ANEXA NR. 1la normele metologice

DECLARAŢIE *)PRIVIND OBLIGAŢIILE DE CONSTITUIRE ŞI PLATĂ LA FONDUL NAŢIONAL UNIC DE ASIGURĂRI SOCIALE DE

SĂNĂTATE DATORATE DE ALTE PERSOANE DECÂT CELE CARE ÎŞI DESFĂŞOARĂ ACTIVITATEA ÎN BAZA UNUICONTRACT INDIVIDUAL DE MUNCĂ

PERIOADĂ / AN

Nume:

Prenume:

BI/CI seria: numărul:

Eliberat(a) de: La data:

Z Z L L A ACod numeric personal:

S A A L L Z Z N N N N N CLocalitate:

Stradă:

Nr.: Bl.: Sc.: Ap.:

Sector/judeţ: Telefon:

Conturi bancare:R O

R O

R O

Bănci:

Semnătura şi ştampila:

Pagina 1/3

1. Contribuţia la FNUASS potrivit OUG nr. 150/2002:

A. Contribuţia persoanelor ale căror B. Contribuţia persoanelor ale căror veniturivenituri sunt impuse pe baza venitului sunt impuse pe baza de norme anuale deefectiv realizat. venit.

Data plăţii impozitului: Data plăţii impozitului:

Z Z L L Z Z L L

a. Venit net impozabil: a. Norma de venit aprobată:

b. Contribuţie datorată: b. Contribuţie datorată:

c. Sume restante: c. Sume restante:

d. Dobânzi: d. Dobânzi:

e. Penalităţi de întârziere: e. Penalităţi de întârziere:

f. Total contribuţii de achitat: f. Total contribuţii de achitat:(b + c + d + e) (b + c + d + e)

C. Contribuţia persoanelor care realizează D. Contribuţia persoanelor care realizeazăvenituri din drepturi de proprietate venituri din agricultură şi silvicultură.intelectuală.

Data plăţii impozitului:Data plăţii impozitului:

Z Z L LZ Z L L a. Venit agricol impozabil:

a. Venit brut: b. Contribuţie datorată (nu mai mică decât6,5% aplicată ajutorului social acordat în

b. Contribuţie datorată: baza Legii nr. 416 / 2001)

c. Sume restante: c. Sume restante:

d. Dobânzi: d. Dobânzi:

e. Penalităţi de întârziere: e. Penalităţi de întârziere:

f. Total contribuţii de achitat: f. Total contribuţii de achitat:(b + c + d + e) (b + c + d + e)

E. Contribuţia persoanelor fizice străine a căror asigurare Semnătura şi ştampila:de sănătate este facultativă(art. 7, alin. 2 din OUG nr. 150/2002)a. Venit bază de calcul:

b. Contribuţie datorată:

Pagina 2/3

2. Documente de plată:

OP numărul: OP numărul: OP numărul:Data OP: Data OP: Data OP:

Z Z L L Z Z L L Z Z L L

Sub sancţiunea faptei de fals în acte publice, declar că am verificat datele din prezenta declaraţie şi,în conformitate cu informaţiile furnizate, o declar corectă şi completă.

Prezentul titlu de creanţă devine titlu executoriu la data la care creanţa este scadentă conform legii.

Nume:

Prenume:

Funcţie:

Data:

Z Z L L

Semnătura şi ştampila:

Pagina 3/3___________________________*) Se transmit periodic la casele de asigurări de sănătate în termen de 25 de zile de la expirarea perioadeipentru care se datorează contribuţiile de asigurări sociale de sănătate.