Aplicarea regulamentelor în domeniul prestaţiilor de sănătate

I. Tratamentul medical necesar

• Legislaţia românească în materie nu cuprinde o definiţie a tratamentului medical necesar

• Legea nr. 95/2006, titlul IX, prevede ca o obligaţie pentru furnizorii de servicii medicale aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate să acorde asistenţa medicală necesară pentru titularii cardului european de asigurări de sănătate(CEAS) emis de statele membre UE/SEE, în aceleaşi condiţii ca pentru asiguraţii români.

Tratamentul medical de urgenţă este definit în Legea nr. 95/2006 – titlul IV astfel:

• accidentarea sau îmbolnăvirea acută, care necesită acordarea primului ajutor calificat şi/sau a asistenţei medicale de urgenţă, la unul sau mai multe niveluri de competenţă, după caz. Ea poate fi urgenţă cu pericol vital, unde este necesară/sunt necesare una sau mai multe resurse de intervenţie în faza prespitalicească, continuând îngrijirile într-un spital local, judeţean sau regional, sau urgenţă fără pericol vital, unde îngrijirile pot fi efectuate, după caz cu sau fără utilizarea unor resurse prespitaliceşti, la un centru ori cabinet medical autorizat sau, după caz, la un spital.

• Opinia medicală este cea care decide nivelul şi limitele asistenţei medicale necesare. Acelaşi act normativ prevede că asistenţa medicală care se acordă în cazul utilizării CEASS nu trebuie să depăşească ceea ce este necesar din punct de vedere medical în timpul şederii temporare.

Eliberarea şi utilizarea CEASS de către România

• Valabilitatea CEASS – 6 luni• Termenul de eliberare al CEASS – 7 zile

lucrătoare de la înregistrarea cererii• Termenul de eliberare al Certificatului

Provizoriu de Înlocuire - 24 de ore pentru situaţii de urgenţă - 3 zile pentru celelalte situaţii

Procedură eliberare• Asiguratul depune cererea la un operator din casa de asigurări de sănătate (CAS)

teritorială. • Operatorul introduce cererea în aplicaţia de la CNAS (Aplicaţie de tip WEB-based

care rulează pe serverele CNAS, şi este disponibilă numai angajaţilor CAS-CNAS într-o reţea privată).

• Automat cererea electronică devine accesibilă unui funcţionar superior de la respectivul CAS după caz, funcţionar care verifică dacă sunt îndeplinite condiţiile pentru eliberarea cardului, aprobă sau respinge cererea.

• Cererea se transformă în solicitare de imprimare card, va fi adăugată într-o lista de la toate CAS care se formează la nivelul CNAS.

• Zilnic sunt trimise la imprimare prin reţea la centrul de imprimare organizat la CAS Sibiu.

• Operatorul de imprimare de la Centrul Sibiu îşi organizează tipărirea pe loturi aşa cum convine operatorului poştal.

• Se înmânează plicurile cu carduri operatorului poştal. • Se distribuie la adresa declarată de asiguratul solicitant. • Daca nu este găsit la acea adresa, va fi trimis CAS teritorial de unde va putea fi luat

de asigurat.

CEASS emise în 2010 - 239.644

CIP emise în 2010 - 11.768

CEASS emise în 2011 (I semestru) – 150.978

CIP emise în 2011 (I semestru) – 10.795

PROBLEME

• Carduri nerecunoscute de furnizori de servicii medicale din UE/SEE – Germania, Austria, Olanda, Italia

• Certificate provizorii de înlocuire – nerecunoscute de furnizorii de servicii medicale din UE/SEE

• Carduri sau certificate provizorii nerecunoscute de furnizorii de servicii medicale din statele membre UE/SEE în cazul serviciilor de dializă – aceştia solicită în aceste cazuri E 112/S2

II. Autorizarea pentru tratament în statele UE/SEE

În prezent, în România pentru aplicarea art. 20 din Regulamentul nr. 883/2004, nu există condiţii suplimentare pentru aprobarea efectuării tratamentului medical într-un stat membru UE/SEE(formularul E112), faţă de cele prevăzute în regulament(art. 20).

Condiţii pentru emiterea formularului E 112/S2

• autorizarea pentru a primi un tratament medical într-un stat membru

– I. Tratamentul se regăseşte printre prestaţiile prevăzute în pachetul de servicii de bază de care beneficiază asiguraţii în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România

– II. Acordarea tratamentului nu se poate efectua în intervalul de timp necesar în mod normal pentru obţinerea tratamentului respectiv în România, luând în considerare starea curentă de sănătate a persoanei solicitante şi evoluţia probabilă a bolii.

Emiterea formularului E 112/S2• Formularul E 112/S2 se emite de fiecare casă

de asigurări de sănătate pentru asiguraţii pe care îi are în evidenţă.

• Evaluarea stării de sănătate care ar face necesară emiterea unui formular E 112/S2 trebuie certificată de un medic din cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate din România.

Formulare E 112/S2 eliberate în 2010

Primele cinci state membre pentru care instituţiile competente din România au eliberat formulare E112 /S2 sunt: Germania (405 formulare eliberate), Austria (192 formulare eliberate), Ungaria (90 formulare eliberate), Italia (71 formulare eliberate) şi Franţa (65 formulare eliberate), iar primele 5 afecţiuni pentru care au fost eliberate aceste formulare sunt: afecţiuni oncologice (363 formulare eliberate), boli ale sistemului circulator (197 formulare eliberate), afecţiuni neurologice (70 formulare eliberate), afecţiuni ortopedice (41 formulare eliberate) şi afecţiuni pediatrice (38 formulare eliberate).

Formulare E 112 eliberate în anul 2011 (I sem.)

Primele cinci state membre pentru care instituţiile competente din România au eliberat formulare E112 /S2 sunt: Germania (213 formulare eliberate), Austria (98 formulare eliberate), Italia (56 formulare eliberate), Franţa (65 formulare eliberate) şi Ungaria (49 formulare eliberate), iar primele 5 afecţiuni pentru care au fost eliberate aceste formulare sunt: afecţiuni oncologice (173formulare eliberate), boli ale sistemului circulator (142 formulare eliberate), afecţiuni neurologice (44 formulare eliberate), afecţiuni ortopedice (36 formulare eliberate) şi afecţiuni pediatrice (21 formulare eliberate).

Formulare emise în 2010 de către casele de asigurări de sănătate din România

Tip formular european emis

Număr formulare emise in anul 2010

Număr formulare emise in semestrul I 2011

E 104 948,00 935

E106 sau S1 similar 2.753,00 1.310

E 107 519,00 214

E 108 422,00 188

Total E 109 sau S1 similar 47,00 20

Total E 112 sau S1 similar 953,00 499

E 115 165,00 17

E 116 131,00 18

E 117 5,00

E 118 7,00 1

Total E 121 sau S1 similar 2.837,00 1.214

E 125 928,00 415

Formulare emise în 2010 de către casele de asigurări de sănătate din România

Tip formular european emis

Număr formulare emise in anul 2010

Numar formulare emise in semestrul II 2011

E 126 351,00 158

E 001 339,00 154

Probleme

Nerecunoaşterea certificatelor medicale şi probleme în eliberarea acestora de către furnizorii de servicii medicale pentru asiguraţii altor state membre decât statul care a acordat serviciile medicale.