, iar în stadiileavansate se poate ajunge la aspectul de coloanã „în scarã”

prin subluxaþii la niveluri multiple ale coloanei (2,5).

7/23/2019 2012_06_nar_2010_09_01


452


Când apar semnele de compresie cervicalã, mielopatia are o progresie rapidã, 50% din pacienþi putânddeceda în decurs de 1 an, dat fiind riscul crescut la care suntsupuþi în urma traumatismelor minore, leziunilor de tip

acceleraþie-deceleraþie, anesteziei generale þi intubaþieiorotraheale (1).

Deoarece examinarea fizicã neurologicã estedificilã, din cauza prezenþei modificãrilor date de artritã, lacea mai micã suspiciune, se recomandã examinarea prinrezonanþã magneticã. RMN face posibilã examinarearelaþiilor dintre occiput, atlas, axis, permite vizualizareadirectã a mãduvei spinãrii þi trunchiului cerebral, a panusului þi lichidului articular þi stabileþte prognosticulacestor pacienþi (12,13). RMN de coloanã cervicalã artrebui recomandat când pacienþii au dureri cervicale severe,care nu sunt controlate cu medicaþie, simptome sau semnede mielopatie cervicalã sau când radiografic existã evidenþaunei subluxaþii atlantoaxoidiene.

1.2.VASCULITA REUMATOIDÃ

Boalã neurovascularã în cadrul AR, vasculita

reumatoidã afecteazã în general vasele de calibru mic þimijlociu, în principal de la nivelul leptomeningelui þi celecare ajung în cortex. Între 1 þi 5% din pacienþii cu AR au îndecursul bolii afectare a unuia sau mai multor nervi prinvasculitã. Cauzele apariþiei vasculitei nu sunt încã

binecunoscute. Anumite studii au sugerat cã tratamentul delungã duratã cu corticosteroizi, sãruri de aur, penicilaminaþi azatioprina pot duce la apariþia vasculitei (7,8).

Vasculita reumatoidã în AR apare, de obicei, la pacienþii cu boalã de duratã lungã, peste 10 ani de la debut,cu distrucþii articulare severe þi cu manifestãriextraarticulare (14). Prezenþa infarctelor subunghiale sau aulcerelor la nivelul membrelor inferioare ridicã suspiciuneaafectãrii nervoase, mai ales la pacienþii cu niveluri crescuteale factorului reumatoid, anticorpi anti-CCP prezenþi,crioglobuline þi niveluri scãzute ale complementului (15).

Vasculita cerebralã poate determina accidente

vasculare cerebrale, crize epileptice sau encefalopatie, care pot avea consecinþe grave. Stabilirea diagnosticului estedificilã, deoarece manifestãrile extraarticulare ale AR se pot exacerba în timpul remisiei sinovitei (3).

Manifestãrile, care pot sugera neurovasculita,

sunt cefaleea cu debut recent, confuzia þi deficiteleneurologice multifocale recurente sau progresive, dovezileangiografice, evidenþa pe computer-tomograf (CT) a unorinfarcte cerebrale în multiple teritorii ale structurilorcorticale (16). Apariþia vasculitei poate fi anunþatã de ocreþtere a markerilor de fazã acutã, VSH þi CRP, împreunãcu o trombocitozã de lungã duratã þi anemie cronicã (7).

1.3 PREZENÞA NODULILOR REUMATOIZILA NIVELUL SNC

Nodulii reumatoizi sunt o manifestare frecventã þi

clasicã a AR, fiind unul din cele 7 criterii de diagnostic aleAR. Apar, de obicei, subcutanat în regiuni supuse stresuluimecanic, cum sunt coatele, genunchii, dar þi în alte organe,ca sistemul nervos.

Afectarea sistemului nervos central de cãtrenodulii reumatoizi este însã rarã, cu localizare în principalla nivelul meningelui, mãduvei spinãrii þi creierului. Nodulii reumatoizi afecteazã la nivelul craniului duramater, dar þi plexul coroid, artera vertebralã, falx cerebrisau parenchimul cerebral (2). Localizarea la nivelulcoloanei vertebrale este foarte rarã þi poate duce lamanifestãri de tip radiculopatie. Asemenea vasculitei,nodulii reumatoizi pot apãrea þi în cazul pacienþilor cu ARasimptomaticã .

1.4 MENINGITA REUMATOIDÃ

Meningita reumatoidã este o afecþiune rarã, dar potenþial fatalã, care apare la pacienþii în vârstã cu AR delungã duratã. Din pacienþii cu meningitã, 26% nu au semne, boala fiind descoperitã la necropsie. Existã o corelaþie slabãîntre severitatea sinovitei þi simptomele neurologice, ceeace îngreuneazã diagnosticul. Un alt factor, care poate

favoriza apariþia meningitei, este tratamentul cu inhibitoriTNF-alfa. Au fost raportate cazuri de meningitã cu Listeriamonocytogenes în urma terapiei cu infliximab þi etanercept(17). Alte cazuri de meningitã asociatã cu etanercept au fostsecundare infecþiei cu pneumococ, virus varicelozosterian,Cryptoccocus þi bacilul Koch. De asemenea, au fostraportate cazuri de meningitã asepticã, viralã, bacterianãsau fungicã dupã tratamentul cu infliximab (18).

Clinic, pacienþii pot prezenta afectarea nervilorcranieni, crize epileptice, tulburãri ale statusului mental cudebut brusc, hemiparezã, paraparezã, febrã, erupþieeritematoasã, letargie, tulburãri ale somnului. Paraclinic,

lichidul cefalorahidian prezintã creþterea nivelului proteinelor, pleiocitozã þi nivel scãzut al glucorahiei.

1.5 LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCALÃPROGRESIVÃ

Leucoencefalopatia multifocalã progresivã (LMP) este o infecþie a oligodendrocitelor de la nivelulsubstanþei albe, care duce la deficite neurologice, secundardemielinizãrii. Moartea oligodendrocitelor duce la pierderifocale ale mielinei þi afectarea tracturilor de la nivelulemisferelor cerebrale, cerebelului sau trunchiului cerebral.

7/23/2019 2012_06_nar_2010_09_01


453


Î þoportuniste cu virusul JC , în urma tratamentului cuimunosupresoare.

Clinic, debuteazã cu tulburãri ale personalitãþii þi

deficit cognitiv alãturi de celelalte manifestãri neurologice,cu progresie rapidã pe parcursul a câtorva sãptãmâni. Potapãrea: hemiparezã, tetraparezã, defecte de câmp vizual,afazie, ataxie, dizartrie, demenþã, stare confuzionalã þicomã. În majoritatea cazurilor, moartea survine în 3-6 luni.Diagnosticul se pune pe determinarea numãrului de copiiADN virus JC þi pe examinarea CT sau RMN.

2. AFECTAREA SISTEMULUI NERVOSPERIFERIC

Afectarea sistemului nervos central în cadrul AR,deþi cu complicaþii fatale, este rarã. Cea mai comunãmanifestare neurologicã din cadrul AR este neuropatia

perifericã, de obicei, mai marcatã la nivelul membrelorinferioare. Afectarea sistemului nervos periferic are în principal 2 cauze: vasculita reumatoidã cu afectarea vasanervorum þi neuropatiile de compresiune.

2.1 NEUROPATIA SENZITIV MOTORIE

Neuropatia perifericã, prezentã ca neuropatiesenzitiv-motorie sau mononeurita multiplex, apare la un

numãr redus de pacienþi cu AR. Mecanismul fiziopatologic este reprezentat de

vasculita, care afecteazã vasele de calibru mic de la nivelulvasa nervorum, ducând la ischemie þi demielinizare. Neuropatia vasculiticã poate apãrea þi în absenþa vasculiteisistemice, cu urmãri devastatoare prin disfuncþii nervoasesevere. Deoarece regenerarea sistemului nervos periferic poate dura luni sau ani, inflamaþia de la nivelul vasanervorum trebuie controlatã rapid pentru a minimizaafectarea nervoasã.

Leziunile ischemice apar aleator la nivelulnervilor periferici, astfel încât clinic, se prezintã ca o

afectare senzitivã þi motorie, distalã, iniþial asimetricã, cuatingerea primarã a nervilor lungi. Deoarece fibrele demielinã sunt foarte vulnerabile la ischemie, în timp, apar þitulburãri date de demielinizarea nervoasã.

Manifest ãrile neurologice ale vasculitei includ:dureri cu caracter de „junghi”, parestezii, tulburãrisenzitive pe diferite regiuni. Polineuropatia senzitiv-motorie „în þosete þi mãnuþi” este frecventã, dar poateapãrea þi afectarea nervilor cranieni III, V, VI. Pacienþii se plâng frecvent de crampe, senzaþie de arsurã, afectareamersului þi senzaþie de „piatrã în pantof” sau „bandãelasticã în gambã” (19,20). O formã mai severã de

n cadrul AR, LMP apare ca rezultat al unei infec ii neuropatie senzitivo-motorie poate apãrea la pacienþii cuAR activã þi se prezintã ca slãbiciune muscularã simetricã,distalã, în plus faþã de simptomele senzitive.

Manifestãrile pot avea debut brusc sau insidios, cu

3 tipare de afectare nervoasã: mononeurita multiplex, polineuropatia distalã þi radiculo sau plexopatia.

Mononeurita multiplex (MM) este cea maispecificã pentru diagnosticul vasculitei. MM este definitãca afectarea a 2 sau mai mulþi nervi din regiuni separate alecorpului. Durerea începe, de obicei, în regiunea lombarã joasã sau în regiunea coapsei, extinzându-se spre genunchiþi are caracter de junghi profund, de intensitate mare, predominant nocturn. Alte simptome includ parestezii,senzaþie de arsurã þi lipsa controlului motor. Deoarecenervii lungi sunt afectaþi primii, „cãderea piciorului” estecea mai comunã manifestare a MM. Pacienþii nu sunt, de

obicei, conþtienþi de slãbiciune la dorsiflexia piciorului, pânã nu este demonstratã la examenul fizic. Pacienþii cuafectarea nervului tibial anterior trebuie sã ridice multgenunchiul la mers pentru a evita împiedicarea. Alþi nervi periferici afectaþi sunt nervii ulnar þi median. Ischemianervoasã duce ulterior la atrofie muscularã, care, înmajoritatea cazurilor, este permanentã (20).

2.2 NEUROPATIILE DE COMPRESIUNE

Neuropatia perifericã de compres iune secoreleazã cu gradul þi severitatea sinovitei locale, dar nu secoreleazã cu durata, activitatea þi severitatea manifestãrilorextraarticulare în AR. Ele sunt consecinþe ale compresieinervilor periferici de cãtre þesutul inflamat pe un plan dur þi pot apãrea ca manifestãri iniþiale ale AR (13).

Studiile de conducere nervoasã au evidenþiat prezenþa neuropatiei la 30-40% din pacienþii cu AR, principalele simptome fiind parestezia, disestezia þisenzaþia de arsurã. Cei mai afectaþi nervi sunt nervul

median, ulnar, tibial posterior þi nervul interosos posterior, ram din nervul radial. Durerea þi paresteziile la nivelulregiunilor inervate se pot accentua nocturn þi pot iradia spreregiunea de compresie.

Sindromul de tunel carpian rezultat princompresia nervului median debuteazã cu durere, paresteziiþi deficit senzitiv la nivelul degetelor I, II, III þi feþeimediale a degetului IV; durerea iradiazã apoi spre antebraþ.Pacienþii pot experimenta pe parcursul nopþii episoade demânã „amorþitã”, iar când se trezesc simt nevoia sã-þiscuture mâna pentru a o simþi. Ulterior, apare pierdereafuncþiei motorii þi atrofia eminenþei tenare cu slabiciuneaselectivã a nervului scurt abductor al policelui þi amuþchiului oponent al policelui. Afectarea poate fi sugeratã prin pozitivarea semnelor Tinnel þi Phalen þi este

confirmatã prin electromiografie.

7/23/2019 2012_06_nar_2010_09_01


454


Compresia nervului ulnar duce la parestezii þideficit senzitiv la nivelul degetului V þi feþei laterale adegetului IV, iar ulterior la atrofie hipotenarã (4).

Sindromul de tunel tarsian este o neuropatie de

compresiune a uneia sau tuturor ramurilor nervului tibial posterior. Durerea, localizatã la nivelul gleznei cu iradierespre vârf, cu caracter de arsurã, este cel mai frecventsimptom. Se însoþeþte de parestezii þi amorþeli, esteagravatã de mers þi amelioratã în repaus þi poate apãrea pe parcursul nopþii. Obiectivarea sindromului se face prindeclanþarea durerii la percuþia nervului. Diagnosticul pozitiv este pus în urma explorãrii electromiografice, care permite diferenþierea de alt tip de neuropatie, precum þievaluarea necesitãþii intervenþiei chirurgicale.

CONCLUZIE

În cadrul artritei reumatoide, pot apãrea omultitudine de simptome þi semne neurologice, unele cuspecificitate redusã, iar - prin identificarea þi suprapuneneralor - putem detecta o paletã largã de afecþiuni neurologice -de la neuropatii periferice pânã la tulburãri grave alesistemului nervos central. Astfel, pacienþii cu artritãreumatoidã ar trebui examinaþi periodic din punct de vedereneurologic, pentru a stabili un diagnostic precoce þi a preveni pierderea permanentã a funcþiei cognitive þisenzitivo-motorii.

1. Harris E D, Firestein G S - Clinical features of rheumatoid arthritis. În: Kelley'sTextbook of Rheumatology. Ed 2009 Saunder Elsevier vol II: 1087-1119.2.Boden SD þi colab. - Rheumatoid arthritis of the cervical spine. A long-term analysis with predictors of paralysis and recovery. J Bone Joint Surg Am 1993;75:1282-1297.3. Pellicci PM þi colab. - A prospective study of the progression of rheumatoid arthritis of

the cervical spine. J Bone Joint Surg Am 1981;63:342-350.4. Hamilton JD þi colab. - Factors predictive of subsequent deterioration in rheumatoidcervical myelopathy. Rheumatology (Oxford). 2001;40(7):811-820.5.Cassar-Pullicino VN - The Spine in Rheumatological Disorders. Imaging. Vol 11. 1999:104-18. Resnick D, Kyriakos M, Greenway GD. Rheumatoid arthritis. În: Diagnosis ofBone and Joint Disorders. Vol 2. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders;. 2002: 891-974.6. Turesson C þi colab. - Clustering of extraarticular manifestations in patients withrheumatoid arthritis. J Rheumatol 2008; 35:179-180.7. Rudge SR, Drury PL, Lloyd-Jones JK - Long-term corticosteroids and cervicalsubluxation in non-rheumatoid patients. Rheumatol Rehabil . 1981;20(2):102-105.8.Turesson C, Matteson EL - Extraarticular features of rheumatoid arthritis and systemicinvolvement. In: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS þi colab., editors. Rheumatology. 4thed. Philadelphia: Mosby; 2008: 773-783.9. Sunahara N þi colab. - Clinical course of conservatively managed rheumatoid arthritis patients with myelopathy. Spine 1997;22:2603-2607.10. Falope ZF þi colab. - Cervical myelopathy and rheumatoid arthritis: a retrospectiveanalysis of management. Clin Rehabil 2002;16:625-629.11.Ranawat CS þi colab. - Cervical spine fusion in rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Am 1979;61:1003-1010.12.Reijnierse M þi colab. - Neurologic dysfunction in patients with rheumatoid arthritis ofthe cervical spine. Predictive value of clinical, radiographic and MR imaging parameters. Eur Radiol 2001;11:467-473.13. Hamilton JD þi colab. - Factors predictive of subsequent deterioration in rheumatoidcervical myelopathy. Rheumatology2001;40:811-815.14. Turesson C þi colab. - Clustering of extraarticular manifestations in patients withrheumatoid arthritis. J Rheumatol 2008; 35:179-180.15. Watts RA, Carruthers DM, Scott DG - Isolated nail fold vasculitis in rheumatoidarthritis. Ann Rheum Dis 1995; 9144:927.16. Hankey GJ - Isolated angiitis angiopathy of the central nervous system.Cerebrovascular Disease 1991;1:2-15.17. Slifman NR þi colab. - Listeria monocytogenes infection as a complication of treatmentwith tumor necrosis factor alpha-neutralizing agents. Arthritis Rheum. 2003;48(2):319-324.18. Dixon WG þi colab. - Rates of serious infection, including site-specific and bacterialintracellular infection, in rheumatoid arthritis patients receiving anti-tumor necrosis factortherapy: results from the British Society for Rheumatology Biologics Register. Arthritis and Rheumatism. 2006;54:2368-2372.19. Vial C, Bouhour F - Vasculitis multiple mononeuropathies. Rev Prat . 2008;58(17):1896-1899.20.Magy L - What is a peripheral neuropathy? Rev Prat . 2008;58(17):1873-1877.

BIBLIOGRAFIE

Telaprevir (VX-950) este un antiviral din clasainhibitorilor de proteazã, cu administrare pe cale oralã. Acþioneazãinhibând NS3.4A serin-proteaza virusului hepatitei C. Interesullumii medicale pentru acest medicament a fost suscitat înmomentul în care un studiu controlat ºi randomizat a arãtat cã, la pacienþii la care tratamentul standard iniþial cu peginterferon alfa-2a ºi ribavirinã eºuase, tratamentul ulterior cu telaprevir adiþionata dus la obþinerea unor rãspunsuri mai bune decât repetareatratamentului standard, telaprevir devenind astfel primulmedicament pentru tratamentul hepatitei C, care a demonstratactivitate la pacienþii, care nu au rãspuns bine la tratamentul clasic.

Asocierea de telaprevir la tratamentul clasic adeterminat un rãspuns viral susþinut la 59% din pacienþi. Printreaceºtia, s-au numãrat atât non-responderi la tratamentul clasic, câtºi pacienþi la care s-a înregistrat recãdere dupã tratamentul iniþial.În plus, adãugarea de telaprevir la tratamentul standard dãrezultate foarte bune într-un timp mult mai scurt.

Principala problemã, pe care a ridicat-o acest tratament,este aceea cã au trebuit excluºi din studiul clinic câþiva pacienþi din

TELAPREVIR ªI BOCEPREVIR, SPERANÞE PENTRU PACIENÞII CU HEPATITÃ C (Hezode C, Forestier N, Dusheiko G þi colab. - NEJM, 2009, 360 (18): 1839-186-50)

(Kwo, PY, Lawitz EJ, McCone J þi colab. - The Lancet, Early Online Publication, 9 August 2010 doi:10.1016/S0140-6736(10)60934-8)

cauza apariþiei unei erupþii cutanate la o dozã surprinzãtor de micãde telaprevir. Posibilitatea (deocamdatã ipoteticã) de producere asindromului Stevens-Johnson aruncã o umbrã asupra profilului desiguranþã al medicamentului.

Boceprevir este tot un inhibitor de proteazã, aflat deasemenea în studii clinice. Folosit în asociere cu tratamentulstandard, a determinat ºi el o ratã semnificativ mai mare derãspuns viral susþinut în rândul pacienþilor refractari la asociereainterfeton pegylat + ribavirinã.

Studii recente au arãtat cã efectele se menþin o perioadãmai lungã de timp decât în cazul tratamentului standard. Printreefectele adverse, conducãtorii studiului au menþionat doar anemia.

O altã problemã importantã pe care cercetãtorii dorescsã o aprofundeze este aceea a posibilitãþii apariþiei unor mutaþiivirale, dacã tratamentul nu se face în mod corect.

În plus, tratamentul cu boceprevir este umbrit ºi deconstatarea cã la ¼ din pacienþii testaþi a apãrut în timp rezistenþãla boceprevir.

Dr. Alexandra-Maria N ã þcu þiu

2012_06_nar_2010_09_01

Documents

Transcript of 2012_06_nar_2010_09_01